Хирургическое лечение деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава

Асратян, Давид Альбертович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Асратян, Давид Альбертович Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава

На правах рукописи

00345783Б

АСРАТЯН Давид Альбертович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО АРТРОЗА

ПЕРВОГО ПЛЮСНЕФАЛАНГОВОГО СУСТАВА

14.00.27 - хирургия 14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ЛЕН 2008

Москва - 2008

003457836

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования

врачей

Министерства обороны Российской Федерации на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии

Научные руководители:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ЗУБРИЦКИЙ

Владислав

Феликсович

АРТЕМЬЕВ

Александр

Александрович

ЛЕВЧУК

Александр

Львович

доктор медицинских наук

ГРИЦЮК

Андрей

Анатольевич

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского.

Защита диссертации состоится « » декабря 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «_» _2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Сухорукое А.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Актуальность проблемы обусловлена тем, что дисфункция первого шпоснефалангового сустава развивается у 35-40% людей, ведущих активный образ жизни, и проявляется целым комплексом симптомов, значительно ограничивающих функцию всей нижней конечности [Альбрехт Г.А., 1911; Черкес-Заде Д.И., 1995; Camasta С.А., 1996]. Она затрудняет ношение обуви, снижает возможности социальной и трудовой интеграции людей трудоспособного возраста. Более чем в 30% случаев причиной этого патологического состояния является деформирующий артроз первого шпоснефалангового сочленения. По частоте это заболевание стоит на третьем месте после деформирующего артроза коленного и тазобедренного суставов и нередко сопутствует им [Боярская В.П., 1971; Cohn I.,1984; Coughlin M.J., 2003].

Стопа человека представляет собой уникальную механическую конструкцию, функционирование которой должно обеспечивать хорошую переносимость статической и динамической нагрузки под весом собственного тела в течение длительного времени. Обеспечение "рессорной" функции стопы обусловлено анатомическим строением (наличие продольного и поперечного свода стопы, образованных костями предплюсны и плюсны, тонусом и согласованным сокращением мышц стопы и голени, нормальной работой суставов и периартикулярных соединительнотканных структур (сухожильные влагалища, подошвенный апоневроз, синовиальные сумки), находящихся в этой области [Аруин А. С., Зациорский В. М, 1978; Durrant, M.N., 1993].

В норме при динамической нагрузке (ходьба, бег) происходит "перекат" через стопу, при котором максимальное давление приходится последовательно на пятку, наружный край стопы и головки I и V плюсневых костей. Таким образом, особенности биомеханики стопы делают первый плюснефаланговый сустав наиболее уязвимым при любом изменении нагрузок и напряжений в стопе, связанных с возрастом, остеопорозом, различными заболеваниями, приводящими к слабости связочного аппарата стопы [Guda, С. J., 1971; Jack, Е. А. 1940].

Консервативное лечение является симптоматическим и направлено в первую очередь на снижение болевого синдрома и не устраняет патологию[Галкин Ю.П., 1994; На\У0сгепзк1, Б. А., 1999].

Хирургическое лечение также не всегда эффективно. Многочисленные методики, которых можно насчитать несколько сотен, скорее говорят о нерешенности проблемы, чем об успешном её решении. Независимо от того, развивается артроз самостоятельно или сочетается с отклонением первого пальца кнаружи, принципиально можно выделить три группы оперативных вмешательств, которые выполняются при хирургическом лечении [Пахомов И.А., 2008; ЬотЬагсИ С.М., 2001; Магт, Л. А.,1979]:

- артродез;

- эндопротезирование;

- артропластика.

Фактически лишь последняя группа операций позволяет сохранить сустав и рассчитывать на ремиссию заболевания. Именно этот вид операций представляется наиболее перспективным.

Таким образом, широкая распространенность заболевания и социальное значение вызываемых им проблем делают очевидной актуальность настоящего исследования.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных с деформирующим артрозом первого плюснефалангового сустава.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру заболеваний, приводящих к дисфункции первого плюснефалангового сустава.

2. Изучить патологическую анатомию изменений, происходящих в суставе на фоне развития деформирующего артроза.

3. Разработать методику артропластики с использованием собственного хряща первого плюснефалангового сустава.

4. Оценить результаты применения методики, проанализировать причины осложнений и определить меры их профилактики.

Научная новизна

1. Изучена патологоанатомическая картина изменений, происходящих в первом плюснефаланговом суставе на различных стадиях развития и прогрессирования деформирующего артроза.

2. Выявлены определенные закономерности распределения по площади суставной поверхности основания I фаланги, пораженной артрозом и малоизмененной хрящевой ткани. Это легло в основу разработки методики аутохондропластики с использованием трансплантата из малоизмененного участка суставной поверхности основной фаланги.

3. Разработана методика аутохондропластики первого плюснефалангового сустава (Патент № 2336045).

4. Определены методические принципы применения предложенного способа при деформирующем артрозе первого плюснефалангового сустава и вальгусной деформации первого пальца стопы.

Практическая значимость

Пластические операции, выполняемые на первом плюснефаланговом суставе при дегенеративно-дистрофических поражениях и деформациях, относятся к категории вмешательств, которые позволяют сохранить сам сустав и улучшить его функцию. Разработанная методика относится именно к этой категории. Внедрение ее в клиническую практику позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения деформирующего артроза данной локализации.

Предложенная методика позволяет использовать в качестве трансплантата собственные ткани, что значительно снижает риск оггоржения и инфицирования.

Реализация результатов исследования

Разработанные методики и результаты исследования используются в учебном процессе и лежат в основе проводимого на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии

Государственного института усовершенствования врачей МО РФ учебного цикла «Избранные вопросы травматологии и восстановительной ортопедии конечностей». Предложенные принципы лечения и конкретные элементы оперативной техники используются в системе оказания специализированной

ортопедической помощи пациентам с наиболее распространенной патологией (ригидным первым пальцем стопы и вальгусной деформацией первого пальца стопы). Результаты исследования внедрены в работу Центрального клинического госпиталя ФТС России (г.Москва) ОГУЗ Областного госпиталя ветеранов вой (г.Иваново), городской клинической больницы №7 (г.Иваново), городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (г.Самара).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

В группе заболеваний, приводящих к дисфункции первого плюснефалангового сустава, артроз сустава составляет значительный удельный вес.

Поражение хряща при развитии остеоартроза имеет особенности, которые проявляются в неравномерности поражения суставной поверхности.

Использование сохранившихся частей суставной поверхности для аутохондропластики является перспективным направлением хирургического лечения остеоартроза.

Аутохондропластка суставной поверхности при хирургическом лечении артроза I плюснефалангового сустава, приводящего к hallux rigidus, позволяет значительно улучшить функцию в отдаленном периоде.

Апробация диссертации

Материалы диссертации представлены на: заседании № 2 общества военно-полевых хирургов (Москва, ноябрь 2007 г.); юбилейной научно-практической конференции посвященной 5 летаю ЦКГ ФТС России (Москва, октябрь 2007 г.); 4-й научно-практической конференции медицинских учреждений федеральной таможенной службы России (Москва, март 2008 г.); 2-м съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Курган, сентябрь 2008 г.).

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр хирургии и военно-полевой (военно-морской) хирургии ГИУВ МО РФ 9 октября 2008 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 -в центральной печати. Получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 101 машинописной странице и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, объект и методы исследования, обоснование и разработка оригинальной методики артропластики, результаты хирургического лечения пациентов с артрозом I плюснефалангового сустава и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 159 источников (37 отечественных и 122 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 16 таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинических групп

Для решения поставленных задач проанализировали материалы клинических наблюдений и обследования 341 пациента. Все они были прооперированы в период с 1999 по 2008 г.

Условно выполненную работу можно разделить на два этапа. Первый этап - с 1999 по 2003 г., когда операции выполняли по известным методикам. Предпочтение отдавали методике Шеде-Брандеса при изолированном поражении сустава артрозом и методике Мак-Брайта при сочетании артроза с деформацией пальца (сочетание hallux valgus и hallux rigidus).

Всего прооперировали 238 пациентов (251 операция). Распределение их по виду операции представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение операций по методике их выполнения

Вид операции Кол-во

МакБрайда 84(33,5%)

Артродез 23(9,2%)

Шевронная остеотомия 11(4,4%)

Операция Шеде 18(7,2%)

Артропластика по Боярской 17(6,8%)

Шеде-Брандеса 98(39,1%)

Всего... 251 (100%)

Применительно к задачам данной работы все эти наблюдения представляют интерес лишь постольку, поскольку они позволили оценить состояние суставной поверхности как первый этап разработки оригинальной авторской методики. В 17 наблюдениях произведены и проанализировали патологоанатомические изменения путем изучения окрашенных срезов резецированного основания первой фаланги.

Занимающие в таблице 1 две нижние строчки наблюдения - 115 операций у 109 пациентов - образовали контрольную группу. Отличительной особенностью этих операций было то, что они представляли собой так называемые пластические операции (резекционная артропластика), предполагающие сохранение движений в суставе и увеличение их объема без использования имплантатов.

Распределение пациентов контрольной группы по возрасту и полу представлено в табл. 2.

Второй этап - с 2003 по 2008 г. Это период клинической апробации и реализации предложенной методики и оценки результатов. Пациенты, прооперированные по этой методике, образовали основную группу - 103 пациента (109 операций).

Распределение пациентов основной группы по возрасту и полу представлено в табл. 3.

Как видно из данных табл.2 и 3, обе рассматриваемые группы были однородными.

Таблица 2

Распределение по полу и возрасту пациентов контрольной __группы__

Пол Возраст, лет Всего

до 20- 30- 40- 50- Старше

20 30 40 50 60 60

мужчины - - 7 10 8 5 30

женщины 1 5 11 21 33 8 79

Итого... 1 5 18 33 41 16 109

Таблица 3

Распределение по полу и возрасту пациентов основной __группы__

Пол Возраст, лет Всего

ДО 20- 30- 40- 50- Старше 60

20 30 40 50 60

мужчины - - 2 3 б 3 14

женщины 2 6 14 25 37 4 89

Итого... 2 3 16 28 43 7 103

Методика обследования пациентов

Клиническое обследование, основанное на субъективных и объективных данных, являлось основным при оценке тяжести заболевания и результатов лечения.

Из большого количества предложенных методов предпочтение отдано наиболее популярной и распространенной методике, предложенной B.Harold, Kitaoka H.B. (1991) и используемой Американским ортопедическим обществом стопы и голеностопного сустава (AOFAS).

Оценка функционального состояния I пальца стопы и первого плюснефалангового и межфалангового суставов подробно описана в табл. 4.

Полученные данные объединялись в итоговые таблицы для комплексной оценки результата (таблица 5).

Результаты исследований заносили в специальные учетные карты для группировки и систематизации с последующей обработкой данных.

Рентгенологическое обследование являлось непременным элементом предоперационного обследования и планирования, оценкой ближайших и отдаленных результатов.

Перед операцией всем пациентам выполняли рентгенографию обеих стон в прямой и боковой проекциях в положении опоры (функциональные снимки не проводились ввиду значительного ограничения пассивных и активных движений в первом пфс у большинства пациентов). Контрольные рентгенограммы выполнялись

сразу после операции, через 6 мес, через 1 год после операции. Критериями оценки были: ширина суставной щели, наличие костных разрастаний, перестройка трансплантата.

Таблица 4

Балльная таблица оценки функции первого пальца стопы и первого плюснефалангового и межфалангового суставов

Параметры: Кол-во баллов

Болевой синдром - 40 баллов

Болевого синдрома нет 40

Умеренный, случайный болевой синдром 30

Умеренный, ежедневный болевой синдром 20

Острый, тяжелый, постоянно присутствующий болевой синдром 0

Функция - 45 баллов

Ограничения активности

Нет ограничений 10

Нет ограничений повседневной активности, таких, как обязательное использование, есть ограничение реабилитационной активности 7

Ограничение повседневной и реабилитационной активности 4

Тяжелое ограничение ежедневной и реабилитационной активности 0

Требования к обуви

Модельная обувь, обычные ботинки (ношение без ортопедических стелек) 10

Обувь с применением ортопедических стелек 5

Ортопедическая обувь или ортез 0

Объем движений в плюснефаланговом суставе (тыльное плюс подошвенное сгибание) в градусах

Норма или небольшое ограничение (75° или больше) 10

Умеренное ограничение (30-74°) 5

Выраженное ограничение (меньше чем 30°) 0

Объем движений в межфаланговом суставе (подошвенное сгибание)

Отсутствие ограничения 5

Выраженное ограничение (меньше чем 10°) 0

Стабильность плюснефалангового и межфалангового суставов (во всех направлениях)

Стабильный 5

Нестабильность или возможность дислокации 0

Мозоль в области плюснефалангового и межфалангового суставов I пальца

Отсутствует или присутствует, но без клинических проявлений. 5

Мозоль с клиническими проявлениями 0

Оценка адаптации сегмента к плоской поверхности -15 баллов

Опороспособный I палец стопы, хорошо адаптированный к поверхности 15

Некоторое нарушение адаптации первого пальца стопы к поверхности, отсутствие симптоматики 8

Грубое снижение опороспособности, наличие симптоматики 0

Исследование состояния хрящевой поверхности основания основной фаланги I пальца производили на первом этапе работы. После вскрытия полости сустава, на этапе подготовки к костнопластическому этапу операции, мы оценивали состояние хрящевой поверхности.

Таблица 5

Итоговая балльно-оценочная таблица I пальца стопы и

первого плюсне« шлангового и межфалангового суставов

Результат лечения Боль Функция Адаптация к поверхности Всего

Отличный 40 50 10 95-100

Хороший 30 37,5 7,5 75-94

Удовлетворительный 20 25 5 51-74

Плохой 0 12,5 2,5 0-50

Макроскопическая оценка включала:

внешний вид (протяженность поражения, блеск, разволокнение);

- консистенцию (плотность, прочность фиксации хряща к эпифизу).

Микроскопическая оценка производилась после резекции основания при необходимости выполнения артродеза сустава или при выполнении костно-пластических операций.

Костно-пластические операции, выполненные у пациентов контрольной группы (Шеде-Брандеса и Боярской) можно считать классическими и методика их выполнения описана в многочисленных литературных источниках.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Предпосылкой, поводом и основой разработки представленной ниже оригинальной методики аутохондропластики послужило явление, которое выявили у пациентов со II-III стадией деформирующего остеоартроза I пфс.

При операциях, выполняемых со вскрытием полости сустава по поводу hallux valgus и hallux rigidus отметили характерную картину поражения хрящевой поверхности основной фаланги I пальца стопы: дегенеративно-дистрофические изменения в первую очередь развивались по периферии основания фаланги (рис.1).

Макроскопически оценивали внешний вид, консистенцию и площадь поражения суставной поверхности.

Неизмененный хрящ имел матовую серо-голубоватую поверхность, плотную консистенцию, при легкой пальпации инструментом не поддавался разволокнению.

Пораженный хрящ был серо-желтого цвета, с неровной поверхностью, при пальпации инструментом легко поддавался разволокнению, легко отслаивался от костного ложа.

Площадь малоизмененного хряща была обратно пропорциональна стадии артроза.

Возможность использования малоизмененных участков суставной поверхности легла в основу разработанной оригинальной методики (Патент № 2336045).

Рис.1. Схема (А) и внешний вид (Б) суставной поверхности основания основной фаланги I пальца. Пораженный хрящ (обозначен на схеме более темным цветом) располагается по периферии, неизмененный (обозначен светлым цветом) - в центре

Техника оригинальной методики аутохондропластки

1. По внутренней поверхности первого плюснефалангового сустава(ПФС) производили дугообразный разрез выпуклостью в подошвенную сторону. Капсулу первого ПФС рассекали продольно (рис.3.2-а,б). После этого вывихивали фалангу в рану и оценивают состояние хрящевой поверхности (рис.3.2-в). Наличие участка малоизмененного хряша диаметром до 5-7 мм позволяло продолжить

операцию по предлагаемой методике. Отсутствие такого участка предполагало применение другой методики операции, в частности, первичного артродеза сустава.

2. Резецировали головку основной фаланги и удаляли экзостозы, которые формируется при значительной длительности заболевания (операция Шеде). Для резекции лучше пользоваться нешироким долотом (7-10 мм) или осциллирующей пилой (рис.3.2-г-е).

3. Резецировали основание основной фаланги на протяжении 5-8 мм (до 1/3 длины фаланги). Для этого также удобнее использовать осциллирующую пилу (рис.3.2-ж-к). Образовавшийся в результате резекции цилиндрический фрагмент фаланги является заготовкой, из которой выкраивали костно-хрящевой аутотрансплантат.

4. В опиле основной фаланги формировали паз фигурными фрезами на ширину костномозгового канала и на глубину 5-7 мм (рис.3.2-л-о). Таким образом подготавливали ложе для трансплантата.

5. Из резецированного основания фаланги фрезой моделировали аутотрансплантат с сохранением наименее поврежденного участка суставной поверхности, по размеру соответствующий ложу, сформированному в фаланге (рис.3.2-п-т).

6. Трансплантат вставляли в ложе и плотно вдавливали тупым инструментом (рис.3.2-у-ц).

7. Определяли объем движений (сгибание-разгибание) (рис.3.2-

ч,ш).

8. Послойно ушивали капсулу сустава (с натяжением для удержания I пальца в правильном положении) и кожу.

Особенности послеоперационной реабилитации:

- гипсовая иммобилизация не выполнялась;

- разработку движений начинают постепенно после стихания болевого синдрома;

- дозированная нагрузка - через 7 дней, полная - к исходу первого месяца.

Рис.3.2. Методика аутохондропластики. а - схема разреза; б - вскрытие I плюснефалангового сустава; в - оценка состояния хрящевой поверхности основания основной фаланги I пальца

Рис. 3.2, Методика аутохондропластики (продолжение): г - схема резекции головки I плюсневой кости (операция. Шеде); д -техника резекции с использованием осциллирующей пилы; е -внешний вид сустава после резекции головки плюсневой кости; ж -схема резекции основания фаланги; з - техника резекции с использованием осциллирующей пилы

Рис. 3.2. Методика аутохондропластики (продолжение): и, к - схема и техника извлечения резецированного основания фаланги; л, м - схема и техника подготовки ложа для аутотрансплантата в основании фаланги I пальца

Рис. 3.2. Методика аутохондропластики (продолжение): н, о - схема и внешний вид сформированного ложа для аутотрансплантата; п - внешний вид суставной поверхности основания фаланги с эксцентрично расположенным участком сохранившегося хряща

Рис. 3.2. Методика аутохондропластики (продолжение):

р, с - схема и техника формирования с помощью фрезы; т- внешний

вид аутотрансплантата

Рис. 3.2. Методика аутохондропластики (продолжение): у, ф - схема и техника внедрения аутотрансплантата в подготовленный участок ложа; х, ц - схема импакции и внешний вид аутотрансплантата в ложе

Рис. 3.2. Методика аутохондропластики (окончание).

ч, ш - определение объема движений в суставе перед завершением

операции.

Описанную выше методику можно использовать для хирургического лечения деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава различной этиологии при условии, что имеются достаточные до 40-60% площади малоизмененного участка суставной поверхности, позволяющие реализовать технику операции.

Показания для оперативного лечения:

- остеоартроз первого плюснефалангового сустава I, II и III стадии (в изолированном виде);

- остеоартроз в сочетании с вальгусной деформацией первого пальца стопы.

Невозможность сохранить движения в суставе и использовать для пластики собственный хрящ формирует список противопоказаний. Противопоказаниями для выполнения аутохондропластики

являются:

- отсутствие одной из суставных поверхностей первого ПФС ;

- разрушение суставного хряща основания основной фаланги I пальца;

- фиброзный анкилоз первого ПФС;

- выраженные изменения суставной поверхности после перенесенных воспалительных процессов и при подагрическом артрите.

Бывают такие ситуации, когда оценить состояние суставной поверхности, жизнеспособность хряща и выделить участок, достаточный для аутохондропластики, возможно лишь во время операции после вскрытия суставной полости. В тех случаях, когда

изменения хряща носят выраженный характер, приходится отказываться от выполнения операции по описываемой методике и склониться в пользу артродеза. Подобные ситуации необходимо обсуждать с пациентами заранее. Выполнение операции под спинномозговой анестезией, обеспечивающей контакт с пациентом во время операции, позволяет обсудить изменение плана операции с самим больным.

Изучение возможности улучшения результатов хирургического лечения деформирующего артроза в первом ПФС осуществляли стандартным способом - сравнивая результаты применения т.н. традиционных методов (115 наблюдений - контрольная группа) с результатами, полученными при использовании авторской методики (109 наблюдений - основная группа).

Учитывая, что в изолированном виде деформирующий артроз составляет лишь часть довольно значительного количества пациентов с дисфункцией в первом ПФС суставе, в каждой группе пациентов выделили две подгруппы. В одной подгруппе было изолированное поражение сустава артрозом, в другой артроз сочетался с наиболее распространенной патологией - деформацией стопы (hallux valgus).

Распределение наблюдений по группам и подгруппам представлено в табл.6

Учитывая, что сочетание этих двух патологий усугубляет состояние пациентов и, вполне естественно, влияет на результат, сравнение производили в пределах этих подгрупп.

Сравнили результаты 36 операций по традиционной методике с результатами 39 операций по авторской методике.

Таблица 6

Распределение наблюдений в основной и контрольной _ группах по подгруппам__

Группы Диагноз Всего

артроз артроз +деформация

контрольная 36 (48%) 79 (53%) 115(51%)

основная 39 (52%) 70 (47%) 109 (49%)

Итого... 75 (100%) 149 (100%) 224(100%)

Обращает на себя внимание, что при оценке отдаленных результатов спустя три года после операции количество хороших результатов увеличилось незначительно, а число наблюдений с неудовлетворительной функцией практически выходит на дооперационный уровень. Это позволяет высказать мнение о нецелесообразности выполнения подобных операций, которые, тем не менее, имеют довольно широкое распространение.

Как следует из данных табл. 7 и 8, отличные результаты не получили ни в одном случае. Это связано с тем, что применявшаяся система оценки результатов предъявляет довольно высокие требования к оцениваемым параметрам. При этом количество хороших отдаленных результатов в основной группе возросло почти в 3 раза, а количество неудовлетворительных сократилось в 2,3 раза.

Таблица 7

Распределение наблюдений по функции сустава при изолированном поражении артрозом в различные сроки после

Функция Сроки обследования, проводимого после операции

До операции Через 1 год Через 2 года Через 3 года

Отличная - - - -

Хорошая 5 (13,8%) 23(67,6%) 11 (48,5%) 3(15,8%)

Удовл. 14 (38,8%) 8 (23,5%) 7 (29,2%) 7 (36,8%)

Неуд. 17 (47,2%) 3 (8,8%) 6 (25,0%) 9 (47,4%)

Итого... 36 (100%) 34 (100%) 24 (100%) 19(100%)

Таблица 8

Распределение наблюдений по функции сустава при изолированном поражении артрозом в различные сроки после

Функция Сроки обследования, проводимого после операции

До операции Через 1 год Через 2 года Через 3 года

Отличная - - - -

Хорошая 5 (12.8%) 30 83,3%) 17 (54,8%) 12 (44,4%)

Удовл. 18(46,2%) 4(11,1%) 10 (32,2%) 9 (33,3%)

Неуд. 16(41,0%) 2 (5,6%) 4 (12,9%) 6 (22,2%)

Итого... 39 (100%) 36 (100%) 31 (100%) 27 (100%)

Таблица 9

Распределение наблюдений по функции сустава при сочетании артроза и деформации в различные периоды после применения традиционных методик

Функция Сроки обследования, проводимого после операции

До операции Через 1 год Через 2 года Через 3 года

Отличная - 2 (2,6%) 1 (1,5%) 1 (1,9%)

Хорошая 7 (8,9%) 46 61,3%) 28(43,1%) 18(34,6%)

Удовл. 40 (50,6%) 18(24,0%) 25 (38,5%) 21 (40,3%)

Неуд. 32 (40,5%) 11(14,6%) 11 (16,9%) 13 (25,0%)

Итого... 79(100%) 75 (100%) 65 (100%) 52 (100%)

Из данных табл. 9 и 10 обращает на себя внимание наличие отличных результатов в обеих группах. Небольшое количество наблюдений, особенно в отдаленном периоде, не позволяет

производить объективную оценку по этому показателю. Число хороших наблюдений в основной группе увеличилось в 1,7 раза, а неудовлетворительных - снизилось в 1,5 раза.

Таблица 10

Распределение наблюдений по функции сустава при сочетании артроза и деформации в различные сроки после применения авторской методики

Функция Сроки обследования, проводимого после операции

До операции Через 1 год Через 2 года Через 3 года

Отличная - 5 (7,4%) 3 (4,9%) 2 (3,7%)

Хорошая 8(11,4%) 47 69,1%) 38 (62,3%) 31 (57,4%)

Удовл. 28 (40,0%) 13(19,1%) 14 (23,0%) 12 (22,2%)

Неуд. 34 (48,6%) 3 (4,4%) 6 (9,8%) 9 (16,7%)

Итого... 70 (100%) 68 (100%) 61 (100%) 54(100%)

Таким образом, предложенная методика позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения больных с деформирующим артрозом I плюснефалангового сустава.

ВЫВОДЫ

1. Артроз I плюснефалангового сустава встречается изолированно у 34% пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, в 66% сочетается с вальгусной деформацией I пальца стопы.

2. При I стадии артроза не пораженной оказыватся чуть более 78,2+8,3 % суставной поверхности, при II стадии - 57,2+6,2 %. При III стадии артроза сохранялось 39,1+5,8 % суставной поверхности и при 4 стадии артроза, оставались лишь отдельные участки малоизмененного хряща, составляющие 12,8+4,3 % общей площади суставной поверхности.

3. Разработанная методика аутохондропластики показана при артрозе II-III стадии первого плюснефалангового сустава как в сочетании с деформацией, так и без нее.

4. Предложенная методика артропластики представляет возможным сохранить плюснефаланговый сустав, улучшить его функцию и в 94,2% получить хорошие и удовлетворительные ближайшие результаты у больных с hallux rigidus и 95,6% - при сочетании артроза с вальгусной деформацией I пальца стопы. В последующем с каждым годом отмечается отрицательная динамика и через 3 года остается соответственно 77,7% и 83,3% хороших и удовлетворительных результатов.

5. В случаях неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде данная методика не препятствует выполнению артродеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе планирования по данным рентгенографии необходимо оценивать степень поражения плюснефалангового сустава и предполагать возможность изменения плана операции в пользу артродеза в тех случаях, когда отсутствует возможность выделить достаточный по площади неизмененный участок хрящевой поверхности в качестве аутотрансплантата.

2. Во время формирования паза в опиле основной фаланги для предотвращения повреждения хряща головки плюсневой кости головку следует укрыть салфеткой, смоченной в физиологическом растворе.

3. При выделении трансплантата небольшой площади с начальными признаками поражения хряща лучше использовать фрезы во избежание его раскалывания и растрескивания.

4. Для плотной фиксации трансплантата целесообразно, чтобы его диаметр превышал на 0,5-1 мм диаметр сформированного донорского ложа.

5. При двустороннем поражении стоп целесообразно выполнять вмешательства последовательно - сначала с той стороны, где изменения более выражены, а затем - с противоположной. Одновременно выполнить операции на обеих стопах можно лишь в тех случаях, когда имеется возможность полноценной организации реабилитационного процесса с использованием специальной обуви, позволяющей полностью разгрузить передний отдел стопы.

6. При резекции основания основной фаланги необходимо следить за тем, чтобы плоскость среза была строго перпендикулярна оси фаланги, чтобы избежать смещения (подвывиха) кнутри или кнаружи.

7. Объем резецируемого участка фаланги не должен быть более 1/3 длины. В противном случае возможно повреждение сухожилия сгибателя первого пальца.

8. У пожилых пациентов, на этапе импакции аутотрансплантата, возможно раскалывание основной фаланги. Для предотвращения этого необходимо правильно оценивать соответствие размера трансплантата размеру подготовленного ложа и избегать грубых манипуляций при внедрении хрящевого цилиндра в ложе в основании фаланги.

9. При выраженных деформациях I пальца и стопы (2-3 степень hallux valgus) не следует выполнять аутохондропластику изолированно, без коррекции оси первого луча стопы. Это может привести к подвывиху первого пальца в послеоперационном периоде. На первом этапом необходимо произвести коррекцию отклонения плюсневой кости, а лишь после этого выполнять хрящевую пластику.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ оперативного лечения деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава // Юбилейная научно-практическая конференция посвященная 5 летию ЦКГ ФТС России: Тез.докл.-М.,2007.-С.66-69.(соавт. Кочергин Э.А.).

2. Аутохондропластика I плюснефалангового сустава при лечении hallux rigidus // Травматология и ортопедия России.-2007,-приложение 3(45).-С.58-58.(соавт.: Бражкин С.Е., Бережков И.В., Львов С.Е., Рослова Э.П., Очаковский А.Ю.).

3. Способ оперативного лечения деформирующего артроза первого плюснефалангового сочленения // Гений Ортопедии. CD = приложение. = Курган, 2008.-С.129-129.(соавт.: Артемьев A.A., Львов С.Е., Рослова Э.П.).

4. Хирургическое лечение Hallux rigidus // IV научно-практическая конференция медицинских учреждений ФТС России: Тез.докл.-М.,2008.-С.13-15.(соавт.: Артемьев A.A., Бражкин С.Е., Бережков И.В., Львов С.Е., Рослова Э.П., Очаковский А.Ю.).

5. Хирургическое лечение деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава // Сборник научных трудов ГИУВ МО РФ.-2008 -Т. 9 -С.60-61.(соавт.: Артемьев A.A., Львов С.Е., Рослова Э.П.).

ПАТЕНТ

Пат. 2336045 Российская Федерация, МПК А61В 17/56. Способ оперативного лечения деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава и вальгусной деформации первого пальца стопы / Асратян Д.А; Заявитель(и) Асратян Д.А., Бережков И.В., Бражкин С.Е., Львов С.Е., Рослова Э.П., Очаковский А.Ю.; Патентообладатель Асратян Д.А. - № 2007112137; зявл. 03.04.2007; опубл. 20.10.2008, Бюл. № 29. -9 с.

Лака] № 446. Объем 1 п.л. Тираж 100 мкч.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 uwvv.postator.ru

Оглавление диссертации Асратян, Давид Альбертович :: 2008 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

ЛЕЧЕНИЯ АРТРОЗА I ШЛО СНЕФ А Л АКТОВОГО СУСТАВА СТОПЫ (обзор литературы).

1.1. Биомеханика стопы в норме.

1.2. Этиология и патогенез изменений переднего отдела стопы при развитии деформирующего артроза

I плюснефалангового сустава стопы.

1.3. Методы лечения.

Глава 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика пациентов.

2.2 Методика обследования пациентов.

2.2.1. Рентгенологическое обследование.

2.2.2. Плантография.

2.2.3. Морфологическое обследование.

2.3. Алгоритм принятия решения при планировании объема хирургического вмешательства.

2.4. Оценка р езультатов лечения.

Глава 3. ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА ОРИГИНАЛЬНОЙ

МЕТОДИКИ АРТРОПЛАСТИКИ.

3.1. Особенности патологической анатомии при развитии деформирующего артроза I плюснефалангового сустава и обоснование оригинальной методики аутохондропластики.

3.2. Техника оригинальной методики аутохондропластки.

3.3. Показания и противопоказания.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПАЦИЕНТОВ С АРТРОЗОМ I ПЛЮСНЕФАЛАНГОВОГО СУСТАВА.

4.1. Результаты лечения пациентов с изолированным деформирующим артрозом.

4.2. Результаты лечения пациентов с сочетанием артроза и деформации в первом плюснефаланговом суставе.

4.3. Опасности и осложнения.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Асратян, Давид Альбертович, автореферат

Актуальность темы

Актуальность проблемы обусловлена тем, что дисфункция первого плюснефалангового сустава развивается у 35-40% людей, ведущих активный образ жизни, и проявляется целым комплексом симптомов, значительно ограничивающих функцию всей нижней конечности [3, 33, 50]. Она затрудняет ношение обуви, снижает возможности социальной и трудовой интеграции людей трудоспособного возраста. Более чем в 30% случаев причиной этого патологического состояния является деформирующий артроз первого плюснефалангового сочленения. По частоте это заболевание стоит на третьем месте после деформирующего артроза коленного и тазобедренного суставов и нередко сопутствует им [11, 55, 59].

Стопа человека представляет собой уникальную механическую конструкцию, функционирование которой должно обеспечивать хорошую переносимость статической и динамической нагрузки под весом собственного тела в течение длительного времени. Обеспечение "рессорной" функции стопы обусловлено анатомическим строением (наличие продольного и поперечного свода стопы, образованных костями предлюсны и плюсны, тонусом и согласованным сокращением мышц стопы и голени, нормальной работой суставов и периартикулярных соединительнотканных структур (сухожильные влагалища, подошвенный апоневроз, синовиальные сумки), находящихся в этой области[5,68].

Консервативное лечение является симптоматическим и направлено в первую очередь на снижение болевого синдрома [15, 123].

- артродез;

- эндопротезирование;

- артропластика.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с деформирующим артрозом первого плюснефалангового сустава.

Задачи исследования

1. Изучить структуру заболеваний, приводящих к дисфункции первого плюснефалангового сустава.

3. Разработать методику артропластики I плюснефалангового сустава с использованием собственного хряща(аутохондропластика).

Научная новизна

1. Изучена морфологическая картина изменений, происходящих в первом плюснефаланговом суставе на различных стадиях развития и прогрессирования деформирующего артроза.

3. Разработана методика аутохондропластики первого плюснефалангового сустава (Патент № 2336045).

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику разработанной методики аутохондропластики I плюснефалангового сустава позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения деформирующего артроза данной локализации.

Реализация результатов исследования

Разработанные методики и результаты исследования используются в учебном процессе и лежат в основе проводимого на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ учебного цикла «Избранные вопросы травматологии и восстановительной ортопедии конечностей». Предложенные принципы лечения и конкретные элементы оперативной техники используются в системе оказания специализированной ортопедической помощи пациентам с наиболее распространенной патологией (ригидным первым пальцем стопы и вальгусной деформацией первого пальца стопы). Результаты исследования внедрены в работу Центрального клинического госпиталя ФТС России (г.Москва) ОГУЗ Областного госпиталя ветеранов вой (г.Иваново), городской клинической больницы №7 (г.Иваново), городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (г.Самара).

Основные положения, выносимые на защиту

1. В группе заболеваний, приводящих к дисфункции I плюснефалангового сустава, артроз сустава составляет значительный удельный вес.

2. Поражение хряща при развитии остеоартроза имеет особенности, которые проявляются в неравномерности поражения суставной поверхности.

3. Использование сохранившихся частей суставной поверхности для аутохондропластики является перспективным направлением хирургического лечения остеоартроза.

4. Аутохондропластка суставной поверхности при хирургическом лечении артроза I плюснефалангового сустава позволяет значительно улучшить результаты лечения деформирующего остеоартроза, приводящего к hallux rigidus.

Апробация диссертации Материалы исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2007); юбилейной научно-практической конференции посвященной 5-ти летию ЦКГ ФТС России(Москва,2007); IV научно-практической конференции медицинских учреждений ФТС России(Москва, 2008), а также на II съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 2008).

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры военно-пол евой(военно-морской) хирургии ГИУВ МО РФ (протокол № 12 от 9 октября 2008 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 - в центральной печати. Получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 101 машинописной странице и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 159 источников (37 отечественных и 122 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 16 таблицами и 26 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава"

ВЫВОДЫ

1. Артроз I плюснефалангового сустава встречается изолированно у 34% пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, в 66,5% сочетается с вальгусной деформацией I пальца стопы.

2. При I стадии артроза не пораженной оказывается чуть более 78,2+8,3 % суставной поверхности, при II стадии - 57,2+6,2 %. При III стадии артроза сохранялось 39,1+5,8 % суставной поверхности и при завершающей IV стадии артроза, оставались лишь отдельные участки малоизмененного хряща, составляющие 12,8+4,3 % общей площади суставной поверхности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. При выделении трансплантата небольшой площади с начальными признаками поражения хряща лучше использовать фрезы во избежание раскалывания и растрескивания.

4. Для плотной фиксации трансплантата целесообразно, чтобы его-диаметр превышал на 0,5-1 мм диаметр сформированного донорского ложа.

5. При двустороннем поражении стоп целесообразно выполнять вмешательства последовательно — сначала с той стороны, где изменения более выражены, а затем - с противоположной. Одновременно выполнить операции на обеих стопах можно лишь в тех случаях, когда имеется возможность полноценной организации реабилитационного процесса с использованием специальной обуви, позволяющей полностью разгрузить передний отдел стопы.

9. При выраженных деформациях I пальца и стопы (2-3 степень hallux valgus) не следует выполнять аутохондропластику изолированно, без коррекции оси первого луча стопы. Это может привести к подвывиху первого пальца в послеоперационном периоде. Первым этапом необходимо произвести коррекцию одним из известных методов путем остеотомии плюсневой кости, а лишь после этого выполнять хрящевую пластику.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Асратян, Давид Альбертович

1. Абрамов Ю.Г., Кочетова Н.В., Морозова В.И. Плоскостопие.- Горький; 1990.-21 с.

2. Агедо Н.Н., Ареиберг А.А. Артроз I плюснефалангового сустава (клиника, лечение) //Ортопед., травматолог.- 1992.- №3.-С.23-25.

3. Альбрехт, Г.А. К патологии и лечению Hallux valgus // Русский врач. 1911. -Т. 10.-№ 1.-С. 14-19.

4. Андреев Н.Д. Анатомические основы профилактики деформации стопы у детей// Материалы Y научной конференции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии.- М.Д962.-С. 433- 435.

5. Аруин А.С., Зациорский В.М. Определение рессорных свойств стопы// Ортопедия, травматология и протезирование. 1978.- № 6.- С. 85- 88.

6. Байтингер. В.Ф. и др. МКБ-Х для хирургии голеностопного сустава и стопы// Вопр. реконструктивной и пластической хирургии-2003.-№ 4. -С. 51-67.

7. Бахрах И.И., Грец Г.Н. Организационные, методические и правовые основы физической реабилитации: Учебное пособие.- Смоленск: СГИФК, 2003.- 151 с.

8. Беляева А.А. Особенности кровоснабжения стопы при ригидном I пальце/ А.А. Беляева, Г.Н. Крамаренко, И.С. Истомина // Ортопед., травматолог.-1991.-№7.-С.29-32.

9. Богданов Ф.Р. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний стопы.— М., 1953.- С. 27-28.

10. Боярская В.П. О лечении деформирующего артроза I плюснефалангового сустава //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. 1971.-Вып.- 4.- С. 8487.

11. Боярская В.П. Способ артропластики I плюснефалангового сустава. А.С.№ 741862 СССР, МКИ А 61 В 17/00. 1980.

12. Васильев Н.А., Левченко В.О. Некоторые новые данные рентгенодиагностики поперечной распластанности переднего отдела стопы // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1984. - № 3. - С. 42-45.

13. Винокуров Д.А. Частные методики ЛФК.- Л.: Медицина, 1970.- 173 с.

14. Вреден P.P. Практическое руководство по ортопедии. М., Госмедиздат, 1930.-269 с.

15. Галкин Ю.П. Профилактика плоскостопия. Смоленск: СГИФКД994,- 38 с.

16. Годунов С.Ф. Деформации стопы. Многотомное руководство по ортопедии и травматологии. Под ред. А.М.Волкова. 1984; том 2.- С. 702-716.

17. Дарахвелидзе С.О. Hallux rigidus(ioiHHHKa, диагностика, лечение и исходы): автореф. дис.канд. мед. наук/С.О. Дарахвелидзе.-М.,1982.-25с

18. Диваков М.Г., Осочук B.C. Биомеханические аспекты этиологии и патогенеза поперечного плоскостопия и вальгусного отклонения I пальца стопы //Здравоохранение .-1999.-№ 12.-С.6-8.

19. Жильцов А.Н. О поперечном своде стопы и Hallux valgus // Ортопедия, травматология и протезирование. 1978.- №11.- С. 54- 57.

20. Завьялов П.В., Ситавская Е.А. Лечение врожденной косолапости дистракционно компрессионным методом// Ортопедия, травматология и протезирование. - 1978.- № 2.- С. 41- 44

21. Иваницкий М.Ф. Стопа как целое. Учебник анатомии человека, 1956. -С.206-210.

22. Иваницкий М.Ф. Анатомия человека. М.: ФиС, 1988. - 463 с.

23. Истомина И.С., Кузьмин В.И., Левин А.Н. Оперативное лечение поперечного плоскостопия, hallux valgus // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова.- 2000.-№1. С. 55- 60.

24. Карданов А.А., Макинян Л.Г., Лукин М.П. Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 208. - 104 с.

25. Козырев Г.С. Характер возникновения усилий в стопе в различные моменты опоры //Материал науч. Заседаний 1961 1962 г.: Харьков, науч.-метод.об-во. -Киев, 1965. - С. 619-620.

26. Коробко Л,Т. Искривления пальцев стопы (кроме Hallux valgus)// Хирургия. 1958.-№2.-С. 82-90.

27. Котикова Е.А. Стопа. Биомеханика физических упражнений. М. - Л., 1939. -С.63-66.

28. Крамаренко Г.Н. Статические деформации стоп: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1970.-34 с.

29. Леонова Н.М. Валенцев Г.В. Наш опыт реконструкции переднего отдела стоп при статической деформации // Вестник хирургии 1988. - № 8. - С. 131 -133.

30. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. Минск, «Наука и техника», 1978. -512 С.

31. Миронов С.П. Остеоартроз: современное стояние проблемы (аналитический обзор) / С.П. Миронов// Вестн. травматол. и ортопед, им. Н.Н. Приорова. -2001.-№2.-С. 96-100.

32. Новиков Н.В., Украинец B.C., Левченко В.А. Миотенопластическая коррекция поперечной распластанности переднего отдела стопы и вальгусной деформации I пальца.// Ортопедия, травматология и протезирование. — 1980.-№ 9.- С.25-28.

33. Пахомов И.А., Прохоренко В.М., Садовой М.А. Хирургическое лечение hallux rigidus //Гений ортопедии.- 2008.- № 3.- С.86-90.

34. Юсевич Я.С., Кисельков А.В. Оперативная стабилизация скелета переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии // Ортопедия, травматология и протезирование. 1966. — № 6. - С. 39- 44.

35. Янсон Х.А Биомеханика нижней конечности человека. Рига, «Зинатне».,1975, 324 с.

36. Яременко Д.А. Клинико-биомеханическое обоснование лечебных мероприятий при статических деформациях стоп: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Киев, 1978 .-32 с.

37. Яременко Д.А. Диагностика и классификация статических деформаций стоп. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985.- №11.- С. 59-67.

38. Allen R.T., Robertson С.М., Pennock А.Т., Bugbee W.D., Harwood F.L., Wong V.W., Chen A.C., Sah R.L., Amiel D. Analysis of stored osteochondral allografts at the time of surgical implantation. // Am. J. Sports Med. 2005 - №33. - P. 1479-84.

39. Banks A.S., Mc Glamry E.D. Hallux limitus and hallux rigidus. In Comprehensive Textbook of Foot Surgery; edited by Mc Glamry E.D., Banks A.S., Downey M.S. Phladelphia.: Williams & Wilkins, 2004. ed 2. - vol 1. - P. 415-448.

40. Barouk L. S. Osteotomies of the great toe. // J. Foot Surg. 1992. - Jul-Aug. - № 31 (4). - P.388-99.

41. Bartlett W., Skinner J.A., Gooding C.R., Carrington R.W., Flanagan A.M., Briggs

42. T. W., Bentley G. Autologous chondrocyte implantation versus matrix-induced autologous chondrocyte implantation for osteochondral defects of the knee: a prospective, randomized stud // J. Bone Joint Surg. Br. 2005. -Vol. 87, № 5. - P. 640.

43. Beauchamp C.G., Kirby Т., Rudge S. R., Worthington B. S., Nelson J. Fusion of the first metatarsophalangeal joint in forefoot arthroplasty // Clin. Orthop. 1984. - № 190.-P. 249-253.

44. Bingo Id A.C., Collins D. H. Hallux rigidus // J. Bone and Joint Surg. Br. 1950. -№2.-P. 214-222.

45. Blair M.P., Brown L.A. Hallux limitus/rigidus deformity: a new great toe implant // J. Foot Ankle Surg . 1993. - Vol. 32, May-Jun. № 3. - P. 257-262.

46. Bonney G., MacNab I. Hallux valgus and hallux rigidus // J. Bone Joint Surg. Br. 1952.-№34.-P. 366-85.

47. Bouche R.T., Adad JMR. Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint in active people // Clin. Pod. Med. Surg. 1996. - N 13. - P. 461-484.

48. Broughton N., Doran A., Mcgitt В., Silasiic ball spacer in the first metatarsofalangeal joint // J. Bone Joint Surg. Br. 1987. - Vol. 69, № 4. - P. 678679.

49. Buechel F.F., Pappas M.J., lorio L.J. New Jersey low contact stress total ankle replacement. Biomechamcal rationale and review of 23 cementless cases // Foot Ankl. 1998. - № 8. - P. 279-290.

50. Calderone D. R., Wertheimer S. J. First metatarsophalangeal joint arthrodesis utilizing a mini-Hoffman External Fixator // J. Foot Ankle Surg. 1993. - Vol. 32, Sep-Oct. - P. 517-25.

51. Camasta CA. Hallux limitus and hallux rigidus: clinical examination, radiographic findings, and natural history // Clin. Podiatr. Med. Surg. 1996. - № 13. -P. 423-448.

52. Cavolo D., Cavallaro D., Arrington L. The Watermann osteotomy for hallux limitus // J. Am. Podiatry. Assoc. 1979. - № 69. - P. 52-57.

53. Chapovsky F., Kelly J.D. 4th. Osteochondral allograft transplantation for treatment of glenohumeral instability // Arthroscopy. 2005. - № 21. — P. 1007.

54. Clayton M. L., Ries M. D. Functional hallux rigidus in the rheumatoid foot // Clin. Orthop. 1991. - Vol. 271, Oct. - P. 233-238.

55. Cohen M., Roman A., Liessner P. A modification of the Regnauld procedure for hallux limitus // J. Foot Surg. 1992.- Vol. 31, Sep- Oct. - P. 498-503.

56. Cohn I., Kanat I.O. Functional limitation of motion of the first metarsophalangeal joint // J. Foot Surg. 1984. - № 23. - P. 477-484.

57. Convery F.R., Akeson W.H., Amiel D., Meyers M.H., Monosov A. Long-term survival of chondrocytes in an osteochondral articular cartilage allograft. A case report// J. Bone Joint Surg. Am. 1996.-Vol. 78.-P. 1082-1088.

58. Cosentino G. L. The Cosentino modification for tendon interpositional arthroplasty // J. Foot Ankle Surg. 1995. - № 5. - P. 501-508.

59. Coughlin M.J., Shumas P.S. Hallux rigidus: demographics, etiology, and radiographic assessment // Foot Ankle Int. 2003. - № 24. - P. 731-743.

60. Coughlin M.J., Shumas P.S. Hallux rigidus. Grading and longterm results of operative treatment // J. Bone Joint Surg. Am. 2003. - Vol. 85-A. - P. 2072-2088.

61. Cracchiolo A.III., Swanson A. Swanson G.D. The arthritic great toe metatarsophalangeal joint: a review of flexible silicone implant arthroplasty from two medical centers// Clin. Orthop.- 1981.- Vol. 157.-P. 64-69.

62. Czitrom A.A., Keating S., Gross A.E. The viability of articular cartilage in fresh osteochondral allografts after clinical transplantation // J. Bone Joint Surg. Am. -1990.-№72.-P. 574-581.

63. Czitrom A.A, Langer F., McKee N., Gross A.E. Bone and cartilage allotransplantation. A review of 14 years of research and clinical studies // Clin. Orthop. Relat Res. 1986. - № 208. - P. 141-145.

64. Daly P.J., Kitaoka H.B., Chao E.Y.S. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results and biomechanical evaluation // Foot Ankle. 1992. - № 13 — P. 188-195.

65. Davies G. F. Plantarflexory base wedge osteotomy in the treatment of functional and structural metatarsus primus elevatus // Clin. Podiatr. Med. Surg. 1989. - Vol. 6, № 1, Jan.-P. 93-102.

66. De Lauro T.M., Positano R.G. Surgical management of hallux limitus and rigidus in the young patient // Clin. Podiatr. Med. Surg. 1989. - Vol. 6, № 1, Jan. - P. 8392.

67. Drago J., Oloff L., Jacobs A: A comprehensive review of hallux limitus // J. Foot Surg. 1984. - № 23 - P. 213-220.

68. Durrant M.N., Siepert K.K. Role of soft tissue structures as an etiology of hallux limitus // J. Am. Podiatr. Assoc. 1993. - № 83 - P. 173-180.

69. Easley M.E., Davies W.H., Anderson R.B. Intermediate to long term follow up of medial approach dorsal cheilectomy for hallux rigidus // Foot Ankle Int. 1999. - № 20-P. 147-152.

70. Feldman R, et al. Cheilectomy and hallux rigidus // J. Foot Surg. 1983. - № 22 -P. 170-174.

71. Fitzgerald JAW. A review of long-term results of arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint // J. Bone Joint Surg Br. 1969. - N 51 - P. 488-493.

72. Geldwert J.J., Rock G.D., McGrath M.P., Mancuso J.E. Cheilectomy: still a useful technique for grade I and grade II hallux limitus/rigidus // J. Foot Surg. Am. 1992. -Vol. 31, N 2, Mar-Apr. - P. 154-159.

73. Giannini S. What is new in surgical options for Hallux Rigidus? // J. Bone Joint Surg. Am. 2004. - Vol 86-A. - P. 72-83.

74. Gordon M. Synovial and osseous inflammation in failed Silicon-Rubber prostheses //J. Bone Joint Surg. Am. 1982. - Vol. 64-A, N 4. - P. 574-580.

75. Granberry W.M., Noble P.C., Bishop J. O., Tullos H.S. Use of a hinged silicone prosthesis for replacement arthroplasty of the first metatarsophalangeal joint // J. Bone Joint Surg. 1991. - Vol. 73-A, Dec.-P. 1453-1459.

76. Gross A.E., Agnidis Z., Hutchison C.R. Osteochondral defects of the talus treated with fresh osteochondral allograft transplantation // Foot Ankle Int. -2001. N 22. -P. 385-391.

77. Gross A.E., Shasha N., Aubin P. Long-term followup of the use of fresh osteochondral allografts for posttraumatic knee defects // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2005.-N435.-P. 79-87.

78. Guda C. J. An etiology of hallux rigidus // J. Foot Surg. 1997. - Vol. 10, N 4. -P.113-119.

79. Guyton G.P. Theoretical limitations of AOFAS Scoring systems: an analysis using Monte Carlo Modeling // Foot Ankle Int. 2001. - N 22. - P. 779 -787.

80. Haddad S.L. The use of osteotomies in the treatment of hallux limitus and hallux rigidus // Foot Ankle Clin. 2002. - N 5. - P. 629-661.

81. Hamilton W.G., O'Malley M.J., Thompson F.M., Kovatis P.E. Capsular interposition arthroplasty for severe hallux rigidus // Foot and Ankle Internat. 1997. -N 18.-P. 68-70.

82. Hanfit J.R., Feiertag M.A., Schabler J.A., Janecki С J., Kashuk K.B. Preliminary report: modification of the Regnauld osteochondral autogenous graft // J. Foot Surg. -1990. Vol. 29, N 6, Nov-Dec. - P. 577-580.

83. Hanft J.R., Kashuk K.B., Toney M., Schabler J. Modifications of the Regnauld osteochondral autogenous graft for correction of hallux limitus/valgus: a 2-year review//! Foot Surg. 1992.-Vol.31, N 2, Mar-Apr.-P. 116-119.

84. Hangody L, Fules P. Autologous osteochondral mosaicplasty for the treatment of full-thickness defects of weight-bearing joints: ten years of experimental and clinical experience // J. Bone Joint Surg. Am. 2003. - Vol. 85. - P. 25-32.

85. Harrison M.H., Harvery F.J. Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint for hallux valgus and rigidus // J. Bone Joint Surg. 1963. - Vol. 45-A. - P. 471-480.

86. Hattrup S.J., Johnson K.A. Subjective results of hallux rigidus following treatment with cheilectomy // Clin Orthop. 1988. - N 226. - P. 82-185.

87. Jack E.A.: The aetiology of hallux rigidus // British J. Surg. 1940. - N 27. - P. 492-497.

88. Jansen M. Hallux valgus, rigidus and malleus // J. Orthop. Surg. 1921. - N 3. -P. 19-21.

89. Jahss M. at al. Disorders of the foot and ankle. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1991.

90. Jenkin W.M, Todd W.F. Osteotomies of the first metatarsal head: Reverdin modifications. In Textbook of Bunion Surgery, edited by J Gerbert, Futura Publishing. NY: Mount Kisco, 1991.

91. Johnson K.A., Buck P.G. Total replacement arthroplasty of the first metatarsophalangeal joint // Foot and Ankle. 1981. - N 1. - P. 307-314.

92. Joseph J. Range of movement of the great toe in men // J. Bone and Joint Surg. Br. 1954. - Vol. 36-B, N 3. - P. 450-457.

93. Keller W. The surgical treatment of bunions and hallux valgus. 1904. - Vol. 80. -P. 741-742.

94. Kessel L, Bonney G Hallux rigidus in the adolescent // J. Bone Joint Surg. 1958. -40-B.-P. 668-673.

95. Kilmartin Т.Е. Distal lesser metatarsal osteotomies; a review of surgical techniques designed to avoid non-union and minimise transfer metatarsalgia // Foot. -1998. -N 8.-P. 186-192.

96. Kilmartin Т.Е. Metatarsal osteotomy for hallux rigidus. An outcome study of 3 different osteotomy techniques compared with Keller's excisional arthroplasty // J. Pod. Br. 2001. - Vol. 3, N 4. - P. 95-101.

97. Kitaoka H.B., Holiday A.D. Metatarsal head resection for bunionette: long-term follow-up // Foot Ankle. 1991. - N 11. - P. 345-349.

98. Kitaoka H.B., Franco M.G., Weaver A.L., llstrup D.M. Simple bunionectomy with medial capsulorrhaphy // Foot Ankle. 1991. - N 12. - P. 86-91.

99. Kumpner S. Total joint prosthetic arthroplasty of the great toe a 12 year experience // Fool Ankle. - 1984. - Vol. 4. - P. 249-261.

100. Kwan M.K, Wayne J.S, Woo S.L, Field F.P, Hoover J, Meyers M. Histological and biomechanical assessment of articular cartilage from stored osteochondral shell allografts // J. Orthop Res. 1989. - Vol.7. - P. 637-644.

101. Laird L. Silastic joint arthroplasty of the great toe. A review of 228 implants using the double-stemmed implant // Clin. Orthop. 1990. - Vol. 255. - P. 268-272.

102. Lambrinudi C. Metatarsus primus elevatus // Proc. R. Soc. Med. 1938. - Vol. 31. -P. 1273.

103. Lapidus P Dorsal bunion: its mechanics and operative correction // J. Bone Joint Surg. 1940. - Vol. 22. - P.627-637.

104. Lemon R.A., Engber W.D., McBeath A.A. A complication of Silastic hemiarthroplasty in bunion surgery // Foot and Ankle. 1984. - N 4. - P. 262-266.

105. Lombardi C.M., Silhanek A.D., Connolly F.G., Dennis L.N., Keslonsky A.J. First metatarsophalangeal arthrodesis for treatment of hallux rigidus: a retrospective study // J. Foot Ankle Surg. 2001. - N 40. - P. 137-143.

106. Mann R, Clanton T: Hallux rigidus: treatment by cheilectomy // J. Bone Joint Surg. 1988. - Vol. 70A. - P. 400-406.

107. Mann R.A., Coughlin M.J., DuVries H.L. Hallux rigidus. A review of the literature and a method of treatment // Clin. Orthop. 1979. - Vol. 142. - P. 57-63.

108. Mc Auliffe T.B., Helal B. Replacement of the first metatarsophalangeal joint with a silicone elastomer ball-shaped spacer // Foot Ankle. 1990. - Vol.10, N 5, Apr. - P. 257-262.

109. Mc Dermott A.G., Langer F, Pritzker K.P., Gross A.E. Fresh small-fragment osteochondral allografts. Long-term follow-up study on first 100 cases // Clin Orthop Relat Res. 1985. -Vol. 197.-P. 96-102.

110. Mc Kay D. Dorsal bunions in children // J Bone Joint Surg. 1983. - Vol. 65-A. -P. 975-980.

111. Mc Kay D. Dorsal bunions in children // J Bone Joint Surg.- Vol. 65-A. 975-980.

112. Mc Keever D. Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint for hallux valgus, hallux rigidus and metatarsus primus varus // J. Bone Joint Surg. 1952. - Vol. 34-A. -P. 129-134.

113. Mc Master M. The pathogenesis of hallux rigidus // J. Bone Joint Surg. 1978. -Vol. 60-B.-P. 82-87.

114. Mc Murrar T.P. Treatment of hallux valgus and rigidus // J. British Med. 1999 -N2-P. 218-221.

115. Meehan R, McFarlin S, Bugbee W, Brage M. Fresh ankle osteochondral allograft transplantation for tibiotalar joint arthritis // Foot Ankle Int. 2005. -N 26.- P. 793802.

116. Meuhleman C., Arsenis С. H. Articular cartilage. Part II: the osteoarthritic joint // J. Podiatr. Med. Assoc. 1995. - Vol. 85, N 5. - P. 282-286.

117. Meyer J, et al. Metatarsus primus elevatus and the etiology of hallux rigidus // J. Foot Surgn. 1987. -N 26. - P. 237-241.

118. Meyers M.H. Resurfacing of the femoral head with fresh osteochondral allografts. Long-term results // Clin. Orthop. Relat. Res. 1985. - Vol. 197. - P. 111-114.

119. Meyers M.H., Akeson W., Convery F.R. Resurfacing of the knee with fresh osteochondral allograft // J. Bone Joint Surg. Am. 1989. - Vol.71. -P. 704-713.

120. Moynihan F.J. Arthrodesis of the metatarso-phalangeal joint of the great toe // J. Bone and Joint Surg. 1967. - Vol. 49-B, N 3. - P. 544-551.

121. Mulier Т., Steenwerckx A., Thienpoint E. Results after cheilectomy in athletes with hallux rigidus // Foot Ankle Int. 1999. - N 20. - P.232-237.

122. Myerson M.S., Fisher R.T., Burgess A.R., Kenzora J.E. Fracture dislocations of . the tarsometatarsal joints end results correlated with pathology and treatment // Foot Ankle. 1986. - N 6. - P. 225-242.

123. Nawoczenski D.A. Nonoperative and operative intervention for hallux rigidus // J. Orthop. Sports. Phy. Therapy. 1999. - Vol. 29, N 12. - P. 727-735.

124. Nilsonne H. Hallux rigidus and its treatment // Act. Orthrop Scand. -1930. N 1. -P. 295-303.

125. O'Doherty D.P., Lowrie I.G., Magnussen P.A., Gregg P.J. The management of the painful first metatarsophalangeal joint in the older patient. Arthrodesis or Keller's arthroplasty // J. Bone and Joint Surg. 1990. - Vol. 72-B, N 5. - P. 839-842.

126. O'Kane C., Kilmartin Т.Е. The surgical management of central metatarsalgia // Foot Ankle Int. 2002. - N 23. - P. 415- 419.

127. Pontell D., Gudas C. J. Retrospective analysis of surgical treatment for hallux rigidus/limitus: clinical and radiographic follow-up of hinged, silastic implant arthroplasty and cheilectomy // J. Foot Surg. 1988 - Vol. 27, N 6. - P. 503-510.

128. Quimi M., Wolf К., Hensley J., Kruljac S. Keller arthroplasty with autogenous bone graft in the treatment of hallux limitus // J. Foot Surg. 1990 -Vol. 29, N 3, May-Jun.-P. 284-291.

129. Rahman H., Fagg P.S. Silicone granulomatous reactions after first metatarsophalangeal hemiarthroplasty // J. Bone Joint Surg. Br. 1993. - Vol. 75, N 4, Jul.-P. 637-639.

130. Regnauld B. The Foot (Techniques Chimgicales du Pied) New York: Springer-Verlag, 1986.

131. Ronconi P. et al Distal oblique osteotomy of the first metatarsal for the correction of hallux limitus and rigidus deformity // J. Foot Ankle Surg. ( 2000. - Vol.39, N 3. -P. 154-160.

132. Roukis T.S., Jacobs P.M., Dawson D.D., Erdmann B.E., Ringstrom J.B. A prospective comparison of clinical, radiographic and intra-operative features of hallusrigidus: short term follow up and analysis // J. Foot Ankle Surg. 2002. - N 41. - P. 158-165.

133. Roukis T.S., Scherer P.R., Anderson C.F. Position of the first ray and motion of the first metatarsophalangeal joint // J. Am. Podiatr. Assoc. 1996. - N 86. - P. 538 -546.

134. Rzonca E., Levitz S., Lue B. Hallux equinus: the stages of hallux limitus and hallux rigidus // J. Am. Podiatr. Assoc. 1984. - N 74. - P. 390 -393.

135. Sethu A.; D'Netto D. C., Ramakrishna B. Swanson's Silastic implants in great toes // J. Bone and Joint Surg. 1980. - Vol. 62-B, N 1. - P. 83-85.

136. Sethu A. Swansons silastic implants in great toes // J. Bone Joint Surg. 1982. -Vol. 64-B, N I.- P. 183-185.

137. Sgarlato Т., Sutter. Double-Stem Silicone Implant Arthroplasty of the Lesser Metatarsophalangeal Joints // The Journal of Foot Surgery. — 1989. Vol. 28, N 5. — P. 410-413.

138. Shanker N.S., Asaad S.S., Craxford A.D. Hinged Silastic implants of the great toe // Clin. Orthop. 1991. - N 272. - P. 227-234.

139. Shasha N., Aubin P.P., Cheah H.K., Davis A.M., Agnidis Z., Gross A.E. Long-term clinical experience with fresh osteochondral allografts for articular knee defects in high demand patients // Cell Tissue Bank. 2002. N 3. - P. 175-182.

140. Shereff M., Baumhauer J. Current concepts review. Hallux Rigidus // J.Bone Joint Surg. 1980. - Vol. 62-B, N I. - P.80-85.

141. Sethu A. Swansons silastic implants in great toes //J. Bone Joint Surg. 1982. -Vol. 64-B, N I.-P. 183-185.

142. Shereff M.J., Baumhauer J.F. Hallux rigidus and osteoarthrosis of the first metatarsophalangeal joint // J. Bone Joint Surg. Am. 1998. - Vol. 80. - P. 898-908.

143. Shereff M.J.; Bejjani F.J., Kummer F.J. Kinematics of the first metatarsophalangeal joint // J. Bone and Joint Surg. 1986. - Vol. 68-A. - P. 392398.

144. Smith N.R. Hallux valgus and rigidus treated by arthrodesis of the metatarsophalangeal joint//J. Med. Br. 1952. - N 2. - P. 1385-1387.

145. Smith R.W., Joanis T.L., Maxwell P.D. Great toe metatarsophalangeal joint arthrodesis: a user-friendly technique // Foot Ankle. 1992. - Vol.13, N 7, Sep. - P. 367-377.

146. Stokes I.A., Hutton W.C., Stott J.R.R., Lowe L.W. Forces under the hallux valgus foot before and after surgery // Clin. Orthop. 1979. - N 142 - P. 64-72.

147. Swanson A.B. Implant arthroplasty for the great toe // Clin. Orthop. 1972. - N 85.-P. 75-81.

148. Swanson A. Flexible implant arthroplasty for arthritic finger joints // Joint Surg. -1972. Vol. 52-B, N I. - P. 283-285.

149. Swanson A.B., Lumsden R.M., Swanson G.D. Silicone implant arthroplasty of the great toe. A review of single stem and flexible hinge implants // Clin. Orthop. 1979. -N. 142.-P. 30-43.

150. Thomas P.J., Smith R.W. Proximal phalanx osteotomy for the surgical treatment of hallux rigidus // Foot Ankle Int. 1999. - N 20. - P. 3-12.

151. Verhaar J., Bulstra S., Walenkamp G. Silicone arthroplasty for hallux rigidus. Implant wear and osteolysis // Act. Orthop. Scandinavica. 1989. - N 60. - P. 30-33.

152. Viagas G. Reconstruction of hallux Jimitus deformity using a first metatarsal sagittal Z osteotomy // J. Foot Ankle Surg. 1998. - Vol. 37, N 3. - P. 204-211.

153. Weil L.S., Benton Jr. Weil W. Postoperative hallux valgus exercises // J. Foot Ankle Surg. 1998. - N 37. - P. 355.

154. Wenger R.J.J., Whalley R.C. Total replacement of the first metatarsophalangeal joint // J. Bone and Joint Surg. 1978. - Vol. 60-B, N 1. - P. 88-92.

155. Williams R.J. 3rd, Dreese J.C., Chen C.T. Chondrocyte survival and material properties of hypothermically stored cartilage: an evaluation of tissue used for osteochondral allograft transplantation // J. Sports Med. Am. 2004. - N 32. - P. 132-139.

156. Worsing A., Engber W., Lange T. Reactive synovitis from particulate Silastic// J. Bone Joint Surg. 1982. - Vol. 64-A, N 4. - P. 581-585,

157. Zvijac J.E., Janecki C.J., Freelmg R.M. Distal oblique osteotomy for tailor s bunion//Foot Ankle. 1991.-Vol. 12.-P. 171-175.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава

Оглавление диссертации Асратян, Давид Альбертович :: 2008 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Асратян, Давид Альбертович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Асратян, Давид Альбертович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций