Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение и профилактика гнойно-некротических осложнений открытых повреждений конечностей у детей

094608942

На правах рукописи

ПИРОВ Рискулло Рахматшоевич

Хирургическое лечение и профилактика гнойно-некротических осложнений открытых повреждений конечностей у детей.

14.01.17 - хирургия 14.01.19 - детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 АВГ 2010

Душанбе-2010

004608942

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент

Урунбаев Дадожон Урунович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Азизов Азам

Ведущая организация: ГОУ ДО «Санкт-Петербургская медицинская академйя последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибн Сино (734003,г.Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино.

доктор медицинских наук, профессор Абдуфатоев Туйчи Абдуфатоевич

доктор медицинских наук

Мухиддинов Нуриддин Давлаталиевич

Защита состоится 3 М^ОЛ2010 г. в/О^ч

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Г

Рашидов Ф.Ш.

Общая характеристика работы

Актуальность. Анализ статистических данных за последние два десятилетия свидетельствует о значительном росте детского травматизма, в том числе открытых повреждений конечностей (ОПК) [Кузнечихин Е.П.с соавт., 1999; Alonso J. 2000; Ерекешов А.Е., с соавт., 2009]. С позиции выбора лечения и прогноза последние считаются одними из самых тяжёлых видов травм и составляют от 21 до 30% всех повреждений [Абдуразаков У .А. с соавт., 2002; Кулмуканов К.К. с соавт., 2009].

Многообразие повреждений и структурных нарушений, анатомо-физиологические особенности детского организма предопределяют разнообразие клинических проявлений, затрудняют диагностику и выбор адекватной хирургической тактики при открытых повреждениях конечностей [Хомутов В.П. с соавт., 2001; Маманазаров Дж.С. соавт., 2004; Талипов H.H. с соавт., 2008].

В литературе имеются разноречивые точки зрения при определении тяжести повреждений мягких тканей и костей, нет единой классификации открытых переломов длинных трубчатых костей. Большинство авторов (Турчинский И.Ф., 1999; Шахин А.П., 2002; Низамходжаев Ф.М., 2009) делают упор на тяжесть и характер повреждений кожи, подлежащих мягких тканей, костей и, особенно, магистральных сосудов и нервов, учитывая их значимость при выборе методов лечения и его прогноза. Многие классификации открытых повреждений конечностей описывают в основном костную патологию - открытые переломы. Они преимущественно акцентированы на тяжелые повреждения с обширными дефектами тканей и отражают подход к лечению переломов разных клинических школ. С другой стороны, существующие классификации ориентированы на оценку тяжести открытых переломов для взрослых и не раскрывают анатомо-функциональные особенности детского организма. Это диктует необходимость разработки унифицированной классификации открытых повреждений конечностей применительно к детскому возрасту.

Общий прогресс современной медицины, достижения в хирургии, реаниматологии, антибиотике- и химиотерапии, а также в организации современной медицинской помощи способствовали улучшению результатов лечения данной категории пострадавших [Тухтаев Ж.Ж., 2008; Шевцов В.И. с соавт., 2009]. Однако, это проблема остаётся актуальной в связи со сложностями лечения, угрозой развития местной и общей инфекции, продолжительностью сроков лечения и высоким удельным весом инвалидности [Пичхадзе И.М. с соавт., 2000; Османов Р.Ю.с соавт., 2008].

Частыми осложнениями открытых травм конечностей в детском возрасте остаются раневая инфекция, интоксикация, замедленная консолидация костей и рубцовые деформации мягких тканей [Oestern HJ.2000; Мирзоева С. М. с соавт., 2009; Сирбонова К.С. с соавт., 2009]. Вышеперечисленные осложнения при обсуждаемых повреждениях наблюдаются от 12,5% до 33,4% [ Лавринов Т.В. с

соавт., 2004; Кожакматов С.К., 2006, Меркулов В.Н., 2009]. Вместе с тем, в литературе недостаточно отражены проблемы зависимости течения раневого процесса от степени тяжести открытых повреждений, характера и объёма хирургической обработки раны и перелома и сроков оказанной квалифицированной помощи. Нет единого системного подхода к выбору способа стабилизации костных отломков, инфузионно-трансфузионной и антибактериальной терапии с целью профилактики послеоперационных гнойно-некротических осложнений.

Таким образом, поиск более рациональных методов, исключающих вышеуказанные недостатки и обеспечивающих достижении максимального числа благоприятных исходов лечения рассматриваемой проблемы, относится к числу актуальных задач хирургии повреждений.

Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения открытых повреждений конечностей у детей.

Задачи исследования

1.Изучить частоту и характер открытых повреждений конечностей у детей.

2. Разработать классификацию открытых переломов длинных трубчатых костей у детей и оптимизировать тактику их хирургического лечения в зависимости от степени их тяжести.

3.Разработать комплекс мероприятий, направленных на профилактику гнойно-некротических осложнений при открытых повреждениях конечностей у детей.

4.Изучить ближайшие и отдалённые результаты лечения открытых повреждений конечностей у детей.

Научная новизна исследования

С учетом анатомо-физиологических особенностей детского возраста разработана модифицированная классификация открытых переломов длинных трубчатых костей у детей.

Обоснован системный подход к лечению детей с открытыми повреждениями конечностей с дефектами тканей.

Разработан новый способ профилактики инфекционных осложнений открытых повреждений у детей с применением методики местного микроирригаторного орошения раны лекарственной смесью.

Определены клинико-лабораторные критерии, позволяющие прогнозировать развитие гнойных осложнений у детей с открытыми повреждениями конечностей.

Практическая значимость работы. Применение разработанных подходов с учетом предложенной классификации, выявленных клинических особенностей, дифференцированного подхода к хирургическому лечению и комплексной профилактики гнойно-

некротических осложнений способствует улучшению результатов лечения и исходов обсуждаемых повреждений. Доказана эффективность применения местного микроирригаторного орошения зоны повреждения открытых переломов антибактериальными препаратами, дифференцированного выбора способа стабилизации и предложенных критериев прогнозирования в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений. Внедрение комплекса хирургических мероприятий и разработанный способ профилактики гнойно-некротических осложнений способствовали статистически достоверному снижению гнойно-некротических осложнений на 28,3% (соответственно 15,7% и 44,0%) и улучшению исходов повреждений на 11,6% по сравнению с традиционными подходами (соответственно 96,9% и 85,3%).

Основные положения, выносимые на защиту

1.Предложенная модифицированная классификация ОПДТК, составленная с учетом антропометрических особенностей детского организма, способствует упорядочению оценки степени тяжести повреждений мягких тканей и костей, систематизации методов их хирургического лечения.

2.Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет выбрать оптимальную тактику хирургического лечения больных с открытыми повреждениями конечностей с дефектами тканей.

3. Разработанная методика орошения раны антибактериальными препаратами с помощью микроирригатора отличается малотравматичностью, экономичностью и является достаточно эффективным способом профилактики развития гнойно-некротических осложнений при рассматриваемых повреждениях у детей.

4. Применение методики прогнозирования гнойно-некротических осложнений открытых повреждений конечностей по Плотичеру позволяет провести превентивные лечебные мероприятия и, тем самым, минимизировать риск развития обсуждаемых осложнений в послеоперационном периоде.

Личный вклад автора в проведенном исследовании. Разработка структуры базы данных, сбор и обработка информации, сбор и анализ литературных источников, анализ результатов исследования автором проведены лично. Он принимал участие в обследовании и лечении больных, с непосредственным его участием выполнены более 80% оперативных вмешательств.

Реализация результатов научного исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения детской травматологии и ортопедии Национального Медицинского Центра Республики Таджикистан, в учебный процесс на кафедре

травматологии, ортопедии и ВПХ Таджикского Государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: республиканском обществе травматологов-ортопедов Таджикистана (12.09.2005 года и 11.09.2009 года), 1-съезде травматологов-ортопедов Республики Таджикистан (29 мая 2009 года) и 1-Евразийском Конгрессе травматологов-ортопедов (Бишкек, 11-12 июня 2009 года), обсуждены на заседании межкафедральной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (18 февраля 2010 года).

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликованы 12 работ, 7 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований. Получено два удостоверения на рационализаторские предложения.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного набора (шрифт-14, интервал-1,5), состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы содержит 180 источников, их них 117 на русском и 63 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 23 рисунками.

Содержание работы

Характеристика клинического материала. Работа основана на анализе результатов исследования и хирургического лечения 120 больных с ОПК в возрасте от 1 до 14 лет, пролеченных в детском травматологическом отделении НМЦ РТ (клиническая база кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ТГМУ им. Абуали ибни Сино) в течение 9 лет (с 2000 по 2008гг.). Удельный вес ОПК составил 18,0% от общего числа травм опорно-двигательного аппарата.

Все больные были распределены на две клинические группы. В основную группу включены 70 (58,3%) детей с открытыми повреждениями конечностей, в комплексном лечении которых использованы разработанные в ходе настоящего исследования тактические подходы. Контрольную группу составили 50 (41,7%) больных с ОПК, в лечении которых использованы традиционные методы.

При анализе клинического материала установлено, что основную часть пострадавших составили лица мужского пола -94(78,3%). Среди пострадавших преобладали дети школьного возраста - 99 (82,5%) и жители города - 84 (70%). Большая часть детей 84 (70%) доставлена в первые 6 часов после травмы, из других лечебных учреждений спустя 24 часа переведены 20 (16,7%) пострадавших. Среди последних превалировали жители сельской местности (16). Этим пострадавшим ПХО и лечение проводились в хирургических

отделениях районных больниц с серьезными тактическими и техническими недостатками. Эти обстоятельства, несомненно, усложнили процесс радикального лечения пациентов и отрицательно повлияли на течение и отдалённые исходы лечения. В структуре травматизма доминировали бытовой, школьный и уличный травматизм, суммарный удельный вес которых составил 78,3%. Наиболее тяжёлые повреждения встречались в результате ДТП- 26 (21,7%).

Наиболее часто (62,0%) травмы возникали в травмоопасное время суток, т.е. после 16 часов, когда дети остаются без контроля учителей и родителей. Основная масса пострадавших (112 -93,3%) доставлены попутным транспортом или в виде самообращения без оказания или неправильно оказанной первой медицинской помощи.

Методы исследования. Всем больным проведены клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования.

Клиническое обследование больных проводилось в условиях приемного отделения многопрофильной больницы с участием анестезиолога и других специалистов. При осмотре больных выяснялись: механизм травмы, тяжесть состояния ребенка и повреждений, доминирующее повреждение, локализация травмы, состояние кровообращения конечности и другие необходимые параметры.

Рентгенологическое исследование проводилось всем пациентам аппаратом «Диагномакс». По рентгенограммам определяли характер перелома и степень смешения отломков, а также качества проведенной репозиции и степень консолидации перелома. По показаниям проводилась напряженная фистулография с целью оценки тяжести гнойно-воспалительного процесса. Для определения степени распространения лекарственной смеси в зоне повреждения произведено рентгеноконтрастное исследование раствором телебрикс, введенным через микриирригатор.

При лабораторном исследовании проводились клинические анализы крови с подсчетом лейкоцитарной формулы по Плотичеру, что является простым, доступным и более информативным в условиях любого стационара. Полученные результаты позволили сделать заключение о вероятном развитии гнойно-воспалительных осложнений. Клинические анализы крови по Плотичеру проведены в общей клинической лаборатории НМД РТ врачом A.C. Файзуллаевым.

При бактериологическом исследовании определяли структуру микрофлоры и чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Бактериологическое исследование ран произведено в микробиологической лаборатории НМЦ РТ к.м.н., доцентом И.А. Кенджаевой.

С целью клинической обработки материала была создана база данных. Статистические исследования включали определение абсолютных и относительных величин исследуемых параметров с использованием пакета программ для статистического анализа.

Результаты исследования и их обсуждение. Различие антропометрических данных конечностей у взрослых и детей вынуждали к разработке новых подходов в оценке тяжести открытых повреждений у рассматриваемого контингента больных. Для определения зависимости тяжести ОП от размера раны предложена формула расчёта, позволяющая вычислить процент повреждения сегмента конечностей:

Х = (АхВ)/С,

где: X - размер раны в %; А - длина сегмента, принятой за 100%; В -длина раны сегмента (в см); С- длина поврежденного сегмента конечности (в см). С учетом вышеизложенного и, ориентируясь на антропометрические данные возрастных особенностей детского организма, нами разработана доступная для практического врача классификация ОГЩТК у детей. В ней учтены установленные в ходе настоящего исследования интегральные параметры, влияющие на течение и исходы обсуждаемых травм (таблица 1).

Таблица 1

Классификация открытых переломов длинных трубчатых костей у детей

Степень тяжести ОП Характер повреиедения мягких тканей Характер отслоения кожи Размер раны Состояние кровообращен ия конечности

I Колото - резаная Нет До 1см

II Ушибленно-рванная, резанная Продольное с сохранением кровоснабжения До 5см о «> 5> § 2

III Резанная, раздавленная, размозжённая, рашпильная Поперечное или продольное с частичным нарушением кровоснабжения 6-15см норма пенсированнс >мпенсирован мпенсировань

IV Частичное или полное разрушение мягких тканей Поперечное или продольное с нарушением кровоснабжения >16 см 2 а о о ,§ и * ® § о 1=1

Вид перелома: поднадкостничный, поперечный, косой, спиральный, оскольчатый, дырчатый, многооскольчатый

Данная классификация позволяет хирургам и травматологам выбирать адекватную хирургическую тактику в отношении детского организма.

Установлена следующая частота локализации повреждения: плечо - 22 (18,3%), предплечья - 35 (29,2%), бедра - 9 (7,5%) и голень - 54 (45%). Из них у 20 (16,7%) больных отмечены сочетанные и у 4 (3,3%) множественные повреждения. У 2 (1,6%) пациентов диагностировано повреждение магистральных сосудов плеча и бедра.

Таблица 2

Степень тяжести ОПК и локализация повреждений

Локализация повреждения Степени тяжести повреждения

Основная группа Контрольная группа Всего

I II III IV абс % I II III IV абс % абс %

Плечо 8 5 2 - 15 21,5 6 1 - - 7 14,0 22 18,3

Предплечье 12 3 4 - 19 27,1 16 - - - 16 32,0 35 29,2

Бедро - 2 3 2 7 10,0 - - 2 - 2 4,0 9 7,5

Голень 4 14 11 - 29 41,4 4 18 3 - 25 50 54 45,0

Итого 24 24 20 2 70 100 26 19 5 - 50 100 120 100

В нашем материале ОПДТК I-II степени отмечены у 93 (77,5%) пациентов. Тяжелые повреждения конечностей III-IV степени сопровождались развитием травматического шока. Удельный вес последнего составил 25,0%.

В основной группе перед проведением хирургической обработки ОПК 35(50,0%) больным проведено бактериологическое исследование. По результатам исследования выявлено, что

основными возбудителями гнойной инфекции являлись: Ps. aeruqinosa (31,4%) и St. aureus (25,7%). Выявленная микрофлора была наиболее чувствительна к ампициллину, ампиоксу в сочетании с гентамицином.

При открытых переломах конечностей у детей хирургическая тактика выбиралась согласно разработанному нами алгоритма (рис. 1).

ПХО, осгеосинтез (репозиция при смещ. отломков)

Поверхностный дефект

ПХО ран, обработка лоскута по Красовитову

Глубокий

дефект

Продольное или попер, отслоение лоскута

краевой

Свободная аутодермо

Аутодермо пластика на питающей ножке

Без повреждения сосудисто-нервного пучка

ПХО, осгеосинтез перелома.

С повреждением сосудисто-нервного пучка

ПХО,репозиция,

осгеосинтез, иммобилизация

циркулярный

До Зсм

Больше Зсм

Восстановление поврежденного СНП

Ушивание надкостницы

или аутопластика кости

Билокальный осгеосинтез

Рис. 1. Алгоритм тактики лечения открытых переломов.

В случае, если перелом не осложнен дефектом мягких тканей, ограничивались ПХО раны. Методика фиксации костных отломков и конечностей зависела от типа перелома и его локализации.

Поверхностные дефекты, в зависимости от их размеров, потребовали замещения местными тканями или расщепленными кожными аутолоскутами.

При глубоких дефектах мягких тканей задача лечения заключалась в создании стабильного остеосинтеза перелома и восстановлении поврежденного сосуда и нерва.

С целью замещения дефекта кости до Зсм старались максимально сохранить надкостницу, при дефектах более 5см по заживлению раны, спустя 10-12 дней производили билокальный остеосинтез аппаратом Илизарова,

Все дети с учетом степени тяжести ОПДТК распределялись на 4 группы.

В первую группу вошли 24 (34,3%) больных с I степенью тяжести перелома. В данной выборке переломы плечевой кости отмечены у 8, предплечья - у 12, голени - у 4. Рентгенологически у 5 больных отмечены поднадкостничные переломы с угловой деформацией

(переломы предплечья - у 3 и голени - у 2). Поперечные переломы были у 12, оскольчатые — у 7 детей. При I степени ОПДТК в 5 случаях отсутствовали грубые повреждения мягких тканей, переломы были без смещения костных отломков. В подобных случаях, не прибегая к расширенной хирургической обработке, производили туалет раны, вакуум-обработку, обкалывание антибиотиками широкого спектра действия с наложением гипсовой иммобилизации. Осложненное течение ран отмечалось у одного больного. Остальным больным (19) произведены радикальная ПХО ран и переломов, остеосинтез спицами (10) и пластинкой (2), а также скелетное вытяжение (7). Несмотря на положительные результаты, игнорирование или отказ от ПХО при I степени перелома в некоторых случаях приводили к тяжелым осложнениям и затяжному течению раневого процесса.

Во вторую группу вошли 24 ребенка с ОПДТК (переломы плеча -у 5, предплечья - у 3, бедра - у 2, голени - у 14). Поперечные переломы выявлены у 18, косые - у 2, многооскольчатые - у 4. Им производилась ранняя радикальная хирургическая обработка раны и перелома с фиксацией костных отломков спицами у 12, пластиной - у 2, винтом - у 1, компрессионно-дистракционными аппаратами - у 7, постоянным вытяжением - у 2. Первичное заживление отмечено у 21 больного, в 3 наблюдениях отмечались осложнения в виде поверхностного нагноения ран, которые былы купированы консервативными мерами.

В третью группу включены 20 (28,5%) больных с переломами плеча (2), предплечья (4), бедра (3) и костей голени (11). Поперечные переломы были - у 9 пациентов, косые - у 6, оскольчатые - у 5.

Всем больным, в зависимости от локализации и характера перелома, производили раннюю рациональную хирургическую обработку открытого перелома и фиксацию костных отломков. При стабилизации отломков использовали КДА (11), спицы (5), скелетное вытяжение (1), гипсовая повязка (3). В процессе ПХО особое внимание уделялось обработке лоскутов. При наличии продольных (5) и поперечных (6) лоскутов, основания которых соответствовали их длине, нарушения кровоснабжения отсутствуют. Исходя из этого, они обрабатывались по Красовитову с нанесением расслабляющих разрезов и ушиванием в ложе раны. В случаях поперечного отслоения кожи, когда длина лоскута превышала кровоснабжаемое основание, производили иссечение «излишней» части лоскута, обрабатывая его по Красовитову. После хирургической обработки открытого перелома и фиксации отломков указанный свободный лоскут укладывали в ложе раны и ушивали с целью уменьшения лимфореи. Во время трансплантации кожи отсутствие контакта более опасно, чем натяжение лоскута. В 8 случаях отмечено приживление лоскутов, а у 3 больных наступил лизис. Им после купирования гнойного процесса произведена пластика дефекта по Тиршу. При наличии рашпильных ран и переломов прибегали к ПХО раны и перелома с замещением дефекта мягких тканей перемещённым кожно-мышечным лоскутом. В ближайшем послеоперационном периоде первичное заживление раны отмечены у 15, вторичное - у 4,

артрит развился у 1 ребенка. Возникшие гнойно-некротические осложнения ликвидированы комплексными хирургическими и консервативными мероприятиями.

У больных четвертой группы ОПДТК (2) хирургическая тактика зависела от жизнеспособности дистального сегмента поврежденной конечности. В подобных случаях по данным ПХО определяли масштаб повреждений, затем с учетом выявленных изменений производили стабильный остеосинтез перелома с последующим микрохирургическим восстановлением поврежденного сосуда. При изучении результатов лечения больных IV группы отмечено длительное заживление ран и замедленная консолидация, а в одном случае образовался ложный сустав.

В последние годы при лечении больных с ОПДТК II, III и IV степенями, а также при обширных ранах нами активно используется компрессионно-дистракционный остеосинтез. Данный метод позволяет достичь стабильной фиксации отломков и конечности, контролировать состояние кровообращения, производить перевязки ран, рано активизировать больных и начать функциональную реабилитацию поврежденной конечности.

В процессе лечения детей с ОПДТК нами использовались различные методы и способы фиксации костных отломков (таблица 3).

Таблица 3

Методы лечения

Методы лечения Число операции в группах Всего:

основная контрольная абс. %

абс. % абс. %

Туалет раны - - 15 30,0 15 12,5

Туалет раны, вакуумная обработка 5 7,2 - - 5 4,2

ПХО ран и: -фиксация спицами 28 40,0 11 22,0 39 32,5

-остеосинтез пластинкой 4 5,7 - - 4 3,3

-скелетное вытяжение 10 14,3 16 32,0 26 21,7

-остеосинтез КДА 23 32,8 8 16,0 31 25,8

Итого: 70 100,0 50 100,0 120 100,0

Примечание: ПХО ран и перелома является основным компонентом операции во всех случаях ОПК.

С целью профилактики инфекционных осложнений при лечении ОГЖ у детей, кроме своевременно проведенной хирургической обработки, эффективным является послеоперационная медикаментозная терапия, включая антибиотикотерапию. Больные контрольной группы антибиотикотерапию получали традиционными методами (внутримышечно, внутривенно, перорально). Однако, как показывают наши наблюдения, подобная тактика не всегда достигает желаемого эффекта. С учетом высоких показателей ранних и поздних осложнений ОПК нами предложен способ послеоперационного медикаментозного лечения ран путем максимального депонирования антибиотика в зоне повреждения мягких тканей и костей с помощью микроирригатора (рац. предложение, выданное БРИЗом ТГМУ им. Абуали ибни Сино за №2022-Р.51 от 15.05.2002года).

Рис.2. Микроирригатор для введения антибиотиков.

Микроирригатор (рис.2) состоит из: металлической иглы (1) длинной 100мм; полиэтиленовой иглы (2) длинною 100мм, наружным диаметром 1,6мм, внутренним - 1,4мм с ушком держалкой (3); полиэтиленового катетера (4) длиной 300мм, наружным диаметром 1,4мм и внутренним -1мм, проводника - лески (5) диаметром -1мм, длиною 300мм, в конце которого имеется резиновый колпачок (6) для закрытия конца катетера. В дистальном конце катетера на протяжении 50-70мм имеются от 7 до 10 отверстий для впрыскивания смеси антибиотиков в межмышечные пространства. Для внутримышечного введения стерильная металлическая игла одевается в полиэтиленовую иглу с большим диаметром. Вышеуказанная игла после произведенной радикальной хирургической обработки и ушивания раны, отступя на 3-5см проксимальнее верхнего угла раны, вводится в межмышечное пространство в глубину до 10см. Затем металлическая игла удаляется и через просвет полиэтиленовой иглы проводится катетер с проводником до 15см. После удаления проводника вводится антибиотик с 10-15мл 0,25% раствор новокаина под давлением, чтобы

орошения антибиотика достигло всей поверхности поврежденной зоны. В катетер вводится проводник и его просвет закрывается колпачком. Суточную дозу антибиотиков вводили в 3 приема с интервалом 8 часов в течение 5 дней. Кроме антибактериального действия, смесь оказывает сосудорасширяющий и обезболивающий эффект, улучшая микроциркуляцию в области повреждения.

Предложенный способ использован у 70 детей с ОП конечностей различной степени тяжести. У 59 (84,4%) детей отмечено первичное заживление раны, у 11 (15,7%) больных с обширным повреждением мягких тканей - вторичное заживление.

Наш опыт микроирригаторного введения лекарственной смеси показал преимущество перед традиционными методами антибактериальной терапии:

- метод прост, процедура безболезненная;

- достигается максимальное орошение антибиотиком в зоне повреждения, усиливающее терапевтический эффект;

- исключается необходимость многократных внутримышечных инъекций.

Всем больным основной группы в послеоперационном периоде проведена интенсивная инфузионно-трансфузионная,

дезинтоксикационная и энергетическая терапия. Антибактериальная терапия проводилась по предложенному нами способу микроирригаторного орошения и депонирования антибиотиков в зоне повреждения.

При прогнозировании осложнений с помощью методики Плотичера достоверность прогноза при повреждениях мягких тканей составил 88,8 %, тогда как у больных с легким и умеренным повреждением мягких тканей процент совпадения прогноза с фактическим течением послеоперационного периода составил 73,8 %.

Оценка исходов лечения производилось по количеству и характеру послеоперационных осложнений. В целом инфекционные раневые осложнения наблюдались у 33 (27,5%) детей, в том числе у 11 (15,7 %) больных основной и у 22 (44,0%) контрольной группы.

При ОПК 1-П степени поверхностные осложнения в виде некроза краев раны у основной группы отмечены у 2 (2,9%) больных, поверхностное нагноение раны - у 3 (4,3%), глубокое нагноение - у 5 (7,1%), острый артрит- у 1 (1,4%) пациента. В контрольной группе вышеуказанные осложнения соответственно встречались у 8,0%-8,0%-22,0%-6,0%.

Необходимо отметить, что поверхностные раневые осложнения, как правило, не влияли на дальнейший исход лечения. Однако, при развитии глубокого нагноения раны и остеомиелита потребовалось продолжительное лечение и неоднократные вмешательства .

При анализе отдаленных результатов лечения различные осложнения, требующие ортопедической коррекции, в основной группе наблюдались у 8 (11,4%) детей, в контрольной группе - у 19 (38,0%). Среди них неправильно сросшиеся переломы отмечены у 6 (5,0%), ложные суставы - у 3 (2,5%), дефекты костей - у 2 (1,7%), хронический остеомиелит - у 7 (5,8%), контрактура суставов - у 6

(5,0%), укорочения конечности - у 3 (2,5%) больных. По поводу вышеуказанных осложнений в 27 наблюдениях выполнены повторные реконструктивно-пластические операции.

Перечисленные осложнения во многом объяснялись характером поражений анатомических структур и типичными ошибками, допущенными в момент оказания догоспитальной помощи. Немаловажное значение имели погрешности, допущенные в процессе оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде, которые наблюдались у больных из контрольной группы.

Ошибки при стационарном лечении пациентов распределялись на диагностические, тактические, технические и лечебно-организационные. Они были обусловлены необоснованным выбором местного обезболивания при первичной хирургической обработке ран у больных детского возраста, нерациональным выбором метода остеосинтеза и тактики лечения, а также выполнением оперативного вмешательства в состоянии шока.

Диагностические ошибки выявлены у 11 (15,7%) детей основной и у 13 (26,0%) контрольной группы. Они обусловлены наличием шока с множественными повреждениями, трудностями контакта медицинского персонала с пострадавшими детьми и сложностями рентгенологического и инструментального обследования.

Тактические ошибки (10,8%) в основной группе наблюдались в 7,1% случаях, в контрольной группе - в 16,0%. Они были обусловлены нерациональным выбором местного обезболивания при производстве ПХО, не позволившим выполнить радикальный объем хирургического вмешательства.

Технические ошибки, допущенные у 6 (8,5%) больных основной и у 9 (18,0%) контрольной группы были связаны с недостаточной оснащенностью операционной необходимыми силами и средствами для оказания экстренной помощи, а также с недостаточной или излишней радикальной хирургической обработкой, неправильным дренированием раны, отсутствием фасциотомии с последующем нарастанием гипертензионного синдрома и наложением первичных швов в тяжелых случаях повреждений.

В послеоперационном периоде у 18(15,0%) больных встречались следующие лечебно-организационные ошибки: неправильная иммобилизация поврежденных конечностей или их укладка при лечении постоянным вытяжением; раннее снятие или прерывистая иммобилизация в период лечения в амбулаторных условиях; назначение недостаточных доз антибиотиков, без учета чувствительности (контрольная группа); недостаточное восстановление параметров гемодинамики и гомеостаза.

Путем клинического и рентгенологического обследования изучены отдаленные результаты лечения у 65 (92,8%) больных из основной и у 34 (68%) из контрольной группы. Отдаленные результаты изучались в сроки от 3 до 8 лет после травмы по схеме СОИ-1 [Миронов С.П. с соавт., 2008].

У больных основной группы хорошие результаты установлены у 54 (83,1%) больных, удовлетворительные - у 9 (13,8%),

неудовлетворительные - у 2 (3,1%)- В контрольной группе они были достигнуты соответственно у 23 (67,7%), 6 (17,6%) и 5 (14,7 %) пострадавших.

Таким образом, тактика хирургического лечения ОПК должна построится на основании выработки индивидуальной программы в течение всего периода лечения, в которую должны быть включены: применение усовершенствованных технических приемов ПХО; выполнение щадящих вмешательств; выбор рационального метода остеосинтеза; адекватный способ дренирования раны и рациональная антибактериальная терапия.

Интенсивная инфузионная дезинтоксикационная терапия должна проводиться во всех случаях до стабильного восстановления гемодинамики и основных показателей гомеостаза. Применение микроирригаторного орошения поврежденной зоны лекарственной смесью минимизирует вероятность развития инфекционных осложнений и отличается простотой, доступностью и хорошей переносимостью детьми.

Выводы

1. В структуре травм опорно-двигательного аппарата открытые повреждения конечностей наблюдаются у 18,0% детей и характеризуются многообразием повреждения анатомических структур.

2. Применение предложенной модифицированной классификации открытых переломов длинных костей у детей способствует выбрать рациональный метод хирургического лечения и относится к эффективным путям профилактики гнойно-воспалительных осложнений обсуждаемых повреждений.

3.1. Хирургическое лечение открытых повреждений конечностей у детей должно проводиться с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма и течения обсуждаемых повреждений у данной категории больных.

3.2. Дифференцированное проведение комплексного лечения с применением предложенной классификации, алгоритма тактики лечения, местного лечения путем орошения раны антибиотиками с помощью микроирригатора способствуют быстрейшему регрессу общих и местных симптомов открытых повреждений конечностей у детей.

3.3. При микроирригаторном введении антибиотиков отмечается оптимальное их распространение и депонирование в зоне повреждения, что, в свою очередь, позволяет достичь положительные результаты при минимальном введении суточной дозы препарата.

4. Применение комплексных предложенных подходов позволили снизить удельный вес гнойно-некротических осложнений на 28,3% по сравнению с контрольной группой (соответственно 15,7% и 44,0%) и увеличить частоту положительных исходов на 11,6% (соответственно 96,9% и 85,3%).

Практические рекомендации

1. Высокая частота развития травматического шока, инфекционных и ортопедических осложнений при ОПК диктует необходимость проведения комплексного патогенетического лечения и подхода.

2. При определении степени тяжести ОПДТК у детей необходимо пользоваться предложенной модифицированной классификаций.

3. Хирургическая тактики ОПДТК у детей должна проводиться с учетом выявленной степени их тяжести:

- при I степени тяжести ОПДТК при отсутствии грубых повреждений подлежащих мягких тканей и смещения костных отломков показано консервативное лечение, показаниями для ПХО являются значительное загрязнение раны, локализация острых костных оскольков вблизи сосудисто-нервного пучков и подозрение на наличие инородных тел;

- больным со II и III степенями тяжести ОПДТК показаны: ранняя рациональная хирургическая обработка и адекватный подбор метода фиксации костных отломков;

- при IV степени тяжести ОПК хирургическая тактика зависит от жизнеспособности дистального сегмента конечности, в показанных случаях производится микрохирургическая операция с использованием компрессионо-дистракционного остеосинтеза или ампутация конечности.

4. При рассматриваемых повреждениях ПХО ран и остеосинтез перелома должны выполняться в максимально ранние сроки. Выбор остеосинтеза зависят от возраста ребенка, степени и локализации ОПДТК.

5. В комплексном лечении ОПК у детей необходимо использовать микроирригаторное орошение поврежденной зоны лекарственной смесью, которое относится к малотравматичным, простым, экономичным и эффективным способам профилактики гнойно-некротических осложнений.

6. Применение критерия Плотичера относится к наиболее достоверным и доступным лабораторным методам прогнозирования течения послеоперационной раны.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Замещение гнойных костных дефектов и полостей свободными аутотрансплантатами / Д.У. Урунбаев [и др.] // Здравоохранение Таджикистана. - 2001. -№4. - С.188-189.

2. Поиск путей снижения инфекционных осложнений открытых повреждений конечностей у детей / Д.У. Урунбаев [и др ] // Вода и здоровье: мат. науч-практ. конф. -Душанбе, 2003. - C.308-J10.

3. Пиров P.P. Сравнительная оценка эффективности лечения открытых диафизарных переломов костей конечностей у детей / Р.Р.Пиров, Д.У. Урунбаев //Вестник Авиценны. -2006. - №3-4. -С.111-

4. Пиров P.P. Оптимизация тактики лечения открытых переломов длинных трубчатых костей у детей / Р.Р.Пиров, Д.У. Урунбаев, A.A. Раззаков//Здравоохранение Таджикистана. -2009. -№1. -С.76-79.

5. Пиров P.P. Микроирригаторная инфильтрация антибиотиков в системе лечения открытых повреждений конечностей у детей. / Р.Р.Пиров, Д.У. Урунбаев // Центрально-Азиатский Медицинский Журнал. -2009. - №1. - С. 374.

6. Пиров P.P. Ошибки лечения открытых повреждений конечностей у детей / Р.Р.Пиров, Д.У. Урунбаев, A.A. Ахтамов // Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества: мат. науч.-практ. конф., посвященной 70-летию образования ТГМУ им. Абуали ибни Сино. -Душанбе, 2009. - С.356-357.

7. Система внеочагового остеосинтеза: возможности и перспективы при лечении переломов костей конечности в начальных периодах травматической болезни / Д.У .Урунбаев [и др. ] // Вестник Авиценны. -2008. -№1. - С.83-88.

8. Урунбаев Д.У. Эффективный способ профилактики инфекционных осложнений открытых переломов костей у детей / Д.У. Урунбаев, Р.Р.Пиров // Здравоохранение Таджикистана. - 2005.- №3 -С.126-127.

9. Урунбаев Д.У. Чрескостный остеосинтез в неотложной травматологии / Д.У .Урунбаев, A.M. Наймов, Р.Р.Пиров // Актуальные вопросы семейной медицины: мат. науч.-практ. конф. -Душанбе, 2007. -С.298-299.

10. Урунбаев Д.У. К вопросу о классификации открытых повреждений конечностей у детей / Д.У. Урунбаев, Р.Р.Пиров // Вестник Авиценны. - 2008. -№4. -С.33-36.

11. Урунбаев Д.У. Прогнозирование гнойных осложненийу детей с открытыми переломами конечностей / Д.У .Урунбаев, Р.Р.Пиров // Здравоохранение Таджикистана. - 2009. -.№1. - С.296-298.

12. Урунбаев Д.У. Экстренная помощь и лечение открытых переломов длинных трубчатых костей / Д.У. Урунбаев, Р.Р.Пиров // Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане: мат. науч.-практ. конф. -Душанбе, 2008. -С.356-357.

Рационализаторские предложения

1. Удостоверение на рационализаторское предложение №2022-Р.51 от 15.05.02 «Способ профилактики инфекционных осложнений при лечении открытых и огнестрельных повреждений конечностей у детей».(соавт.: Д.У. Урунбаев, Т.А. Абдуфатоев).

2. Удостоверение на рационализаторское предложение №3191/Р-408 от 21.01.09 «Способ оценки степени тяжести открытых переломов длинных трубчатых костей у детей» (соавт.: Д.У .Урунбаев).

Список сокращений.

ОПК - открытые повреждения конечностей ОП - открытый перелом

ОПДТК - открытые переломы длинных трубчатых костей

КДА - компрессионно-дистракционный аппарат

КДО - компрессионно-дистракционный остеосинтез

ПХО - первичная хирургическая обработка

СОИ-1 - стандартизированная оценка исходов

НМЦ РТ- национальный медицинский центр Республики

Таджикистан ДТП - дорожно-транспортное происшествие

Хулоса

Пиров Р.Р. «Табобати чаррохй ва пешгирй кардани оризахои фасодиок-иекрозии осебхои кушодаи аидомхои кудакон».

Рисолаи номзади (14.01.17-чаррохи ва 14.01.19-чаррохии кудакон

Тачрибаи табобати чаррохии 120 кудакони бемори синашон аз 1 то 14-сола чамъбаст шудааст. Ба гурухи асосй 70 кудак дохил шуда буд, ки нисбат ба онх,о усулхои муосири комплексии патогенетикии асосии табобатй тибки таснифи пешниходшудаи шикастагихои кушодаи устухонх,ои дарози найчашакл ва алгоритми тарзи чаррохй бо истифода аз обшоркунии микроирригатории антибиотикдо дар минтакди иллатии бофтахо анчом дода шудаанд. Дар 50 кудаки гурухи назоратй усулхои анъанавии табобатии чаррохй ва консервативй гузаронида шуд.

Дар наздиктарин давраи пасгвчаррохй оризахои чаррохии сироятй дар 11(15,7%) беморони асоси ва 22(44%) гурухи назоратй тахти мушохида к,арор дода шуд.

Омузиши натичахои дури табобати осебхои кушодаи андомхо аз руи нащпаи арзёбии стандартизатсияшудаи натичахо_ (АСН-1) бахогузорй шуда, натичаи мусбат дар 96,9% беморони гурухи асосй ва 85,3% гурухи назоратй ба назар расид.

Сахифа 120. Раем 23. Чддвалхо 19. Адабиётхо 180.

Resume

Pirov R. R - Surgical treatment and prevention of necrotic suppurative complications of limbs of children.

Candidate's dissertation. 14.01.17 - surgery, 14.01.19 - pediatric surgery

Possess experience in surgical treatment of 120 patients between the ages of 1 to 14 with open injury of limbs. The main group includes 70 children for whom modern pathogenetic based approaches and methods of treatment were used according to the introduced classifications of opened fractures of long tubular bones and algorithm of surgical approach with application of micro-irrigator lavage of antibiotics in injury zone of tissue. Traditional methods of surgical and conservative treatment were used for 50 children in the control group.

After surgical period infectious wound complications were observed in 11 (15,7%) patients in the main group and 22 (44,0%) in the control group.

The study of late fates of open injury of limbs according to the regimen of standardized outcome assessment showed positive results in 96,9 % of patients in the main group and 85,3 % in the control group.

Page - 120, table 19, pic. - 23; literature -180.

Типография ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Подписано к печати 31.05.2010г. Формат 60/84' Бумага офсетная 80 г/м*. Объём 1,35 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №312.