Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Ортопедохирургическое лечение детей с приобретенными деформациями коленного сустава



На правах рукописи Брытов Алексей Владимирович

ОРТОПЕДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.00.22. - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 9 АПР 2С:

Санкт-Петербург 2009

003466455

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Научно-Исследовательский Детский Ортопедический Институт им. Г.И. Турнера Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ПОЗДЕЕВ Александр Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЛИННИК Станислав Антонович

доктор медицинских наук, профессор МУШКИН Александр Юрьевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени акад. И.П. Павлова Росздрава»

Зашита состоится <2<5> апреля 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при Федеральном Государственном Учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8)

Автореферат разослан «2^?марта 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета .___

доктор медицинских наук, профессор^-^ л^г^^/ Кузнецов И.А.

/г

Актуальность исследования

Приобретенные деформации коленного сустава характеризуются высокой частотой среди патологии опорно-двигательного аппарата у детей, достигая 43,7% (Десятниченко К.С., 1997; Попков А.В. с соавт., 1999; Белокрылов Н.М., 2005; Джураев A.M., 2002).

Наиболее тяжелые деформации коленного сустава формируются у 35,1%-80,1% детей младшего возраста после перенесенного в период новорожденное™ острого гематогенного остеомиелита (Державин В.М., 1965; Осташко В.И., 1968; Новосел Н.И., 1990; Айдаров В.И. с соавт., 1996; Джураев A.M., 2002; Коркин А.Я., Шведовченко Ю.В., 2004).

Посттравматические деформации коленного сустава развиваются у 93,7% детей с переломами эпиметафизов, образующих коленный сустав, которые в структуре всех переломов бедра и голени составляют 1,42%-9% (Бухны А.Ф., 1963; Миронова С.П., Ступина В.Т., 1980; Бондаренко Н.С., 1991, Домингуш М.; Лекишвили М.В., 1997, Чижик-Полейко А.Н., 2003).

Применение чрескостного дистракционного остеосинтеза у детей с целью удлинений и коррекции оси бедра и голени в 28,1%-53,1% случаев сопровождается различными осложнениями, требующих длительной реабилитации и хирургических вмешательств (Ткаченко С.С., 1987; Чикорина Н.К., 1995; Меркулов В.Н., 2005; Burnej G„ et al., 2004; Koczewski P. et al., Rose R.E. et al., 2005).

Несмотря на высокую частоту приобретенных деформаций коленного сустава недостаточно изучены варианты поражения эпифизов, метафизов, эпифизарных зон роста, функционального нарушения костной и мышечной тканей (Ляндрес З.А., 1961, Осташко В.И., 1970; Веселовский Ю.А., 1985; Нагорная Л.И., 1988; Бергалиев А.Н. с соавт., 1995; Гаркавенко Ю.Е., 2001, Меньшикова Т.И., 2004; Rettig Н„ 1977; Jaramilo D., et al., 1991).

Недостаточно публикаций посвящено причинам и факторам, участвующим в формировании подвывихов голени различной направленности, контрактур и особенностям анатомо-функциональных нарушений коленного сустава при различных вариантах деформаций бедра и голени у детей (Ляндрес З.А., 1961;

Садофьева В.И., 1986, Гайко Г.В., 1988; Бурин М.Д., 1989; Дьячкова Г.В. с соавт., 2006, Корхин А.Я., 2004; Langenskjold А., 1984).

Встречающиеся в литературе классификации деформаций коленного сустава у детей не отражают всего многообразия проявлений данной патологии, что затрудняет дифференцированный подход к ортопедохирургической реабилитации этих пациентов (Закревский JI.K., 1967; Осташко В.И., 1968; Даниелян O.A., 1996; Белокрылов Н.М., 2005, Коркин А.Я., 2004; Шевцов В.И. с соавт., 2005,).

Наиболее распространенными методами лечения детей с приобретенными деформациями и контрактурами коленного сустава являются корригирующие остеотомии трубчатых костей и различные методики чрескостного дистракционного остеосинтеза (Шаргородский B.C., 1965, 1974; Сеглинь Т.Я., 1971; Дедова В.Д., 1973; Манасян М.М., 1981; Новосел Н.И., 1990; Введенский С.П. с соавт., Шевцов В.И. с соавт., 1994; Хмызов С.А., 1995; Даниелян O.A., Кузин A.C. с соавт., Макушин В.Д. с соавт., Попков A.B. с соавт., 1996; Котельников Г.П. с соавт., 1999; Скворцов А.П., 2003; Меркулов с соавт., 2004; Vaninbroukx J., 1975; Marquet P.G.J., 1984; Dietz F.R. et al„ Joseph R. et. al. 1988; Derec T.et al„ 1989).

Частота неудовлетворительных результатов при хирургическом лечении детей с приобретенными деформациями коленного сустава остаётся высокой и составляет от 8,7% до 34% (Щуров В.А. с соавт., 1985; Карпцов В.И., 1989; Тимофеева М.И. с соавт., 1994; Попков A.B. с соавт., 1995; Джураев A.M., 2001: Малахов O.A., 2003; Винокуроп В.А. с соавт., 2005).

В литературе встречаются противоречивые мнения эффективности использования различных биологических тканей и синтетических материалов с целью профилактики формирования синостоза и развития деформации трубчатой кости после резекции пораженного участка её эпифизарной зоны роста как в эксперименте, так и в клинической практике (Langenskjold А., 1967, 1975, 1987; Osterman К., 1972; Bright R.W. et al., 1974, 1982; Leños D.W., 1983; Bronfen C., Olin A. et al., Peterson H.A., 1984; Rudolph R.D. et al., 1987; Williamson R.W., 1990; Lee E.M., 1993; Kim I.O. et al.; Martiana К., 1996; Foster Т., Futami Т., Mayr et al., 2000;

Кагиуа е1 а1., 2002; СЪеоп 1.Е., е*. а1., Ьее Е.Н. е! а1. 2003; ЮцзЬа1 КЛ. е! а1.; Лп Х.В. а а1„ 2005; Шастин Н.П., 2006; 1поуе Т. 2006; М. Веп СЬасЬет е1 а1., 2007)

Таким образом, необходимость уточнения механизмов формирования приобретенных деформаций коленного сустава, высокий процент неудовлетворительных результатов после хирургического лечения, отсутствие рабочей классификации, позволяющей дифференцированно подходить к выбору хирургического лечения пациентов с данной патологией, явилось основой для данной работы.

Цель исследования

Разработать алгоритм ортопедо-хирургического лечения детей с приобретенными деформациями коленного сустав.

Задачи исследования

1. На основании комплексного обследования пациентов уточнить причины развития приобретенных деформаций коленного сустава, выявить особенности нарушения пространственной ориентации щели холенного сустава, анатомических соотношений в нем, а также состояние костной, мышечной и сосудистой систем пораженной конечности.

2. Разработать рабочую классификацию приобретенных деформаций коленного сустава у детей.

3. Усовершенствовать существующие и разработать новые методы оперативного лечения детей с приобретенными деформациями соленного сустава.

4. Изучить отдаленные результаты лечения детей, проанализировать ошибки и осложнения.

5. В эксперименте на животных оценить эффективность применения операций интерпозиции различными материалами для замещения

сформированного костного краевого дефекта бедренной кости с целью предотвращение формирования угловых деформаций коленного сустава.

Научная новизна исследования

Установлено, что многообразие вариантов деформаций коленного сустава требует комплексного обследования детей с данной патологией с уточнением степени заинтересованности костной, мышечной, хрящевой и сосудистой систем нижней конечности.

Выявлена прямая взаимосвязь особенностей анатомо-функциональных нарушений коленного сустава, а также костной, мышечной и хрящевой тканей с причиной развития деформаций.

Разработана рабочая классификация приобретенных деформаций коленного сустава, позволяющая обеспечить дифференцированный подход к ортопедохирургическому лечению детей с данной патологией.

Доказана эффективность применения в клинике усовершенствованных и разработанных новых методик хирургического лечения детей с приобретенными деформациями коленного сустава, позволяющих улучшить опорную и динамическую функций пораженной нижней конечности, достигнуть стойкого клинического результата и уменьшить количество осложнений.

На основании сравнительной оценки в эксперименте доказана эффективность применения воска в качестве интерпозитного материала при замещении костного краевого дефекта длинной трубчатой кости с целью профилактики формирования синостоза и развития деформации коленного сустава.

На основании анализа отдаленных результатов лечения детей с приобретенными деформациями коленного сустава, а также ошибок и осложнений установлена целесообразность применения разработанного алгоритма хирургического лечения детей с данной патологией.

Практическая значимость

' Установлены основные причины развития, частота, механизмы развития деформаций коленного сустава у детей и определена взаимосвязь развития компонентов, участвующих в формировании приобретенных деформаций коленного сустава у детей, с этиологией заболевания.

Предложенная рабочая классификация деформаций коленного сустава и разработанная на её основе тактика ведения пациентов позволяют дифференцированно подходить к лечению детей в каждом конкретном случае.

Применение разработанных и усовершенствованных известных методик позволяет восстановить у 89,8% пациентов опорную и динамическую функции нижней конечности, снизить рецидивы деформации, количество осложнений, сократить сроки стационарного и реабилитационного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное обследование пациентов с приобретенными деформациями коленного сустава позволяет выявить характерные анатомо-функциональные нарушения со стороны коленного сустава, а также нарушения со стороны костной, мышечной и хрящевой тканей, тяжесть и частота которых имеют прямую взаимосвязь с причиной развития деформации.

2. Разработанная рабочая классификация приобретенных деформаций коленного сустава у детей, основу которой составляют комплексная оценка анатомо-функционального состояния коленного сустава, а также костной, мышечной и хрящевой тканей, свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к лечению детей с данной патологией.

3. Разработанные новые и усовершенствованные известные методики хирургических вмешательств, выполненные с учетом выявленных нарушений в костной, мышечной и хрящевой тканях, позволяют повысить эффективность лечения детей, снизить количество осложнений и сократить сроки лечения.

4.Дифференцированный подход к лечению больных с использованием разработанных новых и усовершенствованных известных методик хирургического

лечения оЗсспечивает достижение хороших и удовлетворительных результатов лечения у 89,8% пациентов с данной патологией.

5. Из использованных в эксперименте материалов (фасциально-мышечный комплекс тканей в несвободном варианте, фасция, гиалиновый хрящ, жировая ткань, воск) для предотвращения развития синостоза и формирования деформации бедренной кости наиболее эффективным является воск.

Внедрение

Результаты исследования и разработанного алгоритма ортопедо-хирургического лечения детей с приобретенными деформациями коленного сустава применяются в лечебной практике в ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росздрава», ортопедохирургическом отделении больницы №22, ортопедотравматологическом отделении областной больницы г. Владимира. Полученные данные используются в преподавательской деятельности кафедры детской травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 12 и 13 Российских Национальных конгрессах (СПб, Россия, 2007; 2008), симпозиуме детских травматологов-ортопедов России с международным участием (Казань, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе - 2 статьи в отечественном журнале «Травматология и ортопедия России». Получены 2 патента на изобретения: «Способ устранения деформации болынеберцовой кости у детей» № 2345723 от 10.02.2009; заявка № 2006133582; «Способ устранения вальгусной (варусной) деформации бедренной кости» № 2347540 от 27.02.2009; заявка № 2007129284.

Получено два положительных решения на выдачу патента РФ:

«Способ лечения застарелого заднего подвывиха голени» от 29.01.2009; заявка № 2007121230; заявлено 06.06.2007;

«Способ моделирования коррекции на ранних стадиях угловых деформаций коленного сустава при поражении росткового хряща трубчатых юстей» от 21.01.2009; заявка №2007144966; заявлено 03.12.2007;

Объем и структура работы

Материалы диссертации представлены на 332 страницах. Она состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литература, насчитывающего 239 источника, из них на русском языке - 143, на иностранных языках - 96). Работа содержит 111 рисунков и 46таблиц.

Содержание работы Характеристика материала и методов исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 98 пациентов с приобретенными деформациями коленного сустава в возрасте от 2,5 до 18 лет, находившихся на лечении в НИДОИ им. Г.И. Турнера с 1985 по 2009 год.

При комплексной оценке состояния больных использовались следующие основные методы исследования: клинический, рентгенофункциональный, компьютерно-томографический, радионуклидный, электрофизиологический, ультразвуковой.

При клиническом осмотре у всех пациентов оценивали выраженность хромоты при ходьбе, ось нижней конечности. Производили измерение угловых деформаций коленного сустава, амплитуды активных и пассивных движений в коленном суставе, длины нижних конечностей и отдельных её сегментов, окружностей конечности.

С учетом генеза и особенностей формирования прогрессирующих д;формаций коленного сустава все клинические наблюдения подразделены на 3 группы:

пациенты с деформациями коленного сустава после перенесенного острого гематогенного остеомиелита (п=76), с посттравматическими деформациями коленного сустава (п=11) и с ятрогенными деформациями коленного сустава (п=11).

Проведенное комплексное обследование пациентов показало, что приобретенные деформации коленного сустава в зависимости от этиопатогенеза характеризуются частотой и выраженностью определенных клинических, рентгенологических, физиологических и радиологических показателей.

Выявилась относительная связь нарушения анатомо-функциональных нарушений коленного сустава, вариантов состояния костной ткани, состояния нервно-мышечной системы, регионарного кровообращения, метаболизма костной ткани.

Нами проведено сопоставление перечисленных показателей с генезом формирования приобретенных деформаций коленного сустава, показавшее наличие достоверной их связи, что послужило основанием для выделения следующих симптомокомплексов.

Симптомокомплекс для детей с деформациями коленного сустава после перенесенного острого гематогенного остеомиелита (ПОГО).

Наиболее типичным проявлением симптомокомплекса для детей с деформациями коленного сустава (п=76) явились жалобы пациентов на усталость и снижение толерантности при ходьбе (97,4%). У 89,5% пациентов (п=68) причиной развития острого гематогенного остеомиелита явился пупочный сепсис новорожденных. При клиническом осмотре имели место хромота различной степени (100%), укорочение, деформация нижней конечности, гипотрофия мышц бедра и голени различной степени выраженности, рубцовые изменения мягких тканей, не сопровождавшиеся ограничением движений в коленном суставе у 61,8% (п=47) детей.

При рентгенологическом исследовании пациентов, перенесших острый гематогенный остеомиелит, наиболее характерным оказалось поражение нескольких сегментов нижней конечности (всего 104 сегмента) с наибольшей частотой поражения (75%) дистального эпиметафиза бедренной кости (п=57);

нарушение оссификации и роста эпифизов у 40,8% (п=31), реже - частичное разрушение эпифизов, мозаичное поражение эпифизарных зон роста и деформация трубчатых костей в области метафиза (100%), наличие различной направленности подвывихов голени у 56,6% (п=43).

По данным ЭМГ снижение электрогенеза мышц бедра и голени в среднем составило 30%-40%.

Реовазографические и радиологические показатели периферического кровотока варьировали в пределах нормы.

При радионуклидных исследованиях нижних конечностей выявлено снижение метаболизма костной ткани в области метафизов трубчатых костей, в диафизе большеберцовых костей до 45%-55%, а также резкое снижение метаболизма эпифизарной зоны роста, подвергшейся деструкции в среднем от 34% до 58% (п=25).

Симптомокомплекс для детей с посттравматическими деформациями коленного сустава

Симптомокомплекс посттравматических деформаций коленного сустава характеризовался наличием жалоб пациентов (п=11) на усталость в нижней конечности при ходьбе (81,8%), хромотой, наличием угловой деформации коленного сустава у 90,9% пациентов (п=10), укорочением нижней конечности (100%), умеренной гипотрофией мягких тканей бедра (100%). Причиной развития посттравматических деформаций коленного сустава явились переломы вследствие дорожно-транспортных происшествий (66,7% случаев).

При рентгенологическом исследовании выявлены многоплоскостные деформации коленного сустава, умеренно выраженные дистрофические изменения костной ткани, угловые деформации трубчатых костей в области метафизов, синостозирование зон роста на ограниченном участке, признаки гонартроза.

Данные ЭМГ нижних конечностей характеризовались снижением электрогенеза мышц бедра на 30%-35% в большей степени выраженности в четырехглавой мышце бедра.

Нарушение периферического кровотока не нарушено.

Симптомокомплекс ятрогенных деформаций коленного сустава

Симптомокомплекс ятрогенных деформаций коленного сустава (п=11) при клиническом исследовании характеризовался жалобами на резкое снижение толерантности к ходьбе (100%), наличием укорочения и деформации нижней конечности (100%), ограничением, отсутствием движений в коленном суставе, или порочньш положением голени (100%); грубыми рубцовыми изменениями и деформациями мягких тканей, выраженной гипотрофией бедра и голени, уплотнением мышечно-фасциального футляра бедра и голени (100%), реже -дистопией четырехглавой мышцы бедра и надколенника, дистопией сосудисто-нервного пучка, подвывихом голени различной направленности и патологическим вывихом надколенника кнаружи.

При рентгенологическом обследовании пациентов с ятрогенными деформациями наиболее типичными изменениями явились выраженные дистрофические изменения костной ткани, угловые деформации бедренной кости и большеберцовой кости в нижней и верхней третях соответственно (100%), сужение суставной щели, признаки гонартроза, подвывихи голени (преимущественно задние наружно-ротационные подвывихи) и патологические вывихи надколенника кнаружи.

Типичным, по данным ультразвуковых методов исследования, является снижение поперечного размера четырехглавой мышцы бедра от 23,4% до 50%. Характерно снижение элекгрогенеза мышц бедра и голени пораженной конечности от 40% до 50%.

Реовезографические показатели кровотока бедра и голени не нарушены.

Установленные различия представленных симптомокомплексов деформаций коленного сустава послужили основой для создания развернутой классификации, в основу которой были положены следующие характеристики:

1. По этиологии заболевания:

а) вследствие перенесенного острого гематогенного остеомиелита: деформации коленного сустава, обусловленные патологией дистального метаэпифиза бедренной кости, деформации коленного сустава, обусловленные патологий проксимального

метаэпифиза большеберцовой кости, деформации коленного сустава, обусловленные поражением дистального эпиметафиза бедренной и проксимального метаэпифиза большеберцовой костей;

б) посттравматические деформации коленного сустава: деформации коленного сустава, обусловленные патологией дистального метаэпифиза бедренной кости, деформации коленного сустава, обусловленные патологией дистального эпиметафиза .бедренной и проксимального эпиметафиза большеберцовой костей;

в) ятрогенные деформации коленного сустава: разгибательные контрактуры коленного сустава, задние наружно-ротационные подвывихи голени, передние подвывихи голени, анкилозы коленного сустава.

По локализации поражения: внутрисуставные, внесуставные, комбинированные.

По плоскости деформации: во фронтальной плоскости (вальгусные, варусные), в сагиттальной плоскости (антекурвационные, рекурвационные), в горизонтальной плоскости (внутренние и наружные торсионные деформации)

По характеру деформации: одноплоскостные, двухплоскостные. трехплоскостные.

По степени тяжести деформации: легкая ст. деформации (до 20е), средняя степень (от 20° до 35"), тяжелая (свыше 35°).

По вершине деформации: дистальный метафиз бедренной кости, дистальная нижняя треть диафиза бедренной кости, проксимальный метафиз большеберцовой кости, проксимальная верхняя треть диафиза большеберцовой кости. Сопутствующие осложнения:

По степени тяжести укорочения: легкие (до 4 см), средней степени тяжести (до 6 см), тяжелые (свыше 6 см) •

Контрактура коленного сустава: легкая (до 15°), средней степени тяжести (от 15° до 30°), тяжелая (свыше 30")

Несостоятельность капсульно-связочного аппарата коленного сустава Патологический вывих надколенника: I, И, III степени тяжести (Волков М.В., 1987).

Подвывих голени: кпереди, кзади, наружно-ротационные, внутренне-ротационные, вальгусные, варусные.

Поражение зоны роста трубчатой кости: по площади - краевое (до 25%); до 50%; субтотальное (до 75%); тотальное (до 100%); по локализации (наружная, внутренняя, передняя, задняя, центральная трети).

С целью изучения эффективности применения различных интерпозиционных материалов, предотвращающих формирование синостоза и развитие деформации трубчатой кости, проводились экспериментальные исследования на 67 растущих кроликах породы Шиншилла в возрасте 1,5-2 месяца. В качестве интерпозиционных материалов использовались: фасциально-мышечный комплекс тканей наружной порции четырехглавой мышцы бедра в несвободном варианте, фасция бедра, гиалиновый хрящ из «ненагружаемых» отделов мыщелков бедренной кости, жировая ткань области холки, воск. Проводились клинические, рентгенологические, морфологические исследования. Экспериментальных животных выводили из эксперимента через 2-4-6-8-10-12-16 недель после операции согласно утвержденного этическим комитетом протокола от 14.12.2007г.

При клинико-рентгенологическом исследовании задних конечностей наиболее ранее начало формирования вальгусной деформации (через 2-3 недели) отмечено в группе, где использовался фасциально-мышечный комплекс тканей. Несколько позднее (через 4 недели) наблюдалось начало формирования угловой деформации коленного сустава в 1-й опытной группе, где не применялся интерпозитный материал. При использовании в качестве интерпозиционного материала фасции наружной мышцы бедра формирование вальгусной деформации бедренной кости отмечалось спустя 5-6 недель. При сравнении формирования вальгусной деформации коленного сустава в 4 и 5 опытных группах, где в качестве интерпозитного материала применялись жировая ткань и покровный хрящ соответственно, сроки начала её оказались сравнительно одинаковыми - спустя 7-8 недель после оперативного вмешательства. Темп прогрессирования деформации по срокам также не имел различий. В 6 опытной группе, где в качестве интерпоната

применялся воск и сроки наблюдения составили 12-16 недель, в 9 случаях из 10 деформация не развивалась.

При морфологических исследованиях установлено, что применявшиеся с целью пластики краевого костного дефекта метаэпифиза длинной трубчатой кости такие интерпозитные материалы, как мышечная, фасциальная, жировая и хрящевая ткани, подвергаясь замещению фиброзной тканью или деструкции, не обеспечивали формирования условий для предотвращения развития синостоза и вальгусной деформации бедренной кости в эксперименте.

Результаты исследования гистологических препаратов из образцов 6-й опытной группы, полученных в отдаленные сроки (через 2,5-3 месяца после оперативного вмешательства), позволили отметить незначительное влияние интерпоната из воска на формирование соединительной ткани в краях костного дефекта.

Хирургическое лечение детей с приобретенными деформациями коленного

сустава

Целью оперативного лечения детей с приобретенными деформациями коленного сустава является восстановление опорной и динамической функций нижней конечности с сохранением или восстановлением анатомии и функции коленного сустава. Всем 98 пациентам выполнялись хирургические вмешательства.

Корригирующие остеотомии бедренной кости и костей голени выполнялись 64 пациентам (84,2%) с деформациями коленного сустава после перенесенного острого гематогенного остеомиелита, а также 3 больным (27,3%) с посттравматическими деформациями коленного сустава (всего 80 хирургических вмешательств).

Открытое вправление патологического вывиха надколенника у 11 пациентов (14,5%) с вальгусной деформацией бедренной кости после перенесенного острого гематогенного остеомиелита заключалось в выполнении элементов операции Ру-Фридланда-Волкова.

При сопутствующем укорочении сегмента коррекция деформации оси нижней конечности производилась с применением различных методик чрескостного дистракционного остеосинтеза у 85 пациентов (86,7%).

С целью восстановления движений в коленном суставе 6 пациентам (6,1%) со стойкими разгибательными контрактурами коленного сустава Ш-1У степени, сформировавшимися после удлинения бедра, выполнялся тенолиз, миолиз, артролиз коленного сустава. У 2 пациентов (2,0%) с ятрогенным костным анкилозом коленного сустава произведена его артропластика.

Восстановление анатомо-функциональных соотношений в коленном суставе у 3 пациентов (3,1%) с ятрогенными подвывихами голени, сформировавшимися вследствие удлинения бедра и голени, достигалось выполнением корригирующих, стабилизирующих и мобилизирующих оперативных приемов.

Показаниями к корригирующей остеотомии бедренной кости явились:

- величина вальгусной деформации трубчатой кости от 15° до 25°, варусной более 8е, антекурвационной и рекурвационной от 15" при анатомическом укорочении сегмента не более 3 см;

- возраст пациентов от 2,5 лет.

В клинике применялись остеотомии трубчатых костей с транспозицией фрагментов, остеотомия по Шаргородскому, шарнирная, клиновидная, поперечная остеотомии (всего 59 корригирующих остеотомий бедренной кости и 21 корригирующая остеотомия костей голени). Выбор корригирующей остеотомии осуществляли дифференцированно с учетом направленности, степени тяжести деформации, локализации и протяженности поражения эпифизарной зоны роста. Моделирование коррекции деформации проводили с помощью рентгеноскиаграмм.

Наиболее часто в 51,8% случаев у детей с деформациями бедренной кости после перенесенного острого гематогенного остеомиелита выполняли пересечение её в области метафиза на вершине деформации с последующей транспозицией фрагментов (патент №211713 «Способ лечения деформации коленного сустава при нарушении роста мыщелка бедренной кости»). Показанием к этому виду остеотомии явились все виды деформаций коленного сустава, обусловленные нарушением функции зоны роста, а также различной степени нарушения роста и деструкции эпифизов бедренной кости у детей всех возрастных групп. Указанная остеотомия бедренной кости была выполнена 27 пациентам (п=29).

Показанием к корригирующей надмыщелковой остеотомии бедренной кости у детей с использованием принципа корригирующей остеотомии больше берцовой кости по Шаргородскому (Шаргородский B.C., 1965) явились также деформации бедренной кости в области метафиза или метадиафиза. Указанный вид остеотомии бедренной кости применен у 18 пациентов (п=18).

Показанием к шарнирной надмыщелковой остеотомии бедренной кости явилась её деформация в сагиттальной плоскости при отсутствии нарушения роста одного из мыщелков бедренной кости. Шарнирная остеотомия не предусматривала транспозицию диафиза бедренной кости в сагиттальной плоскости. Указанный вид остеотомии был применен у 7 пациентов с антекурвационной деформацией бедренной кости (п=7).

Клиновидная остеотомия бедренной кости производилась редко (п=4). Показанием для её выполнения явились: выраженные рубцовые изменення мягких тканей, затрудняющих устранение деформации и транспозицию фрагментов, двустороннее поражение дистальных эпифизарных зон роста и нарушение роста дистапьного эпиметафиза бедренной кости, а также высокий рост пациентов.

Фиксация костных фрагментов осуществлялась двумя перекрестными спицами Киршнера, а иммобилизация нижней конечности - гипсовой повязкой от поясничной области до дистальных фаланг пальцев стопы в среднем положении нижней конечности. Во всех наблюдениях достигнута консолидация костных фрагментов в сроки от 1,5 до 2 месяцев.

У 9 пациентов (11,8%) с вальгусной деформацией бедреннсй кости, сформировавшейся вследствие перенесенного острого гематогенного остеомиелита, надмыщелковая деторсионная остеотомия последней сопровождалась перемещением надколенника с элементами операции Ру-Фридланда-Волкова. В одном наблюдении произведена операция Ру-Фридланда-Волкова.

Перемещение точки прикрепления собственной связки надкол гнника с фрагментом бугристости болынеберцовой кости выполнено 4 пациентам (5,3%) старше 14 лет.

У детей младше 14 лет медиализация надколенника заключалась в выделении и отсечении от бугристости болынеберцовой кости наружной половины собственной связки надколенника, рассечении во фронтальной плоскости пополам внутренней половины её и выведении мобилизованной наружной половины собственной связки надколенника снаружи внутрь с последующей фиксацией трансоссально лавсановой нитью. С использованием данной методики оперировано 4 пациента (5,3%) младшего и школьного возраста. Иммобилизация нижней конечности осуществлялась гипсовой лонгетой в течение 6 недель.

С целью коррекции деформации бедренной кости во фронтальной плоскости, достижения ранней консолидации костных фрагментов при дистрофических изменениях костной ткани разработан «Способ, коррекции вальгусной/варусной деформации бедренной кости» (патент РФ № 2347540 от 27.02.2009; заявка № 2007129284).

Показанием к применению указанного способа явились: деформации бедренной кости во фронтальной плоскости (вальгусные, варусные) без её укорочения; дистрофические изменения костной ткани, гипофункция дистальной зоны роста бедренной кости.

Суть хирургического вмешательства заключается в устранении деформации бедренной кости во фронтальной плоскости путем неполной поперечной остеотомии, резекции губчатой костной ткани; перекрытии кортикальной пластинкой линии остеотомии после остеоклазии оставшейся 1/3-1/8 части диаметра поперечника бедренной кости, позволяющей сохранить надкостницу, обеспечивающую кровоснабжение зоны остеотомии; и более быструю консолидацию фрагментов бедренной кости. Остеосинтез фрагментов осуществлялся аппаратом йлизарова. По данной методике оперировано 2 пациентов.

Показаниями для корригирующей остеотомии костей голени явились те же показания что и для корригирующей остеотомии бедренной кости.

Всего выполнено 21 оперативное вмешательство 21 пациенту (27,6%) с деформациями болыпеберцовой кости вследствие перенесенного острого

гематогенного остеомиелита. Наиболее часто у 15 пациентов (71,4%) производилась разработанная нами V-образная подмыщелковая остеотомия большеберцовой кости. Реже выполнялась подмыщелковая остеотомия костей голени по Шаргородскому (п=3) и поперечная остеотомия большеберцовой кости (п=3).

Разработанный и внедренный в клиническое применение «Способ V-образной подмыщелковой остеотомии большеберцовой кости у детей» (патент РФ №234572:5 от 10.02.2009; заявка № 2006133582) позволяет выполнить «высокое» сечение большеберцовой кости на вершине деформации в области метафиза с сохранением эпифизарной зоны роста и бугристости большеберцовой кости, произвести одномоментное устранением всех компонентов деформации в трех плоскостях, транспозицию и адаптацию фрагментов, требующие минимальной резекции костной ткани.

Показанием для V-образной корригирующей остеотомии большеберцовой кости явились варусные деформации, вальгусные деформации до 25° большеберцовой кости, сочетающиеся с торсионным компонентом л угловой деформацией в сагиттальной плоскости различной направленности с вершиной в области метафиза вне зависимости от возраста пациентов.

Подмыщелковая корригирующая деротационная остеотомия по Шаргородскому (Шаргородский B.C., 1965) применялась при лечении 3 пациентов с угловыми деформациями большеберцовой кости. Указанный вариант применялся редко в связи с невозможностью поведения пересечения кости в строго области метафиза большеберцовой кости.

Показаниями к проведению поперечной остеотомии большеберцовой кости явились торсионные деформации костей голени у пациентов с наружно-ротационной установкой голени при вальгусной деформации коленного сустава и укорочением нижней конечности.

Фиксация фрагментов большеберцовой кости осуществлялась спицами Киршнера у всех пациентов. Иммобилизация нижней конечности производилась гипсовой повязкой от верхней трети бедра до дистальных фаланг пальцев стопы.

Средний срок консолидации фрагментов у всех пациентов варьировал от 1,5 до 2 месяцев.

Таким образом, использование различных методик корригирующей остеотомии бедренной кости и костей голени позволило восстановить анатомическую и биомеханическую оси нижней конечности у пациентов всех возрастных групп и добиться сращения костных фрагментов с различной степенью дистрофии костной ткани.

У большинства пациентов (96,6%), перенесших острый гематогенный остеомиелит и переломы дистального эпиметафиза бедренной кости, в различных возрастных группах вследствие нарушения функций зон роста эпиметафизов, образующих коленный сустав, спустя 3-6 лет отмечались рецидивы деформации трубчатых костей и развитие укорочения нижней конечности. С этой целью в клинике у 76 пациентов (77,6%) применяли различные методики чрескостного дистракционного остеосинтеза (всего 116 операций на 104 сегментах).

Показаниями для чрескостного дистракционного остеосинтеза явились: укорочение сегмента более 4 см; величина вальгусной деформации коленного сустава более 25°, варусной более 8°, антекурвационной и рекурвационной более 15° при анатомическом укорочении сегмента более 3 см; возраст ребенка старше 4 лет.

Абсолютными показаниями для фиксации коленного сустава дополнительным кольцом аппарата Илизарова при чрескостном остеосинтезе являлись: укорочение бедра и голени более 5 см; нестабильность, подвывихи голени, контрактура коленного сустава; сужение суставной щели коленного сустава по данным рентгенографии; необходимость коррекции углообразной деформации в нижней трети бедренной кости и верхней трети большеберцовой кости; выраженные рубцовые изменения мягких тканей бедра и голени.

Наиболее часто чрескостный остеосинтез использовался при коррекции оси и длины бедра у 48 пациентов (п=65). Чрескостный остеосинтез голени применялся лишь у 26 детей (п=27), а бисегментарный чрескостный остеосинтез - у 12 пациентов (п=24).

По показаниям применяли моносегментарный (моно- и билокальный) и бисегментарный (моно- и билокальный) варианты чрескостного остеосинтеза.

Показаниями к использованию монолокалыюго моносегментарного чрескостного остеосинтеза явились: укорочение бедра или голени от 3 см и более (до 20%) в сочетании с деформациями коленного сустава различной направленности и степени тяжести. С целью устранения укорочения и деформации бедра 36 пациентам выполнено 54 (52,4%), а у 18 детей с деформацией и укорочением голени - 25 хирургических вмешательств (24,3%).

Показаниями для применения в клинике билокального моносегментарного дистракционного остеосинтеза считали нарушение пространственной ориентации суставной щели коленного сустава в сочетании' с укорочением от 20% до 35% и углообразной деформацией коленного сустава более 15°, а также сопутствующую приводящую контрактуру в тазобедренном суставе.

По данной методике оперировано 9 пациентов (8,7%) с укорочениями бедра от 8 см до 17 см (до 28,1%). У 6 пациентов (7,9%) деформация коленного сустава и укорочение бедра устранены за один этап. Вместе с тем, 2 пациентам (2,6%) потребовались повторные коррекции длины и оси бедра спустя 1,5-2 года после первого вмешательства в связи с исходно большим укорочением и его прогрессированием.

Показанием к билокальному чрескостному остеосинтезу костей голени явились: выраженные рубцовые изменения мягких тканей голени в сочетании с укорочением голени более 6 см, а также наличие деформации голеностопного сустава (у одного пациента).

Данная методика была использована при лечении 2 пациентов (1,9%) с укорочениями голени до 9 см, выраженными Рубцовыми изменениями со стороны мягких тканей, а также наличием сопутствующей варусной деформации голеностопного сустава у одного ребенка. У обоих пациентов восстановлено ось голени и компенсировано укорочение.

С целью восстановления пространственных соотношений в коленном суставе при деформациях и укорочениях бедра и голени у 12 пациентов (11,6%) в клинике

применялся бисегментарный монолокальный и билокальный чрескостный дистракционный остеосинтез.

Показаниями к монолокальному бисегментарному дистракционному чрескостному остеосинтсзу явились: угловые деформации бедренной кости и костей гол гни в сочетании с укорочением до 20%; косое положение суставной щели коленного сустава при правильной анатомической и биомеханической осей нижней конечности. Указанный вариант остеосинтеза был применен у 9 пациентов (8,7%) с деформациями коленного сустава после перенесенного острого гематогенного остеомиелита и травматического повреждения.

Показаниями к билокальному бисегментарному дистракционному чрескостному остеосинтезу явились: угловые деформации бедренной кости и костей голени в сочетании с укорочением бедра и голени от 20% до 35%; косое положение суставной щели коленного сустава при правильной анатомической и биомеханической осей нижней конечности. Указанный вариант был применен у 4 пациентов (3,9%).

У всех 85 пациентов (86,7%) восстановлена правильная пространственная ориентация суставной щели коленного сустава и устранено укорочение нижней конечности с применением различных методик чрескостного дистракционного остеосинтеза.

Нами проведен анализ формирования дистракционного регенерата в зависимости от вида остеосинтеза и варианта остеотомии трубчатой кости. Критерием оценки явились основные положения, сформулированные в классификации В.И. Садофьевой, 1986.

Установлено, что для удлинения бедра наиболее оптимальным вариантом является косая остеотомия бедренной кости в средней трети. При значительном укорочении более 10%, с гипотрофией мягких тканей в сочетании с дистрофией и истончением трубчатой кости наиболее оправданным является выполнение остеотомии с формированием аутотрансплантата в несвободном варианте. При укорочении сегмента более 20% наилучшие результаты получены при билокальном дистракционном остеосинтезе при выполнении удлиняющей остеотомии с

формированием костного аутотрансплантата в несвободном варианте. Сокращение сроков фиксации до 30% после удлинения и коррекции деформации голени установлено при использовании в клинике У-образной подмыщелковой остеотомии большеберцовой кости.

С целью восстановления движений в коленном суставе у 5 детей со стойкими разгибательными контрактурами Ш-1У степени, сформировавшимися после удлинения бедра, выполнялась операция, заключающаяся в тенолизе, миолизе. артролизе коленного сустава. Показанием к данной операции являлись: отсутствие сгибания в коленном суставе при сохранности и конгруэнтности суставных поверхностей, давность контрактуры не менее 1 года, отсутствие эофекта от полноценного реабилитационного лечения, выраженные рубцовые изменения мышц бедра, рубцовые сращения порций четырехглавой мышцы бедра., удовлетворительная функция мышц бедра. При снижении эластичности мышечных волокон четырехглавой мышцы бедра у 2 пациентов операция допогнялась её удлинением в сухожильной части.

У одного пациента с сопутствующим патологическим вывихом надколенника кнаружи III степени операция тенолиза, миолиза, артролиза коленного сустава была, дополнена операцией Ру-Фридланда-Волкова.

У 2 пациентов с ятрогенным костным анкилозом коленного сустава и удовлетворительной функцией мышц бедра выполнялась артропластика деминерализованным костно-хрящевым трансплантатом (п=1) и твердой мозговой оболочкой (п=1).

Больным проводилось комплексное раннее функциональное лечение. У одного пациента получен неудовлетворительный результат, у другого - несмотря на амплитуду движений в коленном суставе 15° и сгибательную контрЕ.ктуру 15" результат расценен как удовлетворительный.

Целью оперативного лечения детей с дислокацией голени кзади и укорочением нижней конечности в порочном положении голени вследствие удлинения голени методом чрескостного дистракционного остеосинтеза являлось улучшение опорной и динамической функций нижней конечности.

Для достижения этой цели нами разработан «Способ лечения застарелого подвывиха голени, кзади» (положительное решение о выдаче патента РФ от 29.01.2009; заявка № 2007121230).

Суть хирургического вмешательства заключалась в рассечении широкой фасции бедра, рассечении мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, мобилизации передней и наружной порций четырехглавой мышцы бедра, удлинении двуглавой мышцы бедра, медиализации бугристости большеберцовой кости и открытом вправление голени после укорачивающей корригирующей остеотомии бедренной кости, задней капсулотомии, коленного сустава, трансхондральном моделировании деформированного проксимального эпифиза большеберцовой кости и «гофрирования» внутренней порции четырехглавой мышцы бе дра.

Указанный вид хирургического вмешательства применялся у 2 пациентов. Устранение всех компонентов, участвующих в формировании заднего наружно-ротационного подвывиха голени, выявленных при комплексном обследовании детей, позволило у пациентов этой группы путем восстановления правильных анатомических соотношений в коленном суставе, оси нижней конечности добиться улучшения опорной и динамической функций нижней конечности. Получен хороший гдаатомический и удовлетворительный функциональный результат.

Для устранения переднего подвывиха голени, сформировавшегося после удлинении голени методом чрескостного дистракционного остеосинтеза, у одного пациента использован «Способ лечения застарелого переднего подвывиха голени» (патент РФ № 2207820)

Суть хирургического вмешательства заключалась в укорачивающей корригирующей остеотомии костей голени, открытом вправлении голени, аллотендс пластики передней крестообразной и наружной боковой связок коленного сустава, а также У-образного удлинения собственной связки надколенника. Получен хороший анатомический и функциональный результат.

Результаты лечения больных с приобретенными деформациями холенного

сустава

Результаты оперативного лечения детей с приобретенными деформациями коленного сустава изучены у 39 пациентов в сроки от 6 месяцев до 12 лег (средний срок 4,8 лет) после хирургических вмешательств.

Для оценки результатов лечения пациентов с приобретенными деформациями коленного сустава за основу была взяты классификация нарушения анатомо-функционального состояния коленного сустава, предложенная Даниеланом O.A. (1996), и классификация Мирошниченко В.Ф. (1975).

Для оценки эффективности проведенного хирургического лечения использовались клинические (ось нижней конечности во фронтальной и сагиттальной плоскостях, опороспособность, длина бедра и голени, амплитуда движений в коленном суставе, состояние капсульно-связочного аппарата коленного сустава) и рентгенологические параметры (восстановление анатомической и биомеханической осей нижней конечности с нормализацией '.положения рентгенологической «щели» коленного сустава).

Функциональный результат лечения детей с приобретенными деформациями коленного сустава оценивался по трехбалльной системе.

Хороший анатомо-функциональный результат заключался в восстановлении опорной функции нижней конечности, длины (укорочение возможно ;,о 3-4 см), правильной оси нижней конечности или умеренно выраженное искривле ше до 20°, нормальной амплитуде движений в коленном суставе или умеренном ограничении движений до 20", восстановление и сохранение достигнутых в результате оперативного вмешательства пространственной ориентации щели коленного сустава.

Удовлетворительный анатомо-функциональный результат лечения характеризовался укорочением нижней конечности более 4 см, угловой деформацией сегмента нижней конечности от 20° до 35°, ограничением движений » коленном суставе с амплитудой до 90°, наличием контрактур в смежных суставах нижней конечности, а при рентгенологическом исследовании - ш рушением

анатомических соотношений в коленном суставе, требующих хирургической коррекции. К удовлетворительным результатам лечения был отнесен анкилоз в функционально-выгодном положении с восстановлением опорной функции конечности.

Неудовлетворительным результатом лечения считали выраженное нарушение опороспособности нижней конечности, неполностью устраненные деформации сегментов с ранним формированием рецидива деформации более 35°, ограничение движений в коленном суставе с амплитудой от 5°-30° вплоть до анкилоза в порочном положении, подвывихи голени, нарушение пространственной ориентации щели коленного сустава, требующей хирургического вмешательства, переломы дистракционного регенерата. Наличие неустраненной деформации или её рецидив в степени, превышающей исходную, нами трактовалось как неудовлетворительный результат.

У рассматриваемых 39 пациентов с приобретенными деформациями коленного сустава было выполнено 77 хирургических вмешательств. Причем 61 оперативное вмешательство с применением чрескостного дистракционного остеосинтеза выполнено пациентам с деформациями коленного сустава, сформировавшимися после перенесенного острого гематогенного остеомиелита и травматических повреждений.

Оценка результатов ортопедо-хирургического лечения пациентов с приобретенными деформациями коленного сустава

Результат лечения, п(%)

Причина деформации Хоро ший Удовлетворитель ный Неудовлетворитель ный Всего

пого 11(28,2) 12(30,8) 3(7,7) 26(66,7;

Посггравматические 5(12,8) 1(2,6) 0 6(15,4)

Ятрогенные 1(2,6) 5(12,8) 1(2,6) 7(17,9)

Всего 17(43,6) 18(46,2) 4(10,3) 39(100)

Как видно из таблицы, хорошие результаты лечения детей с приобретенными деформациями коленного сустава получены у 43,6% детей. Наиболее часто хорошие результаты наблюдались у пациентов с посттравматическими деформациями коленного сустава, значительно реже - у пациентов с ягрогенными деформациями коленного сустава.

Удовлетворительные результаты лечения выявлены у 46,2% пациентов; среди них преобладали дети с ятрогенными деформациями коленного сустгва. Причем практически одинаково часто встречались хорошие и удовлетворительные результаты у пациентов, перенесших острый гематогенный остеомиелит.

Неудовлетворительные результаты лечения имели место у 10,2% пациентов вследствие развития деформации бедренной кости после перелома дистракционного регенерата, рецидива порочного положения голени с развитием фиброзного анкилоза и заднего наружно-ротационного подвывиха голени

Таким образом, алгоритм дифференцированного подхода к ортопедо-хирургическому лечению детей с приобретенными деформациями коленного сустава, основу которого составляет рабочая классификация, позволяет достигнуть хороших и удовлетворительных результатов с восстановлением опорной и динамической функций нижней конечности у 89,8% пациентов.

Выводы

1, Приобретенные деформации коленного сустава чаще всего формируются после острого гематогенного остеомиелита, гораздо реже - после травматического повреждения костей, формирующих коленный сустав и вследствие хирургического лечения укорочений и деформаций бедра и голени.

Деформации коленного сустава, сформировавшиеся после острого гематогенного остеомиелита, характеризуются нарушением оссификации и роста эпифизов, образующих коленный сустав, нарушением пространственной ориентации суставной щели и анатомических соотношений коленного сустава, нарушением функции зон роста вплоть до их деструкции, прогрессирующей деформацией и укорочением трубчатых костей в процессе роста, дистрофическими

изменениями со стороны костной ткани, первичными и вторичными нарушениями функции мышц бедра и голени, снижением регионарного кровотока.

Для посттравматических деформаций коленного сустава наиболее типичными являются нарушение функции зон роста вплоть до их частичной деструкции, прогрессирующая деформация и укорочение бедра и голени, умеренное снижение электрогенеза мышц бедра.

Характерными проявлениями ятрогенных деформаций коленного сустава являются наличие в анамнезе удлинения бедра или голени, органические изменения в мышцах бедра, их дистопия, в ряде случаев сочетание с подвывихами голени различной направленности, а также несостоятельность связок коленного сустава.

2. Выявленная четкая закономерность формирования анатомо-функциональных нарушений коленного сустава в зависимости от генеза и разработанная на основании полученных данных рабочая классификация деформаций коленного сустава свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к лечению детей с данной патологией.

3. Основные принципы лечения детей с деформациями коленного сустава с последствиями острого гематогенного остеомиелита и посттравматическими деформациями коленного сустава заключаются в выполнении корригирующих остеотомий, а при наличии укорочения - использования различных методик чрескостного дистракционного остеосинтеза с целью устранения укорочения и деформации нижней конечности. Ортопедохирургическое лечение детей с ятрогенными деформациями коленного сустава заключается в: удалении Рубцовых тканей, восстановлении анатомических соотношений в коленном суставе и мышцах бедра и голени, а по показаниям - связочного аппарата коленного сустава.

4. Использование дифференцированного подхода к хирургическому лечению детей с приобретенными деформациями коленного сустава с учетом генеза формирования деформации коленного сустава, тяжести изменений со стороны костной и мягких тканей и использования разработанных методик хирургического лечения обеспечивают восстановление или значительное улучшение опорной и динамической функций нижней конечности у 89,8% детей.

5.Экспериментальные исследования на животных с использованием интерпозиционных материалов (мышечная ткань, фасция, гиалиновый хрящ, костный воск) с целью предупреждения формирования вальгусной деформации коленного сустава выявили, что наиболее выраженным эффектом, предупреждающим формирование деформации трубчатой кости, обладает костный воск.

Практические рекомендации

1. Обследование пациентов с приобретенными деформациями коленного сустава должно быть комплексным и включать клинический, рентгенофункциональный, компьютерно-томографический, электрофизиологический, сцинтиграфический методы исследования, что обеспечивает объективную оценку истинного анатомо-функционального состояния пораженной конечности.

2. Корригирующие остеотомии бедренной кости и костей голени показаны при вальгусной деформации бедренной и большеберцовой костей более 15°, варусной -свыше 8°, антекурвационной и рекурвационной более 10° у детей старше 2 лет. Применение чрескостного дистракционного остеосинтеза для устранения деформации и укорочения у детей 4-5 летнего возраста показаны при деформациях превышающих указанные выше и укорочении сегмента более 3 см, а также при укорочении сегмента более 4 см.

3. Фиксация коленного сустава дополнительным кольцом аппарата Илизарова показана при нестабильности коленного сустава, сужении рентгеносуставной щели коленного сустава, укорочении сегмента более 5 см, выполнении надмыщелковой остеотомии бедренной или подмыщелковой остеотомии большеберцовой кости на период дистракции и устранения деформации.

4. Использование остеотомии с формированием костно-надкостничного лоскута, как дополнительного источника формирования дистракционного регенерата при коррекции угловых и осевых деформациях, применяется при Рубцовых изменениях мягких тканей (по данным клинических исследований),

регионарном остеопорозе, истончении диафиза трубчатой кости, истончении кортикальных пластинок диафиза (по данным рентгенографии), снижении метаболизма костной ткани (по данным радионуклидных исследований). Применение V- образной корригирующей остеотомии большеберцовой кости у детей, в тем числе с использованием чрескостного внеочагового остеосинтеза показано с целью сохранения проксимальной эпифизарной зоны роста и бугристости большеберцовой кости, позволяет произвести пересечение кости на вершине деформации, устранить все компоненты деформации, произвести транспозицию на мыщелок с непораженной зоной роста сократить сроки формирования дистракционного регенерата.

5. Оперативное вмешательство по устранению подвывиха голени кзади предусматривает открытое вправление голени после выполнения тенолиза, миолиза, артролиза коленного сустава, стабилизации надколенника и корригирующую укорачивающую остеотомию бедренной кости с целью восстановления анатомических соотношений в бедренно-болынеберцовом и бедренно-надколенниковом сочленениях, восстановления пространственной ориентации щели коленного сустава и снижения натяжения сосудисто-нервного пучка и мышц-сгибателей голени.

6. Открытое вправление переднего подвывиха голени, сформировавшегося вследствие удлинения голени, заключается в выполнении укорачивающей остеотомии костей голени с восстановлением пространственной ориентации щели коленного сустава и оси нижней конечности, пластике передней крестообразной и наружной боковой связок коленного сустава и удлинении собственной связки надколенника.

7. Диспансерное наблюдение за детьми с целью выявления рецидива деформаций нижней конечности необходимо осуществлять до 18 лет ежегодно, а в период активного роста - 2 раза в год. В послеоперационном периоде с целью оценки динамики анатомо-функционального состояния нижней конечности диспансерное наблюдение проводится 3 раза в год для реабилитации и санаторно-курортного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Поздеев А.П., Гаркавенко Ю.Е., Брытов А В., Мельченко Е.В., Поздеев A.A. Трансплантация костной и хрящевой тканей в хирургии последствий гематогенного остеомиелита у детей // Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии: Матер, науч.-практ. конф., посвящ. 100 летию СПбГМА им. И.И. Мечникова, 85-летию з.д.н. РФ, проф. Г.Д. Никитина 13-14 октября 2005 года. - СПб, 2005. - С.30-31.

2. Гаркавенко Ю.Е., Бергалиев А.Н., Брытов A.B. Функциональное состояние зон роста длинных трубчатых костей при поражении остеомиелитическнм процессом // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: Матер. Всерос. науч.-практ. конф., г. Ленинск-Кузнецкий, 29-30 сен::. 2005 / СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». - Новосибирск: Издатель, 2005. -С.78-79.

3. Поздеев А.П., Гаркавенко Ю.Е., Брытов А В. Хирургическое лечение детей с врожденными и приобретенными деформациями коленного сустава // Десятый юбил. Рос. национ. конгресс «Человек и его здоровье» (ортопедия-тразматология-протезирование-реабилитация): Матер, конгресса. - СПб, 2005. - С.147-148.

4. Гаркавенко Ю.Е., Поздеев А.П., Брытов A.B. Ортопедическая реабилитация детей с посттравматическими деформациями нижних конечностей // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. 22-23 марта 2006 года. - Курган, 2006. - С.113-115.

5. Гаркавенко Ю.Е., Брытов A.B. Восстановительное леченье детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита костей, образующих коленный сустав // Остеомиелит у детей: Тез. докл. Рос. симп. по дет. хирургии с между игр. участием 18 апреля 2006 г. - 4.1. - Ижевск, 2006. - С. 55-57.

6. Поздеев А.П., Брытов A.B., Гаркавенко Ю.Е. Оперативное лечение детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита коленного сустава // Травматология и ортопедия XXI века: Сборник тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России. Т. II. - Самара, 2006. - С. 1140-1141.

7. Поздеев А.П., Брытов A.B., Гаркавенко Ю.Е. Ортопедическое лечение детей с приобретенными деформациями коленного сустава П Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Матер, науч.-практ. конф. детских травматологов-ортопедов России с междунар. участием. - СПб, 2007. - С.342-344.

8. Поздеев А.П., Гаркавенко Ю.Е., Голяна С.И., Брытов А.В.Трансплантация костной и хрящевой тканей в хирургическом лечении последствий гематогенного остеомиелита у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Матер, науч.-практ. конф. детских травматологов-ортопедов России с междунар. участием. - СПб, 2007. - С.345-346.

9. Поздеев А.П., Брытов A.B., Гаркавенко Ю.Е. Варианты поражения эпифизарных зон роста эпиметафизов костей, образующих коленный сустав, у детей после перенесенного острого гематогенного остеомиелита (клиника и диагностика) // Травматология и ортопедия России. - 2007. - №3 (приложение). -С.107-108.

10.Поздеев А.П., Брытов A.B., Гаркавенко Ю.Е. Тактика ортопедо-хирургического лечения детей с деформациями коленного сустава после перенесенного острого гематогенного остеомиелита // Травматология и ортопедия России. - 2007. - №3 (приложение). - С. 112-113.

1 l.Pozdeev А.Р., Brytov A.V., Garkavenko Yu.E., Pozdeev A.A. The Variants of the Knee Deformities in Children with Consequenses of Acute Hematogenous Osteomyelitis and the Methods of Their Correction Using Transosseous Osteosynthesis // 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International 28-30 May, 2008. - Saint Petersburg, 2008. - P.352-353.

12.Брытов A.B., Попова T.B. многоплоскостные деформации коленного сустава у детей после перенесенного острого гематогенного остеомиелита (клиника, диагностика) // Травматология и ортопедия в современном спектре: Материалы VII съезда травматологов-ортопедов Узбекистана. - 5-6 сентября, 2008. - Ташкент, 2008.- С.186-187.

13.Поздеев А.П., Брытов A.B., Поздеев A.A. Хирургическое лечение детей с контрактурами и деформациями коленного сустава, сформировавшихся после удлинения сегментов нижних конечностей II Совершенствование травматолого-

ортопедической помощи детям: материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России с международным участием. Казань, 16-18 сентября 2008 г. -СПб., 2008. - С.432-434.

14.Винокурова Т.С., Гаркавенко Ю.Е., Брытов A.B. Клинико-нейрофизиологический анализ функционального состояния периферической нервной системы у детей с последствиями гематогенного остеомиелита при удлинении нижней конечности методом дистракционного остеосинтеза // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №3. - С.30-34.

15.Брытов A.B., Поздеев А.П., Маричева О.Н., Попова Т.В., Гаркавенко Ю.Е. Варианты поражения зон роста трубчатых костей и деформаций коленного сустава у детей после перенесенного острого гематогенного остеомиелита (рентгено-томографическая диагностика) // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №3. - С.47-53.

16.Патент РФ № 2345723 «Способ устранения деформации болыиеберцовой кости у детей» от 10.02.2009; заявка № 2006133582.

17. Патент РФ № 2347540 «Способ устранения вальгусной (варусной) деформации бедренной кости» от 27.02.2009; заявка № 2007129284.

18.Положительное решение на выдачу патента РФ «Способ лечения застарелого заднего подвывиха голени» от 29.01.2009; заявка № 2007121230; заявлено 06.06.2007г.

19.Положительное решение на выдачу патента РФ «Способ моделирования коррекции на ранних стадиях угловых деформаций коленного сустава при поражении росткового хряща трубчатых костей» от 21.01.2009; заявка №2007144966; заявлено 03.12.2007;

I

Подписано в печать 25.03.2009. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 435

Отпечатано в типографии ООО «СПб СРП "Павел" ВОГ» 196620 Санкт-Петербург — Павловск, ул. Березовая, 16

Приобретенные деформации коленного сустава составляют 43,7% среди патологии опорно-двигательного аппарата у детей (Десятниченко К.С., 1997; Попков А.В. с соавт., 1999; Джураев A.M., 2002; Белокрылов Н.М., 2005).

Наиболее тяжелые деформации коленного сустава формируются у 35,180,1% детей младшего возраста после перенесенного в период новорожденности острого гематогенного остеомиелита (Державин В.М., 1965; Осташко В.И., 1968; Новосел Н.И., 1990; Айдаров В.И. с соавт., 1996; Джураев A.M., 2002; Коркин А .Я., Шведовченко Ю.В., 2004).

Посттравматические деформации коленного сустава развиваются у 93,7% детей с переломами эпиметафизов, образующих коленный сустав, которые в структуре всех переломов бедра и голени составляют 1,42-9% (Бухны А.Ф., 1973; Миронова С.П., Ступина В.Т., 1980; Бондаренко Н.С., 1991; ДомингушМ., Лекишвили М.В., 1997; Чижик-Полейко А.Н., 2003).

Применение чрескостного дистракционного остеосинтеза у детей с целью удлинений и коррекции оси бедра и голени в 28,1-53,1% случаев сопровождается различными осложнениями, что требует длительной реабилитации и хирургических вмешательств (Ткаченко С.С., 1987; Чикорина Н.К., 1995; Меркулов В.Н., 2005; Burnej G., et al., 2004; Koczewski P. et al. 2005; Rose R.E. et al., 2005).

Несмотря на высокую частоту приобретенных деформаций коленного сустава, недостаточно изучены варианты поражения эпифизов, метафизов, эпифизарных зон роста, функционального нарушения костной и мышечной тканей (Ляндрес З.А., 1961; Осташко В.И., 1970; Веселовский Ю.А., 1985; Нагорная Л.И., 1988; Бергалиев А.Н. с соавт., 1995; Гаркавенко Ю.Е., 2001, Меньшикова Т.И., 2004; Rettig Н., 1977; Jaramilo D., et al., 1991).

Недостаточно публикаций посвящено причинам и факторам, участвующим в формировании подвывихов голени различной направленности, контрактур и особенностям анатомо-функциональных нарушений коленного сустава при различных вариантах деформаций бедра и голени у детей (Ляндрес З.А., 1961; Садофьева В.И., 1986; Гайко Г.В., 1988; Бурин М.Д., 1989; Коркин А.Я., 2004; Дьячкова Г.В. с соавт., 2006; Langenskjold А., 1984).

Встречающиеся в литературе классификации деформаций коленного сустава у детей не отражают всего многообразия проявлений данной патологии, что затрудняет дифференцированный подход к ортопедо-хирургической реабилитации этих пациентов (Закревский JI.K., 1967; Осташко В.И., 1968; Даниелян О.А., 1996; Коркин А.Я., 2004; Белокрылов Н.М., 2005; Шевцов В.И. с соавт., 2005).

Наиболее распространенными методами лечения детей с приобретенными деформациями и контрактурами коленного сустава являются корригирующие остеотомии трубчатых костей и различные методики чрескостного дистракционного остеосинтеза (Шаргородский B.C., 1965, 1974; Сеглинь Т.Я., 1971; Дедова В.Д., 1973; Манасян М.М., 1981; Новосел Н.И., 1990; Введенский С.П. с соавт., 1994; Шевцов В.И. с соавт., 1994; Хмызов С.А., 1995; Даниелян О.А., 1996; Кузин А.С. с соавт., 1996; Макушин В.Д. с соавт., 1996; Попков А.В. с соавт., 1996; Котельников Г.П. с соавт., 1999; Скворцов А.П., 2003; Меркулов с соавт., 2004; Vaninbroukx J., 1975; Marquet P.G.J., 1984; Dietz F.R. et al., 1988; Joseph R. et. al. 1988; Derec T.et al., 1989).

Частота неудовлетворительных результатов при хирургическом и консервативном лечении детей с приобретенными деформациями коленного сустава остаётся высокой и составляет от 8,7% до 34% (Щуров В.А. с соавт., 1985; Карпцов В.И., 1989; Тимофеева М.И. с соавт., 1994; Попков А.В. с соавт., 1995; Джураев A.M., 2001; Малахов О.А., 2003; Винокуров В.А. с соавт., 2005).

В литературе встречаются противоречивые мнения об эффективности использования различных биологических тканей и синтетических материалов с целью профилактики формирования синостоза и развития деформации трубчатой кости после резекции пораженного участка её эпифизарной зоны роста как в эксперименте, так и в клинической практике (Шастин Н.П., 2006; Langenskjold А., 1967, 1975, 1987; Osterman К., 1972; Bright R.W. et al., 1974, 1982; Lenos D.W., 1983; Bronfen С., Olin A. et al., 1984; Peterson H.A., 1984; Rudolph,R.D. et al., 1987; Williamson R.W., 1990; Lee E.M., 1993; Kim I.O. et al., 1996; Martiana K., 1996; Foster Т., 2000; Futami Т., 2000 Mayr et al., 2000; Kanaja et al., 2002; Cheon J.E. et al., 2003; Lee E.H. et al. 2003; Khjshal K.J. et al., 2005; Jin X.B. et al., 2005; Inove Т., 2006; Ben Ghachem-M. et al., 2007).

Таким образом, необходимость уточнения механизмов формирования приобретенных деформаций коленного сустава, высокий процент неудовлетворительных результатов после хирургического лечения, отсутствие рабочей классификации, позволяющей дифференцированно подходить к выбору хирургического лечения пациентов с данной патологией, явилось основой для данной работы.

Цель исследования

Разработать алгоритм ортопедо-хирургического лечения детей с приобретенными деформациями коленного сустава.

Задачи исследования

1. На основании комплексного обследования пациентов уточнить причины развития приобретенных деформаций коленного сустава, выявить особенности нарушения пространственной ориентации щели' коленного сустава, анатомических соотношений в нем, а также состояния костной, мышечной и сосудистой систем пораженной конечности.

2. Разработать рабочую классификацию- приобретенных деформаций коленного сустава у детей.

3. Усовершенствовать существующие и разработать новые методы оперативного лечения детей с приобретенными деформациями коленного сустава.

4. Изучить отдаленные результаты лечения детей, проанализировать ошибки и осложнения.

5. В эксперименте на животных оценить эффективность применения различных интерпозитных материалов для замещения сформированного костного краевого дефекта бедренной кости с целью предотвращения формирования угловых деформаций коленного сустава.

Материал и методы исследования

Проведено обследование и хирургическое лечение 98 детей с приобретенными деформациями коленного сустава в возрасте от 2,5 лет до 18 лет. У 76 (77,6%) детей деформации коленного сустава с поражением 104 сегментов нижней конечности сформировались после перенесенного острого гематогенного остеомиелита преимущественно в период новорожденности. Посттравматические деформации коленного сустава развились вследствие переломов эпиметафизов, образующих коленный сустав у 11 (11,2%) больных. Ятрогенные деформации и контрактуры коленного сустава в 11 (11,2%) наблюдениях были обусловлены предшествующими хирургическими вмешательствами. Архивный материал составил 64 случая, собственный - 34 случая. Сроки наблюдения в послеоперационном периоде составляли от 6 месяцев до 12 лет. Выполнено 224 хирургических вмешательств.

В работе были использованы клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, радионуклидный, физиологический, ультрасонографический и статистический методы исследования.

Экспериментальные исследования произведены на 67 растущих кроликах 1,5-2 месяцев породы Шиншилла с применением клинических, рентгенологических и морфологических методов диагностики.

Научная новизна исследования

Установлено, что многообразие вариантов деформаций коленного сустава требует комплексного обследования детей с данной патологией с уточнением степени заинтересованности костной, мышечной, хрящевой и сосудистой систем нижней конечности.

Выявлена прямая взаимосвязь особенностей анатомо-функциональных нарушений коленного сустава, а также костной, мышечной и хрящевой тканей с причиной развития деформаций.

Разработана рабочая классификация приобретенных деформаций коленного сустава, позволяющая обеспечить дифференцированный подход к ортопедо-хирургическому лечению детей с данной патологией.

Доказана эффективность применения в клинике усовершенствованных и разработанных методик хирургического лечения детей с приобретенными деформациями коленного сустава, позволяющих улучшить опорную и динамическую функции пораженной нижней конечности, достигнуть стойкого клинического результата и уменьшить количество осложнений.

На основании сравнительной оценки в эксперименте доказана эффективность применения воска в качестве интерпозитного материала при замещении костного краевого дефекта длинной трубчатой кости с целью профилактики формирования синостоза и развития деформации коленного сустава.

На основании анализа отдаленных результатов лечения детей с приобретенными деформациями коленного сустава, а также ошибок и осложнений установлена целесообразность применения разработанного алгоритма хирургического лечения детей с данной патологией.

Практическая значимость

Установлены основные причины развития, частота, механизмы развития деформаций коленного сустава у детей, и определена взаимосвязь развития компонентов, участвующих в формировании приобретенных деформаций коленного сустава у детей, с этиологией заболевания.

Предложенная рабочая классификация деформаций коленного сустава и разработанная на её основе тактика ведения пациентов позволяют дифференцированно подходить к лечению детей в каждом конкретном случае.

Применение разработанных и усовершенствованных методик позволяет восстановить у 89,8% пациентов опорную и динамическую функции нижней конечности, снизить рецидивы деформации, количество осложнений, сократить сроки стационарного и реабилитационного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное обследование пациентов с приобретенными деформациями коленного сустава позволяет выявить характерные анатомо-функциональные нарушения со стороны коленного сустава, а также нарушения со стороны костной, мышечной и хрящевой тканей, тяжесть и частота которых имеют прямую взаимосвязь с причиной развития деформации.

2. Разработанная рабочая классификация приобретенных деформаций коленного сустава у детей, основу которой составляют комплексная, оценка анатомо-функционального состояния коленного сустава, а также костной, мышечной и хрящевой тканей, свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к лечению детей с данной патологией.

3. Разработанные новые и усовершенствованные известные методики хирургических вмешательств, выполненные с учетом выявленных нарушений в костной, мышечной и хрящевой тканях, позволяют повысить эффективность лечения детей, снизить количество осложнений и сократить сроки лечения.

4.Дифференцированный подход к лечению больных с использованием разработанных новых и усовершенствованных известных методик хирургического лечения обеспечивает достижение хороших и удовлетворительных результатов лечения у 89,8% пациентов с данной патологией.

5. Из использованных в эксперименте материалов (фасциально-мышечный комплекс тканей в несвободном варианте, фасция, гиалиновый хрящ, жировая ткань, воск) для предотвращения развития синостоза и формирования деформации бедренной кости наиболее эффективным является воск.

Внедрение

Результаты исследования и разработанного алгоритма ортопедо-хирургического лечения детей с приобретенными деформациями коленного сустава применяются в лечебной практике в ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росмедтехнологий», ортопедо-хирургическом отделении больницы №22 г.

Колпино, ортопедо-травматологическом отделении областной больницы г.

Владимира. Полученные данные используются в преподавательской деятельности кафедры детской травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 12 и 13 Российских Национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (СПб, Россия, 2007; 2008), симпозиуме детских травматологов-ортопедов России с международным участием (Казань, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемом журнале «Травматология и ортопедия России». Получены 2 патента на изобретения: «Способ устранения деформации болынеберцовой кости у детей» № 2345723 от 10.02.2009; заявка № 2006133582; «Способ устранения вальгусной (варусной) деформации бедренной кости» № 2347540 от 27.02.2009; заявка № 2007129284. Получено два положительных решения на выдачу патента РФ: «Способ лечения застарелого заднего подвывиха голени» от 29.01.2009; заявка № 2007121230; заявлено 06.06.2007; «Способ моделирования коррекции на ранних стадиях угловых деформаций коленного сустава при поражении росткового хряща трубчатых костей» от 21.01.2009; заявка №2007144966; заявлено 03.12.2007.

Объем и структура работы

Материалы диссертации представлены на 332 страницах. Она состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литература, насчитывающего 239 источника, из них на русском языке - 143, на иностранных языках - 96). Работа содержит 111 рисунков и 46 таблиц.

317 Выводы

1. Приобретенные деформации коленного сустава чаще всего формируются после острого гематогенного остеомиелита, гораздо реже - после травматического повреждения костей, формирующих коленный сустав и вследствие хирургического лечения укорочений и деформаций бедра и голени.

Деформации коленного сустава, сформировавшиеся после острого гематогенного остеомиелита, характеризуются нарушением оссификации и роста эпифизов, образующих коленный сустав, нарушением пространственной ориентации суставной щели и анатомических соотношений коленного сустава, нарушением функции зон роста вплоть до их деструкции, прогрессирующей деформацией и укорочением трубчатых костей в процессе роста, дистрофическими изменениями со стороны костной ткани, первичными и вторичными нарушениями функции мышц бедра и голени, снижением регионарного кровотока.

Для посттравматических деформаций коленного сустава наиболее типичными являются нарушение функции зон роста вплоть до их частичной деструкции, прогрессирующая деформация и укорочение бедра и голени, умеренное снижение электрогенеза мышц бедра.

Характерными проявлениями ятрогенных деформаций коленного сустава являются наличие в анамнезе удлинения бедра или голени, органические изменения в мышцах бедра, их дистопия, в ряде случаев сочетание с подвывихами голени различной направленности, а также несостоятельность связок коленного сустава.

2. Выявленная четкая закономерность формирования анатомо-функциональных нарушений коленного сустава в зависимости от генеза и разработанная на основании полученных данных рабочая классификация деформаций коленного сустава свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к лечению детей с данной патологией.

3. Основные принципы лечения детей с деформациями коленного сустава с последствиями острого гематогенного остеомиелита и посттравматическими деформациями коленного сустава заключаются в выполнении корригирующих остеотомий, а при наличии укорочения — использования различных методик чрескостного дистракционного остеосинтеза с целью устранения укорочения и деформации нижней конечности. Ортопедохирургическое лечение детей с ятрогенными деформациями коленного сустава заключается в: удалении рубцовых тканей, восстановлении анатомических соотношений в коленном суставе и мышцах бедра и голени, а по показаниям - связочного аппарата коленного сустава.

4. Использование дифференцированного подхода к хирургическому лечению детей с приобретенными деформациями коленного сустава с учетом генеза формирования деформации коленного сустава, тяжести изменений со стороны костной и мягких тканей и использования разработанных методик хирургического лечения обеспечивают восстановление или значительное улучшение опорной и динамической функций нижней конечности у 89,8% детей.

5.Экспериментальные исследования на животных с использованием интерпозиционных материалов (мышечная ткань, фасция, гиалиновый хрящ, костный воск) с целью предупреждения формирования вальгусной деформации коленного сустава выявили, что наиболее выраженным эффектом, предупреждающим формирование деформации трубчатой кости, обладает костный воск.

Практические рекомендации

1. Обследование пациентов с приобретенными деформациями коленного сустава должно быть комплексным и включать клинический, рентгенофункциональный, компьютерно-томографический, электрофизиологический, сцинтиграфический методы исследования, что обеспечивает объективную оценку истинного анатомо-функционального состояния пораженной конечности.

2. Корригирующие остеотомии бедренной кости и костей голени показаны при вальгусной деформации бедренной и большеберцовой костей более 15°, варусной - свыше 8°, антекурвационной и рекурвационной более 10° у детей старше 2 лет. Применение чрескостного дистракционного остеосинтеза для устранения деформации и укорочения у детей 4-5 летнего возраста показаны при деформациях превышающих указанные выше и укорочении сегмента более 3 см, а также при укорочении сегмента более 4 см.

3. Фиксация коленного сустава дополнительным кольцом аппарата Илизарова показана при нестабильности коленного сустава, сужении рентгеносуставной щели коленного сустава, укорочении сегмента более 5 см, выполнении надмыщелковой остеотомии бедренной или подмыщелковой остеотомии большеберцовой кости на период дистракции и устранения деформации.

4. Использование остеотомии с формированием костно-надкостничного лоскута, как дополнительного источника формирования дистракционного регенерата при коррекции угловых и осевых деформациях, применяется при рубцовых изменениях мягких тканей (по данным клинических исследований), регионарном остеопорозе, истончении диафиза трубчатой кости, истончении кортикальных пластинок диафиза (по данным рентгенографии), снижении метаболизма костной ткани (по данным радионуклидных исследований). Применение V- образной корригирующей остеотомии большеберцовой кости у детей, в том числе с использованием чрескостного внеочагового остеосинтеза показано с целью сохранения проксимальной эпифизарной зоны роста и бугристости болыпеберцовой кости, позволяет произвести пересечение кости на вершине деформации, устранить все компоненты деформации, произвести транспозицию на мыщелок с непораженной зоной роста сократить сроки формирования дистракционного регенерата.

5. Оперативное вмешательство по устранению подвывиха голени кзади предусматривает открытое вправление голени после выполнения тенолиза, миолиза, артролиза коленного сустава, стабилизации надколенника и корригирующую укорачивающую остеотомию бедренной кости с целью восстановления анатомических соотношений в бедренно-болынеберцовом и бедренно-надколенниковом сочленениях, восстановления пространственной ориентации щели коленного сустава и снижения натяжения сосудисто-нервного пучка и мышц-сгибателей голени.

6. Открытое вправление переднего подвывиха голени, сформировавшегося вследствие удлинения голени, заключается в выполнении укорачивающей остеотомии костей голени с восстановлением пространственной ориентации щели коленного сустава и оси нижней конечности, пластике передней крестообразной и наружной боковой связок коленного сустава и удлинении собственной связки надколенника.

7. Диспансерное наблюдение за детьми с целью выявления рецидива деформаций нижней конечности необходимо осуществлять до 18 лет ежегодно, а в период активного роста - 2 раза в год. В послеоперационном периоде с целью оценки динамики анатомо-функционального состояния нижней конечности диспансерное наблюдение проводится 3 раза в год для реабилитации и санаторно-курортного лечения.