Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение деформаций коленного сустава у детей и подростков

На правах рукописи

ЦАРЁВА ЕКАТЕРИНА ЕВГЕНЬЕВНА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

К111111! 11111111

003166157'

Саратов - /ии»

Работа выполнена в ФГУ «Саратовский научно - исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Игорь Алексеевич Норкин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Слободской Александр Борисович; доктор медицинских наук, профессор Морозов Владимир Петрович.

Ведущая организация - ФГУ «Центральный НИИТО Росмедтехнологий» им. Н.Н.Приорова.

Защита состоится "23" апреля 2008 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Деформации коленного сустава имеют полиэтиологичный характер (Волков MB, 1985, Андрианов В Л., 1993, Алекберов ДА, 2000, Попков А В , Шевцов В И, 2001) и наблюдаются при D-авитаминозной хондроди-строфии (17,2%), физарной дисплазии (14,1%), ее локальной форме - болезни Эрлахера-Блаунта (17,2%) В 10,9% случаев деформации формируются под воздействием экзогенных факторов (травма, остеомиелит и т п)

По данным ряда авторов (Краснов А Ф и соавт, 1998, Скляр Л В , 2001, Джураев А М, 2002, Гилев Я X, 2005), доля деформаций коленного сустава составляет до 21,4% среди всей патологии нижних конечностей у детей и подростков Те же авторы отмечают отсутствие эффекта при консервативной терапии примерно у трети (31%) пациентов

Далеко не всегда хирургическая коррекция позволяет получать положительные результаты в лечении этой категории больных, при этом в 26% случаев отмечается рецидив деформации (Котельников Г П, Чернов А П , 1999; Конюхов М П, 2001, Дубровин Г М„ 2003)

В настоящее время наиболее широко распространены корригирующие остеотомии, выполняемые на вершине деформации и максимально приближенные к суставной щели (Котов В JI, 2003, Меркулов В Н и соавт, 2006, Пове-лихин А А., 2006, Greene W, 1993, Langenskiold А, 1999, Gregosie-wicz А et al, 2003) Однако, восстанавливая анатомическую ось конечности, эти виды остеотомии в большинстве случаев не способствуют устранению скошенности суставного плато, что и является причиной рецидива деформации у подавляющего количества больных

Некоторые авторы (Шевцов В И и соавт, 1996, Котельников Г П, Чернов А П , 1999, Скляр Л В , 2001, Кузнечихин Е П и соавт, 2006) предлагают при выполнении остеотомии использовать элемент гиперкоррекции, полагая, что перераспределение осевой нагрузки на деформированный мыщелок приведет к его ремоделированию. Однако эффективность такой методики оказалась

низкой, а получить желаемый результат стало возможным лишь при незначительной скошенности суставного плато, не превышающей 5-7°

Для исправления выраженной дефигурации суставного плато были предложены хирургические методы в виде субхондральных остеотомии, дополненных рассечением или надломом кости по направлению к суставному хрящу (Гафаров X 3 , 1995, Смелышев К Н, 2000, Дубровин Г М, 2002, Шевцов В И и соавт, 2005, Zhang G, 1993, Langenskiold А , 1999, Gregosiewicz А et al, 2003), что приводило к развитию внутрисуставного перелома за счет нарушения целостности гиалинового хряща

Отдаленные результаты наблюдений в этой группе больных показали последующую дегенерацию суставного хряща, вызванную нарушением его трофики, и как следствие - развитие деформирующего остеоартроза.

Таким образом, до настоящего времени недостаточно изучены особенности деформаций коленного сустава у детей и подростков, являющиеся основными причинами их рецидивирования после оперативного лечения, а также не определены показания к выбору адекватного вида и объема хирургического лечения, особенно при выраженной скошенности суставного плато

Цель работы - изучить особенности деформаций коленного сустава у детей и подростков и разработать эффективный метод их хирургической коррекции

Задачи исследования.

1 Выявить причины рецидивирования деформаций коленного сустава у детей и подростков

2 Уточнить тактику хирургического лечения детей и подростков с деформациями коленного сустава

3 Разработать способ хирургической коррекции деформаций коленного сустава у детей и подростков

4 Провести сопоставительный анализ результатов хирургического лечения деформаций коленного сустава у детей и подростков и оценить эффективность предлагаемого способа

Научная новизна

Выявлены основные причины редидивирования деформаций коленного сустава у детей и подростков после проведенного ранее хирургического лечения Изучены рентгенологические особенности деформации коленного сустава и определены критерии, позволяющие осуществлять дифференцированный подход к использованию различных методик оперативного лечения больных

Разработаны способы хирургической коррекции, позволяющие повысить эффективность лечения больных с деформациями коленного сустава (патент РФ № 2185114, приор от 26 01.2000, опубл 20 07 2002, БИ № 20; патент РФ №2316281, приор от 10 01 2006, опубл 10 02 2008, БИ № 4)

Практическая ценность

Предложен дифференцированный подход к тактике хирургического лечения детей и подростков с деформациями коленного сустава Определены показания к применению разработанных способов хирургической коррекции деформации коленного сустава, позволяющих снизить процент неудовлетворительных результатов лечения детей и подростков с данной патологией и предотвратить в дальнейшем развитие у них деформирующего остеоартроза

Основные положения, выносимые на защиту

1. Причинами рецидивирования деформаций коленного сустава после проведённого ранее хирургического лечения являются неустраненная скошенность суставного плато и отсутствие гиперкоррекции

2 При хирургической коррекции деформаций коленного сустава у детей и подростков необходим дифференцированный подход к выбору метода и объёма хирургического вмешательства

3 Ведущее значение в профилактике дальнейшего развития деформирующего остеоартроза у детей и подростков с деформациями коленного сустава принадлежит восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей при условии сохранения структуры и трофики гиалинового хряща

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях Саратовского областного отделения Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики (Саратов, 2005), Саратовского областного отделения научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики (Саратов, 2005), научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005), Саратовского областного общества детских ортопедов (Саратов, 2006), VIII съезда травматологов-ортопедов России (Самара, 2006)

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения ортопедии детского возраста ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий» (2002), кафедры детской хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (2005), отделения детской травматологии и ортопедии Республиканской детской клинической больницы г Нальчика (2005), детского травматологического отделения Республиканской клинической больницы г Грозного (2006)

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Получены 2 патента РФ на изобретения «Способ хирургической коррекции околосуставных деформаций коленного сустава у детей» и «Способ внесуставной хирургической коррекции деформаций коленного сустава» В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития направлены на рассмотрение и утверждение медицинские технологии «Хирургическая коррекция деформаций коленного сустава у подростков» и «Внеочаговый остеосинтез в комплексном лечении деформаций коленного сустава у подростков»

Объём и структура дисеертадии

»

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы и четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Библиографический указатель содержит 232 литературных источника, из них 125 отече-

ственных и 107 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 29 рисунками и 10 таблицами

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на сравнительном анализе отдаленных результатов хирургического лечения 143 детей (58 — мужского и 85 — женского пола) в возрасте от 1 до 14 лет с деформациями нижних конечностей в области коленного сустава Все больные были разделены на 2 группы группу сравнения, представленную 113 пациентами, прооперированными традиционными способами (архивный материал), и группу наблюдения, состоящую из 30 больных, которым проводилось хирургическое лечение по разработанной методике Пациенты обеих групп были оперированы и прошли курсы реабилитационной терапии в отделении ортопедии детского возраста ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий» за период с 1988 по 2004 гг Срок наблюдения за каждым больным составил от 3 до 5 лет

В обе группы были включены дети и подростки, у которых деформации коленных суставов сформировались на почве рахита, болезни Эрлахера-Блаунта, вследствие перенесенной травмы и гематогенного остеомиелита, а также имели врождённый характер неясной этиологии Распределение больных по возрасту производили в соответствии с возрастной периодизацией по Н П Гундобину (Доскин В А и соавт, 1997) (таблица 1)

Таблица 1

Распределение больных в группах сравнения и наблюдения по возрасту и нозологии

\ Нозология Возраст \ больных \ (лет) \ Деформации рахитического генеза Болезнь Эрлахера-Блаунта Врождённые деформации неясной этиологии Деформации приобретенной этиологии Всего больных

гр сравнения гр наблюдения I 1 гр 1 сравнения гр наблюдения гр | сравнения гр наблюдения гр сравнения гр наблюдения абс %

1-3 (преддошко-льный) 13 1 5 1 8 1 29 20,3

4-7 (дошкольный) 17 7 12 3 13 5 4 1 62 43,3

8-11 (младший школьный) 4 1 7 3 9 2 8 2 36 25,2

12-16 (средний школьный, или препубертатный) 5 2 7 2 16 11,2

Итого 34 9 24 7 35 9 20 5 143 100

Как видно из данных, приведенных в таблице 1, среди пациентов преобладали дети дошкольного возраста (от 4 до 7 лет), что объясняется наиболее активным ростом ребёнка в этот возрастной период Нарастание статико-динамических нагрузок на нижние конечности на фоне метаболических нарушений костной ткани в этом возрасте способствует формированию деформаций коленного сустава

Проведенный анализ особенностей деформаций коленного сустава и результатов их хирургической коррекции показал, что наибольший интерес представляют деформации, проявляющиеся отдельной дефигурацией суставного плато или ее сочетанием с угловой деформацией метафиза суставообра-зующего сегмента Эта дефигурация характеризуется скошенностью суставной поверхности или гипоплазией мыщелка Изолированные угловые деформации метафиза не рассматривались, так как успешно корригируются с помощью классических остеотомий и, как правило, не осложняются развитием

рецидива Распределение больных обеих групп в зависимости от типа деформации представлено в таблице 2

Таблица 2

Распределение больных в группах сравнения и наблюдения по типу деформации

\ Нозология Тип деформации^ Деформации рахитического генеза Болезнь Эрлахера-Блаунта Врожденные деформации неясной этиологии Деформации приобретенной этиологии Всего больных

гр 1сравнения гр наблюдения гр сравнения "Г ! наблюдения п> сравнения ' гр наблюдения Гр сравнения ! * | наблюдения абс %

Скошенность суставного плато 7 2 8 1 5 3 3 2 31 21,7

Поликомпонентная деформация 26 6 14 5 29 5 17 3 105 73,4

Гипоплазия мыщелка 1 1 2 1 1 1 - - 7 4,9

Итого (абс кол) 34 9 24 7 35 9 20 5 143

Итого (%%) 23,8 6,3 16,8 4,9 24,5 6,3 13,9 3,5 100

Как видно из данных, приведенных в таблице 2, деформации коленного сустава имели в основном поликомпонентный характер (сочетание дефигура-ции суставного плато с угловой деформацией метафиза), что определяло выбор тактики и объема хирургической коррекции Оперативные вмешательства были направлены на восстановление не только анатомической оси сегмента конечности, но и конгруэнтности суставных поверхностей

Дополнительно, для более объективной оценки отдалённых результатов лечения, все деформации в обеих группах были условно разделены на 4 типа в зависимости от их степени тяжести Легкий тип характеризовался изолированной скошенностью суставного плато до 5° либо ее сочетанием с угловой деформацией метафиза до 10° Среднетяжелый тип - скошенность суставного плато до 10° отдельно или в сочетании с угловой деформации ме-

тафиза от 10° до 15° Тяжелый тип - изолированная скошенность суставного плато более 10° либо сочетание с угловой деформацией метафиза более 15°, а также наличие нестабильности коленного сустава до 5° К крайне тяжелому типу относилась гипоплазия мыщелка суставообразующего сегмента с угловой деформацией метафиза более 15° и нестабильностью коленного сустава от 5° до 10°

Распределение больных с учетом степени тяжести деформации отражено в таблице 3

Таблица 3

Распределение больных в группах сравнения и наблюдения с учетом тяжести деформации

Кол-во \больных Тяжесть деформации Группа сравнения Группа наблюдения

абс % абс %

Лёгкий тип деформации 35 30,9 2 6,7

Среднетяжелый тип деформации 25 22,1 10 33,3

Тяжелый тип деформации 30 26,6 И 36,7

Крайне тяжёлый тип деформации 23 20,4 7 23,3

Итого 113 100 30 100

При выполнении работы применялись клинические, рентгенологические, биомеханические методы обследования больных Полученные данные дополнялись результатами ультразвуковой диагностики (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) Состояние мышечного аппарата и периферического кровообращения нижних конечностей изучали с помощью электромиографии и реовазографии Состояние минерального обмена оценивали с помощью биохимических тестов (общий и ионизированный кальций, щелочная фосфатаза)

Оценка результатов хирургического лечения деформаций коленного сустава проводилась по четырехбалльной системе, предложенной X 3 Гафа-ровым (1995) и основанной на клинико-рентгенологических показателях

Основными клиническими показателями являлись правильная походка, полный объём движений в коленном суставе, одинаковая длина обеих конечностей, отсутствие фронтальной, сагиттальной и торсионной деформаций Костей, боковых девиаций в коленном суставе Рентгенологически определяли признаки деформирующего остеоартроза и равномерность суставной щели

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При оценке отдаленных результатов хирургического лечения 113 больных с деформациями коленного сустава (группы сравнения) была отмечена низкая эффективность традиционных способов хирургической коррекции скошенности суставного плато одного из суставообразующих сегментов коленного сустава

Так, отличный результат был отмечен только у 20 пациентов (17,7% случаев), среди которых у 15 (42,9%) деформации относились к легкому типу, а у 5 больных (20%) — к среднетяжелому Хороший результат лечения в группе сравнения наблюдался у 29 больных (25,7% случаев) у 20 пациентов (57,1%) с легким типом деформации и 9 больных (36%) со среднетяжёлым типом деформации Удовлетворительные результаты хирургического лечения в группе сравнения получены у 37 пациентов (32,7% случаев)- у 8 (32%) со среднетяжелым типом деформации, у 18 (60%) - с тяжёлым и у 11 пациентов (47,8%) с крайне тяжёлым типом деформации В группе со среднетяжёлым типом у 3 больных (12% случаев) были неудовлетворительные отдалённые результаты лечения. Среди пациентов с тяжёлым типом деформации количество плохих результатов возросло до 40% случаев (12 больных) При крайне тяжелом типе плохие результаты наблюдались также у 12 больных, однако это составило уже 52,2% случаев Отдаленные результаты хирургического лечения в зависимости от степени тяжести деформации коленного сустава представлены на рисунке 1

Группа сравнения

а 42.9"/

¡^¡«аЫиИЦв

тяжелый тип

. I I I ||| Шц

крайне тяжелый тип

Ш 52.2%

легкий тип

среднетяжелый тип

ЕЗ отличные 0 хорошие □ удовлетв. ■ плохие

Рис.1. Оценка отдалённых результатов хирургического лечения детей и подростков с деформациями коленного сустава в группе сравнения.

Очевидно, что среди пациентов с тяжёлым и крайне тяжёлым типами деформации коленного сустава около 50% отдалённых результатов хирургического лечения были расценены как плохие. К тому же наличие удовлетворительных и плохих результатов в группе со среднетяжёлым типом деформации указывает, на наш взгляд, на неэффективность традиционных методов хирургической коррекции.

Основными причинами рецидива деформации коленного сустава были неустранённая скошенность мыщелков суставообразующего сегмента и отсутствие гиперкоррекции при нестабильности коленного сустава. У всех больных с плохими результатами угловая деформация метафиза сочеталась со скошенностью суставной поверхности более чем на 10° или отмечалась гипоплазия одного из мыщелков, а также имелась нестабильность коленного сустава до 10°.

Несмотря на то что у 22 больных (19,7% случаев) была выполнена гиперкоррекция от 7° до 15°, дисконгруэнтность феморо-тибиального сочленения сохранялась на протяжении всего срока наблюдения и привела в конечном итоге к рецидиву деформации.

На основании оценки отдалённых результатов хирургического лечения больных группы сравнения были определены показания к выполнению хирургической коррекции суставной поверхности:

1 Скошенность суставного плато бедренной или болыпеберцовой кости во фронтальной или сагиттальной плоскости на 10° и более

2 Гипоплазии одного из мыщелков бедренного или большеберцового суставообразующего сегмента на 1/4 во фронтальной и на 1/5 в сагиттальной плоскости

С целью восстановления конгруэнтности суставных поверхностей путем устранения дефигурации суставного плато и предотвращения таким образом развития рецидива деформации нами был предложен метод хирургической коррекции, основанный на формировании мобильного костно-хрящевого фрагмента с сохранением целостности гиалинового хряща

Сущность способа «Хирургическая коррекция околосуставных деформаций коленного сустава у детей» (патент РФ № 2185114, бюл. № 20, 20 07 2002 г.) заключается в продольном сечении кости на всю длину ее мета-физарной и эпифизарной зон до суставного хряща Продольная остеотомия проходит через центр ростковой зоны, при этом ее локально-линейное повреждение не влияет на симметричность дальнейшего роста и развития мыщелков

Технические особенности операции заключаются в выполнении остеотомии в субхондральной зоне путем экскохлеации губчатой кости Хрящевой покров не повреждается инструментом, так как он скользит по хрящу, не захватывая его участков в отличие от костной ткани Только после полного удаления (разрушения) субхондральной кости осторожно ручным способом проверяют подвижность костно-хрящевого фрагмента, не используя для этого в качестве рычага какие-либо инструменты Образованный подвижный костно-хрящевой фрагмент, связанный мягкими тканями с суставом и гиалиновым хрящом с соседним мыщелком, перемещают до положения коррекции

Столь свободное манипулирование костным фрагментом на хряще основано на его прочностных свойствах способности к обратимой деформации при сжатии и достаточной прочности на разрыв при растяжении

Основными достоинствами данного способа являются

- формирование мобильного костно-хрящевого фрагмента, включающего деформированный мыщелок суставообразующего сегмента, с сохранением целостности гиалинового хряща,

- перемещение сформированного фрагмента в нескольких плоскостях за счёт упруго-эластичных свойств хряща до восстановления конгруэнтности суставных поверхностей,

- отсутствие повреждения сосудистого русла в субхондральной зоне и сохранение трофики гиалинового хряща,

- предотвращение развития или прогрессирования деформирующего остеоартроза коленного сустава

Схематическое изображение выполнения способа на примере коррекции деформации метаэпифиза большеберцовой кости представлено на рисунке 2.

При легком и среднетяжелом типах деформации, когда скошенность суставного плато не превышала 10°, а угловая деформация метафиза находилась в пределах от 10° до 15°, коррекцию всех элементов деформации выполняли одномоментно с последующей фиксацией спицами Киршнера и внешней иммобилизацией гонитной либо коксиггной гипсовой повязкой

У 11 больных (36,6% случаев) коррекцию деформации выполняли постепенно с использованием аппаратов внешней фиксации (АВФ) Показанием к применению АВФ явился тяжелый тип деформации со скошенностью суставного плато, превышающей 18°, и угловым искривлением метафиза более 19°. Коррекцию деформации в АВФ осуществляли со скоростью 1 мм в сутки

для профилактики тракционного повреждения малоберцового нерва Всем < *

больным в группе с крайне тяжелым типом деформации при наличии гипоплазии мыщелка суставообразующего сегмента дистракционное воздействие на сформированный костно-хрящевой фрагмент осуществляли динамически по 0,25 мм в сутки Дистракционное воздействие завершали по восполнении дефицита суставной поверхности

а б

Рис.2. Схема выполнения остеотомий и перемещения костных фрагментов при деформации метаэпифиза большеберцовой кости.

КО — линия поперечной остеотомии; АВ - линия остеотомии в сагиттальной плоскости; СЕ - линия остеотомии, формирующая резецируемый клин; 1 - мобильный костно-хрящевой фрагмент; 2 - резецируемый клин при восстановлении оси конечности; 3 - стрелками показаны направления перемещений сформированных костных и костно-хрящевых фрагментов; 4 - диастаз, образовавшийся в результате перемещения костных и костно-хрящевых фрагментов.

Данный метод хирургического лечения был применён у 30 больных, составивших группу наблюдения. Отдалённые результаты лечения и сравнительный анализ с данными, полученными в группе сравнения, приведены ниже.

В группе наблюдения у всех больных с лёгким типом деформации (100% случаев) результаты лечения оценены как отличные. Среди больных со среднетяжёлым типом деформации у 9 пациентов (90%) отдалённые результаты хирургической коррекции также признаны отличными и только у 1 больного (10%) - хорошими. Отмечено значительное количество отличных результатов и в группе пациентов с тяжёлым типом деформации (9 больных, или 81,8%). Хороший результат отмечен у 1 больного (9,1%) с

тяжелым типом деформации коленного сустава Удовлетворительный результат также получен у 1 больного (9,1%) с тяжелой деформацией Несмотря на то что отличных результатов среди больных с крайне тяжелым типом деформации не было, следует отметить, что хорошие результаты хирургической коррекции деформации коленного сустава были получены у 5 больных, что составило 71,4% случаев

В отдаленные сроки после оперативного лечения у больных группы наблюдения клинически отмечались правильная походка, полный объем движений в коленном суставе Боли в коленном суставе как при движении, так и в покое, не отмечались. Нижние конечности имели одинаковую длину Отсутствовали фронтальные, сагиттальные и торсионные изменения оси ранее деформированного сегмента конечности Рентгенологически ось коленного сустава имела горизонтальное положение, суставная щель была равномерно расширена, отсутствовали признаки деформирующего остеоартроза Угол анатомической оси суставообразующего сегмента соответствовал значениям нормы При проведении стабилометрии было выявлено смещение проекции центра тяжести от сагиттальной плоскости в сторону здоровой конечности на 2 мм, коэффициент ритмичности составлял 0,96±0,02, длительность двойного шага - 1,26±0,03 с Ультразвуковое исследование, выполненное 16 пациентам (53,3% случаев), показало равномерность гиалинового хряща обеих суставных поверхностей, толщиной 3,5 мм, однородной эхогенной плотности При МРТ-исследовании, выполненном 5 пациентам (16,7% случаев), изменения структуры гиалинового хряща не выявлено По данным реовазографического исследования, выраженного снижения регионарного кровообращения не отмечалось Реографический индекс был ниже нормы как на бедре 0,29±0,02 (норма - 0,38±0,02, р<0,05), так и на голени 0,78±0,02 (норма - 0,89±0,03, р<0,05) Отмечалось снижение пульсового кровенаполнения, определяемого по дикро-тическому (ДИК) - 34±2% (норма - 37%±0,05, р<0,05) и диастолическому индексам (ДИА) - 32±3% (норма - 39%±0,05, р<0,05) При ЭМГ-исследовании биоэлектрическая активность мышц-антагонистов бедра, располагавшихся на

"выпуклой" стороне деформации, в состоянии "покоя" не превышала 35±15 мкВ, что было ниже, чем до операции на 40 мкВ (норма - 50±2 мкВ, р<0,05) Биоэлектрическая активность мышц, располагавшихся на "вогнутой" стороне деформации, в состоянии максимальной нагрузки повысилась до 250±30 мкВ (р<0,05), что более чем в 200 раз превышало дооперационные показатели, которые имели практически нулевые значения После коррекции вальгусных деформаций в отдаленном послеоперационном периоде отмечалось повышение амплитуды М-ответа (мВ) большеберцового нерва до нормальных значений - 8,0±1 мВ В то же время амплитуды М-ответа по малоберцовому нерву соответствовали таковым до операции и составляли 3,6±1,2 мВ Противоположная картина наблюдалась в отдаленные сроки после коррекции варусных деформаций, при этом амплитуда М-ответа большеберцового нерва сохраняла свои дооперационные показатели (5,5±1,6 мВ), а малоберцового нерва увеличилась до б,0±1,5 мВ. Изменение показателей минерального обмена костной ткани отмечалось сразу после оперативного вмешательства в виде снижения общего кальция (2,14±0,05 ммоль/л) и ионизированного кальция (1,02±0,05 ммоль/л) и повышения уровня щелочной фосфатазы (350±20 Е/л) по сравнению с нормальными значениями здоровых детей разных возрастных групп. Восстановление показателей минерального обмена до нормы отмечалось с началом полной нагрузки на оперированную конечность, кальций общий - 2,55±0,05 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,2±0,05 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 120±20 Е/л

У 1 больного (14,3% случаев) из группы наблюдения с крайне тяжелым типом деформации коленного сустава результат оценён как удовлетворительный. Еще в одном наблюдении (14,3% случаев) результат лечения был признан отрицательным за счёт рецидива деформации, связанного с недостаточной гиперкоррекцией

Общая характеристика отдалённых результатов хирургического лечения в группе наблюдения приведена на рисунке 3.

тип тяжелый тип

0 отличные 62 хорошие Пудовлетв. ■ плохие

Рис.3. Отдалённые результаты хирургического лечения больных с деформациями коленного сустава в группе наблюдения.

Сравнительная оценка отдалённых результатов хирургического лечения больных с деформацией коленного сустава, оперированных традиционными способами и по предлагаемой методике, показала следующее.

Если отличные результаты лечения в группе сравнения при выполнении корригирующей остеотомии были получены у 15 больных (42,9% случаев) с лёгким типом и у 5 больных (20%) со среднетяжёлым типом деформации, где превалировала угловая деформация метафиза суставообразующего сегмента 6,1±0,3°, при этом скошенность суставного плато была не более 4,3±0,4°, то в группе наблюдения отличные результаты были получены в 100% случаев у больных с лёгким типом деформации, в 90% случаев - со среднетяжёлым и в 81,8% (9 больных) - с тяжёлым типами деформации.

Хорошие результаты лечения в группе сравнения были у 20 больных (57,1%) с лёгким и у 9 больных (36%) со среднетяжёлым типами деформации, при этом в группе наблюдения хорошие результаты лечения были отмечены в 10 % случаев со среднетяжёлым типом, в 9,1 % - с тяжёлым типом деформации, в 71,4% наблюдений (5 больных) - с крайне тяжёлым типом деформации.

Удовлетворительные результаты лечения в группе сравнения наблюдались у 8 больных (32%) со среднетяжёлым типом деформации, у 18 пациентов (60%) с тяжёлым и у И пациентов (47,8%) с крайне тяжёлым типами деформации, в то время как в группе наблюдения удовлетворительный результат лечения отмечался у 1 больного (9,1%) с тяжёлым типом деформации и у 1 больного (14,3%) с крайне тяжёлым типом деформации коленного сустава.

Плохие результаты в группе сравнения были констатированы у 3 больных (12%) со среднетяжёлым типом деформации, у 12 пациентов с тяжёлым (40%) и у 12 больных (52,2%) с крайне тяжёлым типами деформации. Всего плохие результаты хирургического лечения были получены у 27 больных, что составило 23,9% случаев от общего количества пациентов, вошедших в группу сравнения. В группе же наблюдения результат хирургического лечения был оценен как плохой только у 1 больного (14,3%) с крайне тяжёлым типом деформации, что составило 3,3% случая от общего количества больных этой группы.

Преимущество предложенного способа хирургической коррекции деформаций коленного сустава также было подтверждено и при сравнительном анализе результатов функциональных исследований.

Сравнительная оценка отдалённых результатов лечения в группе сравнения и группе наблюдения приведена на рисунке 4.

: гр. Ерами.! гр. ||Ж!.'. и'р. срявн.г гр- пиб.ъ I игр. ерши. гр. пяЛл. I ' 1' ерши., 'Л. Н.Лл. |

□ итлнчныН а хороимй □ удинлвт. Ш плохой

Рис.4, Сравнительная оценка отдалённых результатов лечения детей и подростков с деформациями коленного сустава в группах сравнения и наблюдения.

Анализируя исходы хирургического лечения в группах сравнения и наблюдения, можно уверенно говорить о превосходстве результатов при использовании предлагаемого метода

Полученные данные свидетельствуют о том, что в группах со средне-тяжелым и тяжелым типами деформаций коленного сустава применение предлагаемого метода хирургической коррекции существенно улучшает результаты лечения В группе с крайне тяжелым типом деформации, когда использование традиционных методов дает более 50% плохих результатов, коррекция положения суставного плато позволяет в 75,7% случаев добиваться хороших и удовлетворительных результатов

ВЫВОДЫ

1 Причинами рецидивирования деформаций коленного сустава при традиционных способах хирургического лечения являются неустранение деформации суставного плато, превышающее 10° как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях, и отсутствие выполнения гиперкоррекции на уровне ме-тафиза суставообразующего сегмента при наличии нестабильности в коленном суставе

2 Тактика хирургического лечения определяется характером деформации коленного сустава Изолированная деформация метафиза суставообразующего сегмента предполагает выполнение остеотомии на вершине деформации с гиперкоррекцией на величину угла нестабильности для восстановления анатомической оси сегмента конечности Наличие деформации суставного плато определяет необходимость выполнения хирургической коррекции, направленной на восстановление конгруэнтности суставных поверхностей

3 Показанием к хирургической коррекции суставного плато является его скошенность более 10° как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях, или гипоплазия мыщелка на 1/4 во фронтальной плоскости и на 1/5 в сагиттальной плоскости

4 Разработан способ хирургической коррекции, основанный на формировании мобильного костно-хрящевого фрагмента, позволяющий восстанавли-

вать конгруэнтность суставных поверхностей, сохранять целостность гиалинового хряща и его трофику и обеспечивать тем самым профилактику развития деформирующего остеоартроза

5 Сравнительный анализ результатов хирургического лечения деформаций коленного сустава традиционными способами и по предлагаемому способу достоверно доказал преимущество последнего с возможностью увеличить в 1,5 раза количество отличных и хороших результатов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Деформации коленного сустава характеризуются двумя показателями, устранение которых во время хирургической коррекции позволяет предотвратить рецидив деформации К ним относятся скошенность суставного плато суставообразующего сегмента и нестабильность коленного сустава

Для коррекции положения суставного плато рекомендуется следующая тактика

1 При деформации суставообразующего сегмента, проявляющейся изолированной скошенностью суставного плато не более 10° или ее сочетанием с угловой деформации метафиза не более 15°, следует выполнять остеотомию в метафизарной зоне суставообразующего сегмента до полного устранения деформации

2 При деформации суставного плато более 10° (независимо от наличия или отсутствия угловой деформации метафиза) или гипоплазии суставного плато на 1/4 во фронтальной плоскости либо 1/5 в сагиттальной плоскости показаны формирование мобильного костно-хрящевого фрагмента с сохранением целостности гиалинового хряща, включающего в себя компремированный мыщелок, и его перемещение на величину феморо-тибиального угла

3 При нестабильности в коленном суставе до 10° необходимо выполнять гиперкоррекцию на величину угла нестабильности с целью нормализации биомеханической оси конечности При более высоких показателях нестабильности в коленном суставе целесообразно остеотомию дополнять операцией на капсульно-связочном аппарате

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Царёва, Е Е Корригирующие остеотомии при деформациях нижних конечностей /ЕЕ Царева // Травмы и заболевания опорно-двигательной системы Сб науч тр молод ученых - Саратов, 1998 - С 100-102

2 Царева, Е Е Хирургическая коррекция деформаций длинных трубчатых костей / И А Норкин, В А Винокуров, Е Е Царева // Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии Материалы конгр травматологов-ортопедов России с междунар участ -Ярославль, 1999 - С 518

3 Использование электромиографических исследований у больных с ва-русной деформацией нижних конечностей /ЕЕ Царева, Г А Коршунова, И А Норкин, В А Винокуров // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России - Волгоград, 2003 - С 91

4 К вопросу об околосуставных деформациях коленного сустава у детей / Е Е Царева, И Д.Ковалева, И А Норкин, В А Винокуров // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России -Волгоград,2003 -С 348.

5 Царёва, ЕЕ Хирургическая реабилитация детей и подростков с экзо-стозной хондродисплазией /ЕЕ Царева, А В Федорова // Новые технологии в диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы Материалы межрегион конф. молод ученых - Саратов, 2003 - С 180-181

6 Царёва, Е Е Клинико-электрофизиологическое сопоставление у больных с околосуставными деформациями коленных суставов /ЕЕ Царёва // Новые технологии в диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы Материалы межрегион конф. молод ученых - Саратов, 2003 - С 163-164

7 Царева, Е Е Биомеханические аспекты околосуставных деформаций коленного сустава у детей / Е Е.Царева, А В Федорова // Новые технологии в

диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы Материалы межрегион конф молод ученых - Саратов, 2003 - С 165

8 Царева, Е Е К вопросу хирургического лечения околосуставных деформаций коленного сустава /ЕЕ Царева, И А Норкин, В А Винокуров // Анналы травматологии и ортопедии - 2004 - № 1 - С 42-47

9 Царева, Е Е К вопросу о репаративной регенерации суставного хряща / Е Е Царева, В А Винокуров, И А Норкин// Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Материалы науч -практ. конф детских травматологов-ортопедов России - СПб , 2004 - С 45-46

10 Репаративная регенерация гиалинового хряща в аспекте хирургического лечения околосуставной деформации конечности / В А Винокуров, И А Норкин, Е Е Царева, С А Куркин // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Материалы науч -практ конф детских травматологов-ортопедов России - СПб , 2004 - С 46-47

11 Царёва, Е Е Причины рецидивов оперативного исправления околосуставных деформаций нижних конечностей /ЕЕ Царёва, В А Винокуров // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Материалы науч -практ конф. детских травматологов—ортопедов России — СПб , 2005 — С 293294

12 Царёва, Е Е Денситометрическое обследование детей и подростков с патологией опорно-двигательного аппарата / ЕЕ Царева, НХБахтеева, А В Федорова // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Материалы науч -практ конф детских травматологов-ортопедов России — СПб, 2005 -С 395-396

13 Царева, ЕЕ Причины рецидивов околосуставных деформаций коленного сустава и их хирургическая профилактика у детей и подростков / И А Норкин, Е Е Царева, С А Куркин // Саратовский научно-медицинский журнал - 2006 - № 1 (11) - С 38-42

14 Состояние смежных суставов при околосуставных деформациях коленного сустава у детей и подростков /ЕЕ Царева, И А Норкин, С А Куркин,

В А Винокуров // Травматология и ортопедия - XXI век Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России - Самара, 2006 - Т 2 - С 1006

15 Хирургическое лечение детей с околосуставными деформациями коленного сустава / В А Винокуров, С А Куркин, И А Норкин, Е Е Царева // Вестник новых медицинских технологий - 2007 - Т XIV - № 4 - С 60-62

Изобретения

1 Пат 2185114 1Ш, МКИ А 61 В 17/56 Способ хирургической коррекции околосуставных деформаций коленного сустава у детей / И А Норкин, В А Винокуров, Е Е Царева (РФ, Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии) - № 2000101944/14, Заявл 26 01 2000, Опубл 20 07 2002 Бюл № 20 - С 8

2 Пат 2316281 Ш, МКИ А 61 В 17/56 Способ внесуставной хирургической коррекции деформаций коленного сустава / Е.Е Царева, И А Норкин, С.А Куркин, В А Винокуров (РФ, Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии) - № 2006100579/14, Заявл 10 01 2006, Опубл 10 02 2008 Бюл №4

Подписано в печать 28 02 2008 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Гарнитура Tunes New Roman Печать RISO Объем 1,0 печ л Тираж 100 экз Заказ №028

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю Б Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул Московская, д 152, офис 19, тел 26-18-19, 51-16-28

Актуальность проблемы. По сведениям ряда авторов (Волков М.В., 1968; Андрианов В.Л., 1993; Краснов А.Ф. и соавт., 1998; Скляр JLB., 2001), распространённость деформаций коленного сустава составляет от 17,2% до 21,4% среди всей патологии нижних конечностей у детей и подростков.

Деформации коленного сустава у детей и подростков (Завьялов П.В., Плаксин И.Т., 1974; Волков М.В., 1985; Попков A.B., Шевцов В.И., 2001 и др.) возникают при D-авитаминозной хондродистрофии, или рахите (17,2%), физарных дисплазиях (14,1%) или их локальной форме - болезни Эрлахера-Блаунта (17,2%). В 10,9% случаев генез заболевания не удаётся установить. Деформации, которые можно охарактеризовать как приобретённые, наиболее часто являются следствием перенесённого гематогенного остеомиелита или носят посттравматический характер.

В современной отечественной и зарубежной литературе были подробно освещены вопросы, касающиеся клинико-рентгенологических характеристик деформаций коленного сустава и методов их лечения (Завьялов П.В., Плаксин И.Т., 1974; Винокуров В.А., Норкин И.А., 1990; Гафаров Х.З., 1995; Шевцов В.И. и соавт., 1996; Краснов А.Ф. и соавт., 1998; Котельников Г.П., Чернов А.П., 1999; Алекберов Д.А., 2000 и др.).

Однако большое количество (в общей сложности до 47%) неудовлетворительных результатов, как при консервативном, так и при хирургическом лечение деформаций коленного сустава, указывает на сохраняющуюся актуальность выбранной тематики и свидетельствует о необходимости продолжить её разработку (Чернов А.П., 1970; Шаргородский B.C., 1972; Волков М.В., 1974; Сеглиня Т.Я. и соавт., 1977; Смелышев К.Н., 2000; Скляр JI.B., 2001; Дубровин Г.М., 2002; Джураев A.M., 2002; Кинач-Полищук П.А., 2006; Okamoto R., 1993; Greene W., 1993; Nakhostine M. et al., 1993; Langenskiold A., 1999; Gre-gosiewicz A. et al., 2003).

Авторы отмечают отсутствие эффекта от консервативной терапии примерно у трети пациентов (31%) и рецидивирование деформации у четверти больных (26%), которым выполнялась хирургическая коррекция деформаций коленного сустава (Завьялов П.В., Плаксин И.Т., 1974; Горячев А.Н., Драчевский В.А., 1986; Левенец В.Н., Линько Я.В., 1986; Гафаров Х.З., 1995; Краснов А.Ф. и соавт., 1998; Котельников Г.П., Чернов А.П., 1999; Джура-ев A.M., 2002 и др.),

С целью профилактики рецидивирования патологии ряд авторов предлагают во время хирургического лечения выполнять гиперкоррекцию с целью нормализации биомеханической оси конечности (Волков М.В., 1974; Винокуров В.А., 1976; Винокуров В.А., Норкин И.А., 1990; Шевцов В.И. и соавт., 1996; Алекберов Д.А., 2000; Скляр Л.В., 2001 и др.). Однако в этих же сообщениях отмечается, что восстановление биомеханической оси конечности за счёт опосредованного исправления анатомической оси деформированного сегмента далеко не всегда способствует нормализации внутрисуставных взаимоотношений, при этом сохраняется наклонное положение суставной щели коленного сустава.

В этих случаях рецидивирование деформации инициируется сохранением просевшего положения одного из мыщелков суставообразующего сегмента (Биезинь А.П., 1961; Кузьменко В.В., Городниченко А.И., 1985; Горячев А.Н., Драчевский В.А., 1986; Корж A.A. и соавт., 1996; Смелышев К.Н., 2000; Дубровин Г.М., 2002; Goh J.C. et al., 1999; Langenskiold А., 1999; Gregosiewicz A. et al., 2003; Zhang G.B., 2003 и др.).

Для исправления деформации суставного плато предлагались оперативные вмешательства в виде субхондральных остеотомий, дополненных рассечением или надломом кости по направлению к суставному хрящу на границе нормального и изменённого участков (Биезинь А.П., 1964; Гафаров Х.З., 1995; Алекберов Д.А., 1996; пат. РФ № 2111713; пат. РФ № 2111714 и др.). Однако во всех случаях их применения было отмечено формирование внутрисуставного перелома с неблагоприятными последствиями в виде гемартроза, нарушения целостности гиалинового хряща, его последующей дегенерации, что способствовало развитию деформирующего остеоартроза.

Таким образом, при выборе метода хирургической коррекции деформации коленного сустава следует учитывать все возможные причины, которые могут привести к возникновению её рецидива. Именно такой подход существенно повысит процент положительных исходов лечения детей и подростков с деформацией коленного сустава.

Цель работы - изучить особенности деформаций коленного сустава у детей и подростков и разработать эффективный метод их хирургической коррекции.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить причины рецидивирования деформаций коленного сустава у детей и подростков.

2. Уточнить тактику хирургического лечения детей и подростков с деформациями коленного сустава.

3. Разработать способ хирургической коррекции деформаций коленного сустава у детей и подростков.

4. Провести сопоставительный анализ результатов хирургического лечения деформаций коленного сустава у детей и подростков и оценить эффективность предлагаемого способа.

Научная новизна

Выявлены основные причины рецидивирования деформаций коленного сустава у детей и подростков после проведённого ранее хирургического лечения. Изучены рентгенологические особенности деформации коленного сустава и определены критерии, позволяющие осуществлять дифференцированный подход к использованию различных методик оперативного лечения больных.

Разработаны способы хирургической коррекции, позволяющие повысить эффективность лечения больных с деформациями коленного сустава (патент РФ № 2185114, приор, от 26.01.2000, публ. 20.07.2002, БИ № 20 и патент РФ №2316281, приор, от 10.01.2006, публ. 10.02.2008, БИ № 4).

Практическая ценность

Предложен дифференцированный подход к тактике хирургического лечения детей и подростков с деформациями коленного сустава. Определены показания к применению разработанных способов хирургической коррекции деформации коленного сустава, позволяющих снизить процент неудовлетворительных результатов лечения детей и подростков с данной патологией и предотвратить в дальнейшем развитие у них деформирующего остеоартроза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Причинами рецидивирования деформаций коленного сустава после проведённого ранее хирургического лечения являются неустранённая деформация суставного плато и отсутствие гиперкоррекции.

2. При хирургической коррекции деформаций коленного сустава у детей и подростков необходим дифференцированный подход к выбору метода и объёма хирургического вмешательства.

3. Ведущее значение в профилактике дальнейшего развития деформирующего остеоартроза у детей и подростков с деформациями коленного сустава принадлежит восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей при условии сохранения структуры и трофики гиалинового хряща.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях: Саратовского областного отделения Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики (Саратов, 2005); Саратовского областного отделения научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики (Саратов, 2005); научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005), Саратовского областного общества детских ортопедов (Саратов, 2006), VIII съезда травматологов-ортопедов России (Самара, 2006).

Результаты исследования внедрены:

- в отделении ортопедии детского возраста ФГУ «СарНИИТО Росмед-технологий» (2002);

- на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО "Саратовский Государственный медицинский университет Росздрава" (2005);

- в отделении детской травматологии и ортопедии Республиканской детской клинической больницы г. Нальчика (2005);

- в детском травматологическом отделении Республиканской клинической больницы г. Грозного (2006).

По теме диссертации опубликовано: 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 2 патента РФ на изобретение.

выводы

1. Причинами рецидивирования деформаций коленного сустава при традиционных способах хирургического лечения являются неустранение деформации суставного плато, превышающее 10° как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости и отсутствие выполнения гиперкоррекции на уровне мета-физа суставообразующего сегмента при наличии нестабильности в коленном суставе.

2. Тактика хирургического лечения определяется характером деформации коленного сустава. Изолированная деформация метафиза суставообразующего сегмента предполагает выполнение остеотомии на вершине деформации с гиперкоррекцией на величину угла нестабильности для восстановления анатомической оси сегмента конечности. Наличие деформации суставного плато определяет необходимость выполнения хирургической коррекции, направленной на восстановление конгруэнтности суставных поверхностей.

3. Показанием к хирургической коррекции суставного плато является его скошенность более 10° как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости или гипоплазия мыщелка на 1/4 во фронтальной плоскости и на 1/5 в сагиттальной плоскости.

4. Разработан способ хирургической коррекции, основанный на формирование мобильного костно-хрящевого фрагмента, позволяющий восстанавливать конгруэнтность суставных поверхностей, сохранять целостность гиалинового хряща и его трофику и обеспечивать тем самым профилактику развития деформирующего остеоартроза.

5. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения деформаций коленного сустава традиционными методами и по предлагаемому способу достоверно доказал преимущество последнего с возможностью увеличить в 1,5 раза количество отличных и хороших результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Деформации коленного сустава характеризуются двумя показателями, исправление которых во время хирургической коррекции позволяет предотвратить рецидив деформации. К ним относятся скошенность суставного плато суставообразующего сегмента и нестабильность коленного сустава.

Для коррекции положения суставного плато рекомендуется:

1. Деформацию суставообразующего сегмента, проявляющуюся изолированной скошенностью суставного плато не более 10° или её сочетание с угловой деформации метафиза не более 15° возможно исправить путём выполнения остеотомии в метафизарной зоне суставообразующего сегмента.

2. При деформации суставного плато более 10°(независимо от наличия или отсутствия угловой деформации метафиза) или гипоплазии суставного плато на 1/4 во фронтальной плоскости либо 1/5 в сагиттальной плоскости показано формирование мобильного костно-хрящевого фрагмента с сохранением целостности гиалинового хряща, включающего в себя компремированный мыщелок и его перемещение на величину феморо-тибиального угла.

При нестабильности в коленном сустава до 10° необходимо выполнять гиперкоррекцию на величину угла нестабильности с целью нормализации биомеханической оси конечности. При более высоких показателях нестабильности в коленном суставе, целесообразно остеотомию дополнять операцией на капсульно-связочном аппарате.