Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Клинико-биомеханическая оценка эффективности различных методик оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы

На правах рукописи

СОРОКИН Евгений Петрович

КЛИНИКО-БИОМЕХАНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАЛЬГУСНОГО ОТКЛОНЕНИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ

14.01.15 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург г .—"-и уу-^

2013

005061097

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Тихилов Рашид Муртузалиевич

Официальные оппоненты: Москалев Валерий Петрович - д.м.н. профессор, ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова» Минздрава России, профессор кафедры травматологии и ортопедии; Шведовченко Игорь Владимирович - д.м.н. профессор, Научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов имени Г.А.Альбрехта Минтруда России, генеральный директор.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России.

диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздрава России.

Защита состоится

2013 года

часов на заседании

Автореферат разослан

2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.075.01

доктор медицинских наук пр

Кузнецов И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Вальгусное отклонение первого пальца стопы или Hallux Valgus является самым частым ортопедическим заболеванием, доля которого, по мнению различных авторов, составляет от 72% до 80% от всей ортопедической патологии стопы (Несенюк E.JI, 2000; Беленький А.Г., 2005; Савинцев A.M., 2006). По данным метаанализа S.Nix, проведенного в 2013 году, в общей популяции у пациентов в возрасте от 18 до 65 лет вальгусное отклонение первого пальца стопы составляет 23%, а в возрасте старше 65 лет - уже 35,7%. Указанное заболевание относится к статическим деформациям стоп, которыми страдают не менее 50% взрослых людей европейской популяции, при этом около 30% имеют деформации первого луча стопы (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., 2002; Макинян Л.Г., 2008). В США статические деформации стоп наблюдаются у 40% взрослого населения (Karasick D., Wapner К., 1990). В России этот показатель варьирует от 15% до 58% (Давыдова Н.И., 1960, Беленький А.Г., 2005). Вальгусное отклонение первого пальца стопы встречается преимущественно у женщин, составляющих подавляющее большинство заболевших: от 97 до 99,1% (Barouk L.-S., Diebold P., 1991; Макинян Л.Г., 2008). Социальная значимость рассматриваемой патологии заключается в том, что она обычно является уделом лиц трудоспособного возраста, предъявляющих высокие требования к своей физической активности (Карданов A.A., 2008).

Наличие вальгусного отклонения первого пальца стопы может являться источником серьезных физических и моральных страданий пациентов (Дег-тярь Д.И., 1976; Кузьмин В.И., 2002). При этом основными жалобами являются боли и чувство скованности в переднем отделе стопы при ходьбе или после функциональной нагрузки, невозможность подобрать нормальную, а иногда даже и специальную ортопедическую обувь, а также заметный косметический дефект, что делает человека малоподвижным, раздражительным, выводит его

из психологического равновесия и существенно ухудшает качество жизни. (Третьяков A.C. с соавт., 1967; Савинцев A.M., 2006; Saro С. et al., 2007).

Попытки консервативного лечения рассматриваемой патологии предпринимались с конца с XIX века, однако уже тогда отмечалась их низкая эффективность (Payr Е., 1894). В последующие годы стали все чаще использоваться методики оперативного лечения Hallux Valgus, число которых к настоящему времени превышает 100 (Wulker N., 1997; Карданов A.A., 2009). Большое количество различных операций, безусловно, свидетельствует о том, что пока не существует универсального способа оперативного лечения больных, позволяющего с одинаковым успехом устранять различные деформации переднего отдела стопы, связанные с вальгусным отклонением ее первого пальца (Процко В.Г., 2004; Карданов A.A., 2009). Об этом же свидетельствуют достаточно частые (от 10% до 55%) неудовлетворительные результаты проведенного хирургического лечения (Duan X. et al., 2012).

По современным представлениям операции при Hallux Valgus должны обеспечивать максимально точную коррекцию нарушенных анатомических взаимоотношений в переднем отделе стопы и восстанавливать нормальную функцию этого сегмента и всей нижней конечности в целом (Mann R.A. et al., 1993; Haas Z.M., 2009). Однако до сих пор в клинической практике применяется ряд оперативных методик, не учитывающих эти требования. К таковым, в частности, относится операция Брандеса (Brandes М., 1929), техника выполнения которой не позволяет учесть индивидуальные особенности патогенеза и степень выраженности заболевания. Однако эта, методика лечения, до сих пор используется во многих отечественных ортопедических стационарах в качестве основной и считается вполне оправданной, так как обеспечивает у значительной части больных хорошие ближайшие исходы (Несенюк E.JL, 2000).

В последнее десятилетие в нашей стране получили широкое распространение современные оперативные методы коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы, позволяющие учитывать индивидуальные особен-

ности больных, а также патогенез и выраженность имеющихся деформаций (Карданов A.A., 2009). Однако слабая информированность отечественных ортопедов об особенностях техники и возможностях таких вмешательств, а также недостаточная эффективность традиционных оперативных методик приводят к тому, что многие пациенты отказываются от хирургического лечения рассматриваемой патологии (Карданов A.A. с соавт., 2008; Процко В.Г., 2004).

Следует также отметить, что в специальной отечественной литературе практически отсутствуют сведения о результатах целенаправленного сравнительного анализа современных и традиционных методик оперативного лечения больных с различными вариантами и степенями выраженности вальгусно-го отклонения первого пальца стопы, не представлены данные комплексной клинико-биомеханической оценки ближайших и среднесрочных результатов их оперативного лечения, не уточнены показания и противопоказания к выполнению тех или иных операций. Необходимость получения новых данных об изменениях в биомеханике стопы при данной патологии до и после проведения различных операций, а также о динамике восстановления функции стопы и риске развития осложнений после оперативного лечения выбор темы нашего диссертационного исследования, его цель и задачи.

Цель исследования: получить новые данные об эффективности и уточнить показания к использованию различных методик оперативного лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы на основании комплексной клинико-биомеханической оценки ближайших и среднесрочных результатов их лечения.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный сравнительный анализ ближайших и среднесрочных результатов хирургического лечения больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы с использованием различных методик, предполагающих вмешательства на костях и суставах первого луча стопы.

2. Получить новые данные о биомеханике стопы при вальгусной деформации первого пальца стопы и ее изменениях после выполнения различных ортопедических операций.

3. Проанализировать неудовлетворительные исходы лечения пациентов рассматриваемого профиля, ошибки и осложнения различных операций, наметить пути их профилактики и коррекции.

4. Уточнить показания и противопоказания к применению различных методик оперативного лечения больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы.

5. Оценить динамику восстановления биомеханики и функций стопы у пациентов рассматриваемого профиля в ходе реабилитационного лечения после различных ортопедических операций.

Научная новизна исследования

1. Получены новые сведения о ближайших и среднесрочных рентгенологических, биомеханических и функциональных результатах лечения пациентов с вальгусной деформацией первого пальца стопы, прооперированных с использованием различных резекционных и реконструктивных методик.

2. Впервые проведена сравнительная оценка динамики восстановления биомеханических показателей и функции стоп в ходе реабилитации после проведения оперативных вмешательств указанных типов.

3. На основании проведенного комплексного сравнительного анализа уточнены показания и противопоказания к выполнению резекционных и реконструктивных операций у пациентов рассматриваемого профиля.

4. Разработан и успешно внедрен в клиническую практику оригинальный способ ушивания капсулы первого плюснефалангового сустава в ходе рассматриваемых операций, на который получен патент РФ на изобретение № 2011145385.

Практическая значимость диссертационной работы

1. Результаты проведенного комплексного сравнительного анализа ближайших и среднесрочных исходов оперативного лечения пациентов с валь-гусной деформацией первого пальца стопы позволили уточнить показания и противопоказания к выполнению изученных резекционных и реконструктивных операций, а также определить необходимую продолжительность реабилитационного периода после их проведения.

2. Уточнение показаний к выполнению операций рассмотренных типов будет способствовать повышению удовлетворенности пациентов с обсуждаемой патологией результатами оперативного лечения.

3. Проведенный анализ ошибок и осложнений изученных резекционных и реконструктивных вмешательств, а также разработка мер по их профилактике и коррекции создают предпосылки для улучшения их исходов.

4. Разработанный и успешно внедренный в клиническую практику новый способ ушивания капсулы первого плюснефалангового сустава в ходе выполнения реконструктивных операций у пациентов рассмотренного профиля облегчает закрытие операционной раны и обеспечивает надежную фиксацию первого пальца стопы в правильном положении, что способствует снижению вероятности развития рецидивов заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Несмотря на большое количество известных методик оперативного лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы, биомеханические последствия и отдаленные клинические результаты таких вмешательств недостаточно изучены в сравнительном плане, а показания к выполнению операций резекционной артропластики первого плюснефалангового сустава и реконструктивных вмешательств на первой плюсневой кости остаются дискутабельными и нуждаются в уточнении.

2. Операции резекционной артропластики первого плюснефалангового сустава у пациентов рассматриваемого профиля являются технически менее сложными и затратными, а также обеспечивают более быструю (через 3 месяца) реабилитацию по сравнению с группой реконструктивных вмешательств на первой плюсневой кости, но характеризуются достоверно более высокой частотой развития местных осложнений (р=0,0034), в меньшей степени компенсируют биомеханические нарушения в статике и динамике стопы и приводят к сравнительно худшим рентгенологическим и функциональным среднесрочным результатам лечения.

3. Реконструктивные вмешательства, предполагающие остеотомии первой плюсневой кости и (или) артродезирование первого плюснеклиновидного сустава, являются более дорогостоящими по сравнению с резекционными операциями и обеспечивают полноценную реабилитацию только через 6 месяцев, но характеризуются значимо меньшей долей местных осложнений и позволяют достигать достоверно лучших среднесрочных рентгенологических, биомеханических и функциональных исходов лечения.

4. Предложенный и успешно апробированный нами в ходе реконструктивных операций у профильных больных новый способ ушивания капсулы первого плюснефалангового сустава обеспечивает более легкое ушивание операционной раны и позволяет надежно фиксировать первый палец стопы в нужном положении.

5. Операции резекционной артропластики целесообразно выполнять пациентам с выраженным болевым синдромом в области первого плюснефалангового сустава, ориентированным на быструю реабилитацию, но не предъявляющим высоких требований к косметическим и функциональным исходам лечения. Реконструктивные вмешательства на первой плюсневой кости показаны больным, ориентированным на полное восстановление биомеханических характеристик стопы и высокие функциональные исходы, а также готовым к шестимесячному реабилитационному лечению после выполненных операций.

Апробация и реализация диссертационной работы

По теме диссертационного исследования опубликованы четыре печатные работы, в том числе две - в рецензируемом научном журнале и один патент РФ на изобретение. Основные положения диссертационного исследования доложены на Конференции молодых ученых Северо-Западного Федерального округа РФ «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб., 2012); на 1235-ом заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб, 2013) и на Международном семинаре «Актуальные вопросы хирургии стопы» (Чебоксары, 2013).

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиники ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России. Материалы диссертации используются также при обучении на базе этого института клинических ординаторов, аспирантов и травматологов-ортопедов, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертационного исследования представлены на 192 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Работа содержит 31 таблицу и 38 рисунков. Список литературы включает 218 источников, из них 59 — отечественных и 157 — иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, объеме и структуре диссертации.

В первой главе представлен исторический обзор отечественных и зарубежных публикаций по проблеме вальгусного отклонения первого пальца стопы. Кратко освещены данные о медицинской и социальной значимости рассматриваемой патологии, анатомии переднего отдела стопы, биомеханике отдельных ее частей и об их взаимосвязи при ходьбе, патогенезе и причинах возникновения вальгусного отклонения первого пальца стопы. Проведен также критический анализ методик оперативного лечения профильных больных от первых операций до современных вмешательств. Он показал, что хирургическое лечение больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы остается актуальной и нерешенной проблемой современной травматологии и ортопедии, применение симптоматических методик, распространенных в России, не обеспечивает достижения достоверно хороших исходов, а результаты использования современных операций в сравнении с традиционными методиками исследованы недостаточно.

Во второй главе диссертации представлены материалы и методы проведенного клинического исследования, включавшего две группы пациентов. В основной клинической группе нашим больным производили реконструктивные вмешательства, предполагающие остеотомии первой плюсневой кости и (или) артродезирование первого плюснеклиновидного сустава, а в контрольной группе пациентов — операции резекционной артропластики первого плюснефалангового сустава. Сведения о возрасте и тендерном составе двух сравниваемых клинических групп представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Возраст и пол пациентов основной и контрольной клинических групп.

Группы пациентов Количество стоп Количество больных Возраст Пол

Жен. Муж.

Основная 87 65 48,9±9,8 61 (93,9%) 4 (6,1%)

Контрольная 83 78 54,1±7,7 75 (96,2%) 3 (3,8%)

Следует отметить, что контрольная и основная клинические группы были вполне сопоставимы по количественному и половому составу, а также по среднему возрасту включенных в них пациентов, а число прооперированных

стоп различалось лишь незначительно (соответственно 83 и 87). Рентгенологические показатели, данные функционального обследования и значения биомеханических показателей в двух сравниваемых клинических группах до операции также не имели статистически значимых различий (р>0,05).

В каждой из двух наших клинических групп были выделены проспективные и ретроспективные подгруппы пациентов. В проспективных подгруппах тщательно изучались рентгенологические, биомеханические и функциональные особенности стоп до операции, а также их изменения в динамике через полтора, 3, 6 и 12 месяцев после проведенных вмешательств. Больные рет-роспектиных подгрупп обследовались с целью оценки среднесрочных исходов лечения в сроки от одного до трех лет после выполненных операций. Всем нашим больным выполнялись: исследования биомеханики стоп в статике и динамике, анкетирование по шкалам AOFAS и Грулье, клинические обследования и выкопировка историй болезни, изучение и анализ рентгенограмм. В дальнейшем проводились целенаправленные сравнения всех изученных показателей между пациентами основной и контрольной клинических групп.

Все полученные количественные данные были внесены в электронные таблицы с помощью компьютерной программы Microsoft Excel. Для статистической их обработки применялись методы прикладной статистики. В частности, для вычислений использовались отечественная программа Attestat (версия 8.2.6), иностранные программы PAST (версия 2.17) и InStat+. При наличии двух независимых выборок их сравнивали при помощи критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (Mann-Whitney-Wilcoxon), а при наличии трех и более выборок использовали критерий Краскела-Уоллиса (Kruskal-Wallis). При сравнении зависимых выборок для одной и той же группы пациентов применяли непараметрический критерий Вилкоксона (Wilcoxon), а при наличии нескольких зависимых показателей использовали критерий Фридмана (Friedman). Для поиска корреляций между выборками использовали критерий линейной корреляции Пирсона и критерий ранговой корреляции Спирмена.

Третья глава диссертации включает анализ данных, полученных в ходе лечения и обследования пациентов контрольной группы после выполнения операций резекционной артропластики первого плюснефалангового сустава.

В проспективной подгруппе указанной клинической группы (36 наблюдений) были изучены функциональные возможности стоп, их биомеханические и рентгенологические характеристики до операции, а также на протяжении первого года после выполненных вмешательств. Проведенный анализ перечисленных показателей в динамике показал, что болевой синдром у больных контрольной группы купировался в основном уже через 1,5 месяца после резекционной артропластики первого плюснефалангового сустава, а восстановление функциональных и биомеханических показателей оперированных стоп происходило к трехмесячному сроку. При этом амплитуда движений в первом плюснефапанговом суставе была существенно снижена, что объяснялось, прежде всего, неполной конгруэнтностью суставной поверхности головки первой плюсневой кости. Кроме того, укорочение первого луча стопы и удаление вместе с основанием основной фаланги места прикрепления короткого разгибателя первого пальца стопы и точки фиксации длинного разгибателя первого пальца стопы приводило к изменениям тяговых сил этих сухожилий и нарушениям биомеханики рассматриваемого сустава в целом.

Среднесрочные результаты операций резекционной артропластики были изучены в сроки от одного до трех лет в ретроспективной подгруппе контрольной клинической группы, включавшей 47 клинических наблюдений. Сравнительный анализ рентгенологических показателей у больных этой группы до и после проведенных операций показал, что варусная установка первой плюсневой кости у них не претерпела существенных изменений. Этот показатель составил 12,8±2,5°, что было связано с отсутствием вмешательства на первой плюсневой кости. Угол вальгусного отклонения первого пальца стопы у пациентов контрольной группы уменьшился в среднем на 21° и составил 14,4±6,3° (р<0,05). Следует также отметить, что угол наклона суставной поверхности первой плюсневой кости после операции резекционной артропластики измерить было невозможно.

Среднесрочные функциональные результаты лечения пациентов контрольной группы после операций резекционной артропластики были следующими: количество баллов по шкале AOFAS увеличилось в среднем на 22,5 балла и составило 68,1±8,2 баллов (р<0,05). По шкале Грулье среднее увеличение составило 20 баллов, а итоговый результат был равен 59,6±9,2 баллов (р<0,05). Амплитуда движений в первом плюснефаланговом суставе после рассматриваемых операций уменьшилась в среднем на 32,5°, а окончательное ее значение в среднем было равно 49,3±14,9° (р<0,05).

В целом, проведенные исследования показали, что операции резекционной артропластики первого плюснефалангового сустава не оказывают существенного влияния на биомеханику стоп, что связано с отсутствием воздействия на патогенетические причины развития вальгусной деформации первого пальца стопы. Единственным положительным эффектом таких операций следует считать уменьшение болевого синдрома и выявленное более равномерное распределение нагрузки на обе нижние конечности. Таким образом, операции указанного типа позволяют достичь положительных результатов лечения (снижения выраженности болевого синдрома, улучшения положения первого пальца стопы и частичного восстановления функции) в сравнительно короткие сроки (от 1,5 до 3 месяцев после выполненных вмешательств). Однако степень устранения деформаций оставляет желать лучшего, а функциональные и биомеханические показатели восстанавливаются лишь частично.

Четвертая глава содержит анализ сведений, собранных при лечении и обследовании больных основной группы, которым выполняли реконструктивные операции. В частности, при умеренном варусном отклонении первой плюсневой кости и небольших значениях угла вальгусного отклонения первого пальца стопы применяли наиболее щадящий метод - шевронную остеотомию первой плюсневой кости. У пациентов, которым была выполнена Z-об-разная остеотомия первой плюсневой кости типа «Scarf», угол варусного отклонения первой плюсневой кости был несколько больше, а угол вальгусного отклонения первого пальца стопы был примерно таким же. В подгруппе больных с артродезом первого плюснеклиновидного сустава эти отклонения были

наибольшими. В общей сложности на 87 стопах было проведено 28 шевронных остеотомий, 48 остеотомий «Scarf» и 11 артродезов первого плюснекли-новвдного сустава.

В проспективной подгруппе основной клинической группы (37 наблюдений) функциональные, биомеханические и рентгенологические характеристики оперированных стоп, были изучены до операций и на протяжении первого года после их выполнения. Проведенный анализ показал, что купирование болевого синдрома, а также восстановление функциональных и биомеханических характеристик оперированных стоп происходит в основном к шестимесячному сроку после операций. Однако степень устранения имевшихся деформаций была существенно большей, а функциональные результаты, начиная с шестимесячного срока — лучше, чем после резекционных операций.

В лучшую сторону отличались также и среднесрочные результаты лечения больных основной клинической группы, прослеженные в 50 клинических наблюдениях ретроспективной подгруппы. В частности, у них значение первого межплюсневого угла уменьшилось после операций в среднем на 9° и составило 6,8±3,1° (р<0,05). Угол вальгусного отклонения первого пальца стопы в основной группе уменьшился в среднем на 25° и составил 9,6±4,7° (р<0,05). Угол наклона суставной поверхности первой плюсневой кости после реконструктивных операций составил 3,6±2,5° и уменьшился в среднем на 8° (р<0,05).

Функциональные результаты лечения пациентов основной группы были следующими: количество баллов по шкале AOFAS увеличилось в среднем на 39 баллов и составило 88,1±7,1 баллов (р<0,05). По шкале Грулье среднее увеличение составило 34 балла, а итоговый результат достиг 75,3±6,0 баллов (р<0,05). При этом амплитуда движений в первом плюснефаланговом суставе у пациентов основной группы уменьшилась всего на 5°, а окончательное значение этого показателя составило в среднем 80,3±21,2° (р<0,05). Кроме того, установка первой плюсневой кости в правильное положение в ходе реконструктивных операций приводила к уменьшению парциальной нагрузки на носковую часть стопы, а уменьшение интенсивности болевого синдрома обеспечивало равномерное распределению функциональной нагрузки на подошве.

Таким образом, проведенные исследования у больных основной группы показали, что использованные у них реконструктивные операции сохраняют функцию первого плюснефалангового сустава и позволяют добиться лучшего восстановления нормальной анатомии переднего отдела стопы, а также биомеханики и функции этого сегмента в целом. В отличие от операций резекционной артропластики они требуют более длительной реабилитации, а итоговый результат лечения достигается в основном лишь к шестимесячному сроку после проведенных вмешательств.

Пятая глава посвящена сравнению непосредственных и среднесрочных результатов лечения пациентов основной и контрольной групп, у которых использовались принципиально разные методики оперативного лечения валь-гусного отклонения первого пальца стопы.

Опрос по шкале АОРА8 для оценки среднесрочных исходов показал средний результат в контрольной группе - 68,1±8,2 баллов, что по критериям оценки этого показателя относится к удовлетворительным результатам. В основной же группе аналогичный показатель равнялся 88,1±7,1 баллов, что соответствует хорошему результату. Разница в показателях была статистически значима (р<0,05). На диаграмме (рис. 1) показано процентное распределение результатов лечения по шкале АОРАБ в основной и контрольной группах.

70,0%/

60,0%-р

<и ч® Ш

я ^ 50,0%-Г

-- ' ' II

ш а и

| ® 40,0%-Г

зо,о%-к I | 20,0%-Г ^ 10,0%Г

0,0%-й

Плохие Удовл-е Хорошие Отличные □ Контрольная ■ Основная

Рис. 1. Среднесрочные исходы лечения в группах сравнения по шкале А(ЖА8.

У-

т

Разница в показателях по шкале АОРА5 в контрольной и основной клинических группах была обусловлена различными факторами. Так, в обеих группах больных было отмечено уменьшение болевого синдрома после операций. Но достоверно меньшее среднее значение в баллах по шкале АОРАБ в контрольной группе было связано, прежде всего, с дисфункцией первого плюснефалангового сустава и нестабильностью первого пальца стопы.

Аналогичные результаты были получены при сравнении результатов лечения пациентов обеих групп по шкале Грулье. В контрольной группе наблюдали 1,2% плохих результатов, отличных было 18%, а удовлетворительных и хороших исходов было примерно поровну - 43,4% и 37,4% соответственно. В основной же группе больных плохих результатов не было, большая их часть (82,7%) была отличными, а удовлетворительных и хороших результатов было сравнительно немного - 6,9% и 10,4% соответственно (рис. 2).

100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0%

Рис. 2. Среднесрочные исходы лечения в группах сравнения по шкале Грулье.

Наличие в контрольной группе наших больных значительной доли отличных результатов (18%) было связано в основном с тем, что при операциях резекционной артропластики достигается хороший результат по уменьшению угла вальгусного отклонения первого пальца стопы, за который в этой шкале предусмотрено большое количество баллов.

Плохие Удовл-е Хорошие Отличные

□ Контрольная ■ Основная

Амплитуда движений в первом плюснефаланговом суставе после проведенных операций была значительно большей у пациентов основной группы (80,3±21,2°), чем в контрольной группе больных (49,3±14,9°) (р<0,05). Это было обусловлено восстановлением нормальной анатомии переднего отдела стопы, позволяющей полноценно осуществлять движения в нем. Среднее значение первого межплюсневого угла в основной группе до операции составляло 15,5±3,1°, а после операции достигло в среднем 6,8±3,1°, что соответствует нормальному среднему значению этого показателя. Уменьшение этого показателя составило в среднем 9° (р<0,05), что видно из таблицы 2.

Таблица 2.

Рентгенологические показатели до и после операций у пациентов сравниваемых клинических групп.

Группы больных Угол М1М2, град. Угол НУ, град. Угол PASA, град.

До После Д До После Д До После Д

Контрольная 12,8±2,5 12,8±2,5 - 34,5±5,9 14,4±6,3 -21 17,8±5,8 - -

Основная 15,5±3,1 6,8±3,1 -9 33,7±6,9 9,6±4,7 -25 13,1±7,1 3,6±2,5 -8

Угол вальгусного отклонения первого пальца стопы существенно изменялся в сторону уменьшения в обеих клинических группах. Так, доопераци-онное значение этого показателя в основной группе было 33,7±6,9°, его уменьшение после операции достигало в среднем 25°, а в итоге составило 9,6±4,7° (р<0,05). В контрольной же группе больных среднее значение рассматриваемого показателя до операции было 34,5±5,9°, среднее его изменение после операции составило 21°, а в итоге стало равно 14,4±6,3° (р<0,05) (таблица 2). Таким образом, среднее значение угла вальгусного отклонения первого пальца стопы после выполненных операций было достоверно меньше (р<0,05) в основной группе, чем в контрольной. Это подтверждает сравнительно большие возможности рассмотренных реконструктивных операций по устранению

имеющихся при Hallux Valgus деформаций по сравнению с резекционной арт-ропластикой первого плюснефалангового сустава.

У пациентов основной клинической группы дооперационное значение угла PASA было равным 13,1±7,1°, что существенно превышало нормальное его значение. Во время выполнения реконструктивных операций, связанных с остеотомиями первой плюсневой кости, производили ротацию остеотомиро-ванных фрагментов этих костей с целью нормализации рассматриваемого показателя, являющегося одним из наиболее важных с патогенетической точки зрения. Благодаря этому, удалось достичь уменьшения обсуждаемого угла в среднем на 8° (р<0,05). При этом итоговое значение этого показателя составило 3,6±2,5°, что соответствует нормальному его значению.

В целом, рентгенологическое обследование наших пациентов показало, что операции резекционной артропластики, в отличие от реконструктивных вмешательств, не позволяют нормализовать анатомические взаимоотношения в переднем отделе стопы, а их выполнение является лишь попыткой устранить некоторые симптомы, являющиеся следствием имеющихся деформаций.

У всех пациентов двух сравниваемых клинических групп был также проведен анализ изменения биомеханических показателей статики и динамики стоп. Как и при оценке функциональных исходов лечения, достижение окончательного результата наблюдалось раньше у пациентов, которым были проведены операции резекционной артропластики, чем у больных, которым были выполнены реконструктивные операции, восстанавливающие правильные взаимоотношения в переднем отделе стопы. Биомеханические результаты лечения пациентов контрольной группы через 3 месяца после операций не имели значимых отличий от таковых, полученных через 6 или 12 месяцев. У пациентов же основной группы окончательное восстановление биомеханики оперированных стоп наблюдалось через 6 месяцев после проведения реконструктивных вмешательств. Таким образом, функциональная реабилитация пациентов в основной группе протекала дольше, чем в контрольной.

В целом, проведенные исследования ряда показателей в динамике на протяжении первого года после операций показали, что восстановление функции оперированных стоп после рассмотренных реконструктивных вмешательств по поводу Hallux Valgus требует более продолжительной реабилитации, чем резекционная артропластика первого плюснефалангового сустава. Однако полнота восстановления функций и биомеханики стопы выше после реконструктивных операций. В частности, через 6 месяцев после таких вмешательств установка первой плюсневой кости в правильное положение приводит к уменьшению парциальной нагрузки на носковую часть стопы. Кроме того, существенное уменьшение интенсивности болевого синдрома создает необходимые предпосылки для равномерного распределения нагрузки на подошве, что является весьма значимой предпосылкой для предотвращения развития вторичных деформаций в переднем отделе стопы в будущем.

Проведенное диссертационное исследование включало также анализ стоимости лечения пациентов в обеих сравниваемых группах (рис. 3).

45000 40000 35000 30000 25000 20000

Контрольная группа Основная группа

Рис. 3. Средняя стоимость лечения пациентов контрольной и основной групп.

Так, в контрольной группе больных средняя стоимость лечения составила 27231±4815 рублей, а в основной группе - 44546±6881 рублей (р<0,05). Учитывая то, что среднее значение койко-дня, стоимости операции и других параметров были схожими в обеих группах, разница в средней стоимости ле-

чения зависела от того, что больным основной группы необходимы были металлоконструкции, стоимость которых и определяла существенную разницу между реконструктивными операциями и резекционной артропластикой.

Необходимо также отметить, что в ходе диссертационного исследования был предложен и успешно апробирован новый способ ушивания капсулы первого плюснефалангового сустава (патент РФ №2479273 от 20.04.2013). Этот способ позволяет не только ушивать рану малотравматичным способом, не оставляя большого количества узлов под кожей, но и дополнительно фиксировать основную фалангу первого пальца стопы в правильном положении.

В пятой главе диссертации были также проанализированы осложнения, возникшие у пациентов обеих сравниваемых клинических групп. Они были отмечены у 33 больных (33 стопы), что составило 19,42% от всех проведенных оперативных вмешательств (таблица 3).

Таблица 3.

Осложнения в контрольной и основной клинических группах.

Осложнениия Контрольная группа Основная группа

Поверхностное нагноение 2 (2,4%) 4 (4,6%)

Глубокое нагноение 0 (0%) 1 (1,1%)

Тугоподвижность в 1-ом плюснефаланговом суставе 18(21,7%) 4 (4,6%)

Асептический некроз головки 1-ой плюсневой кости 0(%) 1 (1Д%)

Рецидив деформации - 3 (3,4%)

Всего 20 (24%) 13(14,9%)

Большая часть осложнений в контрольной группе (развитие посттравматического артроза) была связана с методикой операции. Серьезных осложнений в контрольной группе не было в связи с отсутствием травматичных этапов в ходе операции резекционной артропластики. В основной же группе были отмечены 4 серьезных осложнения — 3 рецидива деформации и 1 глубокое нагноение, потребовавшие проведения повторных оперативных вмешательств.

В целом, было показано, что рассмотренные реконструктивные операции с остеотомией первой плюсневой кости более сложны и травматичны. Поэтому вероятность развития серьезных осложнений после их проведения выше, чем после более простых операций резекционной артропластики.

В заключении подведены общие итоги проведенной работы, представлены сведения по решению всех пяти задач диссертационного исследования и кратко обсуждены полученные результаты.

ВЫВОДЫ

1. При лечении пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы операции резекционной артропластики являются технически менее сложными, не требуют использования дорогостоящего специального инструментария и имплантатов, а также обеспечивают более быструю реабилитацию по сравнению с группой реконструктивных вмешательств. Однако операции, предполагающие остеотомии первой плюсневой кости или артродезирование первого плюснеклиновидного сустава, позволяют лучше учитывать степень выраженности патологических изменений и достигать достоверно лучших среднесрочных рентгенологических, биомеханических и функциональных исходов лечения.

2. У пациентов рассматриваемого профиля нарушение биомеханических характеристик функции стоп в статике и динамике обусловлено, прежде всего, болевым синдромом в области первого плюснефалангового сустава. В послеоперационном периоде у пациентов контрольной группы не выявлено статистически значимых изменений показателей статики и динамики стоп, кроме увеличения с 21% до 54% доли больных, равномерно нагружающих обе нижние конечности. В основной группе к шестимесячному сроку после операций отмечены статистически значимые (р<0,05) изменения ряда биомеханических показателей в сторону их нормализации, а количество больных, равномерно нагружающих обе нижние конечности, возросло с 18% до 79%.

3. Сравнительная оценка послеоперационной реабилитации пациентов основной и контрольной групп показала, что после резекционной артропла-стики восстановление функции оперированных стоп, а также соответствующих биомеханических показателей в статике и динамике происходит в основном уже к трехмесячному сроку, а после рассмотренных реконструктивных вмешательств они восстанавливаются лишь через 6 месяцев, но при относительно лучших рентгенологических, функциональных и биомеханических результатах лечения.

4. В контрольной группе пациентов, которым выполнялись резекционные операции, общая частота развития местных осложнений была достоверно (р=0,0034) выше (24%) по сравнению с основной группой больных (14,9%), у которых проводились реконструктивные вмешательства на костях и суставах первого луча стопы. Однако доля серьезных местных осложнений была несколько выше в основной группе наших пациентов относительно контрольной группы: соответственно 2,2% и 0%.

5. Проведенный сравнительный анализ позволил уточнить показания к проведению различных операций у больных рассматриваемого профиля. В частности, резекционную артропластику целесообразно выполнять пациентам с невысокими косметическими и функциональными запросами, основной жалобой которых является выраженный болевой синдром в области первого плюс-нефалангового сустава. Оперативные вмешательства, предполагающие остеотомию первой плюсневой кости или артродезирование первого плюснеклино-видного сустава, должны проводиться больным, предъявляющим высокие требования, прежде всего, к функциональным результатам лечения.

6. Разработанный и успешно апробированный нами в клинике новый способ ушивания капсулы первого плюснефалангового сустава в ходе реконструктивных операций, на который получен патент РФ на изобретение, позволяет легче ушивать операционную рану и надежно фиксировать первый палец стопы в правильном положении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для полноценной диагностики состояния стоп у пациентов с вапьгус-ным отклонением первого пальца стопы и обоснованного планирования у них предстоящей операции следует выполнять рентгенографию стоп с нагрузкой и с учетом положения плюсневых костей относительно горизонтальной плоскости, что достигается наклоном рентгеновского луча под углом в 15° относительно вертикальной оси.

2. Пациентам в возрасте старше 60 лет при наличии жалоб преимущественно на болевой синдром в области первого плюснефалангового сустава может быть показана операция резекционной артропластики, которая позволяет добиться купирования болей и восстановления основных функций оперированной стопы уже через три месяца после проведенного вмешательства.

3. У более молодых пациентов с рассматриваемой патологией, стремящихся получить высокий функциональный результат лечения, целесообразно выполнение реконструктивных операций на костях и суставах первого луча стопы. При этом в случаях умеренного отклонения первого пальца стопы (межплюсневый угол от 8° до 12°) показана шевронная остеотомия головки первой плюсневой кости, при деформациях средней степени тяжести (межплюсневый угол от 12° до 20°) - 2-образная остеотомия первой плюсневой кости, а при выраженном вальгусном отклонении (межплюсневый угол >20°) и (или) гипермобильности первого луча стопы — артродез первого плюсне-клиновидного сустава.

4. При ушивании капсулы первого плюснефалангового сустава в ходе рассмотренных реконструктивных операций целесообразно использовать предложенный нами способ, позволяющий облегчить этот этап вмешательства и надежно фиксировать первый палец стопы в правильном положении.

5. Возможность развития серьезных местных осложнений после обсуждаемых реконструктивных операций у больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы определяет необходимость их тщательного предопера-

ционного обследования с целью выявления сопутствующей патологии и возможного отказа от более сложных и травматичных реконструктивных вмешательств на костях и суставах первого луча стопы в пользу резекционной арт-ропластики.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сорокин Е.П. Хирургическое лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы и его возможные осложнения (Обзор литературы) / Е.П.Сорокин, А.А.Карданов, С.АЛасунский, Ю.А.Безгодков, А.И.Гудз // Травматология и ортопедия России. - СП.— 2011 г, № 4 (62) - С. 123-130.

2. Машков В.М. Опыт хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы у пациентов с поперечным плоскостопием и деформирующим артрозом первого плюснефалангового сустава / В.М.Машков, Е.Л.Несенюк, Е.П.Сорокин, Н.В.Безродная, И.Е.Шахматен-ко // Травматология и ортопедия России.- СПб.- 2013г, № 1 (67) - С. 72-78.

3. Тихилов P.M. Среднесрочные результаты биомеханического исследования пациентов, прооперированных по поводу вальгусного отклонения первых пальцев стоп с использованием операции Шеде-Брандеса / Р.М.Тихилов, А.Ю.Кочиш, Е.П.Сорокин, Ю.А.Безгодков, С.А.Ласунский, Е.Л.Несенюк, А.И.Гудз // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию образования кафедры травматологии и ортопедии СЗГМУ им. И.И.Мечникова.- СПб. - 2011.- С. 107 - 108.

4. Патент РФ № 2479273, МПК А61В17/56. Способ ушивания капсулы первого плюснефалангового сустава стопы / Тихилов P.M., Сорокин Е.П., Ласунский С.А., Карелкин В.В., Болдырев A.A.; патентообладатель ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России.- 2011145385/14; заявл. 08.11.2011; опубл. 20.04.2013, Бюл. № 11.

Подписано в печать 23.05.13 Формат 60х84'Аб Цифровая Печ. л. 1.2 Тираж 100 Заказ 12/05 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)