Хирургическое лечение деформации пятого плюснефалангового сустава

Лукин, Максим Прокопьевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение деформации пятого плюснефалангового сустава

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Лукин, Максим Прокопьевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение деформации пятого плюснефалангового сустава

□□3486481

На правах рукописи

ЛУКИН Максим Прокопьевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИИ ПЯТОГО ПЛЮСНЕФАЛАНГОВОГО СУСТАВА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕК 2009

Москва 2009

003486481

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Премии правительства РФ, доктор медицинских наук,

профессор ЗАГОРОДНИЙ Николай Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ФГУ ЦИТО

им. H.H. Приорова КЕСЯН Гурген Абавенович

доктор медицинских наук,

профессор, Московский государственный

медико-стоматологический

университет МИХАЙЛЕНКО Владимир Викторович

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится <<^> ¿Л/С- 2009 года ц^часов на заседании диссертационного совета Д 053.22Ю6 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, ГСП, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д., 8.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского

университета дружбы народов

(117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан «/¿i » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор СМИРНОВА Элеонора Дмитриевна

Актуальность проблемы

На современном этапе развития травматологии-ортопедии остается актуальным вопрос лечения поперечного плоскостопия и статических деформаций стоп. Сопровождающиеся сильными болями, быстрой утомляемостью, невозможностью пользоваться обычной обувью и нарушением всех функции стопы (рессорной, балансировочной, толчковой), статические деформации стоп человека составляют 18-20% всей ортопедической патологии (Крамаренко Г.Н., 1970, Истомина И.С., 1979, Карданов A.A., Процко В.Г., 2004, Coughlin M.J., 1991, Koti М., 2001, Bruce Е., 2007).

Интерес к статическим деформациям стоп возник еще в XVIII веке нашей эры. Одна их первых работ, опубликованная около 200 лет назад касается вальгусного отклонения 1 пальца стопы (Laforeset, 1778). На протяжении последних лет ортопедами различных школ были описаны причины возникновения и патологические механизмы прогрессирования статических деформаций стоп. Описаны такие деформации стоп как: вальгусное отклонение 1 пальца, молоткообразная деформация II,III пальцев, неврома Мортона, когтеобразная деформация пальцев. В отечественной литературе встречается упоминание о варусном отклонении V пальца стопы, как следствии прогрессирования распластывания поперечного свода (Крамаренко Г.Н., 1970).

В процессе эволюции человека стопа из опорно-хватательного органа стала опорным благодаря тому, что человек принял вертикальное положение и стал прямоходящим. Стопа является органом опоры и движения, представляющая единое морфологическое и функциональное целое. Несостоятельность её переднего отдела вследствие нарушения естественной рессорной функции обуславливает формирование сложной многоплоскостной деформации (Воробьев В.П., 1932, Николаев Л.П., 1950, Павлова Л.В., 1983, Coughlin M.J., 1990, Fallat L.M., 1980).

Деформация пятого плюснефалангового сустава, или деформация тейлора, в переводе с английского языка означает деформация портного (Daives Н., 1949). Впервые эта проблема была описана у портных, работавших сидя со скрещенными ногами, бедра в наружной ротации. В связи с чем наружный край стопы и пятый плюснефаланговый сустав длительно испытывал постоянные нагрузки (McKeever D.C., 1959, Kitaoka Н.В., 1989). Несмотря на то, что интерес к данной проблеме затронул ортопедов гораздо позднее, чем вальгусное отклонение первого пальца стопы, разработки методов коррекции этой деформации продолжают вестись (Fernando А., 2005, Radi R., 2005). Последние 50 лет интерес хирургов ортопедов к данной патологии возрастает, в связи с чем растет и многообразие способов лечения. Возрастающий интерес к данной проблеме и появление новых способов коррекции данной деформации свидетельствует о неудовлетворенности авторов существующими методами коррекции (Shereff M.J., Yang Q.M, 1991). Большое количество неудовлетворительных результатов свидетельствует о том, что для различных типов деформации

необходимы конкретные, точно выбранные методы коррекции позволяющие нормализовать или улучшить анатомические и биомеханические соотношения как в переднем отделе, так и во всей стопе в целом (Sponsel К.Н., 1976, Keating S.E, 1982, Kitaoka H.B., 1991).

Цели и задачи исследования

Целью нашей работы явилось улучшение результатов лечения пациентов с деформацией пятого плюснефалангового сустава путем разработки алгоритма выбора оптимального метода хирургического лечения.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Дать характеристику рентгенологических признаков деформации переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии и деформации пятого плюснефалангового сустава.

2. Изучить структуру деформации пятого плюснефалангового сустава на основе рентгенологических и подометрических показателей.

3. Разработать алгоритм выбора оптимального метода хирургической коррекции в зависимости от типа деформации.

4. Оценить эффективность хирургического лечения пациентов с деформацией пятого плюснефалангового сустава в зависимости от характера операции в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Научная новизна

• В результате проведенной научно-исследовательской работы впервые в нашей стране изучена деформация пятого плюснефалангового сустава.

• Определены наиболее информативные рентгенологические признаки переднего отдела стопы, характеризующие деформацию пятого плюснефалангового сустава.

• Предложена классификация, позволившая разработать схему выбора оптимальных методов коррекции деформации пятого плюснефалангового сустава, с учетом рентгенологических признаков.

• Изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции деформации пятого плюснефалангового сустава.

Практическая значимость

Описанные рентгенологические признаки позволяют дифференцировать деформацию пятого плюснефалангового сустав по типам, что способствует выбрать оптимальный вид остеотомии пятой плюсневой кости, позволяющий добиться желаемой коррекции.

дополнительной иммобилизации в раннем послеоперационном периоде, повышает качество лечения, снижая вероятность развития осложнений.

Апробация работы, публикации по теме диссертации

Материалы диссертации были доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН 04.07.2009г.

Основные положения диссертации доложены на теоретической части областного научно-практического семинара «Хирургическое лечение вальгусных деформаций стоп» - Новосибирск, 18 апреля 2007г; на III Всероссийском научном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009» - Москва, 26-29 мая 2009г.

По теме диссертации опубликовано 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах. Опубликовано 5 тезисов в сборниках научных трудов, в том числе 2 тезиса в сборниках научных трудов международных ежегодных конференций 81СОТ.

Положения, выносимые па защиту

1. Оценивая изменения рентгенологической картины пятого плюснефалангового сустава необходимо основываться на наиболее информативных показателях, что позволит правильно дифференцировать деформацию по типам.

2. Выбор корригирующей остеотомии пятой плюсневой кости основывается на четкой градации деформации по типам, чему способствует подробное предоперационное планирование.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 1 таблицу и 49 рисунков. Указатель литературы включает 126 работ, из них 45 на русском и 81 на других языках.

Содержание работы

В основу нашей работы положен анализ клинических наблюдений 57 пациентов (67 стоп) с деформацией пятого плюснефалангового сустава. Исследование проводилось с октября 2006 года по май 2009 года. В исследуемую группу были включены только женщины в связи с тем, что мужчин с данной патологией мы не наблюдали. Две стопы оперированы у 43 пациентов (75.5%), одна стопа - у 14 (24.5%). Большинство пациентов были трудоспособного возраста от 23 до 60 лет (79%). В 7 случаях (12.2%) деформация пятого плюснефалангового сустава была изолированной. Возраст всех лечившихся колебался от 23 до 76 лет.

Для диагностики нами были применены следующие методы. Клинический метод обследования основывался на выяснении жалоб, сборе анамнеза, осмотра и пальпации.

Жалобы предъявляемые пациентами разделили на две группы:

1. Первая группа - это жалобы связанные с болью и дискомфортом, обусловленные перегрузкой наружного отдела стопы вследствие тесного контакта наружной боковой поверхности пятого плюснефалангового сустава с обувью. Так же боль может быть обусловлена развитием бурсита по наружной боковой поверхности пятого плюснефалангового сустава. К этой группе следует отнести жалобы связанные с проявлением поперечного плоскостопия: ноющие и жгучие боли под головками других плюсневых костей, рецидивирующие гиперкератозы под головками П-1У плюсневых костей, молоткообразная деформация пальцев стоп.

2. Вторая группа - жалобы связанные с косметическим дефектом. Это объясняется расширением поперечного свода, отклонением пятой плюсневой кости, или же ее избыточной наружной девиацией. И как следствие, развитие воспаления или гиперкератоза в области головки пятой плюсневой кости.

При визуальном осмотре мы не ограничивались только лишь оценкой деформации пятого плюснефалангового сустава, потому что часто эта деформация сопровождается наличием той или иной патологией переднего отдела стопы. Так сама деформация тейлора является одним из звеньев бурно развивающегося патологического механизма плоскостопия. Также мы обращали внимание на уплощение продольного свода, пронацию пятки, на ширину стопы, которая может быть увеличена как за счет отклонения всей пятой плюсневой кости в латеральную сторону, так и за счет только лишь гипертрофии головки плюсневой кости. Оценивали степень распластанности поперечного свода, наличие гиперкератозов на подошвенной поверхности, деформацию других пальцев, в том числе и отклонение первого пальца кнаружи. Также обращали внимание на наличие гиперкератоза или бурсита по наружной боковой поверхности пятого плюснефалангового сустава, варусное отклонение пятого пальца.

Плантография. Для получения плантограмм использовали устройство «ВаиегПепс! РиВогЛорасПе» (Германия). Полученный графический отпечаток стопы позволял оценить степень распределения нагрузки на поперечный свод, и в отдельности на головки плюсневых костей, а так же оценить степень распластанности поперечного свода. Плантография до операции и в отдаленном периоде (от 3 месяцев до 3 лет) выполнена у 57 пациентов (67 стоп).

Лучевая диагностика (рентгенография и рентгенометрия). Перед операцией всем пациентам выполняли рентгенограммы в прямой (дорсо-плантарной) и боковой проекциях. Прямую проекцию выполняли под нагрузкой. При этом излучатель направлен во фронтальной плоскости вертикально, а в сагитальной под углом 15° в каудальном направлении. Оптимальное расстояние от источника излучения до объекта 40 дюймов или 101.6 сантиметров. Дорсо-плантарная и боковая проекции показывают

объективную функциональную картину деформации и дают возможность выполнить необходимые измерения.

В своей работе мы выделили и учитывали следующие рентгенологические признаки:

• Четвертый межплюсневый угол. Измеряется между осями четвертой и пятой плюсневых костей. В норме он равен 6.5° - 8°. При деформации тейлора обычно больше 10° (рис.1 в).

• Пятый плюснефаланговый угол, или угол варусного отклонения пятого пальца. В норме он меньше 10°. При деформации тейлора его величина обычно больше 16° (рис.1 а, б).

• Угол латеральной девиации пятой плюсневой кости - это угол между осью четвертой плюсневой кости и линией проведенной по медиальному кортикалу проксимальной части пятой плюсневой кости. Он отражает латеральное отклонение дистальной части пятой плюсневой кости. Обычно деформация или девиация происходит на уровне дистальной трети плюсневой кости, реже на уровне средней трети диафиза. В норме он меньше 3°, а при деформации тейлора - в среднем больше 8° (рис.1 б, в).

• Ширина головки пятой плюсневой кости. Расстояние между наиболее удаленными точками головки плюсневой кости. Линия проводится перпендикулярно оси пятой плюсневой кости. В норме эта величина меньше 13 мм.

• Так же имеет значение величина латеральной гипертрофии головки пятой плюсневой кости, которая измеряется как расстояние между осью пятой плюсневой кости и линией, проведенной по самой наружной точке головки пятой плюсневой кости, параллельно оси (в норме она достигает 4 мм).

а б в

Рис.1 Схема рентгенологических признаков деформации

Основываясь на представленных рентгенологических признаках, мы разделили деформацию пятого плюснефалангового сустава на пять типов:

1. Для I типа характерна гипертрофия мягких тканей, или латеральный остеофит головки пятой плюсневой кости.

2. II тип. При этом типе деформации наблюдается избыточная латеральная девиация пятой плюсневой кости преимущественно в дистальной ее трети. То есть 3\4 плюсневой кости деформация не затрагивает. Четвертый межплюсневый угол остается нормальным.

3. Для III типа характерно увеличение угла наружной девиации дистальной и средней трети плюсневой кости. То есть латеральная девиация начинается от средней трети диафиза. Четвертый межплюсневый угол остается нормальным.

4. Увеличенный четвертый межплюсневый угол при отсутствии избыточной латеральной девиации характерен для III типа.

5. Комбинации всех предыдущих типов деформации.

Так же большое значение для коррекции деформации переднего отдела стопы мы уделяли такому значению, как длина плюсневых костей. В стопе с не нарушенной анатомией все пять плюсневых костей имеют строго определенное взаимоотношение. «Линия, проходящая через плюснефаланговые суставы, должна образовывать сегмент параболы, понемногу опускающейся кнаружи и спереди назад» (Lelievre, 1981). Гармоничная работа составляющих параболы обеспечивает сбалансированную работу переднего отдела стопы и равномерное распределение нагрузок. Этот факт эмпирически был установлен очень давно, так же как и важность восстановления параболы в случаях развития тяжелых деформаций. Формула метатарзальной дуги I<=II>III>IV>V является наиболее оптимальной с точки зрения распределения нагрузки на передний отдел (Barouk L.S., 2004).

Основываясь на рентгенологических признаках и четко дифференцируя деформацию по типам, мы на макетах стоп выполнили различные остеотомии пятой плюсневой кости. Это позволило нам определить степень коррекции разных типов деформации, возможности фиксации и получить подтверждение целесообразности выполнения той или иной остеотомии. Цель остеотомии пятой плюсневой кости заключалась в смещении функциональной оси в медиальную сторону и нормализации патологически измененных анатомо-рентгенологических показателей. В случаях, когда деформация пятого плюснефалангового сустава не была изолированной и сопровождалась вальгусным отклонением первого пальца стопы, мы применяли вмешательства и на мягких тканях. Но только не как самостоятельный способ коррекции, а как дополнение к основным остеотомиям первой и пятой плюсневых костей. В этом качестве мы применяли модифицированный Процко В.Г. (2004) вариант операции по McBride, предложенный автором в 1924 году.

С целью коррекции мы выполняли следующие остеотомии пятой плюсневой кости:

• Дистальная шевронная и L-образная остеотомии, позволили медиализировать дистальный отдел пятой плюсневой кости, тем самым

уменьшить угол латеральной девиации. Смещение на 1 мм позволяет добиться коррекции на 1°. Применяли в основном при I или II типе деформации, когда деформация затрагивала дистальную треть плюсневой кости.

а б

Рис.1 Схема дистальной Ь-образной остеотомии: схема распила (а); фрагменты фиксированы винтом (б)

• Диафизарные остеотомии - выполняли при II или 111 типе деформации. Когда был увеличен угол латеральной девиации пятой плюсневой кости, или умеренно увеличен четвертый межплюсневый угол. Латеральная девиация плюсневой кости происходит чаще на уровне дистальной 1\3 или с\3 диафиза. Проксимальная часть плюсневой кости не затрагивается.

а б

Рис.2 Схема диафизарной остеотомии Scarf: вид сбоку (а); вид сверху (б)

• Проксимальные остеотомии Scarf и Jouvara (клиновидная остеотомия, с углом, открытым в медиальную сторону) выполняли при IV типе деформации. Посредством проксимальной остеотомии удалось медиализовать всю плюсневую кость и нормализации четвертый межплюсневый угол.

а б

Рис.3 Схема проксимальной остеотомии: вид сбоку (а); вид сверху (б)

Следует отметить, что применяемые для коррекции IV типа деформации тейлора остеотомии Jouvara и SCARF с одинаковой эффективностью позволили добиться положительного результата. По технике выполнения этих остеотомий и времени, необходимом для их

выполнения, они находятся на одном уровне сложности. Но нами все же была выбрана остеотомия SCARP. Это связано с тем, что при прочих одинаковых условиях для достижения поставленной цели, а именно добиться эффективной коррекции деформации, при выполнении остеотомии SCARF можно ограничиться одним винтом Барука без потери в качестве и стабильности фиксации.

В случаях, когда деформация тейлора не была изолированной, и сопровождалась другими деформациями переднего отдела стопы, выполняли остеотомии других, требующих того плюсневых костей. Особое внимание мы уделяли длине всех плюсневых костей с целью сохранения правильного взаимоотношения в метатарзальной параболе. Правильно выбрать величину укорочения плюсневой кости позволяло точное определение точки укорочения плюсны (Barouk L.S., 2007).

Для остеосинтеза и фиксации костных фрагментов использовали интракортикальные винты Барука (Герберта) фирм "Biotech" (Франция) и "SBI" (США). Исключительно редко (4 случая) фиксировали костные фрагменты спицами.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди исследуемых пациентов наибольшее количество было со II типом деформации - 35 стоп, с деформацией III типа было 15 стоп, с деформацией пятого плюснефалангового сустава IV типа было 9 стоп, с деформацией V типа - 5 стоп и с деформацией I типа - 3 стопы. Операцию Шеде выполнили в 8 случаях, дистальную шевронную остеотомию в 26 случаях, дистальную остеотомию Scarf в 4 случаях, диафизарную остеотомию Scarf в 20 случаях, проксимальные остеотомии выполнены в 9 случаях (Scarf - 5, Jouvara - 4).

V тип; 5; 7% , тип; 3; 4%

IV тип; 9; Ч /

/ \ji™n;35;

I тип; 15; J 53%

23%

Рис.4 Распределение деформации по типам

При выборе метода оперативного лечения деформации тейлора мы ставили перед собой следующие цели:

1. Устранить вальгусное отклонение или вальгусную деформацию пятой плюсневой кости.

2. Устранить варусное отклонение пятого пальца.

3. Восстановить нормальную параболу длины плюсневых костей.

В послеоперационном периоде гипсовая иммобилизация не применялась. Пациентам разрешалось ходить с опорой на пятки или в туфлях Барука на 2-3-й день после операции. Перевязки выполняли на следующий день после операции и затем по мере промокания повязки. Снимали швы и выписывали на 14-й день после операции с рекомендацией ходьбы с основной нагрузкой на пятки в течение 3-х или при остеотомии плюсневой кости (в зависимости от возраста, тучности и степени выраженности остеопороза) 4-5-ти недель с момента операции.

Р1вп

б в г

Рис.5 вид стопы до операции (а); рентгенограмма до операции (б); вид стопы после операции (в); рентгенограмма после операции (г)

Основным критерием качества проведённого лечения явилась оценка его результата. Исход лечения оценивали по клиническим, рентгенологическим признакам, а также по данным плантографии и подометрии. Ближайшие результаты изучены у всех больных. Они оценивались в первые 3 месяца после операции и касались, главным образом, вопросов заживления послеоперационной раны и консолидации остеотомированных фрагментов. Через 6 месяцев можно определить состоятельна или нет выбранная операция, возможен ли рецидив деформации.

В целом нами получены следующие результаты:

- отличные результаты были после 47 (70%) операций;

- хорошие - после 8 (12%) операций;

- удовлетворительные - после 4 операций (6%);

- неудовлетворительные - после 8 операций (12%).

8; 12%'

4; 6%

47; 70%

□ Отличные

□ Хорош ие

□ Удовлетворительные □ Неудовлетворительные

Рис.6 Результаты лечения деформации пятого плюснефалангового

сустава

Оценка отдалённых результатов также проводилась по 4-х бальной системе: отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Отличным расценивали результат, когда пациенты не предъявляли жалоб, ходили без ограничений в любой обуви с возможным ношением супинаторов. При этом клинически и рентгенологически устранены все виды деформаций и пациенты испытывали полную удовлетворённость исходом операции.

Хорошим считали результат, когда оставалась какая либо деформация без ярких клинических проявлений. Обычно больные не предъявляли жалоб, болей в стопе не было, но объективно наблюдалась небольшая деформация в области поперечного свода или отклонение пятого пальца кнутри не более чем на 10°-16°. Ограничений в ношении обуви нет. Как правило, больные испытывали удовлетворённость от исхода операции.

Удовлетворительный результат характеризовался оставшимся варусным отклонением пятого пальца больше чем на 16°, сохранившимся поперечным плоскостопием, оставшимися, как и прежде участками гиперкератозов. Несмотря на оставшуюся деформацию, больные редко испытывают боль при ходьбе, могут носить обычную обувь, но с обязательным наличием супинаторов, ортопедических прокладок. Больные высказывали сомнения по поводу исхода операции.

У больных с неудовлетворительным результатом практически сохранялась как клиническая, так и рентгенологическая картина заболевания. Оставалась боль, деформация и неудовлетворённость исходом операции. Полученные неудовлетворительные результаты (8 стоп - 12%) мы связываем с тем, что в начале нашего исследования при наличии остеофита по наружной поверхности пятой плюсневой кости или при гипертрофии головки пятой плюсневой кости мы выполняли только операцию Шедэ. Проведя анализ, мы пришли к выводу, что ограничиваясь простой и не трудоемкой

манипуляцией, мы неизменно обрекали себя на неудачу. В 4 случаях, при казалось бы I типе деформации, мы не придали значения незначительно увеличенным углам - четвертому межплюсневому или наружной девиации пятой плюсневой кости. Неправильно охарактеризовав деформацию, мы ошибочно выбрали метод коррекции, следуя на поводу желаемой легкости. Таким образом, простой операцией нам не удалось добиться стойкого положительного результата, когда четвертый межплюсневый угол превышал 8°, а угол латеральной девиации пятой плюсневой кости оказался больше 3°. В этих случаях появляется необходимость в остеотомии пятой плюсневой кости. И если величина латеральной гипертрофии головки пятой плюсневой кости превышает 4 мм, остеотомию следует дополнять резекцией латерального остеофита.

Продолжая изучать неудовлетворительные результаты, мы заметили, что в 2 случаях, кода коррекция затрагивала все плюсневые кости, взаимоотношение в метатарзальной дуге не было соблюдено. То есть мы выполнили остеотомии 1,11,III,IV плюсневых костей, тем самым укоротив их, а длина пятой плюсневой кости осталась прежней. В этих случаях мы ограничились резекцией латерального остеофита головки пятой плюсневой кости. Это повлекло за собой подвывих основания проксимальной фаланги пятого пальца и его варусное отклонение вследствие того, что сухожилие разгибателя пальцев стопы сократилось при укорочении плюсневых костей, а его часть на пятом пальце осталась прежней, что повлекло его натяжение и, как следствие, варусное отклонение пальца.

Также неудовлетворительные результаты были связаны с погрешностями в технике операции. В одном случае при чрезмерной медиализации дистальная часть проксимального фрагмента выступала в роли провоцирующего симптоматику фактора. В другом случае при выполнении диафизарной остеотомии Scarf произошел перелом фрагментов плюсневой кости. С целью фиксации применили трансартикулярно, из пятого пальца вдоль оси пятого луча, проведенную спицу. Спицу оставили на 4 недели, нагрузку так же разрешили на вторые сутки.

Все осложнения мы разделили на две группы:

1. Связанные с неправильным выбором метода коррекции (6 случаев).

2. Связанные с выполнением техники операции (2 случая).

Таким образом, в ходе нашего исследования для достижения положительных результатов лечения пациентов с деформацией тейлора с учётом типа деформации нами был разработан и применен алгоритм выбора оптимального метода коррекции:

1. При I типе деформации, когда угол латеральной девиации пятой плюсневой кости и четвертый межплюсневый угол не превышали допустимых значений, а имелся латеральный остеофит головки пятой плюсневой кости, мы применяли операцию Шедэ. В других случаях применение этой методики привело к рецидиву деформации.

2. При II типе деформации, когда четвертый межплюсневый угол не превышал 8°, а латеральная девиация происходила в дистальной трети пятой плюсневой кости больше чем на 3°, мы выполняли дистальную остеотомию. Если дистальная часть плюсневой кости была широкой, выполняли шевронную или L-образную остеотомию. В случаях, когда дистальная часть была узкой, применяли остеотомию Scarf, чтобы добиться больше площади соприкосновения фрагментов.

3. При III типе деформации латеральная девиация пятой плюсневой кости происходит на уровне средней трети. В этом случае мы выполняли остеотомию на уровне диафиза. Цель остеотомии заключалась в медиализации дистальной части плюсневой кости от средней трети диафиза, т.е. у основания деформации. Тем самым удавалось устранить латеральную девиацию. Наиболее подходящей при этом типе, на наш взгляд, является остеотомия Scarf в средней трети плюсневой кости.

4. При IV типе деформации, когда происходит отклонение кнаружи всей плюсневой кости и четвертый межплюсневый угол превышает 8°, мы выполняли остеотомию на дистальном уровне плюсневой кости. В этом случае мы применяли клиновидную остеотомию Jouvara с клином открытым кнутри, или z-образную остеотомию Scarf. Применяя и ту и другую остеотомии можно с одинаковым успехом добиться положительного результата, разница лишь в фиксации костных фрагментов, т.е. в количестве используемых винтов. На результате коррекции это не сказывается никоим образом.

Выводы

1. Изучив рентгенологические показатели переднего отдела стопы мы определили, что наиболее информативно характеризуют деформацию пятого плюснефалангового сустава такие признаки как: избыточная латеральная девиация пятой плюсневой кости на разных уровнях, величина четвертого межплюсневого и пятого плюснефалангового углов, ширина головки пятой плюсневой кости и величина ее наружной гипертрофии.

2. Основываясь на данных рентгенологического исследования стоп была разработана классификация деформации пятого плюснефалангового сустава. В зависимости от того, какой из параметров был изменен, мы разделили деформацию пятого плюснефалангового сустава на пять типов. Каждому из типов деформации соответствует определенные клинико-рентгенологические признаки.

3. Предложенный на основе разработанной классификации алгоритм выбора оптимального метода оперативного лечения пациентов с деформацией пятого плюснефалангового сустава позволил дифференцированно подойти к предоперационному планированию и выбору метода хирургической коррекции.

4. Дифференцированная хирургическая коррекция деформации пятого плюснефалангового сустава позволила добиться в 83 % наблюдений стойких положительных результатов на разных сроках послеоперационного периода, что указывает на высокую эффективность предлагаемых методов.

Практические рекомендации

1. Остеотомии следует выполнять осциллирующей пилой с тонким лезвием до 1 см и небольшим люфтом, дабы избежать перелома фрагментов плюсневой кости.

2. Гипертрофированную сумку пятого плюснефалангового сустава следует иссекать в том случае, когда она визуализируется в ране. При полном иссечении суставной сумки в позднем послеоперационном периоде пациентов беспокоят боли под головкой пятой плюсневой кости.

3. Следует учитывать то, что пятая плюсневая кость тонкая, особенно в дистальной части и фиксировать фрагменты целесообразно винтом диаметром не более 2 мм во избежание раскола.

4. Когда коррекция затрагивает другие плюсневые кости, следует выполнять остеотомию пятой плюсневой кости учитывая параболу Лильевра.

5. Плоскости распила должны располагаться таким образом, чтобы при медиализации дистального фрагмента не произошло поднятие головки пятой плюсневой кости.

6. Проксимальные остеотомии не следует выполнять у основания плюсневой кости, так как взрастает риск повреждения питающей артерии и риск не сращения.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Н.В. Загородний, A.A. Карданов, М.П. Лукин, Л.Г. Макинян, Ю.О. Кузьмина, A.B. Дубчак, О.Г. Арутюнян Некоторые аспекты хирургического лечения деформаций переднего отдела стоп// Вестник Российского университета дружбы народов.-2008.№2.-С.37-43

2. Н.В. Загородний, A.A. Карданов, A.B. Королев, М.П. Лукин, Л.Г. Макинян Реабилитация после хирургического лечения первого пальца стопы и сопутствующих деформаций//Физкультура в профилактике, лечении, реабилитации.-2007.-№3.-С.28-32

3. Н.В. Загородний, A.A. Карданов, В.Г. Процко, М.П. Лукин, Л.Г. Макинян Индивидуальная нехирургическая коррекция статических деформаций стоп с использованием новых технологий//Паллиативная медицина и реабилитация.-2008.-№1.-С.39-42

4. A.A. Карданов, Н.В. Загородний, М.П. Лукин, Л.Г. Макинян Актуальные рентгсноанатомические параметры переднего отдела стопы//Вестник рентгенологии и радиологии.-2007.-№3,- С.58-64

5. Н.В. Загородний, А.А. Карданов, М.П. Лукин, Л.Г Макинян, А.С. Петросян Хирургическое лечение варусного отклонения пятого пальца стопы//Материалы 3 международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии».-Москва.-25-27 октября 2006.-С.269

6. Н.В Загородний, С.Б. Шевченко, А.А. Карданов, В.Г. Процко, М.П. Лукин, Э.М. Султанов, З.Х. Хамоков Индивидуальная коррекция статических деформаций стоп с использованием новых технологий// Материалы 3 международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии».-Москва.-25-27 октября 2006.-C.27l

7. Н.В. Загородний, А.А. Карданов, М.П. Лукин, В.Г. Процко, Л.Г. Макинян, Д.О. Ильин Хирургическое лечение варусного отклонения пятого пальца стопы//Материалы международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование»,- Москва,- 15-16 мая 2008.-С.61

8. N. Zagorodniy, A. Kardanov, М. Lukin, L. Makinyan Surgical treatment of the fifth toe varus angulation//Fifth SICOT/SIROT Annual International Conference.- Morocco.- 29 August - 1 September 2007.- SIC07-P.08

9. N. Zagorodniy, A. Kardanov, M. Lukin, L. Makinyan, A. Dubchak Surgical treatment of the fifth toe varus angulation//SICOT/SIROT XXIV Triennial World Congress.- Hong Kong.-24-28 August 2008. - №17809

Лукин Максим Прокопьевич (Россия)

Хирургическое лечение деформации пятого плюснефалангового сустава

Работа посвящена анализу результатов хирургического лечения деформации пятого плюснефалангового сустава. Определены рентгенологические признаки деформации переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии и деформации пятого плюснефалангового сустава. Изучена структура деформации пятого плюснефалангового сустава на основе рентгенологических и подометрических показателей. Разработан алгоритм оптимального выбора метода хирургической коррекции деформации пятого плюснефалангового сустава.

Анализ результатов показал, что выбор метода хирургической коррекции деформации пятого плюснефалангового сустава, основанный на подробном предоперационном планировании позволяет добиться стойких положительных результатов в 83 % наблюдений.

Maxim Prokopievich Lukin (Russia) Surgical treatment of the fifth toe deformities

This work is devoted to the analysis of fifth toe deformities operative treatment. Radiological criteria of forefoot disorders in case of transverse platypodia and fifth metatarsophalangeal joint deformities are defined. Structure of the fifth metatarsophalangeal joint deformities based on radiological and podometrical characteristics is studied. The algorithm of selection the optimal surgery for the fifth metatarsophalangeal joint deformities is developed.

The analysis of outcomes shows that the selection of the surgery for the fifth metatarsophalangeal joint deformities based on thorough preoperative planning allows to get the exact positive results in 83% of cases.

Подписано в печать:

10.11.2009

Заказ № 2996 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Лукин, Максим Прокопьевич :: 2009 :: Москва

Содержание.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика методов обследования паиентов.

2.1.1. Клинический метод.

2.1.2. Плантографический метод.

2.1.3. Подометрия, фотоподометрия.

2.1.4. Рентгенография, рентгенометрия.

2.1.5. Экспериментальный метод.

2.2.Общая характеристика клинических наблюдений.

Глава III Собственные клинические наблюдения и методики оперативного лечения.

3.1. Вмешательства на мягких тканях. Операция МсВпёе.

3.2. Остеотомии плюсневой кости.

3.3. Послеоперационное ведение.

Глава IV Обсуждение результатов.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Лукин, Максим Прокопьевич, автореферат

Актуальность исследования

На современном этапе развития травматологии-ортопедии актуальным остается актуальным вопрос лечения поперечного плоскостопия и статических деформаций стоп. Сопровождающиеся сильными болями, быстрой утомляемостью, невозможностью пользоваться обычной обувью и нарушением всех функции стопы (рессорной, балансировочной, толчковой), статические деформации стоп человека составляют 18-20% всей ортопедической патологии (Крамаренко Г.Н., 1970, Истомина И.С., 1979, Карданов A.A., Процко В.Г., 2004, Coughlin M.J., 1991, Koti М., 2001, Bruce Е., 2007).

Интерес к статическим деформациям стоп возник еще в XVIII веке нашей эры. Одна их первых работ, опубликованная около 200 лет назад, касается вальгусного отклонения первого пальца стопы (Laforeset, 1778). На протяжении этих лет, ортопедами различных школ были описаны причины возникновения и патологические механизмы прогрессирования статических деформаций стоп. Описаны такие деформации стоп как: вальгусное отклонение первого пальца, молоткообразная деформация II,III пальцев, неврома Мортона, когтеобразная деформация пальцев. В отечественной литературе встречается упоминание о варусном отклонении пятого пальца стопы, как следствие прогрессирования распластывания поперечного свода (Крамаренко Г.Н., 1970).

В процессе эволюции человека стопа из опорно-хватательного органа стала опорным, благодаря тому, что человек принял вертикальное положение и стал прямоходящим. Стопа является органом опоры и движения, представляющая единое морфологическое и функциональное целое (Воробьев В.П., 1932, Николаев Л.П., 1950, Павлова Л.В., 1983, Coughlin M.J., 1990, Fallat L.M., 1980). Несостоятельность её переднего отдела вследствие нарушения - естественной рессорной* функции обуславливает формирование сложной многоплоскостной деформации, которая имеет характерные признаки:

- веерообразное расхождение плюсневых костей;

- варусное отклонение и пронацияг первой плюсневой кости, приводящая-к,подвывиху и вывиху сесамовидных костей;

- нарушение распределения силовых нагрузок- в переднем отделе стоп и в первом плюснефаланговом суставе в частности с последующим развитием дегенеративно-дистрофических изменений в нём;

- вальгусное отклонение первого пальца;

- вальгусное отклонение пятой плюсневой кости и, как следствие, варусное отклонение пятого пальца;

- деформация пятой плюсневойкости.

Деформация пятого плюснефалангового сустава, или деформация тейлора, в переводе с английского языка означает деформация портного* (Daives Н., 1949). Впервые эта проблема была^ описана у портных, работавших сидя со скрещенными ногами, бедра* в, наружной ротации. В-связи с чем- наружный край стопы и пятый плюснефаланговый сустав длительно испытывал постоянные нагрузки (McKeever D.C., 1959, Kitaoka Н.В., 1989). Несмотря на то, что интерес к данной проблеме затронул ортопедов гораздо позднее, чем вальгусное отклонение первого пальца стопы, разработки методов коррекции этой деформации продолжают вестись (Fernando А., 2005, RadL R., 2005). Последние 50 лет интерес хирургов ортопедов к данной патологии возрастает,, в связи с чем растет и многообразие способов лечения. Возрастающий интерес к данной проблеме и появление новых способов коррекции данной деформации свидетельствует о неудовлетворенности авторов существующими методами коррекции (Shereff M.J., Yang Q.M, 1991). Большое количество неудовлетворительных результатов свидетельствует о том, что для различных типов деформации необходимы конкретные, точно выбранные методы коррекции позволяющие нормализовать или улучшить анатомические и биомеханические соотношения как в переднем отделе, так и во всей стопе в целом (Sponsel К.Н., 1976, Keating S.E., 1982, KitaokaH.B., 1991).

Цели и задачи исследования

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

Научная новизна

1. В результате проведенной научно-исследовательской работы впервые в нашей стране изучена деформация пятого плюснефалангового сустава.

2. Определены наиболее информативные рентгенологические признаки переднего отдела стопы, характеризующие деформацию пятого плюснефалангового сустава.

3. Предложена классификация, позволившая разработать схему выбора оптимальных методов коррекции деформации пятого плюснефалангового сустава, с учетом рентгенологических признаков.

4. Изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции деформации пятого плюснефалангового сустава.

Положения, выносимые на защиту

Практическая значимость работы

Соблюдение предложенных и частично модифицированных методов коррекции деформации пятого плюснефалангового сустава и способов фиксации фрагментов плюсневой кости позволяет отказаться от дополнительной иммобилизации в раннем послеоперационном периоде, повышает качество лечения, снижая вероятность развития осложнений.

Результаты исследования внедрены с положительным эффектом в Московских городских клинических больницах № 31, №12, №13, №79.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе для студентов медицинского факультета РУДН и факультета фундаментальной б медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, а также на курсах повышения квалификации медицинских работников РУДН. Апробация работы, публикации по теме диссертации

Материалы диссертации были доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН 04.07.2009г.

Материал и методы исследования

В исследуемую группу были включены только женщины в связи с тем, что мужчин с данной патологией мы не наблюдали. Большинство пациентов были трудоспособного возраста от 23 до 60 лет (79%). В 7 случаях (10.4%) деформация пятого плюснефалангового сустава была изолированной. Возраст всех лечившихся колебался от 23 до 76 лет.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение деформации пятого плюснефалангового сустава"

выводы

3. Предложенный на основе разработанной классификации алгоритм выбора оптимального метода хирургического лечения пациентов с деформацией пятого плюснефалангового сустава позволил дифференцированно подойти к предоперационному планированию и выбору метода хирургической коррекции.

Практические рекомендации

1. Остеотомии следует выполнять осциллирующей пилой с тонким лезвием до 1 см, и небольшим люфтом, дабы избежать перелома фрагментов плюсневой кости.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Лукин, Максим Прокопьевич

1. Абеленцев В.В. Хирургическое лечение поперечного плоскостопия и Hallux Valgus// Дисс. . канд.мед.наук. Алма-ата.- 1969.- с.254.

2. Александров Г.Н. Эволюция свода стопы человека и вопросы плоскостопия // Автореферат дисс. . докт.мед.наук.- Самарканд.-1953.- с.16.

3. Апштейн З.В., Потиханова Г.Г. Исследование опорной функции переднего отдела стопы при ходьбе // Ортопедия травматология и протезирование.-1964.- № 4.- с.60-61.

4. Баранова Т.С. Механогенез статического плоскостопия и клинико-биомеханическое обоснование оперативного лечениятвальгусного отклонения первого пальца стопы// Автореферат дисс. канд.мед.наук.- Казань.- 1988.- с.21.

5. Беленький В.Е, Куропаткин Г.В. Диалог травматолога и ортопеда с биомехаником.- М.: Солид, 1996.-104 е.- ISBN 5-88076-016-2.

6. Богданов Ф.Р. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний стопы-М.: Медгиз 1953, с.224.

7. Вреден P.P. Практическое руководство по ортопедии. JL: Гос.мед.издат. 1930.- с.257.

8. Годунов С.Ф. Очередные задачи изучения биомеханики стопы и проблема нормальной и ортопедической обуви // Протезирование и протезостроение.- 1965.-№ 16-е. 46-52.

9. Годунов С.Ф., Швиндт Л.Д. Анатомия и биомеханика поперечно-распластанной стопы // Протезирование и протезостроение.- Москва.-1962,- вып.4.- с.35-42.

10. Дегтярь Н.И. Хирургическое лечение поперечной распластанности и связанных с ней вторичных деформаций переднего отдела стопы // Дисс. .канд.мед.наук.-Киев.- 1987.- с. 189.

11. Дольчук Н.З. Использование рентгенологических методик для определения функционального состояния стоп // Материалы V съезда рентгенологов и радиологов УкрССР. Киев.- 1972.- с.136-137.

12. Жильцов А.Н. О поперечном своде стопы и Hallux Valgus // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1978.- №11.- с.54-58.

13. Жильцов А.Н. Деятельность мышц голени и стопы в статике и ее связь со статическими деформациями стоп // -Повреждения и заболевания стопы. — Ленинград.- 1979.- с.93-101.

14. Зоря В.И., Попов A.B., Паршиков И.В., Паршиков М.В. Ортопедические изделия в реабилитации больных с плоскостопием // VI съезд травматологов и ортопедов России. Тезисы докладов. Нижний Новгород.- 1997.- с.808.

15. Исламбеков У.С. Оперативное лечение поперечного плоскостопия в сочетании с деформацией пальцев стоп // Дисс. . канд.мед.наук.-Ташкент.- 1964.- с.279.

16. Кисельков A.B. Операция « стабилизация» скелета переднего отдела стопы при плоскостопии // В кн. Стопа и вопросы построения рациональной обуви 3-й пленум —М.- 1968.- с.134-136.

17. Колонтай Ю.Ю./Поддубняк С.Г. Способ оперативного лечения плоскостопия // Ортопедия, травматология и протезирование.-1977.-№ 1.- с.60-61.

18. Корж A.A., Яременко Д. А. К оперативному лечению поперечнораспластанной стопы и Hallux Valgus // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1972.-№4.- с.36.

19. Кочев К.Н. Заболевания и повреждения стоп и их лечение.- Москва.-1953.- с.39-52.

20. Крамаренко Г.Н. К вопросу физиологических особенностях стоп // Труды ЦИТО.- Москва.-1960.- №20.- с.33-39.

21. Крамаренко Г.Н. Статические деформации стоп // Дисс. докт.мед.наук.-Москва.- 1970.- с.515.

22. Краснов А.Ф., Герасимов С.Г. Сухожильно-мышечная пластика при лечении поперечного плоскостопия: Состояние сухожильно-мышечного аппарата при травмах и ортопедических заболеваниях.-Куйбышев.- 1980.- с. 108-112.

23. Куслик М.И. Плоскостопие. Военно-медицинский журнал.- №4.- т.2.-1949.- с.389-414.

24. Куслик М.И. Повреждения и заболевания стопы. Руководство по хирургии.- Москва.- 1961.- т. 16.- с.481-574.

25. Левченко В. А. Миотенопластическая коррекция поперечнораспластанной стопы // Дисс. . канд.мед.наук,- Киев.-1988.- с.186.

26. Лепехина Л.П., Крамаренко Г.Н. Особенности ходьбы больных с поперечным плоскостопием по данным подографии // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1968.- № 9.- с.66-69.

27. Мадыкенов О.М., Чудновец М.В. Наша методика оперативного лечения поперечного плоскостопия // Здравоохранение Казахстана.- 1972.-№11.- с.50-51.

28. Миттельман Н.Ю.- Выявление и оценка переднего поперечного свода стопы способами автора // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1988.- №9.- с.54-57.

29. Морозова Е.М. О значении обуви в профилактике развития деформаций стоп // В кн. Стопа и вопросы построения рациональной обуви.- Москва.- 1960.- с.85-92.

30. Набиева Т.А., Стома М.Ф. О роли мышечного аппарата в патогенезе поперечного плоскостопия // Стопа и вопросы построения рациональной обуви.- Москва.- 1980.- с.85-89.

31. Петухова Л.И. Исходы оперативного лечения поперечного плоскостопия методом «стяжки» по Вредену-Куслику // Труды Рижского НИИ травматологии и ортопедии.- Рига.- 1961.- с.237-241.

32. Питкин М.Р. разработка и исследование биомеханической модели стопы // Материалы II съезда травматологов-ортопедов республик Прибалтики.- Рига.- 1972.- с.149-150.

33. Сауцкая Г.И., Бондарь З.И., Кравцова Г.В. Результаты исследования стоп населения Донецка // В кн. Ортопедия, травматология и протезирование.- Киев.- вып. 1.-1971.- с.14-19.

34. Фридланд М.О. -Упрощенная модель стопомера // Ортопедия и травматология.-1927.- №1.- с.20-21.

35. Фридланд М.О. Ортопедия.- 5-е издание.- М.: Медгиз.- 1954.-c.508.

36. Циркунова H.A. Методические указания по диагностике плоскостопия.- Ленинград.- 1972.- с.23.

37. Чернина Н.П., Давыдова В.П., Корюкин В.И. Нагрузка головок плюсневых костей по данным электродинамографии // Ортопедия, травматология и протезирование.- i960.- № 8,- с.36-42.

38. Шанц А. Ортопедические заболевания стопы // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1955.- №1.- с.70-71.

39. Щуляк И.П. О высоком каблуке, нормальной обуви и распределении нагрузок на стопу // Ортопедия, травматология и протезирование.-1964.-№2.- с.25-28.

40. Юсевич Я.С. Оперативное лечение поперечного плоскостопия и Hallux Valgus // Ортопедия и травматология.- 1938.-№ 5.- с.41-60.

41. Юсевич Я.С., Кисельков А.В. Оперативная стабилизация скелета переднего отдела стопы при плоскостопии // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1966.- № 6.- с.39-44.

42. Яременко Д.А. Клинико-биомеханическое обоснование лечебных мероприятий при статических деформациях стоп // Дисс. .докт.мед.наук.-Харьков.- 1978.- с.571.

43. Яременко ДА., Корж А.А., Тлока В.А. Клиника, оперативное лечение и ортопедическое снабжение при поперечно-распластанной деформации стопы // Методические рекомендации.- Харьков.- 1983.- с.25.

44. Addante J.B., Chin М., Makower B.L., et al: Surgical correction of tailor's bunion with resection of fifth metatarsal head and Silastic sphere implant: An 8-year follow up study. J Foot Surg; 1986: 25(4):315-320.

45. Addante J.B., Kaufmann D. Repair of tailor's bunion by means of fifth metatarsal head resection and insertion of a spherical silicone implant: a preliminary report of two cases. Arch Podiatr Med Foot Surg. 1977; 4:49-54.

46. Bellacosa R. and Pollak R. Complications of lesser metatarsal surgery. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery.1992; 8, (2):383-397.

47. Butterworth R. and Dockery G. A Colour Atlas and Text of Forefoot Surgery. Wolfe Publishing Ltd., London. 1992.

48. Bishop J., Kahn A., Turba J.E. Surgical correction of the splayfoot: The Giannestras procedure. Clin Orthop Relat Res. 1980: 146:234-238.

49. Boyer M.L., DeOrio J.K. Bunionette deformity correction with distal chevron osteotomy and single absorbable pin fixation. Foot Ankle. 2003: 24:834-837.

50. Brown J.E. Functional and cosmetic correction of metatarsus latus (splay foot). Clin Orthop Relat Res. 1959; 14:166-170.

51. Buchbinder I J. DRATO procedure for tailor's bunion. J Foot Surg. 182; 21(3):177-180.

52. Campbell D. Chevron osteotomy for bunionette deformity. Foot Ankle. 1982; 2: 355-356.

53. Castle J.E., Cohen -A.H., Docks G. Fifth metatarsal distal oblique wedge osteotomy utilizing cortical screw fixation. J Foot Surg. 1992; 31(5): 478485.

54. Catanzariti A.R., Friedman C., DiStazio J. Oblique osteotomy of the fifth metatarsal: A five year review. J Foot Surg. 1988; 27(4): 316-320.

55. Coughlin M.J., Thompson F.G. The high price of high-fashion footwear. Instr Course Lect. 1995; 44: 371-377.

56. Coughlin M.J. Treatment of bunionette deformity with longitudinal diaphiseal osteotomy with distal soft tissue repair. Foot Ankle. 1991; 11:195-203.

57. Coughlin M.J. Etiology and treatment of the bunionette deformity. Instr Course Lect. 1990; 39:37-48.

58. Davies H. Metatarsus quintus valgus. Br Med J. 1949; 1:664-665.

59. Dayton P., Glynn A., Rogers W.S. Use of the Z osteotomy for tailor bunionectomy. J Foot Ankle Surg. 2003; 42(3): 167-169.

60. Dickson F.D., Diveley R.L. Functional Disorders of the Foot: diagnosis and treatment. 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott. 1953; 230-8.

61. Diebold P.F., Bejjani F.J. Basal osteotomy of the fifth metatarsal with intermetatarsal purming: A new approach to tailor's bunion. Foot Ankle. 1987; 8(l):40-45.

62. Diebold P.F. Basal osteotomy of the fifth metatarsal for the bunionette. Foot Ankle. 1991; 12:74-79.

63. Diebold P.F. Bunionette deformity: osteotomies of the fifth metatarsal bone. In: Wulker N, Stephens M, Crachiolo A 3rd, editors. An atlas of foot and ankle surgery. London: Martin Dunitz; 1998: 93-9.

64. Dorris M.F., Mandel L.M. Fifth metatarsal head resection for correction of tailor's bunions and sub-fifth metatarsal head keratoma: A retrospective analysis. J Foot Surg. 1991; 30(3):269-275.

65. DuVries H. Surgery of the Foot, ed 2. St. Louis, Mosby. 1965; 456-462.

66. DuVries H. Keratotic disorders of the plantar skin, in Mann RA (ed): DuVries' Surgery of the Foot, ed 4. St. Louis, MO: Mosby. 1978; 273-278.

67. Estersohn F., Scherer O., Bogdan R. A preliminary report on opening wedg osteotomy of the fifth metatarsal. Arch Podiatr Med Foot Surg. 1974; 1:317327.

68. Fallat L.M. Pathology of the fifth ray, including the tailor's bunion deformity. Clin Podiatr Med Surg. 1990; 7:689-715.

69. Fallat L.M., Buskholz J. An analysis of the tailor's bunion by radiographic and anatomical display. J Am Podiatry Assoc. 1980; 70:597-603.

70. Frankel J.P., Turf R.M., King B.A. Tailor's bunion: Clinical evaluation and correction by distal metaphyseal osteotomy with cortical screw fixation. J Foot Surg. 1989; 28(3):237-243.

71. Friend G., Grace K., Stone H.A. L-Osteotomy with absorbable fixation for correction of tailor's Fallat L.M. J Foot Ankle Surg. 1993; 32(1): 14-19.

72. Gerbert J., Sgarlato T.E., Subotnick S.I. Preliminary study of a closing wedge osteotomy of the fifth metatarsal for correction of tailor's bunion deformity. J Am Podiatry Assoc. 1972 62(6): 212-218.

73. Giannestras NJ. Other problems of the foot. In Giannestras NJ (ed): Foot Disorders: Medical and Surgical Management. Philadelphia, Lea&Febiger, 1973:420-421.

74. Giannestras NJ. Foot Disorders: Medical and Surgical Management, ed 2. Philadelphia, PA: Lea and Febiger. 1973: 437-440.

75. Haber J.H., Kraft J. Crescentic osteotomy for fifth metatarsal head lesions. J Foot Surg. 1980; 19:66-67.78