Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:тактика хирургического лечения открытых переломов голени

На правах рукописи

Гордиенко Дмитрий Игоревич

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНИ

14.01.15 - травматология и ортопедия

005058724

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 б МАЙ 2013

Москва - 2013 г.

005058724

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич Научный консультант:

Кандидат медицинских наук, доцент Митиш Валерий Афанасьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ

им. И.М. Сеченова. Бровкин Сергей Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата

НИИСП им. Н.В. Склифосовского. Малыгина Марина Александровна

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 0,3 » ¿/.А2013 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва,

Ученый секретарь

диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Г.Д. Лазишвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема лечения больных с открытыми переломами костей голени считается одной из наиболее актуальных в травматологии и ортопедии. Интерес к ней не вызывает сомнений и обусловлен рядом причин, в частности преобладанием открытых переломов голени среди открытых переломов другой локализации (Ш.А. Баймагометов и соавт., 1996; В.П. Пелипиленко и соавт., 1991; С. Court-Brown и В. Caesar, 2006; R.J. Weiss, 2008). По данным F. Behrens и соавт. (1986), в индустриальном обществе открытые переломы голени встречаются с частотой 2 случая на 1000 травм в год, то есть составляют 0,2% всех травм. Переломы диафиза болыпеберцовой кости встречаются в 17-21 случаях на 100 тыс. населения в год, составляют 2% всех переломов и 36,7% от всех переломов длинных костей у взрослых (Т.А. Ревенко, А.К. Рушай, 1985; A.A. Сафронов, 1992; В.Ю. Худобин и соавт., 1991). По данным С. Court-Brown и соавт. (1998), переломы болыпеберцовой кости являются самыми частыми переломами длинных костей.

Характерно, что открытые переломы большеберцовой кости, в основном, становятся результатом высокоэнергетических травмирующих воздействий, при этом происходит грубое повреждение кости и окружающих ее тканей, что существенно ухудшает прогноз в лечении поврежденного сегмента (G. Cierny и К.Е. Zorn, 1994; F. Dagher и S. Roukoz, 1991; S. Gopal и соавт., 2000; D.R. Marsh и соавт., 1997).

Анализ литературы наглядно показывает неблагополучие во многих аспектах тактики хирургического лечения открытых переломов большеберцовой кости - отсутствие четких стандартов и рекомендаций по использованию различных методов костной фиксации, ведению ран с применением новых технологий и способов реконструкции дефектов мягких тканей с указанием оптимальных сроков использования тех или иных процедур и отсутствие общего алгоритма лечения пострадавших с открытыми переломами голени.

Несмотря на разнообразие используемых методик остеосинтеза (интрамедуллярный блокирующий остеосинтез с рассверливанием костномозгового канала и без него, аппараты наружной фиксации, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову и другие способы фиксации (A.B. Каплан и соавт., 1985, H.H. Кораблева H.H. и И.Л. Коваленко, 1998, A.A. Корж, 1989, Э.Р. Михельсон, Е.Ф. Кучерук, 1981, В.П. Хомутов и соавт., 1996, В. Johnson и J. Christie, 2008), в литературе приводятся довольно широко варьирующиеся данные о частоте осложнений в зависимости от способа фиксации и типа перелома и, соответственно, зачастую - противоречивые рекомендации по использованию разных методов остеосинтеза при сложных переломах (IIIA-B типа по классификации Gustilo-Anderson) (И.Ю. Клюквин, 1999; Д.И. Черкес-Заде, 1999; Gopal и соавт., 2000;

S. Kakar и P. Tornetta, 2007; G.A. Melcher и соавт., 1995; J.B.T. Spiegel и соавт., 1988, P. Tornetta и соавт., 1994; A. Velazco и соавт., 1983; L.X. Webb и соавт., 2007). Аналогичная ситуация наблюдается при анализе тактики отсроченного закрытия дефекта мягких тканей (В. Johnson и J. Christie, 2008), которая за последнее время претерпела значительные изменения в связи с внедрением в практику пластики свободными лоскутами на сосудистой ножке, зарекомендовавшей себя, однако, как далеко не оптимальный способ реконструкции, требующий наличия квалифицированных пластических хирургов и сопряженный с достаточно высоким процентом отторжения трансплантата (A.Z. Bhatti и соавт., 2007). До сих пор камнем преткновения в методиках пластического закрытия дефектов мягких тканей являются раны нижней трети голени как наиболее сложные в связи с дефицитом местных тканей (J.B. Kamath и соавт., 2012).

Существенным недостатком большинства публикаций является не столько их неоднородность по частоте тех или иных типов переломов, сколько малое число анализируемых наблюдений. Учитывая это, обнаружение среди доступных публикаций тех, которые предоставляют статистически значимую информацию, затруднительно. Все это подчеркивает актуальность проводимых в настоящее время проспективных исследований (R. Sanders и соавт., 1994), учитывающих не только опыт применения стандартных методик, но и результаты внедрения инновационных технологий диагностики и лечения, позволяющих улучшить функциональные исходы лечения пациентов с открытыми переломами болынеберцовой кости.

Таким образом, создание концепции дифференцированной тактики лечения открытых переломов, учитывающей различные степени тяжести перелома, варианты мягкотканных и костных дефектов, способы остеосинтеза, является совершенно обоснованным и актуальным.

Цель работы

Улучшение результатов лечения пациентов с открытыми переломами голени путем создания эффективного дифференцированного алгоритма, основанного на активной хирургической тактике с применением раннего остеосинтеза и ранних реконструктивных операций на мягких тканях и кости.

Задачи работы

1. Разработать алгоритм лечения при открытых переломах костей голени в зависимости

от характера, локализации перелома и тяжести повреждений мягких тканей.

2. Определить показания к первичному интрамедуллярному блокирующему остеосинтезу

без рассверливания костномозгового канала.

3. Разработать принципы двух- и более этапной хирургической обработки раны в условиях устойчивого остеосинтеза аппаратами наружной фиксации.

4. Определить показания для замены аппаратов наружной фиксации на интрамедуллярный остеосинтез при открытых переломах II-III типов.

5. Определить целесообразность и возможность применения ранних реконструктивно-пластических операций на мягких тканях и костях при открытых переломах костей голени.

6. Изучить эффективность применения различных методик первичной пластики местными тканями, дозированного тканевого растяжения и других методик при наиболее тяжелых открытых переломах с большой зоной повреждения мягких тканей (III тип по Gustilo-Anderson).

7. Провести анализ функциональных исходов хирургического лечения открытых переломов голени в зависимости от степени повреждения мягких тканей и сравнить с литературными данными.

Научная новизна

1. Обоснована необходимость этапного хирургического лечения открытых переломов костей голени II-IIIA-B типов по Gustilo-Anderson, определены сроки выполнения этапных хирургических обработок раны открытого перелома голени и показания для ее пластического закрытия.

2. Изучена возможность закрытия обнаженной кости разработанными способами перемещения мышечных и кожно-фасциальных лоскутов, в том числе методом этапного дозированного растяжения тканей.

3. Уточнены показания и сроки выполнения замены наружной фиксации на интрамедуллярный остеосинтез на этапах хирургического лечения.

4. Определена роль в сокращении сроков лечения ранних восстановительных операций при развитии инфекционных осложнений в зоне открытого перелома костей голени, включая вмешательства, направленные на радикальное удаление нежизнеспособного фрагмента кости с последующим закрытием дефекта жизнеспособными тканями и устранением укорочения конечностей путем транспорта кости.

Практическая значимость

Внедрены в клиническую практику разработанные методы и алгоритм хирургического

лечения больных с открытыми переломами голени в зависимости от тяжести повреждения,

что позволяет улучшить результаты лечения и уменьшить частоту осложнений.

Внедрены эффективные оригинальные методики лечения повреждений мягких тканей с большой протяженностью в группе пациентов с наиболее тяжелыми открытыми переломами голени.

Внедрена оценка функциональных исходов лечения открытых переломов голени с применением опросников РИ и ЭМРА.

Предложена эффективная система вакуумной обработки раны, являющаяся неотъемлемой частью комплексного ведения ран при тяжелых открытых переломах голени.

Определены показания, противопоказания и сроки выполнения замены временного аппаратного остеосинтеза на интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала.

Доказана необходимость этапного хирургического лечения при переломах III типа по классификации ОивШо-Апскгзоп и определены показания, сроки выполнения и объем вмешательств.

Апробация диссертационного материала

Апробация диссертационной работы проведена совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и врачей травматологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ №64, ГКБ №4 г. Москвы 01.02.2013 года.

Основные положения диссертации доложены на городском семинаре «Лечение переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы» (Москва, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 патент РФ и 3 в научных журналах рекомендованных к изданию ВАК.

Реализация результатов работы

Разработанная тактика хирургического лечения открытых переломов голени внедрена в практику травматологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ № 64 г. Москвы. Объем и структура работы

Работа изложена на 172 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 39 иллюстраций и 22 таблицы. Список литературы содержит 266 источников, из них 187 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработан дифференцированный алгоритм лечения пациентов с открытыми переломами костей голени в зависимости от тяжести повреждений мягких тканей. Хирургическое лечение больных со сложными открытыми переломами голени представляет собой совокупность этапов, включающих проведение повторных хирургических обработок ран с радикальным удалением всех нежизнеспособных тканей, хирургическую обработка некротического очага кости и использование ранних реконструктивно-пластических операций.

2. Наши данные подтверждают крайнюю редкость развития компартмент-синдрома (КС) в группе открытых переломов голени, что не исключает постоянной врачебной настороженности в отношении его ранней диагностики. Разработанный нами аппарат «Градиент-4» (патент РФ № 2166905 от 01.06.2000г.) является простым и удобным прибором для неинвазивного контроля за внутритканевым давлением (ВТД).

3. Метод вакуумного дренирования раны после ПХО при переломах III типа является важнейшим этапом комплексного хирургического лечения, позволяющим сократить число этапных вмешательств, предотвратить нозокомиалыюе инфицирование, значительно облегчить уход за больным и улучшить исходы лечения.

4. После закрытия раневой поверхности и гладкого заживления раны показана замена стержневых аппаратов фиксации на интрамедуллярный остеосинтез, однако малейшие сомнения своевременности такой замены должны быть рассмотрены в пользу продолжения аппаратной фиксации.

5. Закрытие дефекта мягких тканей над сломанной костью требует выполнения ранних реконструктивных операций на мягких тканях (свободным расщепленным аутодермальным трансплантатом, местными тканями с использованием кровоснабжаемых лоскутов на постоянной питающей ножке, местными тканями методом их дозированного растяжения и комбинированная пластика). Следует избегать закрытия дефектов с помощью формирования мостовидных кожно-фасциальных лоскутов, требующих дополнительного рассечения неповрежденной кожи и пластического закрытия вновь образованных кожных дефектов.

6. Своевременное выполнение реконструктивных операций на мягких тканях позволяет в ранние сроки (от 5 до 27 дней) закрыть раневые поверхности жизнеспособным кожным покровом, что создает оптимальные условия для замещения костного дефекта (в показанных случаях) и консолидации перелома.

7. Раннее удаление нежизнеспособных костных концов способствует сокращению сроков лечения и предотвращает развитие постгравматичеекого остеомиелита.

8. При использовании разработанного алгоритма хорошие результаты были получены у

81,51 % пациентов, удовлетворительные - у 11,70%, неудовлетворительные - у 4,79%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала

Работа основана на опыте лечения 233 больных с открытыми диафизарными переломами костей голени (всего 235 переломов), проходивших лечение в травматологической клинике Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы за период с 2000 по 2011 гг. Среди пострадавших преобладали мужчины (60,5%) и лица молодого и трудоспособного возраста (85,8% больных до 50 лет). Превалировали высокоэнергетические повреждения, полученные в результате ДТП (57,08%), уличный и бытовой травматизм составил 32,62% в этиологической структуре анализируемой серии травм.

Все больные были разделены на 3 группы. В первую (группа А) вошли 82 пострадавших с изолированными открытыми диафизарными переломами голени. Во вторую (группа В) -47 пациентов с множественными переломами, один из которых являлся открытым диафизарным переломом голени. В третью (группа С) - 104 больных с сочетанными повреждениями, в составе которых был открытый диафизарный перелом голени.

Открытые переломы в сочетании с травмой грудной клетки наблюдались у 28 пациентов (18,54%), у 16 больных (10,60%) отмечено сочетание открытого перелома голени и перелома бедра. К группе больных с другими множественными и сочетанными повреждениями (49 пациентов) были отнесены пациенты с переломами верхних конечностей (20 больных), челюстно-лицевыми повреждениями (4 больных) и легкой черепно-мозговой, травмой (21 больной).

Оценку тяжести открытого перелома мы производили с применением классификации Gustilo-Anderson. Распределение переломов по характеру повреждения мягких тканей в соответствии с ней было следующим: I тип - 63 перелома, II тип - 51, IIIA тип - 70, IIIB тип

- 45 и IIIC тип - 6 случаев. У 2 пациентов были открытые переломы обеих голеней (у одного

- II типа с двух сторон, у второго - II типа с одной стороны, и IIIA типа - с другой). Тактика хирургического лечения открытых переломов голени

Выбор метода лечения при открытых диафизарных переломах костей голени определялся тяжестью повреждения мягких тканей, выявленной при ПХО, что позволило нам разработать алгоритм, используя классификацию переломов по Gustilo-Anderson. Первичный остеосинтез был выполнен 227 больным с открытыми переломами I—HIB типов, из них 2 пациентам была произведена фиксация открытого перелома голени и с

противоположной стороны (всего 229 переломов). Интрамедуллярный остеосинтез был первично применен для лечения 106 переломов, аппарат «АО» - 83, аппарат «Pinless» - 4 и ЧКДО по Илизарову в 36 случаях (таблица 1).

При открытых диафизарных переломах I—II типа методом выбора являлся блокирующий остеосинтез UTN. При открытых переломах с большой зоной повреждения мягких тканей IIIA-B типов и, безусловно, при множественной и сочетанной травме, предпочтение отдавалось 2-этапному способу лечения с первичной стабилизацией перелома в стержневом аппарате «АО» или бесстержневом аппарате наружной фиксации «Pinless» и последующей заменой аппарата наружной фиксации на интрамедуллярный стержень. В случае наиболее тяжелых открытых повреждениях методом выбора являлся первичный и окончательный ЧКДО по Илизарову.

При переломах IIIC типа (6 пострадавших) в связи со стойкими расстройствами кровообращения и травматическим разрушением сегмента конечности была выполнена ранняя ампутация, при этом результат оценки по шкапе MESS превышал 7 баллов.

После завершения остеосинтеза решался вопрос о сроках и способах закрытия раны открытого перелома. Для этого использовали алгоритм, учитывающий тип перелома. Первичное закрытие раны после выполнения ПХО мы производили только при переломах I типа. Всем 63 больным из этой группы удалось закрыть рану первичным швом без натяжения мягких тканей. У остальных 164 пациентов с открытыми переломами II-IIIB типа (166 открытых переломов голени) закрытие раны было произведено отсроченно, на одном из последующих этапах хирургического лечения. Необходимость соблюдения этапности при лечении больных с открытыми переломами указанных типов обусловлено тем, что ПХО раны не гарантировала радикальное удаление поврежденных и загрязненных тканей.

На первом этапе хирургического лечения открытых переломов II-IIIB типа мы использовали как открытое ведение, так и вакуумное дренирование ран (49,39%) с изоляцией их от внешней среды на время проведения этапных хирургических вмешательств. Считаем необходимым подчеркнуть, что внедрение в практику этого современного этапа ведения раны во многом изменило подходы к лечению открытых переломов конечностей, позволило уменьшить количество этапных хирургических вмешательств и улучшить результаты в группе наиболее тяжелых открытых переломов голени. В остальных случаях использовались повязки с водорастворимой мазью «Левомеколь».

На нашем клиническом материале повторные ревизионные хирургические обработки ран через 48-72 ч после ПХО потребовались у 164 из 227 больных (72,25%). Из них у 93 (56,71%) в этот период времени было выполнено пластическое закрытие ран. В одном случае 2-стороннего открытого повреждения (II тип) закрытие ран осуществлялось в один

этап последовательно одной хирургической бригадой. Во втором случае 2-стороннего открытого перелома (II + ША типы) производилось поэтапное закрытие.

Пластика скользящими кожпо-фасциальными лоскутами выполнялась при продольно и косо расположенных ранах с дефектом кожи, локализующимся по передней и передневнутренней поверхности голени (38 пациентов). Пластику ротационными кожными лоскутами из краев раны и встречными треугольниками мы выполняли у 32 пациентов с дефектом кожи, локализующимся в верхней и средне трети голени. В 10 наблюдениях, когда закрыть дефект кожи не удавалось описанными способами в связи со значительным натяжением тканей, нами использовался метод дозированного тканевого растяжения. Мы стремились избегать формирования мостовидных кожно-фасциальных лоскутов, так как для этого необходимы обширные дополнительные разрезы неповрежденной кожи, сами по себе требующие пластического закрытия вновь образовавшихся дефектов и, несомненно, уродующие конечность. Поэтому при пластике скользящими кожно-фасциальными лоскутами мы разработали прием для увеличения эластичности и соответственно смещаемости лоскута, заключающийся во множественных рассечениях глубокой фасции с сохранением питающих сосудов без дополнительного рассечения кожи. Таким образом, пластическое закрытие ран и раневых дефектов полноценными кожными покровами через 24—72 часа после травмы было выполнено у 95 пациентов с открытыми переломами П-ША типов.

Реконструктивные операции на мягких тканях производили с применением различных методик: местными тканями - в 14 наблюдениях, свободным расщепленным аутодермальным трансплантатом - в 6, местными тканями методом их дозированного растяжения - в 12 и несвободными кровоснабжаемыми лоскутами на постоянной питающей ножке — в 10 наблюдениях. Ранние реконструктивные операции на мягких тканях являются неотъемлемой частью комплексного хирургического лечения пациентов с открытыми переломами ША-В типов, позволяют в ранние сроки (от 5 до 27 дней) закрыть обширные раневые поверхности полноценным кожным покровом и создают оптимальные условия для замещения костного дефекта и консолидации перелома.

В тех случаях, когда после повторной хирургической обработки, выполненной через 48-72 часа, у нас были сомнения в жизнеспособности тканей, состояние пациента оставалось тяжелым, и не было возможности произвести закрытие раны без натяжения (у 71 -43,29% из 164 пациентов), мы оставляли рану открытой и продолжали вакуумное дренирование с повторными ревизиями через каждые 2-3 суток. Использование описанной методики позволило у 7 (9,86%) пациентов из 71 осуществить закрытие раны в течение первых 14 дней после травмы.

Таблица 1. Способы первичного остеосинтеза при открытых переломах голени

Вид остеосинтеза Тяжесть повреждения Всего

I II ІІІА ІІІВ Абс. %

Остеосинтез UTN 63 43 106 46,70%

Остеосинтез стержневым аппаратом «АО» 7 56 20 83 36,56%

Остеосинтез аппаратом «РшЫ» 4 4 1,76%

ЧКДО по Илизарову 1 10 25 36 15,86%

Всего 63 51 70 45 229

% 27,75% 22,47% 30,84% 19,82% 100%

Таблица 2. Замена фиксаторов на различных этапах хирургического лечения

Вид остеосинтеза Тяжесть повреждения Всего

I II І1ІА ІІІВ Абс. %

Смена стержневого аппарата «АО» на стержень 5 44 7 56 64,37%

Смена стержневого аппарата «АО» на ЧКДО по Илизарову 2 12 13 27 31,03%

Смена аппарата «Рш1е$5» на стержень 1ШЧ 3 3 3,45%

Смена аппарата «РЫеш на ЧКДО по Илизарову 1 1 1,15%

Всего 7 60 20 87

% 0% 8,05% 68,97% 22,99% 100%

Таблица 3. Варианты замещения дефектов большеберцовой кости

Вид остеосинтеза Величина дефекта, см Всего

<2 2С14 4ЕИ7 >7 Абс. %

Компрессионный остеосинтез 2 2 8,33%

Компрессионно-дистракцнонный остеосинтез 2 2 8,33%

Дистракционно-компрессионный остеосинтез с билокальной остеотомией одного фрагмента 15 3 18 75,00%

Встречный дистракционно-компрессионный остеосинтез с остеотомией двух фрагментов 1 1 2 8,33%

Всего 4 15 4 1 24

% 16,67% 62,50% 16,67% 4,17% 100%

Этапная хирургическая обработка

п_

Стержень UTN

п = 43

АНФ («АО» или Pinless)

п = 87

ЧКДО по Илизарову

п — 36

43

S?

43

-Н

Закрытие раны

на 2-3 сутки

Смена АНФ на UTN

(7-14 сутки)

п = 59

1 +

21 20

УУ 20

101 'l

25

Хирургические обработки

раны каждые 48-72 ч

л = 71

V V У

Смена АНФ на ЧКДО по

Илизарову

п = 28

13

t ж I

13

-W

Заживление раны п = 166

3 Реконструктивно- ]

к— пластические операции 1

J5- 38 п = 64 '

< -

-

Рисунок 1. Общая схема этапного хирургического лечения открытых переломов голени (кроме I и ШС типов). Красный цвет - II тип, зеленый цвет - IIA тип, фиолетовый цвет - IIIB тип

Рисунок 2. Наблюдение открытого перелома 1IIА типа с заменой АНФ на 1ГШ (левая нижняя конечность). А - внешний вид раны открытого перелома при поступлении; Б - рентгенограмма при поступлении; В - внешний вид раны перед пластическим закрытием; Г - внешний вид раны после пластики местными тканями; Д - рентгенограмма после фиксации стержневым аппаратом «АО», Е - заживление раны открытого перелома первичным натяжением на фоне фиксации стержневым аппаратом «АО»; Ж - рентгенограммы после замены АНФ на иТ!Ч; 3 - рентгенограмма через 6 мес. после травмы; И, К - функциональный результат через 6 мес. после травмы

10

3^7

□ Меап±БЕ I Меап±30

IИII II1А 111В ШС

Рисунок 3. Длительность госпитализации в зависимости от степени тяжести перелома

Таблица 4. Ближайшие результаты лечения больных с открытыми переломами голени

Результат заживления Тяжесть повреждения Всего

I II ШЛ ШВ ШС Абс. %

Заживление ран первичным натяжением 61 47 56 32 4 200 85,11%

Поверхностный некроз кожи и поверхностное нагноение раны 2 3 11 9 2 27 11,49%

Глубокий некроз тканей (глубокое нагноение) 1 3 4 8 3,40%

Всего 63 51 70 45 6 235

% 26,81% 21,70% 29,79% 19,15% 2,55% 100

83,51%

100,00% 9^64% 90,48%

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

I II 1ПА ШВ Всего

Тяжесть повреждения ■Хорошие Удовлетворительные * Неудовлетворительные

Рисунок 4. Отдаленные результаты лечения (в % для каждого типа перелома)

9,52% ■ 10,17%

^Р 5,08%

Лшяг

Согласно нашему алгоритму (рисунок 1), мы производили замену стержневых аппаратов фиксации на интрамедуллярный стержень после закрытия раневой поверхности и гладкого заживления раны. Такая тактика была обусловлена тем, что при лечении открытых переломов IIIA типа осложнения при первичном остеосинтезе стержнем наблюдались на ранних стадиях лечения, а при применении аппаратов наружной фиксации - на более поздних. Таким образом, при смене наружной фиксации на погружной остеосинтез стержнем на более позднем этапе лечения (через 7-14 дней), проявлялись преимущества обоих методов. В случае наиболее тяжелых повреждений (переломы ШВ типа), а также осложненном течении раневого процесса при переломах II-IIIA типа мы отдавали предпочтение наружной фиксации и осуществляли замену стержневого аппарата на ЧКДО по Илизарову.

Операции по первичной замене методов фиксации были произведены у 87 (38,33%) из 227 оперированных больных. В 68,97% случаев замена фиксаторов производилась у пациентов с переломами III А типа (таблица 2). Клинический пример приведен на рисунке 2. У 7 пациентов с переломом HIB типа после раннего и благоприятного заживления послеоперационных ран произведен остеосинтез большеберцовой кости UTN, и у одного (перелом IIIA типа) после нагноения раны открытого перелома произведена замена стержня UTN на ЧКДО по Илизарову (после ранее выполненной замены АНФ на стержень UTN).

Мы очень строго подходили к установлению показаний к замене аппаратной фиксации на интрамедуллярный остеосинтез, опасаясь грозных инфекционных осложнений (на нашем клиническом материале нагноение было отмечено у 1 из 47 больных с переломами IIIA типа, что составило 2,13% наблюдений). Подобную замену фиксации считали возможной только при соблюдении следующих условий: общее состояние больного окончательно стабилизировано, отсутствует гипертермия, пормализовачись гемические показатели; отсутствуют какие-либо признаки воспачения вокруг стержней и спиц аппарата наружной фиксации; рана над переломом зажила первичным натяжением; после закрытия раны проито не менее 7 дней. Малейшие сомнения в безопасности такой замены должны рассматриваться в пользу продолжения аппаратной фиксации.

Необходимо отметить, что осложненное течение травматической болезни наблюдалось у 28 больных из 71 с поздним закрытием раны, причем признаки воспалительной реакции вокруг стержней и спиц были отмечены у 12 пациентов. В этих случаях ЧКДО по Илизарову являлся окончательным методом стабилизации перелома.

При лечении 36 больных дальнейший остеосинтез переломов осуществлялся первично наложенными аппаратами Илизарова. В тех случаях, когда первично была выполнена фиксация перелома стержневым аппаратом (2 больных с открытыми переломами II типа, 13

- IIIA типа и 13 - IIIB типа), производилась смена "временных" стержневых аппаратов наружной фиксации на ЧКДО по Илизарову. Связано это с тем, что ранее наложенные в упрощенной комплектации стержневые аппараты не могли обеспечить необходимую для консолидации стабильность костных отломков в течение всего периода лечения пациента. Используя стержневые АНФ при первичной фиксации перелома, мы не ставили этой задачи, а применяли их в связи с простотой самой методики остеосинтеза (по сравнению с методом Илизарова). Мы пришли к выводу, что ЧКДО по Илизарову при переломах IIIB типа в качестве окончательного варианта наружной фиксации наиболее предпочтителен, так как данный метод позволял управлять процессами консолидации на всех этапах лечения больного и в показанных случаях производить замещение костного дефекта.

Распределение по окончательным методам остеосинтеза было следующим. При 111 (97,37%) из 114 открытых переломов I—II типа (109 больных) был произведен остеосинтез стержнем UTN. Это свидетельствует о том, что тактика лечения самого перелома мало отличалась от таковой при лечении закрытых переломов голени. В 46 (65,71%) из 70 случаев открытых переломов III А типа после первичной стабилизации переломов аппаратами наружной фиксации (стержневыми аппаратами «АО» и «Pinless») и раннего заживления раны произведена замена наружной фиксации на UTN. Лишь в 7 (15,56%) из 45 открытых переломов IIIB типа удалось добиться раннего заживления ран, что также позволило произвести смену наружной фиксации на внутреннюю. При лечении 65 (56,52%) из 115 пациентов с переломами III А - IIIB типа не удалось произвести раннее закрытие раны, фиксация осуществлялась по методу Илизарова, а рану закрывали поэтапно по мере очищения с использованием реконструктивно-пластических операций.

Этапность в лечении больных с открытыми переломами IIIA-B типов основывалась на следующих принципах: проведение повторных хирургических обработок ран с радикачьньш удалением всех нежизнеспособных тканей; хирургическая обработка некротического очага кости; использование ранних реконструктивно-пластических операций.

При наличии в ране кортикального дефекта костной ткани протяженностью более половины диаметра большеберцовой кости производили концевую резекцию. Она была выполнена у 8 пациентов с открытыми переломами IIIA типа (11,43%) и 14 - с переломами HIB типа (31,11%) - всего у 22 из 24 пациентов с костными дефектами. В 83,33% случаев дефект большеберцовой кости превышал 2 см, а в 16,67% составлял от 4 до 7 см. В одном случае протяженность дефекта кости достигала 9 см. Наблюдалась достоверная зависимость протяженности дефекта кости от тяжести повреждения при открытом переломе (г = 0,5, г2=0,25,р = 0,01).

Замещение образовавшегося костного дефекта после резекции некротически измененных концов болынеберцовой кости у всех 24 пациентов производилось методом Илизарова. В 75% случаев (18 наблюдений) мы применяли дистракционно-компрессионный остеосинтез с билокальной остеотомией одного фрагмента, и в 8,33% случаев встречный дистракционно-компрессионный остеосинтез с остеотомией двух фрагментов (таблица 3).

Тактика ведения пациентов в послеоперационном периоде основывалась на раннем функциональном восстановлении поврежденной конечности. Основным преимуществом указанного лечения являлась возможность выполнения ранних пассивных и активных движений в оперированной конечности, а также осуществление ранней дозированной осевой нагрузки, что существенно сократило период реабилитации и количество осложнений, связанных с развитием контрактур суставов (26 пациентов - 11,16%) и мышечной гипотрофии (52 пациента - 22,32%).

Результаты хирургического лечения

Продолжительность стационарного лечения 36 (37,72%) пациентов с открытыми переломами I и II типа не превысила 14 суток и оставила 18,22 ± 8,37 дня. Во всех случаях более тяжелых повреждений (переломы IIIA - IIIC типа) длительность госпитализации превышала 14 дней и составила 30,23 ± 4,80 дня в группе больных с переломами III А типа, 42,04 ± 7,90 - у пациентов с переломами IIIB типа и 32,17 ± 1,94 дня при IIIC типе. Полученные результаты свидетельствуют о том, что тяжесть повреждения мягких тканей голени определяет и продолжительность стационарного лечения. При более тяжелых повреждениях III типа, требующих этапного хирургического лечения, средний койко-день составил 32,08 ± 8,89 (рисунок 3).

В 200 (85,11%) из 235 наблюдений открытых переломов удалось добиться гладкого заживления послеоперационных ран (таблица 4). Осложнения в процессе заживления ран в течение раннего послеоперационного периода встречались в 35 наблюдениях (14,89%). При 27 переломах развился сухой некроз кожи, поверхностное нагноение раны или нагноение мягких тканей в области устьев спиц, что существенно не повлияло на результаты и сроки лечения переломов. Это осложнение наиболее часто (20 случаев) встречалось при переломах ША-В типов. В 2 наблюдениях из 6 пациентов с переломами ШС типа было отмечено поверхностное нагноение мягких тканей культи после ампутации голени.

Более тяжелые инфекционные осложнения в виде глубокого нагноения раны развились при 9 переломах. Необходимо отметить, что большинство (8 из 9) случаев глубокой инфекции наблюдалось при переломах IIIA - HIB типов, то есть при наиболее тяжелых открытых переломах костей голени.

В пяти наблюдениях (2,13%) при переломах IIIB типа после отсроченного пластического закрытия раны развился глубокий некроз перемещенных кожно-фасциальных лоскутов и нагноение ран, что потребовало их удаления и выполнения повторной кожной пластики.

Лечение 2 открытых переломов (0,85%) осложнилось развитием остеомиелита в раннем послеоперационном периоде. В одном случае развитие остеомиелита отмечено при открытом переломе II типа после остеосинтеза стержнем UTN. Во втором наблюдении глубокое нагноение раны при открытом переломе IIIA типа осложнило смену аппарата наружной фиксации на стержень UTN после пластического закрытия раны и ее гладкого заживления. В связи этим мы более строго подходили к установлению показаний к замене аппаратной фиксации на интрамедуллярный остеосинтез.

Катамнез был доступен у 188 пациентов (80,69%). Минимальная длительность катамнеза составила 12 месяцев, максимальная - 132 месяца (11 лет), средняя длительность -72,67 месяцев.

Средние сроки консолидации при переломах I типа (остеосинтез UTN) составили 14,73 недель, II типа - 16,23 недель при остеосинтезе UTN и 22,67 недели при ЧКДО по Илизарову, III А типа - 18,21 и 25,27 недель при интрамедуллярном остеосинтезе и ЧКДО по Илизарову соответственно и, наконец, HIB типа - 28,84 недель (ЧКДО по Илизарову). Различия между типами переломов оказались достоверны только для интрамедуллярного остеосинтеза (при UTN р = 0,007 и при ЧКДО по Илизарову р = 0,1).

Из 188 прослеженных в катамнезе пациентов 176 (93,62%) вернулись к прежней работе. 7 пациентов сменили профессию на более легкую, а у 5 отмечалась стойкая нетрудоспособность, причем во всех 12 случаях переломы относились к HIB типу.

В 124 наблюдениях (65,96%) мы проанализировали данные, полученные с помощью опросников FFI и SMFA. Средний балл по FFI при переломах I типа составил 7,56%, II типа - 10,36%, IIIA типа - 25,42%, HIB типа - 45,54%. Результаты анализа опросников SMFA были следующими: при переломах I типа средний балл составил 8,04%, II типа - 10,97%, IIIA типа - 26,64%, HIB типа - 44,98%. Таким образом, сравнительный анализ данных каждого из опросников показал практически идентичные результаты. Различия между I и II типами переломов оказались недостоверны (р = 0,19 по FFI и р = 0,059 по SMFA), но по сравнению с IIIA и IIIB типами были получены статистически достоверные отличия (р< 0,0001).

В полученных показателях прослеживается четкая взаимосвязь типа перелома и функционального статуса пациента в отдаленном периоде. Внедрение опросников FFI и SMFA в нашу практику позволило объективизировать катамнестические сведения,

унифицировать систему оценки степени реабилитации и, таким образом, сравнивать функциональные исходы в различных сериях, что ранее было недоступно.

Отдаленные результаты были разделены на три группы: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Суммарно отдаленные результаты лечения открытых переломов костей голени можно считать вполне удовлетворительными (рисунок 4). Из 188 больных хорошие результаты отмечены у 157 (81,51%), удовлетворительные - у 22 (11,70%), неудовлетворительные - у 9 (4,79%). Неудовлетворительные результаты лечения наблюдались при наиболее тяжелых повреждениях IIIA-B типов. Различия по исходам при разных типах открытых переломов являлись достоверными (р = 0,000014).

Различные осложнения были выявлены нами у 31 (16,49%) из 188 обследованных в отдаленные сроки больных. При переломах I и II типа наблюдалось только замедленное сращение (5,36% и 9,52% соответственно), что существенно не повлияло на исход лечения. При открытых переломах IIIA типа (59 пациентов) замедленное сращение было отмечено в 6 наблюдениях (10,17%), остеомиелит - в 2 (3,39%), кроме того, было по 1 больному (1,69%) с неправильным сращением и образованием ложного сустава. При переломах ШВ типа (31 пациент) число поздних осложнений было наибольшим: замедленное сращение -9 наблюдений (29,03%), неправильное сращение - 2 (6,45%), ложные суставы и остеомиелиты - по 3 (9,68%). Таким образом, при переломах IIIA типа общая частота поздних осложнений составила 16,95%, а ШВ типа - 54,84%. Структурно они распределились таким образом: замедление консолидации выявлено у 22 обследованных (11,70%), посттравматический остеомиелит - у 5 (2,66%), образование ложных суставов - у 4 (2,13%) и у 3 отмечена неправильная консолидация перелома (1,60%), все указанные осложнения были ликвидированы в ходе дальнейшего хирургического лечения.

Полученные результаты нашего исследования позволяют сделать вывод о том, что разработанный нами алгоритм лечения открытых переломов является эффективной моделью, позволившей снизить число осложнений и значительно улучшить исходы лечения в группе пациентов с открытыми переломами голени.

Выводы

1. Разработан дифференцированный алгоритм лечения пациентов с открытыми переломами костей голени в зависимости от тяжести повреждений мягких тканей. При переломах I—II типа тактика аналогична ведению закрытых переломов. При ША-В типах методом выбора для стабилизации перелома является применение АНФ с последующей заменой на интрамедуллярный остеосинтез либо ЧКДО по Илизарову.

2. Разработаны принципы этапного лечения больных с открытыми переломами ША-В типов: проведение повторных хирургических обработок ран с радикальным удалением всех нежизнеспособных тканей; хирургическая обработка некротического очага кости; использование ранних реконструктивно-пластических операций.

3. Метод вакуумного дренирования раны после ПХО при переломах III типа является важным завершающим этапом хирургической обработки ран, позволяющим сократить число этапных хирургических вмешательств, предотвратить нозокомиальное инфицирование, значительно облегчить уход за больным и улучшить результаты лечения.

4. При переломах Н-ШВ типов АНФ «АО» может быть заменен на интрамедуллярный стержень при обязательном наличии следующих условий: окончательная стабилизация общего состояния больного и гемических показателей; нормотермия; отсутствие воспаления вокруг стержней и спиц аппарата наружной фиксации, заживление раны над переломом первичным натяжением; после закрытия раны прошло не менее 7 дней.

5. Для закрытия дефекта над сломанной костью применяли ранние реконструктивные операции на мягких тканях (свободным, расщепленным аутодермальным трансплантатом, местными тканями с использованием кровоснабжаемых лоскутов на постоянной питающей ножке, местными тканями методом их дозированного растяжения и комбинированная пластика), позволившие добиться у 84,98% наших больных неосложненного закрытия ран.

6. Своевременное выполнение реконструктивных операций на мягких тканях позволяет в ранние сроки (от 5 до 27 дней) закрыть раневые поверхности жизнеспособным кожным покровом, что создает оптимальные условия для замещения костного дефекта (в показанных случаях) и консолидации перелома. Раннее удаление нежизнеспособных костных концов способствует сокращению сроков лечения и предотвращает развитие посттравматического остеомиелита.

7. Комплексная оценка отдаленных результатов лечения показала, что хорошие исходы были получены у 81,51% пациентов, удовлетворительные - у 11,70%, неудовлетворительные - у 4,79% больных. Различия по исходам при разных типах открытых переломов являлись достоверными (р = 0,000014).

Практические рекомендации

1. В основе профилактики инфекционных осложнений лежит тщательная ПХО раны открытого перелома, этапная хирургическая обработка, вакуумное дренирование ран. Использование антибиотиков имеет существенное, но не решающее значение для снижения частоты инфекционных осложнений.

2. Дооперационный осмотр поврежденной конечности с целью предварительной оценки повреждения и состояния кровообращения и иннервации должен производиться при условии малотравматичного ручного устранения грубой деформации ноги, не прерывая транспортной иммобилизации, по возможности однократно одним хирургом во избежание дополнительной контаминации раны и увеличения объема кровопотери.

3. Несмотря на крайнюю редкость развития компартмент-синдрома при открытых переломах голени, необходима клиническая настороженность и измерение внутритканевого в динамике в показанных случаях, чтобы не пропустить опасное повышение давления выше 30 мм рт. ст., когда требуется фасциотомия. Разработанный нами аппарат «Градиент-4» является простым и удобным прибором для неинвазивного контроля за внутритканевым давлением.

4. Золотым стандартом открытого ведения ран мы считаем вакуумное дренирование с изоляцией их от внешней среды на время проведения этапных хирургических вмешательств. Оптимальным является перемежающийся режим компрессии с отрицательным давлением -125 мм рт. ст.: 2-минутные перерывы через каждые 5 минут работы. Срок смены повязок - каждые 2-3 дня при общей продолжительности лечения 10-12 дней.

5. Методом выбора при лечении переломов 1-П типов является первичный интрамедуллярный остеосинтез.

6. Использование стержневых АНФ «АО» на промежуточных этапах лечения облегчает выполнение реконструктивных операций на мягких тканях на фоне костной фиксации, возможности которых значительно ограничены при использовании аппарата Илизарова.

7. После закрытия раневой поверхности и гладкого заживления раны показана замена стержневых аппаратов фиксации на интрамедуллярный остеосинтез, однако во избежание развития остеомиелита в сомнительных случаях следует использовать внешнюю аппаратную фиксацию.

8. Предпочтительным способом пластической реконструкции мягкотканных дефектов является пластика полнослойными перемещенными лоскутами местных тканей. При отсутствии возможности такой пластики показано использование методики

дозированного тканевого растяжения. При исчерпании резервов местных тканей методом выбора служит пластика с помощью свободных расщепленных аутодермальных трансплантатов.

9. Следует отказаться от формирования мостовидных кожно-фасциальных лоскутов, требующих обширных дополнительных разрезов неповрежденной кожи и пластического закрытия вновь образованных дефектов.

10. Для увеличения эластичности и растяжимости сформированных краев раны следует использовать множественные насечки на глубокой фасции с сохранением питающих сосудов и без рассечения кожи и подкожной клетчатки. Необходимо подчеркнуть, что этот прием, использующий эластичность кожи, увеличивает площадь перемещаемого лоскута и позволяет отказаться от дополнительных послабляющих разрезов кожи, ухудшающих ее кровоснабжение и косметический результат.

11. С нашей точки зрения, оптимальной является остеотомия большеберцовой кости при помощи пилы Джигли полузакрытым способом, поскольку она позволяет получить ровный распил кости в удобном направлении, а также сформировать при необходимости короткий остеотомированный фрагмент без опасности его перелома в продольном направлении.

12. При дефектах большеберцовой кости протяженностью более 1 см показан компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову с остеотомией одного или двух фрагментов.

13. Для комплексной оценки функциональных исходов лечения открытых переломов голени целесообразно использовать опросники РП и ЙМРА.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гордиенко Д.И. Этапное использование внеочаговой фиксации стержневыми аппаратами и погружного остеосинтеза при лечении открытых диафизарных переломов костей голени у пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями / С.Г. Гиршин, В.Э. Дубров, Д.И. Гордиенко и др. // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. М., 2001. Т. II, Раздел б - травматология. С. 38-39.

2. Гордиенко Д.И. Хирургическое лечение открытых переломов голени / Д.И. Гордиенко, Е.Л. Литвина // Материалы городского семинара: «Лечение переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы». М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2003. Т. 164.

3. Гордиенко Д.И. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез при лечении открытых переломов голени / Д.И. Гордиенко, И.З. Шмидт, Е.А. Литвина // Вестник Российского Государственного Университета. 2003. № 5 (31). С. 34-38.

4. Гордиенко Д.И. Лечение открытых переломов голени / Д.И. Гордиенко, A.B. Скороглядов, Е.А. Литвина и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2003. № 3. С. 75-78.

5. Гордиенко Д.И. Малоинвазивный остеосинтез при лечении открытых переломов у больных с политравмой / Е.А. Литвина, A.B. Германов, Д.И. Гордиенко Д.И. и др. //Мат. Всероссийской конференции, посвященной 50-летию AO/ASIF. М., 2008. С. 72.

6. Гордиенко Д.И. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез при лечении открытых переломов голени / Е.А. Литвина, Д.И. Гордиенко, И.З. Шмидт //Мат. научно-практической конференции травматологов и ортопедов ФМБА: «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей». М., 2005. С. 32.

7. Гордиенко Д.И. Одноэтапные операции при множественной и сочетанной травме / Е.А. Литвина, A.B. Скороглядов, Д.И. Гордиенко //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2003. № 3. С. 10-15.

8. Гордиенко Д.И. Устройство для диагностики внутритканевого гипертензивного синдрома / В.И. Иванов, Д.И. Гордиенко, В.Д. Машталов // Пат. 2166905 Российская Федерация. № 2000113871: заявл. 01.06.2000; опубл. 20.05.01. Бюл. № 14.

9. Гордиенко Д.И. Одноэтапные операции при множественной и сочетанной травме / A.B. Скороглядов, Е.А. Литвина, Д.И. Гордиенко //Мат. городского семинара: «Лечение переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы». М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2003. Т. 164.

Заказ № 59-П/04/2013 Подписано в печать 16.04.2013 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 i1(Уу) www. cfr. ru ; e-mail:info@cfг. ru