Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Дистракционный метод разгрузки плюснефалангового сустава в комплексном лечении болезни Келера II у детей

На правах рукописи

РАЛЬНИКОВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ДИСТРАКЦИОННЫЙ МЕТОД РАЗГРУЗКИ ПЛЮСНЕФАЛАНГОВОГО СУСТАВА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ КЕЛЕРАIIУ ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Нау чный руководитель

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится " { " 0. А-!., 2005 г. в_час. на засе-

дании диссертационного Совета Д.* 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан " § - " чАа 1>„ ^ ?ТС\- 2005 г.

Котляров Александр Николаевич

Гумеров Аитбай Ахметович Сюндюков Рашит Анварович

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

РТ Нигматуллин

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Проблема диагностики и лечения болезни Келера II весьма актуальна в настоящее время. Немало работ посвящено как общим теориям возникновения и развития заболеваний этой группы, так и отдельным но-зологиям. Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных ос-теохондропатиям, проблеме диагностики и лечения болезни Келера II уделяется мало внимания (Варшавский И.M и др., 2001). На первый взгляд зона поражения кажется незначительной, а лечение несложным, однако анатомические и функциональные результаты часто остаются неудовлетворительными. Изменения, развивающиеся в результате болезни в головке плюсневой кости, ведут к развитию деформирующего артроза, сопровождающегося выраженным болевым синдромом (Крамаренко Г.Н., 1976). Учитывая, что II и III плюсневые кости имеют важное значение в биомеханике шага, развитие артроза плюснефаланшвых суставов приводит к нарушению походки, ухудшает функциональный исход болезни и снижает в целом качество жизни.

Основная цель лечения болезни Келера II - предотвратить импрессион-ный перелом костных балок и добиться восстановления правильной формы головки плюсневой кости. Большинство авторов убеждено в том, что лечение необходимо начинать как можно раньше, так как исход болезни напрямую зависит от того, в какой стадии оно начато (ZizicT.M. et al., 1986; Стельмах П К. идр., 1990 и др.). Несвоевременное лечение ухудшает исход заболевания вследствие прогрессирования патологических изменений в суставе. Несмотря на то, что в настоящее время известно огромное число различных диагностических методов, многие из которых применяются для ранней диагностики остео-хондропатий, при диагностике болезни Келера II традиционно используется рентгенография, которая мало информативна, особенно в первой стадии (Рей-нберг С. А., 1964), что приводит к позднему распознанию начала заболевания. С другой стороны, разнообразные методы лечения не всегда применяются с учетом патогенетических особенностей остеохондропатии. В частности, мнение авторов о выборе методов разгрузки сустава весьма разноречиво и колеблется от крайнего консерватизма до чрезмерного радикализма. Между тем общеизвестно, что эффективность лечения остеохондропатий во многом определяется степенью и длительностью разгрузки пораженной области (Би-езень АП., 1961; СептиньТ.Я. идр., 1970; Варшавский И.М., 1974;ТалькоИ.И. идр., 1981; Шевцов В.И. идр., 1995 идр.). Доказано, что при локализации процесса внутри сустава применение консервативных методов для его разгрузки (гипсовые лонгеты, использование супинаторов, ограничение физической активности) дает незначительный клинический эффект. Однако на ранних стадиях болезни Келера II большинство авторов рекомендует консервативное лечение, эффективность которого, по данным M.R. James et al. (1985),

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА Петербург

невысока. При консервативном лечении около 50% случаев заканчивается развитием деформирующего артроза.

В этой связи поиск метода, позволяющего атравматично и адекватно разгрузить плюснефаланговый сустав, является весьма актуальной проблемой в лечении болезни Келера И. Это обстоятельство и определило цель и задачи настоящего научного исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения остеохондро-патии головки плюсневых костей у детей с использованием малоинвазивнош метода разгрузки плюснефалангового сустава на основе чрескостного остео-сингеза.

Задачи исследования.

1. Разработать аппарат внешней фиксации, наиболее оптимально отвечающий анатомическим особенностям строения стопы.

2. Разработать показания к применению аппаратной разгрузки сустава, подобрать величину дистракции в аппарате, способствующую созданию наиболее благоприятных условий для восстановления головки плюсневой кости.

3. Определить наиболее эффективный и безопасный метод конгроля величины дистракции при лечении болезни Келера II.

4. Установить оптимальный срок фиксации стопы в аппарате, необходимый для восстановления структуры и формы головки плюсневой кости.

5. Провести сравнительный анализ результатов лечения болезни Келера II.

Научная новизна. Впервые в лечении болезни Келера II у детей применен аппарат внешней фиксации собственной модификации для разгрузки плюснефалангового сустава. Определены показания к использованию аппаратного метода в лечении детей с остеохондропатией головки плюсневой кости. Доказана высокая информативность метода ультрасонографии, позволяющего безопасно контролировать величину декомпрессии при использовании дистракционного метода и проводить динамическое наблюдение при лечения болезни Келера И.

Доказано, что дозированная декомпрессия сустава аппаратом не вызывает нарушения микроциркуляции в области плюснефалангового сустава и способствует более раннему восстановлению формы головки плюсневой кости. Установлено, что применение аппаратного метода сокращает длительность болевого синдрома по сравнению с консервативным методом и позволяет добиться более полного восстановления формы головки плюсневой кости.

Применение специальных ортезов для ходьбы улучшает функциональные возможности больных на период фиксации аппаратом.

Практическая значимость работы. Разработана модель аппарата внешней фиксации, учитывающая анатомические особенности стопы, что позво-

лило уменьшить габаритные размеры конструкции без потери стабильности. Определение показаний к аппаратному методу декомпрессии сустава позволило уменьшить длительность болевого синдрома при лечения больных и улучшить анатомический и функциональный исходы болезни.

Использование метода ультрасонографии для контроля величины дист-ракции позволило снизить количество рентгенологических исследований и тем самым уменьшить общую лучевую нагрузку на пациента.

Разработанная и внедренная специальная форма ортезов для ходьбы на период фиксации аппаратом улучшает качество жизни больных в период лечения.

Определены рентгенологические и сонографические критерии, позволяющие оценить эффективность лечения и вероятность развития деформирующего артроза плюснефалангового сустава при болезни Келера II.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение позволило улучшить результаты лечения больных с болезнью Келера II.

Положения, выносимые на защшу.

1. Применение в комплексном лечении болезни Келера II аппарата внешней фиксации обеспечивает адекватную декомпрессию и стабильную фиксацию плюснефалангового сустава.

2. Дозированная дистракция в аппарате не нарушает микроциркуляцию в области плюснефалангового сустава.

3. Ультразвуковой метод контроля дистракции обладает высокой точностью, что позволяет использовать его для контроля величины дистракции в аппарате.

4. Аппаратная дистракционная разгрузка плюснефалангового сустава при болезни Келера II сокращает стадийность заболевания (исключает стадию сплющивания при своевременном начале лечения), ускоряет течение стадий, снижая сроки лечения и улучшая его функциональные результаты.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в травматолого-ортопедичесшм (детском) отделении областной клинической больницы г. Челябинска, травматолого-ор-топедическом отделении №1 МУЗ ГКБ №9 г. Челябинска. По результатам исследования получены свидетельства на рационализаторские предложения «Аппарат для дистракционного лечения болезни Келера II» №197, принятое к использованию 11,04.03г. Челябинской государственной медицинской академией; «Ультразвуковой метод контроля дистракции при лечении болезни Келера II» № 200, принятое к использованию 20.06.03г. Челябинской государственной медицинской академией; «Ортез для фиксации стопы при лечении болезни Келера II» № 207, принятое к использованию 23 11 .ОЗг Челябинской государственной медицинской академией.

Материалы диссертации включены в учебный курс лекций и практических занятий для студентов, врачей интернов, клинических ординаторов на кафедре детской хирургии, ортопедии и травматологии Челябинской государственной медицинской академии.

Апробация рабоп.ь

Основные положения диссертации изложены на 1-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых 20 мая 2003г в г. Челябинске; Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии» 20-21 ноября 2003г. в г. Ижевске; заседании Челябинского областного научного общества ортопедов-травматологов 16 января 2004 года.

Публикации.

По материалам проведенного исследования опубликовано 8 работ, имеются 3 рационализаторских предложения, выданных ЧелГМА.

Объем и структура работы.

Диссертация содержит 146 страниц машинописного текста. Состоит из введения, 4 плав, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 22 таблицами, 27 рисунками. Список литературы включает 191 отечественный и зарубежный источник.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее исследование основано на изучении результатов обследования и лечения 137 больных, находившихся под наблюдением в травматолого-оргопедическом (детском) отделении Челябинской областной клинической больницы. травмаголого-ортопедическом отделении № 1 МУЗ ГКБ №9 г. Челябинска, детском городском ортопедо-травматологическом отделении при МУЗ ГТТ № 1 г. Челябинска. В соответствии с поставленной целью был проведен сравнительный анализ лечения двух групп детей с болезнью Келера II. Первой группе больных (основной) в комплексном лечении применялась разгрузка плюсне-фалангового сустава дистракционным методом на основе чрескостного остео-синтеза. Лечение второй группы (сравнения) проводилось консервативно.

Сравнительный анализ проводился на основании изучения жалоб, сбора анамнеза, объективного обследования больных, а также с учетом данных дополнительных методов исследования.

Дополнительные методы исследования включали в себя: плантография с оценкой по Годунову (Леснова С.Ф. и др., 2002); лабораторные - гемограмма, показатели белкового, водно-электролитного обмена, функциональной способности печени и почек, показатели фосфорно-кальциевого обмена; рентгенологические - рентгенограмма стоп; ультразвуковые - ультрасоног-рафия плюснефаланговых суставов, ультразвуковая остеометрия плюсневых

костей; чрескожная полярографическая оксигенометрия; реовазографичес-кое исследование сосудов стоп.

Поскольку рентгенологическое исследование на сегодняшний день является наиболее распространенным и объективным методом диагностики и динамического контроля при болезни Келера II, данный метод использован нами как основной Для определения стадии болезни применена клинико-рентгенологическая классификация Рейнберга (Рейнберг С А , 1964; Волков М В , 1985). Рентгенограммы выполнялись при поступлении в стационар, после процедуры дистракции в аппарате, через 3,6,9,12 и 24 месяца после демонтажа аппарата Больным, лечившимся консервативно, рентгенограммы проводились при первом обращении, через 3, 6, 9, 12 и 24 месяца после начала лечения. Для оценки отдаленных результатов проводилась рентгенография стоп в сроки от 5 до 12 лет.

Для численной оценки патологических изменений в плюснефаланго-вом суставе в процессе течения болезни нами использованы следующие параметры: высота, ширина и радиус поверхности головки плюсневой кости, ширина суставной щели, структура костной ткани, определение наличия остеофитов в суставе. Измерение проводилось на персональном компьютере с использованием редактора векторной графики «Corel DRAW».

Изменение ширины суставной щели пораженного плюснефалангового сустава по сравнению со здоровой стороной определялось по формуле: AS=S,-S0 где AS - изменение ширины суставной щели, St - ширина суставной щели на стороне поражения; SQ - ширина суставной щели на здоровой стороне.

Изменение поперечного размера головки плюсневой кости определяли по формуле: AL=L]-L[), где AL - изменение поперечного размера головки плюсневой кости; Ц- ширина головки на стороне поражения; L0 - ширина головки на здоровой стороне.

Изменение высоты головки плюсневой кости определяли по формуле: АН=Н1-Н0, где АН - изменение высоты головки плюсневой кости; Н^ высота головки на стороне поражения; Н0 - высота головки на здоровой стороне.

Радиус-коэффициент вычисляли по формуле' R = (Rj/R^xlOO, где R -радиус-коэффициент, Rp R2 - радиусы сферической поверхности головок плюсневых костей (Чепимов В.М., 1983).

Методика построений на рентгенограммах для определения указанных параметров представлена на рис. 1.

Значения полученных величин сравнивались с аналогичными на здоровой стороне и сопоставлялись с клиническими данными в течение всего периода наблюдения.

Для динамической оценки формы головки плюсневой кости, состояния суставного хряща, а также для контроля декомпрессии сустава в аппарате нами применена ультрасонография.

Рис. 1. Рентгенограммы II гшюсневой кости больной Ч.. А - на здоровой стопе; Б - на больной стопе до лечения; В - на больной стопе после лечения S - ширина суставной щели; L - ширина головки гшюсневой кости, Н - высота головки плюсневой мости, R - радиус сферической поверхности

головки.

Динамику костной плотности плюсневой кости в процессе течения болезни оценивали с помощью ультразвуковой остеометрии.

Разгрузку плюснефалангового сустава проводили по предложенной нами методике Использовали различные модели аппаратов.

Нами отмечено, что наиболее часто болезнь Келера II встречалась у девочек (91,2%) в возрасте от 10 до 15 лет. Правая и левая стопа поражались с одинаковой частотой. Локализация процесса в головке II плюсневой косги наблюдалась в 78,8% случаев, III плюсневой кости - в 16,1 %, IV в 0,7% случаев. У 4,4% больных имело место множественное поражение. Ведущим клиническим симптомом была боль в головке пораженной плюсневой кости при физической нагрузке Хромота отмечалась у 59% детей При осмотре припухлость в области головки пораженной плюсневой кости имела место у 63,4% больных. Плоскостопие отмечено у 69,4% больных. Различий между группами не отмечено (р<0.05)

По результатам обследования I стадия болезни выставлена у 6,9%, II стадия - у 46,5%, III стадия - у 38,9%, IV стадия - у 5,6%, V стадия - у 2,1% больных Разгрузка пораженного сустава с использованием дистракционно-го метода проведена у 51,1%, консервативными методами - у 48,9% больных.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась стандартными методами, с определением среднего значения вариационного ряда, границ 95% доверительного интервала О достоверности различий средних

величин судили по непараметрическим критериям оценки и доверительной вероятности (р) Различия считали достоверными при р< 0,05 Для определения идентичности групп сравнения применяли непараметрические критерии оценки. Манна-Уитни, Уальда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова, z-тест, точный критерий Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Низкая информативность рентгенографии на ранних стадиях заболевания обусловила поиск методов, позволяющих оценить характер патологического процесса уже в I стадию. Поскольку дня начальной стадии болезни характерны изменения больше в хряще, чем в костной ткани, нами применена уль-трасонография плюснефаланговых суставов. Результаты показали высокую информативность метода на всех стадиях заболевания, не уступающую рентгенографии. ВI стадию болезни при ультразвуковом исследовании отмечены выраженные изменения в суставе, заключающиеся в отеке, неоднородности суставного хряща, увеличении количества внутрисуставной жидкости, пери-фокальном воспалении в окружающих тканях. Приведенные наблюдения свидетельствуют о высокой информативности метода ультрасонографии и позволяют рекомендовать его для диагностики болезни Келера II, особенно на ранних стадиях Внедрение данного метода позволило снизить лучевую нагрузку на больного, что особенно важно в детском возрасте.

При выборе способа разгрузки сустава мы остановились на методе чрес-костного дистракционного остеосинтеза из следующих соображений. При дистракции плюснефалангового сустава декомпрессия достигается за счет аппарата наружной фиксации, что обеспечивает скелетную стабилизацию вне зоны патологического процесса, управляемость декомпрессии после наложения аппарата и низкую травматичность (Behrens F., 1989). Сама же по себе дозированная дистракция способствует улучшению кровообращения в тканях (Щуров В. А, 1993), а проведенные спицы не вызывают значительного нарушения кровообращения в кости.

Одним из важных вопросов, от решения которого зависит эффективность лечения болезни Келера И, является определение показаний для разгрузки плюснефалангового сустава дистракционным методом. Большинство авторов считает, что на ранних стадиях болезни достаточно консервативных мероприятий, направленных на создание покоя плюснефалангового сустава. Однако такой подход говорит о недоучете патогенеза заболевания. Иммобилизация стопы не устраняет компрессии, обусловленной отеком хряща и си-новитом. Поскольку в результате асептического некроза прочность головки значительно снижается, перечисленных факторов может оказаться достаточно для ее уплощения, что подтверждается нашими наблюдениями. Разгрузка

сустава на этой стадии не только предотвратит уплощение головки плюсневой кости, но и прекратит дальнейшее развитие патологического процесса Поэтому, по нашему мнению, сохранение формы головки плюсневой кости в I стадию не является противопоказанием для аппаратной дистракции

Вопрос о применения аппаратного метода лечения в IV-V стадии болезни Келера II также требует своего разъяснения Поскольку при данной патологии отмечается не четкая смена фаз, а переходные изменения из одной стадии в другую (Волков М В , 1985), даже в V стадию в головке плюсневой кости могут отмечаться участки в стадии фрагментации или некроза Так как разгрузка сустава ускоряет репаративные процессы, можно было предположить, что восстановление структуры головки плюсневой кости будет происходить более интенсивно Исходя из этого, мы применяли аппаратную декомпрессию плюсне-фалангового сустава независимо от стадии болезни Келера II

Методика декомпрессии плюснефалангового сустава заключается в проведении двух перекрещивающихся спиц через плюсневую кость и основную фалангу соответствующего пальца с последующей дистракцией в аппарате внешней фиксации Первоначально выбираются точки проведения спиц' на плюсневой кости - на 1,5-2 см проксимальнее, на фаланге - на 1 см дисталь-нее линии сустава (рис. 2, А). Затем под проводниковой анестезией или наркозом на тыльной поверхности стопы после предварительной обработки кожи проводятся спицы.

Поскольку плюсневые кости и фаланги пальцев расположены на стопе по отношению к мягким тканям эксцентрично, оправдано применение полуспиц, входящих в кость с одной стороны и закрепляющихся в обоих кортикальных слоях (Behrens F., 1989,1992). Во избежание повреждения важных анатомических образований (сосуды, нервы) проведение спиц должно осуществляться в безопасных «коридорах». Для обеспечения наибольшей жесткости конструкции угол между спицами должен составлять 60-80° (Швед С.И. идр., 1998). Во избежание подвывиха пальца при последующей дистракции спицы необходимо располагать перпендикулярно плоскости основной фаланги пальца.

Существуют различные конструкции аппаратов, позволяющие проводить фиксацию спиц и дозированную дистракцию. Однако все имеющиеся модели имеют недостатки. Конструкции, собирающиеся из стандартных деталей аппарата Илизарова, не приспособлены к индивидуальным размерам стопы, имеют большую массу или оказываются расположенными на большом расстоянии от поверхности стопы, что снижает их стабильность. Модель, разработанная в РНЦ «ВТО» для остеосинтеза коротких трубчатых костей, требует минимал ьного расстояния от поверхности кожи до конструкции, что невыполнимо при использовании ее у детей с болезнью Келера II. С учетом этих недостатков нами разработан собственный вариант конструкции аппарата (удостоверение на рационализаторское предложение №197, принятое к использо-

Рис 2 Методика наложения аппарата внешней фиксации: А - места проведения спиц на стопе (указаны стрелками), Б - внешний вид аппарата, разработанного в клинике.

ванию Челябинской государственной медицинской академией 11,04.03г.). Преимущество предлагаемой конструкции заключается в жесткой фиксации спиц, небольших габаритных размерах, соответствующих размерам стопы. Расстояние между фиксаторами спиц в пластинах оптимально с учетом необходимого угла в 60-80° (рис. 2, Б).

При определении степени дистракции исходили из величины уплощения головки плюсневой кости, определяющей величину минимальной дистракции, а также из того, что чрезмерная дистракция может привести к избыточному натяжению капсулы и ухудшить кровообращение в плюснефаланго-вом суставе. Таким образом, для декомпрессии сустава считали достаточной дистракцию, при которой происходило увеличение ширины суставной щели на 2 3 мм. При этом во II-III стадии нами отмечено одномоментное восстановление сферической формы головки плюсневой кости.

Процедура дистракции требует точного контроля, поскольку избыточная дистракция может нарушить кровообращение в тканях сустава и усугубить патологический процесс (асептический некроз), а недостаточная - не обеспечивает необходимой декомпрессии.

Для контроля величины дистракции можно использовать рентгенологический метод Однако при одномоментной дистракции, выполняемой сразу после монтажа, не всегда удается добиться желаемого увеличения расстояния между суставными поверхностями. Поэтому для уточнения степени дистракции приходится прибегать к повторному рентгенографическому исследованию, что само по себе нежелательно в детском возрасте в виду увеличения лучевой нагрузки на пациента. В этой связи для контроля дистракции

нами предложено использовать более безопасный и весьма информативный метод ультрасонографии (удостоверение на рационализаторское предложение № 200, принятое к использованию Челябинской государственной медицинской академией 20.06.03г.).

После наложения аппарата с подошвенной стороны стопы при помощи ультразвукового сканера замеряется ширина суставной щели Затем в режиме реального времени под постоянным контролем проводится дистракция до ее увеличения на 2-3 мм, после чего аппарат стабилизируется и рентгенографией подтверждается требуемое увеличение расстояния Дистракция, выполненная у 20 больных под контролем УЗИ, позволила достоверно добиться необходимого увеличения ширины суставной щели во всех случаях (р<0 05) Немаловажно было определить, происходит ли при дистракции нарушение кровообращения в суставе, ибо, как известно, гипоксия значительно замедляет восстановление головки плюсневой кости. О тензионной гипоксии тканей можно судить по такому клиническому признаку, как побледнение кожных покровов между спицами в момент дистракции. Однако появление такого признака само по себе недопустимо, поскольку с одной стороны свидетельствует о крайнем нарушении кровоснабжения тканей, а с другой не позволяет точно определить допустимый предел нарушения микрогемодинамики в области плюснефалангового сустава В этой связи, нами для контроля тканевой тензии была использована чрескожная полярографическая оксиге-нометрия. Данный метод высоко чувствителен и позволяет оценивать влияние растяжения кожи на ее оксигенацию (Абушкина В Г, 2002) Поскольку на тыле стопы небольшое количество мягких тканей, то по оксигенации кожи можно косвенно судить о кровообращении в области плюснефалангового сустава Для определения изменения уровня насыщения кожи кислородом измерение проводили в постоянном режиме в течение всей процедуры дистракции. Проведенные у 10 больных исследования показали, что дистракция в аппарате до увеличения суставной щели на 4 мм, более чем достаточной для адекватной декомпрессии плюснефалангового сустава, достоверно не вызывала снижения насыщения кожи кислородом (р<0.05) Таким образом, чрескожная полярографическая оксигенометрия является вполне адекватным методом контроля нарушения кровообращения в тканях в области плюснефалангового сустава при аппаратной декомпрессии головки плюсневой кости

В послеоперационном периоде для предотвращения нестабильности аппарата необходима иммобилизация стопы на весь срок фиксации Для этого можно использовать заднюю гипсовую лонгету Однако данный метод иммобилизации требует использования костылей ввиду невозможности опоры на пораженную конечность Данное обстоятельство значительно уменьшает функциональные возможности пациента и снижает качество жизни в период лечения. Для устранения неудобств, связанных с таким видом фиксации, нами

разработан специальный тутор (удостоверение на рационализаторское предложение № 207, принятое к использованию Челябинской государственной медицинской академией 23.11 ОЗг) Тутор изготавливается из жесткого пластика по индивидуальному слепку. На подошвенной стороне формируются передний и задний перекаты, что создает условия для шага без сгибания в голеностопном суставе и суставах стопы и позволяет ходить без использования костылей с нагрузкой на стопу (рис 3)

Рис 3 Внешний вид стопы с наложенным аппаратом в туторе

Применение тутора у 10 больных не сказалось отрицательно на сроках и полноте восстановления головки плюсневой кости. Таким образом, использование Iугора для ходьбы улучшает функциональные возможности больных и не нарушает восстановление головки плюсневой кости

Для восстановления формы и структуры головки плюсневой кости необходима длительная фиксация сустава в аппарате. Необходимо добиться восстановления не только формы, но и структуры головки плюсневой кости, поскольку при недостаточной прочности костной ткани после демонтажа аппарата может вновь произойти уплощение головки

Фиксацию в аппарате мы осуществляли в течение 2-3 месяцев. На контрольной рентгенограмме, проводимой через 2 месяца фиксации аппаратом, оценивали форму и структуру головки плюсневой кости. При достаточном восстановлении структуры кости аппарат демонтировали, при недостаточном - продолжали фиксацию в течение еще одного месяца с последующей рентгенографией.

Ближайшие хорошие результаты наблюдали у всех больных Однако у пациентов, у которых фиксация аппаратом проводилась 2 месяца, впослед-

ствии произошло небольшое уплощение формы головки плюсневой кости по сравнению с послеоперационным результатом По всей видимости, в результате неполного восстановления структуры костной ткани прочность головки оказалась недостаточной, что при полной нагрузке привело к некоторому ее уплощению У пациентов, у которых аппарат демонтировали через 3 месяца, отрицательной динамики формы головки не наблюдали. Таким образом, для восстановления структуры головки плюсневой кости необходима фиксация в аппарате в течение 3 месяцев Показанием для демонтажа аппарата является восстановле ние структуры костной ткани головки плюсневой кости

Для определения восстановления структуры костной ткани 10 больным основной группы проведена ультразвуковая остеометрия через 1,5-2 года после окончания разгрузки сустава дистракционным методом Значения скорости ультразвуковой волны по сравнению со здоровой стороной составили от 82 до 96,7%. У всех больных достоверно отмечено повышение скорости ультразвуковой волны на стороне поражения по сравнению с исходным уровнем и приближением ее к скорости на здоровой стороне (р<0,05). Данное наблюдение свидетельствует о восстановлении костной структуры (Дусмура-тов А.М. и др., 1988).

Для оценки формы головки плюсневой кости и структуры суставного хряща при лечении болезни Келера II с использованием дистракционного метода нами применена ультрасонография. У всех обследованных больных отмечено восстановление формы и структуры головки плюсневой кости. Ширина суставной щели уменьшалась приближаясь к нормальным размерам. При динамическом наблюдении в процессе лечения отмечено уменьшение перифокального воспаления Эхогенность суставного хряща становилась однородной, исчезали явления фрагментации. Полученные данные свидетельствуют о восстановлении не только формы головки плюсневой кости, но и структуры суставного хряща и окружающих сустав мягких тканей. Однако применение данного метода для оценки исходов заболевания ограничено ввиду сложности количественного определения приведенных показателей.

Поэтому сопоставление результатов лечения проведено нами с помощью рентгенографии.

Следует отметить, что в литературе нам не встретились работы, посвященные детальной оценке результатов лечения. Указывается лишь, что нарушение формы головки плюсневой кости приводит к дегенеративным изменениям хряща, сопровождающимися развитием деформирующего артроза (Ве-селовский Ю. А. и др., 1988), а остеофиты и внутрисуставные тела являются причиной болевого синдрома (Киссин А.Г, 1966; \VestS.G. е1а1., 1995).

При болезни Пертеса разработано множество рентгенологических критериев, позволяющих численно оценить результат лечения (Чепиков В М , 1983). Ввиду схожести характера патологического процесса и локализации

очага внутри сустава мы сочли возможным использование этих критериев и при оценке исходов болезни Келера II. Однако при этом учитывали различия между этими суставами Поскольку тазобедренный сустав является более крупным и анатомически гораздо более сложно устроенным, чем плюснефа-ланговый, изменения в головке бедренной кости сказываются больше, чем аналогичные изменения в плюсневой кости Поэтому слепое перенесение значений критериев оценки при болезни Пертеса на болезнь Келера II не вполне оправдано В виду этого мы поставили цель определить критерии исходов, свойственные болезни Келера II. При этом мы попытались определить критерий, который позволяет не только численно охарактеризовать результат лечения, но и определить исход заболевания и вероятность развития деформирующего артроза сустава В первую очередь, нами был проанализирован болевой синдром, выраженность которого служит показанием к оперативному лечению.

В отдаленном периоде наиболее частой причиной болевого синдрома являются остеофиты (Татеосова ЭК, 1961; 8ргои11. Е1 а1,1993 и др) В этой связи нами была определена связь выраженности болевого синдрома с наличием остеофитов (табл. 1)

Таблица 1

Взаимосвязь между наличием остеофитов в суставе и болевым синдромом

Остеофиты Болевой синдром абс., % Р

сохраняется отсутствует

Есть 41 (75,9%) 3 (3,4%) <0,05

Нет 13 (24,1%) 86 (96,6%) <0,05

Итого 54(100%) 89(100%)

Примечание: р - уровень значимости приводимых отличий.

Установлено, что наличие остеофитов достоверно сопровождалось сильным болевым синдромом. При отсутствии остеофитов болевого синдрома достоверно не было. Таким образом, можно утверждать, что появление остеофитов в суставе является признаком неблагоприятного исхода болезни Келера II.

Поскольку формирование остеофитов является следствием нарушения конгруэнтности в плюснефаланговом суставе, было важно для оценки эффективности лечения болезни Келера II определить, какой из показателей наибо-

лее достоверно характеризует изменения в суставе, сопровождающиеся болевым синдромом и приводящие к образованию остеофитов С этой целью проведена оценка влияния различных показателей на возникновение болевого синдрома (табл. 2).

Таблица 2

Взаимосвязь между болевым синдромом и рентгенологическими

критериями

Болевого синдрома нет Болевой синдром сохраняется Р

М ДИ п М ДИ п

Д8, мм 0,48 0,2-0,6 86 0,65 0,45-0,66 51 >0,05

ДН, мм 0,53 0,3-0,8 86 0,71 0,3-1 51 >0,05

АЬ, мм 1,6 1,2-1,8 86 1,9 1-2,6 51 >0,05

Я 137,6 130-148 86 251,6 185-260 51 <0,05

Примечание: ДБ - изменение ширины суставной щели по сравнению с неповрежденной стороной, АН изменение высоты головки плюсневой кости по сравнению с неповрежденной; АЬ - изменение поперечного размера головки плюсневой кости по сравнению с неповрежденной: И - радиус-коэффициент; М - среднее значение признака; Д И - 95% доверительный интервал; р - уровень значимости приводимых отличий; п - число наблюдений

При сравнении динамики ширины суставной щели в ходе заболевания нами не установлено достоверной связи между численным выражением этого показателя и интенсивностью болевого синдрома. По всей видимости, данный показатель является вторичным и не отражает в полной мере изменения в плюс-нефаланговом суставе, происходящие в ходе патологического процесса.

Сравнивая изменение ширины и высоты головки плюсневой кости с наличием и выраженностью болевого синдрома, мы также не установили какой-либо достоверной связи. Увеличение поперечного размера головки плюсневой кости не зависело от исхода заболевания. Снижение же высоты головки плюсневой кости по сравнению с исходной наблюдалось в группах как с наличием, так и с отсутствием болевого синдрома. Отсутствие различий можно объяснить следующими обстоятельствами. При болезни Келера II нагрузка на головку плюсневой кости проходит по ее оси, поэтому уменьшение высоты головки на 1 -2 мм практически не меняет нагруз^ на эпифиз. Значения радиус-коэффициента достоверно отличались в сравниваемых группах, что позволяет использовать данную величину для оценки результатов лечения.

При сравнении численных значений радиус-коэффициента и наличия болевого синдрома получены следующие результаты (табл. 3)

Таблица 3

Взаимоотношение радиус-коэффициента и болевого синдрома

Радиус-коэффициент Болевой синдром, абс., % Р

сохраняется отсутствует

100-150 2 (3,8%) 82 (92,1%) <0,05

> 150 52 (96,2%) 7 (7,9%) <0,05

Итого 54 (100%) 89 (100%)

Примечание: р - уровень значимости приводимых отличий.

Сравнение величин радиус-коэффициента с наличием болевого синдрома показало, что в ближайшем периоде при значениях радиус-коэффициента меньше 150 болевой синдром достоверно отсутствует. Значения радиус-шэф-фициента больше 150 достоверно сопровождаются болевым синдромом. При динамическом наблюдении пациентов, у которых радиус-коэффициент становился больше 150, достоверно отмечали развитие остеофитов в отдаленном периоде, тогда как у больных, значение радиус-коэффициента у которых оставалось менее 150, остеофиты достоверно не развивались. При сохранении конгруэнтности суставных поверхностей движения в суставе безболезненны, объем их не изменен Нарушение сферичности головки плюсневой мости, о чем свидетельствует увеличение значения радиус-коэффициента, сопровождается нарушением конгруэнтности плюснефалангового сустава, ограничением движений в нем и появлением болевого синдрома Изменение формы эпифиза приводит к увеличению давления на боковые отделы хряща, который, расплющиваясь. приводит в дальнейшем к образованию остеофитов. Таким образом, радиус-коэффициент является объективным критерием, отражающим не только исход болезни Келера И, но эффективность ее лечения.

Обобщая выше сказанное, можно заключить, что для оценки результатов лечения болезни Келера II целесообразно применить следующие показатели' длительность болевого синдрома, динамика радиус-коэффициента и наличие остеофитов в суставе в отдаленном периоде.

Данные показатели были изучены нами для оценки эффективности лечения в основной группе больных, у которых использовался дистракционный метод, а также в группе сравнения, в которой больные лечились консервативно

Оценивая длительность болевого синдрома, мы не учитывали больных, у которых болевой синдром продолжался больше двух лет, поскольку его причиной по истечению этого периода является, как правило, деформирующий артроз сустава (Ахтямов И Ф , 1999; Варшавский И М идр , 2001 и др )

Нами было установлено, что длительность болевого синдрома в основной группе была достоверно меньше, чем в группе сравнения (р<0,05) (рис. 4).

Рис 4 Средняя длительность болевого синдрома при лечении болезни

Келера И.

Значения радиус-коэффициента после лечения в основной группе также были достоверно ниже, чем в группе сравнения. При этом значения радиус-коэффициента < 150 встречались в основной группе достоверно чаще, чем в группе сравнения (р<0,05) (рис. 5).

300 ,

Рис. 5. Динамика радиус-коэффициента в процессе лечения болезни Келера II

Эти факты свидетельствовали о более полном восстановлении формы головки плюсневой кости при лечении аппаратным методом. В то же время они подтверждали мнение других авторов о стимулирующем влиянии дозированной дистракции на восстановление костной ткани.

Оценка отдаленных результатов была проведена в сроки от 1 до 12 лет. Поскольку наиболее неблагоприятным исходом болезни является развитие деформирующего артроза сустава, мы оценили его субъективные (болезненность при ходьбе, хромота, ограничение движений в суставе) и объективные (нарушение формы головки плюсневой коси, наличие остеофитов, внутрисуставных тел) признаки.

В основной группе болевой синдром в отдаленные сроки встречался достоверно реже, чем в группе сравнения (р<0,05). Это свидетельствовало о сохранении формы головки плюсневой кости. Развитие остеофитов в суставе отмечено также достоверно реже (р<0,05).

С учетом приведенных критериев нами проведена комплексная оценка результатов лечения болезни Келера II. При оценке в зависимости от результата лечения выделены следующие группы: хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный. Результаты представлены в табл. 4.

Таблица4

Результаты лечения болезни Келера II

Основная Группа

Результат лечения группа (п=71) абс., (%) сравнения (п=73) абс., (%) Р

Хороший 63 (88,7%) 26 (35,6%) <0,05

Удовлетворительный 2 (2,7%) 18(24,7%) <0,05

Неудовлетворительный 6 (8,6%) 29 (39,7%) <0,05

Примечание: р - уровень значимости приводимых отличий.

Как видно из табл. 4, хороший результат наблюдался в основной группе в 2,47 раза чаще, чем в группе сравнения; удовлетворительный результат встречался в 8,5, неудовлетворительный - в 4,7 раза реже. Данные различия статистически достоверны.

В ходе лечения мы наблюдали динамику радиус-коэффициента. Наилучшие показатели были получены при применении дистракционного метода в I стадию заболевания - значение радиус-коэффициента составило 100, что свидетельствует о полном сохранении сферичности головки плюсневой кости. При аппаратной декомпрессии плюснефалангового сустава во II стадии среднее

значение радиус-коэффициента составило 115,8, что расценивалось нами как хороший результат Однако необходимо отметить, что полного восстановления, как при 1-ой стадии мы не наблюдали. В III стадию нами отмечены как благоприятные, так и неблагоприятные значения радиус-коэффициента, что свидетельствовало о меньшей эффективности метода в этот период. ВIV стадию заболевания декомпрессия сустава только незначительно способствовала восстановлению головки плюсневой кости При V стадии заболевания изменения значения радиус-коэффициента при применении дистракционнош метода не наблюдалось. Данные различия статистически достоверны (р<0,05).

Таким образом, аппаратную разгрузку плюснефалангового сустава можно по праву считать безопасным и малоинвазивным методом хирургического лечения болезни Келера II у детей, который позволяет не только предотвратить развитие импрессионного перелома и в дальнейшем деформирующего артроза, но и создать благоприятные условия для полноценного течения костной репарации. Его эффективность напрямую связана со стадией заболевания, а, значит, зависит от своевременности диагностики патологии.

ВЫВОДЫ

1. Для адекватной разгрузки плюснефалангового сустава при болезни Келера II целесообразно использовать метод аппаратной дистракции на основе чресшстнош остеосинтеза, который позволяет не только сохранить форму головки плюсневой кости, но и создать благоприятные условия для ее восстановления и течения костной репарации.

2. Модель аппарата внешней фиксации, разработанная нами с учетом размеров и особенностей анатомического строения стопы, позволяет осуществлять надежную фиксацию и дозированную декомпрессию плюснефалангового сустава на период, необходимый для восстановления головки плюсневой кости.

3. Дозированная дистракция в аппарате не вызывает нарушения микроциркуляции в области плюснефалангового сустава и показана во всех стадиях болезни Келера II, кроме стадии исхода с развитием деформирующего артроза плюснефалангового сустава Для контроля дистракции более целесообразно использовать метод ультразвукового исследования как высокоинформативный и позволяющий снизить лучевую нагрузку на пациента.

4. Разработанный ортез позволяет ходить с нагрузкой на стопу в течение всего периода фиксации аппаратом и не нарушает процесс восстановления головки плюсневой кости.

5 Применение в комплексном лечении болезни Келера II дистракционнош метода разгрузки плюснефалангового сустава с использованием аппарата внешней фиксации сокращает длительность болевого синдрома в 1,5-2 раза и позволяет добиться хороших результатов в 88,7% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕШМЕЦДАЦИИ

1. Разгрузка с помощью аппарата внешней фиксации на основе чреско-стного остеосинтеза является высокоэффективным малоинвазивным методом, позволяющим использовать его для декомпрессии плюснефалангового сустава при лечении болезни Келера II.

2 Применение дистракционного метода эффективно на любой стадии болезни Келера II, кроме стадии исхода в деформирующий артроз. Эффективность метода напрямую зависит от стадии заболевания, в которую он применен Наиболее эффективно использование в I стадию, когда форма головки плюсневой кости сохранена.

3. Для фиксации спиц и дозированной дистракции применимы различные виды аппаратов внешней фиксации. Наиболее удобен аппарат внешней фиксации в нашей модификации, так как он разработан с учетом анатомических и возрастных особенностей стопы.

4 Оптимальная величина декомпрессии плюснефалангового сустава достигается при дистракции в аппарате до увеличения расстояния между суставными поверхностями на 2-3 мм.

5 Контроль дистракции в аппарате следует проводить с помощью рентгенографии или ультрасонографии.

6. Для ранней диагностики и динамического наблюдения при лечении болезни Келера II целесообразно применение ультрасонографии как метода, позволяющего визуализировать суставной хрящ.

7. Для иммобилизации стопы на период фиксации аппаратом рекомендуется применять разработанный нами тутор, так как он позволяет улучшить функциональные возможности больных.

8. Минимальный срок фиксации аппаратом, достаточный для необходимого восстановления костной структуры головки плюсневой кости, составляет 3 месяца.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ральников А.В. Применение специальных ортезов при лечении болезни Келера II / А.В. Ральников, А.Н. Котляров, А.В. Чукичев, М.П. Кононенко, Е. А. Неизвестных, В.Г. Абушкина, В.Ю. Крохалев, И.В. Крохалева // Актуальные проблемы детской хирургии. Мат. конференции, посвященной 70-летию ИГМА и 45-летию детской хир. службы Удмуртии. - Ижевск, 2003 - С.81 -82

2. Ральников А.В. Лучевой метод контроля дистракции при лечении болезни Келера II / А.В. Ральников, М.И. Яковенко // III Межвузовская конференция молодых ученых и студентов 22-25 апреля 2003г. - Тез. докл. - Ижевск, 2003.-С.150-151.

3. Ральников А.В. Диагностика и лечение болезни Келера II / А.В. Ральников, М.И. Яковенко, А.Н. Копиров, А.В. Чукичев, М.П. Кононенко, В.Г. Бе-ринцев, В.Ю. Крохалев //Материалы 1-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА. -Челябинск: изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2003. - С.86-87.

4. Ральников А.В. Использование ультразвукового метода при болезни Келера II / А.В. Ральников, М.И. Яковенко, АН Копиров, А.В. Чукичев, М.П. Кононенко, Е. А. Неизвестных, В Г Абушкина, В.Г. Беринцев, В Ю Крохалев // Перспективы развития теоретической и практической медицины: Сборник научных трудов. - Воронеж, «Истоки», 2003. -С. 142-143.

5. Ральников А.В. Контроль дистракции при лечении болезни Келера II методом ЧКДОС / А.В. Ральников // Молодые ученые - медицине (Аспирантские чтения - 2003): Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции. - Самара; СамГМУ, 2003. - С.232-233.

6. Ральников А.В. Ранняя диагностика, хирургическое лечение и ортези-рование при болезни Келера II / А.В. Ральников, А Н. Копиров, А.В. Чукичев, М.И. Яковенко, М.П. Кононенко, Е. А. Неизвестных, В.Г. Абушкина, В.Г. Беринцев, В.Ю Крохалев, И В. Крохалева //Материалы П-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летаю образования Челябинской государственной медицинской академии - Челябинск: изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2004. - С.76-77.

7. Ральников А В Анализ результатов лечения болезни Келера II у детей / АВ. Ральников, А.Н. Копиров, А.В. Чукичев, М.П. Кононенко, Е А. Неизвестных, В.Г. Абушкина, М.И. Яковенко // Материалы третьего Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» — М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2004. - С.493-494.

8. Ральников А.В. Редкий случай болезни Келера II/А.В Ральников, А.Н. Копиров, А.В. Чукичев, М.П. Кононенко, Е. А Неизвестных, В.Г Абушкина, В.Ю. Крохалев, В.Г. Беринцев // Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области / Материалы V съезда врачей Челябинской области, посвященного 70-летию здравоохранения Челябинской области и 60-летию Челябинской государственной медицинской академии (25-26 ноября 2004г.). - Т. II. Сборник научно-практических статей врачей Челябинской области.- Челябинск' Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2004 - С. 197-198.

На правах рукописи

РАЛЬНИКОВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ДИСТРАКЦИОННЫЙ МЕТОД РАЗГРУЗКИ ПЛЮСНЕФАЛАНГОВОГО СУСТАВА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ КЕЛЕРАIIУ ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2005

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия №01906 Подписано к печати 10 02 2005г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80мг/м2. Тираж 100 экз.

РНБ Русский фонд

2005-4 45247

2136