Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение больных высокодифференцированным раком щитовидной железы начальных стадий

00460037У

На правах рукописи

ШИЛОВА

Маргарита Ивановна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЙ

14.01.17-Хирургия 14.01.12 - Онкология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2010

Рязань, 2010

004600379

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Д-р мед. наук, профессор Аристархов Владимир Георгиевич; Член-корр. РАМН, д-р мед. наук профессор Поляков Владимир Георгиевич

Официальные оппоненты:

Д-р мед. наук, профессор Бржезовский Виталий Жанович; Д-р мед. наук, профессор Трушин Сергей Николаевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Росздрава Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

м. ОЦ

Защита диссертации состоится^^^ОМ г. ъ/^ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д.9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д.34

Автореферат разослан и^Л^тпА- 2010 г.

Учёный секретарь Диссертационного сов доктор медицинских наук, профессор"

М.А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

По оценке ВОЗ, на долю рака щитовидной железы (РЩЖ) приходится около 0,5-1,5% всех выявляемых при жизни пациентов онкологического профиля (Бржезовский В.Ж. и др., 2001; Афанасьева З.А., 2008; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2008). В последние десятилетия многими отечественными исследователями отмечается быстрый рост заболеваемости РЩЖ среди лиц молодого и среднего возраста в различных регионах России (Бржезовский В.Ж., Шенталь

B.В., 2001). Во всём мире, особенно в зонах экологического загрязнения, отмечается тенденция к увеличению частоты РЩЖ. Анализируя заболеваемость за период с 1991 по 2007 гг., следует отметить её рост в Рязанской области по сравнению с 1986 годом (с 2,2 случая на 100 тысяч населения до 4,5, то есть чуть более, чем в 2 раза). Пик заболеваемости пришёлся на 1994 год (7,7 случая на 100 тысяч населения, что в 3,5 раза выше, чем в 1986 году). По данным за 2007 год, в Рязанской области выявлено 53 случая рака щитовидной железы, что составляет 4,5 случая на 100 тысяч населения (Мерцапов

C.А., Куликов Е.П., 2009).

В последнее время всё больше авторов указывает на ионизирующее излучение как причину развития рака щитовидной железы (Ширяев C.B., 2002; Коренев C.B., 2005, Трошин В.П., 2009). В этой связи следует отметить рост заболеваемости РЩЖ у лиц, попавших под воздействие радионуклеидов (РН) йода - 131 после аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС). Рак щитовидной железы не всегда является единственным заболеванием этого органа. Весьма часто карцинома возникает в зобнотрансформированной железе. По некоторым данным, на фоне узловых форм зоба рак развивается в 9 раз чаще, чем в неизмененной щитовидной железе (Голубцов А.К., 1995; Семиков В.И., 1995). По данным В.Г. Аристархова и др. (2006), более 60% случаев рака ЩЖ наблюдается на фоне сочетанной патологии (рак на фоне аденомы, рак на фоне аутоиммунного тиреоидита).

Известно, что у больных высокодифференцированным раком щитовидной железы (ВДРЩЖ) высокая выживаемость, которая может быть достигнута при правильном выборе рационального объёма операции и обеспечение полной радикальности оперативного вмешательства, в тоже время по возможности необходимо сохранить

максимально функцию щитовидной железы. Вопрос выбора оптимального объёма хирургического вмешательства является дискуссионным и актуальным у больных с ранними стадиями рака щитовидной железы и в настоящее время. Поиску решения этой проблемы посвящена работа. Суть её состоит в определении оптимального объема операции, которая была бы онкологически адекватной и эндокринологически щадящей и, таким образом, обеспечивала хорошие отдалённые результаты не только в онкологическом аспекте, но и в функциональном. Разные исследователи приводят крайне противоречивые сведения относительно онкологической адекватности того или иного объёма оперативного вмешательства, в связи с отсутствием единой точки зрения о необходимом объёме операции при ДРЩЖ. В соответствии с существующими двумя диаметрально противоположными подходами к хирургическому лечению больных с этой патологией, хирурги делятся на две большие группы - на сторонников максимального радикализма и защитников меньших по объёму оперативных вмешательств.

Одни хирурги, руководствуясь, в том числе, органосохраняющими принципами, считают достаточным удаление поражённой доли ЩЖ с перешейком при TI - Т2 (Амирова Н.М., 1991, 1996; Романчишен А.Ф., 1992, 2004; Вагнер Р.И., 1994; Семиков В.И., 1995; Евменова Т.Д., 2001; Афанасьева З.А., 2008; Shaha A.R., Shah J.P., 2008). Другие выступают за обязательную тиреоидэктомию с шейной лимфаденэктомией у больных ДРЩЖ, кроме TlaNOMO (Кузнецов Н.С. и др., 2003; Румянцев П.О. и др., 2003; Segal К. et al., 1996; Sand J. et al, 1996; Pezzullo L. et al., 1996). Лимфатическая система щитовидной железы имеет важную с практической точки зрения особенность. Экспериментальными исследованиями было установлено, что в большинстве случаев доли щитовидной железы имеют самостоятельный лимфоотток, изолированный от другой доли. При этом, перешеек в плане лимфатического дренажа является частью одной из долей. Перекрёстный лимфоотток и анастомозирование лимфатических сосудов долей происходит лишь в 5,7-8% случаев (Семеина Н.А., 1967; Романчишен А.Ф., 1992). Эта особенность лимфатической системы железы является одним из аргументов в пользу органосохраняющих операций при раке этого органа. Опыт лечения больных ДРЩЖ в отделении эндокринной

хирургии, где проводятся как органосохраняющие вмешательства, так и тиреоидэктомии, может быть полезен в повышении эффективности лечения этой патологии.

Цель исследования

Целью исследования - улучшить результаты лечения больных высокодифференцированным раком щитовидной железы начальных стадий, доказав целесообразность выполнения органосохраняющих операций.

Задачи исследования:

1. Проанализировать отдалённые результаты хирургического лечения и качество жизни больных высокодифференцированным раком щитовидной железы Т1 - Т2 при различных объёмах оперативного вмешательства.

2. Проанализировать выживаемость больных раком щитовидной железы Т1 - Т2.

3. Выявить частоту возникновения рака щитовидной железы в сочетании с доброкачественными поражениями этого органа.

4. Изучить репродуктивную функцию у женщин, перенёсших оперативные вмешательства при РЩЖ различного объёма.

5. Проанализировать влияние супрессивной и заместительной дозы гормонотерапии на больных с кардиальной патологией.

Научная новизна. Впервые проведён сравнительный анализ хирургического лечения больных высокодифференцированным раком щитовидной железы Т1 - Т2 с различным объёмом оперативного вмешательства в Рязанской области. Доказана обоснованность применения органосохраняющей методики оперативного лечения при Т1 - Т2. Изучены показатели тиреоидного гомеостаза у обследованных больных. Оценено качество жизни и выживаемость больных после расширенных и органосберегающих вмешательств. Показано, что органосохраняющие операции позволяют снизить заместительную дозу левотироксина, а иногда и отменить его после восстановления функции щитовидной железы, при отсутствии рецидивирования и метастазирования по истечении 5 лет. Установлено, что высокие дозы тиреоидных гормонов ухудшают кардиальный статус.

Практическая значимость работы. Разработана и внедрена в клиническую практику тактика хирургического лечения рака щитовидной железы. Рандомизация пациентов с одинаковой

степенью поражения щитовидной железы дифференцированным раком по объёму хирургического вмешательства (органосохраняющие и тиреоидэктомии) показала одинаковую частоту рецидивов в обеих группах больных. Что доказывает целесообразность применения органосохраняющих операций при начальных стадиях ТШОМО - Т2М)М0.На основании изучения патологии ЩЖ в регионе показаны существенные изменения в её структуре, произошедшие в последние годы. В 50% случаев микрокарциномы и папиллярный рак ТШОМО - Т2М)М0 развиваются на фоне доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Превалирующие по размерам доброкачественные узловые образования скрывают небольшие опухоли, и их клиническое выявление представляет значительные трудности. Поэтому диагноз многоузлового зоба предопределяет необходимость хирургического вмешательства с тщательным гистологическим исследованием, которое в 32,5% случаев обнаруживает микрокарциному. Всем больным, перенесшим операцию на щитовидной железе, проводится гормональная терапия левотироксином в супрессивном режиме, с целью предупреждения и лечения рецидивов дифференцированного рака. Через 3-5 лет после оперативного лечения, в зависимости от результатов контрольных динамических обследований, больные переводятся на заместительную дозу гормона.

Данная тактика лечения применяется в клинике, показана необходимость обязательного диспансерного наблюдения за оперированными больными с целью своевременного выявления и лечения рецидивов заболевания, а также перевода на заместительную терапию.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выполнение органосохраняющих вмешательств является обоснованным у больных с высокодифференцированными формами РЩЖ при первичной опухоли ТШОМО - Т2ШМ0 в случае монофокусного поражения.

2. При заместительной гормонотерапии доза левотироксина зависит от гормонального статуса и функционального состояния оставшейся ткани щитовидной железы.

3. У больных с органосохраняющими вмешательствами качество жизни выше, чем в группе больных после расширенных операций, а показатели выживаемости одинаковы.

4. Высокие дозы супрессивной и заместительной гормонотерапии могут вызывать прогрессирование кардиальной патологии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых, посвященной Дню аспиранта, ординатора и интерна ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2008,2009), XVII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с Международным участием «Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии» (Пермь, 2008), XVIII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с Международным участием «Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии» (Ижевск, 2009), заседании «Ассоциации хирургов Рязанской области», посвященном вопросам эндокринной хирургии (Рязань, 2009), межкафедральном совещании кафедр хирургических болезней с курсом урологии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО, госпитальной хирургии от 30 октября 2009 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 2 - в центральной печати. Материалы исследования внедрены в практику хирургического отделения №2 МУЗ «Рязанская городская клиническая больница №11», в учебно-методический процесс кафедры хирургических болезней с курсом урологии РязГМУ Росздрава.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 5 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, состоящего из 323 источников, в том числе 159 отечественных и 164— зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Основой проведённого исследования является ретроспективный анализ медицинских карт, карточек диспансерного наблюдения, операционных журналов, годовых отчётов, журналов срочного и окончательного гистологических исследований в отделении эндокринной хирургии

городской клинической больницы № 11 г. Рязани, хирургических отделений №2 и №3 Рязанского областного клинического онкологического диспансера, данных хирургического отделения областной клинической больницы. Нами были ретроспективно проанализированы истории болезни (N = 545) пациентов с ДРЩЖ, находившихся на лечении в отделении эндокринной хирургии с 1993 по 2007 гг. включительно.

При первичном обращении выяснялось: длительность жалоб на наличие узлового образования, неприятные ощущения при глотании, сердцебиение и др. При клиническом осмотре оценивались степень увеличения ЩЖ по Николаеву, плотность, характер контуров железы, пальпируемость образования, его размеры, а также состояние регионарных лимфоузлов. Для ультразвукового исследования использовали аппарат Acusón 128 ХР/10, Philips, Vivid - 3, Medison -600 с линейными датчиками от 7,5 до 12 МГц с использованием цветного доплеровского картирования (ЦДК) и энергетической допплер-эхографии (ЭК). Исследование проводилось в режиме реального времени. Объём тиреоидного остатка рассчитывался по формуле L1*L2*L3*0,524, где LI - длина, L2 - ширина, L3 -переднезадний размер, а 0,524 - поправочный коэффициент (Brown R.A. et al., 1986). Оценивалась также эхогенность, контуры остатка, наличие или отсутствие патологических образований.

В биохимической лаборатории 11-й городской клинической больницы определяли уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови иммуноферментным методом с помощью наборов «ТироидИФА - ТТГ-1» (норма 0,5-3,5 мкМЕ/мл), уровень свободного тироксина в сыворотке крови - иммуноферментным методом с помощью набора «ТироидИФА - свободный Т4» (норма 10-25 пмоль/л), уровень тиреоглобулина - иммуноферментным методом с помощью набора «ТироидИФА - ТГ» (функциональная чувствительность не менее 1,0 нг/мл). Заключительным этапом обследования была тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ). УЗ - ТАПБ проводилась на аппарате Medison - 600 с УЗ - датчиками прямоугольной формы 7,5 МГц. Интраоперационное и окончательное гистологические исследования удалённой ткани ЩЖ проводилось на базе патологоанатомического отделения городской клинической больницы №11.

После операции все больные были поставлены на учёт, через месяц после операции определяли уровень ТТГ, Т4, далее проводили контроль тиреоидных гормонов при изменении дозы, до достижения супрессии ТТГ с целью его поддержания ниже 0,1 мкМЕ/мл. Через 36 месяцев после операции и далее 2 раза в год проводился УЗ -мониторинг аппаратами Acusón 128 ХР/10, Philips, Vivid - 3, Medison - 600 с целью исследования динамики изменения тиреоидного остатка после резекций, гемитиреоидэктомий, субтотальных резекций, а также выявления локорегионарных рецидивов. При обнаружении каких-либо очаговых образований в тиреоидном остатке либо в ложе железы, при увеличении регионарных лимфоузлов проводилась УЗ - ТАПБ аппаратами Medison - 600 с последующим цитологическим исследованием аспирата. В случаях, когда больным была проведена тиреоидэктомия, а в дальнейшем при диспансерном наблюдении было заподозрено рецидивирование, методом ИФА проверяли уровень тиреоглобулина в крови и решали вопрос о реоперации и возможном лечении радиоактивным йодом. Качество жизни больных в отдалённом послеоперационном периоде оценивалось при анкетировании с помощью опросника MOS SF-36, который был создан с учётом психометрических- стандартов, необходимых для групповых сравнений (Ware J.E., 1992). Выживаемость больных оценивали по методу Каплан-Мейера.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализируя заболеваемость за период с 1991 по 2007 гг., следует отметить её рост в Рязанской области по сравнению с 1986 годом (с 2,2 случая на 100 тысяч населения до 4,5, то есть чуть более, чем в 2 раза). Пик заболеваемости пришёлся на 1994 год (7,7 случая на 100 тысяч населения, что в 3,5 раза выше, чем в 1986 году). По данным за 2007 год, в Рязанской области выявлено 53 случая рака щитовидной железы, что составляет 4,5 случая на 100 тысяч населения (Мерцалов С.А., Куликов Е.П., 2009). Работа основана на ретроспективном анализе результатов хирургического лечения 145 больных с высокодифференцированным раком щитовидной железы T1N0M0 - T2N0M0 стадий, оперированных в отделении эндокринной хирургии ГКБ №11 г. Рязани. Критерии включения: время лечения в стационаре с 1993 по 2007 гг.; возраст пациентов от 18 до 90 лет. Для сравнения исходов лечения и анализа полученных данных все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 74

пациента, которым были произведены органосохраняющие операции (33 гемитиреоидэктомии с иссечением перешейка, 14 гемитиреоидэктомий и резекций противоположной доли, 8 резекций доли при Т1, 13 резекций обеих долей при Т1 - Т2, 6 широких иссечений перешейка при Т1) (табл. 1). По данным ретроспективного анализа органосохраняющие операции (резекция одной доли, резекции обеих долей, широкое иссечение перешейка) проводились в случаях обнаружения микрокарцином, а также в случаях расхождения результатов окончательного и срочного гистологического исследования. Подобные вмешательства были выполнены, когда предполагалось доброкачественное поражение ЩЖ, а срочное гистологическое исследование не выявило очагов рака в щитовидной железе. Диагноз злокачественного поражения был установлен при окончательном гистологическом исследовании.

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств у больных 1-й группы _по стадиям опухолевого процесса (п = 74)_

Виды вмешательств Т1аШМ0 Т1ЬШМ0 Т2Ы0М0 Всего

Гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка 11 10 12 33

Гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка и противоположной доли 4 7 3 14

Резекция доли (до 2004 г.) 7 1 8

Резекция обеих долей (до 2004г) 8 3 2 13

Широкое иссечение перешейка (до 2004 г.) 4 2 6

Итого 34 23 17 74

Органосохраняющие операции проводились также у пожилых пациентов, в случае обнаружения микрокарциномы щитовидной железы или очага папиллярного рака размером до 2 см, которые имели тяжёлую сопутствующую патологию, чтобы в последующем минимально снизить дозу супрессивной и заместительной терапии. Все эти операции были проведены с 1995 по 2004 гг. Во 2-й группе, состоящей из 71 пациента, производились операции большего объёма: 27 субтотальных резекций щитовидной железы (гемитиреоидэктомия на стороне поражения и субтотальная резекция

противоположной доли) и 44 тиреоидэктомии (табл. 2). В обеих группах заметно было преобладание пациентов самого трудоспособного возраста - от 30 до 60 лет, что составило в 1-й группе 52 и во 2-й - 57 человек соответственно. Средний возраст больных обеих групп был приблизительно равный: 1-я группа -50,93±19,89 лет, 2-я группа - 46±19,24 лет.

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств у больных 2-й группы __по стадиям заболевания_ _

Виды вмешательств Т1аМ)М0 Т1ЬМ)М0 Т2ШМ0 Т2ШаМ0 Всего

Субтотальная 9 5 12 1 27

резекция

щитовиднои

железы

Тиреоидэктомия 4 14 20 6 44

Итого 13 19 32 7 71

Отдалённые результаты хирургического вмешательства проанализированы в обеих группах. Максимальный срок наблюдения больных первой группы составил 16 лет, второй - 14 лет. В отдалённом периоде прослежены результаты: в первой группе от 1-5 лет -33 пациента, от 6-10 лет - 34, от 11-15 лет - 7 больных. Во второй группе от 1-5 лет - 30, 6-10 лет - 38, от 11-14 - 3 человека. Все операции в объёме тиреоидэктомия проводились по экстрафасциальной методике с обязательным удалением претрахеальной клетчатки. В обеих группах были рецидивы РЩЖ. В первой группе у двух - подозрение на рецидив рака. Первый больной прооперирован повторно через 8 месяцев, ему выполнена тиреоидэктомия, при гистологическом исследовании выявлен узловой коллоидный зоб. У второй больной была ошибка при срочном гистологическом исследовании (диагноз - фолликулярная аденома) во время первой операции. Прооперирована повторно через 2 года, диагноз - рецидив фолликулярного рака, выполнена тиреоидэктомия. Рецидив ДРЩЖ во второй группе был в двух случаях. У первой больной, с папиллярным раком щитовидной железы Т2М)М0 на фоне аденомы, выполнена тиреоидэктомия. Получала все эти годы дозу левотироксина 125 мкг/сут. Рецидив диагностирован через 6 лет после операции, повторно - операция лимфаденэктомия слева (пйэ в

надключичной области). Второй больной 9 лет назад выполнена операция в объёме: гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка и субтотальной резекцией противоположной доли. При поступлении пункционное исследование не проводилось, так как узел плотной консистенции чётко не пальпировался, расположен загрудинно. Прооперирована повторно, выполнена тиреоидэктомия, центральная лимфодиссекция, футлярно-фасциальное иссечение лимфоузлов клетчатки шеи. Данный случай мы рассматриваем как местный рецидив заболевания в области шеи при наличии доказанного безрецидивного периода. Во время операции нельзя было исключить инвазию в трахею по задней её поверхности, ниже щитовидного хряща. Наличие подобной инвазии и п^в в паратрахеальные лимфоузлы и лимфоузлы ярёмной группы является показанием к направлению больной на консультацию в МРНЦ РАМН г. Обнинска для решения вопроса о проведении радиойодтерапии. За время наблюдения летальных исходов не было, поэтому для групп сравнения рассчитывалась прослеживаемость (выживаемость) по методу Каплан-Мейра (стандартная ошибка = 5,027, Р < 0,05).

Показатели оказались приблизительно равными в обеих группах. Медиана выживаемости равна 6 годам (рис. 1).

Время после операции, годы Рис. 1. Кривая прослеживаемости по методу Каплан-Мейера Примечание: В регрессионной модели, любая оценка параметра, которая по крайней мере в два раза превосходит свою стандартную ошибку (Р*2,0), может рассматриваться как статистически значимая (на уровне р<0,05).

В обеих группах определены показатели общей (ОБ), безрецидивной (ББЗ) и бессобытийной (ЕББ) выживаемости, которые практически не отличаются и более 97% (рис. 2 и 3).

100 98 06 04 В2 % 80

86

80

OS DFS(EFS

Рис. 2. Общая (OS), безрецидивная (DFS), бессобытийная (EFS) выживаемость 1-й группы

09 98.6

97.5 97 96.5 06 96.5

Рис. 3. Общая (OS), безрецидивная (DFS), бессобытийная (EFS) выживаемость 2-й групп

Анализируя узловую патологию за последние годы, необходимо отметить, что в 35-60% случаев рак щитовидной железы встречается в зобнотрансформированной железе. Во 2-й группе больных РЩЖ развивался на фоне сопутствующих доброкачественных изменениях в 36 случаях (50%), в 1-й группе - в 20 (27%). Это привело к расширению объёма оперативного вмешательства до субтотальной

резекции щитовидной в 21 случае и тиреоидэктомии у 15 больных 2-й группы. При срочном и окончательном гистологическом исследовании у пациентов 1-й группы РЩЖ, в основном, развивался на фоне многоузлового коллоидного зоба (у 9 пациентов), у 7 - на фоне АИТ, у 3 имелось сочетание аденом щитовидной железы и очагового тиреоидита. АИТ, как фоновое заболевание, диагностирован у 10 пациентов 2-й группы, в 7 случаях имелся перифокальный тиреоидит, у 5 пациентов 2-й группы имелось сочетание АИТ, аденом и многоузлового коллоидного зоба. В 1-й группе объём тиреоидного остатка колебался от 1,56 до 16,2 см3 и составил, в среднем, 8,7+/-5.4 см3. Максимальный объём тиреоидного остатка наблюдался у больных - с широким иссечением перешейка (6 больных - от 13,8 до 16,2 см3). Во второй группе, по данным УЗИ, объём тиреоидного остатка колебался от 0,65 до 3,9 см3 и составил, в среднем, 2,5 +/-0.91 см3. Гиперплазия тиреоидного остатка в отдалённом периоде отмечена у 11 больных с органосохраняющими вмешательствами, что позволило снизить этим больным дозу гормональной терапии. При гормональной терапии после органосохраняющих операций доза левотироксина зависит от гормонального статуса пациента и функционального состояния оставшейся ткани щитовидной железы. До 40% пациентов с исходной стенокардией не могут переносить полную заместительную дозу L - Т4, в этих случаях компромиссной может быть признана та доза, которая смягчает симптоматику гипотиреоза, не ухудшая течение сердечно-сосудистых заболеваний (Toft A.D., Boon N.A., 2000). Уменьшение дозы назначаемой гормональной терапии очень важно для пациентов с сопутствующей кардиальной патологией, 19 пациентов первой группы (26%) и 26 во второй (37%) (табл. 3). Супрессивную дозу гормонов в первой группе получало 20 человек (для большинства больных минимальная доза достижения супрессии составила 100 мкг в сутки). Минимальной дозой достижения супрессии во второй группе было 150 мкг в сутки. Супрессивная терапия назначается из расчёта 2,4-2,8 мкг/кг. 5 пациентов в 1 -й группе были вынуждены перейти с супрессивной на заместительную дозу, так как на фоне приёма больших доз левотироксина участились приступы стенокардии, появилась тахикардия. Во второй группе на заместительную гормонотерапию из-за пароксизма нарушения сердечного ритма, болей в области сердца переведено 4 пациента. Заместительную терапию получают 54

пациента 1-й группы, 48 - во второй, в дозе 1,4 мкг/кг. Органосохраняющие операции позволяют в 2 раза снизить дозу левотироксина, а иногда и отменить его, что особенно важно для больных с сердечно-сосудистой патологией. Средняя суточная доза левотироксина в 1-й группе - 85,6 ±10,82 мкг, во 2-й - 136,6 ±27,58 мкг.

Таблица 3

Доля сердечно-сосудистой патологии в сравниваемых группах

Нозология 1 группа, 2 группа,

абс.(%),п=7 абс.(%),п =

4 71

Наличие сопутствующей кардиальной 19 (26) 24(33)

патологии:

1) Ишемическая болезнь сердца (ИБС),

гипертоническая болезнь (ГБ) 19 (26) 22 (31)

А. Стенокардия напряжения II - IIIФК 19(26) 22 (31)

Б. Постинфарктный кардиосклероз 4(5) 6(8)

В. Нарушение ритма по типу перманентной

формы фибрилляции предсердий 4(5) 6(8)

2) Гипертоническая болезнь (ГБ) без ИБС 1(1) 2(3)

3) ИБС, гипертоническая болезнь,

хроническая сердечная недостаточность

(ХСН) На ст 7(9) 7(10)

4) ИБС, ГБ, цереброваскулярная болезнь,

ХСН II 11(15) 9(13)

А. Дисциркуляторная энцефалопатия 11(15) 9(13)

Б. Последствия острого нарушения

мозгового кровообращения 2(3) 4(6)

Выявлены кардиальные осложнения гормонотерапии на течение сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в исследуемых группах (табл. 4). Эти эффекты проявлялись у пациентов при дозе левотироксина от 75 мкг/сут и выше. Учащение приступов стенокардии, болевой синдром отмечены у 6 пациентов 1 -й группы и у 8 больных 2-й группы. Мерцательная аритмия (нарушение ритма по типу перманентной формы фибрилляции предсердий), асистолия выявлены у 13 больных 1-й группы, и у 16 во 2-й группе. Изменения на ЭКГ были следующие: перманентная форма фибрилляции предсердий, экстрасистолия, депрессия сегмента 8 - Т. У 13 пациентов обеих групп диагностирован медикаментозный

гипертиреоз, они были переведены на заместительную дозу препарата. Также нами было замечено, что 12 больных, которые не имели в анамнезе ИБС и гипертонической болезни, стали предъявлять жалобы на появление приступов тахикардии в покое (5 больных 1-й группы и 7 пациентов 2-й группы). Таким образом, 38 из 43 пациентов с сопутствующей патологией и 12 больных без неё стали отмечать кардиальные осложнения на фоне приёма гормональных препаратов.

Таблица 4

_Кардиальные осложнения на фоне гормонотерапии

Отрицательные эффекты гормонотерапии 1-я группа (п = 74) 2-я группа (п = 71) Всего

Медикаментозный гипертиреоз 6 (0,08) 7 (0,10) 13

Учащение приступов стенокардии (болевой синдром) 6 (0,08) 8(0,11) 9

Мерцательная аритмия, асистолия 13 (0,18) 16 (0,23) 29

Изменения на ЭКГ 13 (0,18) 16 (0,23) 29

Появление приступов тахикардии в покое у лиц не имеющих кардиальную патологию 5 (0,07) 7 (0,10) 12

Наличие сопутствующей кардиальной патологии 19 (0,26) 24 (0,34) 43

Всего 24 (0,32) 31 (0,44) 55

Но если мы могли снизить назначаемую дозу левотироксина в 1-й группе больных до нормализации ТТГ на уровне верхней границы нормы, то во 2-й группе это было невозможно, так как нет собственной функционирующей тиреоидной ткани. 5 больных в первой группе не получают заместительную терапию. Один пациент (объём вмешательства - широкое иссечение перешейка) не получает гормонального лечения в связи с кардиотоксическим действием тироксина, прошло 2 года после операции. Препарат отменён по рекомендации кардиологов. Двое не получают левотироксин, так как уровень гормонов в пределах нормы. Двум пациентам

гормонотерапия отменена из-за гипертиреоза на фоне заместительной дозы.

Отдельный раздел посвящен больным с локализацией карциномы в перешейке щитовидной железы и сочетанию РЩЖ диффузного токсического зоба. Как показали наши отдалённые результаты, при папиллярных раках диаметром до 2 см, расположенных в перешейке щитовидной железы, не надо стремиться к полному радикализму (тиреоидэктомии), вполне достаточно операции в объёме широкого иссечения перешейка. Это приводит к снижению дозы тиреоидных гормонов, а со временем и полному отказу от них. У данной группы больных в отдалённом периоде результаты лечения благоприятные, нет признаков опухолевой прогрессии. Больные, у которых узловое образование диагностировано на фоне ДТЗ, АИТ составляют группу повышенного риска, подлежат раннему хирургическому вмешательству.

В отдалённом периоде наблюдалось 14 женщин, подвергнутых операциям по поводу дифференцированных карцином ЩЖ и родивших здоровых детей. 2 из них родили двоих детей. После операции прошло от 3 до 9 лет. Выполнение в прошлом органосберегающих операций при папиллярном раке щитовидной железы Т1 - Т2, не оказывает неблагоприятного влияния на плод и здоровье беременных, наоборот, оставленная ткань щитовидной железы у женщин способствует нормальному течению беременности.

Ближайшие послеоперационные осложнения в виде гипопаратиреоза и повреждения возвратных нервов у больных с органосберегающими операциями были реже и менее тяжёлыми, чем у больных в группе с расширенными резекциями (табл. 5).

Таблица 5

Осложнения оперативного лечения в сравниваемых группах

Осложнения 1-я группа (п = 74) 2-я группа (п = 71)

Парез возвратного

нерва 4 (5%) 3 (4%)

односторонний 0 *2 (3%)

двусторонний

Гипопаратиреоз

транзиторныи 7 (9%) 8(11%)

стоикии 0 *4 (5%)

* разница статистически достоверна при р < 0,05

Односторонний парез диагностирован у 4 больных в первой группе и у - 3 во второй, двухсторонний парез у 2 больных во второй группе. Таким образом, частота послеоперационного пареза в первой группе 5% и 7% во второй. Стойкий гипопаратиреоз с пожизненным назначением препаратов кальция диагностирован только в группе с расширенными резекциями (5%).

У 123 больных изучены показатели качества жизни с помощью опросника MOS SF-36 (табл. 6).

Таблица 6

Качество жизни у здоровых лиц и больных папиллярным раком

щитовидной железы с разным объёмом операции

Пока зате ли ср. по Росс ии Основная группа Контрольная группа Разно сть средн их Р

N M±SD Ме (LQ; UQ) N M±S D Me(LQ; UQ)

Физический компонент здоровья

ФФ 92,5 62 81,6±6,2 81 (75,4; 87,8) 61 70,45 ±6,5 70 (63,5; 76,95) 11,15 >0,05

РФ Ф 69,5 62 67,4±5,5 66,6 (61,9; 72,9 61 46,5± 4,9 46.5 (41,6; 51,4) 19,09 <0,05

ИБ 75,6 62 70,2±6,2 70 (74; 76,5) 61 66,3± 5Д 66.2 (61,3;72) 3,9 >0,05

03 67,8 62 64,6±5,4 64,4 (59,8; 70,23) 61 48,5± 4,7 48,2 (44; 53,36) 16,4 <0,05

Психический компонент здо| ровья

Ж 56,6 62 50,9±5,2 50,7 (46,12; 56,14) 61 50,3± 4,3 50,1 (46,4; 55) 1,23 >0,05

СФ 76,6 62 70,9±5,7 70,85 (64,25; 77) 61 60,1± 5,4 59,97 (54,68; 66,47) 10,8 <0,05

РЭ ф 65,6 62 60,8±4,8 60.5 (66,21; 65,59) 61 68,8± 5,3 62,72 (57,4; 68,02) 2 >0,05

пз 60,8 62 56,7±4,8 56,6 (52,1; 60,3) 61 53,09 ±5,2 53,07 (48,08; 58,8) 4,32 >0,05

Всего в тестировании приняли участие 123 человека: 62 (83%) человека из первой группы и 61 (86%) - из второй. Оставшиеся 12 человек в первой группе и 10 во второй отказались от заполнения анкеты. Качество жизни у пациентов с ДРЩЖ после оперативного лечения находится в обратной зависимости от объёма операции - с увеличением объёма оперативного вмешательства уровень качества жизни снижается. В одинаковой степени страдает и физический и психический компонент здоровья. Физическая активность пациентов после тиреоидэктомии значительно ограничивается состоянием его здоровья, повседневная деятельность ограничена физическим состоянием пациента. Психологический компонент здоровья (жизнеспособность, социальное функционирование и психическое здоровье) у пациентов во второй группе также был несколько ниже, чем после органосберегающих. Только показатель РЭФ (ролевое эмоциональное функционирование), влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагающее оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности, у пациентов после расширенных резекций был выше, чем в группе органосохраняющих вмешательств.

Выводы

1. При высокодифференцированном раке щитовидной железы органосохраняющие операции допустимы при Т1 - Т2М)М0. Это уменьшает количество послеоперационных осложнений в сравнении с расширенными операциями и не ухудшает результатов лечения.

2. Качество жизни у пациентов с высоко дифференцированным раком Т1 - Т2ТЧ0М0 после оперативного лечения и назначения супрессивной терапии имеет тенденцию к ухудшению при расширенных резекциях.

3. Выживаемость больных высокодифференцированным РЩЖ Т1-Т21ч[0М0 оказалась одинакова после проведения органосохраняющих и расширенных операций.

4. Высокодифференцированный рак щитовидной железы в 50% случаев встречается на фоне другой сопутствующей патологии и увеличение объёма вмешательства связано с этим.

5. Выполненные в прошлом органосохраняющие операции при папиллярном раке щитовидной железы Т1 - Т2, не оказали

неблагоприятного влияния на репродуктивное здоровье женщин, оставленная ткань щитовидной железы способствовала нормальному течению беременности.

6. У 32% больных в первой группе и у 44% во второй назначение высоких доз тироксина вызывало отрицательные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Органосохраняющие операции позволили снизить дозы супрессивной и заместительной гормонотерапии.

Практические рекомендации

1. Для выбора адекватного объёма оперативного лечения дифференцированных форм РЩЖ необходим чёткий алгоритм, который бы включал использование клинических методов обследования, тонкоигольную пункционную аспирационную биопсию под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием, срочное интраоперационное гистологическое исследование.

2. Наличие рака в многоузловом зобе, особенно сочетание карциномы и аутоиммунного тиреоидита, требует активной диагностической и хирургической тактики, и связано с онкологической настороженностью.

3. При тяжёлой сопутствующей патологии целесообразно выполнение органосохраняющей операции с последующим переводом больного на заместительную дозу гормонов.

4. Оперативное вмешательство при раке ЩЖ должно выполняться экстрафасциально, с учётом объёма поражения и гистологического варианта опухоли, с обязательным контролем возвратного нерва и сохранением околощитовидных желёз

5. Больные должны оперироваться в специализированных центрах, опытными хирургами, имеющими лицензию на работу с онкологическими больными и большой опыт операций на ЩЖ и лимфатическом коллекторе шеи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. К вопросу о выживаемости больных раком щитовидной железы, оперированных в онкологическом и эндокринологическом отделениях г. Рязани // Рак щитовидной железы и эндемический зоб: материалы межрегион, конф. с Междунар. участием. - Екатеринбург, 2007. - С. 191 - 192. - (Совм. с: Р.В. Аристархов, Е.П. Куликов, В.Г. Аристархов).

2. Органосохраняющий хирургический подход при раке щитовидной железы: (обзор литературы) // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии: сб. науч. тр. - Рязань, 2007. - С. 182 -188.

3. Радиоиндуцированная патология щитовидной железы в Рязанской области // Рак щитовидной железы и эндемический зоб: материалы межрегион, конф. с Междунар. участием. - Екатеринбург, 2007. - С. 190 - 191. - (Совм. с: В.Г. Аристархов, Д.А. Пузин, Р.В. Аристархов).

4. К вопросу об органосохраняющих операциях при раке щитовидной железы // Фундаментальна та юпшчна ендокринолопя: проблеми, здобутки, перспективи: CbOMi Данилевсью читания. -Харьков, 2008. - С.18 - 19. - (Совм. с: В.Г. Аристархов, Д.А. Пузин).

5. К вопросу о возникновении рака щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии: сб. науч. тр. - Рязань, 2008. - С.23-24. - (Совм. с: В.Г. Аристархов, А.И. Донюков, М.В. Хашумов).

6. Клинический случай сочетания рака щитовидной железы и диффузного токсического зоба // Трудный диагноз: сб. науч. тр. -Рязань, 2008. - С. 94-96. - (Соавт.: А.И. Донюков, Е.А. Хобычева).

7. Объём оперативного вмешательства при дифференцированном раке щитовидной железы // Материалы науч. -практ. конф. молодых учёных. - Рязань, 2008. - С.72-74.

8. Сочетание рака щитовидной железы и диффузного токсического зоба // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVII Рос. симпозиума с Междунар. участием. - Пермь, 2008. - С.18 - 20.- (Совм. с: В.Г. Аристархов, А.И. Донюков, М.В. Хашумов).

9. Гормональная терапия у больных дифференцированным раком щитовидной железы Т1 - Т2 // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии. - Рязань, 2009. - С. 167 -172. - (Совм. с: В.Г. Поляков, В.Г. Аристархов).

10. Динамика тиреоидной патологии и тактика ведения больных после Чернобыльской трагедии // Материалы ежегодной науч. конф. университета. - Рязань, 2009. -С. 70- 74. - (Совм. с: В.Г. Аристархов, Д.А. Лузин, Р.В. Аристархов).

11. К вопросу об объёме хирургического лечения при высокодифференцированном раке щитовидной железы // Вестн. Рос. военно - медицинской академии. - СПб., 2009. - №1 (25). - С. 907908.- (Прил. к журн.: Материалы IX Всерос. науч.- практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 21-22 апреля 2009 г.). - (Совм. с: В.Г. Аристархов).

12. К вопросу о репродуктивной функции у женщин, прооперированных по поводу рака щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVIII Рос. симпозиума с Междунар. участием.- Ижевск, 2009- С. 363-365.- (Соавт.: Л.Ю. Титова, О.Г. Трунина).

13. Объём хирургического лечения при высокодифференцированном раке щитовидной железы начальных стадий // Рак щитовидной железы, современные принципы диагностики и лечения: материалы Междунар. науч. форума. - СПб., 2009. - С.13 - 16. - (Совм. с: В.Г. Аристархов).

14. О срочном интраоперационном гистологическом исследовании при раке щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVIII Рос. симпозиума с Междунар. участием. - Ижевск, 2009. - С.209 - 211. - (Совм. с: Д.А. Пузин, В.Г. Аристархов, Э.Г. Страхова).

15. Органосохраняющий хирургический подход в вопросах лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы начальных стадий // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2009. - №4. - С. 120-123.- (Совм. с: В.Г. Поляков, В.Г. Аристархов).

16. Отдалённые результаты хирургического лечения больных высокодифференцированным раком щитовидной железы Т1- Т2 // Материалы науч.- практ. конф. молодых учёных. - Рязань, 2009. -С.77-79.

17. Роль срочного интраоперационного гистологического исследования при раке щитовидной железы // Материалы ежегодной

науч. конф. университета. - Рязань, 2009. -С. 64 - 67. - (Совм. с: Ю.Б. Кириллов, Д.А. Лузин, А.И. Донюков).

18. Сравнительные аспекты хирургического лечения рака перешейка щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVIII Рос. симпозиума с Междунар. участием. - Ижевск, 2009. - С.10 - 13. - (Совм. с: В.Г. Аристархов, Р.В. Аристархов).

19. Эпидемиология тиреоидной патологии в Рязанской области после Чернобыльской трагедии // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVIII Рос. симпозиума с Междунар. участием. - Ижевск, 2009. - С. 13 - 15. - (Совм. с: В.Г. Аристархов, Д.А. Пузин, Р.В. Аристархов).

Научное издание

ШИЛОВА Маргарита Ивановна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЙ

14.01.17- Хирургия 14.01.12 -Онкология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в печать 19.03.09. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 99.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34

По оценке ВОЗ, на долю рака щитовидной железы (РЩЖ) приходится около 0,5-1,5% всех выявляемых при жизни пациентов онкологического профиля (Бржезовский В.Ж. и др., 2001; Афанасьева З.А., 2008; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2008). Несмотря на относительно скромное место РЩЖ в структуре злокачественных заболеваний, следует отметить, что РЩЖ выявляется при аутопсиях с гораздо более высокой частотой, колеблющейся в интервале от 6% до 36% (Braverman L.E., 2000). Многие отечественные исследователи отметели быстрый рост заболеваемости РЩЖ среди лиц молодого и среднего возраста в различных регионах России (Бржезовский В.Ж., Шенталь В.В., 2001; Аристархов Р.В. и др., 2002; Лягинская A.M., Осипов В.А., 2005; Поляков В.Г. и др., 2005). Во всём мире, особенно в зонах экологического загрязнения, отмечается тенденция к увеличению частоты РЩЖ.

Анализируя заболеваемость за период с 1991 по 2007 гг., следует отметить её рост в Рязанской области по сравнению с 1986 годом (с 2,2 случая на 100 тысяч населения до 4,5, то есть чуть более, чем в 2 раза). Пик заболеваемости пришёлся на 1994 год (7,7 случая на 100 тысяч населения, что в 3,5 раза выше, чем в 1986 году). По данным за 2007 год, в Рязанской области выявлено 53 случая рака щитовидной железы, что составляет 4,5 случая на 100 тысяч населения (Мерцалов С.А., Куликов Е.П., 2009).

Широкая распространённость РЩЖ в последние годы, большой процент неадекватных по объёму операций при этой патологии, а также серьёзные разногласия и сомнения большинства исследователей в целесообразности лучевой терапии при этой патологии делают проблему РЩЖ актуальной. Это объясняется очень важной ролью, которую играет в функционировании всего организма щитовидная железа, поэтому любые оперативные вмешательства на данном органе небезразличны для человека.

Известно, что у больных высокодифференцированным раком щитовидной железы (ВДРЩЖ) высокая выживаемость, которая может быть достигнута правильным выбором рационального объёма операции и обеспечении полной радикальности оперативного вмешательства и в тоже время, по возможности, необходимо, сохранить максимально функцию щитовидной железы. Вопрос выбора, оптимального объёма хирургического вмешательства у больных с ранними стадиями рака ЩЖ является предметом многолетних горячих дискуссий, и не потерял своей актуальности и в настоящее время. Поиску решения этой проблемы посвящена работа. Суть её состоит в определении оптимального объема операции, которая была бы онкологически адекватной и эндокринологически щадящей и, таким образом, обеспечивала хорошие отдалённые результаты не только в онкологическом аспекте, но и в функциональном. Разные исследователи приводят крайне противоречивые сведения относительно онкологической адекватности того или иного объёма оперативного вмешательства, в связи с отсутствием единой точки зрения о необходимом объёме операции при ДРЩЖ. В соответствии с существующими двумя диаметрально противоположными подходами к хирургическому лечению больных этой патологией, хирурги делятся на две большие группы: за расширенные резекции и органосохраняющие операции.

Одни хирурги, руководствуясь, в том числе органосохраняющими принципами, считают достаточным удаление поражённой доли ЩЖ с перешейком при Т1 - Т2 (Амирова Н.М., 1991, 1996; Романчишен А.Ф., 1992, 2004; Вагнер Р.И., 1994; Семиков В.И., 1995; Евменова Т.Д., 2001; Афанасьева З.А., 2008; Shaha A.R., Shah J.P., 2008). Другие выступают за обязательную тиреоидэктомию с шейной лимфаденэктомией у больных ДРЩЖ, кроме TlaNOMO (Кузнецов Н.С. и др., 2003; Румянцев П.О. и др., 2003; Segal К. et al., 1996; Sand J. et al, 1996; Pezzullo L. et al., 1996).

В связи с тем, что среди пациентов с РЩЖ большая часть - это женщины, особое внимание привлекает вопрос о том, как влияет объём операции на репродуктивную функцию, процессы вынашивания и развития плода. Е.А. Валдина (1993), М. Moosa, Е. Mazzaferri (1997), считают, что беременность не оказывает заметного стимулирующего действия на рост

ДРЩЖ. Послеоперационные изменения в тиреоидном статусе влияют на репродуктивную функцию, т.е. последняя будет зависеть от объёма операции и последующей терапии тиреоидными гормонами. Дискуссионным остаётся вопрос режима (супрессивной или заместительной) гормональной терапии левотироксином у больных раком щитовидной железы после операции. Хотя и считается, что у пациентов с явной или скрытой ИБС начало терапии L — Т4 может спровоцировать или ухудшить течение стенокардии, происходит это не более чем у 20% (Тавровская Т.В. и др., 2009).

Остаётся также спорным вопрос, как должен поступить хирург при обнаружении патогистологом микрокарциномы или «малого» рака (опухоль менее 1-1,5 см в диаметре), не диагностированного до операции? Следует ли расширять объём вмешательства до гемитиреоидэктомии или можно ограничиться резекцией доли, широким иссечением перешейка? Как быть, если микрокарцинома была не диагностирована по результатам срочного гистологического исследования в зобнотрансформированной железе?

Опыт лечения больных ДРЩЖ в отделении эндокринной хирургии, где проводятся как органосохраняющие вмешательства, так и тиреоидэктомии, может быть полезен в повышении эффективности лечения этой патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель исследования - улучшить результаты лечения больных высокодифференцированным раком щитовидной железы начальных стадий, доказав целесообразность выполнения органосохраняющих операций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать отдалённые результаты хирургического лечения и качество жизни больных высокодифференцированным раком щитовидной железы Т1 — Т2 при различных объёмах оперативного вмешательства.

2. Проанализировать выживаемость больных раком щитовидной железы Т1 - Т2.

3. Выявить частоту возникновения рака ЩЖ в сочетании с доброкачественными поражениями этого органа.

4. Изучить репродуктивную функцию у женщин, перенёсших оперативные вмешательства при РЩЖ различного объёма.

5. Проанализировать влияние супрессивной и заместительной дозы гормонотерапии на течение кардиальной патологией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые проведён сравнительный анализ хирургического лечения больных высоко дифференцированным раком щитовидной железы Т1 — Т2 с различным объёмом оперативного вмешательства в Рязанской области по материалам хирургического отделения №2 (ЭХО) МУЗ ГКБ №11. Доказана обоснованность применения органосохраняющей методики оперативного лечения при Т1 — Т2. Изучены показатели тиреоидного гомеостаза у обследованных больных. Оценено качество жизни и выживаемость больных после расширенных и органосберегающих вмешательств. Показано, что органосохраняющие операции позволяют снизить заместительную дозу левотироксина, а иногда и отменить его после восстановления функции щитовидной железы, при отсутствии рецидивирования и метастазирования по истечении 5 лет. Установлено, что высокие дозы тиреоидных гормонов ухудшают кардиальный статус.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Разработаны и внедрены результаты хирургического лечения рака щитовидной железы в учебно-методический процесс кафедры хирургических болезней с курсом урологии, а также в клиническую работу хирургического отделения №2 (ЭХО) МУЗ ГКБ№11. Рандомизация пациентов с одинаковой степенью поражения щитовидной железы дифференцированным раком по объёму хирургического вмешательства (органосохраняющие и тиреоидэктомии) показала одинаковую частоту рецидивов в обеих группах больных. Что доказывает целесообразность применения органосохраняющих операций при начальных стадиях T1N0M0 - T2N0M0.

На основании изучения патологии ЩЖ в регионе показаны существенные изменения в её структуре, произошедшие в последние годы. По нашим данным, до 50% случаев микрокарциномы и папиллярный рак T1N0M0 - T2N0M0 развиваются на фоне доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Превалирующие по размерам доброкачественные узловые образования скрывают небольшие опухоли, и их клиническое выявление представляет значительные трудности. Поэтому диагноз многоузлового зоба, предопределяет необходимость хирургического вмешательства с тщательным гистологическим исследованием, которое, по материалам нашей клиники, в 32,5% случаев обнаруживает микрокарциному.

Всем больным, перенесшим операцию на щитовидной железе, проводится гормональная терапия тироксином в супрессивном режиме, с целью предупреждения и лечения рецидивов дифференцированного рака. Через 3-5 лет после оперативного лечения, в зависимости от результатов контрольных динамических обследований, больные переводятся на заместительную дозу препарата.

Данная тактика лечения, применяемая в клинике, показала необходимость обязательного диспансерного наблюдения за оперированными больными с целью своевременного выявления и лечения рецидивов заболевания, а также перевода больного на заместительную терапию.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Теоретические материалы и практические результаты работы внедрены в учебном процессе кафедры хирургических болезней с курсом урологии. Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургического отделения №2 (ЭХО) МУЗ ГКБ №11.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выполнение органосохраняющих вмешательств является обоснованным у больных с высокодифференцированными формами РЩЖ при первичной опухоли T1N0M0 — T2N0M0 в случае монофокусного поражения.

2. При заместительной гормонотерапии доза левотироксина зависит от гормонального статуса и функционального состояния оставшейся ткани щитовидной железы.

3. У больных с органосохраняющими операциями качество жизни выше, чем в группе больных после расширенных резекций, а показатели выживаемости одинаковы.

4. Высокие дозы супрессивной и заместительной гормонотерапии могут вызывать прогрессирование кардиальной патологии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

• конференции молодых ученых, посвященной Дню аспиранта, ординатора и интерна ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2008);

• XVII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии» (Пермь, сентябрь 2008);

• конференции молодых ученых, посвященной Дню аспиранта ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2009);

• XVIII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии» (Ижевск, сентябрь 2009);

• общество: «Ассоциации хирургов Рязанской области», и посвящённом вопросам эндокринной хирургии (сентябрь 2009);

• межкафедральном совещании кафедр хирургических болезней с курсом урологии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО, госпитальной хирургии от 30 октября 2009.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы (в том числе 159 отечественных и 164 - зарубежных источников). Работа иллюстрирована 30 таблицами, 5 рисунками. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ.

Выводы

1. При высокодифференцированном раке щитовидной железы органосохраняющие операции допустимы при Т1 - T2N0M0. Это уменьшает количество послеоперационных осложнений в сравнении с расширенными операциями и не ухудшает результатов лечения.

2. Качество жизни у пациентов с высокодифференцированным раком Т1 - T2N0M0 после оперативного лечения и назначения супрессивной терапии имеет тенденцию к ухудшению при расширенных резекциях.

3. Выживаемость больных дифференцированными формами РЩЖ T1-T2N0M0 одинакова после проведения органосохраняющих и расширенных операций.

4. Высоко дифференцированный рак щитовидной железы в 50% случаев встречается на фоне другой сопутствующей патологии и увеличение объёма вмешательства связано с этим.

5. Выполненные в прошлом органосохраняющие операции при папиллярном раке щитовидной железы Т1 - Т2, не оказали неблагоприятного влияния на репродуктивное здоровье женщин, оставленная ткань щитовидной железы способствовала нормальному течению беременности.

6. У 32% больных в первой группе и у 44% во второй назначение высоких доз тироксина вызывало отрицательные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Органосохраняющие операции позволили снизить дозы супрессивной и заместительной гормонотерапии.

Практические рекомендации

-I. Для выбора адекватного объёма оперативного лечения дифференцированных форм РЩЖ необходим чёткий алгоритм, который бы включал использование клинических методов обследования, тонкоигольную пункционную аспирационную биопсию под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием, срочное интраоперационное гистологическое исследование.

2. Наличие рака в многоузловом зобе, особенно сочетание карциномы и аутоиммунного тиреоидита, требует активной диагностической и хирургической тактики, и связано с онкологической настороженностью.

3. При тяжёлой сопутствующей патологии целесообразно выполнение органосохраняющей операции с последующим переводом больного на заместительную дозу гормонов.

4. Оперативное вмешательство при раке ЩЖ должно выполняться экстрафасциально, с учётом объёма поражения и гистологического' варианта опухоли, с обязательным контролем возвратного нерва и сохранением паращитовидных желёз

5. Больные должны оперироваться в специализированных центрах опытными хирургами, имеющими лицензию на работу с онкологическими больными и большой опыт операций на ЩЖ и лимфатическом коллекторе шеи.