Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба

На правах рукописи

ГОНЧАКОВ ГЕННАДИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЁННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Научно-практическом центре медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы и в Российском государственном медицинском университете.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор,

академик РАЕН А. Г. Притыко

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, профессор Э. А. Степанов

Доктор медицинских наук, профессор В. П. Ипполитов

Доктор медицинских наук, профессор В. А. Тимощенко

Ведущее учреждение: Московский ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «__»_200 г. на заседании

Диссертационного Совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения Российской Федерации (117869, Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан «__»_200 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета, Д. м.н.,

Н. П. Котлукова

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы.

Лечение детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба является одной из наиболее сложных задач восстановительной хирургии детского возраста, решение которой пе ограничивается устранением косметического дефекта и реконструкцией приближенных к норме пропорций лица. Особое значение в достижении успешной реабилитации данного контингента больных на протяжении последних лет отводится полноценному восстановлению не только анатомической, но и функциональной целостности повреждённых структур при минимальном травмирующем влиянии хирургических манипуляций на последующий рост лицевого скелета.

Актуальность проблемы определяется не только высокой частотой рождаемости детей с данной патологией, но и трудностями при выборе хирургического метода лечения. В структуре врождённых аномалий врождённые расщелины верхней губы и нёба занимают одно из первых мест по тяжести анатомических и функциональных нарушений, степень которых возрастает с ростом ребёнка (Харьков Л. Ф., 1992, Притыко А. Г. и соавт., 1997, Tolaгova M., 1986). Согласно современным статистическим данным частота их появления колеблется от 1 до 2 на 1000 новорожденных с тенденцией к увеличению данного показателя, одной из причин которого является выявленное в течение последних лет резкое ухудшение экологического состояния планеты, сопровождающееся появлением множества дополнительных эндогенных факторов, способствующих возникновению врождённых аномалий (Козлов Б. А., 1989, Белякова С. В. и соавт., 1996). Ежегодно в России появляется от 3,5 до 5 тысяч подобных детей (Притыко А. Г., 1999), до 54% из которых составляют пациенты с врождёнными односторонними сквозными расщелинами верхней губы нёба (Козин И. А., 1996), реабилитация которых требует комплексного подхода с привлечением квалифицированных специалистов широкого круга (челюстно-лицевых хирургов, ортодонтов, логопедов, оториноларингологов, педиатров, невропатологов, генетиков и психологов).

Мировой опыт лечения больных с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба обусловил возможность появления сегодня

успехов хирургической коррекции как первичных дефектов, так и вторичных деформаций. В то же время ряд таких вопросов, как: оптимальный возраст ребёнка при выполнении первичной хирургической коррекции, выбор наиболее функционального и наименее травматичного метода, равно как и отсроченное совокупное влияние указанных факторов на последующее состояние речи, слуха, роста верхней челюсти и средней зоны лица и общее развитие ребёнка, - остаются спорными, и широко обсуждаются в отечественной и зарубежной литературе (Дьякова С. В. и соавт., 1996, Joos U., 1995, Markus A. F. et al, 1997).

Основными и наиболее эффективными способами пластики верхней губы при её расщелинах по праву принято считать лоскутные способы хейлопластики, обоснованно претерпевающие в течение ряда последних лет изменения и усовершенствования (Козин И. А., 1995, Давыдов Б. Н., Новосёлов Р. Д., 1997, Precious D. S., Delaire J., 1993, Talmant J., 1993).

Традиционно используемые способы пластики нёба, в том числе и разработанные щадящие методики, рутинно выполняемые в клиниках России и ближнего зарубежья в возрасте от 2,5-ух до 7 лет с целью предупреждения повреждающего влияния оперативного вмешательства на рост верхней челюсти, в большинстве случаев не избавляют пациентов от проблем, связанных с деформацией верхней челюсти, наличием аномалий окклюзии и дефектами зубного ряда, не позволяют добиться полноценного восстановления речи и существенно затрудняют социальную адаптации ребёнка в обществе (Williams W. N. et al, 1998). В связи с этим внедрение новых методов пластики расщелин нёба у детей до 1 года является одной из актуальных задач детской челюстно-лицевой хирургии.

Крайне противоречивы результаты единичных кранио- и гнатометрических исследований у пациентов с расщелинами верхней губы и нёба после их устранения, выполненного в различном возрасте. Общепринято мнение, что вторичные деформации верхней челюсти вызваны хирургической травмой в области важнейших центров роста во время пластики нёба в раннем возрасте (Ross R. В., 1987). В то же время современные клинические и экспериментальные исследования показали, что ретрузия средней зоны лица и деформации верхней челюсти могут быть связаны в большей степени с присущими пороку ограничениями роста (Bishara S. E. et al, 1985), влиянием хейлопластики (Bardach

J., 1990), первичной костной пластики альвеолярного отростка (Ross R. В., 1987, Reichert H., Manzari К., 1990) и ранней травматичной пластики нёба (Delaire J. et al, 1985, Markus A. F. et al, 1993, Rohrich R. J. et al, 1993). Согласно другим публикациям, ранняя пластика нёба, не способствует значительно большему снижению темпов роста верхней челюсти, чем оперативное вмешательство, выполненное в любом другом возрасте (Ross R. В., 1987, Robertson N. R. et al, 1989).

В настоящее время не разработана единая обоснованная концепция устранения расщелины верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти, твёрдого и мягкого- нёба с использованием высокоэффективных и малотравматичных методов в возрасте до 1 года, также как и сами методики. В доступной нам литературе единичные публикации посвящены вопросам комплексной оценки отдалённых результатов первичного хирургического лечения больных с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба, проведенного в раннем возрасте. Мало внимания уделено вопросам - роли вторичной костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти в структуре комплексной реабилитации подобных пациентов, выбору оптимального времени её выполнения и трансплантируемого материала. Актуальными остаются вопросы чёткого определения критериев оценки эффективности используемых методов в структуре комплексной реабилитации больных с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба.

Из выше изложенного очевидна актуальность работы. В связи с этим целью настоящее исследования является:

Цель исследования: Улучшить результаты лечения пациентов с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба путём внедрения системы ранних реабилитационных мероприятий и новых функциональных методик хирургического лечения.

Задачи исследования: 1. Разработать и внедрить в клиническую практику единый протокол первичного хирургического лечения детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба, позволяющий обеспечить их раннюю и полноценную реабилитацию,

б

добиться оптимальных функциональных и эстетических результатов и создать условия для полноценного развития личности ребёнка,

2. Усовершенствовать метод хирургического лечения пациентов с врождёнными расщелинами верхней губы с учётом современных знаний нормальной и патологической анатомии носогубной области у данной категории больных и исключить формирование вторичных деформаций. Разработать и внедрить в клиническую практику способы хирургического лечения больных с врождёнными расщелинами нёба в возрасте до 1 года.

3. Предложить способы- хирургического лечения детей с врождёнными расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти, адаптированные к раннему детскому возрасту.

4. Провести комплексную многокомпонентную оценку результатов хирургического лечения детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба в отдалённом периоде.

5. Представить протокол обследования пациентов с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба, позволяющий осуществить адекватную оценку эффективности всех используемых методов хирургического лечения на этапах комплексной реабилитации данного контингента больных.

Научная новизна:

Впервые разработан и внедрён в клиническую практику единый протокол хирургического лечения больных с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба, обеспечивающий их последовательную и эффективную реабилитацию в возрасте до 1 года.

Теоретически разработаны и внедрены в практику принципы лечения больных раннего возраста, соблюдение которых обеспечивает восстановление нормальной топографии функциональных структур губы, альвеолярпого отростка верхней челюсти, твёрдого и мягкого нёба, предупреждает патологическое формирование лицевого скелета, обеспечивает развитие речи.

Впервые в практике детской хирургии и оперативной стоматологии представлена тактика всестороннего лечения и реабилитации детей с пороками развития губы и нёба, учитывающая онтогенетическое развитие средней зоны лица, раннее восстановление речевой функции и в дальнейшем социальной адаптации

ребёнка. Доказано, что обязательными составляющими успешного исхода заболевания является раннее этапное хирургическое и восстановительное лечение детей с учётом возраста ребёнка, вида и степени выраженности патологии.

Впервые представлены оригинальные методики хирургического лечения больных данного контингента, в основу которых положен функциональный принцип хирургической пластики аномальных структур с максимальным сохранением как мышечной, так и костной составляющей, улучшающей трофику средней зоны лица и практически исключающей появление вторичных деформаций.

Доказана эффективность оригинального подхода к пластике альвеолярного отростка верхней челюсти у детей до 1 года и вторичной костной пластике с использованием аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости.

Впервые создан алгоритм многокомпонентного обследования больных с расщелинами верхней губы и нёба в отдалённом послеоперационном периоде, с помощью которого доказана эффективность функциональных методов первичной хейлоринопластики, пластики мягкого нёба и щадящей пластики твёрдого нёба.

Представлен комплексный многокомпонентный протокол обследования больных с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба, включающий современные методы исследования и позволяющий провести адекватную оценку эффективности проведённого хирургического лечения пациентов.

Практическая ценность работы;

Работа имеет реальный выход в практику лечебных учреждений. Наличие в нашей стране сети лечебно-профилактических учреждений, оснащённых разнообразной диагностической и лечебной аппаратурой, в состоянии обеспечить полноценную и квалифицированную медицинскую помощь детям с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба на местах. Предложенные оперативные методы лечения больных с расщелинами верхней губы и нёба позволяют последовательно восстановить нормальные анатомо-топографические и функциональные взаимоотношения тканей челюстно-лицевой области и осуществить полную раннюю (до 1 года) реабилитацию детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба. Предложенный метод вторичной костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием аутотрансплантатов из гребня

подвздошной кости позволяет осуществить полную ортодонтическую реабилитацию пациентов. Система оценки эффективности хирургических методов лечения позволяет чётко определить результативность использования каждого метода и необходимость проведения дополнительных методов исследования или повторных реконструктивных оперативных вмешательств.

Внедрение результатов в практику:

Внедрение результатов настоящего исследования в практику осуществлено в клинике Научно-практического центра.медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врождёнными заболеваниями нервной системы г. Москвы (директор -доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН Притыко А. Г.), отделений челюстно-лицевой и детской хирургии других городов России и стран ближнего и дальнего зарубежья. Материал исследования используется при проведении семинарских занятий и лекционного курса по детской челюстно-лицевой хирургии при обучении студентов старших курсов РГМУ, ординаторов и аспирантов кафедры черепно-челюстно-лицевой хирургии РГМУ (заведующий кафедрой д.м.н., профессор, академик РАЕН Притыко А. Г.) и врачей на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При врождённых расщелинах верхней губы и нёба целесообразно осуществлять протокол раннего первичного хирургического лечения, включающий современные функциональные и щадящие методики. Использование данной тактики лечения позволяет добиться оптимальных функциональных и косметических результатов и, таким образом, обеспечить полноценную реабилитацию детей в возрасте до 1 года.

2. Разработанная модификация первичной хейлопластики, основанная на устранении патологического смещения и точек фиксации всех мышечных структур верхней губы, восстановлении нормальной топографии носовых мышц латерального фрагмента, и щадящая риносептопластика у детей раннего возраста при всех видах и степенях врождённого дефекта позволяет добиться хороших и удовлетворительных косметических результатов по основным лицевым параметрам.

3. Предложенный способ двухэтапной пластики нёба в возрасте до 1 года, включающий выполнение функциональной пластики мягкого нёба (I этап) в возрасте 6 месяцев и щадящей пластики твёрдого нёба (II этап) в возрасте 11-12 месяцев обеспечивает положительную динамику соматического статуса, своевременное появление и развитие нормальной речи, позволяет снизить частоту возникновения воспалительных заболеваний среднего уха и рецидивирующих дефектов- нёба, исключает деформацию нёбного свода и прогрессирование нарушений развития верхнечелюстного комплекса.

4. Перемещение верхнечелюстных фрагментов под влиянием тяги носогубной мускулатуры и функции мышц мягкого нёба в результате выполнения предложенной методики первичной хейлоринопластики и пластики мягкого нёба позволяет существенно уменьшить трансверзальные размеры остаточной расщелины твёрдого нёба в течение 6 месяцев, и, таким образом создать условия для выполнения щадящей пластики твёрдого нёба.

5. Разработанные способы периостеопластики в возрасте 11-12 месяцев или вторичной костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти в период сменного прикуса являются эффективными методами хирургического лечения больных с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти. Оптимальные свойства надкостницы и губчатых аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости позволяют воссоздать костную ткань в области дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти у детей с данной патологией.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на 1-см Международном Симпозиуме «Актуальные проблемы комплексного лечения и реабилитации детей с врождённой краниофациальной и нейропатологией» (Москва, 19-21 ноября 1996г.), Ежегодном национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1996, 1997 г.), П-ом Международном Симпозиуме «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 4-5 июня 1998г.), П-ой Национальном Симпозиуме «Трансплантация фетальных тканей и клеток человека» (Москва, 23-24 апреля 1998г.), Всеукраинской научно-практической конференции врачей-стоматологов (Одесса, 29-30 мая 1998г.), Научно-практической конференции черепно-лицевых хирургов «Актуальные вопросы черепно-лицевой хирургии» (Москва, 18 ноября 1999г.),

Научно-практической конференции «Новые аспекты системной энзимотерапии» (Москва, 21-22 января 1999г.), V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. (Россия, Санкт-Петербург, 30 мая-1 июня 2000г.), Ш-ем Международном симпозиуме «Передовые технологии лечения на стыке веков» (Москва, 23-24 ноября 2000г.), Симпозиуме «Реконструктивная и пластическая хирургия» (Москва, 30-31 января 2001 г.), IV -ом Международном симпозиуме «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии * и невропатологии» (Москва, 11-14 сентября 2002 г.), Симпозиуме «Врождённая патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 5-6 декабря 2002 г.), Annual Workshop Dorset Center for Cleft Lip and Palate (Poole, UK, 1995г.), 36, 37, 38 Winter Symposium and Annual Meeting of membership The Florida Cleft Palate - Craniofacial Association (Florida, USA, январь 1996, 1997,1998 гг.), XTV Congress of European association for Craniomaxillofacial Surgery (Helsinki, Finland, 15 сентября 1998г.), British Association of Oral and Maxillofacial Surgeons: Annual Scientific Meeting (27-29 May 1998).

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 319 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 142 работы отечественных и 338 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 21 диаграммой и 164 рисунками.

Работа выполнена в НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врождёнными заболеваниями нервной системы (директор - дм.н., профессор, академик РАЕН Притыко А. Г.) в период с 1990 по 2002 гг. Автор благодарит за активное участие и бескорыстную помощь в работе директора НПЦ, д.м.н., профессора, академика РАЕН Притыко А. Г., д.м.н., профессора Черноусова А. Д., д.м.н., профессора Неудахина Е. В., д.м.н. Бельченко В. А., д.м.н. Буторину А. В., д.м.н. Николаева С. Н., к.м.н. Лепеева А. Ф., км.н. Харламова Д. А., км.н. Айвазяна С. О., Витвенскую Н. О., Балакиреву Г. М., Петрову Л. Л.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 80 научных работ, в том числе 9 - в зарубежной печати, получен патент на изобретение №2120243 от

20.10.1998г. «Способ хирургической коррекции врождённых расщелин нёба у детей в возрасте до 1 года».

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

Характеристика клинических наблюдений и методы лечения.

Клинические наблюдения настоящего исследования основаны на опыте обследования и лечения 546 детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба в Научно-практическом центре медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врождёнными заболеваниями первной системы в течение 1990 - 2002 гг. Возраст наблюдаемых нами больных составил от 2 дней до 15 лет.

С целью систематизации клинического материала в данной работе использована классификация врождённых расщелин верхней губы и нёба Фроловой Л.Е. (1974), позволяющая определить вид расщелины и указать степень тяжести порока, возрастание которой свидетельствует об увеличении выраженности деформации окружающих тканей, и тем самым при постановке диагноза определить тактику хирургического лечения. Распределение. больных, согласно данной классификации и в зависимости от половой принадлежности представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и в зависимости от вида и степени врождённой расщелины верхней губы и нёба._

Вид расщелины Степень Сторона поражения Пол Всего

I и Ш справа слева М Ж Кол-во %

Изолированная расщелина в/ губы 11 33 23 22 45 41 26 67 12,27%

Расщелина в/ губы и альвеолярного отростка - 15 19 10 24 21 13 34 6,23%

Сквозная односторонняя расщелина в/ губы и нёба 110 133 56 112 187 203 96 299 54,76%

Изолированная расщелина нёба 3 86 32 48 73 121 22,16%

Изолированная расщелина в/ губы и изолированная расщелина неба По степени расщелины в/губы 3 14 8 нёба 1 18 6 б 19 12 13 25 4,58%

Всего 150 275 325 221 546 100%

35,29% 64,71% 59,52% 40,48%

425 (100%) 546(100%)

Все больные с указанной патологией, результаты лечения и обследования которых представлены в настоящей работе, обратились в консультативную поликлинику НПЦ медицинской помощи детям в течение первых двух месяцев жизни, что позволило после стандартного обследования в 486 случаях осуществить хирургическое лечение по разработанному нами лечебному протоколу в течение 1 года жизни. Всего в возрасте до 1 года у 486 детей было произведено 1070 оперативных вмешательств.

Тактика хирургического лечения пациентов с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба (239 пациентов) и больных с врождёнными изолированными расщелинами верхней губы и изолированными расщелинами нёба Ш степени (6 больных) заключалась в выполнении функциональной хейлоринопластики и ранней двухэтапной пластики нёба. Таким образом, первичное хирургическое лечение больных данной группы выполнялось в три этапа. Двухэтапное хирургическое лечение произведено: у 32 детей из группы больных с врождёнными изолированными расщелинами нёба (двухэтапная пластика нёба) и в 19 случаях у больных с сочетанной патологией (хейлоринопластика и пластика нёба). В 89 случаях врождённых изолированных расщелин нёба 1-11 степени и у 101 пациента с врождённой изолированной расщелины верхней губы \ альвеолярного отростка дефект устранён путём одноэтапного хирургического лечения (пластика нёба или хейлоринопластика соответственно).

В зависимости от возраста больного во время выполнения оперативного вмешательства распределение пациентов представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение оперативных вмешательств в зависимости от возраста _пациентов в период их выполнения.__

Вид операции Возраст ребёнка во время выполнения оперативного вмешательства Всего

Период новорожденное™ 1-3 мес. 4-6 мес. 7-9 мес. 10-12 мес.

Хейлоринопластика 38 153 141 21 12 365

Пластика мягкого нёба (I этап) - 11 152 114 - 277

Пластика твёрдого нёба (П этап) - - - - 277 277

Пластика нёба - - 47 " 38 23 108

Всего 38 164 340 173 312 1027

Первичные хейлоринопластики наиболее часто выполнялись, в течение первых 6 месяцев жизни, в том числе у 38 новорожденных. Наиболее предпочтительным возрастом для выполнения пластики мягкого неба в данном исследовании был период с 4 по 6 месяцы. Все оперативные вмешательства по поводу устранения остаточной расщелины твёрдого нёба проводились в возрастном интервале с 10 по 12 месяцы жизни. Возраст пациентов при выполнении одноэтапной пластики нёба колебался, с 4 месяцев до 1 года, наибольшее количество оперативных вмешательств выполнено в возраст 4-6 месяцев.

В 43 случаях у пациентов с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба при выполнении пластики твёрдого нёба в возрасте 11-12 месяцев произведена периостеопластика альвеолярного отростка верхней челюсти.

Отдельную группу (60 больных) составили пациенты с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти, которым в возрасте 8-12 лет произведена костная пластика с использованием аутотрансплантата из гребня подвздошной кости. Этим больным первичное хирургическое лечение выполнялось по ранее используемому в НПЦ медицинской помощи детям протоколу: первичная хейлопластика по способу Обуховой-Теткой в возрасте 3-12 месяцев, пластика нёба с сужением глоточного кольца способом Фроловой Л. Е. в возрасте 2,5-3,5 лет.

Методы оценки результатов лечения.

С целью оценки результатов разработанного нами алгоритма хирургического лечения пациентов и определения наиболее оптимального возраста пациента для выполнения оперативного вмешательства нами был разработан комплексный многокомпонентный протокол обследования больных с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба.

Оценка результатов первичной хейлоринопластики. Эффективность первичной хейлоринопластики оценивалась, согласно критериям, предложенным Но wells и Shaw (1985) и Asher-McDade et al (1992) не ранее, чем через 6 месяцев после её проведения. Изучая фотографии лица пациентов до начала и на этапах хирургической коррекции врождённого дефекта (фас, профиль и прицельные фотографии носогубной области), косметический результат (хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный) оценивался отдельно по каждому из следующих параметров: общий вид лица (в фас), форма носа (в фас), носовая симметрия (по отношению к воображаемой линии, проведённой перпендикулярно к межкантальной точке), форма верхней губы (в фас и при губе, вытянутой в трубочку), включая её симметричность и толщину, а также форму дуги Купидона, профиль лица (носогубная область в профиль), состояние рубцов (степень выраженности, направление, толщина и расположение по отношению к поверхности кожи).

У пациентов с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы такие параметры, как: форма носа, носовая симметрия (смещение колумеллы по отношению к срединной сагиттальной плоскости), форма губы - наряду с результатами осмотра полости рта и данными биометрического исследования моделей челюстей (положение линии уздечки верхней губы, межрезцового сосочка и сошника по отношению к срединной сагиттальной плоскости), свидетельствовали о симметричности структур носогубного комплекса, и, таким образом, позволяли оценить функциональную эффективность

миосепторинопластики.

Оценка результатов ранней пластики нёба.

1. Оценка соматического статуса пациентов. В течение первого года жизни все пациенты находились под динамическим наблюдением челюстно-лицевого хирурга, педиатра, невропатолога с частотой консультативной помощи не реже 1

раза в 1-3 месяца. В дальнейшем консультировались бригадой специалистов и проходили клинико-лабораторное обследование не реже 1 раза в 6-12 месяцев. Критериями эффективности ранней пластики неба были приняты следующие клинические показатели: уменьшение частоты простудных заболеваний, положительная динамика веса и роста, отсутствие хронических заболеваний ЛОР -органов (оценивалось состояние небных миндалин, тканей глотки, носовое дыхание, состояние слизистой оболочки носовой полости, носовых раковин придаточных пазух), снижение частоты интеркуррентных заболеваний и их бактериальных осложнений, изменение группы здоровья.

2. Оценка состояния зубо-челюстной системы. В первую очередь использовались результаты осмотра полости рта: состояние слизистой оболочки полости рта, глубину его преддверия, наличие рубцов, дивертикулов и их характер; положение верхнечелюстных фрагментов и ориентировочную величину остаточной расщелины твёрдого нёба после пластики мягкого нёба; наличие ротоносового соустья, размер дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти; наличие или отсутствие дефектов нёба. Для определения характера и размера костного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти проводилась пальпация этих областей через кожу и со стороны полости рта. Изучалось состояние прикуса, формы зубных дуг, прорезывание молочных и постоянных зубов, их положение и количество, наличие кариеса и состояние тканей пародонта.

Оценка состояния прикуса. Взаимоотношения верхнечелюстной и нижнечелюстной зубных дуг в боковом и фронтальном отделе оцепивалось в трёх плоскостях (сагиттальной, вертикальной и трансверзальной) до начала проведения ортодонтического лечения. Соотношение зубных рядов в сагиттальном направлении: в боковых участках определялось по смыканию первых постоянных моляров (или вторых молочных моляров) и клыков и резцов во фронтальном отделе. В вертикальной плоскости оценивалось наличие или отсутствие

смыкания резцов и глубина резцового перекрытия. В трансверзальном направлении смыкание боковых зубов определялось как нормальное или перекрёстный прикус. Обнаруженные апомалии прикуса регистрировались, согласно классификации аномалий окклюзии зубных рядов Персина Л. С. (1989).

Биометрическоеизучениегипсовыхмоделей челюстей. С целью изучения

состояния зубочелюстной системы пациентов до оперативного лечения, на его этапах и при оценке отдалённых результатов хирургического лечения изготавливались диагностические модели челюстей. Всего с помощью аппарата для антропометрических измерений диагностических моделей челюстей, предложенного Поповой Д. Н. и Талалаевым А. А. (1975), было изучено 399 пар моделей челюстей, в том числе у больных со сквозными расщелинами верхней губы и нёба - 261, с изолированными расщелинами нёба -138.

Для определения состояния зубо-челюстной системы после ранней (до 1 года) пластики нёба в период сформированного молочного прикуса (3-6 лет) проводилось измерение моделей челюстей у 110 пациентов с первичным диагнозом врождённая сквозная расщелина нёба и 54 пациентов с врождёнными изолированными расщелинами нёба (П б-Ш б степеней). В основе измерения использованы ориентиры, предложенные 3. И. Долгополовой (1973) для определения размеров верхних и нижних зубных рядов в трансверзальном и сагиттальном направлениях у детей в период молочного прикуса. В трансверзальном направлении определялась ширина между центральными и боковыми резцами, клыками, первыми и вторыми молочными молярами. В сагиттальном направлении измерялась длина переднего отрезка и общая сагиттальная длина зубного ряда.

Сравнение полученных в результате данного исследования показателей с нормой позволяет получить объективную оценку проводимого лечения на этапах реабилитации больных с данной патологией.

На гипсовых моделях верхней челюсти 31 пациента с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба и 16 больных с врождёнными изолированными расщелинами нёба III степени по методу Долгополовой 3. И. (1973) в возрасте 6 лет были определены параметры нёбного свода: глубина (высота), ширина и длина нёба. Угол нёба (угол а) определяли, согласно методике Персина Л. С, Ерохиной И. Г. (1981).

При проведении этапного хирургического лечения оценивалась динамика изменения положения верхнечелюстных сегментов. У 40 детей с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба (120 пар моделей) и у 34 пациентов

(68 пар моделей) с врождёнными изолированными расщелинами нёба III степени перед каждым этапом хирургического лечения изготавливались гипсовые модели челюстей.

При измерении параметров верхней челюсти в этом возрасте использовались анатомические ориентиры, предложенные Sillman (1951). Регистрировались параметры верхней челюсти и размеры верхнечелюстных фрагментов в переднем отделе в трансверзальной плоскости и длина верхней челюсти в сагиттальной плоскости. Измерялась ширина расщелины: между краями альвеолярных отростков, за верхнечелюстными буграми, на уровне точек, соответствующих будущему положению III молочных зубов с обеих сторон. Линия, соединяющая ряд краевых точек сошника, иллюстрировала положение носовой перегородки. по отношению к сагиттальной плоскости. На моделях верхней челюсти до пластики мягкого нёба и перед пластикой твёрдого нёба на большом и малом фрагментах, измерялся угол нёбного свода.

Рентгенологическое обследование больных. С целью определения состояния лицевого черепа у 36 пациентов в возрасте 7-8 лет выполнены телерентгенограммы черепа в боковой проекции в стандартных условиях съёмки. Все полученные боковые телерентгенограммы были проанализированы по схеме Schwarz (1964) с учётом современных рекомендаций по рентгеноцефалометрической оценке гармоничного развития зубо-челюстной системы (Персии Л. С, Косырева Т. Ф., Порохин А. Ю., 1995). При исследовании боковых телерентгенограмм нами были измерены следующие линейные параметры, в дальнейшем сравниваемые с показатели нормы для данного возраста: N-Se - длина переднего отдела основания черепа; Ai -SNP - длина тела верхней челюсти; Is - SpP - зубоальвеолярная высота верхней челюсти в переднем отделе; ррро - SpP - зубоальвеолярная высота верхней челюсти в заднем отделе; MTi - длина тела нижней челюсти; МТг - длина

ветвей нижней челюсти; Ii-MP - зубоальвеолярная высота нижней челюсти в переднем отделе; ррро - МР - зубоальвеолярная высота нижней челюсти в заднем отделе; N-SNA - вертикальный размер средней зоны лицевого скелета; SNA- Me -нижняя высота лица; Se - Go - задняя высота лица. Определены угловые параметры: <SNA, характеризующий положение апикального базиса верхней челюсти относительно точки N и переднего отдела основания 4epena;<SNB,

характеризующий положение апикального, базиса нижней челюсти относительно переднего отдела основания черепа в сагиттальном направлении; <АЫВ, характеризующий взаиморасположение передних точек апикальных базисов верхней нижней челюстей; <8КРс®, характеризующий положение подбородка относительно переднего отдела основания черепа в сагиттальном направлении; <№ЬМЬ, характеризующий положение основания нижней челюсти в вертикальном направлении относительно переднего отдела основания черепа; < угол наклона верхней челюсти относительно переднего отдела основания черепа.

3. Оценка речи. Речь пациентов оценивалась высококвалифицированным логопедом по следующим критериям: своевременность появления речи (во время, с существенным запозданием); тест восприятия речи ребёнка окружающими (нормальная; незначительно отличается от речи других детей; значительно отличается от речи других детей, но большая часть речи ребёнка понятна окружающим; значительная часть речи непонятна окружающим; речь пациента невозможно понять); тест носовой эмиссии (наличие или отсутствие утечки воздуха через нос при произношении 10 стандартных слов, содержащих согласные /П/ или /Б/, воспроизведение которых происходит при условии создания высокого давления в полости рта); тест гиперназализаци. (увеличение носового оттенка последовательно от а- о - и -у во время произношения 10 стандартных слов, содержащих соответствующие гласные при ограничении подвижности мягкого нёба); тест гипоназализации (изменение резонанса во время воспроизведения 10 стандартных слов, начинающихся с /М/); наличие или отсутствие компенсаторных механизмов артикуляции (глоточных и гортанных смычков, компенсаторных гримас).

Всего было обследовано 84 ребёнка с первичным диагнозом - врождённая изолированная расщелина нёба, и 158 детей с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба в возрасте 4-5 лет.

4.0ценка слуха. Клинически оценивался: 1) отологический статус и 2) отологический анамнез (включая воспалительные заболевания и эпизоды снижения слуха). Исследование остроты слуха проводилось методом тональной аудиометрии с помощью воздушного и костного телефонов в речевом диапазоне 500-4000 Гц.

Оценка слуха произведена у 50 пациентов с врождёнными сквозными расщелинами нёба после двухэтапной пластики нёба в возрасте до 1 года в возрасте 4-6 лет.

Планирование и оценка результатов хирургического лечения_детей с

расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рентгенологическое обследование пациентов при выполнении периостеопластики альвеолярного отростка верхней - челюсти (в возрасте 11-12 месяцев) не проводилось. На ортопантомограммах при планировании вторичной костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти определялась форма и размер дефекта, расположение зачатков постоянных зубов по отношению к краям расщелины и степень минерализации их корней.

Результативность периостеопластики оценивалась по данным рентгенологического обследования (ортопантомограммы и внутриротовые контактные дентальные снимки области расщелины), проводимого после завершения формирования молочного прикуса. Анализ результатов вторичной костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти проводился при клиническом и рентгенологическом обследовании больных в динамике (через 6, 12 и 18 месяцев после операции). На ортопантомограммах и внутриротовых контактных дентальных снимках области расщелины оценивалась степень заполнения дефекта альвеолярного отростка костной тканью, плотность костного трансплантата, характер прорезывания зубов через трансплантат и их перемещение с помощью ортодонтических аппаратов.

Степень заполнения дефекта альвеолярного отростка костной тканью и её структура определялась по методике, предложенной Вещ1апё й а1 (1986), включающей 4 типа заполнения альвеолярного дефекта костной тканью: I тип -расщелина альвеолярного отростка полностью заполнена костной тканью; II тип -высота «костного мостика» между краями дефекта составляет не менее 3/4 высоты самого дефекта; III тип - высота «костного мостика» менее 3/4 высоты альвеолярного дефекта; IV тип -костный мостик отсутствует -неудовлетворительный результат.

При клиническом обследовании оценивалось: 1) устранение дефекта зубного ряда в области расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти путём

прорезывания и ортодонтического перемещения зубов (второго резца и клыка); 2) устранение ротоносового соустья; 3) улучшение внешнего вида больного.

В группе пациентов после периостеопластики после завершения формирования молочного прикуса проанализировано 59 ортопантомограмм и 43 внутриротовых контактных дентальных снимков. При планировании и оценке результата вторичной костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти у 60 больных проанализировано 269 ортопантомограмм и 170 внутриротовых контактных дентальных снимков.

Описанные методы обследования больных с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба и определяемые с их помощью показатели являются обоснованными критериями, позволяющими объективно оценить эффективность проведённого хирургического лечения. Данный алгоритм клинико-диагностического обследования пациентов может быть использован не только с целью определения косметических и функциональных результатов хирургического лечения, но и для оценки целесообразности и правильности выбора проводимых манипуляций и анализа тактики дальнейшей реабилитации больных.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЁННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА. Хирургическое лечение больных с врождёнными расщелинами верхней губы.

Оперативное вмешательство, направленное на устранение расщелины верхней губы, осуществлялось в группах пациентов с врождёнными изолированными расщелинами верхней губы, расщелинами верхней губы и альвеолярного отростка, сквозными расщелинами верхней губы и нёба и сочетанном пороке (первый этап лечения).

Современные представления в области топографической анатомии челюстно-лицевой области у пациентов с расщелинами верхней губы позволили сформулировать цели первичной хейлоринопластики: 1) восстановление симметричного контура дуги Купидона, пропорциональной кожной части верхней губы и красной каймы с образованием малозаметного послеоперационного рубца, имитирующего валик фильтрума; 2) устранение сопутствующей деформации хрящей носа с формированием симметричных контуров ноздрей и кончика носа; 3)

создание мышечной тяги, направленной на устранение первоначального смещения верхнечелюстных фрагментов и носовой перегородки.

В основе используемой методики анатомические ориентиры и линии кожных разрезов, предложенные Millard, модифицированной нами введением ряда элементов реконструкции мышечных и хрящевых компонентов носогубной области.

На первом этапе: производится идентификации всех элементов медиального и латерального фрагментов верхней губы (точки выпуклости и вогнутости дуги Купидона на медиальном фрагменте; точка будущей выпуклости дуги Купидона на латеральном фрагменте; основание крыла носа на медиальном и латеральном фрагменте; верхняя граница валика фильтрума на медиальном и аналогичная точка на латеральном фрагменте; угол рта медиального и латерального фрагмента). Вдоль образуемых линий на коже фрагментов верхней губы, в преддверии носового хода и вдоль переходной складки в преддверии полости рта в виде «кочерги» производятся разрезы. Учитывая необходимость последующей поднадкостничной мобилизации тканей в области передней поверхности верхней челюсти и передней носовой ости разрезы вдоль края красной каймы на медиальном фрагменте, у основания крыла носа и вдоль переходной складки на латеральном фрагменте должны быть полнослойными, включая надкостницу.

На втором этапе: выполняется идентификация мышечных волокон. В области латерального фрагмента определяется pars transversa m. nasalis и m. orbicularis oris путём натяжения соответствующего участка кожи в результате тракции перечисленных пучков. Производится мобилизация волокон m. orbicularis oris медиального фрагмента у основания колумеллы. В области латерального фрагмента культя круговой мышцы рта тщательно выделяется в области основания крыла носа, устраняются участки её патологического прикрепления в области краёв грушевидного отверстия.

Основание крыла носа отделяется от краёв грушевидного отверстия. Латеральная ножка большого хряща крыла носа отсепаровывается от кожи с его наружной поверхности на всём протяжении в медиальном направлении - до арки большого хряща крыла носа противоположной стороны и вверх - до носовой кости. У основания колумеллы до арок больших хрящей крыла носа с обеих сторон

производится мобилизация медиальных ножек. У основания колумеллы выделяется передняя носовая ость и основание хряща перегородки носа. Последний освобождается от надхрящницы на всём протяжении, тем самым устраняется возможность его смещения в исходное положение. Искривлёпная передняя часть хряща перегородки носа в области её основания отделяется от сошника и перемещается к средней линии. Завершающей манипуляцией на этом этапе является поднадкостничная мобилизация мягких тканей верхней губы и щеки вдоль всей передней поверхности верхней челюсти и краёв грушевидного отверстия, позволяющая устранить патологическое смещение мышц (т. zygomaticus major и minor, т. levator labii superioris, m. levator anguli oris) и хрящей носа.

На третьем этапе: выполняется реконструкция компонентов носогубной области. После формирования основания преддверия полости носа осуществляется послойное восстановление носогубных мышц. Более глубокий слой носовых мышц латерального фрагмента фиксируется к соединительной ткани в области передней носовой ости, к передней части основания хряща носовой перегородки и надкостнице передней поверхности верхней челюсти в области предполагаемого фолликула латерального резца. М. orbicularis oris восстанавливается более поверхностно по отношению к носогубным мышцам, обеспечивая формирование естественной формы верхней губы. Реконструкция контуров преддверия полости рта осуществляется путём перемещения мягких тканей верхней губы и щеки в результате их поднадкостничной мобилизации и последующего восстановления непрерывности слизистой.

Белый валик и пограничные точки красной каймы совмещаются. Для предотвращения подтягивания красной каймы вверх над белым валиком производится Z-пластика взаимно перемещёнными кожными треугольными лоскутами. Края кожи со стороны медиального фрагмента и перемещаемого со стороны латерального фрагмента лоскута адаптируются, формируя линию валика фильтрума. В нижней и средней части носовой перегородки производится фиксация медиальных ножек большого хряща крыла носа с обеих сторон и хряща перегородки носа, в области крыла носа - латеральной ножки большого хряща крыла носа к коже П-образными швами.

Выполнение первичной хейлоринопластики у пациентов с врождёнными изолированными расщелинами верхней губы I - Ша степеней производится аналогичным образом. При невыраженной деформации носа и носовой перегородки нет необходимости в значительной поднадкостничной мобилизации мягких тканей щеки и хряща носовой перегородки. В большинстве случаев реконструкция мышечного слоя ограничивается формированием непрерывной круговой мышцы рта и наложением фиксирующих швов между культёй поперечной части носовой мышцы и тканями у основания колумеллы.

Хирургическое лечение больных с врождёнными расщелинами нёба. Хирургическое лечение больных с врождёнными расщелинами нёба проводится одноэтапно в группах пациентов с врождёнными изолированными расщелинами нёба I-Па степеней путём пластики мягкого нёба и при изолированных расщелинах Иб и ГОа степени при ширине дефекта в пределах твёрдого нёба не более 5 мм. В последнем случае нами выполнялась пластика мягкого нёба и щадящее вмешательство на тканях твёрдого нёба. Во всех остальных случаях при врождённых изолированных расщелинах нёба III степени и сквозных расщелинах нёба мы выполняли двухэтапную пластику нёба: I этап - пластика мягкого нёба, II этап - щадящая пластика твёрдого нёба.

Пластика мягкого нёба. Цель пластики мягкого нёба: 1) восстановление правильной ориентации и анатомической непрерывности мышц мягкого неба; 2) сужение глоточного кольца, что наряду с восстановлением непрерывности мышц мягкого нёба позволит обеспечить нормальную нёбно-глоточную достаточность; 3) у больных с врождёнными сквозными расщелинами нёба и изолированными расщелинами нёба III степени - создание условий для выполнения щадящей пластики твёрдого нёба.

На первом этапе: производится разрез от точки, расположенной на 2 мм ниже границы твёрдого и мягкого нёба (или от вершины дефекта при изолированных расщелинах мягкого нёба), вдоль краёв расщелины мягкого нёба с обеих сторон на носовой слизистой до середины мягкого нёба, далее косо вниз по боковой стенке глотки до середины задней нёбной дужки. Тупым путём от мышечного слоя на всём протяжении длины разреза отделяется ротовая и назофарингеальная слизистая.

На втором этапе: выполняется мобилизация части волокон мышц мягкого нёба, слепо заканчивающаяся в собственной пластинке ротовой и назофарингеальной слизистой. Мышца, поднимающая нёбную занавеску (т. levator veli palatini) отслаивается от медиального и заднего края нёбных пластинок и перемещается медиально. Мышца, напрягающую нёбную занавеску (m. tensor veli palatini), отделяется от заднего края нёбных выступов с обеих сторон, её волокна переориентируются спереди назад и в трансверзальном направлении. Часть волокон нёбно-глоточной мгпгпр.т (m. palatopharyngeus) при выполнении диссекции определяется латерально от m. levator veli'palatini. Другая группа её волокон расположена в подслизистом слое под основанием нёбных язычков. Нёбно-язычная мышца (m. palatoglossus) у основания нёбных язычков находится более поверхностно по отношению к m. palatopharyngeus. Её волокна по возможности отделяются и перемещаются медиально и кзади.

На третьем этапе: производится послойное формирование глоточного кольца и мягкого нёба. Назо-фарингеальная слизистая ушивается на всём протяжении, начиная от границы между твёрдым и мягким нёбом, таким образом, сближаются участки слизистой с неотпрепарованными волокнами m. levator veli palatini и т. palatopharyngeus. Переориентированные волокна мышц мягкого нёба распределяются сзади наперёд, и последовательно, начиная с нёбно-глоточной мышцы, далее нёбно-язычная мышца, мышца, затем поднимающая нёбную занавеску и последняя - мышца, напрягающая нёбную занавеску фиксируются друг кдругу.

Разрезом на границе латеральной и медиальной поверхности нёбных язычков иссекается слизистая до их основания, обнажая мышцы нёбных язычков (т. uvulae). Последние фиксируются друг к другу. Завершающей манипуляцией является адаптация краёв ротовой слизистой мягкого нёба и восстановление её непрерывности на всём протяжении.

Особенности хирургического лечения больных с врождёнными изолированными расщелинами нёба II б - Ш а степени. В случае данной патологии с шириной дефекта в пределах твёрдого нёба не более 5 мм выполняется одноэтапная пластика нёба с использованием щадящих манипуляций на тканях твёрдого нёба. При ширине расщелины твёрдого нёба не более 2-3 мм после

формирования глоточного кольца и мягкого нёба операция завершается мобилизацией ротовой слизистой в латеральном направлении от края дефекта и её ушиванием. При ширине дефекта более 3 мм, отступя 5-6 мм от края дефекта со стороны одного или обоих фрагментов, медиально от зоны нёбного сосудисто-нервного пучка, посредством полнослойных разрезов формируются и перемещаются в медиальном направлении узкие слизисто-надкостничные лоскуты на двух питающих ножках с последующим восстановлением непрерывности ротовой слизистой.

Пластика твёрдого нёба (II-ой этап). Цель операции: полное устранение остаточной расщелины твёрдого нёба с использованием манипуляций, минимально травмирующих его ткани. Пластика твёрдого нёба как второй этап хирургического лечения выполнялась у пациентов с врождёнными изолированными расщелинами нёба III степени и сквозными расщелинами верхней губы и нёба.

На первом этапе: производятся полнослойные разрезы вдоль края расщелины твёрдого неба со стороны верхнечелюстных фрагментов по направлению к её вершине. Восстанавливается непрерывность мобилизованной носовой слизистой на всём протяжении дефекта.

На втором этапе: осуществляется формирование слизисто-надкостничных лоскутов твёрдого нёба и восстанавливается ротовая поверхность нёба. Выполнение данного этапа определяется трансверзальными размерами остаточного дефекта твёрдого нёба. При максимальной ширине расщелины не более 2-3 мм, производится мобилизация краёв ротовой слизистой верхнечелюстных фрагментов вдоль линии разрезов. В остальных случаях, на расстоянии 5-6 мм и параллельно краям дефекта твёрдого нёба, медиальнее нёбного сосудисто-нервного пучка производится дополнительный полнослойный разрез, в зависимости от ширины остаточного дефекта со стороны большого верхнечелюстного фрагмента или на обоих фрагментах. Длина разреза определяется протяжённостью участка остаточной расщелины твёрдого нёба, трансверзальные размеры которого превышают 3 мм (обычно в пределах среднего отдела твёрдого нёба). Отслоенные узкие, (5-6 мм шириной) слизисто-надкостничные лоскуты на двух питающих ножках перемещаются медиально и последовательно сшиваются между собой на всём протяжении.

Динамика изменения положения верхнечелюстных фрагментов.

С целью определения динамики изменения положения верхнечелюстных фрагментов после хейлоринопластики и пластики мягкого нёба, приводящего к клинически наблюдаемому уменьшению трансверзальных размеров остаточного дефекта твёрдого нёба, было произведено трёхкратное (перед хейлоринопластикой в возрасте 3 месяцев, перед пластикой мягкого нёба (6 месяцев) и перед пластикой твёрдого нёба (в 12 месяцев)) биометрическое исследование моделей челюстей 40 пациентов с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба.

Полученные данные свидетельствуют, что после выполнения функциональной хейлоринопластики в возрасте 3 месяцев у пациентов с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба наблюдается быстрое статистически достоверное уменьшение ширины расщелины на всём протяжении, клинически определяемое в течение первых 7-10 суток после операции. В большей степени эти изменения характерны для параметров расщелины, измеряемых в области дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти, переднего и среднего отдела твёрдого нёба. Сужение расщелины обусловлено в первую очередь восстановлением нормальной топографической анатомии носогубных мышц, тяга которых способствует перемещению передних отделов верхнечелюстных фрагментов в трансверзальном направлении, и, во-вторых, ростом большого и малого верхнечелюстных фрагментов. Восстановление правильной ориентации и направленной тяги мышц носогубной области способствует перемещению большого верхнечелюстного фрагмента по отношению к сагиттальной плоскости. Смещение линии, соответствующей положению уздечки верхней губы, межрезцового сосочка и сошника, по направлению к срединной сагиттальной плоскости, свидетельствует об улучшении положения носовой перегородки и, таким образом, снижении вероятности формирования вторичных сагиттальных костных деформаций носа.

Измеряемые угловые параметры нёбного свода со стороны обоих фрагментов до начала проведения хирургического лечения отличались значительной вариабельностью, свидетельствующей о многообразии пространственных деформаций фрагментов и их нестабильности. Тем не менее по отношению к трансверзальной плоскости для большинства пациентов характерно более

вертикальное положение малого фрагмента, нежели большого. Устранепие расщелины верхней губы способствует изменению пространственного положения фрагментов: угол небного свода со стороны большого фрагмента увеличивается, со стороны малого - уменьшается В то же время зарегистрированные показатели существенно отличаются друг от друга, а фрагменты, по-прежнему, находятся в нестабильном положении, варьирующем у различных пациентов.

Более существенные изменения в положении фрагментов связаны с выполнением пластики мягкого неба. Помимо уменьшения величины расщелины в переднем и среднем отделе твердого, обусловленного ростом фрагментов и продолжающимся давлением верхней губы, происходит значительное, статистически достоверное изменение параметров в области наиболее дистально расположенных точек бугра верхней челюсти (диаграмма 1).

Диаграмма 1.

Динамика изменений линейных параметров расщелины альвеолярного отростка и неба после первичной хейлоринопластики и пластики мягкого неба.

Сужение расщелины в этом участке связано с изменением угловых параметров небного свода со стороны обоих фрагментов, свидетельствующем о перемещении небных отростков в горизонтальном направлении и стабилизации их положепия после выполнения пластики мягкого нёба (диаграмма 2). Данный процесс обусловлен восстановлением непрерывности и правильной ориентации мышц мягкого неба и последующим ранним восстановлением их функции в период формирования речи.

Диаграмма 2.

Динамика изменения угловых параметров нёбного свода у пациентов с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба после выполнения I и II этапов хирургического лечения.

До хейлоринопластики После хейлоринопластики После пластики мягкого нёба

В результате описанных изменений поперечные размеры остаточной расщелины твердого нёба через 4-6 месяцев после пластики мягкого нёба обычно не превышают 4-5 мм, а в ряде случаев дефект имеет щелевидную форму, что позволяет выполнить щадящую пластику твердого неба. Такое оперативное вмешательство проводится с минимальным объёмом использования слизисто-надкостничных лоскутов, с последующим незначительным рубцеванием по средней линии и формированием близких к нормальным контуров нёбного свода.

С целью определения динамики положения верхнечелюстных фрагментов после пластики мягкого неба в двух группах пациентов с врождёнными изолированными расщелинами неба III a (15 детей) и III б степеней (19 пациентов), произведено биометрическое исследование моделей челюстей в возрасте 5-6 месяцев (перед пластикой мягкого нёба) ив 11-12 месяцев (перед пластикой твёрдого нёба).

Согласно полученным нами данным, после выполнения пластики мягкого нёба в течение 5-7 месяцев происходит статистически достоверное уменьшение размеров остаточной расщелины твёрдого нёба в трансверзальной плоскости. Указанные изменения обусловлены как процессами роста нёбных пластинок, так и изменением положения фрагментов в горизонтальном направлении (достоверное уменьшение угловых параметров небного свода) (диаграмма 3).

29

Диаграмма 3.

Динамика изменения угловых параметров нёбного свода у пациентов с врождёнными изолированными расщелинами нёба III степени.

lila III 6

Согласно результатам проведённого исследования, у пациентов с врождёнными изолированными расщелинами нёба III б степени уменьшение размеров расщелины происходит значительно быстрее, а изменения - более значимы, нежели в случаях менее протяжённых дефектов. Динамика изменения величины расщелины твёрдого нёба в изучаемых группах представлена на диаграмме 4.

Диаграмма 4.

Динамика изменения параметров расщелины твёрдого нёба после пластики мягкого нёба у пациентов с врождёнными изолированными расщелинами нёба в зависимости от степени.

Параметры раоцалины иЬба

У пациентов обеих групп, принимая во внимание уменьшение линейных параметров расщелины твёрдого нёба, выполнение щадящей пластики твёрдого нёба описанным способом не являлось технически сложной задачей.

Хирургическое лечение больных с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти.

Этапное хирургическое лечение больных с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и неба включало устранение расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти путём аутопластики. Целью хирургического лечения являлось улучшение результатов ортодонтического лечения: 1) восстановление непрерывности альвеолярного отростка верхней челюсти в области расщелины; 2) формирование костной структуры, осуществляющей периодонтальную поддержку для зубов, расположенных по краю расщелины; 3) у больных в возрасте 8-12 лет -обеспечение беспрепятственного прорезывания и перемещение бокового резца или клыка на стороне расщелины через трансплантат, расположенный в области расщелины, с целью устранения дефекта зубного ряда ортодонтическим путём, - и косметических результатов посредством создания костной опоры для крыла носа на стороне дефекта.

Пластика альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием слизисто-надкостничных лоскутов в возрасте до 1 года. Технические особенности: полнослойные разрезы, произведённые вдоль краёв расщелины на твёрдом нёбе, продолжаются вертикально вверх вдоль десневых краёв расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти. Восстанавливается непрерывность выделенной на всём протяжении расщелины носовой слизистой. В преддверии полости рта на малом фрагменте посредством горизонтального полнослойного разреза вдоль предполагаемых лунок молочных зубов до области первого молочного моляра и вертикально вверх до переходной складки производится формирование десневого слизисто-надкостничного лоскута. На большом фрагменте разрезом, пересекающим круговую связку бокового резца, отслаивается край десневого слизисто-надкостничного лоскута.

После восстановления непрерывности ротовой слизистой твёрдого нёба латеральный десневой слизисто-надкостничный лоскут перемещается по направлению вперёд и медиально и фиксируется к медиальному слизисто-надкостничному лоскуту и нёбным лоскутами. Края перемещённого латерального слизисто-надкостничного лоскута адаптируются к свободному десневому краю твёрдого нёба.

Костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием губчатых аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости. На первом этапе: разрезом от точки, расположенной на 1-2 см выше spina iliaca anterior superior, вдоль гребня подвздошной кости обнажается поверхностный слой кости. Через «окно» в кортикальной пластине производится забор губчатого аутотрансплантата из гребня подвздошной кости в объёме, необходимом для устранения дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти (обычно 20-30 см3) с последующим послойным ушиванием раны.

На втором этапе: производится костная аутопластика альвеолярного отростка верхней челюсти. Посредством полнослойных разрезов в преддверии полости рта - на малом фрагменте от десневых краёв альвеолярного дефекта вдоль лунок зубов до первого постоянного моляра и далее вверх до переходной складки, на большом фрагменте - до края первого резца с противоположной стороны от дефекта и далее вверх до переходной складки, производится формирование десневых слизисто-надкостничных лоскутов. Разрезами вдоль краёв расщелины альвеолярного отростка осуществляется мобилизация носовой слизистой на всём протяжении. В результате мобилизации, перемещения и восстановления непрерывности носовой слизистой и нёбного слоя формируется полость, стенки которой представлены надкостницей и обнажённой костью - воспринимающее ложе.

Заполнение сформированной полости губчатым веществом гребня подвздошной кости позволяет воссоздать нормальную высоту и толщину альвеолярного гребня. Часть аутотрансплантата, размещённая в области гипоплазированных краёв грушевидного отверстия, обеспечивает создание костной опоры для основания крыла носа на стороне дефекта.

Полная изоляция аутотрансплантата от полости рта достигается перемещением и фиксацией слизисто-надкостничный лоскут малого фрагмента к медиальному и нёбным слизисто-надкостничным лоскутам.

Тактика ортодонтического лечения больных с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти. При подготовке пациента к проведению вторичной костной пластики ортодонтическое лечение, направленное на нормализацию ширины верхних зубных рядов, проводилось посредством

использования несъёмных ортодонтических аппаратов (квад-хеликс) в течение 3,56 месяцев. Выравнивание зубного ряда у всех пациентов достигалось при использовании брекетной системы. В послеоперационном периоде осуществлялась стабилизация положения сегментов верхней челюсти. Несъёмные ортодонтические аппараты использовались в качестве ретенционных в течение 3-6 месяцев после операции. Ортодоитическое лечение возобновлялось после прорезывания клыка с целью устранения дефекта зубного ряда в области расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти посредством его перемещения ортодонтическим путём. Лечение осуществляется в течение 2 лет и завершается в возрасте 15 лет.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЁННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА.

Анализ результатов хирургического лечения детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба, проведённый посредством комплексного многокомпонентного обследования пациентов, позволил оценить эффективность разработанного алгоритма лечения. Нами оценивались функциональные и косметические результаты первичной хейлоринопластики и функциональные результаты двухэтапной пластики нёба в возрасте до 1 года.

Результаты хирургического лечения больных с врождёнными расщелинами верхней губы (Рис. 1).

/ (колумелла, уздечка верхней / губы, межрезцовый сосочек, / сошник) по отношению к 1 г У срединной сагиттальной плоскости.

Носовая симметрия

Эстетическая оценка состояния мягких тканей носогубной области проведена у 365 пациентов по перечисленным выше параметрам с учётом вида врождённого

дефекта (сквозные, изолированные расщелины верхней губы и расщелины верхней губы /альвеолярного отростка) (таблица 3).

Таблица 3.

Косметические результаты первичного хирургического лечения больных с врождёнными расщелинами верхней губы в зависимости от вида врождённого

Группы больных Косметические результаты первичной хейлоринопластики

Хорошо Удовлетворительно Неудовлстворигслыю

N 1 % N | % N | %

ОБЩИЙ ВИД ЛИЦА

Сквозные расщелины в\губы (N=239) 168 70,29% 70 29,29% 1 0,42%

Изолирован, расщелины в\губы (N=92) «2 89,13% 10 10,87% - -

Расщелины н/губы/альв. отростка (N=34) 28 82,35% 6 17,65% - -

ВСЕГО (N=365) 278 76,16% 86 23,57% 1 0,27%

ФОРМА НОСА

Сквозные расщелины в\губы (N=239) 134 56,06% 102 42,68% 3 1,26%

Изолирован, расщелины в\губы (N=92) 79 85,87% 13 14,13% - -

Расщелины в/губы/альв. отростка (N=34) 25 73,53% 8 23,53% 1 2,94%

ВСЕГО (N=365) 238 65,2% 123 33,7% 4 1,1%

НОСОВАЯ СИММЕТРИЯ

Сквозные расщелины в\губы (N=239) 141 59% 97 40,58% 1 0,42%

Изолирован, расщелины в\губы (N=92) 86 93,48% 6 6,52% - -

Расщелины в/губы/альв. отростка (N=34) 28 82,35% 5 14,71% 1 2,94%

ВСЕГО (N=365) 255 69,86% 108 29,59% 2 0,55%

ФОРМА ГУБЫ

Сквозные расщелины в\губы (N=239) 175 73,22% 63 26,36% 1 0,42%

Изолирован, расщелины в\губы (N=92) 90 97,83% 2 2,17% - -

Расщелины в/губы/альв. отростка (N=34) 30 88,24% 4 11,76% - -

ВСЕГО (N=365) 295 80,83% 69 18,9% 1 0,27%

ПРОФИЛЬ ЛИЦ А

Сквозные расщелины в\губы (N=239) 169 70,71% 70 29,29% - -

Изолирован, расщелины в\губы (N=92) 89 96,74% 3 3,26% - -

Расщелины в/губы/альв. отростка (N=34) 30 88,24% 4 11,76% - -

ВСЕГО (N=365) 288 78,9 % 77 21,1% - -

СОСТОЯНИЕ РУБЦОВ

Сквозные расщелины в\гу6ы (N=239) 136 56,9% 91 38,08% 12 5,02%

--РОСг и АЦ П О <АЛЬНАЯ1

БИБЛИОТЕКА I СПтрбург I 43 ПО II* }

ги

Изо тирован расщелины в\губы (N=92) 76 82,61% 16 17,39% - -

Расщелины в/губы/алъв отростка (N=34) 25 73,53% 8 23,53% 1 2,94%

ВСЕГО (N=365) 237 64,93% 115 31,51% 13 3,56%

Оценивая косметические результаты первичного хирургического лечения больных с врожденными расщелинами верхней губы, следует отметить, что в большинстве случаев во всех группах больных получены положительные результаты («хорошо», «удовлетворительно») по всем исследуемым нами параметрам. Отрицательный результат оперативного лечения у 1 пациента, связан с полученной ребенком в послеоперационном периоде травмой верхней губы. В трех случаях форма носа признана «неудовлетворительной», что обусловлено пренебрежением родителей к рекомендациям по ношению носового вкладыша в послеоперационном периоде.

При анализе полученных результатов отмечены следующие общие тенденции

1. Среди общего количества пациентов с расщелинами верхней губы доля больных с «хорошими» косметическими результатами существенно превышает долю пациентов с «удовлетворительными» результатами по всем анализируемым параметрам Данная тенденция прослеживается во всех группах пациентов, независимо от вида дефекта. В исследуемой популяции доля больных с результатами, оцененными как «неудовлетворительные», значительно ниже, чем доля пациентов с «удовлетворительными» косметическими результатами В группе больных с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба доля пациентов с «удовлетворительными» результатами приближается к доле детей с «хорошими» результатами по состоянию рубцов (38,08% и 56,9%), по форме носа (42,68% и 56,06%) и носовой симметрии (40,58% и 59%) В этой же группе выявлен ряд пациентов с «неудовлетворительными» эстетическими результатами по общему виду лица (0,42%), форме носа (1,26%), носовой симметрии (0,42%), форме губы (0,42%) и состоянию рубцов (5,02%) Несмотря на отсутствие широкой подкожной диссекции при выделении мышечных пучков, уменьшение натяжения тканей верхней губы посредством широкой поднадкостничной мобилизации и использование современных антирубцовых лекарственных препаратов и методов хорошее состояние рубцов отмечено нами у 56,9% больных с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и неба, в 73,53% случаев в группе больных

с врождёнными расщелинами верхней губы/альвеолярного отростка и у 82,61% больных с врождёнными изолированными расщелинами верхней губы.

2. Косметические результаты хирургического лечения детей с изолированными расщелинами верхней губы, существенно лучше, чем результаты лечения пациентов с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и несколько выше результатов в группе пациентов с врождёнными расщелинами верхней губы/альвеолярного отростка. Такая тенденция отнюдь не случайна и отражает зависимость косметического результата хейлопластики от исходных данных пациента. Вид и степень врождённого дефекта, связанный с ним дефицит тканей верхней губы и их значительное натяжение в проекции фиксирующих швов в течение ближайшего послеоперационного периода, и, безусловно, техническая сложность операции при широких дефектах являются причинами появления пациентов с «удовлетворительными» результатами. В большей степени это проявляется в группе детей с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и врождёнными расщелинами верхней губы/альвеолярного отростка Ш степени с изначально существенной деформацией положения верхнечелюстных фрагментов, структур верхней губы и носа. В свою очередь, согласно нашим клиническим наблюдениям, наиболее оптимальные эстетические результаты отмечены у детей с врождёнными изолированными расщелинами верхней губы 1-Ша степеней, оперированных в период новорожденности.

3. Используемый способ первичной хейлоринопластики в большинстве случаев позволяют добиться хороших функциональных и косметических результатов. Форма верхней губы у большинства пациентов во всех группах приближена к норме (73,22% среди пациентов с врождёнными сквозными расщелинами, 88,24% - в группе расщелин верхней губы/альвеолярного отростка, 97,83% - в группе изолированных расщелин верхней губы). Использование схемы Millard при выполнении разрезов на коже верхней губы создаёт благоприятные условия для выполнения реконструктивных операций при необходимости в старшем возрасте, учитывая форму и направление расположения рубцов.

4. Особое внимание при анализе результатов хирургического лечения детей с врождёнными расщелинами верхней губы было уделено оценке состояния формы носа. В группе пациентов с изолированными расшелинами верхней губы

благоприятные исходные данные детей в большей степени обеспечили положительные косметические результаты: приближенная к норме форма носа отмечена нами в 85,87% и носовая симметрия - у 93,48% детей. Носовая симметрия (59% и 82,35%) и нормальная форма носа (56,06% и 73,53%) среди пациентов с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и у больных с расщелинами верхней губы/альвеолярного отростка достигнута в результате устранения деформации хрящей носа и восстановления нормальной анатомии носогубных мышц.

Оценивая функциональный эффект первичной хейлоринопластики преимущественно у пациентов с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба, мы обращали внимание в первую очередь на такие критерии, как: отсутствие смещения структур носогубноверхнечелюстного комплекса (колумелла, уздечка верхней губы, межрезцовый сосочек и сошник) по отношению к срединной сагиттальной плоскости у 192 пациентов (80,33%), естественную форму верхней губы (99,58%), гармоничный профиль лица (100%), носовую симметрию (99,58%) и приближенную к норме форму носа (98,74%), - свидетельствующие о восстановлении нормальной ориентации и тяги носогубных мышц и, таким образом, устранении деформации носовой перегородки - одной из причин возникновения последующей сагиттальной костной деформации носа.

Анализ результатов хирургического лечения больных с врождёнными

расщелинами нёба (Рис.2).

РЕЗУЛЬТАТ ФУЖЦИОНАЛЬНЬГО-

Трансверзальные и сагиттальные размеры зубных рядов

Динамика соматического статуса пациентов с врождёнными расщелинами нёба после пластики нёба в возрасте до 1 года. В ходе диспансерного наблюдения за пациентами с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба после пластики нёба, выполненной в возрасте до 1 года, нами отмечена высокая эффективность ранней пластики нёба с точки зрения динамики соматического статуса:

1. Снижение частоты простудных заболеваний и их бактериальных осложнений в группе больных с врождёнными изолированными расщелинами нёба с 95,21% (139 пациентов) до 2,74% (4 ребёнка), в группе больных с врождёнными сквозными расщелинами с 94,98% (227 детей) до 4,6% (11 детей).

2. Хорошая динамика веса у 40 (90,9%) из 44 пациентов и 64 (88,89%) из 72 детей с постнатальной гипотрофией из групп с изолированными и сквозными расщелинами нёба соответственно.

3. Переход из 3-ей группы здоровья во вторую 367 (95,33%) из 385 детей с расщелинами нёба после первого года жизни.

Частота послеоперационных дефектов нёба и состояние зубочелюстной системы пациентов после двухэтапной пластики нёба в возрасте до 1 года. Проблема устранения послеоперационных дефектов твёрдого нёба остаётся одной из наиболее сложных и актуальных среди множества проблем детской челюстно-лицевой хирургии. Наиболее часто в послеоперационном периоде после одноэтапной уранопластики возникают дефекты переднего отдела твёрдого нёба (до 29,21% случаев (Turner С. et al, 1998)).

Наиболее оптимальным способом уменьшения частоты послеоперационных дефектов нёба является совершенствование способов первичного хирургического лечения больных с врождёнными расщелинами нёба. Полученные нами данные свидетельствуют о высокой надёжности двухэтапной пластики нёба с точки зрения профилактики дефектов твёрдого нёба. Их частота в исследуемой группе детей с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба составляет 4,6%. Среди пациентов с изолированными расщелинами нёба дефекты твёрдого нёба выявлены в 4,8% случаев. В представленных группах послеоперационные дефекты нёба наиболее часто размещались в его среднем отделе (2,93% и 2,74%), что

связано с особенностями слизистой и величиной остаточного дефекта среднего отделе твёрдого нёба.

В большинстве случаев (3,38%) размеры дефектов не превышали 1-2мм и имели щелевидную (2,6%) или круглую (1,56%) форму, что характерно как для пациентов с врождёнными сквозными расщелинами нёба (3,35%, 2,51%, 1,67%), так и больных с врождёнными изолированными расщелинами нёба в анамнезе (3,43%, 2,74%, 1,37% соответственно). Дефектов твёрдого нёба размерами более 1 см мы не наблюдали.

Наличие и характер аномалий прикуса при врождённых расщелинах верхней губы и нёба является одним из наиболее важных показателей состояния зубо-челюстной системы. В структуре зарегистрированных нами аномалий прикуса в различные периоды его формирования (молочный и сменный) у 174 больных с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба после раннего хирургического лечения, наиболее часто отмечены нарушения прикуса в трансверзальном направлении (таблица 4).

Таблица 4.

Распределение больных с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба в зависимости от наличия и характера аномалий прикуса в возрастных группах._

Состояние прикуса Период сформированного молочного прикуса (N=126) Период сменного прикуса (N=48) Всего (N=174)

АНОМАЛИИ ПРИКУСА В САГИТТАЛЬНОМ НАПРАВЛЕНИИ: В БОКОВОМ УЧАСТКЕ

Дисгальная окклюзия 8 6,35% 4 8,33% 12 6,89%

Мезиальная окклюзия 25 19,84% 14 29,17% 39 22,41%

ВО ФРОНТАЛЬНОМ УЧАСТКЕ

Обратная резцовая дизоюслюзия 36 28,57% 15 31,25% 51 29,31%

АНОМАЛИИ ПРИКУСА В ВЕРТИКАЛЬНОМ НАПРАВЛЕНИИ В БОКОВОМ УЧАСТКЕ

Дизокклюзия п 8,73% 5 10,43% 16 9,19%

ВО ФРОНТАЛЬНОМ УЧАСТКЕ

Вертикальная резцовая дизокклюзия 8 6,35% 7 14,58% 15 8,62%

АНОМАЛИИ ПРИКУСА В ТРАНСВЕРЗАЛЬНОМ НАПРАВЛЕНИИ

Перекрестный прикус в заднем участке на стороне дефекта 42 33,33% 17 35,42% 59 33,91%

Перекрёстный прикус в области клыка на стороне расщелины 59 46,83% 25 52,08% 84 48,28%

Наибольшую долю среди обследованных составили пациенты с перекрёстным прикусом в области клыка (46,83% и 52,03%). Перекрестный прикус в задней части бокового участка выявлялся у 33,33% и 35,42% пациентов и наряду с нарушениями прикуса в области 3-его зуба являлся показанием для начала проведения ортодонтического лечения.

Высокая частота аномалий прикуса в трансверзальном направлении (от 58% до 100%) у больных с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба неоднократно отмечалась исследователями (Гранчук Г. Н., 1987, Ranta R., 1990, Subtenly D. J., 1990, Kramer G. J. С et al, 1996). Полученные в ходе настоящего исследования данные о частоте и характере аномалий прикуса у обследованных пациентов не превышали аналогичных показателей в общей популяции пациентов с данной патологией, описанные в отечественной и зарубежной литературе.

Полученные в результате биометрического исследования гипсовых моделей челюстей размеры верхнечелюстных зубных дуг сравнивались с данными физиологической окклюзии (таблица 5).

Таблица 5.

Размеры верхнечелюстных зубных дуг в трансверзальном и сагиттальном направлениях у детей с врождёнными расщелинами нёба после двухэтапной пластики нёба в возрасте до 1 года.

Возраст/ параметры 3 года 4 года 5 лет 6 лет

ТРЛЯСВЕРЗЛЛЪНЫЕ РАЗМЕРЫ (ММ)

Средние размеры верхнего зубного ряда у детей с физиологической окклюзией (по 3. И. Долгополовой)

Ширина между П|П 17,6+0,2 17,6+0,2 18,1+0,2 18,8+0,2

III | Ш 26,4+0,3 27,2+0,2 27,1+0,2 27,9+0,2

IV|IV 26,4+0,2 36,6+0,3 35,5+0,2 35,3+0,2

V| V 40,8+0,2 41,0+0,3 41,0+0,2 40,4+0,2

Средние размеры верхнего зубного ряда у детей с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба (N=110) п=23 п=19 п=37 п=31

Ширина между П|П 17,4+0,5 17,5±0,44 18,1+1,4 18,5+1,26

Ш|Ш 26,2+0,43 26,8+1,1 26,9+1,62 27,7+1,2

IVIIV 26,3+0,32 36,6+0,47 35,2+1,3 35,2+1,3

V| V 40,6+0,46 40,9+0,45 40,7+1,41 40,0+1,31

Средние размеры верхнего зубного ряда у детей с врождёнными изолированными расщелинами нёба (N=54) п=11 п=14 п=13 п=16

Ширина между 17,5+1,1 17,5+1,3 18,0+1,21 18,8+1,2

IIIII

III |Ш 26,2+1,42 26,9+1,24 26,8+1,37 27,7+1,16

1У|1У 26,2+1,3 36,2+1,36 35,2+1,62 35,1+1,1

40,5+1,46 40,7+1,2 40,7+1,19 40,2+1,4

САГИТТАЛЬНЫЕ РАЗМЕРЫ (ММ)

Средние размеры верхнего зубного ряда у детей с физиологической окклюзией (по 3 И Долгополовой)

1-1П 9,9+0,1 10,0+0,1 10,6+0,1 10,3+0,1

1-У 29,8+0,1 29,7+0,2 30,1+0,1 30,7+0,1

Средние размеры верхнего зубного ряда у детей с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба (N=110) п=23 п=19 п=37 п=31

1-Ш 9,8+1,12 9,8+1,5 10,4+1,2 10,1+1,49

1-У 29,6+1,46 29,4+1,68 29,8+1,89 30,4+1,74

Средние размеры верхнего зубного ряда у детей с врождёнными изолированными расщелинами нёба (N=54) п=11 п=14 п=13 п=16

1-Ш 9,9+1,1 9,9+1,34 10,4+1,29 10,2+1,16

1-У 29,6+1,27 29,6+1,31 29,8+1,68 30,4+1,81

Данные, полученные нами в результате измерения параметров верхнечелюстных дуг в различные сроки после ранней двухэтагшой пластики нёба щадящим способом, незначительно отличаются от показателей физиологической окклюзии. Кроме того, выполнение щадящей пластики твёрдого нёба с использованием узких (5-6 мм) слизисто-надкостничных лоскутов позволяет избежать деформации рельефа и изменения глубины нёбного свода. Измерения, проведённые на 47 гипсовых моделей челюстей пациентов с врождёнными расщелинами нёба в возрасте 6-7 лет, не выявили достоверных различий в параметрах ширины, высоты, длины и угла свода нёба.

Исследование боковых телерентгенограмм головы позволяет получить наиболее полные данные о нарушениях роста структур лицевого и мозгового черепа. В результате проведённого анализа телерентгенограмм в боковой проекции 36 пациентов с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба после раннего хирургического лечения в период сменного прикуса в сравнении со средними показателями нормы выявлены изменения всех изучаемых параметров. Отмечено статистически достоверное уменьшение <БМЛ свидетельствующее о дистальном смещении апикального базиса верхней челюсти относительно плоскости переднего отдела основания черепа. Уменьшение <8КЛ ассоциируется с достоверным уменьшением <1, указывающее на ретроинклинацию верхней челюсти - постериальном наклоне её основания. Ретропозиции верхней челюсти

нередко сопутствует и недоразвитие еб апикального базиса. Однако, несмотря на некоторое уменьшение A1 - SNP, статистически достоверного снижения данного показателя мы не зарегистрировали. Не выявлено статистически достоверных различий и в зубоальвеолярной высоте верхней челюсти в переднем и заднем отделах по сравнению с данными нормы. <SNB, характеризующий положение апикального базиса нижней челюсти относительно переднего отдела основания черепа в сагиттальной плоскости, статистически достоверно уменьшен у больных данной группы, что свидетельствует о его дистальном смещении, которому сопутствует смещение подбородка кзади (уменьшение <SNPog). Статистически достоверного уменьшения <NSLML, характеризующего наклон тела нижней челюсти относительно основания черепа, мы не выявили. Линейные параметры нижней челюсти (длина тела, ветвей и зубоальвеолярная высота нижней челюсти в переднем и заднем отделах) несколько уменьшены, однако, статистически достоверного различия с параметрами нормы отмечено не было.

Несмотря на ретрорасположение апикальных базисов челюстей по отношению к переднему отделу основания черепа, <ANB оставался в пределах нормы, что свидетельствует об их благоприятном взаимоположение, не предрасполагающем к хирургической коррекции для нормализации окклюзии. Вертикальный размер средней зоны лицевого скелета (N - SNA) уменьшен, однако, компенсаторного увеличения нижней высоты лица (SNA- Me) мы не выявили. Отношение N - SNA/SNA- Me - 0,827 - характеризует близкое к гармоничному вертикальное соотношение средней и нижней высот лицевого отдела черепа, что свидетельствует о нормальном вертикальном развитии челюстей. Задняя высота лица (Se - Go) несколько меньше нормы.. Отношение задней высоты лица к её передней высоте равно 65,26% и показывает тенденцию к нейтральному типу роста челюстей.

Выявленные изменения, по нашему мнению, носят врожденный характер и присущи пациентами с врождёнными расщелинами верхней губы и/или нёба, независимо от способов и сроков выполнения хирургического лечения. Учитывая близкие к нормальным показатели роста челюстей, на этапе сменного прикуса аномалии окклюзии зубных рядов имеют зубоальвеолярные формы. Это обуславливает необходимость в ортодонтическом лечении с целью модификации

роста на уровне зубных рядов или зубоальвеолярной компенсации. Выявленные при анализе телерентгенограмм аномалии окклюзии при негармоничном развитии челюстей (скелетные формы) требует ортодонтического лечения с модификацией роста зубных рядов и челюстных костей и зубоальвеолярной компенсации.

Качество речи и слух пациентов с врождёнными расщелинами нёба после двухэтапной пластики нёба в возрасте до 1 года. Качество речи пациентов с врождёнными расщелинами нёба является одним из наиболее важных критериев успешного хирургического лечения. Нарушение формирования ротоносового резонанса и направленного воздушного потока во время речи являются диагностическими признаками нёбно-глоточной дисфункции у пациентов с расщелинами нёба.

Результаты логопедического тестирования 242 пациентов в возрасте 3-5 лет в зависимости от вида врождённого дефекта представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Результаты логопедического обследования пациентов с врождёнными расщелинами нёба после двухэтапной пластики нёба, выполненной в возрасте до 1 __года._

Используемые для оценки речи тесты I группа -изолирован, расщелины нёба (N=84) II группа -сквозные расщелины в\губы и неба (N=158) Всего (N=242)

К-во % К-во % К-во %

Своевременность появления речи Вовремя 73 86,91 140 88,61 213 88,02

С существенным запозданием 11 13,09 18 11,39 29 11,98

Восприятие речи окружающими Нормальная 56 66,67 109 68,99 165 68,18

Незначительно отличается от нормальной 22 26,19 39 24,68 61 25,21

Значительно отличается, но большая часть речи понятна 6 7,14 10 6,33 16 6,61

Значительная часть речи непонятна * т

Речь невозможно понять - - - - - -

Носовая эмиссия Есть 12 14,29 19 12,03 31 12,81

Нет 72 85,71 139 87,97 211 87,19

Гиперназализация Есть 7 8,33 11 6,96 18 7,44

Нет 77 91,67 147 93,04 224 92,56

Гипоназализация Есть 9 10,71 13 8,23 22 9,09

Нет 75 89,29 145 91,77 220 90,91

Компенсаторные механизмы артикуляции Есть 2 2,38 2 1,27 4 1,65

Нет 81 97,62 156 98,73 238 98,35

Отсутствие признаков пшерназализации (92,56%) и носовой эмиссии (87,19%) свидетельствуют о наличии полноценного нёбно-глоточного смыкания у большинства больных с врождёнными расщелинами нёба после ранней двухэтапной уранопластики при отсутствии предваряющих тестирование курсов логопедического обучения. Использование функционального способа пластики мягкого нёба позволяет создать нормальные условия для возникновения сенсорной и моторной речи. Устранение расщелины нёба в течение первого года жизни обеспечивает возможность достаточной речевой практики в самый активный период развития речи и препятствует формированию патологического речевого стереотипа, логопедическая коррекция которого достаточно сложна и длительна.

Способность ребёнка приобретать речевые навыки в первую очередь зависит от состояния слуха. Значительное, даже кратковременное снижение слуха в период наиболее активного формирования речи может иметь существенное негативное влияние на последующее речевое развитие и качество речи взрослого человека в целом. Результаты клинико-инструментального обследования отологического статуса 50 детей с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба после ранней двухэтапной пластики нёба изложены в таблице 7.

Таблица 7.

Данные отологического анамнеза, исследования отологического статуса и оценка слуха больных с врождёнными расщелинами нёба после ранней _двухэтапной уранопластики._

Анализируемые параметры Количество больных % от общего числа обследованных (N=50)

ДАННЫЕ АНАМНЕЗА

Отсутствие воспалительных заболеваний среднего уха в анамнезе 12 24%

Однократные явления о среднего отита 24 48%

2 и более случаев о среднего отита 14 28%

ДАННЫЕ ОТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА

Патологические изменения отсутствуют или имеются незначительные Рубцовых изменений барабанной перепонки 38 76%

Грубые рубцовые изменения или прободение барабанной перепонки 6 12%

Явления отита 2 4%

Серная пробка 4 8%

ДАННЫЕ АУДИОМЕТРИИ

0-20 дБ 44 88%

Более 20 дБ 6 12%

Средние показатели снижения слуха пациентов данной группы составили

13,75+1,56 дБ

Полученные нами данные позволяют рассматривать метод ранней двухэтапной пластики неба, как один из наиболее перспективных методов профилактики воспалительных заболеваний среднего уха.

Результаты хирургического лечения детей с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти.

Результаты периостеопластики альвеолярного отростка верхней челюсти. По данным рентгенологического исследования больные распределились следующим образом. Участок костной ткани между краями верхнечелюстных фрагментов выявлен во всех случаях. В значительной части случаев (34,88%) высота «костного мостика» уменьшалась по направлению к краям грушевидного отверстия (П тип заполнения). У 39,54% больных мы не выявили признаков костной ткани между сегментами верхней челюсти в области нижнего края грушевидного отверстия (III тип заполнения). При клиническом обследовании у всех пациентов отмечены удовлетворительные контуры преддверия полости рта и альвеолярного гребня. Рецидивов ротоносового соустья и дефектов переднего отдела твёрдого нёба не отмечено.

Результаты костной аутопластики с использованием аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости. Согласно данным рентгенологического обследования пациенты распределились следующим образом. В 91,67% случаев высота «костного мостика» составила не менее 3\4 от вертикального размера дефекта (I и II тип заполнения). У всех пациентов с I, И, и III типом заполнения дефекта альвеолярного отростка костной тканью в ходе динамического рентгенологического обследования отмечено беспрепятственное прорезывание клыка через костную ткань, заполняющую дефект.

С точки зрения замещения дефекта зубного ряда в области расщелины альвеолярного отростка ортодонтическим путём определено, что у большинства больных с удовлетворительными рентгенологическими показателями (I и II тип заполнения дефекта костной тканью) дефект зубного ряда был устранён

посредством перемещения второго резца и клыка в зубном ряду ортодонтическим путём (85%). В 15% случаев для устранения дефекта зубного ряда потребуется изготовление протеза. У всех пациентов данной группы во время оперативного лечения произведено устранение ротоносового соустья без последующих рецидивов. Видимое уменьшение асимметрии положения основания крыла носа со стороны расщелины по отношению к противоположной стороне и некоторое улучшение контуров верхней губы отмечено в 35% случаев.

Осложнения со стороны донорского участка незначительны: выраженная деформация гребня подвздошной кости (6,67%), длительный болевой синдром (18,33%), воспалительная инфильтрация, обусловленная неадекватным дренированием (5%). Гнойных осложнений со стороны донорской зоны отмечено не было.

Резюме.

Анализ функциональных результатов хирургического лечения больных с врождёнными расщелинами нёба посредством двухэтапной пластики нёба в возрасте до 1 года свидетельствуют о высокой эффективности разработанного способа лечения данной категории больных. Данные клинико-рентгенологического обследования пациентов в отдалённом послеоперационном периоде являются объективными факторами, доказывающими отсутствие негативного влияния раннего хирургического лечения таких пациентов при использовании щадящих манипуляций.

Результаты клинико-лабораторного обследования больных с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти после хирургического лечения посредством периостеопластики или вторичной костной аутопластики свидетельствуют о высокой эффективности описанных способов хирургического лечения пациентов, как одного из этапов их комплексной реабилитации. Использование аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости с целью устранения дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти в период сменного прикуса позволяет завершить ортодонтическую реабилитацию пациентов, устранить необходимость протезирования в подростковом возрасте и создать условия для адекватного проведения реконструктивных операций. Результаты рентгенологического обследования больных после периостеопластики

альвеолярного отростка верхней челюсти ставят данный способ лечения в ряду наиболее перспективных при проведении ранней полноценной реабилитации больных с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба.

ВЫВОДЫ.

1. Первичное хирургическое лечение детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба необходимо осуществлять в возрасте ребёнка до 1 года по протоколу этапного лечения, применяя индивидуализированную хирургическую тактику, детерминированную видом, степенью выраженности врождённого дефекта, и исключающую формирование вторичных деформаций и функциональных дефектов в будущем.

2. Наиболее оптимальной является разработанная нами модификация первичной хейлопластики, основанная на устранении патологического смещения и точек фиксации всех мышечных структур верхней губы, восстановлении нормальной топографии носовых мышц латерального фрагмента, и щадящая риносептопластика. Наилучшие эстетические результаты у больных с врождёнными изолированными расщелинами верхней губы получены при хирургическом лечении в периоде новорожденности.

3. Для достижения функционально эффективных результатов хирургического лечения пациентов с врождёнными расщелинами нёба необходимо соблюдать следующие принципы:

• закончить формирование нёба в течение первого года жизни ребёнка;

• полностью восстановить нормальную топографию мягкого нёба посредством мобилизации и переориентации его мышечных компонентов;

• создать оптимальные условия для профилактики инфекционных осложнений, восстановления акта глотания и фонации путём хирургического моделирования глоточного кольца;

• предупредить патологическое формирование средней зоны лицевого скелета посредством исключения обширной операционной травматизации и использования узких слизисто-надкостничных лоскутов, мобилизованных медиально от нёбного сосудисто-нервного пучка;

• индивидуализировать реконструктивную тактику и технику с учётом вида и степени выраженности порока.

4. При врожденной изолированной расщелине мягкого неба достижение наилучших функциональных и косметических результатов обеспечивается путём выполнения структурной пластики мягкого нёба и формирования глоточного кольца. При изолированных расщелинах нёба II б - III а степени (с шириной дефекта в пределах твёрдого нёба не более 5 мм) необходимо осуществлять одноэтапную щадящую пластику нёба с использованием слизисто-надкостничных лоскутов, мобилизованных медиальнее нёбного сосудисто-нервного пучка. При сквозных расщелинах нёба и изолированных расщелинах нёба III степени -использовать двухэтапную тактику: в возрасте 3-6 месяцев - функциональную пластику мягкого нёба, в 11-12 месяцев - щадящую пластику твёрдого нёба.

5. У больных с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти целесообразно применять разработанные нами методики: способ периостеопластики, при котором производится формирование, перемещение и фиксация десневых и нёбных слизисто-надкостничных лоскутов у детей с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба в течение первого года жизни, и способ костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием губчатых аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости в возрасте 8-12 лет.

6. Первичная хейлоринопластика и пластика мягкого нёба, выполненные по нашей методике у детей раннего возраста (3-6 месяцев), благоприятствуют развитию и формированию костных структур средней зоны лица и позволяют существенно уменьшить трансверзальные размеры остаточной расщелины твёрдого нёба в течение 6 месяцев. Данные положительные изменения обусловлены перемещением передних отделов верхнечелюстных фрагментов в трансверзальном направлении, большого фрагмента - по отношению к сагиттальной плоскости под влиянием тяги носогубной мускулатуры, ростом большого и малого верхнечелюстных фрагментов и перемещение нёбных отростков в горизонтальном направлении вследствие восстановления топографии и функции мышц мягкого нёба.

7. Предложенная функциональная хейлоринопластика у детей раннего возраста при всех видах и степенях врождённого дефекта позволяет добиться хороших и удовлетворительных косметических результатов по основным лицевым

параметрам, обеспечивает воссоздание естественной формы верхней губы (99,58%), гармоничного профиля лила (100%), носовую симметрию (99,58%) и приближенную к норме форму носа (98,74%), а также симметричное положение всех структур носогубноверхнечелюстного комплекса по отношению к сагиттальной плоскости (80,33%). Это предотвращает патологическое формирование структур средней зоны лица в процессе онтогенеза.

8. Разработанный способ пластики нёба у детей до годовалого возраста с использованием функциональной пластики мягкого неба в возрасте 6 месяцев или двухэтапного оперативного вмешательства с выполнением щадящей пластики твердого нёба (II этап) в возрасте 11-12 месяцев в 88,02% обеспечивает своевременное появление и развитие нормальной речи, характеризующейся отсутствием признаков гиперназализации (92,56%), носовой эмиссии (87,19%) и компенсаторных механизмов артикуляции (98,35%), уменьшает частоту возникновения воспалительных заболеваний среднего уха и обеспечивает положительную динамику соматического статуса. Щадящая пластика твердого нёба позволяет снизить вероятность появления рецидивирующих дефектов твердого нёба до 4,68% и избежать уплощения и деформации нёбного свода.

9. В отличие от традиционной тактики устраните врождённой расщелины нёба посредством ранней двухэтапной пластики исключает прогрессирование таких нарушений, как аномалии окклюзии, уменьшение размеров верхнечелюстных зубных дуг, отражающих развитие верхнечелюстного комплекса. Некоторые аномальные краниогнатометрические показатели (К-Бе, <1<8КЛ,< 8КБ,<8№^), - не связаны с проведением хирургического вмешательства и носят врождённый характер. Параметры апикального базиса и зубоальвеолярной высоты верхней челюсти в переднем и заднем отделах практически не отличаются от показателей нормы.

10. Разработанные способы периостеопластики в возрасте 11-12 месяцев или вторичной костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти в период сменного прикуса являются эффективными методами хирургического лечения больных с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти, позволяющими восстановить непрерывность альвеолярного отростка соответственно в 100% и 96,67% случаях. Способ периостеопластики является перспективным методом

лечения пациентов с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба, позволяющим завершить их этапное первичное хирургическое лечение в раннем возрасте.

11. Выполнение вторичной костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти обеспечивает устранение дефекта зубного ряда путём ортодонтического перемещения бокового резца и клыка через костную ткань, заполняющую дефект, у 85% пациентов с данной патологией. Создание костной опоры для зубов, расположенных по краю дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти, обеспечивает завершение ортодонтической реабилитации пациентов использованием современных несъёмных простетических конструкций.

12. Разработанный протокол обследования пациентов с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба позволяет провести объективный анализ результатов хирургического лечения больных с данной патологией. Основными критериями эффективности используемых методик следует считать положительную динамику изменения положения фрагментов верхней челюсти, функциональное состояние речи и слуха пациента, а также краниогнатометрические показатели.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью проведения раннего (до 1 года) хирургического лечения детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба первичная консультативная помощь должна быть оказана в течение периода новорожденности с привлечением бригады специалистов (челюспю-лицевого хирурга, педиатра, невропатолога). Во время первичной консультации осуществляется ранняя оценка соматического и местного статуса ребёнка, степень его готовности к проведению планового оперативного вмешательства и тактика предоперационной подготовки.

2. При всех видах и степенях врождённых расщелин нёба наиболее целесообразно проведение раннего (до 1 года) хирургического лечения.

3. При лечении больных с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба в течение первого года жизни наиболее оправданно использование трёхэтапного хирургического лечения: первичная хейлоринопластика (до 3 месяцев), пластика мягкого нёба (3-6 месяцев) и щадящая пластика твёрдого нёба (11-12 месяцев). Лечение пациентов с врождёнными изолированными

расщелинами нёба III a - III б степеней целесообразно проводить посредством двухэтапной пластики неба в аналогичных возрастных интервалах.

4. С целью профилактики сагиттальных костных деформаций носоверхнечелюстного комплекса при выполнении первичной хейлоринопластики целесообразно осуществлять широкую поднадкостничную мобилизацию мягких тканей верхней губы и щеки вдоль всей передней поверхности верхней челюсти и краёв грушевидного отверстия латерального фрагмента, фиксация носовых мышц к соединительной ткани в области передней носовой ости, к передней части основания хряща носовой перегородки и надкостнице передней поверхности верхней челюсти и фиксация к коже мобилизованной латеральной ножки большого хряща крыла носа, а медиальных ножек к отделённой от сошника и перемещенной к средней линии передней части хряща перегородки носа.

5. При проведении пластики мягкого нёба, независимо от вида и степени врождённого дефекта, наряду с дозированным сужением глоточного кольца целесообразно выполнять полноценную реконструкцию всех мышечных компонентов мягкого нёба.

6. У пациентов с врождёнными изолированными расщелинами нёба П б - III a степени при ширине дефекта в пределах твёрдого нёба не более 2-3 мм, его устранение осуществляется путём фиксации мобилизованных краёв слизистой твёрдого нёба. При ширине дефекта до 5 мм, наряду с выполнением пластики мягкого нёба целесообразно использовать щадящие манипуляции на тканях твёрдого нёба. Необходимо производить полнослойные разрезы на слизистой твёрдого нёба медиально от нёбного сосудисто-нервного пучка.

7. При выполнении щадящей пластики твёрдого нёба у пациентов с врождёнными сквозными и изолированными расщелинами нёба Ш степени целесообразно использовать узкие слизисто-надкостничные лоскуты (5-6 мм) на двух питающих ножках, перемещаемые с поверхности одного или обоих фрагментов, длина которых зависит от протяжённости максимально широкого участка дефекта (обычно в пределах среднего отдела твёрдого нёба).

8. Обязательным условием выполнения периостепластики или вторичной костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти является перемещение десневых и нёбных слизисто-надкостничных лоскутов, позволяющее избежать

деформаций преддверия полости рта, и в последнем случае обеспечить формирование ложа трансплантата и его полную изоляцию от полости рта.

9. Костнопластическое устранение расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости, предпринимаемое с целью устранения дефекта зубного ряда в области расщелины ортодонтическим путём, наиболее целесообразно осуществлять в возрасте 8-12 лет, после прорезывания резцов и при сформированных 3\4 корня клыка.

10. Использование несъёмных ортодонтических аппаратов в качестве ретенционных во время выполнения вторичной костной пластики и в течение 6 послеоперационных месяцев обеспечивает стабильное положение верхнечелюстных фрагментов и, тем самым обеспечивает одно из непременных условий костной трансплантации.

11. При определении эффективности первичного хирургического лечения больных с врождёнными расщелинами нёба целесообразно оценивать такие показатели, как общий вид лица и его профиль, форма тубы, форма носа, носовая симметрия, состояние рубцов и положение структур носогубноверхнечелюстного комплекса (колумелла, уздечка верхней губы, межрезцовый сосочек и сошник) по отношению к срединной сагиттальной плоскости.

12. В комплексную программу объективной оценки эффективности пластики нёба необходимо включать: состояние речи, слуха и зубо-челюстной системы с целью анализа влияния первичного хирургического лечения на рост верхней челюсти и лицевого черепа (частота и характер послеоперационных дефектов неба, аномалий прикуса, трансверзальные и сагиттальные размеры зубных рядов, параметры нёбного свода, показатели краниогнатометрического обследования пациентов).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ.

1. Организация ранней специализированной помощи во Всесоюзном центре по лечению детей с врождёнными пороками развития лица и челюстей. Пыжев М. В., Загирова А. Ф, Гончаков Г. В. \\ Стоматология. -1988. - № 2. - С. 79-80.

2. Лечение детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба в раннем возрасте. Фролова Л. Е, Гончаков Г. В. \\ В сб.: Тезисы республиканской научно-практической конференции «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей». - Уфа -1992.-С. 89-90.

3 Влияние профилактической коррекции дисбиотических изменений микрофлоры полости рта на защитные реакции организма детей с врождёнными пороками развития лица и челюстей. Гончаков Г. В., Морозова Л. В. \\ В сб.: Тезисы республиканской научно-практической конференции «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей». - Уфа. - 1992. - С. 90-92.

4. Восстановление речи у детей после ранней пластики нёба. Гончаков Г. В., Витвинская Н. О., Притыко А. Г., Агапова М. А. \\ В сб.: Материалы I международного симпозиума «Актуальные проблемы комплексного лечения и реабилитации детей с врожденной краниофациальной и нейропатологией». - Москва. -1996.

5. Исследование иммунного статуса детей с дефектами развития верхней губы и неба. Черноусое А. Д, Гончаков Г. В., Притыко А. Г., Бурков И. В. \\ В сб.: Материалы I международного симпозиума «Актуальные проблемы комплексного лечения и реабилитации детей с врождённой краниофациальной и нейропатологией». - Москва. -1996

6. Особенности оценки педиатрического статуса детей первого года жизни в подготовке к хирургическому лечению. Гончаков Г. В., Морозова Л. В, Балакирева Г. М. \\ В сб.: Материалы I международного симпозиума «Актуальные проблемы комплексного лечения и реабилитации детей с врождённой краниофациальной и нейропатологией». - Москва. -1996.

7. Роль лечебного и косметического массажа в реабилитации детей с Рубцовыми деформациями верхней губы после хейлопластики. Притыко А. Г., Лопатин А, В, Гончаков Г. В., Самсонова Е. А., Агапова М. А., Притыко И. Л. \\ В сб.: Материалы I международного симпозиума «Актуальные проблемы комплексного лечения и реабилитации детей с врождённой краниофациальной и нейропатологией». - Москва. -1996.

8. Генетические аспекты челюстно-лицевой патологии. Притыко А. Г., Гончаков Г. В, Лопатин А. В., Тенцер В. В. \\ В сб.: Материалы I международного симпозиума «Актуальные проблемы комплексного лечения и реабилитации детей с врожденной краниофациальной и нейропатологией». - Москва. -1996.

9. Сочетание ринолалии и дизартрии у детей с врождёнными расщелинами нёба. Агапова М. А., Витвенская Н. О., Гончаков Г. В., Соболева Е. А. \\ В сборнике научно-методических материалов «Коррекционная педагогика - вчера, сегодня, завтра». -Москва. Издательство «Прометей». -1997. - С. 224-225.

10. Клиническая характеристика и возможность комплексной реабилитации детей с врождёнными черепно-лицевыми мальформациями. Притыко А. Г., Бурков И. В,

Николаев С. Н., Лопатин А. В., Гончаков Г. В., Айвазян С. О., Тендер В. В. \\ Детская хирургия. - 1997. - № 2. - С. 26-29.

11. Вторичная костная пластика расщелины альвеолярного отростка с использованием фетальной костной ткани. Гончаков Г. В, Притыко А. Г., Бурков И. В., Ключников В. В., Шахматова Е. В., Мкртумян Э. С. \\ Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. Приложение 1 «Трансплантация фетальных тканей и клеток». - Москва. - 1998. - Т. 126. -Прил.1,-С. 102-104.

12. Метод хирургического лечения врождённых расщелин нёба у детей до 1 года. \\ Научно-практический журнал «ВсТННК стоматологи» - Одесса. -1998. - №3 (19). - С. 2324.

13. Этапы комплексной реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба. Гончаков Г. В. \\ В сб.: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». -1998. - №3.

14. Подготовка детей с врождённой расщелиной нёба к проведению оперативного лечения на первом году жизни. Неудахин. Е. В., Притыко А Г., Гончаков Г. В., Балакирева Г. М. \\ В сб.: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». -1998. - №7.

15. Анестезиологическое обеспечение при проведении хирургических вмешательств по поводу врождённых аномалий развития челюстно-лицевой области. Цыпин Л. Е., Петрова Л. Л, Гунар Л Н., Притыко А. Г., Гончаков Г. В., Балакирева Г. М., Лопатин A.B.WB сб.: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии».-1998. - №12.

16. Хирургическая коррекция врождённых расщелин неба у детей до 1 года. Гончаков Г. В., Муртумян Э. С, Шахматова Е. В. \\ В сб.: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». - 1998. -№16.

17. Способ ранней пластики врождённых расщелин неба у детей до 1 года. Гончаков Г. В. \\ В сб: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». - 1998. - №19.

18. Периостеопластика расщелины альвеолярного отростка. Гончаков Г. В. \\ В сб.: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии».- 1998. - №21.

19. Костная пластика расщелины альвеолярного отростка с использованием аутотрансплантата из гребешка подвздошной кости. Гончаков Г. В., Притыко А Г., Ключников В. В., Шахматова Е. В., Мкртумян Э. С. \\ В сб.: Материалы П

международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». -1998. - №23.

20. Вторичная костная пластика расщелины альвеолярного отростка с использованием фетальной костной ткани. Притыко А. Г., Сухих Г. Т., Гончаков Г. В., Бурков И. В., Ключников В. В., Шахматова Е. В., Мкртумян Э. С. \\ В сб.: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». - 1998. - №24.

21. Ранняя пластика нёба - один из методов оздоровления детей с врождённой расщелиной нёба. Неудахин Е. В., Притыко А. Г., Гончаков Г. В., Балакирева Г. М. \\ В сб.: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». - 1998. - №25.

22. Коррекция речи у детей с врождёнными расщелинами нёба. Витвенская Н. О., Гончаков Г. В., Притыко А. Г. \\ В сб.: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». - 1998. -№26.

23. Состояние нёбно-глоточной функции после первичной пластики нёба по методу Фроловой Л. Е. Вильяме У. Н., Бзоч К. К., Диксон-Вуд В., Сигл М. В., Никаши Д. А., Маркс Р. Д., Фролова Л. Е., Серова Е. А., Гончаков Г. В., Щеславский С. А., Шмелькова Т., Загирова А. Ф. \\ В сб.: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». - 1998. -№30.

24. Типы нёбно-глоточной недостаточности и хирургические методы их устранения. Мкртумян Э. С, Гончаков Г. В., Притыко А. Г., Шахматова Е. В., Щеславский С. А. \\ В сб.: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». -1998. - №32.

25. Применение гидрофильного полиакриламидного геля как один их хирургических способов устранения нёбно-глоточной недостаточности. Щеславский С. А., Гончаков Г. В., Притыко А. Г. \\ В сб.: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». -1998. - №33.

26. Отологический и аудиологический статус детей с расщелинами нёба в России. Сигл М. В., Кемкер Ф. Д., Щеславский С. А., Маркс Р. Д., Фролова Л. Е., Вильяме У. Н., Накаши Д. А., Гончаков Г. В. \\ В сб.: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». - 1998. -№34.

27. Психосоциальная адаптация русских и американских детей с расщелинами губы и нёба. Боге С. Р., Вильяме У. Н., Маркс Р. Д., Диксон-Вуд В., Накаши Д. А., Накаши Б.,

Фролова Л. Е., Гончаков Г. В., Загирова А. Ф., Серова Е. А. \\ В сб.: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». - 1998. - №36

28. Реконструктивная пластика круговой мышцы рта как этап хирургической коррекции при врождённых двусторонних расщелинах верхней губы. Мкрутмян Э. С, Притыко А. Г., Гончаков Г. В., Шахматова Е. В. \\ В сб.: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». - 1998. -№39.

29. Устранение вторичных деформаций носа у больных с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба. Шахматова Е. В., Притыко а. Г., Гончаков Г. В., Мкртумян Э. С. \\ В сб.: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». -1998. - №40.

30. Состояние полости рта и прикуса русских детей с односторонней расщелиной верхней губы и нёба. Тернер С, Курте Ф. Д., Вильяме У. Н., Загирова А. Ф., Фролова Л. Е., Гончаков Г. В. \\ В сб.: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». - 1998. - №42.

31. Использование несъёмного ортодонтического аппарата квад-хеликс при ортодонтическом лечении больных с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба. Костюченко 3. К, Гончаков Г. В., Притыко А. Г., Свитнев П. С. \\ В сб.: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». -1998. - №43.

32. Использование лицевой ортодонтической маски при комплексном лечении детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба. Костюченко 3. К., Гончаков Г. В., Притыко А. Г., Свитнев П. С. \\ В сб.: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». - 1998. -№45.

33. Использование артелиализированного фасциального лоскута из темпоропариетальной области для пластики дефектов переднего отдела твёрдого нёба. Притыко А. Г., Бурков И. В., Гончаков Г. В., Ясонов С. А. W В сб.: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». - 1998. -№52.

34. Рост русских детей с изолированными расщелинами верхней губы \нёба. Накаши Д.

A., Розенблюм А. Л., Маркс Р. Д., Вильяме У. Н., Сигл М. В., Фролова Л Е, Гончаков Г.

B. \\ В сб.: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». -1998. - №53.

35. Опыт применения препарата «Вобензим» при костной пластике врождённой расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти у детей. Притыко А. Г., Лопатин А. В., Гончаков Г. В., Балакирева Г. М, Мкрутмян Э. С. \\ В сб.: Материалы П международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». -1998. - №56.

36. Клиническая синдромология врождённых дефектов губы и нёба. Солониченко В. Г., Притыко А. Г., Гончаков Г. В., Лопатин А. В. \\ В сб.: Материалы II международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». -1998. -№57.

37. The surgical correction of cleft palate in children of up to 1 year old. \\ British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. - 1998. - Vol. 36. - N 3. - P. 220.

38. Velopharyngeal function for speech after the Frolova primary palatoplasty. Williams W. N.. Bzoch K. R., Dixon-Wood V., Seagle M. В., Nackashi J. A., Marks R. G., Frolova L. E., Serova Y., Gonchakov G. V., Scheslavsky S. , Schemelkova Т., Zagirova A. \\ Cleft Palate -Craniofacial J. -1998. - Vol. 35. -N 6. -P. 481-488.

39. Otologic and audiologic status of Russian children with cleft lip and palate. Seagle M. В., Nackashi J. A., Kemker F. J., Marks R G., Williams W. N.. Frolova L. E., Gonchakov G. V., Scheslavsky S. \\ Cleft Palate- Cranuofacial J. -1998. - Vol. 35. - N 6. - P. 495- 499.

40. Using the drug «Wobenzym» in bone grafting of congenital alveolar clefts in children. Prityko A, Gonchakov G., Lopatin A. \\ J. Craniomaxillofacial Surgery. - 1998. - Vol. 26. -Suppl. l.-P. 106.

41. Вторичная костная пластика расщелин альвеолярного отростка с использованием аутотрансплантатов из гребешка подвздошной кости. Гончаков Г. В., Притыко А. Г., Ключников В. В., Шахматова Е. В., Мкртумян Э. С, Гончакова С. Г. \\ Научно-практический журнал «Bicrraac стоматологи» - Одесса. - 1999. - №3 (23). - С. 53-54.

42. К вопросу об эффективности применения Вобэнзима в пред- и послеоперационных периодах у детей с врождённой челюстно-лицевой патологией. Балакирева Г. М., Неудахин Е. В., Гончаков Г. В. \\ В сб.: Материалы научно-практической конференции «Новые аспекты системной энзимотерапии» - Часть I. - Москва. -1999. - С. 38-39.

43. Опыт применения системной энзимотерапии в клинике детской черепно-лицевой хирургии. Притыко А. Г., Лопатин А В., Гончаков Г. В. \\ В сб.: Материалы научно-практической конференции «Новые аспекты системной энзимотерапии» - Часть I. -Москва.-1999.-С. 63.

44. Хирургическое лечение больных с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба. Гончаков Г. В. \\ Тезисы докладов научно-практической конференции черепно-лицевых

хирургов «Актуальные вопросы черепно-лицевой хирургии». - Правительство Москвы. Комитет здравоохранения - 1999. - С. 6-7.

45. К вопросу о сроках хирургического лечения детей с врождёнными односторонними сквозными расщелинами верхней губы и нёба. Гончаков Г. В. \\ В сб.: Материалы Российского конгресса «Новые технологии в невропатологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий». - Москва. -1999. - С. 43.

46. Комплексное лечение больных с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба. Гончаков Г. В. \\ В сб.: Материалы V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Россия. Санкт-Петербург. 30 мая - 1 июня 2000. - С. 45.

47. The palatal ulcers in cleft lip and palate infants. Gonchakov G. V., Gonchakova S. G. \\ British J. Oral and Maxillofacial Surgery. - 2000. - Vol. 38. - N. 4. -P. 381.

48. Bone grafting alveolar clefts using calvarial split thickness autografts in bilateral complete cleft lip and palate patients. Prityko A. G., Belchenko V. A., Gonchakov G, V., Gonchakova S, G., Kaurova L. A. \\ J. CranioMaxillofacial Surgery. - 2000. - Vol. 28. - Supplement 3. - P. 20.

49. Speech outcome of cleft palate children treated up to 1 year of age. Gonchakov G. V. \\ J. CranioMaxillofacial Surgery. - 2000. - VoL 28. - Supplement 3. - P. 111.

50. Cleft palate surgery treatment up to 1 year. Gonchakov G. V. \\ J. CranioMaxillofacial Surgery. - 2000. - Vol. 28. - Supplement 1. - P. 29.

51. Alveolar bone grafting using cancellous iliac and calvarial split thickness bone grafts. Belchenko V. A., Gonchakov G. V., Prityko A. G., Gonchakova S. G. \\ J. CranioMaxillofacial Surgery. -2000. -Vol. 28. - Supplement 1. -P. 5-6.

52. Анализ научной и практической деятельности III III. за 5 лет (1995-1999гт). Притыко А, Г., Бельченко В. А.,Харламов Д. А., Николаев С. Н., Лепеев А. Ф., Гончаков Г. В. \\ Сборник статей «Передовые технологии медицины на стыке веков». - Москва. Издательство «Эликта Принт». - 2000. - С. 15-21.

53. Хирургическое лечение больных с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба. Гончаков Г. В. \\ Сборник статей «Передовые технологии медицины на стыке веков». -Москва. Издательство «ЭликтаПринт». - 2000. - С. 85-90.

54. Костная пластика дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба. Гончакова С. Г., Бельченко В. А., Притыко А. Г., Гончаков Г. В. \\ Сборник статей «Передовые технологии медицины на стыке веков». - Москва. Издательство «Эликта Принт». - 2000. - С. 91-100.

55. Педиатрические аспекты ведения детей с челюстно-лицевой патологией в предоперационном и после операционном периодах. Неудахин Е. В., Притыко А. Г., Балакирева Г. М., Гончаков Г. В. \\ Сборник статей «Передовые технологии

медицины на стыке веков». - Москва. Издательство «Эликта Принт». - 2000. - С. 123126.

56. Динамика работы отделения челюстно-лицевой хирургии за период 1995-1999гт.. Шахматова Е. В., Притыко А. Г., Гончаков Г. В., Мкртумян Э. С, Щеславский С. А., Ясонов С. А., Гончакова С. Г. \\ Сборник статей «Передовые технологии медицины на стыке веков». - Москва. Издательство «Эликта Принт». ~ 2000. - С. 173-176.

57. Применение объективных методов исследования нёбно-глоточной функции. Щеславский С. А., Притыко А. Г., Гончаков Г. В. \\ Сборник статей «Передовые технологии медицины на стыке веков». - Москва. Издательство «Эликта Принт». - 2000. -С. 185-190.

58. A research cooperative between the Moscow Scientific Practical Pediatric Center for craniofacial surgery and neuropathology and the university of Florida Craniofacial center to evaluate outcome measures following surgical repaire of cleft palate. Bzoch K., Courts F., Dixon-Wood V., Kemker J., Nackashi I, Marks R., Rosenbloom A., Seagle В., Turner C, Williams W., Фролова Л. Е., Гончаков Г. В., Серова Е. А, Щеславский С. А., Шмелькова Т., Загирова А. Ф. \\ Сборник статей «Передовые технологии медицины на стыке веков». -Москва. Издательство «Эликта Принт». - 2000. - С. 217-236.

59. Комплексный подход к лечению больных с косой расщелиной лица. Бельченко В. А., Притыко А, Г., Гунько В. И., Гончаков Г. В., Каурова Л. А., Алексеева И. С, Гончакова С. Г., Ясонов С. А. \\ Материалы 3-его международного симпозиума «Передовые технологии лечения на стыке веков». - Москва. - 2000. - С. 16-17.

60. Отдалённые результаты хирургического лечения больных с нёбно-глоточной недостаточностью. Гончаков Г. В., Притыко А. Г., Мкртумян Э. С. \\ Материалы 3-его международного симпозиума «Передовые технологии лечения на стыке веков». - Москва. -2000.-С. 33-34.

61. Устранение протрузии межчелюстного фрагмента и одномоментная костная пластика расщелин альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с врождёнными двусторонними сквозными расщелинами верхней губы и нёба. Гончаков Г. В., Притыко А. Г., Шахматова Е. В., Мкртумян Э. С, Ясонов С. А. \\ Материалы 3-его международного симпозиума «Передовые технологии лечения на стыке веков». - Москва. - 2000. - С. 34.

62. К вопросу о частоте, причинах и профилактике образования рецидивирующих дефектов твёрдого нёба у пациентов с врождёнными расщелинами нёба. Гончаков Г. В., Притыко А. Г., Шахматова Е. В., Мкртумян Э. С, Ясонов С. А., Гончакова С. Г. \\ Материалы 3-его международного симпозиума «Передовые технологии лечения на стыке веков». - Москва. - 2000. - С. 35.

63. Протокол хирургического лечения детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба. Гончаков Г. В. \\ Материалы 3-его международного симпозиума «Передовые технологии лечения на стыке веков». - Москва. - 2000. - С. 36-37.

64. Тактика ортодонтического лечения больных с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти. Гончаков Г. В., Притыко А. Г., Гончакова С. Г. \\ Материалы 3-его международного симпозиума «Передовые технологии лечения на стыке веков». - Москва. - 2000. - С. 37/

65. Рото-лице-пальцевой синдром I типа. Руденская Г. Е., Притыко А. Г., Гончаков Г. В., Ясонов С. А. \\ Педиатрия. - 2000. - № 6. - С. 100-103.

66. К вопросу о сроках и методах хирургического лечения больных с врождёнными расщелинами нёба. Гончаков Г. В. \\ Материалы симпозиума «Реконструктивная и пластическая хирургия». - Москва. - 2001.

67. К вопросу об этиологии эрозивно-язвенных образований слизистой сошника у больных с врождёнными сквозными расщелинами верхней губы и нёба. \\ Материалы симпозиума «Стоматология 2001. Стоматология на пороге третьего тысячелетия». - 2001. -С. 315.

68. Сроки и методы хирургического лечения больных с врождёнными расщелинами нёба». Гончаков Г. В. \\ Материалы 4-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». - 2002. - С. 44-45.

69. К вопросу об особенностях хирургического лечения больных с врождёнными расщелинами верхней губы. Гончаков Г. В. \\ Материалы 4-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». - 2002. - С. 45-46.

70. О сроках выполнения велопластики при двухэтапном оперативном лечении детей со сквозными расщелинами нёба. Гончаков Г. В., Притыко А. Г., Рубцова Н. В., Гончакова С. Г. \\ Материалы 4-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». - 2002. - С. 47.

71. Речевое развитие детей после пластики нёба в возрасте до одного года. Гончаков Г. В., Притыко А. Г., Лаврова Е. В., Балакирева А. С. \\ Материалы 4-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лнцевой хирургии и нейропатологии». - 2002. - С. 48.

72. Влияние сроков пластики нёба на развитие речи у детей с врождёнными расщелинами нёба. Гончаков Г. В., Притыко А. Г., Рубцова Н. В., Гончакова С. Г., Балакирева А. С. \\ Материалы 4-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». - 2002. - С. 49.

73. К вопросу о тактике хирургического лечения детей с врождёнными односторонними сквозными расщелинами верхней губы и нёба Гончаков Г. В. \\ Сборник статей «Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». - Москва. - МГМСУ. - 2002. - С. 60-62.

74. Хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы. Гончаков Г. В, Притыко А. Г., Гончакова С. Г. \\ Сборник статей «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей- актуальные вопросы комплексного лечения». -Москва -МГМСУ. - 2002. - С. 62-64

75. Влияние сроков пластики нёба на развитие речи детей с врожденными расщелинами неба. Гончаков Г. В, Притыко А. Г., Рубцова Н. В., Гончакова С. Г., Балакирева А. С. \\ Сборник статей «Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». - Москва. - МГМСУ. - 2002. - С. 64-66.

76. Патент на изобретение № 2120243 от 20.10.1998 «Способ хирургической коррекции врожденных расщелин неба у детей в возрасте до 1 года».

77. Тактика хирургического лечения детей с врожденными односторонними сквозными расщелинами верхней губы и неба. Гончаков Г. В. \\ В сб.: Материалы "У03 Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Россия. Санкт-Петербург. 26 - 28 мая 2003. - С. 49-50.

78 Оценка звукопроизношения детей после пластики нёба, проведенной в возрасте до одного года. Гончаков Г. В, Притыко А. Г., Балакирева А. С. \\ В сб.: Материалы VIII Международной конференции челюстко-лицевых хирургов и стоматологов. Россия. Санкт-Петербург. 26 - 28 мая 2003. - С. 50

79. Хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы. Гончаков Г. В, Притыко А. Г., Гончакова С. Г. \\ В сб.: Материалы УШ Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Россия. Санкт-Петербург. 26 -28 мая2003.-С. 50-51.

80. Сроки проведения двухэтапной пластики неба при односторонних сквозных расщелинах неба. Гончаков Г. В., Притыко А. Г., Гончакова С. Г. \\ В сб.: Материалы VIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Россия. Санкт-Петербург. 26 - 28 мая 2003. - С. 51.

Издательство 000 "МАКС Пресс". Лицензия ИД № 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 28.04.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 3,5. Тираж 100 экз. Заказ 516. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.ВЛомоносова.

»ÏÎ15 6