Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Прогнозирование и профилактика осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей

Иванов Юрий Николаевич

Прогнозирование и профилактика осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей

14.01.17 - Хирургия 14.01.19 - Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 ОКТ 2015

Тверь, 2015

005563575

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России) на кафедре детской хирургии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор, хирургическое отделение ФГБУ "ЗЦВКГ им. A.A. Вишневского" Минобороны России

Карташев Владимир Николаевич

Крестьяшин Владимир Михайлович

Фокин Юрий Николаевич

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ярославский государственный медицинский университет Минздрава России

Защита диссертации состоится 27 ноября 2015 в 12 часов на заседании диссертационного Совета (Д 208.099.01) при ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России по адресу: г. Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России и на сайте vvww.tvergma.ru.

—-1Г

Ученый секретарь диссертационного Совета / /

кандидат медицинских наук, доцент // В.В. Мурга

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Одной из приоритетных задач здравоохранения на современном этапе является улучшение качества оказания медицинской помощи (Баранов A.A., 2015). Заболевания и травмы коленного сустава являются одной из наиболее частых патологий костно-мышечной системы в молодом возрасте (Крестьяшин В.М., 2014). Повышенная двигательная активность на фоне пониженной физической нагрузки и отсутствия сбалансированного питания ребенка зачастую приводит к хронизации патологического процесса в суставе и развитию тяжелых осложнений в старшем возрасте (Баиров Г.А., 2000). Несвоевременное выявление заболеваний коленного сустава увеличивают стоимость лечения пациента в разы, требуют длительной и дорогостоящей реабилитации с использованием высокотехнологичной медицинской помощи (Крестьяшин В.М., 2011). Современные методы диагностики и лечения заболеваний коленного сустава в разы снижают вероятность развития у ребенка нарушений движений в коленном суставе (Герасименко М.А., 2014).

Особенностью Тверской области является низкая обеспеченность узкими специалистами удаленных районов области. Так, количество детских хирургических коек по области составляет 29, а травматологических - 14. Учитывая, что детское население Тверской области составляет 235032 тысячи человек большинство детей с хирургической патологией коленного сустава проходят лечение и наблюдаются у хирургов общего профиля, что зачастую ведет к снижению качества оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи и ухудшению прогноза заболевания.

До настоящего времени не разработаны доступные и дешевые методики выявления детей с высоким риском развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Если ребенок проживает рядом со специализированным медицинским центром, то вероятность инвалидизации пациента минимальна, но в отдаленных регионах риск развития необратимых осложнений очень высок. Направленность большинства доступных нам отечественных и зарубежных исслёдований не затрагивают вопросы оценки риска возникновения у ребенка осложненного течения хирургической патологии коленного сустава Не-

достаточно изучена роль наследственной и морфофункциональной предрасположенности к развитию осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава в детском и подростковом возрасте. В современной отечественной медицине широко применяются кибернетические методы диагностики и прогнозирования заболеваний и патологических состояний. Повсеместное применение компьютерной техники позволяет стандартизировать диагностический процесс и исключить из него субъективизм отдельного специалиста, в том числе хирургов общего профиля.

Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости изучения кли-нико-морфологическое особенностей течения хирургической патологии коленного сустава у детей для разработки комплексной системы прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава в детском и подростковом возрасте. Цель исследования

Разработать объективные диагностические критерии для прогнозирования и выбора оптимальной лечебной тактики у больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава. Задачи научного исследования.

1. На основании анализа клинико-анамнестической, антропометрической и клинико-функциональной характеристики пациентов с хирургической патологией коленного сустава выделить признаки, характерные для больных с осложненным течением заболевания.

2. Изучить изменения, характерные для синдрома дисплазии соединительной ткани у пациентов с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава.

3. Разработать экспертную систему оценки риска развития осложнений при хирургическом лечении заболеваний коленного сустава.

4. Оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия у больных с заболеваниями коленного сустава в зависимости от степени риска развития осложнений.

Научная новизна исследования:

- проведено комплексное клинико-анамнестическое обследование детей с

хирургической патологией коленного сустава, с учетом риска развития осложнений;

- уточнены факторы, определяющие развитие осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей;

- выявлены диагностически значимые признаки, свидетельствующие о развитии осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей;

- разработана формализованная экспертная диагностическая система для оценки риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей;

- разработаны новые подходы к тактике ведения детей с высоким риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Достоверность полученных результатов диссертации обоснована новейшими методологическими принципами, приведенными в трудах ведущих отечественных и зарубежных ученых в области хирургии, детской хирургии и травматологии.

Надежность научных положений определяется строгими критериями отбора пациентов для включения в обследование и использованием современных высокоинформативных диагностических технологий. Практическая значимость исследования

Практическое применение выводов и положений диссертационного исследования связано с разработкой и распространением:

- мероприятий по совершенствованию лечебно-профилактической помощи детям с хирургической патологией коленного сустава с учетом вероятности риска развития осложнений;

- новой методики прогнозирования риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей.

- новой схемы лечения и профилактики риска развития осложнений у детей с хирургической патологией коленного сустава.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России, травматологе-

ортопедическое отделение Детской областной клинической больницы г.Твери (зав.отд., к.м.н. Л.В.Рассказов) и в работу хирургических отделений ЦРБ Тверской области (методическое письмо).

Материалы и методические разработки исследований использованы в двух информационно-методических публикациях, утвержденных на уровне Министерства здравоохранения Тверской области. Разработана и зарегистрирована программа для ЭВМ "Программа для оценки риска осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава у детей". Разработана и зарегистрирована база данных "Клинико-анамнестическая характеристика детей с хирургической патологией коленного сустава".

Полученные данные могут быть положены в основу совершенствования имеющихся и создания новых принципов и схем диагностики, лечения и профилактики риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей.

Апробация результатов исследования

Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены на 4 научно-практических конференциях, в том числе на 2- с международным участием и всероссийским значением, в виде научных докладов и публикаций тезисов. По материалам диссертации опубликованы 24 печатные работы, из них в изданиях рекомендованных ВАК 5, получено свидетельство государственной регистрации программы для ЭВМ, получено свидетельство государственной регистрации базы данных. Положения и результаты диссертации были обсуждены:

- на научно-практическом форуме ЦФО России "Актуальные проблемы педиатрии; Дисплазия соединительной ткани" Тверь 2012;

- на XII Российском конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" Москва 2013г.;

- на областной конференции детских хирургов Тверь 2013;

- на XIII Российском конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" Москва 2014г

- на расширенном межкафедральном заседании ГБОУ ВПО Тверской ГМУ МЗ РФ (протокол №10 от 30.06.2015)

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Отягощенный генеалогический и биологический анамнез позволяет прогнозировать развитие осложнений при хирургической патологии коленного сустава у больных.

2. Предложенный алгоритм позволяет выделить больных с высоким риском развития осложнений при хирургической патологии коленного сустава для выбора оптимальной лечебной тактики.

3. У больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава выявлены фенотипические, висцеральные и метаболические признаки дисплазии соединительной ткани, определяющие особенности течения хирургической патологии коленного сустава

Личный вклад автора в проведенное исследование. Вклад автора в данную работу заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, постановке и разработки проблемы, обосновании методологии в обобщении и анализе результатов, формировании научных положений, выводов и практических рекомендаций. Доля участия автора в накоплении материала - до 90%, в обобщении и анализе материалов - до 100%.

Уровень внедрения. Федеральный, региональный.

Формы внедрения. Публикации в научной печати, выступления на научных конференциях, разработка учебно-методических пособий, информационные письма

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.01.17-Хирургия и 14.01.19 - Детская хирургия. Структура н объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть изложена на 140 страницах, иллюстрирована 24 таблицами и 36 рисунками.

Библиографический список литературы включает 249 источников, из них 102 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследования проводились на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на кафедре детской хирургии. Фактический набор материала осуществлялся в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Тверской области "Детская областная клиническая больница" г.Тверь. В период с 2004 по 2014 гг. под нашим наблюдением находилось 217 детей с патологией коленного сустава. Нами было отобрано 183 ребенка с подтвержденной хирургической патологией коленного сустава, 34 ребенка были исключены из обследования в связи с наличием сопутствующей патологии, влияющей на чистоту эксперимента Основную группу составили 98 детей, у которых было выявлено осложненное течение хирургической патологии коленного сустава. В контрольную группу вошли 85 детей с благоприятным течением хирургической патологии коленного сустава. Катамнестические обследование 41 пациента через 9-10 лет после лечения было проведено на базе ряда ЦРБ Тверской области.

В ходе исследования были использованы следующие методы исследования: клинико-анамнестический, инструментальный, функциональный, морфологический, статистический, методы эксперимента и моделирования, метод выко-пировки данных и метод экспертных оценок.

Состояние здоровья всех обследованных детей оценивалось на основании клинико-анамнестических данных, полученных при опросе и клиническом осмотре детей. При необходимости использовали заключения узких специалистов: педиатра, невролога, кардиолога, врача функциональной диагностики, генетика, физиотерапевта, врача восстановительной медицины. Артроскопию коленного сустава проводили на оборудовании "Карл Шторц" (Karl Storz Gmbh&CO.KG) (Страна-производитель Германия) 30° и 70° оптика. Ультразвуковое исследование коленного сустава выполняли на ультразвуковой системе Mindray DC-8 с модулем трехмерной реконструкции и датчиком L12-3E (Страна-производитель Китай). Рентгенологическое обследование коленного сустава проводили на рентгенодиагностическом стационарном комплексе " Медикс-Р-Амико" (Страна-

производитель Россия). Магнитно-резонансная томография коленного сустава выполнена у 48 пациентов. Использовался низкопольный томограф 0,36Т1-С)реп (Страна-производитель Китай). Компьютерная томография коленного сустава была проведена 35 детям. Использовался 128-срезовой компьютерный томограф GE OPTIMA СТ660 (Производитель General Electric Company). Биохимическое исследование крови было проведено на базе .Клинико-диагностической лаборатории "Клиника и поликлиника" ГБОУ ВПО Тверского ГМУ Минздрава России г.Тверь (лицензия № ФС-69-01-000780 от 23.04.2015). Было проведено определение уровня щелочной фосфотазы, сиаловых кислот, фибриногена, магния эритроцитов, С-терминального концевого телопептида коллагена 1 типа (Cross Laps), матриксной металлопротеиназы I, матриксной метаплопротеиназы IX в сыворотке крови. Качество жизни пациентов в катамнезе оценивалось с помощью опросника MUS SF-36.

Полученные данные в обезличенной форме были включены в базу данных "Клинико-анамнестическая характеристика детей с хирургической патологией коленного сустава" (заявка на регистрацию базы данных №20156211068 от 12.08.2015)

Нами было проведено построение вероятностной модели диагностического процесса, основанной на использовании процедуры A.Wald'a (1947, 1960) в модификации A.A. Генкина (1962) и Гублера (1964). Для каждого признака была рассчитана его информативность (J(xi), усл.ед.) и диагностическая ценность (ДК, усл.ед.), а также коэффициент корреляции для относительных значений по А.А.Чупрову (г), дополнительно оценивалась направленность корреляционной связи. Учитывая, что нами анализировались экстенсивные показатели, для оценки достоверности полученных результатов использовался непараметрический критерий - метод угловых отклонений Фишера, позволяющие оценить достоверность различий при виде распределения отличном от нормального.

Результаты исследования

У обследованных нами детей и подростков с хирургической патологией коленного сустава были выявлены следующие нозологические единицы: повреждение связочного аппарата коленного сустава (29,51%), ушиб коленного сустава (23,5%), внутрисуставной перелом (18,58%), повреждение менисков (16,94%),

привычный вывих надколенника (7,1%), острый вывих надколенника (4,37%).

Для всех детей основной группы было характерно наличие болезненности при пальпации сустава и длительного отека сустава. Большинство обследованных детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава жаловались на ограничение движения в пораженном суставе. Для половины детей из основной группы было характерно баллотирование надколенника. Реже встречалась гипермобильность сустава, деформация сустава и наличие жидкости полости сустава.

Для детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава было характерно сочетанное отягощение биологического и генеалогического видов анамнеза в 10,37 раза больше, а изолированное отягощение генеалогического анамнеза в 4,32 раза больше, чем для детей контрольной группы (р<0,001). Среди факторов отягощения биологического анамнеза у детей из основной группы следует отметить увеличение в 1,8 раза доли детей с отягощенным акушерским анамнезом, увеличение 3,47 раза доли антенатальной отяго-щенности по трофическим и эндокринным нарушениям и преобладание в 1,26 раза раннего искусственного вскармливания, по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Для пациентов с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава характерно увеличение в 3,47 раза (р<0,05) доли детей, проживающих в семьях с эпизодическим или постоянным асоциальным поведением у одного или обоих родителей. Так же следует отметить двукратное увеличение в основной группе доли детей, проживающих в семьях с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями воспитания ребенка и увеличение в 1,59 раза доли детей, проживающих в неблагоприятных экологических условиях, по сравнению с контрольной группой.

По нашим данным у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава в 3,18 раза встречался низкий уровень здоровья, чем в контрольной группе (р<0,001). В то же время высокий и средний уровень физического развития чаще встречался у детей с благоприятным течением хирургической патологии коленного сустава. У детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава гармоничное физическое развитие встреча-

лось в 1,84 раза реже, чем в контрольной группе. Дисгармоничное развитие у детей основной группы встречалось в 1,86 раза чаще, чем в контрольной группе (р<0,001). Доля детей с резко дисгармоничным развитием, среди пациентов с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава была в 2,6 раза больше, чем в контрольной группе (р<0,05). Крайние варианты соматотипа чаще встречались у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава: макросоматический в 2,13' раза чаще, а микросоматический в 1,73 раза чаще, чем в контрольной группе. Обращает на себя внимание, что для детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава характерно преобладание отклонений в эмоционально-вегетативной сфере нервно-психического развития (р<0,05). В результате обследования было выявлено, что для детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава было характерно значительное, в 10,38 раза снижение доли детей с высоким уровнем резистентности (р<0,001).

Среди функциональных отклонений и заболеваний у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава чаще встречался синдром вегетативной листании средней и тяжелой степени - в 1,41 раза чаще встречался у детей основной группы, чем контрольной (р<0,05). Особое беспокойство вызывает рост частоты заболеваний и функциональных отклонений, обусловленных синдромом соединительно-тканной дисплазии. Нарушение осанки у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава было выявлено в 3,47 раза чаще, чем в контрольной группе (р<0,001). Для детей основной группы так же было характерно увеличение общей частоты пороков развития сердца (в 4,32 раза), частоты пролапса митрального клапана I-II степени (в 18,63 раза) и малых аномалий развития сердца - таких, как дополнительная хорда (в 3,18 раза). Нарушение зрения у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава встречалось в 2,54 раза чаще, чем в контрольной группе, в том числе частота миопии возросла в 2,6 раза (р<0,001).

Обращает на себя внимание тот факт, что у подавляющего большинства детей основной группы была характерна та или иная патология позвоночника, что в 3,4 раза чаще, чем в контрольной группе (р<0,001). Деформации конечностей у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сус-

тава встречались в 5,2 раза чаще, чем в группе контроля (р<0,001). Доля детей с деформацией грудной клетки в основной группе в 2,78 раза больше, чем в контрольной (р<0,05). Для детей основной группы характерно астеническое телосложение, которое встречалось в 4,94 раза чаще, чем в группе контроля (р<0,001). Более половины детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава имели гипермобильность суставов, что в 9,2 раза больше, чем в группе контроля.

По нашим данным для детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава характерны патологические изменения свода стопы: приведение переднего отдела стопы; продольное плоскостопие и поперечное плоскостопие. У детей основной группы в 4,39 раза чаще было выявлено комбинированное плоскостопие. Более половины детей основной группы имели валь-гусную деформацию 1 пальцев. Полая стопа была выявлена у каждого десятого ребенка из основной группы.

Все выявленные нами клинико-анамнестические и функциональные изменения, так или иначе, связаны с синдромом соединительно-тканной дисплазии, и являются либо диагностическими критериями, либо проявлениями этого состояния. А значит, при локальном осмотре детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава, мы сможем выявить и другие признаки этого синдрома. У большинства детей основной группы имелись 2-3 признака, свидетельствующие о соединительно-тканной дисплазии (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследованных детей по наличию вторичных фенотипических _признаков дисплазии соединительной ткани (абс., %)_

Признак Основная группа п=98 Контрольная группа п=85 Достоверность различий

абс % абс %

клинодактилии 71 72,45 4 4,71 0,001

гипертелоризм глаз 12 12,24 1 1,18 0,001

оттопыренные уши 37 37,76 13 15,29 0,001

"санделивидная щель" 42 42,86 9 10,59 0,001

изменения кожи 88 89,8 19 22,35 0,001

стрии на коже 15 15,31 4 4,71 0,05

нарушение прикуса 29 29,59 9 10,59 0,001

низкая линия роста волос на лбу и шее 22 22,45 7 8,24 0,01

Изменения, характерные для соединительно-тканной дисплазии, у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава были выявлены и на биохимическом уровне. Для детей с признаками осложненного течения хирургической патологии было характерно увеличение диапазона значений уровня щелочной фосфатазы и фибриногена, снижение уровня металлопротеи-назы I, увеличение диапазона и средних значений сиаловых кислот и магния эротроцитов, расширение диапазона значений с тенденцией к снижению средних показателей в отношении уровня металлопротеиназы IX и коллагена I типа

О наличии-признаков соединительно-тканной дисплазии свидетельствуют и результаты рентгенологического обследования позвоночного столба. У каждого третьего ребенка с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава был выявлен подвывих С1, обусловленный родовой травмой, что в 4,77 раза чаще, чем в контрольной группе (р<0,001). Нестабильность С2-С4 у детей основной группы встречалась в 6,36 раза чаще, чем в контрольной(р<0,001). В основной группе было выявлено увеличение числа детей, имевших кифозиро-вание шейного отдела позвоночника, увеличение частоты остеохондропатии и сколиоза.

Полученные данные позволили разработать стандартизированную экспертную систему для оценки риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка, поступающего в стационар или на амбулаторный прием. На основании анализа корреляционных связей и диагностической ценности данных клинико-анамнестического и объективного обследования был разработан алгоритм оценки риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей (рис. 1). При поступлении ребенка проводится клинико-анамнестические и объективное обследование ребенка с заполнением анкеты. Далее анкета 'обрабатывается по диагностической таблице А. Если сумма баллов, набранная по диагностичеЪкой таблице А, меньше 0 баллов, то ребенок исключается из дальнейшего обследования. В ином случае процесс диагностики продолжается и мы используем диагностическую таблицу В. Если сумма баллов, набранная по диагностической таблице В, меньше 0 баллов, то ребенок должен быть отнесен в группу детей наблюдения - низкая вероятность осложненного течения хирургической патологии коленного сустава Если ребенок на-

бирает больше 0 баллов, то используется диагностическая таблица С. Если сумма баллов, набранная ребенком превышает -2 балла, то у данного ребенка диагностируется высокая вероятность осложненного течения хирургической патологии коленного сустава - группа коррекции. В противном случае ребенок должен быть отнесен в группу профилактики - средняя вероятность осложненного течения хирургической патологии коленного сустава.

8

Вероятность осложненног течения хирургической па коленного сустава низкая ¡-»В

Использование диагностической таблицы С~

Вероятность осложненного 11

да к течения хирургической патологии

коленного сустава высокая

¡-»С

Вероятность осложненного течения хирургической патологии коленного сустава средняя ¡-»О

"ПЦ

Рис. 1.

Алгоритм оценки риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей.

На заключительном этапе исследования нами была разработана комплексная система прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у детей. В ее основе лежит принцип превентивной диагностики и преемственности комплекса лечебно-профилактических мероприятий на всех уровнях оказания медицинской помощи детям и подросткам (рис. 2).

Оценка риска осложненного течения ХПКС

в амбулаторных условиях I в стационаре

-о- ^—^ ---^

нал^ие риска осл. течения хпкс | | ВЫС0КИ14РИСК | | средний риск | низкий риск

<3> -о-

1 1 1 комплекс №2 комплекс КЬЗ комплекс №4

---.....-- -------------- 1,

+ консультаций кардиолога.

♦ ультразвуковое исследование

сердца, консультаций невролога (по показаниям)

♦ препараты стимулирующие

коллагенообразование

♦ препараты для коррекции

биоэнергетического состояния организма

♦ препараты минеральной

поддержки

♦ наблюдение ортопеда-

травматолога

♦ комплексы лечебной

физкультуры

общеукрепляющего действия + комплексы лечебной

физкультуры, направленные на исправление осанки и походки

♦ МРТ коленного сустава в 1 сутки

+ консультация кардиолога, невролога, знд о криолога и генетика (по необходимости) + в день поступления (исключая острый период) фиксация свода стопы стелькой с коррекцией валыусной деформации -»ранняя артроскопия с корре«цией

внутрисуставных повреждений + ношение тутора или ортеза в сочетании с физиолечением

♦ назначение органических солей магния.

препаратов нормализующих фосфорно-кальциеаый обмен, хо нд р опр отектор ов + электрофорез с ионами Са и мд на 3-4 сутхи с момента поступления

♦ магнитотерапия на 2-3 неделю с

момента выписки + щадящие ЛФК на нижние конечности

♦ традиционная схема

ведения Сольного (УЗИЯо)

♦ консультация

кардиолога, невролога (по необходимости)

♦ назначение

органических солей магния, препаратов нормализующих фос форно-кальциевый обмен, хомдроп роте кторов

♦ магиитотерапия на 2-3

неделю с момента выписки + амбулаторное наблюдение

♦ ЛФК (нижние

конечности)

► традиционная схема ведений больного (УЗИРд) »клиническое

обследование »покой физиолечение (1-2 раза в год)

Рис. 2 Схема ведения детей в зависимости от риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава Медикаментозная терапия состоит из следующих компонентов: стимуляция коллагенообразования, минеральная поддержка проводится путем назначения органических солей магния в комбинации с магнезиофиксатором, коррекция метаболизма гликозоаминогликанов, стабилизация фосфорно-кальциевый обмена, коррекция биоэнергетического состояния организма. Все вышеперечисленные назначения -проводятся только после консультации детского кардиолога и невролога.

Особое значение для профилактики осложненного течения хирургической патологии коленного сустава является ранняя коррекция инконгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава за счет функциональной деформации стопы с помощью индивидуальной стельки по Крестьяшину В.М. (2007). Дан-

ный метод прост, дешев и не требует дорогостоящего специального оборудования. Сущность метода заключается в постепенном придании стопы со стороны пораженного сустава физиологической деформации, компенсирующей имеющуюся у ребенка вальгусную деформацию.

Для профилактики осложненного течением хирургической патологии коленного сустава у детей нами, совместно с заведующей физиотерапевтическим отделением ГБУЗ ДОКБ г.Твери Н.А.Соловьевой разработана методика соче-танного применения механического щажения коленного сустава с длительной магнитотерапией. Сущность метода заключается в сочетании трех физиотерапевтических процедур: КВЧ-терапия на болевые зоны 10 дней, магнитотерапия с использованием носимого источника, электрофорез с ионами Са и М§..

Одним из основных методов диагностики и лечения детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава является раннее проведение артроскопии пораженного сустава. Это особенно важно у детей с высоким риском развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Артроскопическое лечение патологии коленного сустава было проведено у 40 детей. Наиболее частой находкой при артроскопии у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава было повреждение передней крестообразной связки (42,5%) случаев. На втором месте было повреждение мениска, чаще внутреннего, на третьем хондромаляция.

Для оценки эффективности предложенной методики нами было проведено сравнение ее эффективности и традиционной схемы лечения. При лечении детей по предложенной схеме наблюдалось уменьшение доли детей <гвыраженным болевым синдромом уже на третьи сутки. На седьмые сутки доля детей с выраженным болевым синдромом составила менее трети, что в 3,27 раза меньше, чем в при традиционном лечении (р<0,001). Восстановление объема движения в коленном суставе у детей из подгруппы №1 происходило значительно быстрее. Нами была проведена сравнительная оценка стоимости лечения и реабилитации ребенка с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава. Усредненная месячная стоимость лечения и реабилитации ребенка по предложенной нами схеме (с учетом стационарного и амбулаторного компонентов) была на 23,7% ниже, чем стоимость лечение по общепринятой схеме.

Подтвердить эффективность предложенной нами методики удалось и в ходе наблюдения за пациентами в катамнезе. Была проведена оценка качества жизни 41 пациента в возрасте 21 — 28 лет, наблюдавшихся нами 9-10 лет назад по поводу осложненного течения хирургической патологии коленного сустава; из них 26 человек проходили лечение по разработанной нами схеме и 15 пациентов, проходили лечение по традиционной схеме. По нашим данным у пациентов, проходивших лечение и диспансеризацию по предложенной нами схеме показатели качества жизни близки к среднепопуляционным. В группе пациентов, наблюдавшихся по традиционной схеме произошло резкое снижение качества жизни по всем шкалам.

ВЫВОДЫ

1. Для больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава характерно сочетанное отягощение биологического и генеалогического анамнеза, низкий уровень физического развития, дисгармоничное и резко дисгармоничное физическое развитие, крайние варианты соматотипы, отклонения в эмоционально-вегетативной сфере нервно-психического развития, снижение уровня резистентности организма.

2. Установлено, что для больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава характерны фенотипические, кардиальные и висцеральные признаки дисплазии соединительной ткани, а так же увеличение диапазона значений уровня щелочной фосфатазы и фибриногена, снижение уровня металлопротеиназы I, увеличение диапазона и средних значений сиаловых кислот и магния эротроцитов, расширение диапазона значений с тенденцией к снижению средних показателей в отношении уровня металлопротеиназы IX и коллагена I типа.

3. Критериями диагностики высокого риска являются развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у детей являются: пролапс мцтрального клапана - II степени, клинодактилия, продольное плоскостопие, гипермобильность суставов, поперечное плоскостопие, астеническое телосложение, комбинированное плоскостопие, изменения кожи, приведение переднего отдела, вальгусная деформация 1 пальцев, "сандале-видная щель". Их информативность превышает 100 условных единиц, а ди-

агностическая ценность составляет и более 5 единиц, что свидетельствует об их высокой значимости для диагностического процесса.

4. Комплексная оценка медико-социальных, клинико-анамнестических, биохимических и инструментальных данных, основанная на расчете информативности и диагностической ценности всех признаков позволяет создать формализованную экспертную систему выявления больных с риском развития осложнений при хирургическом лечении коленного сустава

5. Разработанный комплекс лечения больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава позволил улучшить результаты лечения данной группы пациентов, что подтверждено улучшением их качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам — детским хирургам и хирургам лечебно-профилактических учреждений рекомендовать использовать "Программу для оценки риска осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава у детей" при поступлении детей с хирургической патологией коленного сустава. При проведении лечебно-диагностических мероприятий необходимо обратить особое внимание на детей с высоким риском развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава.

2. При выявлении высокого риска возникновения осложнений необходимо провести в первые сутки МРТ коленного сустава. Назначается консультация кардиолога и невролога для исключения висцеральных проявлений соединительно-тканной дисплазии, по показаниям рекомендуется провести консультацию эндокриолога и генетика. После купирования острой симптоматики проводится фиксация свода стопы стелькой с коррекцией валь-гусной деформации. Таким детям показана ранняя артроскопия с коррекцией внутрисуставных повреждений, а в дальнейшем ношение тутора или ор-теза в сочетании с физиолечением. С первых дней в стационаре ребенку назначаются органические соли магния, препараты нормализующих фосфор-но-кальциевый обмен и хондропротекторы. На 3-4 сутки с момента поступления рекомендуется электрофорез с ионами Са и Mg. Начиная со второй-

третьей недели с момента выписки амбулаторно назначается магнитотера-пия. Рекомендуется щадящая ЛФК на нижние конечности..

3. При выявлении среднего риска возникновения осложнений традиционная схема ведения больного дополняется назначением органических солей магния, препаратов нормализующих фосфорно-кальциевый обмен и хондро-протекторов. По показаниями проводится консультация кардиолога, невролога. Рекомендуется провести амбулаторное физиолечение после выписки. Желательно назначить комплекс ЛФК, направленный на укрепления мышц нижних конечностей.

4. При лечении детей с хирургической патологией коленного сустава рекомендован способ сочетанного применения механического щажения коленного сустава с длительной магнитотерапией заключается в том, что при больному в первые сутки с момента поступления проводят МРТ и при наличии признаков повреждения элементов коленного сустава накладывают тутор, а при отсутствии повреждения ортез, на которых имеются окна для проведения раннего физиолечения, в том числе с возможностью установки аппарата с автономным источником питания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванов, Ю.Н. Лечение сложных форм укорочения нижних конечностей у детей / Рассказов Л.В., Румянцева Г.Н., Иванов Ю.Н., Мурга В.В. // Материалы конгресса «Человек и его здоровье» С.Петербург, 2005 - С.16.

2. Иванов, Ю.Н. Оперативное лечение посттравматических деформаций нижних конечностей у детей / Рассказов Л.В., Румянцева Г.Н., Иванов Ю.Н., Мурга В.В. // Материалы симпозиума детских ортопедов-травматологов России с международным участием. Казань, 16-18 ноября 2008 - С.445-447.

3. Иванов, Ю.Н. Артроскопические методы лечения патологии коленного сустава у детей / Рассказов Л.В., Румянцева Г.Н., Иванов Ю.Н., Мурга В.В // Сборник .научных трудов «Союз опыта и молодости в науке и практике здравоохранения» под ред. Проф. О.В.Ивановой, Тверь 2009 - С. 72-74.

4. Иванов, Ю.Н. Опыт артроскопического лечения заболеваний и травм коленного сустава у детей / Рассказов JI.B., Румянцева Г.Н., Иванов Ю.Н.,

Мурга В.В // Тезисы VIII конгресса Российского артроскопического об»

щества. Москва, 2009 - С. 335.

5. Иванов, Ю.Н. Способы лечения рецидивирующей двухсторонней косолапости у детей / Рассказов JI.B., Румянцева Г.Н., Иванов Ю.Н., Мурга В.В., Марасанов Н.С., Кенис Ю.М. // Вопросы здравоохранения, теоретической и прикладной медицины// Ежегодный сборник научно-практических работ. Тверь: Изд-во «Фактор», 2011 - С. 144.

6. Иванов, Ю.Н. Тактика коррекции заболеваний костной системы у детей с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани // Виноградов А.Ф., Рассказов JI.B., Румянцева Т.Н., Иванов Ю.Н., Мурга

B.В, Марасанов Н.С., Сидоров Г.А. // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы: Российский сборник научных трудов с международным участием.- под редакцией проф.

C.Ф.Гнусаева, Т.И.Кадуриной, А.Н.Семячкиной. Москва-Тверь-Санкт-Петрбург: ООО РГ «ПРЕ100», 2011 - С.204.

7. Иванов, Ю.Н. Лечение заболеваний коленного сустава у подростков с использованием артроскопии / Рассказов Л.В., Румянцева Г.Н., Иванов Ю.Н., Мурга В.В., Марасанов Н.С. // Материалы Российского симпозиума детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии» 22-25 апреля 2012. Орел, 2012-С.19.

8. Иванов, Ю.Н. Диагностика родовых повреждений шейного отдела позвоночника / Рассказов Л.В., Румянцева Г.Н., Иванов Ю.Н., Мурга В.В., Марасанов Н.С. // Российский нейрохирургический журнал им.проф. А.Л.Поленова - 2012 - Т IV - С.306.

9. Иванов, Ю.Н. Диагностика недифференциальных форм дисплазии соединительной ткани у детей с ортопедической патологией/ Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии / Рассказов Л.В., Румянцева Г.Н., Иванов Ю.Н., Мурга В.В., Марасанов Н.С. // Труды 10 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии детского возраста» в рамках XI Российского конгресса «Инно-

вационные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2012 -С. 112-113.

10. Иванов, Ю.Н. Комплексная диагностика детей с ортопедической патологией на фоне недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани // Рассказов J1.B., Румянцева Г.Н., Иванов Ю.Н., Мурга В.В., Мара-санов Н.С. // Сборник .научных работ Российской конференции «Успенские чтения» под ред.проф. Е.М.Мохова// Тверь, 2012, С.

11. Иванов, Ю.Н. Лечение осложненных травм конечностей у детей / Рассказов Л.В., Румянцева Г.Н., Иванов Ю.Н., Мурга В.В., Эшонова Т.Д. // Материалы I Всероссийской конференции «Неотложная детская хирургия и травматология» э рамках 17 конгресса «Педиатров России» Москва, 2013 - С.128.

12. Иванов, Ю.Н. Артроскопическое лечение заболеваний и травм коленного сустава у детей / Рассказов Л.В., Румянцева Г.Н., Иванов Ю.Н., Мурга В.В. // Материалы 10 Юбилейного конгресса Российского артроскопиче-ского общества, Москва, 2013 - С.117-118.

13. Иванов, Ю.Н. Методическая организация изучения влияния дисплазии соединительной ткани на здоровье детей в образовательном процесс будущих педиатров / Рассказов Л.В., Румянцева Г.Н., Иванов IO.II., Мурга В.В., Марасанов Н.С., Виноградов А.Ф., Копцева A.B. // Известия Балтийской государственной академии - 2013 - № 3/25, С.84-90.

14. Иванов, Ю.Н. Практнко-ориентированныеметодикн обучения студентов диагностике, лечению повреждений и заболеваний коленного сустава у детей / Румянцева Г.Н., Иванов Ю.Н., Мурга В.В., Марасанов Н.С. // Известия Балтийской государственной академии - 2013 -№ 4/26 - С.64-70.

15. Иванов, Ю.Н. Ранняя диагностика мягкотканных родовых повреждений шейного отдела'позвоночника / Рассказов Л.В., Румянцева Г.Н., Иванов Ю.Н. // Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаниматологии, труды конференции «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии» 2013 - Спец.выпуск - С.93-94.

16. Иванов, Ю.Н. К вопросу о родовых повреждениях шейного отдела позвоночника / Рассказов JI.B., Иванов Ю.Н., Мурга В.В., Копцева A.B., Сидоров Г.А. // Петрозаводские чтения — XI актуальные вопросы педиатрии: материалы научно-практической конференции. Петрозаводск - 2014 -С.82-83.

17. Иванов, Ю.Н. Диагностика дисплазии соединительной ткани у детей с ортопедической патологией / Рассказов Л.В., Румянцева Г.Н., Иванов Ю.Н., Мурга В.В., Марасанов Н.С., Копцева А.В, Сидоров Г.А. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии 2014, Труды XII Всероссийской конференции «Актуальные проблемы хирургии, травматологии и ортопедии детского возраста» 2014 - Спец.выпуск - С. 94.

18. Иванов, Ю.Н. Диагностика мягкотканных повреждений шейного отдела позвоночника / Рассказов Л.В., Румянцева Г.Н., Иванов Ю.Н., Мурга В.В., Марасанов Н.С. // Сборник .научных работ Российской конференции хирургов Успенские чтения 2015 - Тверь, 2015 , С. 63-65.

19. Иванов, Ю.Н. К вопросу диагностики мягкоткнанных повреждений шейного отдела позвоночника / Рассказов Л.В., Румянцева Г.Н., Иванов Ю.Н., Мурга В.В., Копцева A.B. // Сборник .научных работ Российской конференции. «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии» - 2015 -С. 119.

f

20. Иванов, Ю.Н. Возможности физиотерапии в лечении дисплазии соединительной ткани / Рассказов Л.В., Румянцева Г.Н., Иванов Ю.Н., Мурга В.В., Н.А.Евдокименко, Т.Н.Конарева // Сборник .научных работ Российской конференции «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии» - 2015 - С. 120.

21. Иванов, Ю.Н. Прогнозирование риска развития осложнений при лечении хирургических заболеваний коленного сустава у детей // Фундаментальные исследования -2015 - №9-1 - С. 23-27.

22. Иванов, Ю.Н. Клинико-анамнестическая характеристика детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава [Электронный ресурс]: научная статья // Современные проблемы

науки и образования - 2015 - № 4. Режим доступа: Ь«р:/М™\у.8Ыепсе-education.ru/127-21376 (20.08.2015).

23. Иванов, Ю.Н. Программа для оценки риска осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава у детей / Иванов Ю.Н., Румянцева Г.Н., Карташев В.Н. // Заявка на выдачу свидетельства государственной регистрации на программу для ЭВМ №2015617451 от 12.08.2015.

24. Иванов, Ю.Н. Клинико-анамнестическая характеристика детей с хирургической патологией коленного сустава / Иванов Ю.Н., Румянцева Г.Н., Карташев В.Н. // Заявка на выдачу свидетельства государственной регистрации на базу данных №20156211068 от 12.08.2015.

ИВАНОВ Юрий Николаевич Прогнозирование и профилактика осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.01.17 - хирургия, 14.01.19 - детская хирургия. Тверь, 2015. 24 с.

Подписано в печать 28.09.2015 г. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Объем 1,5. пл. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 41.

Отпечатано в РИЦ ТГМУ. 170037, г.Тверь, Советская, 4. Тел.:(4822)34-34-60.