Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение дистальных и распространенных окклюзий артерий у больных с мультивазальными поражениями

1ГЭ

со

в* £2

о ~ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ ^ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

^ 2= ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

!— оо —--

а- I

На правах рукописи

АНДРИЕВСКИХ Игорь' Аркадьевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСТАЛЬНЫХ И РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОККЛЮЗИИ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ С МУЛЬТИБАЗАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

14.00.2? - хирургия

14.00.44 - сердечнососудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь - 1995

Работа выполнена в Челябинском государственном медицинском институте

Научный консультант - профессор А. А.Фокин

Официальные оппонента: доктор медицинских наук, профессор Макарова Н.П. доктор медицинских наук, профессор Суханов С. Г. доктор медицинских наук, профессор Заугольн"г.оР 3. С.

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В.Вишневского

РАМН.

Защита диссертации состоится "_"___1995г.

на заседании специализированного Совета Д 084.09.02 при Пермской государственной медицинской академии С г.Пермь, ул. Куйбышева. 393.

С-диссертацией можно ознакомится в библиотеке Пермской медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_!_:_1995г.

Ученый, секретарь специализированного Совета профессор

Е. А. Жуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Лечение больных с окклюзионными

\

заболеваниями аорты и магистральных артерий - проблема, далеко шагнувшая за рамки медицинских аспектов и ставшая задачей большой социальной значимости. Достаточно сказать, что в об- ■ шей'структуре летальности заболевания сердечно-сосудистой системы. Этим, собственно, и объясняется неугасающий интерес специалистов разного профиля к данной проблеме С В. И. Бураков-ский и др., 1S85; А.А.Спиридонов и др., 1989; А.З.Покровский и др., 1993, Reed et al. 1988, M.C.Donaldson 1993).

Дистальные и распространенные окклюзии артериального русла на фоне сочетанных поражений различных артериальных- бассейнов в значительной степени усложняют хирургическое лечение и увеличивают риск оперативного вмешательства С Г\ Н. Захарова -и др., 1989; О. Н.Симонова и др., 1990; Л. К. Сулеева и др., 1989; Minami et al. , 198?; Nevelgteen et al., 1981).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью работы является определение оптимальных диагностических схем, тактики, приемов хирургического лечения, у больных с дистальными и распространенными окклюзия-ми' артерий, отягощенных одновременными расстройствами артериального кровообращения конечностей, сердца и головного мозга.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Исследовать возможности использования оптимальных ва- (

риантов хирургической тактики при распространенных и дис-

тальных окклюзиях артерий и больных с нультивазальными поражениями.

2. Изучить возможности комплексных диагностических нер и их влияние на детализацию характера нарушений артериального кровообращения у больных с мультивазальной патологией на' фоне

I

дистальных и распространенных окклюзий артерий.

3. Разаработать •малотравматичные (безопасные для жизни больдасо) и эффективные способы, улучшающие коллатеральное кровоснабжение. Определить этапность их применения и сочетание их с реконструктивными операциями."

4. Оценить эффективность различных вариантов операций при дистальных и распространенных окклюзиях артерий на фоне мультивазальной артерильной патологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

.-Предложен электрофизиологический способ контроля полноты, симпатэктоиии (авторское свидетельство N 1192792).

Разработан комбинированный способ реваскуляризации нижних конечностей, сочетающий стимуляцию коллатерального кровообращения с реконструктивными операциями (авторское свидетельство N 1796168).

. Доказаны преимущественные возможности эндартерэктомии при распространенных поражениях артерий конечностей.

Предложен новый вариант инструмента для эндартерэктомии. Получено положительное решение на патентную заявку N 504534.5/14С026623), от 21.06.93г.

Разработан эндоскопический вариант кардиоперикардиопекси с целью улучшения коллатерального кровообращения миокарда при

дистальнын и распространенных Формах поражения коронарных артерий. Заявка N 5059100/14С039151). Определены основные направления и подходы к лечению больных с дистальныни и множественными поражениями артериального русла. Научно обоснована

'I

эффективность операций щадящего типа.

На основании ретроспективного изучения клинических результатов установлено, что одно из направлений в расширении возможностей хирургического лечения-данного вида артерильной патологии является применение комбинированных операций, направленных на улучшение как магистрального, так' и коллатерального кровотока.

Совокупность проведенных исследований позволила определить направление дальнейшего научного поиска с целью повышения эффективности результатов хирургической коррекции дис-тальных и распространенных окклюзий артерий у больных с мультивазальными поражениями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Сформулированы принципы и методологические подходы при лечении больных с распространенными и дистальными Формами мультивазальной окклюзионной артериальной патологии, которые найдут применение в широкой клинической практике и позволят улучшить "результаты хирургического лечения. Проведенные исследования показали необходимость тщательного анализа "функциональных возможностей всех отделов артерильнй системы, что существенно влияет на выбор оптимального тактического решения.

Разработанные способы и приемы позволяют снизить травма-

тичнем>ть~»крургичеекого вмешательства, уменьшить количество осложнений при сохранении достаточной степени эффективности. Предложенные варианты операций позволяют расширить показания к хирургическому лечению больных с низкими резервными возможностями артериального русла, увеличить продолжительность и качество жизни у этой тяжелой категории больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ. Материалы настоящего исследования доложены на Всесоюзной конференции ангиологов С Рязань, 19873; Всесоюзная ангиологическая конференция С Ростов-на-Дону,

1989); Всесоюзная конференция с неждунородным участием С Ярославль, 1990); II Всесоюзная конференция молодых ученых и специалистов СМосква, 1985); Всесоюзная'научная конференция. Новые методы функциональной диагностики в хирургии СМосква,

1990); II Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов ССанкт-Петербург, 1993).

Материалы обсуждены на заседаниях Областных научных обществ хирургов, кардиологов, сердечно-сосудистых хирургов г. Челябинска.

На основании результатов проведенного исследования опубликовано 40 научных работы, из них 33 в центральной печати. Получено два авторских свидетельства и положительный ответ на патентную заявку. ' ,

Предложенные методы внедрены в практическую работу отделений, сердечной и сосудиртой хирургии Челябинской областной клинической больницы, включены в программу .лекций и практических занятий студентов, субординаторов и интернов Челябинского; государственного, медицинского института.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 7-таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель содержит 281 -отечественных и 178 иностранных источника.

СОДЕРЖ-АНИЕ РА-БОТЫ : ' :

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ-:

В настоящей работе проведен анализ 1120 больных, лечившихся в ангиохирургическом отделении Челябинской областной клинической больницы в период с .1984 по 1993 год,, по поводу распространенных окклюзионно-стенотических поражений аортоар-териальной системы.

Из этой группы больных проспективному и ретроспективному исследованию было подвергнуто 584 оперированных пациента, отличавшихся преобладанием дистальных и распространенных Форм поражения на Фоне мулътивазальных артериальных окклюзий, отя- ' гошенных проявлениями ишемии в нескольких артериальных бассейнах.

Среди них было 510 (87, З'/Э мужчин и 73 С12,5X) женщины в возрасте от 31 до 78 лет, средний возраст составил 62,4+-5, 4. У 521 больного С89.2Х) диагносцирован облитерируюший атеросклероз, у 62 СЮ, б/О 7 артериит. 234 С40, V/.У больным оперативное вмешательство было выполнено в типичном изолированном варианте. Это послужило своеобразной группой контроля по оценке эффективности комплексных и щадящих методов оперативного лечения (эндоскопические варианты, трансФеморальная полузакрытая

эндартерэктомия, компактогоиия по Илизарову в сочетании с реконструкцией и десимпатизациейЭ у пациентов с дистальными и распространенными формаки культивазальных артериальных окклю-зий.

Во всех случаях отпечено сочетание дистальных и распространенных артериальных окклюзий конечностей или коронарных сосудов с одновременными ишеиическими расстройствами коронарно-го^брахиоцефального и кровотока конечностей.

В связи с этим пациенты были разделены на шесть групп в зависимости от преобладания бассейна поражения С Таблица 13. -

Таблица 1

ПРИЧИНЫ, преобладающих ишемических расстройств у пациентов с мультивазальныии окхлюзиями артериального русла

Тип поражения

Количество больных

I. Дистальные окклюзии артерий нижних конечностей

II. Распространенные окклюзии артерий нижних конечностей

III. Дистальные окклюзии артерий верхних конечностей

IV. Распространенные окклюзии артерий .. верхних конечностей

V. Дистальные окклюзии коронарных артерий'- ' '

VI. Распространенные окклюзии коронар- ' ных артерий • . .

87 304 104 41 9 39

Всего:

V .

584 .

По прежним представлениям из-за дистального и распростра-..

ненного характера поражения артерий 237 С 40,6/) пациентов относились к неоперабельный больным. Внедрение новых методов операций,, направленных на коррекцию как магистрального, так • и

• I '

коллатерального кровотока, позволило расширить показания к

I

восстановительным операциям, направленным на улучшение артериального" кровотока. 78, 3/ пациентов имели выраженные . клинические проявления ишемии конечностей III и IV степени по Fontaine,. II-IV функциональный класс ИБС согласно классификации NVHA.

Среди 335 С57,4/С от общей грулпы больных) больных с явлениям^ сосудистой хронической мозговой недостаточности приходящие нарушения мозговсго кровотока отмечены у 27,8/. пациентов. После перенесенного ишемического инсульта 38,2/.. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия отмечена у 7.8/. пациентов.

Скрытые формы нарушений коронарного кровотока диагносци-рованы у 21.?'/. больных.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, включал аускультацию и пальпацию всех доступных сосудов. Пациентам с поражением брахиоцеФальных артерий выполнялась проба Матаса с целью определения толерантности головного мозга при пальцевом пережатии сонной артерии.

Особое внимание было уделено функциональным и нагрузочным тестам таким, как доплерограФия СУЗДГ5, дуплексное сканирование сосудов СУДС), эхокардиография СЭхоКГЭ, чреспищевод-

ная злектростимуляция предсердий СЧПЭСП), реоэнцефалография с гипервектиляцией СРЗГ), реовазография конечностей (РВП. пальцевая плетизмография кистей СППП, радиоизотопное исследование скорости капиллярного кровотока в конечностях СРИКЮ. На завершающем этапе обследования всем пациентам передоперацией выполняли ангиографию САП. Стремились выполнять полипроекционную ангиографию при необходимости одновременно в 2-3 артериальных бассейнах.

Всего было выполнено 583 ангиографических исследования.

Выше указанный комплекс обследованя позволил качественно и количественно определить" степень гемодинамических рас- • стройств в различных отделах аорто-артериальной системы в дои послеоперационном периодах, объективно оценить результаты хирургического лечения.

Выраженность ишемических расстройств у исследуемой категории больных в отношении конечностей подтверждалась низкими показателями плече-лодыжечного индекса Сменее 0,3 у 64, ЗХ больных), А/Д ниже 50 мм рт ст на задней большеберцовой и лучевой артериях у 47, 8У. больных,' реографический индекс ниже О, 2 у 52,3У. пациентов. .В послеоперационном периоде, кроме клинического улучшения отмечалось увеличение показателей кровенаполнения конечности. Улучшение коллатерального кровотока хоро-'. шо прослеживалось при использовании пальцевой плетизмографии и радиоизотопногр исследования скорости кровотока в конечностях. Обычно эти показатели увеличивались в 1,5-2 раза. Об -увеличе-\ нии кровенаполнения головного мозга достоверно свидетельствовали данные доплерографии и реоэнцефалографии.- При эхокардиог-

рафии и ЧПЭСП после адекватной реваскуляризации миокарда в среднем на 7,8 +- 0,04Х- уменьшались очаги гипо- и акинезии . миокарда, увеличивался коронарный резерв и сократительная способность миокарда. ~

■Нточненные данные по локализации и степени выраженности гемодинами^е'ских расстройств исследуемой группы больных представлены в таблице 2. . -

Таблица 2

ХАРАКТЕРИСТИКА больных, оперированных по поводу дистальных и распространенных нультивазальных окклюзии

• Тип поражения Общее кол-во больных Кол-во больных с Щ-1У ст. ишемией конечностей Кол-во больных с ИБС ИЫУ фк. кл. Кол-во больных с цереб-роваскуляр-ной недостаточностью Ш-1У ст.

Абсолютное число г Абсолютное число У. Абсолютное число 7.

I. Дистальные и распространенные поражения артерий нижних конечностей 391- 278 71,1 249 63,6 193 49.3

П. Дистальные и распространенные пораже ния артерий верхних конеч ностей 145 97 66,8 63 43,4 124 85,5

Ш. Дистальные и распространенные пораже ния коронарно го русла 48 27 56,3 48 100 18 37.5

Всего 584 402 68,8 360 61.6 335 59.5

Как видно из приведенной таблицы, основные проявления ишекических расстройств локализовались в области конечностей С402), прежде всего нижних, на втором месте - коронарное русло С360). на третьем - брахиоцефальные артерии С335).

Полученные данные свидетельствуют о том, что мультива-зальные расстройства артериального кровообращения в сочетании " с дистальныии и распространенными окклюзиями артерий приводят к развитию более выраженных ишемических расстройств, а следовательно эти Формы поражения являются более опасными для жизни пациентов.

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ: .....

Хирургическая тактика зависила от индивидуальных особенностей окклюзионной артериальной пат&логии у конкретного пациента. Окончательное решение об этапности и характере вмешательства принимали только после комплексной оценки состояние всех органов и тканей пациента.

В хирургическом лечении дистальных и распространенных ок-клюзий артерий, отягощенных ишемическими расстройствами в других артериальных бассейнах, ориентировались не столько на радикальность восстановления, сколько на сохранение и продление . жизни пациента. Исходя "из этого считали вполне допустимым ис-пользовалие различных вариантов паллиативных вмешательств. Увеличение зоны и продолжительности вмешательства в значительной степени увеличивает рис:к для жизни пациента С В. А. Силин и.др., 1993). Одномоментные вмешательства в двух" артериальных бассейнах стремились .осуществлять, когда операцию ; можно выполнить из одного доступа, а также в тех случаях ког- . |

-э

да риск ишемии выше риска интра- и послеоперационных осложнений. В реконструктивной хирургии аорты и подвздошных артерий

предпочтение отдавали внебрюшинному доступу. Кажущиеся техни-

I ■

ческие сложности быстро нивелируются с приобретением опыта, в /

то же время уменьшается операционная травма, снижается риск

для жизни пациента С А. А. Фокин, 1986). %

Операции выполнялись по общепринятым методикам и отличались лишь при эндоскопических вмешательствах, полузакрытой зн-дартерэктомии и компактотомии по Илизарову.

Хирургичес-кая" коррекция дистальных и распространенных окклюзий артерий нижних конечносте. й на фоне поражений коронарных и брахиоцефальных артерий.

В эту группу патологии мы включили 391 пациента (.6?'/. от общего числа оперированных -больных), у которых дистальные и распространенные окклюзии артерий нижней половины тела сочетались с гемодинамически значимыми поражениями коронарных и брахиоцефальных артерий.

В своей практической работе мы выделяем три основных варианта распространенных и дистальных . форм " поражения артерий нижней половины тела С рис. 1).

О

р> н •о 5 н а о» в чэ

х хз »Р> о я я

Х«'

X о Н о го н

»■о

а я

О (В

ь я о я га £

к 55 я. е x

Ч Й ГО 5 Ы п Р> ч

• си ь

сг Я

. е . х •

' о' . ?1

• ?!

i тип • .

Полная окклюзия подколенной и берцовых артерий ...

II тип

Окклюзия аорто-подвздошно-го.сегмента с.частично проходимыми берцовыми артериями и Фрагментом глубокой артерии бедра

III тип

ы х х-

Окклюзия всех магистральных артерий конечности с сохраненной плантарной артериальной дугой ' •

Принципиально тактика определялась характером поражения дистального русла, степенью ишемических расстройств конечности и резервными возможностями коронарного и брахиоцефального кровотока. Типичные реконструктивные операции на артериях ниж-

: ^ I

них конечностей выполнены у 99 (25,ЗХЭ больных. Из них у 19 (4,9И) больных аорто-бедренное шунтирование. В 60 ('15,4/.) сЛучаев - полузакрытая эндартерэктомия из подвздошной и бедренной артерий, причем -в- 53,3/. трансфеморальным путем. 20 (5,1/С) больным произведено бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование.

В 58 С14.8/С) случаях для улучшения артериального кровообращения в нижней конечности использована только поясничная симпатэктомия. Н 37 С9,5У.~> пациентов артериальная- реконструкция сочеталась с поясничной симпатэктомией.

Следует отметить,- что с внедрением в клинику компактото-мии по Илизарову, трансфеморальной эндартерэктомии значительно расширились возможности комбинированной реваскуляриза-ции конечности.

Одномоментная коррекция коронарного, брахиоцефального кровотока и артерий нижней конечности в различных сочетаниях произведена 68 (17.4/0 пациентам.

У 76 (19,J/0 больных комбинированая реваскуляризация конечностей сочеталась с предварительной или последующей коррекцией брахиоцефального и коронарного кровотока.

У 13 (3.3Z) больных реваскуляриэации нижних конечностей предшествовала резекция аневризмы брюшной аорты. При этом летальность составила 23Х. что было обусловлено тяжелым состоя-

нием больных и выраженными ишемическими расстройствами. Во всей исследуемой группе больных положительный результат в послеоперационном периоде отмечен у 84, в'/, больных.

Реваскуляризация нижних конечностей выполнялась одномоментно с аорто-коронарным или маммаро-коронарным шунтированием в 23 (5. ЕЮ случаях, а у 45 СИ, 5X3 больных сочеталась с коррекцией брахиоцефального кровотока, причем использовались такие вмешательства, как эндартерзктомия из сонных артерий, реплантация позвоночных артерий, сонно-подключ"ичная транспозиция, шунтирование и протезирование ветвей дуги аорты. Технические' детали указанных операций не отличались от' общепринятых СВ. С. Работников, 1990; А.В.Покровский, 1990; Ю.В.Белов, 1993). Большинство операций по поводу мозговой ишемии стремились выполнять зкстраторакальным способом. Интраторакальным до.с.тлщшц,олевация выполнена лишь у 8 пациентов.

Одномоментные операции выполняли в .тех случаях, когда' ишемические расстройства в двух артериальных бассейнах были в равной степени угрожающими для жизни пациента или предоставлялась возможность одномоментной коррекции из одного оперативного. доступа. Одномоментные операции предпочитали выполнять, двумя бригадами- хирургов. Это позволяло сократить время операции и уменьшать нагрузку на пациентов.

Поэтапная коррекция коронарного кровотока с комбинированной реваскуляризацией нижних конечностей выполнена 28 пациен-.там. '•

Этапность операций определялась превалирующим бассейном мшемических расстройств. ' [ '

Комбинированная реваскуляризация нижних' конечностей вклю-'

чала в себя несколько способов:

В 22 С 5,6/0 случаях реконструктивные вмешательства в аор-то-подвздошном и бедренно-подколенном сегменте сочетались с компактотомией по Илизарову. Сущность метода заключалась в том, что первым этапом выполняли компактотомию по Илизарову. Сформированный отщеп в области большеберцовой кости Фиксировали чрескостныи аппаратом, осуществляли дистракцию отщепа до Формирования регенерата с новой артериальной сетью, переводили аппарат в режим Фиксации? Вторым этапом выполняли реконструкцию пораженного проксимального артериального ■ сегмента С шунтирование, профундопластика, эндартерзктомия). продолжая Фиксацию в аппарате. Считаем необходимым в первую очередь улучшение периферического кровотока в конечности с помощью компактотомии по Илизарову с целью подготовки воспринимающего артериального 'русла к увеличивающемуся.потоку крови после устранения препятствия в проксимальном отделе окклюзированного артериального сегмента.

У 24 (6,17.) пациентов компактотомия по Илизарову сочеталась с поясничной симпатэктомией. Такая комбинация была необходима поскольку явления ишемии быстро прогрессировали, лечебный эффект комтактотомии по Илизарову проявлялся через 2-3 месяца,- поэтому для быстрого хотя бы'частичного купирования ишемии одновременно выполнялась поясничная симпатэктомия. Смертельных исходов не было. Положительный эффект отмечен у 68,3 +- 1.8/.. •

63 С16.1/0 пациентам реваскуляризацйя нижних конечностей осуществлялась только по методу Илизарова. ■

36 С9,2X3 больным произведена трансфеморальная полузакрытая эндартерзктоиия из подвздошной и бедренной артерий с включением кровотока в единственную частично проходимую из всех артерий голени, поскольку остальные артерии голени были окклю-зированы на всем протяжении. При этой предпочтение отдавали реваскуляризации через мало-берцовую илЦ. заднюю болынеберцо-вую. артерии. Считали возможным выполнение реконструктивной операции при частичной проходимости указанных артерий с развитой коллатеральной сетью дистальных отделов конечности. Оценка коллатерального русла в до операционном периоде производилась с помощью УЗДГ, РВГ и ангиографии. При анализе отдаленных результатов использовались эти же методы, причем ангиография применялась в тех случаях, когда возникала необходимость повторного оперативного вмешательства.

/Процедура зндартэктомии из артерии нижних конечностей от- . личалась от ранее описанных методов С1/о11таг Л., 1975; 1паЬага Т. е! а1., 1981) использованием специального кольца с изменяющимся диаметром, позволяющего адекватно отслаивать атероскле-ротическую бляшку независимо от увеличения или уменьшения просвета сосуда на всем его протяжении.

■ Мы считаем, что эндартерзктоиия при определенных показаниях. более эффективна чем операции шунтирующего типа, поскольку позволяет решить проблемы дебетометрии, сохранив естественное сосудистое ложе. Реваскуляризационный эффект подобной операции наиболее выражен, поскольку после зндартерзктомии частично открываются устья боковых ветвей реконструируемого сегмента С А. М. 1трага1:о е! а1. , 1973).

г

При выполнении эндартерэктомии стремились соблюдать два основных принципа: восстановление достаточного для перфузии крови просвета сосуда и сохранение ровной внутренней повер-

I

хности дезоблитерйрованного участка артерии. Глубина эндартерэктомии зависела от характера бляшки и в большинстве случаев ограничивалась мышечным слоем, что согласуется с убедительными данными электронной микроскопии, описанными Л. Descotes еЪ а1. (1986).

После эндартерэктомий мы не отметили серьезных осложнений в интра- и послеоперационном периодах. Поверхностные нагноения отмечены у 2 больных, которые легко купировались местным нанесением антисептических средств. Смертельных исходов не наблюдали. Положительный эффект достигнут у 69.4/. этих больных. У 8,3/ пациентов в сроки.от 2 недель до 6 месяцев вынуждены были произвести ампутацию конечности,, в связи с продолжающимся окклюзионным процессом дистального артериального русла и невозможностью улучшения кровообращения любым из выше указанных способов.

' С накоплением опыта полузакрытая эндартерэктомия- постепенно стала операцией выбора при сегментарной окклюзии подвздошной артерии и плохом состоянии артерий голени. В опытных' "руках это малотравматичный и эффективный способ реконструкции

даже при протяженных окклюзиях. При выполнении эндартерэкто-* *

мии исключаются опасные осложнения, характерные для сосудистых протезов, такие как инфицирование трансплантата, шовные аневризмы. Эти два обстоятельства играют существенную роль в рассматриваемой группе больных. Инфицирование протеза нередко

угрожает смертельно опасными осложнениями такими, как кровотечение и сепсис. Удаление протеза обычно приводит к расширению зоны ишемии. Последующая реваскуляризация в этих условиях становится очень проблематичной и опасной процедурой СП. 0. Казан-чян и др., 1993). Ретроспективный сравнительный анализ отдаленных результатов шунтирующих операций и зндартерэктомий при восстановлении кровотока по артериям нижней половины тела, по-г называет приблизительно равную устойчивость положительных ре-* зультатов. После полузакрытых зндартерэктомий в ближайшем послеоперационном периоде на 4,57. чаще возникали тромбозы реконструированного сегмента, что объясняется повышенными условиями для тромбообразования С.]. ОеБсоЪеэ еЪ а1., .1986). В отдаленном послеоперационном периоде сохранение проходимости реконструированного артериального сегмента зависило от дальнейшего развития*окклюзионного артериального процесса, а. не от характера восстановительной операции.

В процессе работы мы убедились, что для адекватного вы-. полнения одномоментных вмешательств важен опыт работы во всех артериальных бассейнах в равной степени, поскольку неэффективная ревакуляризация нижних конечностей на, менее опасна для жизни пациента, чем острый инфаркт миокарда или инсульт. .

Сравнивая результаты различных вариантов оперативных вмешательств, следует отметить, что по влиянию на продолжительность жизни пациентов и функциональным-возможностям конечностей более предпочтительны одномоментные и поэтапные вмешательства с комбинированной реваскуляризацией, направленные на

|

улучшение как магистрального, так и коллатерального кровотока. ■

В этом отношении выгодно отличаются поэтапные вмешательства, поскольку послеоперационная летальность у этой группы больных значительно ниже, меньше гнойных осложнений при достаточно устойчивых отдаленных результатах.

Последовательная поэтапная коррекция мультивазальных артериальных окклюзий с доминирующими проявлениями ишемии со стороны нижних-конечностей не вызывает сомнений у - большинства ангиохирургов СРусин В. И. , 1989; Янушко В. А. . 1990; Суханов С.Г., 1993). По нашим данным подобная "активная хирургическая тактика позволяет в значительной степени снизить риск ■ смертельных осложнений у этой тяжелой категории больных.

Хирургическая коррекция дистальных и распространенных окклюзий артерий верхних конечностей на фоне нарушений-коронарного и мозгового кровотока. - ■

В эту группу включены 145 пациентов 424, 8'/. из всей, группы оперированных больных) с преимущественным поражением верхних конечностей Пи Ш степени ишемии с явлениями цереб-. ральной недостаточности П-1У степени и ишемической болезнью сердца Ш-1У функционального класса, согласно классификации КУНА. В 66,8/. случаев-явления ишемии верхних конечностей носили выраженный характер СШ-1У степени). У 108 С74,5/) . больных диагностирован атеросклероз, у 32 С25,5/) - артериит. Всем пациентам было выполнено вышеуказанное комплексное обследование. Одномоментная коррекция коронарного и брахиоцефального кровотока выполнена у 8 С5.5/0 больных. В 94,5/, случаях операции выполнялись поэтапно. Для стимуляции коллатерального кровооб-

ращения в области кисти 137 С 94,5Z) больным производилась эндоскопическая грудная симпатэктомия (ЭГС). У 8 пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, в связи с рецидивом ишемии в области кистей, выполнена пальцевая симпатэктомия с микрохирургической техникой. Операции на коронарных и брахиоце-Фальных артериях не отличались от общепринятых ': методов СА. В. Покровский и др., 199Г; А.А.Спиридонов и др.', 1990; П. О..Каз.ан.чян. и др., 1992). При вмешательствах на брахиоце-фальных артериях стреиились их осуществлять из экстраторакального доступа. Предпочитали поэтапную коррекцию каротидно-го и вертебрального кровотока. В. качестве • защиты головного мозга использовали временный внутрисосудистый шунт лишь в тех случаях, когда виллизиев круг был разобщен и отмечалась низкая толерантность головного мозга при пробе Матаса. В наших наблюдениях использование внутреннего шунта потребовалось лишь .в 2/. случаев. При коррекции кровотока по брахиоцефальному стволу и начальных отлелов левой подключичной и сонной артерии предпочитали шунтирующие операции с использованием сосудистого протеза.-

Эндоскопическая грудная симпатэктомия выполнялась первым этапом с последующей реконструкцией сонных и позвоночных артерий в 69 (47,6Х) случаев. Восстановление магистрального крово-тока^вевхней конечности с последующей ЭГС выполнена у 46 ' (31,7/.) больных. Поэтапные вмешательства на коронарных арте-. риях "Саорто-коронарное и наммарокоронарное шунтирование) с де-

симпатизацией верхних конечностей произведены у 22 (15,2Z) па/

циентов. У преобладающего большинства пациентов с ишемией вер-

хних конечностей С82,6X3 отмечались дисталъные поражения арте-.рий предплечья и кисти.

Характер поражений артерий верхних конечностей . схематично представлен на рис. 2.

з н

А ° л) о

О. X '

озт П X ш О. X МО

они х о. Л (в-5 ■ о

(в Ш X ьз* и х о. . х а) т

■к и о х о о а. о X О X ХИТ Ф а. о

х й х

(в О

а

Н X ох«

О (!) Ш

иЬ

П (в X и о. а (Сой) а. с я

Рис. 2. Варианты поражений артерий верхних конечностей

Эндоскопический способ грудной симпатэктомии, кроне малой травматичности, выгодно отличался в экономической плане, поскольку процедура обычно длится не более 15-20 минут, после чего больной может быть выписан из стационара через 24-48 часов. Отсутствуют гнойные осложнения. Ни в одном случае внут-ригрудная манипуляция в исследуемой группе больных не привела к смерти пациентов. Эндоскопическую грудную симпатзктомию выпол-няли.-по ранее описанной методике.

В послеоперационном периоде все пациенты начинали вставать и ходить чрез 2-4 часа после вмешательства. Смертельных осложнений после грудной симпатэктомии не. было. В. 2 C1.4Z) случаях отмечалась пневмония, у 7 С4,8Z3 пациентов межреберная невралгия, которые легко купировались медикаментозными средствами. Значительное уменьшение ишемии верхней конечности зафиксировано у 89,7/. больных. Положительный эффект десимпати-зации через 5 лет отмечен у 64.6/. больных. В'4 С2, 8/.)' сд;чаях десимпатизация верхних конечностей на принесла успеха в связи с тем, что у больных имелись явления острой ишемии на фоне тромбоза. Исходя из этого, мы не использовали в последующем десимпатизацию в подобных случаях, и считаем ее не эффективной проявлениях острой ишемии конечности. Эффект десимпатиза-ции был равной степени выраженности, не зависимо от того' удалялся- ли симпатический ствол механически или с помощью коагуляции in situ. Данное обстоятельство было; ранее нами доказано экспериментальными морфологическими и клиническими исследованиями. . '

j

хирургич е.с кое лечение больных

с дистальными и распространенными окклюзиями коронарных артерий на фоне м. ультивазальных поражений.

В исследование было включено 48 пациентов, у которых были невозможны прямые вмешательства на коронарных артериях.

В последние годы коронарная хирургия достигла значительных успехов. Внедрение современных методик позволило многим пациентам с ишемической болезнью сердца сохранить жизнь и улучшить^ ее качество. Однако, как и в других разделах ангиологии, значительным препятствием для адекватного восстановления кровообращения'миокарда является дистальная форма окклюзии коронарного русла и распространенное его поражение. В случаях отсутствия эффекта от консервативного лечения и прогрессирова- • ния миокардиальной ишемии, возникает вопрос: "Что можно предпринять для реваскуляризаиии миокарда?"

В историческом аспекте известно, что первые попытки по хирургическому улучшению.коллатерального кровообращения миокарда заключались в использовании различных механических средств, органов и тканей, а так же химических агентов (б. Н. Уапгапг еЪ а1, 1960; Х.Н.Муратова и др., 1971; Б.П.Кирилов, 1960; • В. Н. Климов. 1965).

В то время большим количеством экспериментальных, пато-морфологических и клинических 'ра~бот было доказано, что при использовании этих способов- развивается мелкая сеть коллатеральных сосудов в эпикардиальном и миокардиальном слоях СГ.Д. Мыш и др., 1980).

Конечно, полноценного восстановления коронарного кровообращения не наступало,' поскольку не восстанавливалась проходи-

мость магистральных артерий, снабжающих миокард кровью. Тем не менее у част!! больных наступало довольно .стойкое улучшение.

С увеличением количества .коронарографичёских исследова-

I

ний выяснилось, что ситуации, когда имелось дистальное или

' i распространенное поражение венечных артерий, стали наблюдаться не так уж и редко. Эти обстоятельства послужили причиной к анализу ранее существовавших способов стимуляции коллатерального кровообращения миокарда.

Наиболее предпочтительным, по нашему мнению, является вариант " кардиоперикардиоплексии с помощью силиката магния Сталька), впервые предложенный Thompson S.A. et al 1954г. При этом варианте операцию проводят под эндатрахеальнык наркозом. Дугообразным разрезом параллельно грудине слева с иссечением хряща V ребра обнажают переднебоковую поверхность перикарда. Перикард вскрывают, при наличии жидкости, последнюю удаляют. Затем в полость перикарда вводят до 2 граммов силиката магния. Операцию заканчивают ушиванием перикарда и всех слоев раны наглухо.

В модифицированном варианте силикат магния наносится на передне-боковую поверхность перикарда без вскрытия последнего и экстраплеврально СГ.Д. Мыши др.. 1980).

Существенным недостатком в разработке показаний к кардио-перикардиопексии явилось то обстоятельство, что в то время большинство исследователей выполняли операцию без коронарогра-Фии. В следствие чего не представлялось возможным выполнить больным полноценную рекрнструктивную операцию на венечных артериях. В настоящее время не вызывает сомнений необходимость

ангиографии перед любым вмешательством, направленным на ревас-куляризацию миокарда СЮ.В.Белов 1992). По нашему мнению, кар-диоперикардиопексия силикатом магния (тальком) показана только „ в случаях дистальных и рзспространенныых Форм поражения коронарного русла. В тоже время у большинства авторов не вызывает сомнения более высокая эффективность прямой реваскуляризации миокарда, в тех случаях, когда реконструктивное вмешательство возможно СРаботников B.C. и др.. 1990; Белов Ю. В. и др., 1993; Dzuiban S., 1994).

Механизм улучшения кровоснабжения мышцы •сердца .обуслов-''лен раздражающим действием тальковых гранулем на ткань пери-' карда и. миокрда, оказывающим стимулирующее воздействие на эн-дотелиальные клетки с последующим развитием из них в очаге воспаления дополнительной сети мелких сосудов. При этом асептическое воспаление перикарда носит непродолжительный характер и купируется самостоятельно, в то время как тальковые гранулемы сохраняются длительное время, продолжая стимулировать образование новых сосудов мелкого калибра СП. П. Движков 1957, X. Н'. Муратова 1971, Ю. Э. Аренд и др., 1974).

Метод, кардиоперикардиопексии силикатом магния отличается от других способов хирургического воздействия на коллатеральное русло миокарда меньшей •травматичностью и относительной простотой исполнения. Тем не менее летальность при этих операциях колеблется от 8X до 12Х,_ а так же не исключаются гнойные осложнения (Thompson S.A. et al 1954, Х.Н.Муратова'

1971. Г. Д. Мыш и др.,. 1989). ^

_ \

С целью снижения риска для жизни пациентов, уменьшения

травматичности' и послеоперационных осложнений, нами разработан эндоскопический вариант кардиоперикардиопексии. Эндоскопическая техника, активно внедряющаяся в различные отрасли хирургии, в последние годы приобретает все большую популярность как у врачей, -так и у пациентов. В нашей клинике интратора-кальные эндоскопические манипуляции используются с 1974 года. Накопленный опыт этих процедур позволил-обосновать и разработать новый вариант кордиоперикардиопексии. Экспериментальные исследования на 10 трупах подтвердили возможность безопасного введения силиката магния -в полость перикарда эндоскопическим путем. Установлена достаточно широкое распространение талька в полости перикарда. В клиническую практику эндоскопический вариант .кардиоперикардиопексии внедрен с января 1992 года. Данный вариант операции мы использовали в случаях только достального или тотального поражения коронарных артерий.

Мы выделяем два основных типа поражений коронарных артерий, при которых показана непряиая реваскуляризация миокарда СРис. ЗХ

I

о. <б я» Е I а пГ о & э о

а« с? 5

<6 Я Ск X X 0) ЛЕН ЧВР,

к) X й Н 1Й о а х х о 3 а с х

I

а п)

. х .

Е О

а. а о о 9*1« X

к к о. <й X ш X х ил <п о. ъХй <б пз но.* о о 3

Н> с X

Рис. 3,

Типы поражений коронарного русла, ной реваскуляризации миокарда.

подлежащие

непря-

Вмешательство выполняли под эндотрахеальным наркозом в положении больного'на боку. В Ш межреберье по средней подмышечной линии в -плевральную полость инсуфлировали 1000-1500 мл. воздуха. Затем в4 плевральную полость последовательно вводили торакоскоп. манипулятор и электрокаутер. Легкое оттесняли вниз, обнажая поверхность перикарда. Перикард перфорировался с помощью электрокаутера. В полость перикарда через полужесткий катетер вводили до 2 гр. суспензии силиката магния. Затем .отверстие в перикарде обтурировали с помощью биологического клея МК-8,

• Ы всех пациентов вследствие введения силиката магния развился асептический перикардит. Больные отмечали слабость, умеренное чувство "жжения" за грудиной, отличавшееся от ранее возникающих приступов стенокрдии, подъем температуры до суб-Фебрильных цифр. По функциональным, рентгенологическим и зхос-копическим данным ни в одном случае не обнаружено существенного увеличения полости перикарда и нарушений функций сердечной деятельности. Аскультативно через 6-12 часов выслушивался характерный шум трения перикарда. Явления острого перикардита купировались самостоятельно в течении 3-5 дней и не требовали дополнительных мероприятий.

По выше указанной методике оперировано 13 больных. Характерно, что в 12 случаях в послеоперационном периоде у пациентов исчезали или в значительной степени уменьшались приступы стенокардии, что позволяло уменьшить, а у части больных и . отменить антиангинозные препараты.

В дооперационном периоде детальная клиническая оценка ко- 1

ронарного кровотока включала эхокардиографию, ЭКГ, чрезпище-водную злектростимуляцию предсердий с оценкой по Ш. ffl. Киндури-су и Р.С.Новицкасу. Окончательное решение принимали после коЛ ронарографии чИ вентрикулографии. Показания к непрямой реваску- " ляризации миокарда устанавливали при распространенном или дис-тальном поражении коронарного русла, сохраненной сократительной способности левого желудочка (фракция сердечного выброса не мене§ 35-40/Э и нарастающих проявлений стенокардии. Возраст пациентов колебался от 68 до 37 лет. Из них было 9 мужчин и 4 женщины. У трех пациентов ИБС была обусловлена поражением коронарных артерий на фЬне- неспецифического аорто-артериита, у остальных причиной ИБС явилось атеросклеротичес-кое поражение. Коронарные поражения сочетались с окклюзиями брахиоцефальных артерий или артерий нижних конечностей. Все пациенты относились к Ш и IY функциональному классу (ФВ 32 +0,06/, участки а- и гипокинезии миокарда до 27,3 +- 0,12"/., трехсосудистые поражения,' ограничение коронарного резерва III' ст). Из 12 у 10 больных в анамнезе от одного до двух" инфарктов' миокарда. Во всех случаях первым этапом выполнена эндоскопическая кардиоперикардиопексия. Последующие реконструктивные операции на ветвях дуги аорты произведены у 2 больных, на артериях нижних конечностей у-4 пациентов. 12 пациентов успешно перенесли операцию. Непосредственный положительный эффект

разной степени выраженности отмечен у каждого из них. Одна из

■ ■ *

пациецток погибла в момент введения инструментов в плевралк>7 ную полость, из-за внезапной остановки сердечной деятельности. Считаем,. что в данном случае -были необоснованно расширенны по-

казания к операции.

У ? пациентов в послеоперационном периоде исчезли приступы стенокардии, а у 4 больных значительно уменьшились. Улучшение кровоснабжения миокарда у всех пациентов подтверждено данными эхокардиографии и чреспищеводной стимуляцией предсердий. 4 Отмечено уменьшение очагов гипокинезии, увеличение сократительной ^способности миокарда и переход пациентов из ИЫУ функционального класса во П. У двух пациентов через 6-8 месяцев выполнена контрольная коронарография, подтвердившая развитие" сети мелких коллатеральных сосудов миокарда,. •что соответствует литературным данным.

Как известно, процесс развития дополнительных коллатеральных сосудов длится 2-3 месяца (Г. Д. Мыш с соавторами 1980).

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1,5 до 3 лет. Положительный эффект сохраняется у 83,3У. пациентов. У • двух больных отмечались рецидивы ишемических атак. сердца, купированные медикаментозным лечением. Эти обстоятельства были.обусловлены нарастающими явлениями коронариита на Фоне прогресси-рования неспецифического аортоартериита, что было подтверждено клиническими и лабораторными данными.

Ни в одном случае не отмечено гнойных послеоперационных осложнений. Не наблюдалось инфарктов миокарда как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Лишь в одном ' случае отмечено высокое стояние купола диафрагмы на стороне операции, обусловленное повреждением диафрагмального нерва. Данные явления купировались через 1,5 месяца. В течении трех лет все пациенты оставались живы и.сохранялся прежний положи-

тельный эффект. У всех этих пациентов наблюдался переход из III и IV функциональных классов во II. На 8,7 +- 0,03'/. уменьшались очаги гипокинезии, увеличивался коронарный резерв до уровня II степени, значительно уменьшалось потребность в медикаментозных средствах.

Для сравнительной оценки.использованы данные о 35 пациентах С72,9Z от общего числа оперированных в этой группе больных), которым кардиоперикардиопексия выполнена оперативным путем по Thompson. Все больные' также имели мультива-зальные атеросклеротические поражения артериального русла с распространенными или дистальным поражением коронарных артерий Ш и IV функционального класса, с аналогичными данными показателей функции миокарда как и в предыдущей группе больных. Всем пациентам выполнялся комплекс вышеуказанных диагностических приемов, включая коронарографию.

Противопоказанием к операции служили необратимые измене-, ния миокарда CIY функциональный класс и фракция сердечного выброса менее 35/). Все операции выполнены под эндотра-хеальным наркозом по методике Thompson. Смерть в послеоперационном перийде наступила у 5 пациентов' в результате развившегося в послеоперационном периоде инфаркта миокарда. У 4 па-' циентов наблюдались гнойные осложнения, причем в одном случае развились выраженные явления гнойного перихондрита, потребовавшие дополнительного стационарного 'лечения. В остальных слу--чаях получен стойкий положительный эффект. Послеоперационный-,

период протекал у этой группы больных несколько тяжелей, что-

\

обусловлено большим объемом операционной травмы. ' Несколько

большим был период пребывания пациентов в стационаре, требовалось большее количество анальгезируюших средств. В остальных отношениях пациенты не отличались от группы.' больных с эндоско-

. пическим вариантом кардиоперикардиопексии.' Устойчивое улучше-•

; ' • ' . ■ ние кровоснабжения миокарда наблюдалось к концу второго-третьего месяца. Примечателен тот Факт, что.после эноскопи-ческой кардиоперикардиопексии в .послеоперационном ...периоде ;не отмечено ни одного инфаркта миокарда, в то время : как пойле оперативной кардиоперикардиопексии в послеоперационном периоде у 5 пациентов развился инфаркт миокарда.

Эндоскопический вариант операции явно' отличается малой травматичностью, отсутствием опасных для жизни пациентов осложнений и относительной простотой в исполнении. Эти особенности позволяют использовать более активную тактику при соче-танных поражениях артериального русла, что жизненноважно у пациентов, отягощенных 'ишемическими расстройствами головного мозга и конечностей. -Учитывая хорошую переносимость больными эндоскопического вмешательства, стремились первым этапом выполнить реваскуляризаиию миокарда ' с последующей коррекцией кровотока по брахиоцефальным артериям или артериям конечностей. У 66,7/. пациентов перед реконструктивным вмешательством на брахиоцефальных артериях и сосудах конечностей была выполнена кардиоперикардиопексия. 'В остальных СЗЗ,3'/.) случаях операции на брахиоцефальных артериях и сосудах нижней половины тела предшествовали реваскуляризации миокарда.

Полученные данные свидетельствуют о дополнительных возможностях расширения показаний к операциям у пациентов с

мультивазальной артериальной окклюзионной патологией в ситуациях, когда прямая реконструктивная операция на коронарных артериях не возможна. Последовательная поэтапная хирургическая коррекция мультивазальных окклюзий с использованием эндоскопической кардиоперикардиопексии при подобном типе артериальных поражений может быть успешной. Позволяет продлить жизнь пациента и улучшить ее качество.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Углубленные исследования показали, что частота выявления дистальных и распространенных форм мультивазальных поражений артериального русла во многом определяется ' методологическим подходом к обследованию больных. ' В наших наблюдениях, из общей группы обследованных больных, подобный тип поражения встречался в 527. случаев. Распространенное поражение артериального русла в значительной степени осложняет лечебную тактику и'быстрее приводит к тяжелым ишемическим1 расстройствам! 8?7. пациентов имели терминальные стадии развития заболевания.

В диагностическом алгоритме целесообразно объединение усилий всех специалистов, имеющих отношение к пациентам с сосудистыми заболеваниями. В исследования были включены пациен- . ты с многообразными проявлениями артериальной патологии, но всех их объединял один, на наш.взгляд-важный, признак ■ - дис-тальный и диффузный характер поражения артериального русла, не '•зависимо от того были ли это коронарные артерии или сосуды : нижних конечностей. Полученные данные' свидетельствуют о том, .

что классические варианты вмешательств в бассейне наиболее вы' .раженных'ишемических расстройств у этой группы больных малоэФ-.

Фективны. Детальные исследования всего сосудистого русла пациента, вклюиая электро-физйологические, ультразвуковые, наг/

рузочные тесты и целенаправленно выполненную ангиографию, позволяют ^полноценно оценить резервные возможности органов па-^ циента и выбрать оптимальное тактическое направление.

Рассматривая .различные варианты лечебной тактики-.у. па-' циентов с дистальными и распространеными окклюзиями артерий, следует отметить преимущества_поэтапных вмешательств с комбинированной реваскуляризацией ишемизированного органа. В сочетании с малотравматичными способами, такими как эндоскопические и эндатерэктомические, удается уменьшить риск хирургического лечения и достичь стойких положительных результатов в ре-васкуляризации пораженного органа. Представляются перспективными дальнейшие поиски стимуляции коллатерального кровообращения, внедрение современных профилактических и лечебных мер по стабилизации патологического процесса артериального русла. Успех операций при дистальных и распространенных формах мультивазальных поражениях артерий определяется не столько мастерством хирургической бригады и техническим обеспечением, сколько правильным, выбором тактики и объёма оперативного вмешательства. Эндосткопические операции требуют гораздо меньше материальных . затрат, так эндоскопическое вмешательство на 42,3У. обходиться дешевле оперативного способа.

Благодаря комплексному подходу к хирургическому лечению пациентов с дистальными и распространенными формами мультивазальных поражений артерий, отягощенных сочетанием миокар-диальной, мозговой ишемией или расстройствами кровообращения

конечностей, удалось уменьшить послеоперационную летальность, увеличить продолжительность и качество жизни больных, уменьшить инвалидизацию пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Дистальные и распространенные окклюзии коронарных артерий и артерий конечностей в структуре мультивазальных поражений значительно усложняют хирургическое лечение больных и требуют индивидуального подхода.

г

2. В комплексе.диагностических мер следует обращать повышенное внимание на функциональные нагрузочные, тесты СЧПЭСП, РЗГ с гипервентиляцией и др.), позволяющие определить резервные возможности как макро, так и микрососудистого русла.

3. Предпочтителен последовательный поэтапный характер вмешательств, направленных на улучшение брахиоцефального, коронарного и кровотока в конечностях,•поскольку ниже послеоперационная летальность, меньше осложнений.

4. Первым этапом целесообразно выполнять операции в зоне, наиболее угрожающей смертельными осложнениями. Одномоментные вмешательства оправданы, если критические расстройства кровоснабжения отмечаются сразу в двух артериальных бассейнах, или когда операцию можно выполнить,из. одного анатомического доступа.

5. Комбинированные способы реваскуляризации конечности, сочетающие коррекцию как магистрального, так и коллатерального кровотока, отличаются более выраженным и • стойким лечебным эффектом.

6. В ситуациях, когда реконструктивные операции на артериях невозможны, в большинстве случаев могут быть успешны вмешательства, направленные на улучшение только коллатерального

■ • ^ -

кровотока. - ' •

?. Использование эндоскопических операций и трансФено-ральной полузакрытой эндартерэктомии, позволяет сделать хирургическую тактику более мобильной, уменьшив риск оперативного вмешательства. Эти способы достаточно эффективны, экономичны и легко переносяться больными,;" '

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная оценка всего артериального русла пациента должна выполняться в каждом случае проявлений расстройств артериального кровообращения, не зависимо от локализации и степени ишенических поражений.

2. Согласованные действия врачей неврологического, кардиологического и терапевтического профиля в тесном контакте с сердечно-сосудистыми хирургами позвляют выявлять артериальную патологию на ранних стадиях и провести более эффективное лечение. В этом-отношении предлагаемый нами диагностический- алгоритм играет положительную роль.

3. Использование на догоспитальном этапе электрофизиологических и ультразвуковых исследований в сочетании с функциональными нагрузочными тестами способствуют правильной оценке

. резервных возможностей организма пациента и оптимизации выбора тактических направлений. Окончательное решение о характере оперативного вмешательства принимается после выполнения целе-

направленной многоосевой киноангиографии в условиях стационара.

4. Предпочтительней осуществлять поэтапные вмешательства на различных уровнях артериального русла. Одномоментные операции показаны в случаях проявлений критических расстройств кровообращения одновременно в двух артериальных бассейнах или в анатомически смежных областях, когда операцию можно выполнить из одного доступа.

5. Эндоскопические варианты вмешательств и транфемо-*

■с

ральная эндартерзктомия выгодно отличаются малой травматич-ностью и опасностью для жизни пациента, позволяют активизировать лечебную тактику.

6. Комбинированные способы, реваскуляризации конечностей, включающие в себя артериальную реконструкцию» симпатическую денорвацию и компатктотомию по Илизарову, позволяют сохранить конечность и достичь более стойких отдаленных результатов . хирургического лечения у больных с дистальными и распространенными окклюзиями артерий конечностей.

7. Кардиоперикардиоп'ексия положительно влияет на коронарное кровообращение и должна активно использоваться в тех случаях, когда прямая реваскуляризация миокарда невозможна.

I

(

СПИСОК"ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

1... Рациональный способ вмешательства на грудном симпатическом 'стволе // Тез. докл. межинститутской конференции молодых ученых и специалистов по проблеме "Хирургическее лечение заболеваний сердца'и сосудов". - Челябинск, .1984 - с. 73

г

2. Целесообразна ли грудная симпатэктомия. после , пояснич-. ной симпатэктомии // Клиническая хирургия,' 1984. N ' 10.' - с: 66-87- /Соавт. А. А. Фокин. М.Я.Шапиро/

3. -Новая методика применения скрепочного шва для сшивания сосудов // Военнр-медицинский журнал.- 1984,- N 5.-е. 57-58 /Соавт. О. С. Кушаковский, А. А. Фокин, Л. П. Вербовецкий и лр. /

4. Эндоскопическая грудная симпатэктомия. ' Сравнительная оценка метода и результатов операций. Рукопись ВНИИМИ депани-рована 03.05.84 N Д-7780

5. Выбор метода грудной симпатэктомии // Тез. докл. 2-й итоговой научной сессии. - Иркутск, 1984 - с. 111-112 /Соавт. А. А. Фокин, Л. П. Вербовецкий/ .

6. Злектрофизиологический контроль радикальности симпатэктомии // Тез. докл. П Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов с участием стран-членов СЭВ. - М, 1985 - с. 252-253

7. Авторское" свидетельство N 1192792 ССССР). Способ симпатэктомии. / И. А. Андриевских, А. А. Фокин, Н. 0. Куликов и др. / от 22.07.1985

8. Грудная эндоскопическая симпатэктомия // Клиническая хирургия, 1986, N - с. /Соавт. А. А. Фокин, Л. П. Вербовецкий/

9. Снижение опасности оперативного лечения артериальных окклюзий нижних конечностей // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных с окклюзиями артерий нижних конечностей: Тез.докл. - Рязань, 1987 - с. 305-306 /Соавт. С.П.Зотов,

A.А.Фокин, Л. П. Вербовецкий, Л.А.Орехова/

10. Особенности реконструктивных операций в бедреннобер-цовом сегменте // Тез.докл. областной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов, - Челябинск, 1987 - с.

■ 5 /Соавт. С. П. Зотов, А. А. Фокин/'

11. Одновременное аортоСвосходяшаяЭ-бифеноральное шунтирование и митральная комиссуротомия // Хирурги.- 1986.-' N 5,-с. 134-135 /Соавт. Ю. И. Малышев, А.А.Фокин, Л. П. Вербовецкий/

12. Экспресс-метод определения функционального состояния периферического русла конечности при артериальных реконструкциях // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. докл. П итоговой научной сессии СФ ВНЦХ АНН СССР. - Иркутск, 1987 /Соавт. И. М. Портной. Н. А. Шигина,

B. А. Куватов"/

.13. Хирургическое лечение рецидивных . окклюзий артерий нижних конечностей И Актуальные-вопросы хирургии сердца и сосудов. - Алма-Ата, 1987 - с. /Соавт.-А. А. Фокин, Л. П. Вербовецкий, . Л. А. Орехова/ ; ' '. .

14. Хирургическое лечение хронической, ишемии головного мозга // Тез. научто-практической конФ., посвященной 50-летию областной клинической бс!льницы К 1. - Челябинск. 1988 - сТ .38- .

39 /Соавт. . А. А. Фокин, Л. П. Вербовецкий, Л. А. Орехова, С. П. Зотов/

15. Замораживание погибшей конечности после неэффективной тромбэмболэктомии // Экстренная рекбнструктивная хирургия сосудов: Тез.докл. Всесоюзной научной конференции. ' - Ереван,

• • I

1988 /Соавт.--Ю. И. Малышев, А. А. Фокин, С.П.Зотов, Л. П. Вербовец-

I .

кий/ •

16. Диагностика и- лечение м'ультйорганных окклюзий артерий // Актуальные проблемы ангиологии: Всесоюзная ангиологи-ческая конф. - М. --Ростдв-на-Дону, 1989 - с. 77-78 /Соавт. А. А. Фокин, Л. П. Вербовецкий, Л. А. Орехова др. /

17. Замораживание коиечности лри-ишемической. гангрене как средство борьбы с интоксикацией // Детоксикация в хирургии: Тез. докл. Республиканского симпозиума. - Мохачкала,. 1989 -с 55-56 /Соавт. С. П. Зотов, Ю. И. Малышев, А. А. Фокин и др. /

18. Современный подход.к хирургическому лечению окклюзор-ных заболеваний артерий // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез.докл. - Иркутск, 1989, часть 1-е. 196 /Соавт. А.А.Фокин, Л. П. Вербовецкий, Л. А. Орехова/

19. Хирургическая тактика при сочетанных окклюзиях артерий //Ангиохирургическая помошь в условиях крупного . индустриального региона. - Свердловск, 1990 - с. 89-93 /Соавт.

А. А. Фокин, Л. П. Вербовецкий, "Л. А. Орехова и др./

20. Повторные операции при реокклюзиях в бедренно-подко-ленном сегменте // Всесоюзная конф. с международным участием. - Ярославль, 1990 - Т. I. - с. 6-7 /Соавт. С.П.Зотов, Л. П. Вербовецкий, П. В. Попугаев и др. /

21. Хирургическая тактика при окклюзионных поражениях брахиоцефальных и коронарных артерий // I Всесоюзный съезд сердечно-сосудистых хирургов. - М. , 1990 - с. 497-489 /Соавт. А.А.Фокин, В.Е.Захаров, Л. П. Вербовецкий и др./

22. Первый опыт одновременного вмешательства на брахиоцефальных и коронарных артериях // Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов: Тез. научно-практической конф., посвященной 30-летию Свердловского межобластного кардиохирургичес-кого центра. - Свердловск, 1990 - с. 120-121 /Соавт. И. И. Малышев. А. А. Фокин, В. Е. Захаров и др. /

23..Хирургическое лечение мультиорганных артериальных окклюзии // Актуальные проблемы клинической кардиологии: Тез. докл. региональной конференции. - Томск, 1990 - с. 391 /Соавт. А. А. Фокин, Л. П. Вербовецкий. Л. А. Орехова и др. /

24. функциональные методы исследования при сочетанных окклюзионных поражениях коронарных и брахиоцефальных артерий // Тез. Всесоюзной научной конференции. Новые методы функциональной диагностики в хирургии. - М. , 1990 - с. 9-10 /Соавт.

A. А. Фокин, Л. П. Вербовецкий, В. Г. Шалтанис/

25. Хирургическая тактика при окклюзионных поражениях брахиоцефальных и коронарных артерий // Трудная и сердечнососудистая хирургия. - 1991, N 2. - с. 21-23 /Соавт. А.А.Фокин,

B. Е. Захаров, Л. П. Вербовецкий/

. 26. Повторные операции при окклюзии дистального артериального русла конечностей '// Всесоюзная ангиологическая конференция: Тез. докл. - м; - Ярославль. 1991 - с /Соавт. А.А.Фокин, А. А. Медведев/ . .

27. Ранние абдоминальные осложнения после реконструктивных вмешательств в аорто-подвзяошной зоне .■// Новое в хирургии.

- Пенза, 1991 - с. 28-29 /Соавт. А.А.Фокин, А. В. Важенин, С. П. Зотов/ , . . '

28. Ошибки клинической диагностики аневризм брюшной аорта // Международная конференция по ангиологии -и ангиохирургии.

- М. , 1992 - с. 108-109 /Соавт; А.А.Фокин. А. В. Важенин, ? Л. П. Вербовецкий и др./ ......

29. Особенности, течения . сосудистых заболеваний у лиц, проживающих в зонах радиационного загрязнения // Международная экологическая конференция: Тез. докл. - Челябинск, 1992 -с. 67-68 . ;

30. Эндартерэктомия как способ профилактики послеоперационных нагноений // Послеоперационные осложнения в сосудистой хирургии: .Тез. научной конф. - Москва - Донецк, 1Й93 -. с. 6-7 /Соавт. А. В. Важенин, ' А. В. Куклин/

31. Использование бедренной вены в хирургии-сосудов // П Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез.док. и сообщений. - Санкт-Питербург, 1993 - ч. П - с. 39-40 /Соавт.

А. В. Важенин, С.П.Зотов, А. А. .Фокин и др./

32. Цереброваскулярная недостаточность в структуре муль-тиорганных окклюзий // Научная конференция с международным участием "Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоце-фальных артерий". Тез. докл. - Томск - 1993 - с. 10-11 /Соавт. А.А.Фокин, Л. П. Вербовецкий, Л. А. Орехова. М. Ю. Омельянюк/

яз. Одновременная хирургическая реконструкция коронарных

и брахиоцеФальных артерий // Научная конференция с международный участием "Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцеФальных артерий": Тез. докл. - Томск - 1993 - с. 110- 111

\

/Соавт. А. А. Фокин, В. Е. Захаров, Л. П. Вербовецкий и др. /

34. Одновременная интрат'оракальная реконструкция коронарного' и брахиоцефального коровотока // Хирургия. 1990,. N 11 -с. 20-24 ./Соавт. Ю. И. Малышев, А. А. Фокин, В. Е. Захаров/

33. Электрофизиологический контроль радикальности симпа-тэктоиии // Новые методы функциональной диагностики: Тез. док. П Симпозиума - Москва,•1992 /Соавт. А.А.Фокин, Л.П.Вербовецкий/

36. Способ непрямой реваскуляризации миокарда // Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Санкт-Пи-тербург, 1993 /Соавт. А.А.Фокин, М. Ю. Омельянюк/

37. Andrievskikh I.ft. , Uashenin А. V. , Kuklin А. V. Endarterectomy and shunt alternatives or in. tandem? - Hawaii Medica 1 Gournal. - 1993 - vol. 52, N 11 - p. 304-306

38. Авторское свидетельство N 1706168 (Россия). Способ резаскуляризации нижней конечности при окклюзионных поражениях сосудов. /А.А.Фокин, Л. П. Вербовецкий, И.А.Андриевских и др. / от 08.10.1992 -

39. Снижение опасности'-оперативного лечения артериальных окклюзий нижних конечностей // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окклюзиями артерий нижних конечностей: Всесоюзная конференция 9-10 сентября 1987г. - Рязань,- с. 305-306 /Соавт. А.А.Фокин, С.П.Зотов, Л П. Вербовецкий, Л. А. Орехова/

. 40. A new look at -one of the oldest operations for

mycardial revascularization // Cardial Surgery Clinic.-Chelybinsk. - Russia.- p. 17 /V. E. Zakharov. M. D. F. A. C. A. : Fokin, M.D.; V. I. Moskalev,. M. D.; M. Yu. Qmelyanuk, . M. D.; 0. P. Lukin, tt. D.; A. A. Baranov. M. D. / j

41. Эндоскопический способ кардиоперикардиопексии / Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1994, N 6..- с. 42-44 /Соавт. А. А. Фокин,' М. Ю. Омельянюк, Л. П. Вербовецкий. В. Е. Захаро