Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса

На правах рукописи

РГб од

Ц Л Г! ]

Дауров Лндзор Шафшовпч

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГГ-КАЛЬВЕ-ПЕРТЕСА

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 1999

Работа выполнена в Саратовском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии

Научный руководитель: доктор медицинских наук Норкин И.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чернов А.Г1. доктор медицинских наук, профессор Морозов В.П.

Ведущая организация - Российский научно-исследовательский детский

ортопедический институт им. Г.И.Турнера

Зашита состоится «_»_ 1999г. в_ часов

па заседании диссертационного совета Д 084.27.01 при Самарском государственном медицинском университете (ул. Московское шоссе, 2-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_» _ 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Иванова В.Д.

/ 733. ¿¿г о-^е О

Общая характеристик;) работы.

Актуальность темы. Остеохондропатия головки бедренной кости -патология детского организма (по авторам - болезнь Легг-Кальве-Пертеса). характеризующаяся дистрофическим процессом в метаэпифизарной зоне проксимального отдела бедренной кости, при отсутствии должного лечения ведущая к коксартрозу и инвалидности пациента. Заболевание составляет 0,5 -17,7% от всех остеохондропатий и 15-25% суставной патологии у детей (Гафаров Х.З., 1995; Минеев К.П., Белякова Л.А., 1997).

Основным направлением в лечении данной категории больных является улучшение грофпки области тазобедренного сустава как консервативными, так и оперативными методами. Ранее широко распространенное консервативное лечение отличалось своей длительностью и большим количеством неудовлетворительных результатов. Это обстоятельство побуждает специалистов всего мира к поиску наиболее эффективных методов лечения, с чем связано их большое многообразие.

В.И. Тарасов (1990), В.А. Ларин (1991), К.П. Минеев, Л.А. Белякова (1996), БЛ. Ве1укЬ (1994) и другие с целыо улучшения кровоснабжения головки бедренной кости проводят туннелизацшо шейки, а для активизации аутоиммунных процессов в зоне патологического очага, стимулирующих репаративную активность, вводят в шейку бедренной кости различные костные аллотрансплантаты. Однако, по данным Х.З.Гафарова (1995), И.А.Норкнна с соавт. (1996), убедительных доказательств, подтверждающих эффективность туннелизашш и применения свободных кортикальных трансплантатов, не получено.

Широкое распространение получил способ реваскулярнзацин головки

и шейки бедренной кости с использованием аутотрансплантата на питающей мышечной ножке, содержащей сосудистый или сосудисто-нервный пучок (Тихоненков Е.С. с соавт.,1994; Харламов М.Н., 1995; Фоменко М.В., Меликсетян Н.М., 1996; Baksi D., 1995 и др.)- Разработано большое количество модификаций этого метода, суть которых сводится к изменению источников взятия аутотрансплантанта и локализации его фиксации. Сведения. доказывающие наличие кровотока в тканях, подвергшихся транспозиции, отсутствуют, что ставит под сомнение эффективность этой методики.

Определенную популярность имеют декомпрессивные операции, заключающиеся в рассечении элементов мышечно-связочного аппарата, окружающего тазобедренный сустав. Такие действия обеспечивают снижение сжимающих напряжений в области взаимной нагрузки головки и вертлуж-нои впадины, что создает оптимальные условия для восстановления головкг бедра, но только лишь условия. Декомпрессивные методики в последние годы применяют в сочетании с другими видами оперативных вмешательств (Бунин Е.А. с соавт., 1990; Тимофеева М.И.. 1990; Мннеев К.П., Белякова Л.А.. 1995; Тихонеков Е.С., 1996 и др.).

С целью устранения часто встречающихся нарушений пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе большое значение придается их коррекции путем меж- или подвертельных остеотомнй бедра, нередко в сочетании с остеотомиями таза, ацетабулоиластиками. субхондраль-ным моделированием головки бедренной кости (Устьянцев В.И., Бонда-ренко A.B., 1988; Бунин Е.А. с соавт., 1990; Fulford G., 1993; Naumann T. et al., 1993; Poussa M., 1993; Santore R. et al., 1995 и др.). Но, по данным

A.Д.Ли, В.Я.Лазарева (1993), Е.С.Тихоненкова (1994), Х.З.Гафарова (1995),

B.И.Шевцова с соавт. (1996) и др., для восстановления головки бедренной

кости одной коррекции пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе не достаточно.

В последнее время разрабатываемые методы лечения направлены на получение так называемого "эффекта Илизарова", основанного на разработанной Г.А.Илизаровым концепции того, что напряжение растяжения тканей сопровождается резким улучшением кровоснабжения и стимуляцией репаративных процессов в зоне воздействия. Для этого используются методы чрескостного остеосинтеза с применением компрессионно-дистракционных аппаратов (Шевцов В.И. с соавт., 1996; Минеев К.П., Белякова Л.А., 1997). При всех положительных сторонах у этих методов имеется существенный недостаток - формируемый дистракционный регенерат незначителен по своей площади и располагается на довольно значительном расстоянии от очага патологического процесса, что не обеспечивает адекватного кровоснабжения зоны интереса. Это. естественно, снижает возможную эффективность метода. Кроме того, применяемые для осуществления поставленных целен конструкции довольно громоздки.

Таким образом, на настоящий момент проблема лечения детей с остеохондропатией головки бедренной кости остается открытой, что свидетельствует об актуальности научного исследования в этой области.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения детей с болезнью Легг-Кальве-Пертсса путем разработки патогенетически обоснованной тактики этого лечения.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить влияние различных оперативных методов лечения на течение патологического процесса при остеохондропатии головки бедренной кости.

2. Уточнить тактику хирургического лечения с учетом формы и степени поражения головки бедренной кости, локализации патологического процесса и пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе.

3. Разработать и обосновать патогенетический способ хирургического лечения детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса.

4. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения остеохондропатии головки бедренной кости и на основании информативных исследований определить эффективность предлагаемой методики.

Научная новизна исследования.

Разработаны патогенетические способы хирургического лечения детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса, направленные на создание в зоне поражения иарафокального клншгческого эффекта, основанного на концепции Г.А. Илизарова о стимулирующем влиянии напряжения растяжения тканей на их кровоснабжение и регенерацию.

Разработанные способы позволяют не только создавать, но и длительно поддерживать на достигнутом уровне «эффект Илизарова» в зоне патологического очага.

Отработаны объективные показания к дифференцированному применению известных и разработанных методов хирургического лечения в зависимости от формы, степени и локализации поражения головки бедренной кости, пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе.

Практическая ценность работы.

Практическому здравоохранению предложены способы хирургического лечения болезни Пертеса, позволяющие создавать и поддерживать на протяжении длительного периода парафокальный "эффект Илизарова" в

непосредственной близости от патологического очага, благодаря чему ускоряются процессы рассасывания некротических тканей и репаративной регенерации в головке и шейке бедренной кости. Кроме того, в результате производимой при этих оперативных вмешательствах кортикотомии резко снижается внутрикостиое давление, улучшается дренирование венозной крови, ликвидируется патологический сброс крови из артериального русла в медуллярные вены бедренной кости, а, следовательно, восстанавливается циркуляция в микрососудистом русле.

Способы предусматривают проведение в случае необходимости одномоментной коррекции пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе, а также осуществление разгрузки тазобедренного с) става.

Все это, в совокупности, определяет эффективность предложенных способов хирургического лечения детей с остеохондропатией головки бедренной кости и их ценность в профилактике коксартроза и инвалидности пациентов.

Предложена схема дифференцированного применения традиционных и разработанных методов лечения в зависимости от формы и локализации поражения проксимального отдела бедренной кости, а также лаличня или отсутствия нарушений пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Создание «эффекта Илизарова» в зоне патологического процесса обеспечивает восстановление проксимального отдела бедренной кости.

2. Цикловое воздействие на костный фрагмент в виде дпетракции-компресспи позволяет продлить существование полученного «эффекта Илизарова», что благотворно отражается на результатах лечения и его сроках.

3. Дифференцированный подход к тактике лечения в зависимости от формы, локализации поражения, наличия или отсутствия нарушений пространственной ориентации в тазобедренном суставе обеспечивает получение наиболее благоприятных результатов лечения.

Апробация работы:

па международной юбилейной научно-практической конференции (Курган, 1996);

- па научно-практической конференции (С.-Петербург, 1997);

- на заседаниях Ученого Совета Саратовского НИИ травматологии и ортопедии (1997, 1998);

на пленуме правления Ассоциации ортопедов-травматологов России (Уфа, 1998);

на научно-практической конференции молодых ученых Саратовского ПИИ травматологии и ортопедии (1998).

Реализация результатов исследования.

Полученные результаты исследования внедрены в Республиканской детской клинической больнице города Нальчика.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 пособия для врачей, 2 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 таблицами. 14 рисунками. Работа состоит из введения, современного состояния вопроса (по данным литературы), 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 211 источников отечественных и 64 иностранных авторов.

«

Содержание работы.

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 95 детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса в возрасте от 4 до 14 лет.

Правый тазобедренный сустав был поражен в 43 случаях (45,3%), левый несколько чаще, у 46 больных (48,4%), двухсторонний процесс отмечен в 6 (6,3 %) случаях. Примерно в 5 раз больше было мальчиков, преобладал возраст от 7 до 10 лет. В большинстве случаев больные поступали и подвергались хирургическому лечению во II-III стадии заболевания. По форме поражения преобладала распространенная форма.

При выполнении работы использовались клинические, рентгенологические, включая компьютерную томографию, реовазографическне, радио-нуклидные, тешювизионные, ядерно-магннтно-резонансные, биомеханические, электромиографические и статистические методы исследования.

Целью оперативного лечения данной категории больных являлось наиболее полное восстановление структуры и формы головки бедренной кости в максимально сокращенные сроки и получение при этом функционально полноценного сустава. Это достигалось в основном за счет улучшения гемодинамики и стимуляции репаративных процессов в проксимальном отделе бедра, с одновременно проводимой в необходимых случаях коррекцией взаимоотношений суставных поверхностей тазобедренного сустава.

Оперативному лечению подлежали все пациенты с установленным диагнозом болезни Пертеса 1-Ш стадии. В IY-Y ст. оперировали лишь больных с выраженными нарушениями пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе (многоплоскостная деформация проксимального отдела бедренной кости, дефицит покрытия головки 1/3 и более, сед-

ловпдная деформация головки). В этих случаях мы применяли стандартные операции, направленные на устранение этих нарушений: подвертельная корригирующая остеотомия, ацетабулопластика, остеотомия таза по Хиари илиСолгеру, субхондральное моделирование головки бедра.

Противопоказаниями к операции являлись гнойно-септические заболевания, ]емофилня, общепринятые противопоказания к анестезиологическому пособию.

В отделе ортопедии детского возраста, подростков и взрослых Саратовского НИИ травматологии и ортопедии 70 пациентам применены широко распространенные методы оперативных вмешательств, тактика и вид которых зависели от стадии процесса и его тяжести, а также показателей, характеризующих пространственные взаимоотношения в тазобедренном суставе. В большинстве случаев мы использовали комбинации различных .методов лечения:

- у 43-х произведена биостимуляция головки и шейки бедренной кости в виде туннелнзации и введения кортикального аллотраисплаитата, из них у 22 пациентов в сочетании с использованием аутотрансплантата на питающей мышечной ножке;

- у 27-ми - меж- или подвертельная корригирующая остеотомия бедренной кости, из них: у 1 - в сочетании с ацетабулопластнкой по Поздни-кину-Андрианову, у 11 пациентов - в сочетании с биостимуляцней головки и шейки бедренной кости, у 4 из которых - с использованием аутотрансплантата на питающей мышечной ножке.

Техника каждой из этих, в отдельности взятых операций, практте-ски ничем не отличалась от стандартной, широко описанной в литературе.

Наиболее эффективными оказались операции, проводившиеся в сочетании с меж- н подвертельными остеотомиямн. Однако процент неудовлетворительных исходов все же был достаточно высоким, да и сроки лечения явно не соответствовали требованиям времени.

В связи с этим были разработаны:

- способ хирургического лечения болезни Пертеса (Патент РФ № 2127089);

- способ лечения дистрофических процессов головки и шейки бедренной кости (Патент РФ № 2131227) и тактика их использования.

В основе этих способов - концепция Г.А.Илизарова: напряжение растяжения тканей способствует развитию регионарной сосудистой сети и стимуляции репаративных процессов в зоне воздействия.

Разработанная методика заключается в формировании во время оперативного вмешательства кортикального фрагмента в проксимальном отделе бедренной кости и последующей стимуляции кровообращения и репаративных процессов в метаэпнфизарной зоне путем дпетракцнонно-компрессионного воздействия на сформированный фрагмент.

Положительной стороной разработанных методов, кроме создания "эффекта Илизарова" в зоне патологического процесса, является их воздействие на другие звенья патогенеза заболевания:

- элементом операции является формирование кортикального фрагмента в проксимальном отделе бедренной кости, т.е. производится остеотомия, благодаря которой снижается внутрнкостное давление, улучшается дренирование венозной крови, ликвидируется патологический сброс артериальной крови в венозное русло, восстанавливается местная мпкроцир-куляция;

- при осуществлении дистракцпи сформированного по медиальной

поверхности бедренной кости кортикального фрагмента, в состав которого входит малый вертел с прикрепляющейся к нему подвздошно-поясничной мышцей, происходит сближение точек ее прикрепления, натяжение мышцы уменьшается, за счет чего достигается определенная декомпрессия в тазобедренном суставе;

- способы предусматривают коррекцию пространственных взаимоотношений компонентов тазобедренного сустава и его разгрузку, когда это необходимо.

Перечисленные факторы обеспечивают дополнительные условия для восстановления структуры и формы головки бедренной кости.

По разработанной методике было прооперировано 25 пациентов: - у 19 - произведено формирование кортикального фрагмента по медиальной поверхности проксимального отдела бедренной кости, из них - у 7 больных операция сочеталась с межвертельной корригирующей остеотомией;

- у 6 - кортикальный фрагмент сформирован по латеральной поверхности проксимального отдела бедренной кости, 2 из которых операция дополнена межвертельной корригирующей остеотомией.

Разгрузка тазобедренного сустава проведена у 3 больных.

Тактика использования разработанных оперативных вмешательств зависела от формы и локализации поражения головки бедренной кости. Стадия процесса при этом особой роли не играла, так как патологический процесс при этом заболевании, в любом случае проходит все свои фазы от некроза до восстановления, а абортировать его можно только на стадии дорентгенологическнх изменений. Большое значение для достижения наилучших результатов имело раннее начало лечения, сразу же после установления диагноза.

Формы поражения и распространенность процесса определялись согласно классификации О.В.Долышцкого, А.А.Радомского (1991). Тактика лечения отвечала выдвинутой этими авторами концепции блокады сосудистых бассейнов головки бедренной кости при болезни Пертеса.

При распространенной форме поражения производилось формирование кортикального фрагмента по медиальной поверхности проксимального отдела бедренной кости.

У больных с ограниченной формой поражения кортикальный фрагмент формировался:

- по латеральной поверхности проксимального отдела бедренной кости, если патологический очаг локализовался ближе к наружному краю эпифиза;

- по медиальной поверхности проксимального отдела бедренной кости, если очаг был ближе к внутреннему краю эпифиза.

В случаях, когда имелись нарушения пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе, дополнительно производилась их коррекция путем межвертельной остеотомии с сохранением целостности сформированного кортикального фрагмента.

При двухстороннем поражении, а также при недисциплинированности пациента (нарушение в дооперационном периоде режима исключения осевой нагрузки на больную конечность), оперативное вмешательство дополнялось созданием разгрузки тазобедренного сустава.

Пациенты с мелкоочаговой формой подлежали оперативному лечению. если имелись нарушения пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе, при этом производилась подвертельная корригирующая остеотомия.

Формирование кортикального фрагмента но медиальной поверхности бедренной кости

Доступом Смит-Петерсена осуществляется подход к бедренной кости. Рассеченная надкостница отслаивается распаторами кпереди и кзади до предполагаемой линии кортнкотомии с сохранением ее связи с медиальной поверхностью бедренной кости. За счет этого сохраняется анатомическая связь надкостницы с далее формируемым кортикальным фрагментом и целостность пояснично-подвздошной мышцы, прикрепляющейся к малому вертелу. Группа мышц, прикрывающая шейку бедра, отводится медиально, что дает возможность визуального контроля ее нижней части. Далее формируется кортикальный фрагмент, в состав которого войдет малый вертел и нижняя часть шейки. Продольно, по середине передней, затем задней поверхности бедренной кости производится кортикотомия. Доступ к передней и задней поверхностям бедренной кости облегчается ротацией бедра кнаружи и кнутри. Обе линии кортнкотомии соединяются по медиальной поверхности: вверху - в нижней части шейки, дугообразно, а внизу, на уровне дпафиза - в поперечном направлении. В сформированный кортикальный фрагмент, сквозь толщу бедренной кости вводится два стержня -шурупа, один выше, другой ниже. Предварительно отверстия в основной кости дополнительно рассверливаются до большего диаметра так, чтобы стержни-шурупы свободно проходили сквозь них. В шейку бедренной кости и в диафнз, на 1-2 см шике сформированного фрагмента вводится по одному стержню-шурупу, они будут выполнять роль опорных. Опорные стержни-шурупы монтируются с металлической пластиной, также являющейся опорной. К этой пластине монтируются два стержня-шурупа, фиксирующие сформированный фрагмент. Операционная рана послойно ушива-

ется. Асептическая повязка на рану.

На 3-4-й день после операции начинается дистракционно-компрессионное воздействие на сформированный кортикальный фрагмент путем манипуляций с двумя стержнями - шурупами, фиксирующими фрагмент. Первым этапом является дистракция, осуществляемая неравномерно: проксимальный конец фрагмента двигается в большем темпе, чем дисталь-ный, в соотношении 2 : 1 соответственно (например, 1:0,5 мм/сут). Такая неравномерность обеспечивает развитие сосудистой сети преимущественно в проксимальном направлении.

После того, как формируемый васкулярнзованный регенерат достигает ширины, составляющей 1/3 диаметра бедренной кости, дистракция сменяется компрессией фрагмента. С этого момента дальнейшее воздействие осуществляется симметрично на оба конца фрагмента. Компрессия производится до достижения между проксимальным концом фрагмента п материнским ложем расстояния не менее 5 мм. Далее цикл дистракцпя-компрессия повторяется столько раз, сколько это необходимо, что находится в прямой зависимости от тяжести и распространенности дегенеративно-дистрофического процесса. Последним этапом воздействия па костный фрагмент обязательно должна быть его дистракция (достаточно - в течение 5-7 дней), затем следует период фиксации до консолидации фрагмента с основной костью.

Перемещения фрагмента контролируются рентгенографией тазобедренного сустава в стандартной прямой проекции.

С наступлением консолидации фрагмента с основной косгыо стержни-шурупы удаляются путем простого выкручивания из кости без разреза кожных покровов.

з б о

Рис.1. Формирование фрагмента по мсдшиьиой поверхности бедренной кости с последующим на него воздействием а - Рассечение, отслоение надкостницы

6 - Формирование кортикспыюго фрагмента. Установка металлоконструкций. Надкостница условно не показана

в - Осуществление дистракционио-компрессиатшго воздействия на кортикальный фрагмент

1 - т.Иеоряоаз 5 - опорные стержни-шурупы

2 - надкостница 6 - манипуляционные стержни-шурупы

3 - линия кортикотомии 7 - кортикальный фрагмент -/ - опорная пластина 8 - образуемый регенерат

В случае необходимости коррекции пространственных взаимоотношении в тазобедренном суставе операция дополняется межвертельнои корригирующей остеотомией. При этом фиксирующий стержневой аппарат усиливается введением четырех опорных стержней - шурупов (но два), вместо двух.

Формирование кортикального фрагмента но латеральном поверхности бедренной кости

Разрез кожи, подкожной клетчатки по наружной поверхности верхней трети бедра. Послойно, тупо и остро обнажается кость. По латеральной ее поверхности, на 0,5-1 см ниже большого вертела, формируется

кортикальный фрагмент. Для этого по середине передней и задней поверхности бедренной кости продольно производится кортикотомня. Обе линии кортикотомии соединяются по латеральной поверхности бедренной кости в поперечном направлении. В сформированный фрагмент вводится два стержня-шурупа, располагающиеся по одной линии - один выше, другой ниже. В шейку бедренной кости и в диафиз, на 1-2 см ниже сформированного фрагмента вводится по одному стержню-шурупу, па них снаружи монтируется опорная пластина. К этой пластине монтируются стержни-шурупы, фиксирующие кортикальный фрагмент. Операционная рапа послойно ушивается. Асептическая повязка на ра1гу.

Тактика ведения больных после этого оперативного вмешательства отличается от описанной выше лишь тем, что первоначальная днстракция, как и все этапы воздействия на фрагмент проводя.ся симметрично на оба его конца.

Рис.2. Основные этапы формирования кортикального фрагмента по латерачьной поверхности бедренной кости

а - формирование кортикального фрагмента и установка мета.аоконст-

б- днапракционно-компрессиинное воздействие на кортикальный фрагмент

а

рущии

При необходимости коррекции пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе, операция дополняется межвертельной корригирующей остеотомией бедренной кости. Стержневой аппарат усиливается введением двух дополнительных стержней-шурупов.

Оперативное вмешательство по показаниям дополняется разгрузкой тазобедренного сустава путем введения 1 или 2 (в зависимости от массы ребенка) стержней-шурупов в надвертлужную область и их монтажа с опорной пластиной через шарнир. Перед монтажем с опорной пластиной, дается некоторая тракцпя по оси оперируемой конечности.

В послеоперационном периоде всем больным проводилось общепринятое физиофункциональное лечение: массаж поясницы, мышц нижней конечности, лечебная физкультура, воздействие ультразвуком, магни-тотерапия, тепловые процедуры, микрорезонансная терапия, электрофорез, ионофорез медикаментозных средств на область поясничного утолщения (уровень Ы-ЬЗ) и область тазобедренного сустава.

■ 1

бедренной кости

разгрузкой тазобедренного сустава 1 - дополнительный стержень,

1 - дополнительный стержень, введенный в надвертлужную область таза

Рис.3. Фрагмент по латеральной поверхности

в сочетании с

В ночное время суток пациенты, которым не была проведена разгрузка тазобедренного сустава стержневым аппаратом, находились на манже-

точном вытяжении с грузом 1,5-2 кг.

Для профилактики пневмонии, остеоиороза, атрофии мышц нижних конечностей со 2-го дня после операции больные начинали ходить при помощи костылей.

Основой лечения данной категории больных в послеоперационном периоде, при использовании разработанных способов являлось проведение листракционно-компрессионного воздействия на сформированный во время хирургического вмешательства кортикальный фрагмент, чем достигалось создание и поддержание в течение необходимого времени "эффекта Илизарова" в области, максимально приближенной к очагу поражения. Характер воздействия и его длительность зависели от вида проведенной операции, тяжести и распространенности патологического процесса.

Результаты хирургического лечения проанализированы у 95 детей с болезнью Пертеса с изучением изменений интересующих нас параметров, происходящих в ближайшем послеоперационном периоде и оценкой отдаленных исходов заболевания. Анализ полученных данных проводили в 2 группах: 1 группа - пациенты, оперированные с использованием традиционных методов лечения, 2 группа - пациенты, прооперированные с использованием разработанных нами способов.

Конечной целью применявшихся оперативных вмешательств являлось восстановление головки бедренной кости, обеспечивавшееся стимуляцией кровообращения и ренаративпых процессов в зоне поражения. Эффективность этих действии в ближайшем послеоперационном периоде оценивалась по изменениям уровня гемодинамики и состояния костной ткани метаэпифизарной области проксимального отдела бедра, для чего проводились реовазографические, радиоизотопные, тепловизнонные, томографиче-

ские исследования до оперативного вмешательства и в динамике после него. Полученные данные свидетельствовали о том, что разработанные способы позволяют не только стимулировать кровообращение в зоне патологического процесса, но и поддерживать достигнутый уровень в течение необходимого времени, изменяя длительность дистракционно-компрессионного воздействия в зависимости от тяжести процесса. При этом гемодинамика в отдаленном периоде остается на уровне здоровой конечности, чего нельзя сказать о пациентах, оперированных традиционными методами.

Эффективность лечения оценивалась также с помощью рентгенологических исследований, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. С этой же целью использовались радиопуклидиые исследования, а именно их вторая фаза - остеосцинтиграфия, характеризовавшая функциональное состояние костной ткани как в зоне патологического процесса, так и в симметричном участке коитралатеральной конечности. При обычной рентгенографии происходящие изменения обнаруживались значительно позже и являлись лишь подтверждением того или иного явления. Компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томографии позволили проводить прицельное исследование и оценивать состояние любого интересующего нас элемента или ткани, причем без травмирующих ребенка манипуляций. Кроме того, отслеживалось течение патологического процесса с регистрацией изменений, происходящих уже в ближайшие сроки послеоперационного периода. Какого-либо сложного анализа полученных данных не требовалось, нами использовались общепринятые рентгенологические симптомы, характерные для остеохондропатии. При динамическом наблюдении за ходом патологического процесса констатировалось время перехода пато-

логического процесса из одной стадии в другую, что имело большое значение с точки зрения оценки эффективности той или иной методики хирургического лечения. Анализ полученных данных выявил у пациентов, оперированных по разработанной методике значительное (в среднем, в 2 раза) сокращение длительности каждой из стадий заболевания, по сравне-1ППО с таковой в группе детей, оперированных традиционными методами. Причем, подтверждено то, что чем в более ранней стадии производится оперативное вмешательство, тем оно эффективнее воздействует на патологический процесс с получением более благоприятных результатов в меньшие сроки.

При оценке отдаленных исходов применения различных методов хирургического лечения использовался клпннко-рентгенологичеекпй подход, основанный на математической системе определения всеобъемлющего коэффициента (Нептс!оп С., Неутап С.. 1952), сопоставления его с клиническими данными (Гафаров Х.З., 1996) и выведения результата лечения.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения включал в качестве одного из критериев данные электромиографических и биомеханических исследований, позволивших дать дополнительную оценку стабильности тазобедренного сустава и функционального состояния мышц, участвующих в осуществлении движений в тазобедренных суставах.

Отдаленные результаты лечения при использовании разработанных способов отличались наличием в большей степени хороших и отличных, и отсутствием плохих результатов лечения. Хирургическое лечение традиционными методами давало в большей части удовлетворительные результаты и довольно значимую часть неудовлетворительных исходов.

Неудовлетворительные результаты получены в основном после таких

операций, как биостимуляция в виде туннелизации шейки и введения ь нее кортикальных аллотрансплантатов, а также после использования ауго-грансплантата на питающей мышечной ножке.

Результат "очень плохо" получен, в основном, в случаях, когда существовала необходимость коррекции анатомических взаимоотношений в суставе, а этого не было проведено.

Таким образом, проведенный анализ полученных данных выявил преимущество разработанных способов хирургического лечения перед традиционными методами, которое заключалось в значительно более эффективной стимуляции кровообращения в зоне интереса, сочетающейся с возможностью контроля сроков существования наиболее высокого уровня кровообращения. Кроме того, преимущество разработанных способов выявилось в значительном сокращении сроков перехода патологического процесса из одной стадии в другую и, естественно, сокращении общей длительности заболевания и его лечения. Сроки лечения составили от 1 до 1,5 лет, при лечении традиционными методами эти сроки колебались от 2,5 до 3,5 лет. Отдаленные результаты лечения при использовании разработанных способов отличались наличием в большей степени отличных и хороших, и отсутствием плохих результатов лечения. Это еще раз подтверждает преимущество и необходимость использования разработанных способов в широкой практике, что может сыграть большую роль в профилактике коксар-троза и инвалидизацип данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Изучение влияния различных оперативных методов лечения на течение патологического процесса при остеохондропатии головки бедренной

кости выявило, что среди традиционных методов хирургического лечения наибольшим корригирующим влиянием на патологический процесс обладают меж- и подвертельные центрирующие остеотомии, обеспечивая сокращение общей длительности заболевания с 3-5 лет до 2,5-3,5 лет.

Использование разработанных: «Способ хирургического лечения болезни Пертеса» (Патент РФ № 2127089); «Способ лечения дистрофических процессов головки и шейки бедренной кости» (Патент РФ Л? 2131227) позволяет еще более значимо изменить динамику патологического процесса: длительность каждой из его стадий сокращается практически в 2 раза, с уменьшением общего срока лечения до 1-1,5 лет.

2. Комплексное обследование больных с остеохондропатпей головки бедренной кости, включая компьютерную и магнито-резонансную томографию, дает возможность уточнить диагноз заболевания, а именно форму и локализацию поражения проксимального конца бедренной кости, а это немаловажно в выборе оперативного вмешательства.

3. Разработанные способы хирургического лечения детей с болезнью Легг-Кадьве-Пертеса позволяют эффективно воздействовать на патологический процесс за счет, практически двухкратного нарастания гемодинамики, активизации репаративных процессов в зоне поражения и возможности контроля ситуации по поддержанию достигнутых показателей. Кроме того, способы предусматривают восстановление правильных анатомических взаимоотношений в суставе и осуществление ранней функциональной нагрузки на пораженную конечность.

4. Анализ результатов хирургического лечения детей с остеохондропатпей головки бедренной кости обосновывает целесообразность использования разработанных способов и выявляет их значительное преимущество

перед традиционными.

5. Дифференцированный подход к тактике хирургического лечения детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса с учетом формы и локализации поражения головки бедренной кости, а также пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе, позволяет улучшить исходы данного заболевания с сокращением его сроков в 2 раза и предотвратить развитие косар-троза.

Практические рекомендации.

1. Предложены способы хирургического лечения детей с болезнью Пертеса, в основе которых лежит создание кортикального фрагмента в вертельной области бедренной кости вблизи патологического очага. В последующем осуществляется дпстракцпошю-компресснонное воздействие на сформированный фрагмент. Этим достигается парафокальный «эффект Илизарова». В зависимости от степени поражения и локализации очага асептического некроза головки бедренной кости формирование кортикального фрагмента производится по медиальной или латеральной поверхности проксимального отдела бедренной кости. Длительность дистракцион-но-компрессионного воздействия обусловлена тяжестью заболевания. Предложенные способы обеспечивают раннюю функциональную нагрузку, что улучшает качество жизни больных и ускоряет процесс их реабилитации.

2. Разработана тактика хирургического лечения больных с остеохон-дропатией головки бедренной кости, заключающаяся в том, что при наличии нарушений пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе оперативное пособие дополняется подвертельной корригирующей остеотомией.

3. Для повышения достоверности информации о диагнозе, особенностях течения патологического процесса в тазобедренном суставе и эффективности проводимого лечения пациентов с болезнью Пертеса целесообразно применять компьютерную и ядерно-мапшто-резонансную томографии, которые намного раньше и точнее обычной рентгенографии выявляют происходящие изменения в тканях сустава.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Норкин И.А., Дауров Л.Ш., Бахтеева Н.Х. Хирурпгческос лечение детей с болезнью Пертеса // Гений ортопедии,- 1996. - N.2-3. - С. 52.

2. Норкин И.А., Дауров А.Ш., Бахтеева Н.Х. Хирургическое лечение болезни Пертеса // Лечение и реабилитация детей-инвалндов с ортопедической и ортопедо-неврологической патологией на этапах медицинской помощи. - С.Петербург, 1997,- С. 29-30.

3. Да\ров A.III. Результаты хирургического лечения детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса // Травмы и заболевания опорно-двигательной системы: Сборник научных трудов молодых ученых. - Саратов, 1998. - С. 26-27.

4. Норкин И.А.. Бахтеева Н.Х, Дауров А.Ш., Артемьева И.А. Возможности компьютерной томографии в диагностике раннего коксаргрота у детей с патологией тазобедренного сустава // Мат. III Пленума правления Ассоциации ортопедов п травматологов России. - С.-Петербург, 1998. - С. 49-51.

5. Норкин И.А., Дауров А.III., Бахтеева Н.Х. Хирургическое лечение болезни Пертеса // Информационное письмо. - Саратов, 1997. - 8 с.

6. Бахтеева Н.Х., Краснов А.Ф., Норкин И.А., Жаденов И.И., Дауров A.IU. Гнпербарнческая оксигенация в комплексном лечении детей с асептическим некрозом головки бедренной кости // Пособие для врачей. - Сара-

TOB, 1998.-7 с.

7. Норкин И.А., Дауров А.Ш., Бахтеева Н.Х., Куркин С.А., Потехнн В.Ф. Способ хирургического лечения болезни Пертеса // Пособие для врачей. - Саратов, 1998. - 8 с.

8. Патент РФ № 2127089 Способ хирургического лечения болезнь Пертеса // Норкин И.А., Дауров А.Ш., Потехнн В.Ф., Бахтеева Н.Х. - № 97100318: заявлено 10.01.97; опубликовано 10.03.99. - Бюл. изобр. - 1999.9. Патент РФ № 2131227 Способ лечения дистрофических процессов

головки и шейки бедренной кости // Дауров A.II1., Бахтеева Н.Х., Потехин В.Ф., Норкин И.А., Ермолаев П..Е. -№ 97109417; заявлено 03.06.97; опубликовано 10.06.99. - Бюл. изобр. - 1999. - № 16.

Типография журнала «Адыгэ Хэку». 360030 г. Нальчик, ул. Кулиева 3 Сдано в набор 12.07.99г. Подписано к печати 30.07.99г. Формат 70180-1-32. Бумага офсетная. Уч. изд. л. 1,3. Тираж 100 экз.