Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ ПРИ РАНЕНИЯХ, ТРАВМАХ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

ФГКВОУ ВПО «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М. КИРОВА» МО РФ

На правах рукописи

П520.1 252511 "

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ ПРИ РАНЕНИЯХ, ТРАВМАХ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

14.01.15 - травматология и ортопедия

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор

ШАПОВАЛОВ В.М.

Санкт-Петербург 2012

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...............................................................9

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................10

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С РАНЕНИЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ (обзор литературы)

1.1 Историческая справка..............................................................20

1.2 Эволюция поражающих свойств оружия и методик лечения раненых...24

1.3 Баллистика при огнестрельных ранениях конечностей.....................25

1.4 Особенности повреждений отдельных структур конечностей при огнестрельных ранениях.................................................................27

1.5 Лечение огнестрельных ранений конечностей...............................28

1.6 Методики лечения ложных суставов и дефектов костей конечностей.......................................................................................30

1.7 Лечение повреждений сосудов в локальных конфликтах..................41

1.8 Лечение повреждений нервов в локальных конфликтах...................45

1.9 Лечение повреждений покровных тканей в локальных конфликтах.. .56

1.10 Микрохирургические технологии при лечении ранений и травм.......61

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Структура исследования и общая характеристика пострадавших.........67

2.2 Объект и методики топографо-анатомических исследований.............69

2.3 Изучение донорских областей для несвободной костной пластики......71

2.4 Общая характеристика больных и методика клинического обследования..............72

2.4.1 Общая характеристика больных....................................73

2.4.2 Методы клинического и инструментального исследования...75

2.4.3 Методы сбора и обработки данных.................................92

ГЛАВА III. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Разработка методик лечения больных с использованием микрохирургической техники........................................................................94

3.2 Разработка методик оперативных вмешательств на верхней конечности.......................................................................................95

3.2.1 Методика формирования кровоснабжаемых костных трансплантатов ключицы на сосудистой ножке...............................95

3.2.2 Методика замещения дефектов и лечения ложных суставов верхней трети плечевой кости трансплантатами ребер.......98

3.2.3 Методика замещения дефектов верхней трети плечевой кости трансплантатом малоберцовой кости............................101

3.2.4 Использование верхней трети предплечья для формирования кровоснабжаемых костных трансплантатов и их пересадки на плечевую кость........................................................................104

3.2.5 Использование нижней трети предплечья для формирования кровоснабжаемых костных трансплантатов...................107

3.2.6 Использование кровоснабжаемых костных трансплантатов для лечения ложных суставов ладьевидной кости............110

3.2.7 Методика лечения асептического некроза полулунной кости.........................................................................117

3.2.8 Методика замещения дефектов пястных костей трансплантатами на сосудистой ножке...........................................118

а) методика замещения дефектов пястно-фаланговых суставов костей пясти............................................119

б) методика замещения дефектов диафизов пястных костей ...............................................................121

в) методика замещения тотальных дефектов костей пясти и запястья......................................................123

3.2.9 Методики восстановления первого пальца кисти кровоснаб-жаемыми трансплантатами.........................................126

а) методика восстановления первого пальца кисти крово-снабжаемым трансплантатом второй пястной кости.....................................................................126

б) методика восстановления первого пальца кисти крово-снабжаемым трансплантатом третьего пальца............127

3.2.10 Методика восстановления оппозиции первого пальца после повреждения локтевого нерва...................................132

3.2.11 Изучение зон оптимального расположения пластин для накостного остеосинтеза при переломах костей кисти и пальцев......................................................................138

3.2.12 Методика восстановления суставных поверхностей фаланг пальцев...............................................................141

3.2.13 Микрососудистая анатомия кровоснабжения покровных тканей ладонной поверхности кисти........................143

3.2.14 Методика восстановления терминальных участков лучевого нерва..................................................................153

3.2.15 Методика замещения дефектов ладонных нервов пальцев.....................................................................154

Разработка методик оперативного вмешательства на нижней конечности.....................................................................................156

3.3.1 Методика пересадки мышцы длинного сгибателя пальцев стопы при дефектах покровных тканей нижней трети голени.. 156

ГЛАВА IV. РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬЫЫЕ ОПЕРАЦИИ У ПОСТРАДАВШИХ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ, А ТАКЖЕ ИХ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

4.1 Лечение ложных суставов и дефектов костей с использованием тради-

ционных методик.................................................................162

4.2 Лечение переломов, ложных суставов и дефектов костей с использова-

нием микрохирургических технологий..................................176

4.3 Костная пластика при лечении ложных суставов и дефектов костей

верхней конечности..............................................................186

4.3.1 Пересадка кровоснабжаемых костных трансплантатов для лечения ложных суставов и дефектов ключицы............189

4.3.2 Методика свободной микрохирургической пересадки малоберцовой кости для замещения дефекта плечевой кости.....192

4.3.3 Пересадки кровоснабжаемых трансплантатов ребер для лечения ложных суставов и дефектов верхней трети плечевой кости..................................................................197

4.3.4 Пересадка кровоснабжаемого трансплантата лучевой кости для лечения ложного сустава нижней трети плечевой кости......................................................................202

4.3.5 Пересадка кровоснабжаемых костных трансплантатов для лечения дефектов костей нижней трети предплечья......211

4.3.6 Пересадка кровоснабжаемого трансплантата лучевой кости для лечения ложного сустава ладьевидной кости..........214

4.3.7 Пересадка кровоснабжаемого трансплантата второй пястной кости для лечения ложного сустава ладьевидной кости......................................................................217

4.3.8 Пересадка кровоснабжаемого трансплантата пястной кости для лечения асептического некроза полулунной кости запястья...................................................................217

4.3.9 Пересадка кровоснабжаемого костного трансплантата пястной кости для лечения дефекта головки.....................221

4.3.10 Пересадка кровоснабжаемых костных трансплантатов локтевой кости для лечения дефектов костей запястья и пясти................................................................223

4.4 Пересадка кровоснабжаемого трансплантата второй пястной кости для формирования первого пальца кисти..........................................233

4.5 Пересадка кровоснабжаемого трансплантата третьего пальца кисти для формирования первого пальца..................................................237

4.6 Пересадка второго пальца стопы на кисть..................................242

4.7 Эндопротезирование пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кисти..................................................................................248

ГЛАВА V. МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНО-ВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ РАНЕНИЯМИ СОСУДОВ

5.1 Общие сведения о ранениях сосудов.......................................259

5.2 Терминология.....................................................................260

5.3 Частота и структура ранений сосудов....................................260

5.4 Диагностика ранений сосудов. Степени ишемии.........................261

5.5 Принципы хирургического лечения повреждений сосудов............263

5.6 Техника шва сосудов............................................................264

5.7 Общая характеристика пострадавших....................................269

5.8 Ошибки и осложнения при оперативном лечении повреждений со-

судов ..............................................................................276

5.9 Результаты лечения повреждений сосудов...............................280

5.10 Реплантация и реваскуляризация сегментов конечностей.............281

5.11 Ошибки и осложнения при реплантации и реваскуляризации......293

5.12 Отдаленные результаты реплантации и реваскуляризации............294

ГЛАВА VI. РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НЕРВОВ

6.1 Характеристика ранений нервов............................................298

6.2 Показания к проведению микрохирургических операций при ранениях с повреждением нервов........................................................308

6.3 Лечение повреждений срединного нерва.................................312

6.4 Лечение повреждений локтевого нерва...................................317

6.5 Лечение повреждений лучевого нерва....................................323

6.6 Лечение повреждений плечевого сплетения..............................333

6.7 Восстановление противопоставления первого пальца при ранениях и травмах локтевого нерва......................................................338

6.8 Перекрестная пластика при разрушении ладонных пальцевых нервов....................................................................................................340

6.9 Восстановление малопучковых нервов с использованием лоскута Литтлера..........................................................................341

6.10 Лечение болезненных невром конечностей................................343

6.11 Лечение огнестрельного ранения седалищного нерва..................345

6.12 Ошибки и осложнения при лечении раненых с повреждением нервов................................................................................347

ГЛАВА VII. РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С ДЕФЕКТАМИ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

7.1 Частота и структура повреждений...........................................350

7.2 Основные группы огнестрельных дефектов мягких тканей...........351

7.3 Особенности лечения раненых с повреждением покровных тканей.....354

7.4 Оперативное лечение дефектов покровных тканей у пострадавших кон-

трольной группы............................................................357

7.5 Оперативное лечение дефектов покровных тканей у пострадавших ос-

новной группы...................................................................361

7.5.1 Пластика расщепленными дерматомными трансплантатами....................................................................366

7.5.2 Пластика дефектов покровных тканей местными тканями......................................................................377

7.5.3 Итальянская (перекрестная) пластика........................383

7.5.4 Пластика стеблем Филатова....................................385

7.5.5 Пересадка островковых кожных лоскутов..................388

7.5.6 Пересадки кровоснабжаемых аутотрансплантатов с наложением сосудистых анастомозов...............................402

7.6 Пересадки кровоснабжаемых кожно-мышечных трансплантатов ниж-

ней трети голени.................................................................414

ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................420

ВЫВОДЫ...................................................................................425

ПРИЛОЖЕНИЯ...........................................................................429

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...............................................436

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................440

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВФ - аппарат внеочаговой фиксации

КДА - компрессионно-дистракционный аппарат

КТ - компьютерная томография

J1K3 - ладьевидная кость запястья

МБК - малоберцовая кость

МРТ - магнитно-резонансная томография

МХТ - микрохирургическая техника

ПКЗ - полулунная кость запястья

ПХО - первичная хирургическая обработка раны

РДТ - расщепленный дерматомный трансплантат

СГС - сухожилие глубокого сгибателя

СПС - сухожилие поверхностного сгибателя

ПФС - пястно-фаланговый сустав

ДМФС - дистальный межфаланговый сустав

ПМФС - проксимальный межфаланговый сустав

МФС - межфаланговый сустав

РФП - радиофармацевтический препарат

ГБО - гипербарическая оксигенация

ПК - персональный компьютер

ППП - пакет прикладных программ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования обусловлена высокой частотой огнестрельных ранений конечностей в войнах и локальных военных конфликтах. Количество огнестрельных ранений конечностей в локальных конфликтах последних лет имеет тенденцию к увеличению и составляет в настоящее время 54 - 70% от всех ранений. Из них пострадавшие с огнестрельными переломами костей составляют 35 - 40 %, остальные -ранения мягких тканей различной степени тяжести [65, 214, 344, 345]. Имеет место тенденция к увеличению травматизма в целом по России. В 2011 году произошло 13 млн. травм. Зарегистрирован рост травматизма на 2 % [212]. Переломы костей верхних конечностей составили 11,7%, нижней - 7,2%, а повреждения кисти - 30% всех травм [269]. Результаты лечения пострадавших с огнестрельными переломами костей конечностей характеризуется значительной частотой неудачных исходов лечения, особенно ранения кисти, где количество инвалидов превышает 25%.

Внедрение в клиническую практику микрохирургических технологий, начиная с 60-х годов прошлого столетия, обеспечило качественно новый скачок в развитии всех разделов хирургии, в том числе травматологии и ортопедии. В настоящее время микрохирургические технологии широко применяются при лечении ранений, травм и их осложнений, а также различных ортопедических заболеваний. Тема внедрения микрохирургии в травматологию была предметом обсуждения на съездах (Кишинев, 1984; Куйбышев, 1984; Одесса, 1987; Саратов, 1989; Ярославль, 2006; Санкт-Петербург, 2008; Москва, 2010), конгрессах (Москва, 2001, 2010), симпозиумах (Саратов, 1989; Москва, 2001), а также конференциях (Санкт-Петербург, 1995, 1996, 2005, 2006, 2011). Актуальность проблемы лечения раненых с повреждениями опорно-двигательного аппарата сохраняется и в настоящее время. Она определяется непрерывным совершенствованием боеприпасов взрывного действия и стрелкового оружия; увеличением объема

и тяжести разрушения мягких тканей и костей; значительным расширением возможностей специализированного лечения раненых, связанных с внедрением в практику оказания медицинской помощи современных хирургических технологий. Совершенствование современного огнестрельного оружия направлено не столько на увеличение убойной силы, сколько на усиление повреждающих факторов ранящих снарядов [140, 323]. Над этой проблемой работают множество научно-исследовательских институтов во всех промышленно развитых странах, где развит военно-промышленый комплекс [367, 523]. В связи с этим многие исследователи локальных военных конфликтов послевоенной истории отмечают повышение степени тяжести ранений от обычных видов огнестрельного оружия [61, 124, 151, 315].

Увеличение частоты возникновения обширных и глубоких дефектов тканей, а также разрушение важных в функциональном отношении структур привели к усложнению решения задач, стоящих перед хирургами -восстановлению дефектов костей, покровных тканей, а также других последствий тяжелых травм. Большие возможности, открывшиеся в связи с внедрением в практику хирургической работы лечебных учреждений операционных микроскопов, сверхтонких нитей и специального инструментария, потребовали изучения вопроса приемлемости,

целесообразности и эффективности использования их в зоне боевых действий, а также в специализированных лечебных учреждениях. К таким возможностям относятся современные прецизионные методики, связанные с использованием средств оптического увеличения, усовершенствованные виды шовного материала, рассасывающиеся, и другое операционное оборудование [40, 98, 159, 206].

Изучение анатомии сосудов малого диаметра отдельных областей человеческого организма существенным образом повлияло на разработку и внедрение более эффективных способов лечения раненных в конечности. Среди всего разнообразия боевых повреждений верхних конечностей особо

следует отметить ранения кисти. Они составляют до 15% всех санитарных потерь. Такие высокие показатели определяются незащищенностью рук в бою. Ранения кисти характеризуется существенным отличием от ранений других анатомических областей - высокой частотой неудовлетворительных отдаленных результатов лечения. Около 25% военнослужащих, раненных в кисть, становятся инвалидами, негодными к военной службе [225].

Несмотря на то, что опубликовано большое количество работ о лечении отдельных видов боевой патологии верхних конечностей -огнестрельных переломов костей, восстановлении сосудов и нервов, кожных покровов, сухожилий, отсутствуют исследования об отдаленных результатах лечения этих повреждений. В указаниях по военно-полевой хирургии лечение ранений верхних конечностей описано недостаточно подробно. Нет многофакторного анализа лечения раненых с несколькими видами повреждений на одном сегменте, на нескольких сегментах или сочетанием ранений кисти с повреждениями других областей. Не разработаны методики оперативных вмешательств по пересадке кровоснабжаемых трансплантатов для лечения ложных суставов и дефектов костей. Все это свидетельствует о необходимости проведения специального исследования.

Цель исследования: разработать систему специализированной ортопедо-травматологической помощи на основе внедрения современных достижений реконс