Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Метод чрескостного остеосинтеза в лечении вальгусной деформации первого пальца стопы

На правах рукописи

ГОХАЕВА АЛЕКСАНДРА НИКОЛАЕВНА

МЕТОД ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА В ЛЕЧЕНИИ ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ

14 00 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган -2007

003066739

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика ГА Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (Генеральный директор - Заслуженный деятель науки РФ, член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор В И Шевцов)

Научный руководитель -

Заслуженный врач РСФСР, д м н

Официальные оппоненты-

1 Д м н, профессор

2 Д м н , профессор

Попова Лидия Александровна

Дьячкова Галина Викторовна Гюльназарова Стелла Вагериосовна

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится «/¡^» 2007 г в 0 часов на заседании

диссертационного совета Д 208 079 01 при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г А Илизарова Росмедгехнологий» (640014, г Курган, ул М Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

ФГУ РНЦ «ВТО» им академика Г А Илизарова (640014, г Курган, ул М Ульяновой, 6) Автореферат разослан «. » №/¿42007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

АН Дьячков

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Лечение больных с вальгусной деформацией ервого пальца стопы остается актуальной проблемой в современной ортопедии итуация обусловлена тем, что наряду со значительной распространенностью за-олевания (10-35% среди всех статических деформаций стоп), неудовлетворитель-ые результаты лечения, даже при использовании самых распространенных мето-ик, колеблются в пределах 9-28% Отсюда и многообразие способов оперативной ррекции этой деформации. Большая часть из них предусматривает, как правило, аление костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки I плюсневой сти, резекцию основания проксимальной фаланги первого пальца, а также мно-численные виды корригирующих остеотомий первого пальца, первой плюсневой сти и комбинированные - костно-пластические операции с использованием для ого различных металлоконструкций и сухожильно-мышечную пластику. Наибо-е широкое распространение в клинической практике получили 8-10 оперативных етодик. Однако и они не исключают развитие послеоперационных осложнений, риводящих к неудовлетворительным результатам лечения, и рецидивам деформа-ии в отдаленные сроки

С внедрением в практику метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову оявились новые возможности в лечении больных с данной патологией Методики, сработанные в РНЦ «ВТО» им академика. Г А Илизарова направлены на односменное устранение всех компонентов вальгусной деформации первого пальца опы при стабильной фиксации заданного положения костных фрагментов дета-ми аппарата Илизарова, на осуществление ранней функциональной нагрузки на ерированную конечность, передвижение больного и самообслуживание. (Г А лизаров 1990 г , В И. Шевцов, Г Р. Исмайлов, 1998 г.)1,2

Разнообразие предложенных вариантов остеосинтеза и компоновок аппара-привело к необходимости обобщения накопленного опыта, усовершенствованию звестных методик и разработке новых вариантов аппаратов на уровне управляе-ого чрескостного остеосинтеза, а также определению четких показаний к диффе-нцированному подходу в выборе этих методик с учетом максимально возможно-устранения деформаций Все это определило цель и задачи исследования

с 1820497 СССР, МКИ5 А 61 В 17/56 Способ лечения вальгусной деформации первого пальца стопы / А Илизаров, СССР, ВКНЦ «ВТО», - № 4870093/14, Заявл 01 10 90, ДСП

. о,

аявка№ 98123901 РФ,МКИ6 А61 В 17/56 ^ \

пособ лечения поперечно-распластанной стопы / Шевцов В И, Исмайлов Г Р, РНЦ «ВТО» им акад ■ * у А Илизарова (РФ) - Заявл 29 12 98, Опубл 27 09 2000 ч ,

Цель исследования: Обосновать целесообразность и изучить эффективность пользования чрескостного остеосинтеза при лечении больных с hallux valgus в з висимости от формы проявления деформации и ее тяжести.

Задачи исследования: 1. На основе данных клинико-рентгенологического обследования больных, уто нить характеристику проявления hallux valgus различных степеней выраженн сти применительно к особенностям лечения деформации метода управляемо чрескостного остеосинтеза

2 Разработать и обосновать наиболее приемлемые варианты его использов ния соответственно степени патологии Определить объективные показания их применению и разработать алгоритм оперативного вмешательства и в зав симости от анатомо-функционального состояния стопы;

3 Провести сравнительную оценку клинических, рентгенологических, биомеханических показателей, характеризующих состояние оперированн стоп до и после лечения

4. Изучить ошибки и осложнения в процессе лечения больных Определи

меры их профилактики и устранения 5 Оценить ближайшие и отдаленные результаты с учетом предложенн методик чрескостного остеосинтеза Положение, выносимое на защиту: Дифференцированный выбор методик управляемого чрескостного осте синтеза, в зависимости от степени тяжести hallux valgus обеспечивает эффективн лечение больных и профилактику рецидивов деформации Научная новизна.

На основе результатов клинико- рентгенометрического и биомеханического о следования больных с hallux valgus разработаны и определены показания к прим нению чрескостного остеосинтеза в зависимости от степени выраженности дефо мации Усовершенствованы и внедрены в практику различные варианты управля мого чрескостного остеосинтеза, с применением операций на мягких тканях в зав симости от тяжести деформации и функционального состояния стопы. Предложе методы их обследования до и после лечения и разработана поликритериальн оценка полученных результатов Изучена динамика рентгенологических показат лей, состояния опороспособности оперированного сегмента, показано значен этих данных как объективных критериев, характеризующих результаты лечени Новизна исследования подтверждается заявкой на патент РФ по изобретению 2002108298 РФ, МПК 7 А 61 В 17/56 Заявл 01 04.2002, Опубл 27 11 2003 «Спос лечения поперечного плоскостопия», полезной модели - «Корректор первого пал

а стопы» и восемью отраслевыми рационализаторскими предложениями, в кото-ых предложены многочисленные методические приемы работы с аппаратом Или-рова, созданы к нему новые узлы, которые позволяют усовершенствовать процесс дномоментной и постепенной коррекции деформации переднего отдела стопы

Практическая значимость исследования заключается в том, что предло-енный комплекс разработанных и усовершенствованных методик чрескостного стеосинтеза, применяемых дифференцировано, в зависимости от тяжести прояв-ения hallux valgus, обеспечивает повышение эффективности лечения больных Ус-новлены показания к применению каждой из разработанных и усовершенство-нных методик чрескостного остеосинтеза Выявленые ошибки и осложнения, и становленные меры по их устранению и профилактике обеспечивают возможность спользования предложенных методик в широкой клинической практике Внедрение результатов в практику. Разработанные способы внедрены в работу отделения патологии стопы Рос-ийского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени кадемика Г И. Илизарова, а также используются в учебных программах на кафедре травматология-ортопедия» курганского филиала Тюменской государственной ме-ицинской академии на базе РНЦ «ВТО»

Публикации и апробация работы. Основные материалы диссертации из-ожены в десяти печатных работах, включая пособие для врачей «Оперативная оррекция вальгусной деформации первого пальца стопы методом чрескостного стеосинтеза», четырех статьях и пяти тезисах, опубликованных в специализиро-анных научно-медицинских изданиях, а также доложены на XXXII областной на-чно-практической конференции (Курган 2000г.), IV Зауральском фестивале науч-о-исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи, г. Кур-ан, 2001г. и Областном обществе травматологов - ортопедов Курганской области 004г.)

Объем и структура работы.

Рукопись диссертации состоит из введения, шести глав содержания, заклю-ения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения зложена на 109 страницах машинописного текста Иллюстрирована 41 рисунками 30 таблицами. Список литературы включает 194 работы, отечественных (137), арубежных (57) авторов Работа выполнена по основному плану НИР РНЦ «ВТО» 35/1-4

Содержание работы Материалы и методы. Работа основана на анализе результатов лечения 75 ациентов (132 стопы) с вальгусной деформацией первого пальца стопы, лечив-

шихся в Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопе дия" им академика Г.А. Илизарова в период с 1995 по 2006 годы Преобладал женщины- 69 человек (92,0%) Мужчин - шесть человек (8,0%) Возраст всех ле чившихся колебался от 9 до 72 лет. Более половины из них (61,3%) были трудоспо собны. Давность болезни у 47 больных (62,6 %) превышала 10 лет Наследственны характер заболевания прослеживался у 57 человек (76%) Двусторонняя патолог стоп отмечалась у 61, односторонняя у 14 пациентов Из них 6 больных (6 стоп, 8,0%) были ранее оперированы в других лечебных учреждениях, безрезультатно.

Значения поперечного индекса распластанности переднего отдела стоп определялись по Фридланду (отношение ширины стопы, на уровне головок плюс невых костей, к ее длине). В норме этот индекс, по данным ряда исследователей составляет 39-40% . Поперечная распластанность стоп у исследуемых больны имела место в 78,5 % случаев

Жалобы на наличие болевого синдрома отмечались при поступлении на ле чение у 63 человек (84%) У 24 из них они возникали при функциональной нагрузк в области первого плюснефалангового сустава, у 18 -болевой синдром был обу словлен воспалением его слизистой сумки (бурсит) и у 21 больного (39 стоп) бол отмечались в области переднего отдела стопы под головками средних плюсневы костей при нагрузке

У всех пациентов, наряду с деформацией и болевым синдромом, отмечалис типичные изменения кожных покровов, которые проявлялись в виде гиперемии истончения подкожной клетчатки в области внутренней поверхности головки пер вой плюсневой кости, как наиболее травмируемой обувью при ходьбе Выражен ность патологических проявлений была напрямую связана с давностью заболевани и возрастом пациента. Наряду с неудобствами ношения обуви, имело место нали чие косметического недостатка, что особенно беспокоило женщин молодого воз раста

Степень тяжести деформации мы определяли по классификации Е И Зай цевой (1958) и на ее основе разработали рабочую классификацию hallux valgu применительно к использованию метода чрескостного остеосинтеза, где выделен 3 степени тяжести патологии В том числе к первой степени отнесено 35, второй 59, третьей - 38 стоп (из всех 132 оперированных стоп) Характеристика их приво дится ниже

В работе использовались клинико-статистический, рентгенологический биомеханический методы исследования. Рентгеновская аппаратура "РЕНЕКС-50-6 2МП" отечественного производства, хирургический инструментарий, персональ ный компьютер IBM РСАТ с программным обеспечением, аппаратно-программны

комплекс «ДиаМорф» (Москва, 1996 г.), биомеханическая комиьютерная система «ORTO-SYSTEM ».

Все больные оперированы по технологиям, разработанным в РНЦ «ВТО» с использованием аппарата Илизарова, с учетом степени тяжести деформации первого пальца стопы. Объем и последовательность обследования больных при поступлении на лечение, выбор тактики и способы устранения hallux valgus схематично представлены на рисунке 1.

Рисунок 1

АЛГОРИТМ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С HAI-I-UX VALGUS

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

I—U

БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ АНТРО пом ЕТРИ ЧЕСКИ Е иселЕЛО ВА ННИ

Объем движений I

ЛФС (тыльная ф.юкскя)

Формадефорчаинн переднего отдел я стопы

ft-Г Р. стопы с IIАГРУЗКОЙ I И БЕЗ

1—

И нлекс Фрнлланда

£ ir. it

в

far

- I

н) угол ПФ

б) угол ПК

в) Индекс Фридланда

4 i \

экстраяртмК. ш I 1 г\\ тркпеартпк. |

фИКСянчя+ г ч фик'сишш ili.K.

плясгнкя ПФС fcj гг, 1ястнкн

НФС

ВАРИАНТ ФИКС -ЛЦШ1 IIAJlbHA

Угол 11Ф->30" Угол ГЖ->20 Инд. фрндлшадя 40

Угол ПФ-<ЗГ

Угол 11К-<20

Инд. Фрид.чанда >40 %

ВЕЛИЧИНА ДЕФОРМАЦИИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА

Остеотомия днет.отд пл .кости ' зкетралр г, фнкс.+опер.на мягких тканях

ЛвоШгая остеотомия пл. кости , im т |>а¿<11 г jiI t pih сир гнк. фиксация)

СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ДЕФОРМАЦИИ

Методики оперативной коррекции hallux valgus в зависимости от степени выраженности деформации.

При деформации первой степени hallux valgus плюс неф ала нговый (ПФ) угол менее 3(Р, плюсне-клиновидный не более 2СР , щель плюс не фаланг сто го сустава не изменена или частично сужена. Болевой синдром отсутствовал, или периодически отмечались боли в плюс нефала нговом суставе. Поперечный индекс Фрид-ланда был в пределах нормы - 40%. Движения в первом плюс неф ала нговом суставе в полном объеме: тыльная флексия (разгибание) - 70°; - подошвенная флексия (сгибание)- 10 -15°

Оперативная коррекция деформации первой степени заключалась в ликвидации преимущественно косметического недостатка, за счет устранения дефор-

мации первого пальца на уровне плюснефалангового сустава при сохранной его функции При этом использовался экстраартикулярный вариант остеосинтеза, с пластикой плюснефалангового сочленения и открытой теноаддуктотомией первого пальца

Техника остеосинтеза: Через основную фалангу первого пальца, дисталь-ный и проксимальный метафизы первой плюсневой кости перпендикулярно ее продольной оси консольно проводятся фиксирующие спицы, концы которых попарно крепятся в болтах-спицефиксаторах на радиусных планках, соединенных между собой резьбовым стержнем Предварительно осуществляется крепление спиц, введенных в основную фалангу пальца и дистальный метафиз первой плюсневой кости, ориентируя, соединяющий резьбовой стержень по оси первого пальца Через разрез кожи, производится остеотомия дистального метафиза первой плюсневой кости Одномоментным разворотом внешних опор со спицами, фиксирующими первый палец и остеотомированный дистальный фрагмент первой плюсневой кос-

Рис 2 Схема остеосинтеза и компоновки аппарата при лечении hallux valgus первой степени

а) схема расположения консольных спиц соответственно деформации первого луча стопы

б) схема расположения радиусных планок (до коррекции первого пальца) в) схема расположения радиусных планок после коррекции первого пальца

Способ экстраартикулярной фиксации разработан нами как альтернатива трансартикулярному, применявшемуся ранее,3 но чреватому, в последующем ограничением функции первого плюснефалангового сустава

3 Рад предложение18/03 Гохаева А Н, Неретин А. С Способ коррекционного разворота первого пальца стопы при HALLUX VALGUS

К деформации второй степени мы относили случаи, когда плюснефалан-говый угол составлял от 30 до 40°, плюсне - клиновидный угол более 20°, щель плюсне-фалангового сустава сужена и имеются признаки деформирующего артроза, молоткообразная деформации второго пальца, наличие болевого синдрома Поперечный индекс Фридланда 41-43% Движение плюснефалангового сустава ограничено - тыльная флексия - 50-45°, подошвенная - 5° Основной задачей при второй степени деформации было устранение компонентов деформации первого луча стопы, с сохранением функции плюснефалангового сустава и коррекция второго пальца при наличии его молоткообразной деформации Оперативное вмешательство на мягких тканях, после удаления выступающей части медиального края головки плюсневой кости, состояло в капсулотомии наружной стенки плюснефалангового сустава, теноадцуктотомии первого пальца с пластикой плюснефалангового сустава по разработанному нами способу 4

Техника остеосинтеза Через проксимальный метафиз первой плюсневой и клиновидные кости проводятся две перекрещивающиеся спицы, обходя медиальный плюснеклиновидный сустав Крепление спиц осуществляется к полукольцевой опоре В основную фалангу первого пальца, дистальный метафиз и диафиз первой плюсневой кости попарно проводятся консольные спицы, концы которых крепятся к опорной планке (рис За)

V-//

"Г/

а) б) в)

Рис.3 Схема выполнения управляемого остеосинтеза при hallux valgus второй степени а) остеосинтез до коррекции первого пальца, б, в) - коррекционный разворот пальца и первого луча стопы

4 рац предложение^» 27/06 Неретин А С, Гохаева А.Н, Иванов Г П Способ пластики капсулы первого плюснефалангового сустава при лечении hallux valgus методом чрескостного остеосинтеза

После остеотомии дисталыюго метафиза первой плюсневой кости производится разворот первого пальца в блоке с остеотомированным дистальным фрагментом плюсневой кости до нормализации продольной оси первого луча стопы Достигнутая позиция фиксируется к радиусной планке и выполняется вторая остеотомия первой плюсневой кости на уровне ее проксимального метафиза, для устранения его избыточного приведения (рис 3 б,в), а путем смещения блока в подошвенном направлении головка первой плюсневой кости доводится до нормального положения, с целью разгрузки средних плюсневых костей При наличии молоткооб-разной деформации второго пальца, операция дополняется тенокапсулотомией проксимального межфалангового сустава второго пальца, который фиксируется трансартикулярно спицей в правильном положении

Третья степень hallux valgus характеризовалась величиной плюснефалан-гового угла более чем на 40°, плюсне - клиновидного - на 25° и более, выраженным деформирующим артрозом плюсне-фалангового сустава и фиксированной молот-кообразной деформацией второго пальца Болевой синдром локализовался не только в зоне плюснефалангового сустава первого пальца, но распространялся и на подошвенную поверхность стопы Поперечный индекс Фридоанда при этом составлял более 43%, что свидетельствует о распластанности переднего отдела стопы Выражены патологические изменения со стороны сухожильно-связочного компонента стопы

В этих условиях хирургическое вмешательство было направлено на максимально возможное восстановление естественной формы переднего отдела стопы и устранения болевого синдрома Техника остеосинтеза и компоновка аппарата использовалась с учетом степени ригидности переднего отдела стопы, и плюснефалангового сустава, а также наличия сопутствующей деформации других пальцев, требующих, нередко резекции отделов фаланги и артродезирования При этом используются несколько вариантов остеосинтеза Один из них - экстраартикулярная фиксация, описан выше Он применяется при отсутствии выраженных дегенеративных изменений со стороны первого плюснефалангового сустава с сохранностью в нем более 50% движений Другой - трансартикулярная фиксация, применялся в случаях необратимых изменений в первом плюснефаланговом суставе, с ограничением движений в нем более чем на 75%

В таких случаях, оперативное вмешательство на мягких тканях, заключалось в выполнении подкожной капсулотомии наружной стенки капсулы плюснефалангового сустава и теноаддуктотомии с последующим стабильным остеосинтезом переднего отдела стопы (рис 4 а,б,в)

Рис. 4 Схема стабильного осгеосинтеза с использованием трансартикулярно введенной спицы а,б) - фиксация и остеотомия первой плюсневой кости, в) - коррекционый разворот первого луча стопы

Для устранения деформации второго пальца стопы производится либо арт-родез межфалангового сустава, либо резекция головки проксимальной фаланги (для уменьшения тяги сухожилия разгибателя) И в том, и в другом случае приданное второму пальцу анатомически правильное положение фиксируется спицей трансартикулярно

В случаях, значительной распластанности переднего отдела стопы нами предложен способ коррекции поперечного плоскостопия путем направленного межплюсневого синостозирования5

В техническом плане этот способ предусматривает фиксацию дистальных отделов плюсневых костей двумя спицами, которые проводятся во фронтальной плоскости Одна в направлении изнутри кнаружи снизу вверх через 1-Ш плюсневые кости, вторая - снаружи кнутри снизу вверх через V-IV плюсневые кости Натяжением этих спиц производится смещение плюсневых костей до установки их в анатомически правильное положение и устранения поперечной распластанности переднего отдела стопы Свободные концы спиц крепятся на полукольцевой опоре, соединенной резьбовыми стержнями с базовой Для создания межплюсневого синостоза используются спицы со специальной винтообразной нарезкой

Предложенные методики управляемого чрескостного остеосинтеза при лечении hallux valgus позволяют полностью устранять компоненты деформации первого луча стопы, а вариабельность используемых приемов позволяет дифференцировать их применительно к степени тяжести заболевания и особенностям его проявления у

5 Заявка № 2002108298 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ лечения поперечного плоскостопия / Шевцов В И , Ис-

майлов Г Р, Гохаева А Н, РНЦ «ВТО» им акад Г А Илизарова (РФ) - Заявл 01 04 2002, Опубл 27 112003

11

каждого больного Способы оперативного вмешательства и варианты чрескостного остеосинтеза подбираются для каждого больного индивидуально с учетом возраста, давности заболевания, формы и степени проявленной деформации и задач, которые ставит больной решаясь на операцию Суммируя выше изложенное, нами разработаны дифференцированные подходы к выбору оперативного вмешательства при лечении hallux valgus методом управляемого чрескостного остеосинтеза (табл 1)

Таблица 1

Выбор методики оперативного вмешательства при лечении hallux valgus методом _управляемого чрескостного остеосинтеза_

Степень выраженности деформация

Возраст 1 о. £ а 9 сх ё Первая Hallux valgus -до 30^ metatarsus primus varus - до 20 (в норме) .движения в ПФС в полном объеме Вторая Hallux valgus от 30 до 40°, плюсне - клиновидный угол 20°, движения ПФС умеренво ограничены, Третья Hallux valgus более 40°, плюсне-клнновндный угол более25°, движения ПФС ограничены менее 50% молоткооб-разная деформации второго пальца,

До 20 лет нефиксиров Иссечение бурсы, открытая аддуктотомия, пластика ПФС остеотомия прокс./дист ме-тафиза пл коств, Удаление экзостоза Открытая аддуктотомия, пластика внутренней стенки ПФС; двойная остеотомия плюсневой --

ь нефиксиров Иссечение бурсы, экзостоза; открытая аддуктотомия, пластика ПФС, остеотомия плюсневой коств кости Удаление экзостоза, Подкожная аддуктотомия капсулотомня I и П пфс плсатика ПФС Двойная остеотомия плюсневой кости;

о Ч о фиксиров Подкожная капсулото-мня ПФС, аддуктотомия ; пластика ПФС, остеотомия плюсневой кости подкожная капсулотомня ПФС, аддуктотомия пла-стикаПФС. Двойная остеотомия плюсневой кости Применение трансар-тнкуляриой фиксации без применения пластики сустава двойная остеотомия пл. кости

1 о нефиксиров Удаление экзостоза, капсулотомня наружной стенки ПФС с пластикой внутренней, подкожная или открытая аддуктотомия остеотомия плюсневой коств Удаление экзостоза, подкожная аддуктотомия,капсулотомня нар.стенкн ПФС с пластикой внутренней, двойная остеотомия плюсневой кости Удаление экзостоза подкожная аддуктотомия, капсулотомня ПФС первого и второго пальца, двойная остеотомия пл кости, Остеотомия фаланги второго пальца

4» § и фиксиров Удаление экзостоза, остеотомия дистальио-го метафиза пл кости Удаление экзостоза,подкожная, аддуктотомия капсулотомня нар стенки ПФС; двойная остеотомия пл. кости Удаление экзостоза, Применение трансар-тнкулярной фиксации без применения пластики сустава двойвая остеотомия пл кости

Ведение больных в послеоперационном периоде.

Характерной особенностью этого периода является возможность коррекции положения костных сегментов и функциональная нагрузка на оперированные стопы в течение всего срока фиксации в аппарате, что оказывает благоприятное влияние на течение репаративных процессов и положительно сказывается на результатах лечения Средняя продолжительность фиксации стоп в аппарате составила у наших больных 47,2±1,5 суток Конкретно у каждого из них сроки зависели от объема оперативного вмешательства, обусловленного степенью тяжести деформации

После демонтажа аппарата всем пациентам рекомендовалось ношение пальцевых корректоров ( заявка на пол модель № 2006127960 030373 от 01 08 2006) и курс реабилитационных мероприятий, сроки которого были индивидуальными для каждого пациента

Активизация больных проводилась по следующей схеме в течение первой недели после операции ходьба с дополнительными средствами опоры и частичной нагрузкой на оперированные конечности В последующие две недели также с дополнительными средствами опоры, но с полной нагрузкой на стопы В дальнейшем, в зависимости от общего состояния и возраста пациента, рекомендовалась ходьба без средств опоры или с тростью В этот период и и после снятия аппарата больше времени уделялось занятиям ЛФК с обеспечением активно-пассивных движений в суставах конечности и суставах пальцев стопы Всем больным назначался массаж При необходимости - общеукрепляющая и специальная физиотерапия (магнитоте-рапия, ГБО особенно при отеках стоп)

Ошибки и осложнения, меры их профилактики и лечения Общее число осложнений на 132 оперированные стопы составило 18,9% Они встречались как в процессе лечения, так и после Первые из них - 6,1% от их общего числа и на конечные результаты лечения не повлияли В шести случаях из них наблюдалось воспаление мягких тканей в местах входа и выхода спиц, в двух - в области послеоперационной раны Все устранены по мере их возникновения

Среди осложнений, возникших в сроки от 4 мес до 5 лет преобладали туго-подвижность первого плюснефалангового сустава с болевым синдромом (7), анкилоз этого сустава (4) и асептический некроз головки первой плюсневой кости (1), которые в целом составили 9,2% от числа всех оперированных стоп У этих больных наблюдалось ограничение функции первого плюснефалангового сустава Отдельную группу составили больные (четыре человека) с рецидивом деформации -3,8% от числа оперированных стоп, связанные с неадекватным выбором методик лечения и техники остеосинтеза в период освоения

Исходы лечения больных оценивались комплексно клиническими, рентге-но- антропометрическими и биомеханическими методами исследования

При оценке рентгенограмм стоп всегда обращалось внимание на значения плюснефалангового и клиноплюсневого углов, а также на величину межплюсневого угла, который указывал на изменение ширины переднего отдела стопы (поперечный размер) и, соответственно, индекса Фридланда в сравнении до и после лечения (табл 2)

Таблица 2 Ангулометрические показателя до и после лечения hallux valgus первой степени

Г Углы 1 До лечения После лечения Изменение показателя 6-12 мес после лечения Изменение показателя Сохран ся кор ившая-рекция

В град0 % В град" % В град0 %от исход ного

А 26,6° 8,2° 18,4° 69,1 12,8° 4,6° 25 13,8° 51,8

В 19,3° 15,6° 3,7° 19,1 16,8° 1,2° 32,4 2,5° 12,9

С 22,3° 22,3° - - - - - - -

Примечание А - плюснефалангоеый угол (норма до 101), В - плюсне клиновидный угол (норма до 20'), С-межппюсневыйугоп 1и Vплюсневыми костями (норма до 309

До и после лечения - Т-критерий Вшкоксона для связанных выборок различия достоверны р < 0,01, до ив отдаленные после лечения сроки угол С и А - критерий для независимых выборок различия достоверны р < 0,001, угол В - различия достоверны р < 0,05)

При второй и третьей степенях деформации наряду с величиной плюснефалангового угла учитывалось положение I плюсневой кости по отношению к медиальной клиновидной - плюснеклиновидный угол (табл 3,4)

Таблица 3 Ангулометрические показатели до и после лечения деформации второй степени

Углы До лечения После лечения Изменение показателя 6 мес - 5 лет после лечения Изменение показателя Сохранившаяся коррекция

В град0 % В град.0 % В град" %

А 37,1° 9° 28,1° 75,4 13,8° 4,8° 17,5 23,3° 62,8

В 21° 12,2° 8,8° 42 13° 1,2° 13,6 7,6° 36,1

С 33,8° 23,8° 10° 29,5 25,6° 1,8° 18 8,2° 24,2

Примечание А - плюснефалангоеый угол, (норма до 101), В - плюсне клиновидный угол (норма до 20?), С - межплюсневый угол 1 и V плюсневыми костями (нормадо 30<)

До и после лечения. - Т-критерий Вшкоксона для связанных выборок различия достоверны р < 0,001, доив отдаленные после лечения сроки - V- критерий Вшкоксона р < 0,001)

Таблица 4 Ангулометрические показатели до и после лечения деформации третьей степени

Углы До лечения После лечения Изменение показателя 6 мес-5 лет после леч Изменение показателя Coxpai кор лившаяся эекция

В град? % В град" % В град" %

А 49,3° 12° 37,3° 75,6 15,2° 3,2° 8,5 34,1° 69,1

В 26,9° 12,6° 14,3° 53,1 17,8° 5,2° 36,3 9,1° 33,8

С 37,8° 28,3° 9,5° 25,1 30,5° 2,2° 23,1 7,3° 19,3

Примечание Л - плюснефаланговый угол, (норма до 10$, В - плюсне клиновидный угол (норма до 2Щ, С - межптосневыйугол I и Vплюсневыми костями (норма до ЗОу

До и после лечения - Т-критерий Вилкоксона для связанных выборок различия достоверны р < 0,001, доив отдаленные после лечения сроки • w- критерий Вилкоксона угол А различия достоверны р < 0,001 угол, СиВ-р< 0,01)

Представленные в таблицах показатели в различные сроки наблюдения за больными (от 6 мес до 5 лет) свидетельствуют об устойчивости достигнутой коррекции первого пальца Положение первой плюсневой кости по отношению к клиновидной при второй и третьей степенях деформации соответствовало, как правило, норме, указывая на устранение распластанности переднего отдела стопы, как одного из компонентов hallux valgus Это же подтверждает изменение индекса Фридланда при второй степени приближался к норме - 40,3% ±1,5, при третьей был равен 42,8%± 1,5, при исходной-48,2%

По результатам подографического исследования установлено, что после лечения hallux valgus первой степени опорность стопы не изменилась и составила 100%, что соответствует нормальному распределению нагрузки В результате лечения деформации второй степени увеличилась их опороспособность стоп на 5,6% (в сравнении с дооперационным) Нагрузка на область основания пятой плюсневой кости увеличилась в 4 раза со снижением ее на головки средних плюсневых костей Выявлено относительное увеличение нагрузки на область головки первой плюсневой кости в 3,5 раза

Опорность стоп при деформации третьей степени после лечения возросла с 87% до 99,3% Нагружаемость головок средних плюсневых костей снизилась на 23,4%, что чрезвычайно важно для снижения или полного исчезновения болей в области переднего отдела стопы

Для комплексной оценки результатов лечения нами использовались наиболее важные, на наш взгляд, критерии наличие или отсутствие болевого синдрома, положение первого пальца стопы, изменение ширины переднего отдела стопы (ин-

15

деке Фридланда), объем движений в первом плюснефаланговом суставе, определение по рентгенограммам углов А (соосность фаланги первого пальца и первой плюсневой кости), В (положение первой плюсневой кости по отношению к клиновидной кости) и данные подографического исследования (распределение нагрузки на стопу)

Результат лечения считался хорошим при отсутствии боли, наличии движений в первом ПФ суставе, соосности фаланги первого пальца и первой плюсневой кости или наличии угла между ними по рентгенограммам не болееЮ0 (угол А), приближении индекса Фридланда к норме с равномерным распределением нагрузки на передний отдел стопы

При удовлетворительном результате лечения допускались непостоянные болевые ощущения, незначительные ограничения движений первого ПФ сустава, сохранность заданных величин углов А и В Увеличение индекса Фридланда не более чем на 1% от нормы

Неудовлетворительными считались случаи при наличии постоянных болей, отсутствия активных движений в первом ПФ суставе (при I и II степени деформации), полного рецидива отклонения фаланги первого пальца кнаружи, первой плюсневой кости по отношению к клиновидной кости, и при увеличении индекса Фридланда более чем на 2%, с перегрузкой средних плюсневых костей.

Так, при первой степени деформации в ближайшие сроки после лечения хорошие результаты признаны в 66,6 % наблюдений, удовлетворительные - в 29,1% В отдаленные сроки после лечения отмечается увеличение процента удовлетворительных результатов, что преимущественно связано с увеличением отклонения первого пальца кнаружи (частичный рецидив деформации) и ограничением движений в первом плюснефаланговом суставе Неудовлетворительный результат прослеживался в обоих сроках у одного больного (1 стопа, рецидив деформации)

В ближайшие сроки после лечения, при второй степени деформации, результаты лечения оценены как хорошие - у 50,0%, удовлетворительные - у 40,0 % Неудовлетворительный результат лечения (рецидив деформации) отмечался у пяти больных (5 стоп) В отдаленные сроки из 28 обследованных стоп со второй степенью деформации хорошим результатом лечения признан - в 50,0% случаев, удовлетворительным - в 42,8%, неудовлетворительным у двух больных

При третьей степени деформации, в ближайшие сроки после лечения хорошие результаты признаны у 84,3%, удовлетворительные - у 15,6%, неудовлетворительных не отмечалось В отдаленные сроки хорошие результаты составили -63,1%, удовлетворительные - 36,8%, неудовлетворительных результатов не на-

16

блюдали Следует отметить, и то, что процент хороших результатов лечения сохраняется как в ближайшие, так и в отдаленные сроки Данное обстоятельство обусловлено, по нашему мнению, функциональным состоянием пораженной стопы, ее необратимыми последствиями, поэтому лечение заключается только в устранении компонентов деформации костного остова, что при использовании метода чреско-стного остеосинтеза не представляет технической сложности

В целом, хорошие результаты лечения всех больных в ближайшие сроки [от 2 месяцев до 1 года) (106 стоп), отмечались в 64,1% (68 стоп), удовлетворительные - в 30,1% (32стопы), и неудовлетворительные в 5,6% (6 стоп) Бри оценке результатов лечения 67 стоп в отдаленные сроки (свыше 1 года) хорошие результаты составили 49,2% (33 стопы) удовлетворительные - 46,2% (31 стопа), неудовлетворительные - 4,4% (3 стопы)

Комплекс предложенных тактических и методических приемов лечения hallux valgus, строго дифференцированный выбор методик чрескостного остеосинтеза согласно предложенному нами алгоритму, способствует снижению рецидивов деформации, улучшению функциональных результатов, что обеспечивает возможность использования этих методик в широкой клинической практике Это, в свою очередь позволит, в целом повысить эффективность оказания специализированной медицинской помощи больным с тяжелой вальгусной деформацей первого пальца стопы

Преимущества управляемого чрескостного остеосинтеза при лечении больных с hallux valgus мы видим

- в возможности изменения пространственного положения костных сегментов с целью устранения всех компонентов деформации

- в стабильной фиксации костных фрагментов, при сохранении функциональной нагрузки оперированных стоп

- в лечении тяжелых форм hallux valgus

ВЫВОДЫ

1 Вальгусная деформация I пальца стопы представляет широко распространенную, специфическую, полиморфную форму проявления сложной структурной анатомо-функциональной несостоятельности переднего отдела стопы, требующей четко дифференцированной, в зависимости от тяжести патологии, костно-пластической коррекции

2 Тяжесть патологии на момент обращения пациента к врачу, харакге-

ризуется чаще всего (по результатам нашего исследования) двусторонним поражением стоп (81,3%), резко выраженной их поперечной распластанностью (78,5%), болевым синдромом (у 84,2%), существенным снижением качества жизни за счет косметического и физического дискомфорта, тенденцией болезни к прогрессированию с постепенной утратой опороспособности стопы

Разработанные, на основе метода Илизарова, способы управляемого чрескостного остеосинтеза в сочетании с различными вариантами пластики мягких тканей обеспечивают четко дифференцированный выбор варианта остеосинтеза и необходимого объема оперативного вмешательства в зависимости от степени выраженности деформации, стабильность заданного положения корригируемого сегмента в процессе всего периода лечения и в отдаленные сроки Предложенные в процессе работы алгоритм комплексного обследования больных и оперативной коррекции hallux valgus методом управляемого чрескостного остеосинтеза позволяет использовать его в качестве стандартизованных приемов в достижении косметического и анатомо-функционального эффекта коррекции стоп Осложнения, специфичные для метода чрескостного остеосинтеза, связанные с нарушением технологий его выполнения и ведения послеоперационного периода наблюдались в 18,9% случаев Из них рецидивы деформации отмечены в 3,8% наблюдений Усовершенствованные в процессе работы, варианты управляемого чрескостного остеосинтеза при лечении hallux valgus позволяют считать их, исходя из поликритериального принципа оценки полученных результатов, высокоэффективными и прогностически надежными Положительные результаты получены нами в 95,4% случаев от числа оперированных стоп с увеличением их опороспособности до нормы при деформациях второй степени на 5,6%, и третьей степени - на 12,3%

Отличительными особенностями и бесспорными преимуществами метода управляемого чрескостного остеосинтеза при лечении halus valgus являются возможность изменения пространственного положения корригируемых костных сегментов в любых плоскостях, сохранять постоянную стабильную фиксацию костных фрагментов в заданном положении без ограничения активной функциональной нагрузки на оперированные стопы В целом, это позволяет считать управляе-

мый чрескостный остеосинтез методом выбора и рекомендовать его в широкую клиническую практику на уровне специализированных ортопедических отделений

Практические рекомендации

1 Выбор методики остеосинтеза следует осуществлять в соответствии с по-

казаниями, обусловленными степенью выраженности деформации и соответствующего ей комплексу вторичных анатомо-функциональных изменений переднего отдела стопы

2 Применение экстраартикулярной фиксации показано при лечении hallux

valgus первой и второй степени Трансартикулярную фиксацию следует использовать только при деформации третьей степени и только при наличии необратимых суставных изменений

3 Введение консольных спиц при экстраартикулярным способе должно про-

изводится строго перпендикулярно продольной оси фиксируемых костных отделов

4 При выполнении остеосинтеза первоначально следует осуществлять креп-

ление спиц, фиксирующих основную фалангу первого пальца находящуюся в положении деформации, и дистальный метафиз первой плюсневой кости, на опорных элементах, установленных на резьбовом стержне, ориентируя его в проекции продольной оси основной фаланги первого пальца, а затем, после остеотомии и разворота, указанный стержень ориентируют по оси первой плюсневой кости и концы спиц закрепляют на соответствующих опорах 5. Во избежание рецидива деформации операция дополняется пластикой внутренней стенки капсулы первого плюснефалангового сустава, аддук-тотомии первого пальца

6 Фиксацию костей среднего отдела стопы следует осуществлять минимум

двумя спицами- одну - проводят через основания первой, второй и третьей плюсневых костей, вторую - перекрестно первой - через медиальную клиновидную и основание пятой плюсневой костей, фиксируя, тем самым, медиальный клиновидный сустав

7 Остеотомию первой плюсневой кости следует производить только после

фиксации ее отделов и в ее метафизарных частях по линии, перпендикулярной продольной оси, а последующую фиксацию остетомированных фрагментов осуществлять при их плотном контакте между собой

8. В процессе фиксации необходимо поддерживать стабильное положение остеотомированных фрагментов и осуществляя периодически дополнительную дозированную компрессию между отломками костей Спицы, фиксирующие первый палец удалять через 2-3 недели.

9 В послеоперационом приоде больным следует рекомендовать ходьбу с до-

полнительными средствами опоры и частичной нагрузкой на оперированные конечности - в течение первой недели, со средствами опоры и с полной нагрузкой на конечности - в последующие две недели, в дальнейшем - в зависимости от общего состояния и возраста пациента - без средств опоры

10 При наличии осложнений своевременно принять адекватные меры по их купированию: проанализировать тактику лечения, осуществить ревизию систем аппарата, назначить при необходимости соответствующую медикаментозную и физиотерапию, рекомендовать изменить режим нагрузки

11 Обследование пациентов на этапах предоперационной подготовки и после окончания лечения следует производить согласно алгоритму; данные которых позволяют уточнить характер патологических изменений и на основе этого выбрать наиболее оптимальный вариант остеосинтеза, а также объективно оценить результаты лечения

12. Оценку результатов лечения целесообразно производить на основе использования поликритериальной системы, учитывающего болевые ощущения, степень вальгусного отклонения первого пальца, функциональное состояние плюснефалангового сустава

Список работ, опубликованных и поданных в печать по теме диссертации.

1 Оперативное лечение больных с hallux valgus методом чрескостного остео синтеза / В И. Шевцов, А Н Гохаева [и др ] // Гений ортопедии - 1999 №2.-С. 105-108

2. Гохаева, А. Н Применение метода чрескостного остеосинтеза при лечени вальгусной деформации первого пальца стопы / А. Н. Гохаева, П П. Бурав цов, А С. Неретин // Материалы Российской научно-практической конфе ренции «Современный остеосинтез Показания Осложнения» - М, 2004 С 114-115

3. Гохаева, А. Н Распределение нагрузки на опорную поверхность стопы после лечения больных с hallux valgus /АН Гохаева, В А. Щуров // Гений ортопедии - 2005 - № 1. - С. 55-58.

4 Иванов, Г П Лечение hallux valgus методом чрескостного остеосинтеза. / Г П Иванов, А Н Гохаева // Сборник материалов международной конференции по хирургии стопы. - М, 2006. - С 39-40

5 Обоснование применения метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с hallux valgus / С Я Зырянов, М М Щудло, А. Н Гохаева, И А Голобокова // Украинский журнал телемедицины и медицинской тематики - 2004. - Т. 2, № 2. - С 23-24

6 Гохаева, А Н Оперативная коррекция Hallux Valgus / АН. Гохаева // IV Зауральский фестиваль научно-исслед, технического и прикл. творчества тез докл обл науч-практ конф - Курган, 2002 - С 92-93

7 Зырянов, С Я Наша классификация hallux valgus и обоснование ортопедической тактики / С. Я. Зырянов, А. Н Гохаева // Российский биомед. журнал - 2005 - Т 6, CT 42. - С 115-116 - Режим доступа http //www medhne.ru/pubhc/art/tom6/art042 phtml

Подано в печать пособие для врачей:

1 Оперативная коррекция вальгусной деформации I пальца стопы методом чрескостного остеосинтеза . пособие для врачей / РНЦ «ВТО» , сост. Г Р Исмайлов, Т Е Козьмина, А Н Гохаева - Курган, 2003 - С. 14.

Список технических решений, выполненных

на уровне изобретений и рационализаторских предложений

1. Изобретение: Заявка № 2002108298 РФ, МПК 7 А 61 В 17/56 Способ лечения поперечного плоскостопия / Шевцов В И , Исмайлов Г Р , Гохаева А. Н , РФ - Заявл 01 04 2002

2 Заявка на полезную модель : Корректор первого пальца стопы Гохаева А Н 2006127960 030373 01 08.2006

3 Удостоверение № 18/03 на рац предложение Способ коррекционного разворота первого пальца стопы при HALLUX VALGUS / Гохаева А Н, Неретин А С , РНЦ "ВТО" им акад Г.А Илизарова (РФ)

4 Удостоверение № 60/03 на рац предложение «С»-образная лонгета для профилактики вальгусной деформации I пальца стоп / Данилкин М Ю , Гохаева А Н., РНЦ"ВТО" им акад.Г.А Илизарова (РФ)

5 Удостоверение № 42/04 на рац. предложение Способ профилактики рецидива деформации первого пальца стопы при лечении hallux valgus ме-

тодом чрескостного остеосинтеза / Гохаева А. Н., Неретин А. С., Шиха-лева Н Г.; РНЦ"ВТО" им.акад Г.А Илизарова (РФ).

6 Удостоверение №69/02 на рац предложение Вариант компоновки аппарата внешней фиксации при лечении HALLUS VALGUS / Исмайлов Г. Р., Гохаева А Н.; РНЦ"ВТО" им акад Г А Илизарова (РФ)

7. Удостоверение № 27/06 на рац. предложение Способ пластики капсулы первого плюснефалангового сустава при лечении hallux valgus методом чрескостного остеосинтеза / Неретин А С., Гохаева А. Н, Иванов Г. П ; ФГУН РНЦ"ВТО" им акад. Г.А Илизарова (РФ)

8. Удостоверение № 31/05 на рац. предложение Проволочный корректор при Hallux valgus / Неретин А С., Гохаева А Н. ; ФГУН РНЦ"ВТО" им акад Г А. Илизарова (РФ)

9 Удостоверение № 05/05 на рац. предложение. Устройство для устранения смещений переднего отдела стопы / Неретин А С., Гохаева А Н. ; ФГУН РНЦ"ВТО" им. акад Г.А. Илизарова (РФ)

10 Удостоверение № 36/05 на рац. предложение. Вариант коррекционного разворота головки первой плюсневой кости при вальгусной деформации первого пальца стопы / П. П. Буравцов, А. С Неретин, А Н. Гохаева ; ФГУН РНЦ "ВТО" им акад Г А. Илизарова (РФ).

Отпечатано в ФГУ РНЦ « ВТО» им акад Г А Илизарова Росмедтехнсотогий»

тираж -100 экз