Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспериментально-клинические аспекты шва общего желчного протока



Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Московский медицинский стоматологический институт

На правах рукописи

Романов Владимир Павлович

УДК 616.33-002 44-089.87

Экспериментально-клинические аспекты шва общего желчного протока

(14.00.27 - хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в московском медицинском стоматологическом институте

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ярема И.В.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. А.В.Вишевского Российской АМН

Защита диссертации состоится " лр» ию/б& 1995 года в 14 часов на заседании Специализированного Ученого Совета Д. 084.08.03 при Московском медицинском стоматологическом институте.

Адрес института: Москва, ул.Делегатская дом 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Москва, ул.Вучетича, дом 10-А

Автореферат разослан " 19" мал _1995 года

Смирнов В.Г.

Филимонов М.И. Иванов П.А.

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор И.В .Ярема

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. При проведении холедохотомии до :их пор подвергается дискуссии вопрос о способах ее заверше-1ия, поскольку, для этого могут быть использованы - зашива-ше раны желчного протока, его наружное дренирование или на-южение билиодигестивного соустья.

Применение первичного шва протока не получило того >аспространения, которого, несомненно, оно заслуживает. Так, [апример: И.Б.Розанов (1971), Е.В.Смирнов (1976), Королев А. (1980) возражают против первичного шва, отдавая предпоч-'ение наружному дренированию желчного протока или наложению ¡илиодигестивного анастомоза.

С другой стороны, опыт многих отечественных и зарубежна хирургов позволяет считать, что данный метод может ис-юльзоваться в подходящих условиях: В. С. Савельев(1968), ¡.В.Виноградов(1975), В.В.Родионов(1980), Б.С.Брискин(1981), [.И.Филимонов(1982), Э.В. Луцевич(1990), В.М. Могучев(1991), 'arkas S. et al(1972), P.Stoppa et al (1982) D.Roover et al 1989) и др.

Противоречивость взглядов на целесообразность первично-1о шва делает необходимым объективное изучение данного волоса для выработки обоснованных показаний к зашиванию наглу-о желчного протока или к отказу от его применения в пользу ругих способов завершения холедохотомии.

Все выше изложенное подчеркивает актуальность проблемы, что определило цель и задачи нашего исследования.

Цель работы, улучшение результатов хирургического лечения больных холедохолитиазом, используя первичный шов общего желчного протока.

Задачи исследования.

1.На основе клинического материала, обосновать показания и противопоказания к наложению первичного шва после хо-ледохотомии, в зависимости от обнаруженных патологических изменений и выполненного хирургического вмешательства.

2. В эксперименте на животных рассмотреть возможность использования прецизионного метода наложения первичного ива желчного протока после холедохотомии, изучить процесс заживления и реакцию тканей протока на различные виды шовного материала.

3.Используя данные экспериментальных и клинических исследований, обосновать наиболее рациональный способ наложения первичного шва, обеспечивающего полную герметизацию желчного протока и отсутствия проникновения шовной нити в его просвет, во избежание образования на ней конкрементов.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения первичного шва после холедохотомии, при воспалительных заболеваниях желчных путей.

Научная новизна. На основании опыта 1180 операций на желчных протоках, уточнены показания и противопоказания к

завершению холедохотомии первичным швом. Выявлены причины эсложнений и неудач первичного шва желчного протока. Намечены пути предупреждения осложнений после указанного оперативного приема. Разработан и апробирован в клинике непрерывный зыворачивающий глухой шов желчного протока, позволяющий надежно герметизировать рану протока и предупредить возможность проникновения шовной нити в его просвет, во избежание збразования на ней конкрементов.

Практическое значение работы. Проведенные исследования юказали, что с учетом особенностей заболевания, завершение юледохотомии первичным швом является наиболее физиологичным способом, облегчающим течение послеоперационного периода и «ода за больным, позволяющим снизить послеоперационную легальность, сократить послеоперационное пребывание больного в ;тационаре и ускорить его трудовую реабилитацию.

Разработанный и апробированный в клинике непрерывный, ¡ыворачивающий первичный шов позволяет сократить количество юслеоперационных осложнений.

Изучены отдаленные результаты операции применения перечного шва желчного протока более чем за 20 лет, определены ¡оказания и противопоказания к его применению.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации:

1.Освещение проблемы первичного шва при завершении хо-[едохотомии, в свете необходимости его применения, при соот-¡етствующих показаниях и возможностях.

2. Уточнение показаний и противопоказаний к наложению первичного шва после холедохотомии в зависимости от обнаруженных патологических изменений и выполненного хирургического вмешательства.

3. Изучение непосредственных и отдаленных результатов применения первичного шва после холедохотомии при воспалительных заболеваниях желчных путей.

4. Обоснование наиболее рациональной техники наложения первичного шва; обеспечивающий полную герметизацию желчного протока и отсутствие проникновения шовной нити в его просвет, во избежание образования на ней конкрементов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на :

1. Всесоюзной Научной конференции по теме: "Актуальные вопросы сердечно-сосудистой и гастроэнтерологической хирургии. " Таллинн, 1982 г.

2. Выступлении в прениях на заседании научно-практического хирургического общества. Протокол 2226-го заседания хирургического общества Москвы и Московской области от 12.06.86.

3. Мезккафедральной научно-практической конференции. Кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры общей хирургии и кафедры хирургических болезней N1 Московского Медицинского Стоматологического института в марте 1994 г.

По материалам диссертации опубликовано пять научных работ.

Реализация результатов работы. На протяжении ряда лет, по соответствующим показаниям, первичный шов общего желчного протока при завершении холедохотомии систематически использовался на кафедре хирургии Российского Университета дружбы народов, кафедре хирургических болезней N 1 ММСИ, на базах городских клинических больниц N 64, 40, 52, и ряде других лечебных учреждений.

Объем работы. Диссертация представляет машинописную рукопись. Она состоит из введения, литературного обзора, четырех глав обсуждения собственных данных, заключения, выводов, указателя литературы.

В приложении к диссертации приведены в виде таблиц данные о наблюдающихся больных.

Объем диссертации составляет около 150 страниц. В диссертации имеется 11 таблиц и 15 рисунков.

Указатель литературы содержит ____ отечественных и

.....зарубежных источников.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В соответствии с целями и задачами настоящей работы, нами изучено 220 наблюдений над больными, перенесшими оперативные вмешательства на общем желчном протоке при доброкачественных заболеваниях желчевыводящих путей за период с 1963 по 1994 год на кафедре хирургии Российского Университета Дружбы Народов и на кафедре хирургических болезней N 1 ШСИ на базе городских клинических больниц N 64,40,52.

За указанный период времени в указанных учреждениях произведено 3550 операций по поводу доброкачественных заболеваний желчевыводящих протоков. Необходимость в холедохото-мии возникла в 1180 ( 33,2% ), из них у 220 ( 18,6 % ) больных она была завершена первичным швом.

Среди 220 больных женщин было 174 (79 % ), мужчин 56 (21 %).

Из общего числа оперированных больных с холедохотомией глухим швом общего желчного протока - 184 ( 83,6 % ) оперированы первично, а 36 ( 16,3 % ) повторно. У 179 (81,3%) из 220 был выявлен калькулезный холецистит, у 2 больных камней в желчном пузыре не оказалось, однако, были выраженные изменения стенки желчного пузыря, причем у одного из них выявлен гангренозный холецистит. У 2 больных был диагностирован бескаменный холецистит с нормальной стенкой желчного пузыря и изменениями пузырного протока, а также наличием стеноза фа-терова соска. У одного больного при отсутствии камней в желчном пузыре и желчных протоках был выявлен хронический панкреатит.

В 17 ( 7,7 % ) случаях выявлен стеноз фатерова соска, у 6 { 2,1 больных причиной обтурации явился хронический панкреатит.

Одной из наиболее частых причин обтурации желчных путей и механической желтухи у 131 ( 59,5 % ) больного явились камни внепеченочных желчевыводящих протоков, причем у 19 (8,6%) больных камни были "вколоченными" в фатеров сосок.

Среди оперированных нами больных желтуха отмечалась у 128 ( 58% ). Из них при поступлении она была у 51 ( 23,1% ) больного и указания на желтуху в анамнезе у 47 ( 21,3 % ). К

моменту операции желтуха сохранилась у 32 ( 14,5% ) больных.

На протяжении многих лет при лечении острого холецистита мы придерживаемся консервативной тактики на высоте приступа. По стихании острых явлений и после полного обследования, подтверждающего диагноз, больному проводится операция.

С целью устранения непроходимости общего желчного протока, а также для внутреннего или наружного отведения желчи чаще всего выполняется вскрытие его. К холедохотомии прибегают с диагностической целью при необходимости ревизии желчных протоков и фатерова соска. При травматических повреждениях гепатикохоледоха его вскрытие носит вынужденный характер. Показания к холедохотомии зависят при этом от ряда условий и могут определяться клинической картиной зоболевания, данными ревизии желчных протоков в ходе операции и результатами специальных исследований.

Основываясь на большом материале собственных наблюдений, включающих 1180 холедохотомий на 3550 операций на желчных путях, опираясь на данные литературы, мы считаем возможным выделять абсолютные и относительные показания, которые и были нами определены в процессе работы.

Абсолютными показаниями к холедохотомии являются: 1)механическая желтуха к моменту операции;2) определение камней в желчевыводящих протоках при их пальпации во время операции; 3) холедохолитиаз или рубцовое сужение желчного протока по данным операционной холангиографии, холангиомано-метрии и дебитомегрии; 4) гнойный холангит.

Относительными показаниями к холедохотомии мы , как и многие другие авторы считаем:

1. расширение общего желчного протока и утолщение его

стенок;

2. наличие мелких кашей в желчном пузыре при широком пузырном протоке;

3. наличие механической желтухи в анамнезе;

4. отхождение желчных камней с испражнениями;

5. увеличение и уплотнение головки поджелудочной железы;

6. мутная желчь или песок, аспирированные при пункции общего желчного протока;

7. типичную клиническую картину желчно-каменной болезни при отсутствии камней в желчном пузыре;

8. гипертонию желчных путей по данным операционной ма-нометрии.

По нашим наблюдениям:

1. Механическая желтуха при поступлении была у 51 (23,1%). Среди них камни общего желчного протока и фатерова соска были обнаружены у 43 (19,5% ). Панкреатит был причиной желтухи у 3(1,3% ) больных, стеноз фатерова соска у 5 (2,2% ). В состоянии холемии оперировано 32 ( 14,5% ) человека.

2. Пальпация камня в желчном пузыре является абсолютным показанием к холедохотомии. Нам удалось пальпировать камни у 78 ( 59,4% ) человек из 131 больного с камнями общего желчного протока.

3. Холедохолитиаз, по данным операционной холангиогра-фии всегда требует вмешательства на желчных протоках. Произведенная нами 205 больным операционная холангиография у 102 ( 46,3% ) выявила камни желчных протоков у 7 (3,1%) диагностировала стеноз фатерова соска. Ложные указания на камни желчных протоков были у 13 ( 5,9 %) больных.

4. Блокада желчных путей по данным операционной рентге-номанометрии с учетом операционных находок и клинических данных является абсолютным показанием к холедохотомии. Манометрические исследования проведены 157 ( 71,3 % ) больным, у 112 ( 50.9 % ) из которых выявлена гипертензия желчных протоков ( свыше 160 мм.вод. ст. ). Повышение остаточного давления в желчном протоке чаще соответствовало частичной или полной обтурации общего желчного протока у 73 (33,1 % ).у 17 ( 7,7 %) больных гипертензия была вызвана стенозом фатерова соска, у 9 ( 4% ) панкреатитом, у 13 ( 5,9 %) причина гипер-тензии была неясной. Гипотония желчных путей наблюдалась у 2 больных при отсутствии органических изменений в желчевыводя-щих протоках.

5. Гнойный холангит является несомненным показанием для холедохотомии, так как свидетельствует, обычно, о нарушении дренажной функции желчевыводящих протоков в результате их обтурации камнем, рубцовой стриктурой или сдавливанием увеличенной головкой поджелудочной железы. Так как мы оперировали больных после стихания острых явлений, гнойного холан-гита практически мы не наблюдали. Однако, во время операции у 2 больных в остром периоде у которых была клиника холанги-та, через культю пузырного протока получена несколько мутноватая желчь.

Относительные показания к холедохотомии обычно только в сочетании с одним или двумя нечетко выраженными абсолютными признаками могут определить показания к холедохотомии. Каждый из них в отдельности и даже в совокупности не могут иметь решающего значения.

Мы считаем, что для наиболее правильного определения

показаний к холедохотомии необходимо тщательное интраопера-ционное исследование желчных путей с использованием современных методов таких как холангиография, холангиоманометрия, дебитометрия, холедохоскопия и др.

После вскрытия желчного протока операция может быть завершена различными способами, которые не должны противопоставляться друг другу, а применяться по соответствующим показаниям, учитывая в каждом конкретном случае их относительные преимущества и недостатки.

Применение первичного шва желчного протока проделало значительную эволюцию, что привело к уточнению показаний и противопоказаний к использованию данного метода.

Правильные показания для первичного шва желчного протока должны определяться прежде всего характером патологического процесса и состоянием протока, допускающих возможность проведения этой операции.

К наложению первичного шва после холедохотомии можно было . при наличии соответствующих условий, прибегать в случаях холедохолитиаза.стеноза фатерова соска, панкреатита, а так же при наличии сочетаний этих патологических изменений желчных путей. Кроме того, у 30 (13,1 % ) больных первичный шов был использован после диагностической холедохотомии, когда патологических изменений в желчных протоках не было выявлено. Наконец, у 3 (1,3 % ) больных первичный шов использован при травматической холедохотомии вследствие случайных повреждений желчного протока.

Наибольшую группу в наших наблюдениях составили больные с камнями желчного протока,которые наблюдались у 131(59,5% ) из 220 больных. Одиночные камни имели место у 83 ( 63,3 % ).

- И -

а множественные у 48 ( 36,6 % ) из общего числа больных с холедохолитиазом.

Следует указать, что допустимость использования первичного шва после холедохотомии в известной мере зависит от числа и размеров обнаруженных камней. После удаления крупных одиночных камней условия наложения первичного шва являются более благоприятными, так как при этом уменьшается опасность оставления отдельных конкрементов. Такая опасность несомненно возрастает при множественных камнях, особенно, когда одновременно обнаруживается наличие и замазкообразных масс, детрита, что может в дальнейшем послужить источником камне-образования. При отсутствии этого, даже при наличии нескольких одиночных камней, после их удаления вполне допустимо наложение первичного шва после холедохотомии, особенно если проведена была контрольная холангиоскопил и полностью исключена возможность оставления в протоках конкрементов.

Говоря о допустимости первичного шва после холедохотомии при холедохолитиазе, важно подчеркнуть, что при полном удалении камней возможность рецидива заболевания в подавляющих случаях может быть исключена.

Сказанное позволяет считать, что наличие холедохолитиазе допускает применение первичного шва желчного протока. С другой стороны, наличие множественных камней, особенно песка и замазки, делают нецелесообразным использование первичного шва из-за опасности рецидива заболевания. И здесь более показано наложение холедоходуоденоанастомоза, что обеспечивает отхождение случайно оставленных конкрементов.

Наличие стеноза фатерова соска часто является показанием к холедохотомии. Однако, вопрос о способе завершения one-

рации во многом остается открытым, поскольку показания для наложения первичного шва желчного протока, его наружного дренирования или холедоходуоденоанастомоза после устранения явлений стеноза, до сих пор являются дискутабельными.

Изолированный стеноз фатерова соска нами был выявлен у 17 больных, среди которых было 3 мужчин и 14 женщин в возрасте от 41 до 71 года. У этих больных давность заболевания калькулезным холециститом составляла orl до 15 лет.

По нашим наблюдениям, учитывая клиническую картину заболевания и данные рентгеноманометрического исследования,из 17 больных стеноз фатерова соска I степени имелся у 11 больных, у 5 - стеноз II степени и у 1 - стеноз III степени. Кроме того, у 13 больных с камнями желчных протоков имелся и стеноз фатерова соска, а у 16 - явления панкреатита.

Для устранения стеноза фатерова соска может применяться его бужирование, рассечение фатерова сосочка - папиллосфинк-теротомия, а так же наложение обходного холедоходуоденально-го соустья, при распространении сужения фатерова соска на значительном протяжении и особенно при его переходе на желчный проток. В некоторых случаях помимо холедоходуоденоанастомоза для внутреннего отведения желчи одновременно производят пагашюсфинктеротомию с целью устранения блокады устья панкреатического протока, то есть так называемое "двойное" дренирование желчного и панкреатического протоков.

Вопрос о способе завершения холедохотомии после папил-лосфинктеротомии до настоящего времени остается открытым. Во всяком случае наружное дренирование желчных протоков здесь не может считаться строго обязательным. Иногда может быть целесообразным при завершении холедохотомии использовать

первичный шов общего желчного протока, строго учитывая противопоказания к его применения.

Наличие панкреатита может служить одной из причин вмешательств на желчных протоках. После устранения обтурации протоков и санации желчных путей, возникает вопрос о наиболее целесообразном завершении операции. Чаще всего здесь находит применение наружное дренирование желчного протока или наложение холедоходуоденоанастомоза, либо папиллосфинктеро-томия, а так же одновременное двойное внутреннее дренирование общего желчного и панкреатического протоков. Значительно реже применяется первичный шов желчного протока из-за опасности развития желчной гипертензии с последующими осложнениями. В связи с этим первичный шов желчного протока при явлениях панкреатита был применен лишь у 7 из 220 больных, подвергавшихся в 6 случаях первичным и в одном случае повторному оперативному вмешательству.

По нашим наблюдениям, в некоторых случаях при наличии панкреатита может считаться допустимым наложение первичного шва желчного протока если, во-первых, сохраняется достаточный отток желчи и устранены факторы нарушения непроходимости желчного протока и фатерова соска,во-вторых, при относительной узости желчного протока, например при полипозе фатерова соска, когда использование наружного дренажа или холедоходуоденоанастомоза может вызвать осложнение ,в третьих, при отсутствии условий, нарушающих желчевыделение.

В 3-х из 220 наблюдений имело место повреждение желчного протока при выделении культи пузырного протока во время холецистэктомии.

Следует считать, что при повреждении гепатикохоледоха

наиболее целесообразным методом устранения возникшего осложнения является наложение первичного шва желчного протока. Последнее особенно оправдано при боковых ранениях или неполных пересечениях желчного протока.

Несмотря на использование как дооперационных, так и интраоперационных методов исследования желчных путей, для окончательного установления диагноза и исключения непроходимости желчного протока или фатерова соска, иногда приходится прибегать к диагностической холедохотомии.

Среди наблюдавшихся наш 220 больных, диагностическая холедохотомия была произведена в 30 ( 13,6% ) наблюдениях при 19 первичных и 11 повторных операций.

После холедохотомии при повторной операции на желчных путях 36 (16,3%) больным нами наложен первичный шов раны желчного протока. При первичной операции у 32 из них выполнена только холецистэктомия в связи с калькулезным холециститом, одному больному произведена также холедохолитотомия с дренированием желчных протоков, двум больным после операции трансдуоденальной папиллосфинктеротомии по поводу стеноза фатерова соска и одной произведена холедохолитотомия с последующим наложением холедоходуоденоанастомоза.

У 16 ( 44,4% ) из 36 больных повторные вмешательства произведены по поводу холедохолитиаза. У двух человек камни сочетались с наличием стеноза фатерова сосочка, у двух- с панкреатитом и у двух - с холангитом. Стеноз фатерова соска выявлен у двух и хронический панкреатит у 1 больного. И больным произведена диагностическая холедохотомия, у 7 из которых причиной болей была избыточная культя пузырного протока, у 1 - перихоледохеальный лимфаденит и у 3 остальных

патологии не выявлено.

У 202 ( 91% ) больных рана общего желчного протока была зашита непрерывным обвивным захлестывающим капроновым или лавсановым швом на атравматических иглах. У 5 больных стенка протока ушита отдельными П-образными шелковыми швами, когда еще не было выработано единой методики операции. И у 13 больных был использован непрерывный выворачивающий глухой шов желчного протока.

С целью дополнительной герметизации линии первичного шва желчного протока мы использовали биологический цианокри-латный клей МК-2 и МК-6 у 60 ( 27,2% ) больных. Ни в одном из этих случаев мы не наблюдали значительных подтеканий желчи после операции.

У 218 ( 99% ) больных после операции с наложенным глухим швом на рану стенки желчного протока мы дренировали брюшную полость с целью отведения наружу желчи, крови и лимфы из области оперативного вмешательства.

При объективной оценке непосредственных и отдаленных результатов использования непрерывного обвивного с захлестом первичного шваа выявлен ряд недостатков. К ним были отнесены не всегда достигаемая герметичность, а также в связи с прошиванием слизистой протока, нами наблюдалось образование конкрементов на шовных лигатурах, что приводило к рецидиву холедохолитиаза.

Учитывая все это, с целью исследования и подтверждения возможности применения в клинике прецизионного метода наложения первичного шва желчного протока после холедохотомии, мы провели экспериментальные исследования на животных (8 собаках) с использованием бинокулярной лупы, позволявшей уве-

личить операционное поле в 2-3 раза, применив при этом два вида шовных нитей - лавсан и хромированный кетгут.

В результате, мы были наглядно убеждены в прочности и надежности наложенных нами швов, а в последствии на аутопсии еще раз с удовлетворением отмечали, что использовании указанного метода и апробируемых шовных нитей ведет к образованию на месте холедохотомии нежного рубца, что по нашему мнению, может исключить возможность возникновения в последствии послеоперационных стриктур желчных протоков и образования камней на лигатурах.

Несмотря на указанные преимущества прецизионных швов для герметизации желчных протоков, внедрение их встречает в практическом отношении ряд трудностей. Последние, прежде всего, связаны с необходимостью использования специального инструментария и шовного материала. Кроме того, при этом необходимо овладение определенной хирургической техникой, что не всегда возможно в условиях обычной больничной работы, где, как правило, выполняются операции на желчных путях.

Таким образом, предлагавшиеся методы, несмотря на ряд достоинств, часто не могут быть внедрены и в клинической практике, так как используют более простые и доступные методы зашивания раны желчного протока. Нам представлялось, что указанным условиям, в значительной мере, удовлетворяет использование непрерывного выворачивающего атравматического шва желчного протока,поскольку, аналогичный шов на протяжении многих лет успешно применяется в сосудистой хирургии.

Однако, мы не нашли в доступной литературе указаний об использовании его для наложения шва на желчный проток, что и послужило для нас темой специального исследования.

- 17 -

Вначале указанный шов был испытан нами на трупах. Для этого в 10 исследованиях, после вскрытия желчного протока его просвет ушивался непрерывным выворачивающим атравмати-ческим швом, который обеспечивал полную герметизацию желчного протока и отсутствие проникновения нити в его просвет. Последнее доказывалось специальными исследованиями.

Проведенные эксперименты позволили нам применить выворачивающий шов в клинической практике у 13 больных с хорошими результатами. Его преимущества мы видим в возможности достичь полной герметизации желчного протока, простоте используемой техники и возможности предупредить рецидив образования кашей желчного протока на лигатурах.

Анализ применения первичного шва желчного протока в свете непосредственных и отдаленных результатов позволяет объективно оценить этот метод и выявить, как отдельные достоинства, так и недостатки последнего, связанные с его применением в хирургии желчных путей.

Среди 220 больных, где операция на желчных протоках была завершена глухим швом, различные осложнения имели место у 42 (19%) больных. У остальных 178 (81%) осложнения отсутствовали и послеоперационный период протекал гладко. Летальные исходы были у 8 (3,6%) больных.

Эффективность хирургического лечения заболеваний желчных путей в зависимости от характера применяемых вмешательств определяется их отдаленными результатами.

Нами в сроки от 1 года до 22 лет были изучены отдаленные результаты наложения первичного шва желчного протока у 166(75%) больных. Хороший отдаленный результат операции получен у 116 (69,8%), удовлетворительный у 11(6,6%) и плохой

у 39(23,4%) человек.

Как показало проведенное нами изучение отдаленных результатов первичного шва желчного протока, последний, в большинстве случаев, дает благоприятные результаты. Однако, следует подчеркнуть, что у 39 из 166 больных наступил рецидив страдания. В основе последнего могли лежать различные причины. В том числе прогрессирование основного заболевания. В некоторых случаях нельзя исключить, что в этом играли особую роль дефекты операции при наложении первичного шва, что могло быть связано с неполным устранением имевших место патологических изменений желчных путей, а также отдельными дефектами техники проведения самого хирургического вмешательства. В связи с этим, при применении первичного шва желчного протока, следует признать важными условиями, во-первых, максимально возможную санацию желчных путей, во-вторых, использование более рациональных методов наложения шва на желчные протоки и в-третьих, достаточный интраоперационный контроль за эффективностью проведенного хирургического вмешательства.

Таким образом, при завершении операций на желчных протоках, в зависимости от ряда условий, наряду с наружным дренированием или наложением билиодигестивного соустья, может быть использован первичный шов, который по сравнению с другими хирургическими приемами, является наиболее физиологичным способом завершения операции, полностью восстанавливающий нормальные анатомические взаимоотношения и дающий наиболее благоприятные Функциональные результаты; наложение непрерывного, выворачивающего, атравматического глухого шва, по нашим данным, позволяет добиться полной герметичности и исключает проникновение шовной нити в просвет желчного прото-

ка; послеоперационная летальность, при использовании нами первичного шва, составила 3,6%, а благоприятные результаты операции отмечены у 76% обследованных больных.

ВЫВОДЫ

1. При завершении операций на желчных протоках, в зависимости от ряда условий, наряду с наружным дренированием или наложением билиодигестивного соустья, может быть использован первичный шов, который по сравнению с другими хирургическими приемами, является наиболее физиологичным способом завершения операции, полностью восстанавливающий нормальные анатомические взаимоотношения и дающий наиболее благоприятные функциональные результаты.

2. Наложение первичного шва желчного протока допускается при свободной проходимости желчного протока и фатерова соска, а также при достаточном их диаметре. Не показана же указанная операция при гнойном холангите, наличии множественных конкрементов, недостаточном оттоке желчи в двенадцатиперстную кишку, сужении желчного протока.

3. Результаты исследований в эксперименте на животных показали, что прецизионная техника выполнения первичного шва на рану желчного протока может шире использоваться в клинической практике. Абсолютным показанием для применения этого метода является травма желчного протока. Использование исследуемого шовного материала для ушивания раны протока не вы-

явило каких-либо осложнений, которые можно было бы отнести за счет лавсановых или кетгутовых нитей.

4. Непрерывный обивной захлестывающий шов синтетической нитью на "атравматических" иглах, используемый рядом авторов, в большинстве случаев дает удовлетворительные результаты, но не всегда является герметичным и в отдельных случаях создает условия проникновения шовной нити в просвет желчного протока.

5. Наложение непрерывного выворачивающего атравматичес-кого глухого шва по нашим данным позволяет добиться полной герметичности и исключает проникновение шовной нити в просвет желчного протока.

6.Послеоперационная летальность при использовании наш первичного шва составила 3,6%, а благоприятные результаты операции отмечены у 76% обследованных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Для улучшения результатов хирургического лечения хо-ледохолитиаза при доброкачественных заболеваниях желчных путей, рекомендован первичный шов раны общего желчного протока в двух различных модификациях с использованием прецизионной техники его выполнения, позволяющий уменьшить риск операции, снизить число послеоперационных осложнений и сократить сроки временной утраты трудоспособности больных.

2.Больные оперированные на желчевыводящих протоках нуждаются в диспансерном наблюдении, особенно в первые 2-4 года после операции, для выяснения признаков развивающихся поздних специфических осложнений и других послеоперационных заболеваний желчевыводящих протоков, составляющих общее понятие "Постхолецистэктомический синдром".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. К вопросу о глухом шве раны печеночно-желчного протока. Тез.докл. научно-практической конференции "Актуальные вопросы сердечно-сосудистой и гастроэнтерологической хирургии, Таллинн, 1982, с.238-239.

2. Глухой шов раны печеночно-желчного протока. "Клиническая хирургия". 1982, N 9. с.30-31.

3. Отдаленные результаты глухого шва печеночно-желчного протока. "Вестник хирургии" им. Грекова И.И. 1983, N 3. с.

4. Выступление в прениях на заседании научно-практического хирургического общества. Проток. 2226-го засед. хир. об-ва Москвы и Московской обл. от 12.6.1986.

5. Морфо-экспериментальное исследование первичного шва общего желчного протока. Тез.докл. научно-практической конференции ММСИ и ЦРБ г.Мытищи. Сборник научных трудов. Москва, 1995, принято в печать.