Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Диагностика и лечение нестабильности коленного сустава у детей и подростков

На правах рукописи

СОЛОМИН ВИТАЛИЙ ЮРЬЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Па правах рукописи

СОЛОМИН ВИТАЛИЙ ЮРЬЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Федотов Валерий Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лысов Анатолий Васильевич доктор медицинских наук Носков Виктор Кириллович

Ведущая организация:

Алтайский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится ^ i^Q^pî 2003 г.

в «JY» часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 в Омской rot дарственной медицинской академии по адресу: 64400, г. Омск, ул. Лени1 Д. 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственн медицинской академии.

Автореферат разослан « » 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор / А.К. Чернышев

Актуальность темы. Проблема нестабильности коленного сустава -IKC) привлекала внимание врачей с древнейших времен. В последнее время ин-;рес к данной проблеме значительно возрос по целому ряду причин: рост травма-«ма населения, в т.ч. травм области коленного сустава, трудности их лечения, зличие осложнений, ведущих к инвалидизации (В.П. Зойкин, 2000; И.В. Нерсе-iHU, М.В. Трунев, 1988; Я.-Х.О. Сездер, С.-Ф.Г. Рейно, 1989; Т. Тэйн и соавт., 589; G. Lajtai et al., 1999; Leou-Chyr Lin, 2001).

Динамичное развитие научно-технического прогресса в стремлении освобо-1ть человека от особо тяжелых работ породило проблему его безопасного сосу-ествования с техногенной средой, нередким результатом которого является трав-î, в том числе разрывы связок, менисков, повреждения элементов разгибательно-| аппарата коленного сустава.

Поэтому большинство специалистов, занимающихся проблемой НКС, рас-иатривают вопросы диагностики и лечения посттравматической нестабильности пленного сустава (И.В. Зедгенидзе, Г.С.Клименко, 1989; Г.П. Котельников, 1998; .Ф. Краснов и соавт., 1994; С.П. Миронов и соавт., 1994; З.С. Миронова, 1962; .В. Соколова, 2000; Т. Тэйн и соавт., 1989; и др.).

В то же время вопросам анатомической и функциональной недостаточности абилизирующих структур коленного сустава, развивающейся в результате раз-1чных врожденных и приобретенных заболеваний нетравматического генеза, [еляется меньше внимания (В.А. Драчевский, 1984; J1. Николова и др., 1972).

Хирургическая патология коленного сустава, ведущая к развитию его неста-льности, в детском возрасте изучена менее подробно, чем у взрослых (Э.Ф. Са-1Йлович, 1992). Так, по данным различных источников, частота только закрытых вреждений коленного сустава у детей, являющихся причиной возникновения и огрессирования НКС, колеблется от 5-7 % до 10 % всех травм опорно-игагельного аппарата, и составляет 18 % от повреждений нижних конечностей .Т. Стужина, 1990; А.Г. Баиндурашвили и соавт., 1998). И.В. Нерсесянц, В. Трунев (1988) отмечают, что дети с закрытыми повреждениями коленного

сустава составляют 3,5 % всех больных в ортопедо-травматологических отде лениях.

Исследования, посвященные изучению нестабильности коленных суставо] диспластической этиологии у детей, встречаются еще реже (Т.А. Кинчая-Полищук 2001; В.К. Федотов, Л.А. Ситко, 1998). При этом по данным В.К. Федотова Л.А. Ситко (1998), распространенность диспластической нестабильности пателло феморального сочленения и связанного с ней нарушения функции разгибательноп аппарата коленного сустава в детском возрасте составляет 0,44 %.

И.В. Нерсесянц, М.В. Трунев (1988) указывают на то, что развивающаяся ; детей с повреждениями коленного сустава нестабильность приобретает хрониче ский характер, трудно поддается лечению и может быть причиной инвалидизацш детей. Серьезным последствием посттравматической нестабильности коленны: суставов, по данным Г.П. Котельникова (1998), может быть деформирующий го нартроз.

При этом наименее разрешенными вопросами остаются раннее распознава ние патологии в связи с отсутствием патогномоничных симптомов, несовершенст вом общераспространенных технических средств обследования больных, недо оценкой комплексного подхода к проблеме (Г.П. Котельников, 1998; и др.), а так же отсутствие единого подхода к диагностике и лечению НКС разной этиологии 1 тактические варианты ведения больных в детском возрасте. Цель работы - установление оптимального комплекса методов диагностики ] лечения нестабильности коленного сустава в детском возрасте. Задачи исследования:

1. Провести анализ этиологических факторов нестабильности коленного сустава детей и подростков.

2. Выявить особенности клиники нестабильности коленного сустава в детском подростковом возрасте.

3. Оптимизировать диагностику данной патологии у детей и подростков с учето! комплексного подхода к проблеме.

4. Определить тактику медицинской реабилитации пациентов детского и подросткового возраста с нестабильностью коленного сустава.

Научная новизна. Впервые в практике детской хирургии в Омском регионе систематизированы группы повышенного риска среди детей по развитию нестабильности коленного сустава. Определены клинические особенности течения НКС з детском и подростковом возрасте с разработкой «Устройства для определения нестабильности коленного сустава» и выявлением новых симптомов этой патологии. Обоснованы и сформулированы показания к применению комплекса специальных методов диагностики при обследовании детей с нестабильностью коленного сустава и определена их диагностическая ценность для выявления данной пато-тогии. Усовершенствованы схемы медицинской реабилитации детей с нестабиль--юстью коленного сустава с учетом возрастных особенностей и полиэтиологично-:ти НКС, а также комплексностью подхода к проблеме.

Практическая значимость работы. Предложенный комплекс клинических 1 специальных методов диагностики способствует раннему выявлению нестабиль-10сти коленного сустава у детей и подростков. Примененная тактика реабилита-1ии пациентов детского и подросткового возраста с нестабильностью коленных ¡уставов позволяет добиться стойких положительных исходов в динамике, и мо-кет использоваться как в специализированных детских травматологических отде-тениях стационаров, так и в амбулаторных условиях.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные принципы ди-1гностики и лечения применяются в практике травматолого-ортопедического от-1еления городской детской клинической больницы № 3 и в детской городской по-шклинике № 8 г. Омска.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре дет-:кой хирургии Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации и полученные ре-ультаты доложены: на третьей научно-практической конференции «Актуальные опросы педиатрии» (Омск, 2001); на заседании ассоциации радиологов Омской

области (Омск, 2002); на совместном заседании кафедр хирургического профил> ОГМА (Омск, 2003).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 13 печатных работ -3 в центральной и 10 в местной печати; получен патент РФ на изобретение и 2 удо стоверения на рацпредложения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В детском и подростковом возрасте преобладает нестабильность коленных сус тавов нетравматической природы, клинически проявляющаяся двусторонни\ поражением, неспецифическими симптомами и стертыми клиническими фор мами ее.

2. Выявление ранней стадии и стертых клинических форм нестабильности колен ных суставов у детей и подростков возможно с помощью диагностического уст ройства нашей конструкции и комплекса специальных методов обследования.

3. Примененный нами комплекс консервативных мероприятий и щадящих вариан тов оперативных пособий обеспечивает стабильно положительный результа' лечения больных с НКС.

Структура диссертации: Диссертация изложена на 176 страницах текста набранного на компьютере, и содержит введение, пять глав, заключение и указа тель литературы, включающий 119 отечественных и 54 иностранных источника Иллюстрации представлены 58 рисунками и 11 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью подтверждения актуальности изучаемой проблемы на первом этап исследования была определена частота НКС в детском и подростковом возрастб которая составила 0,77 %, а доля этой патологии среди пациентов с заболеваниям! опорно-двигательного аппарата - 1,54 %. Проведено клиническое обследовани 105 детей и подростков с указанной патологией. Выявлено преобладание данно] патологии у мальчиков (67,62 %), а также в среднем и старшем (подростки) школь ном возрасте (соответственно 53,33 и 34,31 %).

Для выявления нестабильности коленных суставов у детей и подростков на-

1И применялись следующие методы исследования:

. Клиническое обследование с изучением общего ортопедического статуса и оценкой состояния нижних конечностей.

Исследование стабильности коленного сустава в сагиттальной плоскости с помощью устройства собственной конструкции (патент РФ № 2199979 от 10.03.03, приоритет от 18.09.00), основанного на принципе выявления смещения голени относительно бедра и отличающегося от известных аналогов, позволяющего осуществить мгновенный сброс давления при начале болевых ощущений у пациента. С помощью этого устройства определяли наличие симптома «выдвижного ящика», который считали признаком нестабильности.

. С целью выявления признаков НКС 74 больным проведена функциональная рентгенография, включающая рентгеновские снимки коленных суставов в прямой проекции лежа и стоя, в боковой проекции лежа при сгибании коленного сустава под углом 30° в момент сокращения четырехглавой мышцы бедра, с последующим определением индексов стабильности надколенника. При односторонней клинике НКС сравнительную рентгенографию коленных суставов в прямой проекции с нагрузкой производили с переносом опоры на пораженную конечность.

. УЗИ коленных суставов выполнено 35 детям и подросткам с клиникой НКС по стандартным методикам. При изучении полученных ультразвуковых скано-грамм выявляли признаки синовита, патологии мягкотканных стабилизирующих структур коленного сустава, болезни Осгуд-Шляттера. МРТ коленных суставов проведена 10 больным по стандартной методике с получением сагиттальных срезов Т2-взвешенных изображений и коронарных срезов Т1-взвешенных изображений, а также аксиальных проекций Т1-взвешенных изображений. По томограммам изучали состояние костных и мягкотканных структур, обеспечивающих стабильность коленного сустава. Глобальная электромиография четырехглавой мышцы бедра проведена 14 пациентам с помощью накожных электродов, наложенных последовательно на пря-

мую, латеральную широкую и медиальную широкую мышцы бедра, с регистр; цией биоэлектрических потенциалов, полученных от обследованных мышечны порций, в виде интерференционной кривой. Проведен анализ и сравнение пол; ченных данных по максимальной амплитуде, средней амплитуде и средней ча тоте. Для выявления признаков поражения периферических нервов этим же пащ ентам проведена стимуляционная электромиография по стандартной методике. 7. Диагностическая артроскопия коленных суставов проведена 10 пациентам с ni мощью артроскопа с полем обзора 30° и диаметром 3-5 мм. При проведет артроскопии коленных суставов выявляли наличие гемартроза, спаек. Изучах состояние синовиальной оболочки, признаки ее инъецирования. Оценивали с стояние суставного хряща, наличие его повреждений. Исследовали форму м писков, их подвижность при пальпации щупом, прикрепление к кости. Одн временно с диагностикой внутрисуставных поражений производили артроск пическую санацию коленного сустава. Наличие поражений стабилизируют) структур коленного сустава расценивали как признак внутрисуставной нест бильности.

Статистическая обработка результатов исследования, включающая сравн ние сопоставимых показателей, определение доли больных с наиболее распростр ценными патологическими признаками в общем количестве обследованных пац ентов и внутренней структуры наиболее значимых признаков, вычисление среди: значений и построение диаграмм, произведена с привлечением програми Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение анамнеза показало преобладание двусторонних жалоб над од! сторонними, их преимущественную неспецифичность для изучаемой патологии проявление при повышенной физической нагрузке, что говорит о стертости клш ки и о наиболее частом двустороннем характере НКС в детском возрасте.

Отмечено, что жалобы чаще предъявлялись больными средней и старшей возрастной групп; в дошкольном и младшем школьном возрасте их количество 5ыло незначительным, преимущественная продолжительность их более 6 месяцев 1ает основание считать, что в детском и подростковом возрасте преобладает хро-шческая НКС.

Нами установлено, что травма коленных суставов не является ведущим этиологическим фактором их нестабильности у детей н подростков, а в сочетании ; двусторонней НКС или клиникой дисплазии соединительной ткани может быть эасценена как случайный фактор, или же, как следствие самой нестабильности.

Изучение анамнеза данных позволило выявить значение занятий спортом и ганцами, связанных с повышенной нагрузкой на мышцы бедра и резкими движе-шями в коленных суставах, в развитии и прогрессировании НКС. При этом среди обследованных не было занимавшихся видами спорта, не сопровождающимися эезкими нагрузками на коленные суставы, и способствующими постепенному ук-зеплению мышечного аппарата бедра (плавание и лыжи), что позволило при опре-¡елении тактики ведения рекомендовать их как лечеб1гую процедуру.

Нами установлено, что среди обследованных детей и подростков более поло-1ины имели в общем статусе системные патологические изменения, отражающиеся 1а состоянии коленных суставов, среди которых преобладала дисплазия соедини-ельной ткани.

У значительной части пациентов в ортопедическом статусе нижних конечно-:тей отмечены заболевания и патологические состояния, оказывающие неблаго-[риятное влияние на биомеханику коленных суставов. Среди них преобладали [лоскостопие, вальгусная деформация коленных суставов и болезнь Осгуд-Пляттера, которую мы рассматриваем как осложнение нестабильности коленных уставов, вызванное повышенной нагрузкой на место прикрепления собственной вязки надколенника при слабости разгибательного аппарата и избыточной под-ижности надколенника, что подтверждается отсутствием указания на травму в намнезе в большинстве случаев сочетания НКС и асептического некроза бугри-тости большеберцовой кости, и случаем развития болезни этой патологии в дина-

мике на фоне двусторонней ИКС у одного длительно наблюдавшегося нам1 больного.

Ведущая роль мышечного аппарата для стабилизации коленного сустава бы ла подтверждена наличием снижения тонуса мышц-разгибателей бедра у большим ства наблюдавшихся детей и подростков с НКС, в некоторых случаях сочетавше гося со снижением тонуса сгибателей бедра и мышечной гипотрофией. Двусторои нее проявление этих признаков дает основание говорить о преимущественно дис пластическом характере нестабильности коленных суставов в детском возрасте необходимости укрепления разгибательного аппарата коленного сустава как важ нейшего компонента лечения НКС.

В процессе работы выявлено, что неспецифические патологические признак в виде боли, отека и ограничения движений в коленных суставах могут считатьс как осложнением НКС, так и проявлением сопутствующей патологии.

Анализ специфических проявлений НКС показал, что в изучаемой групп преобладала нестабильность пателло-феморального сочленения, а преимуществе! ным типом нестабильности феморо-тибиального сочленения была нестабильное! в сагиттальной плоскости, в то время как фронтальная и ротационная НКС имел меньшую распространенность. Эти признаки НКС также чаще имели двусторо1 ний характер.

При исследовании стабильности пателло-феморального сочленения у 32 н; блюдаемых больных нами было применено использование симптома «натянуто тетивы лука» (наша модификация определения угла <3, образованного линией н; тяжения четырехглавой мышцы бедра и собственной связкой надколенника), пок; зывающего тенденцию к латеральной нестабильности надколенника, и степень ( выраженности.

Кроме того, у 7 больных с выраженной клиникой нестабильности пателл! феморапьного сочленения на фоне снижения тонуса четырехглавой мышцы бед( выявлен симптом «плавающего надколенника», характеризовавшийся тем, что положении пациента стоя или лежа при полном разгибании коленного сустав надколенник свободно смещался рукой врача латерально и вверх без сопротивл

1ИЯ, при этом возникало ощущение, что надколенник как бы «плавает». Описания [анных симптомов в доступной научной литературе мы не встретили.

Функциональное рентгенологическое исследование коленных суставов под-вердило преобладание двусторонней НКС у обследованных пациентов и позволи-[О систематизировать выявленные при этом симптомы в четыре группы в соответ-твии с их диагностической информативностью: «прямые», «косвенные», «эгиоло-ические» («фоновые») и «случайные».

К первой группе отнесли симптомы, прямо подтверждающие наличие нестабильности коленного сустава и позволяющие определить степень ее выраженности нарушение положения надколенника, отклонение от нормы индексов его стабиль-ости, клиновидная деформация суставной щели в сочетании с асимметрией зон оста бедренной и большеберцовой костей, нестабильная вальгусная деформация оленного сустава, нарушение соотношения костей голени в области межберцово-о сустава).

Ко второй группе отнесли симптомы, указывающие на наличие осложнений естабилыюсти коленного сустава, а именно признаки болезни Осгуд-Шляттера -|рагментацию и увеличение в объеме бугристости большеберцовой кости.

В третью группу выделили симптомы заболеваний, способствующих нару-[ению биомеханики и развитию нестабильности коленных суставов (стабильная гпьгусная деформация, диффузная и локальная порозность костей, образующих зленный сустав, симметричное снижение высоты суставной щели, экзостозы, ^малии надколенника).

К четвертой группе симптомов отнесли случайные рентгенологические на-эдки (метафизарный корковый дефект, очаг деструкции костной ткани, «скошен-эсть» медиальных отделов суставных щелей без нарушения параллельности зон эста костей, образующих коленный сустав), не влияющие на стабильность колен-)го сустава, и не являющиеся следствием нарушения его биомеханики.

Использование диагностического устройства нашей конструкции позволило >1явить признаки микронестабильности коленных суставов в сагиттальной плос->сти у 10 больных, и проявления НКС, более выраженные, чем при мануальном

способе диагностики, у 9 больных, что позволило своевременно начать и скоррек тировать их лечение.

Анализ результатов глобальной ЭМГ показал, что по максимальной и сре;: ней амплитуде интерференционной кривой наибольшие значения получены о прямой порции четырехглавой мышцы бедра, наименьшие значения - от медиал! ной порции четырехглавой мышцы бедра. При этом различия между латеральной медиальной порциями по изученным показателям были незначительными.

По данным стимуляционной ЭМГ у обследованных детей и подростков ИКС исключена патология периферических нервов. Незначительность различия значениях средней амплитуды биоэлектрических потенциалов от медиальной и л; теральной порций четырехглавой мышцы бедра, и относительное снижение част< ты интерференционной кривой от прямой порции четырехглавой мышцы бедра п< зволили сделать вывод о необходимости стимуляции всех порций четырехглавс мышцы бедра, а не только медиальной порции, для полноценной стабилизации ю ленного сустава.

Ультразвуковое исследование коленных суставов позволило выявить пр: знаки синовита, болезни Осгуд-Шляттера, и патологию мягкотканых стабилиз: рующих структур коленных суставов, в том числе травматические поражения и д генеративные изменения менисков и элементов сумочно-связочного аппарат Наибольшее число случаев патологических изменений на ультразвуковых скан граммах приходилось на средний и старший школьный возраст, что, по нашел мнению, обусловлено возрастными анатомо-физиологическими особенностями длительностью действия этиологического фактора нестабильности.

Анализ данных магнитно-резонансного исследования группы детей и подр стков с НКС показал преобладание изменений нетравматического характера. На более информативной для определения этой патологии была коронарная проект взвешенная по Т1, в то время как свободная жидкость в полости сустава лучше в зуализировалась в сагиттальной проекции. При этом наиболее выраженные из\ нения встречались в старших возрастных группах, тогда как патология менискоЕ других внутрисуставных структур, обеспечивающих стабильность коленного с)

тава, для младших возрастных групп были нехарактерны. Преобладающей реакцией коленных суставов на нарушение их стабильности у обследованных больных был синовит, реже встречались дегенеративные изменения менисков. Выявление случая частичного разрыва мениска позволило трактовать его как причину нестабильности коленного сустава.

При оценке результатов диагностической артроскопии, проведенной больным с НКС, выявлено, что у абсолютного большинства из них (9 из 10) имели место патологические изменения, служащие причиной микронестабильности и нарушения внутрисуставной биомеханики коленного сустава, в том числе у 7 пациентов, не имевших клинических признаков нестабильности коленных суставов.

Наибольшее значение для нарушения стабильности коленных суставов у детей и подростков, по данным артроскопического обследования, имеет патология менисков (7 пациентов), включающая их повреждения (5 пациентов) и врожденные аномалии (2 пациента). Другими причинами внутрисуставной нестабильности у обследованных больных были постгравматический дефект хряща, субхондральное повреждение, фиброзная спайка коленного сустава.

Вторичными изменениями при поражении внутрисуставных стабилизирующих структур, выявленными артроскопически, были гемартроз (2 пациента) и синовит (3 пациента). При гемартрозе коленного сустава определены артроскопиче-ские находки в виде небольших повреждений синовиальной оболочки и субсиновиальных кровоизлияний, при синовите - воспалительные изменения синовиальной оболочки в виде инъецирования и отека.

Наличие артроскопически выявленных признаков внутрисуставной нестабильности доказало, что показания для проведения диагностической артроскопии (травма коленного сустава, сопровождающаяся гемартрозом или ограничением движений, и длительные боли в коленных суставах) были выбраны правильно, что особенно важно для пациентов детского возраста, поскольку данное обследование инвазивно.

Примененное лечение детей и подростков с НКС подбиралось индивидуально, исходя из данных диагностического этапа, с учетом особенностей биомеханики

коленного сустава. Консервативное лечение проведено 99 пациентам. Оно было комплексным, и включало оптимизацию режима функционирования коленных суставов, пассивную стабилизацию, активную стабилизацию, и вспомогательные методы лечения, направленные на купирование осложнений НКС и сопутствующих заболеваний.

Для создания благоприятного режима функционирования коленного сустава пациентам рекомендовали исключить биомеханически вредные нагрузки (бег, прыжки, резкие толчки, глубокие приседания, поднятия значительных тяжестей), прекратить занятия видами спорта и танцев, включающими такие нагрузки. Больным с признаками декомпенсации патологического процесса занятия физкультурой в школе назначали в специальной группе.

С целью пассивной стабилизации коленных суставов применяли эластичные наколенники или бинтование эластичным бинтом на сроки до 2 месяцев в зависимости от клинических данных. Пациентам с плоскостопием назначалось ношение супинаторов. При наличии укорочения нижней конечности проводили его компенсацию с помощью специальных стелек или ортопедической обуви.

Активная стабилизация коленного сустава была направлена на укрепление мышц бедра с особым акцентом на стимуляцию разгибательного аппарата коленного сустава, и включала ЛФК, массаж, электростимуляцию четырехглавой мышцы бедра, занятия видами спорта, не оказывающими биомеханически вредных воздействий на коленные суставы.

Критериями для подбора упражнений ЛФК служили возможность повышения тонуса и силы активных стабилизаторов коленного сустава, отсутствие биомеханически вредных нагрузок на коленные суставы, и учет возрастных особенностей. В примененный комплекс ЛФК были отобраны упражнения из методик, назначающихся при травматических повреждениях и заболеваниях коленных суставов, и включены общеукрепляющие упражнения. Общеукрепляющие упражнения назначали с целью повышения тонуса мышечного корсета в целом, и стимуляции четырехглавой мышцы бедра без значительной нагрузки на коленные суставы, что особенно важно при наличии у больных дисплазии соединительной ткани.

Введенный в комплекс консервативного лечения массаж был многоцелевым, и включал стимулирующее воздействие на мышцы бедра с целью стабилизации коленного сустава, расслабляющее воздействие на область коленных суставов (классическое и сегментарно-рефлекторное) с целью купирования болевого синдрома, и отсасывающий массаж с целью уменьшения выпота в коленном суставе и отека периартикулярных тканей.

Учитывая данные, полученные при ЭМГ-обследовании, пациентам детского и подросткового возраста с признаками ИКС проводили стимулирующий массаж не только медиальной широкой мышцы, но также прямой и латеральной широкой мышцы бедра. При одностороннем патологическом процессе выполняли массаж симметрично расположенных сегментов здоровой нижней конечности, что позволяло рефлекторно воздействовать на пораженный коленный сустав, и способствовало профилактике прогрессирования диспластической нестабильности здорового коленного сустава.

Стандартная методика электростимуляции четырехглавой мышцы бедра была скорригирована с учетом необходимости стимуляции всех ее головок в соответствии с результатами электромиографии.

Из видов спорта, способствующих укреплению мышечно-сухожильного аппарата коленных суставов, детям и подросткам с ИКС рекомендовались занятия плаванием, лыжами, ходьба по ровной местности. Данные виды спорта и физических упражнений были подобраны, исходя из анамнеза и клиники обследованных Зольных, и с учетом их благоприятного биомеханического воздействия на коленные суставы (уменьшенная нагрузка, отсутствие резких движений, толчков).

Лечение осложнений ИКС и сопутствующей патологии проводили с помощью комплекса реабилитационных мероприятий, включавшего в себя сегментарно-эефлекторный массаж, средства ортопедической коррекции, методы физиотерапии, медикаментозное лечение.

Для больных, имеющих системные хронические заболевания, обязательным зыло совместное ведение со специалистами соответствующего профиля. С целью «упирования болевого синдрома и улучшения трофики мягкотканных структур ко-

ленных суставов применяли физиотерапевтические процедуры, включая УВЧ электрофорез с новокаином, ПеМП, лечение инфракрасным лазерным излучением по стандартным методикам.

Учитывая повышение общего аллергического фона и перегруженность современных детей химическими лекарственными препаратами, медикаментозную терапию стремились применять реже (11 пациентов, 10,47 %). Для снятия болевогс синдрома и воспаления в суставе использовали нестероидные противовоспали тельные средства перорально в таблетках в возрастной дозировке и местно в вид( мазей, при болезни Осгуд-Шляттера применялись препараты кальция, для улучше ния трофики коленных суставов назначались поливитаминные препараты.

С целью ликвидации гемартроза и синовита 10 больным (9,25 %) проведен; пункция коленного сустава. У большинства пациентов вывих надколенник; вправился самостоятельно до поступления в лечебное учреждение, поэтому peno зиция надколенника при его вывихе в условиях стационара произведена лини 1 больному.

Оперативное лечение с целью устранения этиологических факторов неста бильности и нарушений биомеханики коленного сустава проведено 11 пациента? (10,47 %), в том числе комбинированное с консервативным лечением - 5 пациен там. Лечебно-диагностическая артроскопия выполнена у 10 больных. Для ее про ведения были выбраны следующие показания: травма коленного сустава, сопрово ждающаяся гемартрозом или ограничением движений; длительные (более 6 меся цев) боли в коленных суставах, не купирующиеся при консервативном лечениг рецидивирующий синовит. При этом всем 10 пациентам произведена артроскош: ческая санация, удаление хрящевых фрагментов при повреждении суставное хряща, введение гидрокортизона в полость сустава. Резекция мениска произведен 4 больным, иссечение спайки коленного сустава выполнено у 1 пациента.

Из внесуставных оперативных вмешательств была выполнена медиальна транспозиция места прикрепления собственной связки надколенника и надпате; лярная фиксация сухожилия прямой мышцы бедра больному с привычным выв! хом надколенника с целью стабилизации разгибательного аппарата пораженног

коленного сустава. Перемещением места прикрепления собственной связки надколенника на 1 см медиальнее были достигнуты изменение угла О до нормальной величины, повышение тонуса четырехглавой мышцы бедра, уменьшение патологической подвижности в пателло-феморальном сочленении, ликвидация сагиттальной нестабильности, и стойкое отсутствие рецидивов в течение срока более года.

Оценка результатов лечения произведена у 61 пациента (58,09 %) в сроки от 1 до 3 лет по следующим критериям. Хорошими результатами лечения считали отсутствие жалоб, нормальное функционирование коленного сустава, купирование неспецифических патологических симптомов, исчезновение или уменьшение выраженности специфических признаков ИКС. Удовлетворительными результатами считали уменьшение частоты и интенсивности предъявляемых жалоб, уменьшение выраженности неспецифических и стабилизацию специфических симптомов ИКС. Неудовлетворительными результатами считали субъективное и объективное про-грессирование специфических и неспецифических признаков НКС.

Учитывая сложность и многоплановость исходной патологии, хорошими отдаленные результаты признаны у 36 больных, удовлетворительными - у 22, и неудовлетворительными - у 3. Ухудшение в локальном статусе было связано с про-грессированием сопутствующей патологии (болезнь Пертеса, врожденная косолапость тяжелой степени и укорочение нижней конечности).

ВЫВОДЫ

1. Травма коленных суставов не является ведущим этиологическим фактором нестабильности коленных суставов в детском и подростковом возрасте (34,28 %). Наибольшее значение среди возможных причин НКС у детей и подростков имеют системные хронические заболевания опорно-двигательного аппарата (55,23 %), в первую очередь дисплазия соединительной ткани, а также локальная патология нижних конечностей, оказывающая неблагоприятное воздействие на биомеханику коленных суставов (в частности, плоскостопие, вальгусная и варусная деформация коленных суставов).

2. Влияние системной и локальной хронической патологии на стабильность коленных суставов в детском возрасте наиболее часто проявляется нарушениями сс стороны активного стабилизирующего аппарата коленных суставов в виде снижения тонуса мышц-разгибателей бедра (60 %), в более выраженных случаях НКС сочетающегося со снижением тонуса сгибателей, мышечной гипотрофией и болезнью Осгуд-Шляттера.

3. В детском и подростковом возрасте характерно преобладание стертых клинических форм и слабо выраженных симптомов, неспецифических для данной патологии. Клинико-рентгенологические проявления нестабильности коленных суставов у детей и подростков, как правило, двусторонние (83,81%). Более выраженные патологические изменения наблюдаются в среднем и старшем школьном возрасте.

4. Преобладающим типом нестабильности коленных суставов в детском и подростковом возрасте является нестабильность пателло-феморального сочленения При нарушении стабильности феморо-тибиального сочленения преобладает не стабильность коленного сустава в сагиттальной плоскости.

5. Проблема диагностики ранних стадий и стертых клинических форм нестабиль ности коленных суставов у детей и подростков решается с помощью примене ния комплекса специальных методов обследования, включающего функцио нальную рентгенографию, УЗИ, МРТ, ЭМГ, диагностическую артроскопию, i использования диагностического устройства нашей конструкции, что позволяе' выявить признаки микронестабильности коленного сустава и своевременнс предотвратить ее дальнейшее прогрессирование.

6. Комплексное консервативное лечение детей и подростков с НКС включает оп тимизацию режима функционирования коленных суставов, активную и пассив ную стабилизацию коленных суставов, купирование осложнений НКС, сопутст вующей патологии и фоновых заболеваний. Его преимущественным направле нием является укрепление стабилизирующего мышечно-сухожильного аппарат; коленного сустава.

'. Оперативные методы лечения используются при неудовлетворительных результатах консервативного лечения, и должны быть преимущественно мапоинва-зивными и щадящими, и направленными на устранение биомеханических причин НКС. Их применение позволяет добиться положительной динамики в ближайшие и отдаленные сроки.

Практические рекомендации

. Для своевременной диагностики НКС у детей и подростков целесообразно выделение групп риска по данной патологии, и целенаправленное их обследование. К ним относятся дети и подростки:

- с системными хроническими заболеваниями (дисплазия соединительной ткани, хондродиспяазии, рахитоподобные заболевания и последствия рахита, ожирение, ДЦП, обширные послеожоговые рубцы);

- с локальными патологическими изменениями в ортопедическом статусе нижних конечностей (плоскостопие и плоско-вальгусная деформация стоп, валь-гусная и варусная деформация коленных суставов, болезнь Осгуд-Шляттера, нарушение походки, укорочение нижней конечности, болезнь Пертеса, врожденная косолапость);

- с наличием в анамнезе травмы, инфекционно-воспалительных заболеваний коленных суставов, и наследственной предрасположенности к НКС;

- занимающиеся видами спорта и танцев, биомеханически неблагоприятными для коленных суставов (игровые виды спорта, восточные единоборства, бокс, борьба, легкая и тяжелая атлетика, большой теннис, конькобежный спорт, эстрадные танцы, аэробика, шейпинг).

При клиническом осмотре необходимо обратить особое внимание на состояние мышечно-сухожильного аппарата коленного сустава, и особенно четырехглавой мышцы бедра, а при исследовании локального статуса коленных суставов для оценки стабильности пателло-феморального сочленения наряду с определением стандартных патологических признаков использовать выявление симптомов «натянутой тетивы лука» и «плавающего надколенника».

3. Для выявления микронестабильности коленного сустава в сагиттальной плоско сти у детей и подростков использовать разработанное нами диагностическ-oi устройство.

4. При рентгенологическом исследовании коленных суставов обязательны функ циональные методы диагностики с вычислением индексов стабильности надко ленника.

5. С целью оценки состояния пассивных (капсульно-связочных) стабилизирующи структур коленного сустава, своевременного выявления признаков прогресси рования НКС, осложнений и сопутствующей патологии показано применени безопасных лучевых методов диагностики (УЗИ, МРТ).

6. Для объективного выяснения состояния активного (мышечного) стабилизирук щего аппарата коленных суставов использовать глобальную электромиографш поверхностных головок четырехглавой мышцы бедра.

7. При травмах коленного сустава, сопровождающихся гемартрозом и ограничен! ем движений, длительных (более 6 месяцев) болях в коленных суставах, не к> пирующихся при консервативном лечении, и подозрении на повреждения вну-рисуставных стабилизирующих структур по данным УЗИ и МРТ, проводить д| агностическую артроскопию с одновременной санацией очага поражения.

8. Использовать комплексное консервативное лечение, включающее создание oi тимального режима функционирования коленных суставов, пассивные метод стабилизации коленных суставов (эластичные наколенники, бинтование эл стичным бинтом, при плоскостопии - использование супинаторов), ЛФК, ма саж, физиотерапевтические процедуры, фитотерапию, элементы медикаменто ного лечения, занятия видами спорта, не вызывающими формирования «поро ного круга» НКС (плавание, лыжи, ходьба по ровной местности, медленн; ходьба по лестнице).

9. При неудовлетворительных результатах консервативного лечения применя оперативные методы стабилизации коленного сустава и лечения осложнен! НКС, которые в детском возрасте должны быть преимущественно малоинв зивными, щадящими (артроскопия). При рецидивирующем вывихе надколенн

ка использовать операцию медиальной транспозиции места прикрепления собственной связки надколенника, позволяющую устранить биомеханические причины НКС.

СПИСОК РАБОТ, ОИУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

. Соломин В.Ю. Анализ перспективных направлений в диагностике нестабильности коленного сустава у детей // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы педиатрии-2000», посвященной памяти академика РАМН, Героя Социалистического труда, профессора В.П. Бисяриной. - Омск: изд-во ОГМА, 2000. - С. 116.

. Федотов В.К., Соломин В.Ю. Нестабильность коленного сустава как биомеханическая проблема // Омский научный вестник. - 2000. - Выпуск тринадцатый, декабрь.-С. 139-141.

. Соломин В.Ю. Проблема использования существующих классификаций нестабильности коленного сустава в практике детской травматологии // Сборник материалов Третьей научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии», посвященной памяти академика РАМН, Героя Социалистического труда, профессора В.П. Бисяриной. - Омск, 2001. - С. 49-50.

. Соломин В.Ю. Распознавание причин нестабильности коленного сустава у детей // Сборник материалов Третьей научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии», посвященной памяти академика РАМН, Героя Социалистического труда, профессора В.П. Бисяриной. - Омск, 2001. - С. 50-51. Соломин В.Ю., Соломин Вяч.Ю. Новое в диагностике нестабильности коленного сустава у детей // Сборник материалов Третьей научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии», посвященной памяти академика РАМН, Героя Социалистического труда, профессора В.П. Бисяриной. - Омск, 2001 - С. 52.

Федотов В.К., Соломин В.Ю., Игнатьев Ю.Т. Диагностика и лечение нестабильности коленного сустава у детей // Актуальные вопросы детской травматологии

и ортопедии / Сборник тезисов конференции детских травматологов-ортопедов России, - М., 2001.-С. 369.

7. Федотов В.К., Соломин В.Ю,, Игнатьев Ю.Т., Соломин В.Ю. Диагностика нестабильности коленного сустава у детей с помощью специального устройства // Настоящее и будущее детской хирургии / Материалы Юбилейной конференции детских хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета. -М., 2001.-С. 274.

8. Федотов В.К., Соломин В.Ю., Игнатьев Ю.Т., Соломин Вяч.Ю. Диагностический аппарат для выявления признаков нестабильности коленного сустава у детей // Достижения и перспективы детской хирургии / Материалы конференции, посвященной 80-летию со дня рождения члена-корр. РАМН, засл. деят. науки РФ, д.м.н., проф. Г.А. Баирова. - С-Пб., 2002. - С. 120.

9. Федотов В.К., Соломин В.Ю., Игнатьев Ю.Т., Соломин Вяч.Ю. Аппарат для диагностики нестабильности коленного сустава у детей // Омский научный вестник. - 2002. - Выпуск восемнадцатый, март. - С. 203-205.

10. Федотов В.К., Юшко A.B., Кудренко С.К., Злобин Б.Б., Степанов М.А., Соломин В.Ю. Артроскопия коленного сустава у детей как диагностическая и лечебная процедура// Омский научный вестник. - 2003. -№1 (22), март. - С. 169-170.

11. Федотов В.К., Ерофеева Л.Б., Соломин В.Ю. Возможности ультразвуковой визуализации элементов коленного сустава у детей // Омский научный вестник. -2003.-№1 (22), март.-С. 173-175.

12. Ерофеева Л.Б., Соломин В.Ю., Федотов В.К. Ультразвуковой метод диагностики синдрома нестабильности коленного сустава у детей // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Сборник научных работ / ГУЗ «Омский диагностический центр». - Омск, 2003. - С. 135-136.

13. Соломин В.Ю., Федотов В.К., Игнатьев Ю.Т., Пак А.И. Использование неинва-зивных методов в диагностике нестабильности коленного сустава // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Сборник научны* работ/ ГУЗ «Омский диагностический центр». - Омск, 2003. - С. 168-169.

Изобретения и рационализаторские предложения:

1. Федотов В.К., Соломин В.Ю., Соломин Вяч.Ю., Игнатьев Ю.Т. Устройство для диагностики нестабильности коленного сустава. Патент РФ на изобретение № 2199979 от 10.03.03. Приоритет от 18.09.00.

2. Федотов В.К., Соломин В.Ю. Симптом «натянутой тетивы лука» при нестабильности разгибательного аппарата коленного сустава. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2526, выданное Омской государственной медицинской академией 22.10.03.

3. Федотов В.К., Соломин В.Ю. Способ диагностики нестабильности надколенника при снижении тонуса четырехглавой мышцы бедра. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2527, выданное Омской государственной медицинской академией 22.10.03.

Соискатель

В.Ю. Соломин

Отпечатано с оригинала-макета, представленного автором

ИД №06039 от 12.10.01 г.

Подписано в печать 21.11.03. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,5. Уч.-изд. л.1,5. Тираж 100 экз. Заказ 598.

Издательство ОмГТУ. 644050, Омск, пр. Мира, 11. Типография ОмГТУ