Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Профилактика послеоперационных местных осложнений при лечении больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза

РГВ о л

На правах рукописи

Ш У м и л о

Александр Васильевич

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ МЕСТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОМИЕЛИТОМ И ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

14.00.22 — травматология и ортопгдия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена д Воеяке-медгдинской академии й в Центре пластической и реконструктивной хирургия.

Научный руководитель:

лауреат Государственной премии СССР доктор медицинских наук профессор Белоусов А. Е.

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Шаповалов Б. М.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Андрианов В. Л. доктор медицинских наук профессор Рак А. В.

Ведущая организация: Российский научно-исследовательский детски;": ортопедический институт им. Г. И. Турнсра.

Защита диссертации состоится Сэ ^ ______ 1997 года

в I ^_ часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.04

в Вссиио-медедкнской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией .можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА.

Автореферат разослан ( ^_Г_ 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного соагта доктор медицинских наук профессор

Л. Н. БИСЕНКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Значительный рост травматизма вывел повреждения конечностей на одно из первых мест среди причин временной нетрудоспособности и инвалидности. Значительную часть инвалидов ( до 30%) составляют больные трудоспособного возраста с переломами и дефектами большеберцовой кости, осложненными остеомиелитом ( Илиза-ров Г.А., 1971; Гринев М.В., 1977; Ткаченко С.С., 1986; Taylor G.I., 1988; Green S.A., 1991).

В последние 30 лет бурный прогресс в лечении пострадавших с травмами и последствиями повреждений конечностей связан с развитием метода чрескостного остеосинтеза ( ЧКО) по Илизарову. Особенно значительные достижения были получены в лечении больных с посттравматическим и гематогенным остеомиелитом большеберцовой кости. Однако, несмотря на достигнутый прогресс, сохраняется высокая частота неудовлетворительных исходов лечения больных с этой патологией.

Одной из объективных причин этого является огромное количество вариантов повреждений большеберцовой кости и мягких тканей при травмах и остеомиелите, а также не менее впечатляющее число возможных вариантов лечения одного и того же больного. Несмотря на огромное количество публикаций по данной проблеме и доказанные многолетней практикой преимущества метода Илизарова до сих пор не сложились окончательные представления о том, когда метод ЧКО эффективен, а когда нет. При каких величине дефекта большеберцовой кости и состоянии мягких тканей голени развитие характерных для метода осложнений существенно ухудшает исходы лечения. Представления о причинах и'механизмах развития этих осложнений также недостаточно систематизированы, а корреляция их частоты с основными характеристиками патологического процесса и динамикой управления аппаратом внешней фиксации ( АВФ) может быть существенно уточнена.

Наконец, в литературе недостаточно отражена динамика восстановления функции конечности в зависимости от величины и вида дефекта большеберцовой кости, а также от вида реконструктивной операции.

Цель исследования: на основании оценки клинического опыта изучить причинные факторы и механизмы развития основных местных послеоперационных осложнений и разработать систему их профилактики, изучить новые возможности использования АВФ для улучшения ана-томо- функциональных результатов лечения больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. На основе анализа клинического опыта уточнить основные причинные факторы и механизмы развития наиболее часто встречающихся послеоперационных местных осложнений при устранении дефектов большеберцовой кости методом ЧКО на фоне гнойной инфекции.

2. На основе новых представлений об этиопатогенезе послеоперационных местных осложнений разработать систему их профилактики.

3. Усовершенствовать хирургическую тактику восстановления дефектов большеберцовой кости в зависимости от вида, размеров и локализации дефекта, и состояния мягких тканей.

4. Дать комплексную оценку динамики восстановления функции и отдаленных результатов лечения больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости.

5. Определить границы эффективного применения метода ЧКО при лечении больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости.

Научная новизна работы.

1. Впервые систематизированы основные причинные факторы, определяющие механизмы и частоту развития послеоперационных местных осложнений при лечении больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости методом ЧКО.

-32. На основе новых представлений об этиопатогенезе местных осложнений предложена система их профилактики при лечении больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости.

3. С целью повышения эффективности лечения больных усовершенствована" хирургическая тактика восстановления дефектов больше-берцовой кости в зависимости от вида, размеров и локализации дефекта, а также от состояния мягких тканей.

4. Впервые научно обоснованы границы эффективного применения метода ЧКО при лечении больных с остеомиелитом и дефектами больше-берцовой кости. Доказано, что лечение этим методом больных с циркулярными дефектами большеберцовой кости более 8 - 10 см сопровождается развитием местных осложнений у всех пациентов.

5. На основе клинико- статистического анализа изучена динамика восстановления функции конечности у больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости.

Практическая ценность работы.

1. Данные исследования позволяют уточнить показания к использованию метода ЧКО у больных с циркулярными дефектами большеберцовой кости более 8- 10 см с переориентацией на более эффективные методики лечения. Это позволяет улучшить результаты лечения и устранить неэффективное использование времени, больничной койки и материальных средств.

2. Новые представления о причинных факторах и механизмах развития наиболее частых местных послеоперационных осложнений при использовании метода ЧКО в сочетании с разработанной системой их профилактики выявили устойчивую тенденцию к снижению частоты и выраженности осложнений.

3. Предложенные автором методики ЧКО позволяют улучшить результаты лечения больных с циркулярными дефектами не более 8- 10 см и краевыми дефектами большеберцовой кости на фоне гнойной инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ведущим причинным фактором развития основных послеоперационных местных осложнений при использовании метода ЧКО у больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости является длительное нахождение значительного количества спиц в тканях пострадавшего сегмента.

2. Количество послеоперационных местных осложнений имеет устойчивую тенденцию к снижению при использовании системы их профилактики, основанной на системных представлениях о причинных факторах и механизмах развития осложнений.

3. Использование метода ЧКО по Илизарову наиболее эффективно при краевых и циркулярных дефектах большеберцовой кости ( не превышающих по длине 8 см), и при отсутствии обширных дефектов и/ или Рубцовых изменений мягких тканей в зоне поражения. При большей величине дефекта, а также при обширных Рубцовых изменениях мягких тканей эффективность лечения резко снижается и сопровождается развитием местных осложнений у всех пострадавших этой группы.

4. При сочетании остеомиелита большеберцовой кости с обширными дефектами и/ или рубцово- язвенными изменениями мягких тканей эффективное лечение больных методом ЧКО требует дополнительной пересадки в очаг поражения кровоснабжаемых тканей.

Реализация работы. Результаты исследований внедрены в практику работы клиники военной травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера ВМедА и Центра пластической и реконструктивной хирургии. Материалы диссертации используются при проведении занятий с группами травматологов- ортопедов.

По теме диссертации опубликованы 24 печатные работы, получено 4 удостоверения о рационализаторском предложении.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научной конференции, посвященной 125- летию кафедры оперативной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова " Анатомо- физиологические и пато-

морфологические аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы " (Ленинфад, 15-16 ноября 1990 г.), Всесоюзной юбилейной научной конференции, посвященной 180- летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Ленинград, 19-21 февраля 1991 г.), Всесоюзной конференции " Метод Илизарова: Теория, Эксперимент, Клиника ( Курган, 13-15 июня 1991 г.), 22 пленуме Всесоюзного общества травматологов- ортопедов ( Иркутск, 15 июля 1991 г.).

Объем и структура работы. Материалы диссертации представлены на 181 странице. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, 3 глав собственных исследований, обобщающих опыт лечения 101 больного с хроническим остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 48 рисунков и 41 таблицу. Список литературы включает 290 источников, из них 169 отечественных и 121 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

В первой главе ( обзоре литературы) отражены история развития методов лечения больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости и современное состояние этой проблемы. Сформулированы итога информационного поиска, ставшие основой для выполнения данного исследования.

Во 2- й главе охарактеризован материал и методы исследования. Работа основана на опыте лечения 101 больного с хроническим остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости. Все больные были разделены на две группы: 1- больные с остеомиелитом и циркулярными 2 *нч

дефектами большеберцовой кости ( п= 79); 2- больные с остеомиелитом и краевыми дефектами большеберцовой кости ( п = 22).

У 57 больных ( 56,4%) остеомиелит был огнестрельного происхождения и у 44 ( 43,6%) - посттравматический.

Местные изменения тканей пострадавшего сегмента были разнообразны: гнойно- гранулирующие раны- у 40 человек ( 39,5%), свищи-у 28 ( 27,8%), обширные дефекты тканей- у 18 ( 17,8%), рубцовые изменения- у 12 ( 11,9%), трофические язвы- у 3 ( 3%).

У 79 ( 78,2%) пострадавших циркулярный дефект большеберцовой кости был протяженностью от 1 до 20 см. У 22 пациентов ( 21,8%) обработка очага сопровождалась образованием краевых дефектов большеберцовой кости.

Больным при поступлении выполняли общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови с определением белка и его фракций, билирубина, трансаминаз, электролитов, бактериологические исследования. Использовали методы функциональной диагностики ( ЭКГ, реовазография). Всем пациентам проводили стандартную рентгенографию голени и смежных суставов. При необходимости выполняли томографию, рентгенографию в дополнительных проекциях или с прямым увеличением, фистулографию, ангиографию.

. Оценку результатов лечения проводили общепринятыми методами и с помощью метода " Стандартизированной оценки результатов лечения переломов" по Э.Р. Маттису ( 1985).

Третья глава посвящена анализу применения метода ЧКО при лечении больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости.

При первичной статистической обработке клинического материала была проведена ранжировка больных с остеомиелитом и циркулярными дефектами большеберцовой кости ( 79 человек) и в зависимости от величины дефекта кости пациенты были разделены на 3 подгруппы: с дефектом до 3 см, от 3 до 8 см и более 8 см ( Табл. 1).

Основная задача лечения заключалась в ликвидации остеомиели-тического процесса, сращении отломков, восстановлении длины сегмента, заживлении дефектов покровных тканей. Последнее обеспечивалось применением различных методов пластической и реконструктивной хирургии начиная с простейших до самых сложных ( Табл. 2).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от величины циркулярного дефекта большеберцовой кости и вида патологического процесса в костной ткани ( чел.)

Состояние костной ткани Величина дефекта кости (см) Всего

до 3 3 - 8 более 8 чел. %

Циркулярный дефект без диастаза 3 20' 13 36 45,5

Циркулярный дефект с диастазом ( более 3 см) _ 8 16 24 30,4

Сросшийся перелом 5 4 - 9 11,4

Перелом с дефектом кости 6 - - 6 7,6

Ложный сустав 4 - - 4 5,1

Всего чел. 18 32 29 79 100

% 22,8 40,5 36,7

У 56 пациентов 1 группы с циркулярными дефектами большеберцовой кости протяженностью от 3 до 20 см длину конечности восстанавливали с помощью различных методик ЧКО.

Для восстановления анатомической длины конечности у 40 больных ( 71,4%) этой группы остеотомия была выполнена на одном уровне, а у 16 ( 28,6%)- на двух.

При выполнении одной остеотомии сращение отломков больше-берцовой кости наступало в сроки от 4 до 8 мес. Восстановление 1 см

длины кости потребовало в среднем 1 месяца лечения, включая период 2*

стабилизации регенерата. При двух уровнях остеотомии сроки восстановления 1 см длины кости уменьшались примерно на 20- 35 %.

Таблица 2

Распределение операций на покровных тканях в зависимости от величины дефекта большеберцовой кости, количество *

Группы больных

Вид операций с крае- с циркулярными Всего

на покровных тканях выми де- дефектами (см )

фек-

тами ДОЗ 3-8 более 8

Всего больных 22 18 32 29 101

Ушивание раны 3 8 12 8 31

Вторичные швы 5 5 13 11 34

Аутодермопластика 4 5 10 14 33

Дермодистракция 2 3 7 12

Пластика местными тканями 3 2 3 3 11

Перекрестная пластика 2 1 2 5

Островковые лоскуты 2 1 3

Свободная пересадка лоскута 1 1

Всего операций * 17 24 44 45 130

* -.в связи с выполнением у ряда больных сочетаний операций количество последних не совпадает с числом пациентов.

Выделены основные факторы, влияющие на сроки и качество формирования регенерата, на сроки дистракции и стабилизации отломков большеберцовой кости в АВФ:

1) величина дефекта большеберцовой кости;

2) длина восстанавливаемого регенерата;

3) состояние кожных покровов ( раны, рубцы, язвы) в зоне костного дефекта;

4) развитие местных, в основном гнойных осложнений;

5) стабильность системы " аппарат - конечность";

-96) психологический настрой пациентов на длительное лечение. В ходе лечения 23 больных с остеомиелитом и циркулярными дефектами большеберцовой кости задачи лечения ограничивались устранением гнойного процесса и сращением костных отломков без восстановления нормальной длины сегмента: у 18 пострадавших дефекты большеберцовой кости составили от 1 до 3 см и их не восстанавливали потому, что достаточная для нормальной функции коррекция легко достигалась с помощью обуви, а у 5 пациентов с последствиями мин-но- взрывной травмы отсутствовала противоположная конечность на уровне голени ( у 3- х) и нижней трети бедра ( у 2- х). Для этих пациентов разница в длине конечности легко компенсировалась за счет протезирования.

У 22 больных с краевыми дефектами большеберцовой кости и значительным снижением ее механической прочности метод ЧКО был использован для замещения костной полости, образовавшейся после радикальной санации остеомнелитического очага. Четверо больных этой группы поступили с ложными суставами большеберцовой кости. Размеры краевых дефектов составили от Зх 2 см до 19х 2 см по протяженности и от 1/3 до 1/ 2 поперечника кости по ширине»

Для лечения этой группы пациентов усовершенствовали методику ЧКО ( удостоверение на рацпредложение N 23- 1988 г.), суть которой заключалась в двухэтапном замещении дефекта большеберцовой кости с помощью кортикального фрагмента.

У всех 22 пациентов с краевыми дефектами большеберцовой кости воспалительный процесс был купирован, раны зажили. У 4 больных с ложными суставами большеберцовой кости было достигнуто сращение костных отломков и ликвидация остеомиелитической полости. Рецидивы остеомиелита у больных этой группы развились в сроки от 1 до 2 лет у 3 пациентов ( 13,6%): при одноэтапном лечении- у 2 из 6 больных, а при двухэтапном- у 1 из 16. з>т

Сроки перемещения фрагментов составили 44,3+ 2,8 сут, стабилизации в АВФ- 60± 11,6 сут и общее время лечения- 102,3± 12,1 сут.

В четвертой главе рассмотрены структура, причинные факторы, механизмы развития, лечение и профилактика основных послеоперационных местных осложнений ( Табл. 3).

Таблица 3

Частота развития послеоперационных осложнений в

зависимости от величины дефекта болынеберцовой кости*

Группы больных

Виды осложнений с краевыми дефек- с циркулярными дефектами (см) Всего

тами ДОЗ 3-8 более 8 чел. %

Всего больных 22 18 32 29 101 100

Воспаление мягких тканей вокруг спиц 12 3 18 26 59 58,4

Нагноение мягких тканей вокруг спиц 5 1 8 14 28 27,7

Спицевой остеомиелит 1 - 2 • 3 6 5,9

Развитие (усиление ) контрактур смежных суставов 8 12 27 29 76 75,2

Деформация регенерата - - 2 5 7 6,9

Отеки голени и стопы 15 12 32 29 88 87,1

Лимфостаз - - - 1 1 0,9

Образование длительно незаживающих ран - - 2 2 4 4

* - в связи с развитием у ряда больных сочетаний осложнений количество последних превышает общее число пациентов.

Воспаление мягких тканей вокруг спиц развилось у 59 больных ( 58,4%). Проведенное лечение у большей части пациентов позволило

воспалительный процесс купировать, однако у 28 больных ( 27,7%) воспалительный процесс перешел в стадию нагноения, а у 6 человек ( 5,9%) развился спицевой остеомиелит.

Выбор метода лечения воспалительных осложнений определялся выраженностью и распространенностью процесса. В начальной стадии выполняли декомпрессию зоны воспаления путем рассечения краев кожного отверстия. Если воспалительный процесс не купировался в течение 2- 4 дней ( не более ! ), спицу удаляли. При необходимости проводили другую спицу за пределами воспаленных тканей.

Наблюдение за пациентами позволило уточнить механизм развития воспалительных осложнений и выделить две основные группы этиологических факторов: общие и местные ( Рис. 1).

/

Рис. 1. Основные причинные факторы развития воспалительных осложнений при чрескостном остеосинтезе.

3«

Система профилактики воспалительных осложнений предполагает постоянный контроль за всеми основными факторами, определяющими вероятность развития воспалительного процесса в тканях, окружающих спицы ( Рис. 2).

Рис. 2. Система профилактики инфекционных осложнений при применении АВФ.

Еще более частым осложнением было развитие контрактур коленного ( 5 больных или 6,3%), голеностопного ( 31 больной или 39,2%) суставов или их сочетание ( 15 больных или 18,9%).

Исходным звеном в развитии контрактур в подавляющем большинстве случаев является блокирование спицами мягкотканных элементов кинематических цепей ( Рис. 3).

Для уменьшения выраженности контрактуры коленного сустава применяли специальную съемную приставку, для профилактики экви-нусной установки и удержания стопы в среднем физиологическом по-

ложении у всех больных использовали подстопники с резиновыми тягами.

2. Повреждение элементов кинематической цепи в ходе хирургических операций

4. Воспалительные изменения тканей в местах прохождения спиц

I

Вторичные изменения капсулы сустава Формирование контрактуры

]

Рис. 3. Механизмы развития контрактур коленного и голеностопного суставов при длительном использовании АВФ на голени.

- 14В основе развития деформации костного регенерата лежит воздействие на проксимальный отломок большеберцовой кости мощных смещающих сил различного происхождения. После начала дистракции в АВФ на костные отломки начинают действовать силы их удерживания за счет плотных тканей ( в т.ч., рубцов) и мышц, прикрепляющихся к кости: надкостница, камбаловидная мышца, четырехглавая мышца бедра, межкостная мембрана и ткани, расположенные вокруг малоберцовой кости.

Значительное давление спиц на губчатую кость нередко приводит к прорезыванию костной ткани, что в сочетании с деформацией спиц проявляется типичным смещением проксимального отломка: с углом открытым кпереди и кнаружи.

Деформация костного регенерата возникает прежде всего при его локализации в верхней трети большеберцовой кости.

Основные направления профилактики смещения проксимального отломка большеберцовой кости в АВФ: проведение спиц и установка проксимального кольца аппарата в положении небольшой гиперкоррекции предполагаемой деформации ( под углом в 5- 10°, открытым кзади в сагиттальной плоскости, и под углом 5- 10° открытым кнутри во фронтальной плоскости), создание дополнительных точек фиксации костного отломка.

В 1989 г. автором был предложен способ стабилизации короткого проксимального отломка большеберцовой кости ( удостоверение на рацпредложение N 38 - 1989), который был использован в 17 случаях.

Отеки голени и стопы встречались у всех больных и у 1/ 3 пациентов продолжались длительное время после снятия аппарата ( до 6 и более месяцев).

На ткани конечности и последующее развитие отеков голени и стопы влияют факторы, связанные с первичным повреждением тканей и последующими операциями и связанные с особенностями АВФ ( Рис. 4).

Рис. 4. Этиопатогенетические факторы, определяющие развитие отека голени и стопы при удлинении большеберцовой кости с помощью АВФ.

В пятой главе рассмотрены результаты лечения больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости.

Исходы хирургического лечения больных с дефектами и остеомиелитом большеберцовой кости были изучены со сроком наблюдения до 1 года- у всех больных, а в сроки от 1 до 6 лет- у 56 больных ( 58,4%).

В течение первых 2- 3 месяцев после снятия АВФ к полной нагрузке перешел 61 больной ( 60,4%). В течение 3 последующих месяцев к полной нагрузке перешли еще 32 человека. 8 пациентов вследствие насту-

пивших к этому времени осложнений этого сделать не смогли. У 3 больных в первые 1,5- 3 месяца после снятия аппарата несмотря на меры предосторожности при назначении дозированной функциональной нагрузки на конечность наступила рефрактура в месте контакта отломков. Одному из этих пациентов был выполнен реостеосинтез аппаратом Илизарова, а двум наложена гипсовая повязка, у всех наступила консолидация в сроки от 1,5 до 3 месяцев.

Трем пациентам для закрытия свищей в сроки от 6 месяцев до 1,5 лет была выполнена секвестрэктомия, свищи закрылись через 3- 4 недели после операции.

Результаты лечения больных по всем группам отражены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты лечения больных с остеомиелитом

и дефектами большеберцовой кости, чел. _

Показатели ( число больных) Группы больных Всего

с краевыми дефектами с циркулярными дефектами, см

до 3 3-8 более 8 чел. %

Полное восстановление длины сегмента 22 20 14 56 55,4

Неполное восстановление длины сегмента 18 12 13 43 42,6

Ложный сустав - - - 1 1 1

Ампутация - - - 1 1 1

Рецидив остеомиелита 3 - 2 3 8 7,9

Всего больных 22 18 32 29 101 100

Клинико- статистический анализ результатов лечения по Э.Р. Мат-тису проводили сразу при выписке больных и в сроки от 1 до 6 лет. Исследование показало, что наилучшие результаты восстановления функ-

ции конечности при выписке из стационара были достигнуты в группе больных с краевыми дефектами большеберцовой кости ( 84,75%). Примерно такой же результат был достигнут у больных, которым дефект большеберцовой кости не восстанавливали ( 82,27%). Менее хорошие исходы были получены в группе больных с циркулярными дефектами большеберцовой кости от 3 до 8 см ( 80,24%) и у больных с дефектами свыше 8 см ( 74,2%).

В отдаленном периоде достоверно ( при р < 0,05) наступало снижение болевого синдрома, увеличивался объем движений в суставах, улучшалась трофика мягких тканей поврежденного сегмента,-уменьшались сосудистые нарушения, повышалась в целом функциональная пригодность поврежденной конечности.

Анализ результатов лечения больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости показал, что несмотря на применение новейших методик ЧКО, достигаемое в отдаленные сроки анатомо- функциональное состояние поврежденной конечности значительно отличается от нормы. Результаты лечения достоверно хуже ( при р < 0,05) в группе больных с циркулярными дефектами большеберцовой кости свыше 8 см.

ВЫВОДЫ

1. Ведущим причинным фактором развития основных послеоперационных местных осложнений при использовании метода ЧКО у больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости является длительное нахождение значительного количества спиц в тканях пострадавшего сегмента.

2. Частота развития основных послеоперационных местных осложнений ( воспаление мягких тканей вокруг спиц, деформация костного регенерата, контрактуры суставов, стойкие отеки голени и стопы) определяется длительностью нахождения АВФ на конечности, особенностями проведения спиц, динамикой управления аппаратом ( дистракция, компрессия) и состоянием тканей сегмента.

-183. Проведенный в работе анализ причинных факторов и механизмов развития послеоперационных местных осложнений и использование разработанной на этой основе системы профилактики местных осложнений являются базой для применения метода ЧКО с максимальной эффективностью.

4. Метод ЧКО по Илизарову является высокоэффективным методом лечения больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости. Однако его эффективность резко снижается при дефектах большеберцовой кости, превышающих 8- 10 см, в связи со 100 % частотой развития послеоперационных местных осложнений и длительным периодом реабилитации пострадавших.

5. Результаты лечения пострадавших существенно ухудшаются в группе больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости, сочетающимися с дефектами мягких тканей и особенно в тех случаях, когда размеры последнего превышают величину дефекта большеберцовой кости. В последней подгруппе пострадавших изолированное применение метода ЧКО является малоэффективным, а для достижения благоприятных исходов необходимо пластическое восстановление мягких тканей сегмента.

6. Анатомо- функциональная оценка результатов лечения больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости с помощью метода " Стандартизированной системы оценки исходов лечения переломов " по Э.Р. Маггису ( 1985) выявила, что восстановление функции пострадавшего сегмента в отдаленном периоде достоверно ( при р < 0,05) происходит за счет снижения болевого синдрома, улучшения трофики мягких тканей и функции коленного и голеностопного суставов. Статистически достоверные различия этих показателей являются объективным основанием для выделения групп больных, требующих дифференцированной тактики лечения в зависимости от особенностей патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод ЧКО целесообразно применять при лечении больных с остеомиелитом и циркулярными дефектами большеберцовой кости до 8 см и с дефектами мягких тканей, которые не превышают размер дефекта кости. Использование метода ЧКО при больших дефектах большеберцовой кости ( более 8 см) и/ или обширных рубцово- язвенных поражениях мягких тканей сопровождается развитием послеоперационных местных осложнений у всех больных.

2. При сочетании остеомиелита большеберцовой кости с обширными дефектами или Рубцовыми изменениями мягких тканей необходимо сочетание метода ЧКО с методами пластической хирургии для дополнительной пересадки в очаг поражения кровоснабжаемых тканей.

3. У больных с дефектами костной и мягких тканей при значительном исходном диастазе двухэтапная программа восстановления пострадавшего сегмента позволяет значительно снизить частоту послеоперационных местных осложнений. На первом этапе после радикальной санации остеомиелитического очага накладывается АВФ упрощенной конструкции ( по 2- 3 спицы на каждом отломке и 2 опоры, соединенные телескопическими штангами). После стихания воспалительных явлений и постепенного сближения отломков выполняется второй этап операции- обработка, при необходимости, концов отломков до полной конгруэнтности, проведение дополнительных спиц и установка необходимого количества опор и кортикотомия одного или обоих отломков большеберцовой кости для постепенного устранения укорочения сегмента.

4. При краевых дефектах большеберцовой кости первым этапом при радикальной санации остеомиелитического очага формируется полость прямоугольной формы. Рана ведется открыто до стихания воспалительных явлений и формирования защитного грануляционного вала. Через 24 недели в одной из стенок костной полости формируется кортикальный фрагмент, через него проводят спицы с упором , накладывают аппарат из

-202 опор и дозированно перемещают фрагмент в дефект костной полости до плотного соприкосновения грануляций. Двухэтапный метод ликвидации краевых дефектов большеберцовой кости в условиях гнойной инфекции позволяет снизить частоту рецидивов до 6- 7 %.

5. Использование в процессе лечения больных с остеомиелитом и дефектами большеберцовой кости метода " Стандартизированной оценки исходов лечения переломов " по Э.Р. Маттису ( 1985) позволяет регистрировать даже сравнительно малые изменения, происходящие в поврежденном сегменте. Возможность анализа не только самих исходов, но и отдельно взятых частных показателей позволяет выяснить и уточнить динамику исходов и причины неудач, если они имели место.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Свободная и несвободная пластика кожными аутотранспланта-тами с осевым типом кровоснабжения глубоких обширных дефектов тканей конечностей после огнестрельных ранений. // В кн.: Проблемы микрохирургии,- Саратов,- 1989,- С. 59- 60 ( Соавт.: В.В. Юркевич, Н.Д. Полукаров, В.И. Кирсанов, Н.Е. Жовнерчук ).

2. Ранние пластические операции с применением микрохирургической техники у раненых в конечности. // Тез. докл. научн. конф. Актуальные вопросы ангиологии,- М,- 1990 г.- С. 212- 213 ( Соавт.: В.В. Юр-кевич, Н.Д. Полукаров, В.И. Кирсанов, Н.Е. Жовнерчук ).

3. Реконструктивно- восстановительная микрохирургия конечностей после огнестрельных ранений и их последствий. // Сборник по реабилитации КТуркВО,- Ташкент,- 1990. ( Соавт.: В.В. Юркевич, Н.Д. Полукаров).

4. Применение аппаратов внешней фиксации при замещении дефектов покровных тканей конечностей огнестрельного происхождения. // Восстановительно- реконструктивное лечение повреждений и заболеваний опорно- двигательного аппарата и проблемные вопросы травматологии и ортопедии. Тез. докл. науч.- практ. конф,- Ташкент: Изд-

во им. Ибн Сины,- 1990- С. 79- 82 ( Соавт.: В.В. Юркевич, Н.Д. Полу-каров, Л.П. Непран, Н Е. Жовиерчук ).

5. Применение метода чрескостного остеосинтеза при лечении огнестрельных дефектов нижних конечностей в условиях гнойной инфекции. // Матер. 11 науч. конф. молодых ученых и специалистов академии,- Л,- 1990,- С. 66-67.

6. Применение аппаратов внешней фиксации при замещении дефектов покровных тканей конечностей огнестрельного происхождения. // Тез. докл. науч.- практ. конф. Проблемные вопросы травматологии и ортопедии.- Самарканд,- 1990 г.- С. 165- 169 ( Соавт.: В.В. Юркевич, Н.Д. Полукаров, Л.П. Непран, Н.Е. Жовнерчук).

7. Пластика сложно- тканевыми комплексами с применением микрохирургической техники при огнестрельной травме конечностей. // Тез. докл. науч.- практ. конф. Проблемные вопросы травматологии и ортопедии,- Самарканд,- 1990 г.- С. 172- 174 ( Соавт.: В.В. Юркевич ).

8. Восстановление огнестрельных дефектов бедра и голени методом чрескостного остеосинтеза в условиях гнойной инфекции. // Метод Илизарова: Теория, Эксперимент, Клиника. Тез. докл. Всесоюз. конф,-Курган, 13- 15 июня 1991 г.- Курган,- 1991- С. 231- 233 ( Соавт.: Л.П. Непран, H.A. Махинько ).

9. Восстановление огнестрельных дефектов бедра и голени методом чрескостного остеосинтеза в условиях гнойной инфекции. // Огнестрельная рана и раневая инфекция. Матер. Всесоюз. науч. конф,- Л,-1991 г.- С. 160- 162 ( Соавт.: В.В. Юркевич, Л.П. Непран ).

10. Аппарат Илизарова и микрохирургическая аутотранспланта-ция комплексов тканей с осевым кровообращением при лечении обширных глубоких дефектов конечностей огнестрельного происхождения. // Метод Илизарова: Теория, Эксперимент, Клиника. Тез. докл. Всесоюз. конф,-Курган, 13- 15 июня 1991 г.-Курган,- 1991,- С. 172-174 ( Соавт.: В.В. Юркевич, Н.Д. Полукаров, В.И. Кирсанов ).

11. Применение чрескостного остеосинтеза при осложненной огнестрельной травме конечностей. // ВМЖ- 1991 г.- N 7,- С. 25- 27 ( Со-авт.: Л.П. Непран).

12. Применение аппаратов внешней фиксации при замещении дефектов покровных тканей конечностей огнестрельного происхождения. // Огнестрельная рана и раневая инфекция. Матер. Всесоюз. науч. конф,- Л,- 1991 г.- С. 164- 165 ( Соавт.: В.В. Юркевич, Н.Д. Полукаров).

13. Микрохирургическая аутотрансплантация влечении глубоких обширных дефектов тканей конечностей после огнестрельных ранений. // Огнестрельная рана и раневая инфекция. Матер. Всесоюз. науч. конф,- Л - 1991 г.- С. 162- 163 ( Соавт.: В.В. Юркевич, Н.Д. Полукаров).

14. Восстановление огнестрельных дефектов бедра и голени методом чрескостного остеосинтеза при гнойной инфекции. // Матер. 22 пленума Всесоюзн. общества травматол.- ортопедов,- Иркутск,- 1991 г,-С. 98- 100 ( Соавт.: В.В. Юркевич, Л.П. Непран, H.A. Махинько).

15. Свободная и несвободная пересадка сложных комплексов тканей с осевым кровоснабжением с применением микрохирургической техники при лечении обширных глубоких дефектов тканей конечностей огнестрельного происхождения. // Матер. 22 пленума Всесоюзн. общества травматол,- ортопедов,- Иркутск,- 1991 г.- С. 114- 116 ( Соавт.: В.В. Юркевич, Н.Д. Полукаров, В.И. Кирсанов ).

16. Микрохирургическая аутотрансплантации при огнестрельных ранениях конечностей и их последствиях. // Вестн. хир. им. И.И. Грекова,- 1992 г.- N 6,- С. 311- 315 ( Соавт.: В.В. Юркевич, Н.Д. Полукаров).

17. Микрохирургическая перекрестная аутотрансплантация кро-воснабжаемого комплекса тканей в лечении тяжелой травмы голени. // Вестн. хир. им. И.И. Грекова,- 1992 г.- N 9- 10,- С. 258- 260 ( Соавт.: В.В. Юркевич).

18. Опыт лечения огнестрельных ранений конечностей и их последствий сложными комплексами тканей. // Диагностика, профилак-

тика и лечение раневой инфекции в травматологии и ортопедии. Сб. науч. трудов Росс. НИИТО им. P.P. Вредена,- СПб, 1994 г.- С. 64- 48 (Соавт.: В.В. Юркевич В.В., Н.Д. Полукаров ).

19. Чрескостный остеосинтез в сочетании с пересадкой крово-снабжаемых комплексов тканей при лечении больных с дефектами и остеомиелитом большеберцовой кости. // Актуальные вопросы хирургии в практике военного врача. Матер, науч. конф,- СПб, 1995 г.- С. 5254.

20. Применение кровоснабжаемых комплексов тканей при лечении больных с дефектами и остеомиелитом большеберцовой кости. // Сборн. матер, науч. конф. Актуальные вопросы военно- морской й клинической медицины,- СПб, 1995 г.- С. 299- 300.

Рационализаторские предложения.

1. Способ репозиции отломков. Удостоверение на рац. предложение № 21: Дата подачи 18.10.87 г.// 340 Окружной военный госпиталь им. П.Ф. Боровского.- Ташкент, 1987,- 1 С.

2. Способ и устройство для репозиции отломков. Удостоверение на рац. предложение № 22: Дата подачи 18.10.87 г.// 340 Окружной военный госпиталь им. П.Ф. Боровского - Ташкент, 1987,- 2 С.

3. Способ лечения хронического остеомиелита. Удостоверение на рац. предложение № 23: Дата подачи 11.05.88 г.// 340 Окружной военный госпиталь им. П.Ф. Боровского.- Ташкент, 1988,- 3 С.

4. Способ стабилизации отломков при кортикотомии большеберцовой кости. Удостоверение на рац. предложение № 38: Дата подачи 08.09.89 г.// 340 Окружной военный госпиталь им. П.Ф. Боровского.-Ташкент, 1989,- 1 С.