Тактика лечения больных с костно-сосудистой травмой с учетом профилактики острой эрозивно-язвенной гастропатии

Аль-Султан, Мохаммед Хуссейн Мохсен

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Тактика лечения больных с костно-сосудистой травмой с учетом профилактики острой эрозивно-язвенной гастропатии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Аль-Султан, Мохаммед Хуссейн Мохсен Нальчик 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Тактика лечения больных с костно-сосудистой травмой с учетом профилактики острой эрозивно-язвенной гастропатии

На правах рукописи

АЛЬ-СУЛТАН Мохаммед Хуссейн Мохсен

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КОСТНО-СОСУДИСТОЙ ТРАВМОЙ С УЧЕТОМ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОЙ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННОЙ ГАСТРОПАТИИ

14.01.17 - хирургия 14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ОКТ 2012

Нальчик-2012

005053506

Работа выполнена на кафедре факультетской и эндоскопической хирургии медицинского факультета ФБГОУ «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова»

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Решетников Андрей Николаевич,

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ГБОУ ВПО «Североосетинская государственная

медицинская академия»

Защита диссертации состоится «2» ноября 2012 года на заседании диссертационного совета Д 212.076.10 при ГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Министерства образования и науки РФ (360004, КБР, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Министерства образования и науки РФ

Автореферат разослан « 1» октября 2012 года.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Мизиев Исмаил Алимович, доктор медицинских наук, профессор Жигунов Аскар Каральбиевич, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии и военно-полевой хирургии, ГБОУ

ВПО «Саратовский государственный медицинский университет»

Павленко Сергей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней НОЧУ ВПО «Кубанский медицинский институт»

Ученый секретарь Диссертационного сов( доцент

Захохов Р.М.

Актуальность проблемы

В настоящее время травмы являются одной из трех основным причин смертности населения Российской Федерации, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. Среди разнообразных вариантов соче-танных повреждений сосудисто-костные занимают значительное место и сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (39-46 %), ампутаций (до 25 %) и летальностью (12-21 %).

Сложность диагностики и лечения заключается в том, что абсолютное большинство из них сопровождается шоком, кровопотерей и ишемией конечности. Именно тяжесть состояния сопровождается большим количеством диагностических и тактических ошибок и является причиной значительного числа послеоперационных осложнений.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в травматологии и ангиохирургии, а также совместной их деятельности, многие аспекты этой проблемы требуют дальнейшей их разработки. Сохраняется высокая частота летальности пострадавших с сосудисто-костными повреждениями, ампутаций конечностей. Зачастую пострадавшие с сочетанными сосудисто-костными повреждениями поступают на фоне политравмы, что создает дополнительные диагностические и лечебные проблемы, которые требуют дальнейшей разработки и уточнений.

Возникновение острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в результате воздействия на организм различных неблагоприятных факторов известно клиницистам давно. Однако, в прошлом эти изъязвления описывались как весьма редкая патология. В настоящее время в мировой медицинской литературе отмечается, что острые изъязвления стали широко встречаемым и довольно грозным осложнением самых разнообразных видов заболеваний и травм.

Клиническая практика свидетельствует, что острые изъязвления гаст-ро-дуоденальной зоны (ГДЗ) встречаются у 10 % больных хирургического профиля. У пациентов с отдельными видами заболеваний (ожоги, послеоперационные состояния) острые изъязвления встречаются весьма часто (до 50 % наблюдений) и обусловливают летальность до 35-80 %

Выборочно выполненные фиброгастродуоденоскопии у лиц, получавших послеоперационное лечение, выявляют острые язвы в 50-100 % наблюдений.

В 1-5 % случаев острые изъязвления ГДЗ сопровождаются перфорацией стенки желудка или ДПК, у 2-25 %) больных - гастродуоденальными кровотечениями.

Лечение пациентов с осложненными формами острых изъязвлений желудка и ДПК представляет значительные трудности. Применяемые в настоящее время методы хирургического и консервативного лечения, а особенно профилактики, недостаточно эффективны. Отсутствуют также четкие критерии выбора метода лечения (хирургического или консервативного).

Отсутствуют доступные для практических врачей методы прогнозирования развития острых изъязвлений ГДЗ у хирургических больных, соответственно нет эффективной программы профилактики их возникновения. Учитывая изложенное, проведено комплексное исследование этиологии и патогенеза больных с острыми изъязвлениями ГДЗ, разработаны новые методы прогнозирования и профилактики возникновения, а также лечения острых эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК.

На основании накопленного опыта и вышеизложенных проблем возникла необходимость в проведении настоящей работы.

Цель исследования:

Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных с сочетанной костно-сосудистой травмой а также разработка методов профилактики и лечения острых эрозивно-язвенных поражений гастро-дуоденальной зоны у данных пациентов.

Задачи:

1. Усовершенствовать комплекс мероприятий, направленных на сохранение конечности при сосудисто-костных повреждениях на этапах эвакуации пострадавших в специализированное медицинское учреждение.

2. Определить оптимальные варианты хирургических вмешательств и последовательность их выполнения при различных видах сочетанных сосудисто-костных повреждений.

3. Выявить наиболее существенные факторы риска возникновения острых изъязвлений ГДЗ и на их основе разработать методы прогнозирования возникновения и профилактики острых изъязвлений у хирургических больных.

Научная новизна

На основании данных клинических и инструментальных методов исследования изучены механизмы, причины и степень нарушения кровообращения в конечности в зависимости от характера и локализации костных и суставных повреждений.

В результате проведенного исследования и внедрения его в практическую деятельность получено значительное снижение уровня летальности у лиц с тяжелой сочетанной травмой, в группу которых входит и основной контингент, вошедший в настоящее исследование.

Уточнены показания к первичной ампутации конечности при сосудисто-костных повреждениях.

Определена оптимальная тактика лечения последствий сосудисто-костных ранений нижних конечностей на втором этапе проведения остеосин-теза перелома.

Разработан способ прогнозирования возникновения острых изъязвлений ГДЗ у больных с сочетанной травмой; определена упрощенная балльная 4

шкала оценки риска возникновения острых изъязвлений в послеоперационном периоде с учетом уточненных факторов риска язвообразования.

Предложен комплекс профилактики возникновения острых изъязвлений консервативными методами.

Практическая значимость

Уточнены критерии оценки жизнеспособности тканей, и показания к первичной ампутации конечности. Это даёт возможность избежать неоправданной реваскуляризации конечности и тем самым предотвратить тяжелые реперфузионные последствия, которые могут привести к смерти пострадавшего. Предложены оптимальные методы хирургических вмешательств на костях и магистральных сосудах, а также последовательность их выполнения с учетом характера и тяжести костных и гемодинамичских нарушений, что позволит значительно снизить частоту послеоперационных осложнений.

Предложенная балльная шкала оценки риска возникновения острых изъязвлений ГДЗ, разработанный способ прогнозирования их возникновения позволяют проводить превентивные консервативные профилактические мероприятия, направленные на основные звенья патогенеза развития острых язв и эрозий ГДЗ.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ, практической работе Республиканской клинической больницы г. Нальчика.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на объединенной научной конференции кафедры госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии медицинского факультета КБГУ, Республиканской клинической больницы МЗ КБР.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, 3 из них в журналах, входящих в перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 152 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает 144 отечественных и 89 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 27,таблицами и 26 рисунками.

Содержание работы

Работа основана на лечении 132 пострадавших с сочетанным повреждением магистральных сосудов и переломами костей конечностей с января 1992 г. декабрь 2011 г. Это составило 23,9 % от числа поступивших в те же лечебные учреждения Кабардино-Балкарии больных с ранениями магистральных сосудов конечностей и 17,5 % от общего количества травматических повреждений сосудов (включая сосуды шеи, грудной и брюшной полости) у лиц, поступивших в тот же промежуток времени.

Возраст пострадавших колебался от 13 до 67 лет. Чаще поступали лица от 24 до 45 лет (59,8 %). Значительное большинство поступивших пациентов составили мужчины. Основными причинами травм были ^ дорожно-транспортные происшествия и огнестрельные ранения конечностей.

Значительное большинство составили открытые травмы, которые были у 123 (93,2 %) пострадавших. При этом прямые повреждения сосудов отмечали значительно чаще. Имеющиеся дополнительные раны у 67 (50,8 %) человек были сопутствующими повреждениями и не являлись причинами повреждения кости и магистральных сосудов.

Поскольку значительное большинство переломов в исследуемой группе пострадавших были открытыми, то для их оценки использовали классификацию открытых переломов Tscherne (1983), согласно которой в исследование вошли пострадавшие с открытыми переломами III и IV типов.

Во всех случаях травма носила сочетанный характер, только у одних пострадавших это было обусловлено изолированием ранением конечности, а у других - повреждение конечности сочеталось с травмой другой конечности и/или внутренних органов и головы. В связи с этим посчитали целесообразным выделить сочетанно-изолированные (46,0 %) и сочетанно-множествен-ные (54,0 %) повреждения конечностей. Огнестрельные ранения чаще были сочетано-изолированные, в то время как колото-резаные, закрытые и осколочные имели сочетано-множественный характер. При этом колото-резаные и закрытые травмы чаще наблюдали при дорожно-транспортных происшествиях и падениях с высоты.

Для характеристики сочетанно-множественной травмы за основу взяли классификацию В.А. Соколова (1998), которая позволила наиболее полно представить тяжесть повреждений у этой категории больных (табл. 1) и определить тактику лечения. При этом исключили понятие ведущего повреждения, поскольку ранение магистрального сосуда представляло угрозу массивного кровотечения. Под понятием «тяжелое повреждение» подразумевали ранение, которое, даже в изолированном виде, могло явиться причиной развития шока П-й и большей степени тяжести.

Распределение пострадавших по группам сочетанно-множественной травмы

Группа Характеристика сочетанной травмы конечности с повреждением Количество Процент

А. Политравма конечности с тяжелым повреждением: 54 40,9

1 головного мозга 13 9,8

2 спинного мозга 2 1,5

3 груди 10 7,6

4 живота 11 8,3

5 других конечностей 15 11,4

6 двух и более полостей и анатомических образований 3 2,3

Ь. Политравма без тяжелых повреждения других регионов 17 12,9

Итого 71 53,8

Примечание: процент указан от общего количества пострадавших с сосудисто-костными повреждениями конечностей.

Наиболее часто сосудисто-костные поврежден™ конечностей сопровождались травмой головного мозга, живота и других конечностей. Представители 6-й группы имели тяжелые повреждения головного мозга, груди, живота, а также повреждения других конечностей и представляли наиболее тяжелый контингент поступивших.

В группу «Б» вошли лица с множественными неопасными для жизни повреждениями, которые сами по себе в отдельности не представляли угрозы для жизни, но в сочетании друг с другом они ухудшали состояние пострадавшего с сочетанным сосудисто-костным повреждением.

Среди поступивших с сочетано-изолированной сосудисто-костной травмой состояние пострадавших в целом было менее тяжелым, чем в группе лиц с сочета-но-множественной травмой, но они все равно поступали в состоянии шока.

С целью объективизации тяжести состояния лиц, поступивших с сосудисто-костными повреждениями, использовали шкалу оценки тяжести состояния ISS и APACHE II, полученных в течение 24 часов наблюдения больного в реанимационном отделении.

По степени тяжести состояния после травмы условно выделили 4 категории (табл. 2). Основной контингент составили пострадавшие с тяжестью состояния до 20 баллов (68,7 %).

Характеристика степени тяжести состояния пострадавших по категориям (с учетом шкалы ISS)

№ категории Баллы Характеристика состояния Количество пострадавших Процент

I < 10 Относительно тяжелая 51 38,7

П 11-20 Средней тяжести 40 30,0

П1 21-40 Тяжелая 34 26,0

IV >41 Крайне тяжелая 7 5,3

Таблица 3

Характеристика переломов костей конечностей у пострадавших с сочетанной сосудисто-костной травмой конечностей

Вид травмы

Распределение переломов по локализации и типам Сочетано- Сочетано-множественная

изолированная В месте повреждения сосуда В другом сегменте конечности или другой конечности Общее количество

Типы перелома диафиза

А 19 24 11 54

В 17 13 4 34

С 11 16 . 6 33

Итого 47 53 21 121

Типы внутрисуставного перелома

А 6 9 5 20

В 5 6 4 15

С 3 3 2 8

Итого 14 18 11 43

Всего 61 71 32 164

Примечание: процент указан от количества переломов в группе пострадавших.

Распределение переломов по перечисленным выше группам у исследуемых больных представлено в табл. 3. Можно отметить некоторое преобладание лиц с сочетано-множественной травмой. Из них в 32 (41,5 %) случаях имел место перелом другого сегмента поврежденной конечности и/или перелом другой конечности.

Все пострадавшие поступали с ишемией конечности различной степени выраженности. По степени острой ишемии конечностей пострадавших распределили следующим образом (рис. 1). При этом лица с предкритической и критической ишемией конечности составили меньше половины - 54 (40,9 %) пострадавших.

Количество пострадавших

1А 1Б 2А 25 ЗА 35

Степень ишемии

Рис. 1. Характеристика пострадавших по степени ишемии конечности

Наибольшую опасность представляли повреждения артерий, поскольку в этих случаях кровопотеря усугублялась ишемией конечности, которая могла привести к необратимым изменениям тканей. По характеру повреждения артерий чаще встречались контузии их и боковые повреждения стенки. Значительно реже имел место полный отрыв сосудисто-нервного пучка (3,8 %) и сквозное ранение артерии (3,0 %).

Сосудисто-костные повреждения конечностей во всех случаях имели перелом или вывих и повреждение сосудов в пределах одного или смежного сегмента конечности. Чаще встречались повреждения магистральных сосудов нижних конечностей. Кроме артерий наблюдали повреждения других составляющих сосудисто-нервных пучков - вен и нервов (табл. 4). Ранения магистральной артерии сопровождались повреждением рядом расположенных вен у 39 (29,5 %) пострадавших. И только у 5 (3,8 %) больных при сосудисто-костной травме имело место ранение только венозной магистрали.

Основными причинами тяжести состояния пострадавших при ранениях кровеносных сосудов являлись: травматический шок, острая массивная кровопотеря и ишемия конечности. Коррекцию этих нарушений проводили одновременно, т. к. они взаимно отягощали друг друга. Наличие сочетано-множественной травмы вносило свои коррективы в тактику лечения сосудисто-костных повреждений конечностей.

Тяжелые повреждения головного мозга, органов грудной клетки, брюшной полости в большинстве случаев определяли тяжесть состояния пострадавших, требовали экстренных вмешательств. В связи с этим 32 (24,2 %) больным не удалось сразу начать проведение восстановительной операции на пораженной конечности после поступления.

Пострадавший с сочетанной травмой, поступивший в состоянии шока, всегда шел дефицит ОЦК вследствие кровопотери. При шоке II ст. дефицит ОЦК составлял уже около 20 %. В этих условиях представляло большой риск планировать обширные восстановительные операции в раннем периоде травмы с ожидаемой кровопотерей более 500 мл. В этих случаях общая кровопоте-ря могла достигать 30 % и более от ОЦК, а это представляло высокую угрозу

для жизни больного.

При решении вопроса о хирургическом лечении также учитывали возраст и наличие соматических заболеваний пострадавшего. Если тяжесть состояния не превышала среднюю (до 25 баллов), то этим больным сразу проводили малоинвазивный остеосинтез и сосудистую реконструкцию. Обычно это не приводило к отягощению общего состояния, если сосудистыи этап не

сопровождался большой кровопотерей.

Если тяжесть состояния соответствовала III категории тяжести (от 26 до 40 баллов по шкале ISS), то для остеосинтеза использовали аппарат наружной фиксации (АНФ), а сосудистую реконструкцию откладывали до стабилизации больного. В случае угрозы развития необратимой ишемии конечности применяли временный шунт. В противном случае, что мы наблюдали у ряда пострадавших, которым, несмотря на тяжесть состояния, были применены стандартные методы остеосинтеза с последующей сосудистои реконструкцией, мы получили высокую послеоперационную летальность. В этой группе больных после операции отмечали отрицательную динамику состояния травматической болезни и у 78,6 % из них наступил летальный исход от шока и кровопотери. В тоже время использование малоинвазивных методов остеосинтеза существенного влияния на общее состояние тяжелопострадав-

ших не оказывало.

При тяжести травмы IV категории (41-75 баллов по шкале ISS) все хирургические вмешательства выполняли только по абсолютным показаниям -кровотечение. Любые хирургические попытки остеостнтеза, даже малотравматичные, в таком состоянии могут привести к значительному ухудшению состояния, и даже смерти больного. В этих случаях проводили консервативные мероприятия (наложение скелетного вытяжения). От применения гипсовых повязок при сосудисто-костных повреждениях отказывались из-за невозможности контролировать состояние конечности даже при крайне-

тяжелом состоянии пострадавшего.

В связи с этим все хирургические пособия делили на экстренные, срочные первой очереди, срочные второй очереди, отсроченные, восстановительные первой очереди, восстановительные второй очереди и т.д. К экс-

тренным операциям относили хирургические вмешательства по поводу острых расстройств дыхания, наружного и внутреннего кровотечения, внутричерепных гематом. Эти операции являлись жизнеспасающими, и их выполняли при любом состоянии пострадавшего в сочетании с массивной ин-траоперационной инфузионно-трансфузионной терапией и ИВЛ.

Второй важный показатель - жизнеспособность конечности. Необходимо было решить - восстанавливать конечность или осуществить ее ампутацию. Основным критерием являлась степень выраженности ишемических расстройств и повреждение других анатомических образований конечности. Также учитывали длительность периода декомпенсации кровообращения поврежденной конечности, характер травмы, изменения кожных покровов, мышц и т.д. Если признавали ишемию конечности необратимой, то проводили ампутацию конечности. Попытка сохранения явно обреченной конечности являлась бесполезной, т. к. продолжительное болезненное лечение, как правило, заканчивалось ампутацией.

У большинства (93,2 %) пострадавших сосудисто-костные повреждения имели характер открытых переломов. В этих условиях, когда было даже трудно предположить исход лечения больного, во всех случаях осуществляли мероприятия, направленные на профилактику нагноения ран. При открытых сочетанных повреждениях конечностей имелась высокая вероятность возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Важным элементом в профилактике инфекции являлась точная репозиция отломков. Большое значение в возникновении и течении раневой инфекции имели местные факторы: характер и тяжесть повреждения, степень регионарной ишемии, глубина инфицирования, наличие некротизированных тканей и др.

Если конечность была жизнеспособной, то ее лечение начинали с восстановления оси конечности и достижения полной иммобилизации перелома. Фиксированное сопоставление кости предупреждало дополнительное повреждение сосудов и тканей отломками. В случае обширных анатомических повреждений сегмента конечности и ее травматических отчленениях проводили резекцию 5-7 см кости. Это позволяло лучше провести хирургическую обработку раны, уменьшить дефект мягких тканей и избежать натяжения сосуда при реконструкции после резекции его поврежденного участка.

Если ишемия конечности была угрожающей и потеря времени на остео-синтез или стабилизацию состояния пострадавшего могла привести к необратимой ишемии, то для получения дополнительного времени использовали временный протез, который применили у 15 пострадавших.

Показанием к его применению были: выраженная ишемия конечности; массивные повреждения и отрывы конечности, требующие продолжительной по времени реконструкции мягких и костных тканей; задержка выполнения реконструктивной сосудистой операции по другим причинам, включая тяжесть состояния пострадавшего.

Большое внимание уделяли послеоперационному ведению пострадавших. Соблюдая индивидуальный подход у этой тяжелой категории больных, придерживались следующих принципов, которые можно применить к каждому конкретному случаю.

Особое внимание мы уделяли развитию осложнений со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с сочетанной травмой. Наши наблюдения показали, что острые изъязвления слизистой оболочки желудка и ДПК, особенно осложненные формы (с кровотечением и/или перфорацией), являются серьезной проблемой послеоперационного периода у различных больных хирургического профиля. Улучшение ранней диагностики, прогнозирование и профилактика возникновения острых изъязвлений ГДЗ является одной из важных задач нашей работы.

В исследованиях Мизиева И.А., патологические состояния, которые встречались у больных с острыми изъязвлениями ГДЗ выделены как факторы риска язвообразования.

Уточнение роли каждого отдельного фактора риска представляется достаточно трудным. Однако, с учетом основных патогенетических изменений в организме, которые встречаются в организме при определенных заболеваниях, все факторы риска язвообразования выделены в 4 основные группы:

I. Гипоксические - заболевания, которые сопровождаются хронической

гипоксией организма.

II. Дистрофические - это заболевания, сопровождающиеся возникновением в организме повреждающих агентов, нарушением их элиминации, с последующими трофическими нарушениями в различных органах и системах, в том числе и в желудке. Пути воздействия повреждающих агентов на слизистую оболочку желудка при этих заболеваниях двоякое: 1) непосредственное их воздействие на слизистую; 2) опосредованное, то есть через нарушение функции других органов.

III. Дисметаболические - это заболевания, сопровождающиеся выраженными метаболическими нарушениями, характеризующиеся в ряде случаев острой анемией, шоком, гнойно-септическими осложнениями, развитием полиорганной недостаточности. Общим для этих заболеваний является развитие эндотоксикоза различной степени тяжести и нарушения кислотно-щелочного состояния.

IV. Дистресс факторы:

1. Операционная травма (длительность операции более 1,5 часов).

2. Анестезиологическая травма.

3. Послеоперационный болевой синдром.

4. Послеоперационное ограничение движений.

5. Необходимость применения ульцерогенных препаратов в послеоперационном периоде.

6. Послеоперационный парез кишечника.

Для оценки роли каждого из видов факторов риска определяли встречаемость того или иного фактора в сопоставлении с тяжестью острых эро-зивно-язвенных поражений.

С целью прогнозирования развития острых язв и эрозий ГДЗ у больных с сочетанной травмой предлагается методика прогнозирования острых изъязвлений ГДЗ, основанная на количественной оценке факторов риска язвооб-разования по балльной схеме в упрощенном виде (табл. 4). Необходимость упрощения методики диктуется тем, что во многих хирургических стационарах, особенно районного звена, отсутствует необходимый объем диагностических (инструментальных, лабораторных) комплексов, позволяющих диагностировать нарушения гомеостаза.

Таблица 4

Балльная шкала оценки факторов риска язвообразования

Группы факторов риска Кол-во баллов

I. Гипоксические по 1 баллу

II. Дистрофические по 2 балла

III. Дисметаболические по 3 балла

IV. Дистресс-факторы по 1 баллу •

Сопоставление тяжести эрозивно-язвенных поражений желудка с количеством баллов риска язвообразования позволило определить балльную оценку степени риска возникновения острых изъязвлений у больных с сочетанной травмой (табл. 5).

Таблица 5

Балльная оценка степени риска возникновения острых изъязвлений у больных с сочетанной травмой

Сумма баллов Степень риска

До 6 баллов 1 степень-риск возникновения изъязвлений незначителен

От 6 до 10 баллов 2 степень - высокий риск возникновения неосложнен-ных острых изъязвлений

10-15 баллов и более 3 степень - высокий риск возникновения осложненных форм острых изъязвлений

Для унифицирования методики прогнозирования острых изъязвлений ГДЗ у больных с сочетанной травмой нами применялась оптимизированная анкетная форма карты прогнозирования (рис. 2).

Карта прогнозирования острых изъязвлений ГДЗ у больных с сочетанной травмой в послеоперационном периоде

I. Факторы риска язвообразования

Гипоксические Дистрофические Дисметаболиче-ские Дистресс-факторы

1 балл 2 балла 3 балла 1 балл

1. Атеросклероз 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями недостаточности кровобращения 3. Хронические неспецифические и специфические заболевания легких с проявлениями дыхательной недостаточности 1. Болезни почек с хронической почечной недостаточностью 2.Заболевания печени 3. Заболевания, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и/или стероидных гормональных препаратов 4. Сахарный диабет 5. Хронический алкоголизм 1. Шок 2. Анемия 3. Сепсис 4. Перитонит 5. Гнойно-воспалительные осложнения 6. Синдром системной воспалительной реакции 7.Внутрибрюшная гипертензия 1. Операционная травма (длительность операции более 1,5 час.) 2. Анестезиологическая травма 3. Послеоперационная боль 4. Послеоперационное ограничение движений 5. Необходимость применения ульце-рогенных препаратов в послеоперационном периоде 6. Послеоперационный парез кишечника

II. Балльная оценка степени риска возникновения острых изъязвлений

Сумма баллов Степень риска

До 6 баллов 1 степень - риск возникновения изъязвлений незначителен

От 6 до 10 баллов 2 степень - высокий риск возникновения неослож-ненных острых изъязвлений

10-15 баллов и более 3 степень - высокий риск возникновения острых изъязвлений

III. Степень эндотоксикоза:

3 (тяжелая степень эндотоксикоза)

IV. КЩС:

(метаболический ацидоз)

V. Непосредственная оценка степени риска развития острых изъязвлений у больного (ой)

_(Ф.И.О., № истории болезни):

Кол-во баллов Степень риска

Рис. 2. Карта прогнозирования острых изъязвлений ГДЗ у больных с сочетанной травмой в послеоперационном периоде

Наличие эндотоксикоза, тяжелой (3) степени тяжести, и изменения КЩС в сторону метаболического ацидоза являются наиболее четкими объективными критериями, определяющими возможность развития острых изъязвлений в послеоперационном периоде.

Анализ вышеизложенных факторов язвообразования у поступивших больных с тяжелой сочетанной травмой позволил определить следующие степени риска язвообразования по балльной схеме.

Таблица 6

Распределение больных по степени риска острых изъязвлений ГДЗ по балльной оценке

Сумма баллов Степень риска Кол-во больных

абс. %

До 6 баллов 1 степень 68 61,8

От 6 до 10 баллов 2 степень 24 21,8

10-15 баллов и более 3 степень 18 16,4

ВСЕГО 110 100,0

Как видно из таблицы 6, у 24 больного количество баллов риска язвообразования составило от 6 до 10, что соответствует 2 степени риска язвообразования, то есть высокий риск возникновения неосложненных острых изъязвлений. У 4 человек из 18, у которых риск язвообразования составил 3 степень (высокий риск возникновения осложненных острых изъязвлений) выявлены признаки ЖКК из острых изъязвлений.

Профилактические мероприятия, основой которых является комплекс разработанного метода консервативного лечения, на основе прогнозирования возникновения острых изъязвлений ГДЗ у хирургических больных, нами использованы у больных со 2-3 степенью риска развития острых изъязвлений. В основу профилактических мероприятий, с учетом патогенеза, было положено ингибирование кислотопродуцирующей функции желудка. Более чем в половине случае (57%) базисным препаратом Н2-гистаминоблокаторы (фамо-

тидин), а в остальных случаях - препараты омепразола. Фамотидин применяли по 40 мг два раза в сутки, омепразол (нексиум) - по 20 мг 2 раза в сутки. При возможности энтерального питания, препараты применялись в таблети-рованном виде, при невозможности - в виде растворов для внутривенного введения. О результатах проводимых профилактических мероприятий судили по клиническим проявлениям и данным ФГДС. Острые изъязвления возникли только у 20 пациентов, причем у 18 больных риск развития острых изъязвлений оценивался как III степень. У четырех больных с острыми изъязвлениями было вывялено желудочно-кишечное кровотечение, в двух случаях ставшее причиной летального исхода..

При сочетанно-изолированном сосудисто-костном повреждении конечностей тактика существенно не отличалась от ведения больных с изолированными переломами костей конечностей. Стремились к ранней активизации пострадавших. При этом осуществляли постоянный контроль состояния кровообращения конечности, проводили антиагрегантную и антикоагулянт-ную терапию. Также больным поддерживали состояние умеренной гемоди-люции, вводили препараты, улучшающие микроциркуляцию.

Первичную хирургическую стабилизацию перелома у большинства пострадавших проводили с помощью АНФ. Причем аппарат устанавливали, в большинстве случаев, как временную меру иммобилизации костных отломков. При улучшении общего состояния пострадавшего и отсутствии признаков нагноения раны в отсроченном порядке проводили демонтаж АНФ и выполняли погружной остеосинтез, т.е. осуществляли 2-х этапное лечение переломов у этой тяжелой категории больных.

На 1-м этапе сама установка АНФ не сопровождалась существенной кровопотерей и не отягощала общего состояния пострадавшего. На 2-м этапе, после выведения пострадавших из тяжелого состояния, восстановления основных показателей гомеостаза и оживления ран после открытых переломов, по показаниям проводили накостный или внутрикостный стабильно-функциональный остеосинтез.

У пострадавших с сочетано-множественной травмой (тяжесть травмы по шкале ISS более 20 баллов) сроки нормализации основных показателей гомеостаза происходили в течение 3-6 недель от момента получения травмы. У лиц же с сочетанно-изолированной травмой или травмой без ведущего повреждения (тяжесть травмы по шкале ISS менее 20 баллов) основные показатели восстанавливались обычно уже через 2-3 недели.

Однако выполнение операций остеосинтеза через 3 и более недель от момента получения травмы во многих случаях сопровождалось рядом , проблем. Это связано с тем, что за это время у пострадавших с сочетанной травмой при консервативном лечении переломов развивались и прогрессировали как инфекционные, так и неинфекционные осложнения, которые становились противопоказаниями для проведения остеосинтеза.

Выполнение остеосинтеза в поздние сроки от момента получения травмы, на фоне уже формирующихся контрактур суставов заканчивались плохими функциональными исходами, а сами операции становилась травматичнее, чем в более ранние сроки после травмы, и сопровождались большей кровопотерей. Это объясняется тем, что для точного анатомического сопоставления костных отломков приходилось освобождать их из уже сформированных рубцовых тканей и костной мозоли. Это сопровождалось повышенной кровоточивостью тканей. Выполнение же малотравматичного закрытого остеосинтеза в сроки свыше 3 недель с момента получения травмы в большинстве случаев технически было невозможно из-за сложности проведения закрытой репозиции перелома. В связи с этим мы не дожидались полного восстановления всех показателей гомеостаза, а оперировали при умеренно низких показателях, но использовали средства уменьшающие кровопотерю, заготавливали аутокровь.

После 2000 г, когда в большинстве случаев стали использовать мало-инвазивные методы остеосинтеза, травматичность вмешательств снизилась и соответственно расширились показания к операции в сторону более раннего вмешательства. В частности, при выполнении малоинвазивного закрытого блокирующего остеосинтеза гвоздями без рассверливания костно-мозгового канала или менее инвазивного остеосинтеза пластинами АО допускали суб-фебрильную температуру тела, наличие небольшого гидроторакса. Уровень гемоглобина допускали от 80 г/л. Кровоподтеки, ссадины, гранулирующие раны на оперируемой конечности не являлись противопоказаниями к операции. Выполнение малоинвазивного погружного остеосинтеза в ранние сроки от момента получения травмы не ухудшало общего состояния пострадавших. С 2000 года нами выполнено 16 операций закрытого блокирующего остеосинтеза длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной сосудисто-костной травмой в раннем периоде сочетанной травмы.

Наиболее раннюю нагрузку мы давали при выполнении закрытого блокирующего остеосинтеза гвоздями без рассверливания костно-мозгового канала. При этом способе остеосинтеза только у одного больного сформировалась умеренно выраженная контрактура коленного сустава. У остальных пациентов отмечали быстрое и полное восстановление движений в суставах конечностей. При остеосинтезе пластиной АО стойкие контрактуры суставов сформировались у 4 больных. Замедленная консолидация переломов отмечена у 14 пациентов. У 5 больных, оперированных с помощью закрытого блокирующего остеосинтеза, произвели динамизацию статического блокирующего остеосинтеза, после чего переломы срослись. В 3 наблюдениях выполнить динамизацию не успели и у этих больных произошли переломы блокирующих винтов. Однако, это не повлияло на исход травмы. Переломы срослись. У одного пациента произошел перелом блокирующего гвоздя. Ему осуществили удаление сломанных винтов и повторный остеосинтез. Дефор-

мации и переломы фиксаторов (штифтов, пластин АО) наблюдали у 3 больных, что потребовало повторного остеосинтеза с костной пластикой.

Из 132 исследуемых пострадавших умерло 17 (12,9 %) больных. Основными причинами летальных исходов были: отек с дислокацией ГМ, пневмония и сепсис, желудочно-кишечное кровотечение. Среди лиц с сочетано-множественной травмой летальность была значительно выше, чем в группе с сочетано-изолированной травмой (19,7 % против 3,3 %). Следует обратить внимание, что среди пострадавших с сочетано-множественной травмой имел место отек с дислокацией ГМ, что было обусловлено последствиями ЧМТ в сочетании с токсическим, ишемическим и гипертензионным воздействием.

Большинство из поступивших, 78 (59,1%) больных, с сочетанной сосудисто-костной травмой в послеоперационном периоде имели те или иные общие осложнения. Среди лиц с сочетано-множественной травмой все пострадавшие, которых перевели из реанимационного отделения в профильные клинические отделения, имели общие или местные осложнения.

Наиболее часто наблюдали посттеморрагическую анемию и тромбозы вен нижних конечностей, затем шли инфекции мочевых путей и легочно-плевральные осложнения. У ряда больных были отмечены 2 и более осложнений.

В результате лечения пострадавших с сочетанной сосудисто-костной травмой удалось спасти жизнь 87,1 % пациентов. Среди выживших больных значительному большинству (92,2 %) удалось сохранить конечности. При этом полное восстановление функции конечности получили у 57,4 % пациентов. Остальным больным с различными остаточными нарушениям функции в отдаленном периоде была проведена дополнительная хирургическая коррекция.

ВЫВОДЫ

1. Диагностика на догоспитальном этапе у пострадавших с сочетанны-ми сосудисто-костными повреждениями должна была быть направлена на выявление, прежде всего, жизнеугрожающих последствий травмы, которые могут привести к ухудшению состояния пострадавшего или гибели его в период транспортировки, то есть иметь синдромный характер.

2. Хирургическая тактика при повреждениях магистральных кровеносных сосудов должна быть направлена на раннее восстановительное лечение. Продолжающееся кровотечение является абсолютным показанием для неотложного хирургического вмешательства независимо от степени шока и состояния пациента, направленной на остановку кровотечения. Реанимационные мероприятия по выведению пациента из шока должны начинаться сразу при поступлении больного в стационар и продолжаться даже по ходу операции. Выполнение же реконструктивной операции на сосудах при травме, сопровождающейся шоком ИЫУ степени, допустимо лишь после стабилизации гемодинамики и восполнения кровопотери.

3. При сочетано-множественной сосудисто-костной травме сроки и последовательность хирургического вмешательства определяются с учетом ха-

рактера ведущего повреждения с приоритетом повреждения головного мозга, органов груди, живота, забрюшинного пространства. Операцию остеосинтеза при открытых переломах костей проводится по срочным показаниям во 2-ю очередь, вслед за хирургическим вмешательством на внутренних органах.

4. Операцией выбора для стабильной фиксации отломков в остром периоде травматической болезни у пострадавших с сочетанной сосудисто-костной травмой является наложение аппарата наружной фиксации с последующей сосудистой реконструкцией. В 24,0 % случаев аппарат наружной фиксации является окончательным видом фиксации перелома. В большинстве случаев первичная хирургическая иммобилизация аппаратом наружной фиксации явилась первым этапом лечения переломов. После восстановления гомеостаза, заживления ран, этим больным выполняли 2-й этап лечения -демонтаж аппаратов и погружной остеосинтез.

5. Наиболее существенными факторами риска возникновения острых изъязвлений гастродуоденальной зоны являются гипоксические, дистрофические дисметаболические, дистресс факторы, тяжелая степень эндотоксикоза, метаболический ацидоз. Профилактика острых изъязвлений заключается в максимально быстром выведении из шока, коррекции анемии, ранее энте-ральное питание. Всем больным со 2-3 степенью риска развития острых изъязвлений необходимо вводить препараты, подавляющие кислотопродуци-рующую функцию желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сокращение времени транспортировки пострадавшего в специализированный стационар является важным условием сохранения его жизни и здоровья. Стремление повысить уровень артериального давления до цифр близких к норме и чрезмерные действия, направленные к окончательной остановке кровотечения на догоспитальном этапе только ухудшают показатели летальности.

2. Стабильная фиксация переломов с использованием малоинвазивной хирургической техники должна рассматриваться как элемент противошоковых мероприятий и выполняться при наличии показаний в остром периоде травматической болезни.

На завершающем этапе хирургической обработки раны важным являлось восстановление целостности фасциальных футляров сосудисто-нервного пучка. Сосудистые влагалища, играющие большую роль в регионарном кровообращении и лимфооттоке препятствуют при сохранении их целостности распространению воспалительного процесса на область сосудистых анастомозов, предотвращая рубцовую их деформацию.

При открытых переломах длинных трубчатых костей с повреждением магистральных сосудов, сопровождающихся кровопотерей и развитием тяжелого шока, является абсолютным показанием к применению аппаратов наружной фиксации.

3 При оказании специализированной помощи пострадавшему с сосудисто-костным повреждением на фоне шока и острой кровопотери выполнение реконструктивной операции без стабилизации гемодинамики и выведения больного из шока представляет опасность для больного. Лечебные мероприятия, в первую очередь, должны быть направлены на спасение жизни и устранение опасных для жизни сочетанных повреждении. После выведения раненого из шока и стабилизации гемодинамики должно быть оценено состояние конечности: при тотальной котрактуре мышц конечности показана ее первичная ампутация по жизненным показаниям, при ее отсутствии -восстановительная операция с обязательной фасциотомией.

4 Для профилактики возникновения острых изъязвлений гастродуоде-нальной зоны необходимо включать в программу лечения больных с соче-танной травмой препараты Н2-гистаминоблокаторов и ингибиторов протонной помпы с учетом факторов возникновения острых изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Список опубликованных работ

1 Аль-Сультан М.Х.М. Внутрисуставные переломы: открытые и закрытые // Медицинские науки. - 2002. - № 22,- С. 2. (Йемен)

2 Мизиев И.А., Ошноков И.Х., Баксанов Х.Д., Шидугов А.З., Аль-Сультан МХМ. К вопросу лечения сочетанных и множественных травм опорно-двигательного аппарата по Кабардино-Балкарии // Материалы второго съезда хирургов Южного федерального округа, Пятигорск 8-9 октября 2009 - Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ: Росздрава, 2009. - С. 55.

3 Асланов АД, Жшунов А.К., Карданов A.B., Таукенова Л.И., Тлепшев Х.Х., Аль-Султан М.М. Оказание помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях высокогорья // Материалы второго съезда хирургов Южного федерального округа, Пятигорск 8-9 октября 2009. - Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО

РостГМУ: Росздрава, 2009. - С. 48-49

4 Мизиев И.А., Жигунов А.К., Баксанов ХД., Дабагов О.Ю., Ахкубеков РА. Аль-Султан М.М. Лечение больных с повреждениями органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата при политравме // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета», сер. И.

Медицина.-2010.-С. 688-689.

5 Мизиев И.А., Дабагов О.Ю., Ачабаева А.Б., Аль-Султан М.Х., Ахкубеков P.A. Сочетанная травма и риск развития острых эрозивно-язвенных поражений слизистой гастродуоденальной зоны // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к журналу «Весгник Санкт-Петербургского университета», сер. И. Медицина. -

2010.-С. 690-691. ww л, ,

6 Мизиев И.А., Жигунов А.К., Асланов А.Д., Мисроков М.М., Мустафа-ев М.Ш., Дабагов О.Ю., Аль-Султан М.М. Структура ранений полученных во

время боестолкновений в городских условиях // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета», сер. 11. Медицина. - 2010. - С. 691-692.

7. Аль-Султан М.М., Жигунов А.К., Мизиев И.А. Особенности лечения сочетанных повреждений магистральных сосудов и опорно-двигательного аппарата / Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета», сер. 11. Медицина. - 2010. - С. 653-654.

8. Аль-Султан М.Х., Жигунов А.К., Мизиев И.А. Опыт лечения сочетанных костно-сосудистых повреждений конечностей // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею клинической больницы № 2 г. Нальчика (28-29 мая 2010 г.). - Нальчик 2010.-С. 6-7.

9. Аль-Султан М.Х., Жигунов А.К., Мизиев И.А. Догоспитальная помощь пострадавшим с сочетанной травмой // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею клинической больницы № 2 г. Нальчика (28-29 мая 2010 г.). - Нальчик 2010 -С. 7-8.

10. Мизиев И.А., Жигунов А.К., Асланов А.Д., Мисроков М.М., Муста-фаев М.Ш., Дабагов О.Ю., Аль-Султан М.М. Анализ структуры ранений, полученных во время боестолкновений в городских условиях / Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею клинической больницы №2 г. Нальчика (28-29 мая 2010 г.). -Нальчик, 2010.-С. 121-123.

11. Мизиев И.А., Жигунов А.К., Баксанов Х.Д., Дабагов О.Ю., Аль-Султан М.М. Опыт лечения больных с сочетанной травмой органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею клинической больницы № 2 г. Нальчика (28-29 мая 2010 г.). - Нальчик, 2010 -С. 125-126.

12. Мизиев И.А., Дабагов О.Ю., Ачабаева А.Б., Аль-Султан М.Х., Ахку-беков P.A. Прогнозирование и профилактика острых эрозивно-язвенных поражений слизистой гастродуоденальной зоны у больных с сочетанной травмой // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею клинической больницы № 2 г. Нальчика (2829 мая 2010 г.). - Нальчик, 2010. - С. 136-138.

13. Мизиев И.А., Баксанов Х.Д., Ошноков И.Х., Жигунов А.К., Беров Р.Б., Аль-Сультан М.М. Комплексное лечение повреждений таза при политравме // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. Саратов, 2010. -Том I. — С. 192-193.

14. Мизиев И.А., Баксанов Х.Д., Ошноков И.Х., Жигунов А.К., Беров Р.Б., Аль-Сультан М.М. Летальность при множественной и сочетанной трав-

ме таза // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. Саратов,

201015- Мшие'виГ^A,'Lb. А.Б., Дабагов О.Ю., Аль-Султан М.Х. Созае-ва С р' Ахкубеков Р. А. Балльная система оценки степени риска возникновения стрессовых язв у больных с сочетгнной травмой // Материалы научно-практический конференции СКФО с международным участием. - Беслан,

пл|1 _ р 94—95

16 Мизиев И.А., Баксанова М.Х., Ахкубеков Р.А., Аль-Султан М.М., Ачабаева А.Б., Хапаева А.И., Мизиева Д.И., Тавкуева Р.Н. Этиологу и патогенез острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки // Известия Кабардино-Балкарского государственного

УН"rrZhlunov20^: Al-Sultan Logvina О.Е., Iskhak L.N., Edigov

A T Surgical treatment of patient with combined bone-vascular lesions in genera^ hospital // IV International Medical Conference on «Advances m Contemporary Medicine». Istanbul-Turkey. 2011. - P. 49.

В печать 29.10.2012. Тираж 100 экз. Заказ НаббУЗ

Полиграфический участок ИПЦ КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.

Оглавление диссертации Аль-Султан, Мохаммед Хуссейн Мохсен :: 2012 :: Нальчик

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ВАЖНЕЙШИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ КОСТНО-СОСУДИСТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.

1.1. Морфология острых изъязвлений желудка и ДПК.

1.2. Диагностика острых изъязвлений и их клинические варианты

1.3. Лечение больных с острыми изъязвлениями желудка и ДПК.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕ-ТАННЫМИ КОСТНО-СОСУДИСТЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ.

2.1. Характеристика клинических наблюдений

2.2. Методы клинического исследования.

ГЛАВА 3. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ

С СОЧЕТАННЫМИ КОСТНО-СОСУДИСТЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ.

3.1. Общий подход к восстановительным операциям на конечностях при костно-сосудистой травме.

3.2. Основные принципы восстановления костных структур при ко-стно-сосудистых повреждениях конечностей.

3.3. Общие принципы подхода к восстановлению сосудов у пострадавших с костно-сосудистыми повреждениями конечностей . ^

3.4. Восстановление целостности других тканей конечности при со-четанной костно-сосудистой травме.

3.5. Некоторые особенности оказания помощи пострадавшим при сочетанно-множественных костно-сосудистых повреждениях конечностей

ГЛАВА 4. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ИЗЪЯЗВЛЕНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ.

4.1. Результаты прогнозирования и профилактики острых изъязвлений у исследуемых больных.

ГЛАВА 5. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННЫМИ КОСТНО

СОСУДИСТЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ

5.1. Летальность.

5.2. Общие осложнения послеоперационного периода.

5.3. Местные осложнения послеоперационного периода.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Аль-Султан, Мохаммед Хуссейн Мохсен, автореферат

В настоящее время травмы являются одной из трех основных причин смертности населения Российской Федерации, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. Среди разнообразных вариантов соче-танных повреждений костно-сосудистые занимают значительное место и сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (39-46 %), ампутаций (до 25 %) и летальностью (12-21 %) [5,13,117, 230].

Сложность диагностики и лечения заключается в том, что абсолютное большинство травм сопровождается шоком, кровопотерей и ишемией конечности. Именно тяжесть состояния сопровождается большим количеством диагностических и тактических ошибок и является причиной значительного числа послеоперационных осложнений [36,45,74,227].

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в травматологии и ангиохирургии, а также совместной их деятельности, многие аспекты этой проблемы требуют дальнейшей их разработки. Сохраняется высокая частота летальности и ампутаций конечностей пострадавших с костно-сосудистыми повреждениями. Зачастую пострадавшие с сочетанными костно-сосудистыми повреждениями поступают на фоне политравмы, что создает дополнительные диагностические и лечебные проблемы, которые требуют дальнейшей разработки и уточнений.

Клиническая практика свидетельствует, что острые изъязвления гастро-дуоденальной зоны (ГДЗ) встречаются у 10 % больных хирургического профиля. У пациентов с отдельными видами заболеваний (ожоги, послеопераци5 онные состояния) острые изъязвления встречаются весьма часто (до 50 % наблюдений) и обусловливают летальность до 35-80 % [7, 16, 21, 38,39, 72, 78, 91, 101, 105, 129, 132, 136, 139, 180,181, 183,204, 224].

Выборочно выполненные фиброгастродуоденоскопии у лиц, получавших послеоперационное лечение, выявляют острые язвы в 50-100 % наблюдений [58,99, 114].

В 1-5 % случаев острые изъязвления ГДЗ сопровождаются перфорацией стенки желудка или ДПК, у 2-25 % больных - гастродуоденальными кровотечениями [69,137].

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с сочетанной костно-сосудистой травмой а также разработка методов профилактики и лечения острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у данных пациентов.

Задачи:

1. Усовершенствовать комплекс мероприятий, направленных на сохранение конечности у пострадавших при костно-сосудистых повреждениях в специализированных медицинских учреждениях.

2. Определить оптимальные варианты хирургических вмешательств и последовательность их выполнения при различных видах сочетанных костно-сосудистых повреждений.

Научная новизна

Уточнены показания к первичной ампутации конечности при костно-сосудистых повреждениях, определена оптимальная тактика лечения последствий костно-сосудистых ранений нижних конечностей.

Разработан способ прогнозирования возникновения острых изъязвлений ГДЗ у больных с сочетанной травмой; определена упрощенная балльная шкала оценки риска возникновения острых изъязвлений в послеоперационном периоде с учетом уточненных факторов риска язвообразования.

Практическая значимость

Апробация работы

Апробация работы состоялась на Втором съезде хирургов Южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 2009, Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», Санкт-Петербург, 2010, научно-практической конференции посвященной 10-ю ГКБ№2, Нальчик, 2010; IX съезде травмато-лого-ортопедов, Саратов, 2010; Международной конференции «Передовые технологии в медицине, Стамбул, 2011; объединенной научной конференции кафедры госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии медицинского факультета КБГУ, Республиканской клинической больницы МЗ КБР.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, 5 из них в журналах, входящих в перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Определены показания к проведению реконструктивных операций на сосудах и костях, их порядок и сроки выполнения.

Предложена оптимальная тактика лечения последствий костно-сосудистых повреждений нижних конечностей, позволяющая снизить частоту послеоперационных осложнений, снизить летальность до 12,9%.

Использованный способ прогнозирования развития острых эрозивно-язвенных гастропатий у больных с костно-сосудистой травмой позволяет проводить профилактический комплекс мероприятий по предупреждению острых изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом балльной шкалы оценки риска возникновения эрозивно-язвенных поражений.

Структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает 142 отечественных и 89 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Тактика лечения больных с костно-сосудистой травмой с учетом профилактики острой эрозивно-язвенной гастропатии"

выводы

1. Диагностика на догоспитальном этапе у пострадавших с сочетанными костно-сосудистыми повреждениями должна была быть направлена на выявление, прежде всего, жизнеугрожающих последствий травмы, которые могут привести к ухудшению состояния пострадавшего или гибели его в период транспортировки, то есть иметь синдромный характер.

2. Хирургическая тактика при повреждениях магистральных кровеносных сосудов должна быть направлена на раннее восстановительное лечение. Продолжающееся кровотечение является абсолютным показанием для неотложного хирургического вмешательства независимо от степени шока и состояния пациента, направленного на остановку кровотечения. Реанимационные мероприятия по выведению пациента из шока должны начинаться сразу при поступлении больного в стационар и продолжаться даже по ходу операции. Выполнение же реконструктивной операции на сосудах при травме, сопровождающейся шоком Ш-1У степени, допустимо лишь после стабилизации гемодинамики и восполнения кровопотери.

3. При сочетанно-множественной костно-сосудистой травме сроки и последовательность хирургического вмешательства определяются с учетом характера ведущего повреждения с приоритетом повреждения головного мозга, органов груди, живота, забрюшинного пространства. Операцию остеосинтеза при открытых переломах костей проводят по срочным показаниям во 2-ю очередь, вслед за хирургическим вмешательством на внутренних органах.

4. Операцией выбора для стабильной фиксации отломков в остром периоде травматической болезни у пострадавших с сочетанной костно-сосудистой травмой является наложение аппарата наружной фиксации с последующей сосудистой реконструкцией. В 24,0 % случаев аппарат наружной фиксации является окончательным видом фиксации перелома. В большинстве случаев первичная хирургическая иммобилизация аппаратом наружной фиксации явилась первым этапом лечения переломов. После восстановления гомеостаза, заживления ран этим больным выполняли 2-й этап лечения - демонтаж аппаратов и погружной остеосинтез.

5. Наиболее существенными факторами риска возникновения острых изъязвлений гастродуоденальной зоны являются гипоксические, дистрофические дисметаболические, дистресс факторы. Профилактика острых изъязвлений заключается в максимально быстром выведении из шока, коррекции анемии, раннем энтеральном питании. Больным с любой степенью риска развития острых изъязвлений необходимо проводить медикаментозную профилактику возникновения острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. При оказании специализированной помощи пострадавшему с кост-но-сосудистым повреждением на фоне шока и острой кровопотери выполнение реконструктивной операции без стабилизации гемодинамики и выведения больного из шока представляет опасность для больного. Лечебные мероприятия, в первую очередь, должны быть направлены на спасение жизни и устранение опасных для жизни сочетанных повреждений. После выведения раненого из шока и стабилизации гемодинамики должно быть оценено состояние конечности: при тотальной контрактуре мышц конечности показана ее первичная ампутация по жизненным показаниям, при ее отсутствии - восстановительная операция с обязательной фасциотомией.

4. Для профилактики возникновения острых изъязвлений гастродуоде-нальной зоны необходимо включать в программу лечения больных с соче-танной травмой антациды, Н2-гистаминоблокаторы и ингибиторы протонной помпы с учетом факторов возникновения острых изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Аль-Султан, Мохаммед Хуссейн Мохсен

1. Абушев Н.С. Хирургическая тактика при огнестрельных повреждениях магистральных артерий конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996.-№ 6. - С. 117.

2. Абушов Н.С. Временное шунтирование при хирургическом лечении повреждений артерий конечностей // Хирургия. 1998. - № 7. - С. 12-15.

3. Абушов Н.С., Джейранов Ф.Д., Ахмедов М.Д. и соавт. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений крупных артерий конечностей // Ангиология и сосуд, хирургия. 1997. - № 4. - С. 81-89.

4. Аль-Джунаид A.M. Лечение больных с огнестрельными переломами голени в условиях Йемена: автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2003. - 30 с.

5. Анкин JI.H. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы). -М., 2004. 174 с.

6. Апсатаров Э.А., Султаналиев Т.А., Балмагамбетов Б.Р. Ранение магистральных артерий // Хирургия. 1985. - № 12. - С. 38^12.

7. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. -М.: Триада-Х, 1998. 484 с.

8. Бабий Б.В. Характеристика пораженных среди мирного населения в вооруженном конфликте // Медицина катастроф. 2003. - № 1(41). - С. 12-17.

9. Багненко С.Ф., Киселев В.А., Боровский И.Э. Временное протезирование артерий конечностей в остром периоде шокогенной травмы. Сборник научных трудов «Актуальные вопросы шокогенной травмы и скорой помощи». -СПб., 2002.-С. 278-283.

10. Баранская Е.К. Париет в лечении язвенной болезни // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. - № 5. - С. 26-33.

11. Барашков В.Г., Королькова Г.К., Сергеев П.В., Бокованов В.Е. Мор-фофункциональные изменения в дуоденогастральном отделе желудочно-кишечного тракта у больных ревматоидным артритом // Вестн. хир. 1996. -Т. 155, №3.-С. 93-95.

12. Бериев О.Г., Слепушкин В.Д. Оказание анестезиолого-реанимацион-ной помощи пораженным при чрезвычайных ситуациях в горах // Медицина катастроф. 2001. - № 3. - С. 39-40.

13. Бондаренко A.B., Пелеганчук В.А., Герасимова O.A. Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения // Вести, травма-тол, ортопед. 2004. - № 3. - С. 49-52.

14. Бондаренко Ю.И. Нейрогуморальные, метаболические и микро-циркуляторные нарушения в патогенезе стрессовых повреждений желудка и их коррекция: автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1988. - 45 с.

15. Боровский И.Э. Временное протезирование артерий в остром периоде шокогенной травмы с повреждениями сосудов конечностей: дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2003. - 177 с.

16. Брискин Б.С., Фомин В.Б. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и гастродуоденальные кровотечения // Хирургия. 1978. - № 5. -С. 81-88.

17. Брюсов П.Г., Розанов В.Е., Кудрявцев Б.П. и соавт. Оказание специализированной хирургической помощи пострадавшим с сочетанной травмой // Медицина катастроф. 1998. -№ 1-2. - С. 38-^Ю.

18. Быков Ю.И., Хрупкин В.И. Стратегия организации хирургической помощи при сочетанной боевой травме в локальном вооруженном конфликте // Медицина катастроф. 2000. - № 4. - С. 67-68.

19. Бялик Е.И. Ранний остеосинтез переломов костей конечностей при сочетанной травме: автореф. дисс. . докт. мед. наук. -М., 2004. С. 47.

20. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина, 1981. - 344 с.

21. Васильев Ю.В. Современная терапия язвенной болезни, ассоциируемой с Helicobacter pilori // Трудный пациент. 2007. - № 6-7. - С. 14-19.

22. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь: патогенез, современная стратегия диагностики и лечения // Практическая медицина. 2003. - № 4. - С. 56-60.

23. Васютков В .Я. Болезни и повреждения кровеносных сосудов. Сборник научных трудов. № 6. Тверь, 1998. - С. 22-27.

24. Вихриев Б.С, Парис Е.И., Веневитинов И.О. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у обожженных // Хирургия. 1980. -№ 5.-С. 56-59.

25. Вихриев Б.С. Острые хирургические заболевания органов пищеварения у обожженных. J1.: Медицина, 1985.

26. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. -М.: Наука, 1972. -272 с.

27. Водолагин В.Д. Эрозии и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (Патогенез, клиника, диагностика, лечение): дисс. . д-ра мед. наук.-М., 1988.-31 1 с.

28. Волков В.Е. Диагностика и лечение стресс-язв желудочно-кишечного тракта: метод, рекомендации. Чебоксары, 1981. - 40 с.

29. Волосевич Е.Е. Насонов Я.А., Крюкова Л.И. и соавт. Тактика оказания скорой медицинской помощи при тяжелой сочетанной травме на догоспитальном и госпитальном этапах // Скорая мед. помощь. 2001. - № 3. - С. 13-15.

30. Галеев М.А., Мурзанов М.М., Тугузбаев Г.Я. Некоторые вопросы диагностической и лечебной эндоскопии при гастродуоденальных кровотечениях // Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости. -Саратов, 1980.-С. 28-29.

31. Гаркави A.B., Мусалатов Х.А. Алгоритм действий при оказании медицинской помощи пораженным с повреждениями длинных трубчатых костей в чрезвычайной ситуации // Медицина катастроф. 2000. - № 4. - С. 71-75.

32. Гаркави A.B., Ченский А.Д., Самсон С.П. Травматическая болезнь. Основные принципы лечения // Мед. помощь. 2003. - № 2. - С. 21-24.

33. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Оганесян Е.А., Базаров A.C., Черниенко Л.Ю. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях: метод. рекомендации. -М.: РАСХИ, 2004. 18 с.

34. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. М., 2004.-544 с.

35. Григорьев П.Я., Гринберг A.A., Тогузова Д.А. и др. Опыт применения Н2-гистаминоблокаторов в консервативном лечении язвенных кровотечений // Хирургия. 1997. - № 5. - С. 63-65.

36. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. и др. Тройная терапия в профилактике обострений язвенной болезни, ассоциированной с геликобактер пилори-инфекцией//Новое в гастроэнтерологии. Т. 1.-М., 1995. - С. 70-71.

37. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Исаков В.А. Патологические последствия хеликобактерной инфекции у человека и новое в лечении язвенной болезни // Терапевт, архив. 1993. - №1. - С. 83-85.

38. Гринберг A.A., Ермолов A.C., Затевахин И.И. и др. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Хирургия. -1990.-№2.-С. 81-84.

39. Грицанов А.И. Морфологические нарушения при минно-взрывных ранениях конечностей и их значение для хирургии // Вестник хирургии. -1990.-Т. 145, № 11.-С. 73-78.

40. Грошев Ю.В., Ломтадидзе Е.Ш., Волченко Д.В. Тактика хирургического лечения пациентов с сочетанными и множественными повреждениями. Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. М., 2003. -С. 70-71.

41. Гуманенко E.K. Боевая хирургическая травма. СПб.: BMA, 1999. -110 с.

42. Гуманенко Е.К. Бояринцев В.В., Ващенков В.В. и соавт. Объективная оценка тяжести травм // Военно-мед. журнал. 1996. - Т. 317, № 10. -С. 25-34.

43. Гуманенко Е.К., Сингаевский А.Б., Михайлов Ю.М. и соавт. Проблемы догоспитальной помощи при тяжелой сочетанной травме // Вестник хирургии. 2003. - Т. 162, № 4. - С. 43^18.

44. Дагаев С.Ш. Особенности оказания хирургической помощи при ранениях с повреждением кровеностных сосудов: дисс. канд. мед. наук. -СПб., 1999.- 135 с.

45. Дан В.Н., Шубин A.A., Грязнов О.Г. Опыт лечения посттравматических поражений периферических артерий // Повторные реконструктивные операции. 6-я Международная конференция. М., 1997. - С. 134-135.

46. Дуданов И.П., Ижиков Ю.В., Серов A.M. Травмы предплечья с повреждением магистральных артерий // Вестн. хирургии. 1999. - Т. 158, № 2. -С. 31-35.

47. Дуданов И.П., Мельцер Р.И., Ошукова С.М. и соавт. Лечение пострадавших при сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата. -Петрозаводск, 2000. -104 с.

48. Евтихеев J1.K. Травма магистральных кровеносных сосудов мирного времени: автореф. дисс. . докт. мед. наук. -М., 1995. 32 с.

49. Ермолов A.C., Леменев В.А., Михайлов И.П. Лечение больных с травмой сосудов в условиях крупного мегаполиса. Тезисы докладов научной конф.: Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов. Красногорск, 2002. - С. 49-55.

50. Ерюхин H.A., Шляпников С.А. Экстремальные состояния организма. -СПб., 1999.

51. Ефименко H.A. Военно-полевая хирургия. М.: Медицина, 2002. -528 с.

52. Ефименко Н.А., Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М. Хирургическая помощь раненым в вооруженных конфликтах: организация и содержание квалифицированной хирургической помощи // Военно-мед. журнал. 1999. -Т. 320, №9.-С. 25-30.

53. Жук Е.А. Клинико-морфологические особенности гастродуоденаль-ных язв, развивающихся при лечении стероидами // Сов. медицина. 1983. -№ З.-С. 35-40.

54. Замятин В.В., Якубович Д.Ю., Копылов В.Н. Причины смертности, летальности и потерь конечностей при травмах сосудов // Анналы травматологии и ортопедии. 1955. - № 4. - С. 14-20.

55. Захарова Г.Н., Клячкин M.J1., Лосев Р.З. Лечение травм сосудов мирного времени // Хирургия. 1985. - № 12. - С. 32-38.

56. Захарова Т.Н., Лосев П.З., Гаврилов В.А. Лечение повреждений магистральных сосудов конечностей. Саратов, 1979. - 246 с.

57. Исаев Г.А. Лечение больных с травмой магистральных артерий нижних конечностей : автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2005. - 28 с.

58. Исаков В.А. Терапия кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонного насоса в вопросах и ответах // Consilium medicum. № 7. - 2006. -С. 2-5.

59. Каем Р.И. Вопросы патогенеза язвенных поражений желудочнокишечного тракта (язв Курлинга) в клинике и эксперименте (Роль инфекции139в возникновении язв) // Материалы 1-й Всесоюзной конференции по термическим ожогам. М., 1972. - С. 213-214.

60. Калинин A.B., Калоев Ю.К. О множественных гастродуоденальных язвах//Клин. мед. 1981.-№ 1,-С. 48-51.

61. Каримов Э.А. Хирургическое лечение травм сосудов: дисс. . докт. мед. наук. Ташкент, 1992. - 365 с.

62. Картавенко В.И. Объективные методы оценки тяжести состояния больных и пострадавших. М., 1999. - 24 с.

63. Карягин A.M., Барсуков А.Е. Основные пути улучшения результатов лечения сочетанной травмы магистральных сосудов конечностей // Вестн. хир,- 1987.-№ 8.-С. 71-75.

64. Ключевский В.В., Миначенко В.К. Особенности ангиотравматологи-ческой помощи при сочетанных повреждениях магистральных сосудов конечностей // Вестн. хир. 1985. - № 6. - С. 137-141.

65. Королев М.П. Лечебная тактика при кровоточащих острых гастродуоденальных язвах и синдроме Маллори-Вейсса // Вестн. хир. 1997. -Т. 156, №2. -С. 38-39.

66. Кохан Е.П. Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов // Военно-мед.журнал. 2003. - № 2. - С. 75-77.

67. Круглянский Ю.М., Афанасьев А.Н., Сотников Д.Н. Свободноради-кальные реакции и антиоксидантная система слизистой оболочки при острой обтурационной непроходимости кишечника // Материалы Всероссийского научного форума «Хирургия 2005». С. 86-88.

68. Курыгин A.A., Скрябин О.Н., Осипов И.С. и др. Новые методы профилактики и лечения стресс-язв желудка и двенадцатиперстной кишки после операции на органах брюшной полости // Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. М., 1992. - С. 46-52.

69. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Биологический погружной остеосинтез на временном этапе // Вестн. травматол. ортопед. 2003. - № 3. - С. 20-22.

70. Леменев В.Л., Михайлов И.П., Исаев Г.А. Лечение больных с травмой магистральных артерий нижних конечностей // Ангиология и сосуд, хирургия. 2005. - Т. 11, № 3. - С. 108-114.

71. Леменев В.Л., Михайлов И.П., Котов A.C. Лечение больных с посттравматической декомпенсированной ишемией конечностей // Вестник хирургии.-2001.-Т. 160, №3,-С. 30-34.

72. Литвина Е.А., Скороглядов A.B., Мельниченко С.Ю. Оперативное лечение переломов дистального отдела бедра у больных с сочетанной и множественной травмой // Вестник травматологии и ортопедии. 2005. - № 4. -С. 3-8.

73. Логинов А.С, Васильев Ю.В., Востриков Г.П. Эрозии луковицы К перстной кишки //Клин. мед. 1980. -№ 8. - С. 76-80.

74. Луцевич Э.В., Горбунов В.Н., Наумов Б.А. и др. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. -1990.-№2. -С. 149-154.

75. Маев И.В., Ю.В.Нефедова, Е.С.Вьючкова, Е.А.Нефедова. Лечение эрозивных поражений слизистой оболочки желудка с применением синтетических простогландинов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. 1997. - Т. 7, № 5. - С. 36.

76. Макарова Н.П., Ермолаев В.Л. Организация неотложной помощи пострадавшим с травмой магистральных кровеносных сосудов // Хирургия. -1995.-№3,-С. 38—41.

77. Макарова Н.П., Лобут O.A., Хигельникер С.М. Организация хирургической помощи при травме сосудов. Тезисы докладов научной конф.: Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов. Красногорск, 2002. - С. 136-138.

78. Малышев H.H., Алексеев A.A. и соавт. Ошибки и осложнения при лечении повреждений магистральных сосудов // Вестн. хир. 1991. - № 2. -С. 82-84.

79. Маслов Е.К., Иваниченко Г.Г. Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости // Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости. Саратов, 1980. - С. 64-65.

80. Мизиев И.А., Захохова P.M., Емузова М.С. Этиология, патогенез, классификация, лечение, профилактика острых язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки: учебно-метод. пособие. Нальчик: КБГУ, 2002. - 31 с.

81. Мизиев И.А., Мисроков М.М., Дабагов О.Ю. Использования шкал объективизации состояния больных в выборе тактики лечения ЖКК язвенной этиологии // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006. - № 1. - С. 63-64.

82. Михайлов И.П., Леменев А.Л., Исаев Г.А. Лечение больных с травмой нижних конечностей: Материалы съезда сердечно-сосудистых хирургов. -М., 2005.-С. 146.

83. Муллакандов С.А. Оперативное лечение острых язв желудочно-кишечного тракта у обожженных. // Хирургия. 1985. - № 5 . - С. 55-57.

84. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер Р. и соавт. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария). 1996.-750 с.

85. Нгуен Хан Зы. Ранение крупных кровеносных сосудов и их последствия. -М., 1985.-282 с.

86. Новиков Ю.В., Вилянский М.П. и соавт. Повреждение магистральных вен конечностей. -М.: Медицина, 1981.

87. Осипов И.С. Поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у пострадавших с тяжелой механической травмой // VIII Всерос. съезд хирургов. Краснодар, 1995. - С. 209-210.

88. Павловский Д.П., Шуляренко В.А., Овсянко Ю.И. Лечение профуз-ных язвенных гастродуоденальных кровотечений при инфаркте миокарда // Вестн. хир. 1985. - Т. 135, № 10. - С. 27-30.

89. Парис Е.И., Иванова P.M. Желудочно-кишечные кровотечения у обожженных // Хирургия. 1984. - № 4. - С. 55-58.

90. Плоткин Ф.М. Опасности и осложнения, возникающие при операциях на сосудах // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.-Т. 19.-М., 1955.-С. 168-192.

91. Пожарийский Б.В. Политравма опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации. М.: Медицина, 1989. - 256 с.

92. Покровский A.B., Москаленко Ю.Д. и соавт. Хирургическая тактика при травматических повреждениях кровеносных сосудов // Экстренная хирургия сосудов. М., 1975. - С. 62-65.

93. Поташов JI.B., Морозов В.П., Бубнова J1.H. и др. HLA-фенотип и дуоденальные язвы у больных после трансплантации почки // Вестн. хир. -1997.-Т. 156, № 5.-С. 23-27.

94. Прийма О.Б. Послеоперационные острые гастродуоденальные эрозии и язвы//Вестн. хир.-1992,-№ 1з. С. 247-251.

95. Профилактика и лечение осложненных сочетанных травм: пособие для врачей / под ред. С.Ф. Багненко. СПб., 2003. - 105 с.

96. Прохоренко O.K., Матев С.Д. Эндоскопическая и патоморфологи-ческая характеристика эрозивных поражений желудка // Кислородное голодание и способы коррекции гипоксии. Киев, 1990. - С. 172-176.

97. Ратнер J1.M. Ранение сосудов плечевого пояса и верхних конечностей // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. -Т. 19.-М., 1955.-С. 240-299.

98. Рогачевский Д.В., Выродов К.С. Хирургическое лечение синдрома позиционного сдавления // Хирургия. 2001. - № 12. - С. 49-51.

99. Роостар J1.A. Боевые огнестрельные ранения // Сердце, кровеносные сосуды. Т. 2. - Тарту, 1993. - С. 132.

100. Рысс Е.С, Фишзон-Рысс Ю.И. Эрозии желудка, эрозивный гастрит, их формы и подходы к лечению // Клин, медицина. 1995. - № 4. - С. 31-34.

101. Савицкий Г.Г. Стратегия патогенетического лечения пораженных с синдромом длительного сдавления // Медицина катастроф. 2004. - № 1. -С. 29-31.

102. Сазонов A.M., Грачева К.П., Романов Г.А. и др. Экстренная эндоскопическая диагностика и остановка кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта // Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости. Саратов, 1980. - С. 83-85.

103. Самохвалов И.М. Боевые повреждения магистральных сосудов: диагностика и лечение на этапах эвакуации: автореф. дисс. . докт. мед. наук. 1994.-40 с.

104. Самохвалов И.М. Проблема временного протезирования поврежденных кровеносных сосудов в военно-полевой хирургии // Клин, медицина и патофизиология. 1997. - №1. - С. 37-41.

105. Самохвалов И.М., Завражнов A.A. Актуальные проблемы современной сосудистой травмы: Матер, междун. конгр. хир. Петрозаводск, 2002.-С. 302.

106. Сингаевский А.Б. Пути улучшения исходов лечения тяжелой соче-танной травмы мирного и военного времени: автореферат дисс. . докт. мед. наук.-СПб., 2003.

107. Сингаевский А.Б., Карнасевич Ю.А. Малых И.Ю. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме // Вестник хирургии. 2002. -Т. 161.-№2.-С. 62-64.

108. Скрябин О.Н., Асанов О.Н. Патогенез острых язв пищеварительного канала при послеоперационных гнойно-септических осложнениях // Клин, хир.- 1990.-№ 8.-С. 11-13.

109. Скуинь М.А., Тхор С.Н. и соавт. Сочетанные повреждения магистральных артерий конечностей // Экстренная хирургия сосудов. М., 1975. -С.104-106.

110. Соколов В.А. «Damage control» современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой // Вестник травматологии и ортопедии. - 2005. - № 1.-С. 81-86.

111. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы (практическое руководство для врачей травматологов). ЭГОТAP-Медиа. 2006. - 510 с.

112. Соколов В.А. Отделение множественной и сочетанной травмы // Вестник травматологии и ортопедии. 2005. - № 4. - С. 85-90.

113. Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов Д.А. и соавт. Практическое применение концепции «Damage control» при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой // Вестник травматологии и ортопедии. 2005. - № 1. - С. 3-7.

114. Соломин J1.H. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Или-зарова. СПБ.: Морсар AB, 2005. - 544 с.

115. Сперанская И.Е., Арбузова В.Г. Патогенетические особенности развития гастродуоденальных язв у больных с недостаточностью кровобраще-ния различных стадий // Тезисы XVIII Всесоюзного съезда терапевтов. М., 1981.-Ч.II.-С.369-371.

116. Стажадзе Л.Л., Потапов В.И., Спиридонова Е.А. Анестезиологическое обеспечение пораженных с травматическими повреждениями в догоспитальном этапе // Медицина катастроф. 2001. - № 2. - С. 53-55.

117. Столлман Н., Метц Д.С. Патофизиология и профилактика стрессовых язв у реанимационных больных // Русский медицинский журнал. 2005. -Т. 13, №25.-С. 3-10.

118. Стручков В.И. Общие вопросы симтоматологии и клиники ранений сосудов // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 19411945 гг. Т. 19.-М., 1955.-С. 121-123.

119. Сысенко Ю.М., Бойчук С.П., Смелышев К.Н. Возможности чреско-стного остеосинтеза при лечении травматологических больных с множественными переломами костей // Гений ортопедии. 2002. - № 3. - С. 15-18.

120. Трофимов Н.Ф., Клишин А.Ф., Пономарев A.A. Послеоперационные стресс-язвы желудочно-кишечного тракта, осложненные перфорацией и кровотечением // Научн. труды /Рязанский медицинский институт. 1980. -Т. 69.-С. 53-56.

121. Трошкин Ю.В. Хирургическое лечение больных с диафизарными переломами костей голени стержневыми аппаратами внешней фиксации: ав-тореф. дисс. . канд. мед. наук. Саратов, 2005. - С. 29.

122. Файн A.M. Применение аппаратов наружной фиксации в раннем периоде сочетанной травмы: автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2001. - 24 с.

123. Хорев А.Н. Кровотечения из острых язв слизистой оболочки желудка//Хирургия. 1993,-№9.-С. 6-12.

124. Хохоля В.П. Об этиологии и патогенезе острых гастродуоденаль-ных язв // Сов. медицина. 1983. -№ 2. - С. 68-72.

125. Хохоля В.П., Радченко Л.В., Туникин В.Г., Полищук Ю.Э. О частоте острых гастродуоденальных эрозий и язв после оперативных вмешательств на кровеносных сосудах // Клин. хир. 1982. -№ 8. - С. 38-42.

126. Хохоля В.П., Саенко В.Ф., Доценко А.П., Грубник В.В. Клиника и лечение острых язв пищеварительного канала. Киев: Здоровья, 1989. - 136 с.

127. Хрупкий В.А., Артемьев A.A., Попов В.В. и соавт. Метод Илизарова в лечении диафизарных переломов костей голени. М.: ГОЭТАР-Мед, 2004. -89 с.

128. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. -СПб., 1995.-432 с.

129. Цыбуляк Г.Н., Самохвалов И.М. Полиорганная недостаточность при тяжелой хирургической патологии // Вестн. хир. 1987. - Т. 138, № 4. -С. 137-142.

130. Чернов В.Н., Мизиев И.А., Таранов И.И. Способ прогнозирования развития острых изъязвлений гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта. Патент № 2140087 24.09.98.

131. Чернов В.Н., Химичев В.Г., Таранов И.И., Маслов А.И. Неотложная хирургия. Ростов-на-Дону: Изд-во Ростовского ун-та, 1997. - 315 с.

132. Чернов В.Н., Чеботарев А.Н. Проектирование медицинских приборов и автоматизированных систем для гастроэнтерологии. Ростов-на-Дону: Изд-во Ростовского ун-та, 1998. - 460 с.

133. Широкова К.И. Симптоматические язвы // Клин. мед. 1980. -Т. 58, №3.-С. 103-107.

134. Нефедова Ю.В., Вьючкова Е.С., Нефедова Е.А. Лечение эрозивных поражений слизистой оболочки желудка с применением синтетических про-стогландинов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. 1997. - Т. 7, № 5. - С. 36.

135. Юмашев Г.С., Дмитриев А.Е., Черкашина З.Н., Крюков Б.Н. Острые язвенные кровотечения при травмах у лиц пожилого и старческого возраста // Хирургия, 1984.-№ 1.-С. 87-88.

136. Якубович Д.Ю. Тактика и организация лечения пострадавших с травмами магистральных сосудов конечностей: дисс. канд. мед. наук. -1999,- 186 с.

137. Aihara R., Blansfleld J.S., Millham F.H. et al. Fracture locations influence the likelihood of rectal and lower urinary tract injuries in patients sustaining pelvic fractures // J. Trauma. 2002. - Vol. 52. - P. 205-209.

138. Aitken R.J., Matley P.J. et al. Lower limb vein trauma: A Longterm clinical and physiological assessment // Brit. J. Surg.; 1989. Vol. 76, № 6. -P. 585-588.

139. Aldrian S., Nau T., Weninger P., et al. Hand injury in polytrauma // Wien Med Wochenschr. 2005. May;155(9-10):227-32.

140. Bardhan K.D. Pantoprazole: a new proton pump inhibitor in the management of upper gastrointestinal disease // Drugs of Today 1999, 35: 773-808.

141. Baron J.F., Fluids for volume replacement // Transfusion alternatives in in transfusion medicine. 2001. - V. 3. - № 6. - P. 20-22.

142. Blauth M., Bastion L., Krette K.C. Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques // J. Orthop. Trauma. -2001.-V. 15. № 3. - P. 153-160.

143. Bongard F.S., Klein S.R. The problem of vascular shotgun injuries diagnostic and management strategy // Ann. vase, surg., 1989. Vol. 3, № 4. -P. 299-303.

144. Brien D.P., Luchette F.A., Pereira S.I. Pelvic fracture in the elderly is associated with increased mortality // Surgery. 2002. - Vol. 132, № 4. - P. 710-704.

145. Bruncluge S., McGhan R., Jurkovich G. Liming of lemur fracture fixation: effect on outcome in patients with thoracic and head injuries // J. Trauma. 2002. - Vol. 52, № 2. - P. 299-307.

146. Champion H.R., Copes W.S., Sacco W.J. et al. Improved predictions from A Severity Characterization of Trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS): Results of an independent evaluation // J. Trauma-1996. -V. 40. P. 42-47.

147. Chernow B, SoldanoS, CookD, etal. Positive end-expiratory pressure increases plasma catecholamine levels in non-volume loaded dogs. Anaesth Intensive Care 1986:14:421 -5.

148. Cheung L.V. treatment of established stress ulcer disease // World J. Surg. 1991.-V. 5,-№2.-P. 235-240.

149. Colombo F., Bianchi M., Scarabelli R., et al. Clinical and Therapeutic aspects of stab and gunshot wounds // Minerva-Chir. 1997. - 52(9). - P. 1087-93.

150. Cook D.J., Fuller H.D., Guyatt G.H., et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients: Canadian Crit. Care Trials Groups // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 330. - P. 397-381

151. Cook DJ, Griffith LE, Walter SD, etal. The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit Care 2001:5:368 -75.

152. Czaja A.J., Mcalhany J.C., Andes W.A., Pruitt B.A. Acute gastric disease after cutaneous thermal injury // Arch. Surgery. 1975. - V. 110. - P. 600.

153. Czaja A.J., Mcalhany J.C., Pruitt B.A. Acute gastroduodenal disease after thermal injury // N. Engl. J. Med. 1974. - V. 291. - P. 925.

154. Dahabreh Z., Dimitriou R., Chalidis B., et al. Coagulopathy and the role of recombinant human activated protein C in sepsis and following polytrauma // Expert Opin Drug Saf. 2006 Jan; 5(l):67-82.

155. David EX. Controlling gastric pH. The impact of never agents on the criticaly ill patient // DICP. 1990. - V. 24. - № 11, Suppl. - P. 31-34.

156. Davidovic L., Lotina S., Kostic D. et al. Popliteal artery war injuries // Med. Center of Serbia, Belgrad, Yugoslavia.-Cardiovasc, Surg. 1997 Feb. 5(1). -P. 37-41.

157. Deguara J., Ali T., Modarai B., Burnand K.G. Upper limb ischemia: 20 years experience from a single center Vascular. 2005 Mar-Apr; 13(2):84-91. .

158. Dincer D., Duman A., Dikici H., et al. NSAlD-related upper gastrointestinal bleeding: are risk factors considered during prophylaxis? // Division of Gastroenterology, Medical Faculty, Akdeniz University, Antalya, Turkey.

159. Endres H.G., Dasch B., Lungenhausen M., et al. Patients with femoral or distal forearm fracture in Germany: a prospective observational study on health care situation and outcome // BMC Public Health. 2006 Apr 4;6:87.

160. Faris I.B., Raptis S., Fitridge R. Arterial injury in the lower limb from blunt trauma // Aust. N.Z.J.Surj. 1997. - V. 67. № 1. - P. 25-30.

161. Feldman M., Morrison S. An appraisal of the psychological relationship of coronary disease to peptic ulcer// Amer. J. Dig. Dis. 1951. - V. 18. - P. 55-56.

162. Fiddian-Green RG, McGough E, Pittenger G, Rothman E. Predictive value of intramural pH and other risk factors for massive bleeding from stress ulceration. Gastroenterology 1983:85:613 -20.

163. Giannadakis K., Leppek R., Götzen L. et al. Thromboembolism. Complication in multiple trauma patients: an underestimated problem? Results of a clinical observational study of 50 patients // Ibid. 2001. - V. 72, № 6. - P. 710-716.

164. Giorolanengo F., Felisi R. et al. F. Lesioni traumatiche delarteria poplitea. Minerva Chir., 1989.-Vol. 44, № 8.-P. 1207-1211.

165. Guldvog I. Stress ulceration: possible pathogenic mechanisms // Scand. J. Gastroenterol. 1984,-Suppl. 105.-Vol. 19.-P. 9-13.

166. Gyr. K., Meier R. Stressulkuskrankhut und deren Prophylaxe Aktuelle Analuse//Schouz. med. Wschr. 1989. - V. 119.-№ 13-14. - S. 423-429.

167. Haefele K, Supersaxo Z, Zimmermann H. Polytrauma on the way. Simple measures for efficient life-saving care! // Ther Umsch. 2005 Jun; 62(6):325-30.

168. Haglund U. Stress ulcers // Scand. J. Gastroenterol. 1990. - 175 (suppl.).-27-33.

169. Hamza N., Marath A. et al. The management of aneurysms and arteriovenous fistulae of the popliteal artery arising from war trauma. Emphasis of sigmoid operative approach. - J. Cardiovasc. Surg. (Torino). - 1990. - V. 31. - № 4. -P. 457-461.

170. Hastings PR, Skillman JJ, Bushnell LS, Silen W. Antacid titration in the prevention of acute gastrointestinal bleeding: a controlled, randomized trial in 100 critically ill patients. N Engl J Med 1978:298:1041- 5.

171. Healy D.A., Keyser J. et al. Profilactic closed Suction drainag of femoral wounds in patients undergoing vascular reconstruction. J. Vase. Surg. - 1989. -V. 10, №2.-P. 166-168.

172. Herrmann M. Arterial and venous vascular reconstruction following trauma // Rev. med. Suisse Romandl, 1988. Vol. 108, № 9. - P. 785-789.

173. Imbert P., Adhoute V. et al. A propos des traumatismes arteriels recents des member. Chirurgie, 1971,-Vol. 97, № 5.p. 518-521.

174. Kantorova I., Svoboda P., Scheer P., et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial // Hepatogastroenterology. -2004.-V. 51, № 57.-P. 757-761.

175. Kantorova J., Svoboda P., Ochmann J. Stress ulcer after «major surgery» // 10-th World Congress of gastroenterology: Abstr. 2. Los Angeles, California. -Hollywood, 1994.-№1317.

176. Karlbauer A., Woidke R. Оценка тяжести травмы: обзор наиболее часто используемых систем для оценки тяжести повреждений у травматологических больных // Вести, травматол. ортопед. 2003. - № 3. - С. 16-19.

177. Katz D., Siegel H.I. Erosive Gastritis and Acute Gastrointestinal Mucosal // Prog. Gastroenterology / Ed. Glass G.B.J. Grune a. Stratton. - 1986. - P. 67-96.

178. Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma // Injury. 2005 Jun; 36(6):691-709.

179. Khan M.I., Khan N., Abbasi S.A., et al. Evaluation of emergency revascularisation in vascular trauma // J Ayub Med Coll Abbottabad. 2005 Apr-Jun; 17(2):40-3.

180. Kitamura Т., Ito K. Acute gastric changes in patients with acute stroke. Part I. With reference to gastroendoscopic findings // Stroke. 1976. - V. 7, № 5. -P. 460^63.

181. Kivilaakso E, Silen W. Pathogenesis of experimental gastric-mucosal injury // N Engl J Med. 1979,301:364- 9.

182. Larins C.K. The vascular war of 1988: the enemy is met // JAMA. -1989. Vol. 261, № 3. - P. 416-417.

183. Lasky M.R., Metzler M.H., Phillips J.O. A prospective study of omeprazole suspension to prevent clinically significant gastrointestinal bleeding from stress ulcers in mechanically ventilated trauma patients // J. Trauma. 1998. -Vol. 44(3).-P. 527-533.

184. Levein N.G., Thorn S.E., Lindberg G., Wattwill M. Dopamine reduces gastric tone in a dose-related manner. Acta Anaesthesiol Scand 1999:43:722- 5.

185. Levy M.J., Seelig C.B., Robinson N.J., Ranney J.E. Comparison of omeprazole and ranitidine for stress ulcer prophylaxis // Dig. Dis. Sci. 1997. -Vol. 42(6).-P. 1255-1259.

186. Love R, Choe E, Lippton H, Flint L, Steinberg S. Positive endexpiratory pressure decreases mesenteric blood flow despite normalization of cardiac output // J Trauma. 1995:39:195-9.

187. Lucas C.E., Sugawa C, Friend W., Walt A.J. Therapeutic implications of disturbed gastric physiology in patients with stress ulcerations // Amer. J. Surg. -1972.-V. 123, № l.-P. 25-34.

188. Maynard N., Bihari D., Beale R., etal. Assessment of splanchnic oxygenation by gastric tonometry in patients with acute circulatory failure // JAMA. -1993:270:1203- 10.

189. Maynard N.D., Bihari D.J., Dalton R.N., Smithies M.N., Mason R.C. Increasing splanchnic blood flow in the critically ill. Chest 1995:108: 1648- 54.

190. Mc Carthy W.J., Jao J.S. T., Schafer M.F. et al. Upper extremity arterial injury in athletes // J. S. Vascular. Surg. 1989. - Vol. 9, № 2. - P. 317-327.

191. McQueen M.M., Gaston P., Court-Brown C.M. Acute compartment syndrome. Who is at risk? // J. Bone Joint Surg. Br. 2000. - Vol. 82, № 2. -P. 200-203.

192. Meyer J. P. Improvements in the management of civilian vascular trauma // Surg. Ann. 1989. - № 21. - P. 1-25.

193. Miller J.M. Maintenane of duodenal ulcer healing by antacids // Scand. J. Gastroent. Suppl. 1990. - V. 174. - P. 54-59.

194. Moniz M.P., Ombrellaro M.P., Stevens S.L. Concomitant orthopedic and vascular injuries as predictors for limb loss in blunt lower extremity trauma // Amer. Surg. 1997,-V. 6, № l.-P. 24-28.

195. Moss J., Oritz J. Vascular complication of shotgun injury to the fase // Milit. Med. 1989. - Vol. 154, № 4. - P. 191-194.

196. Muscat J.О., Rogers W., Cruz A.B. et al. Arterial injuries in orthopaedics: the posteromedial approach for vascular control about the knee // J. Ortoped. Trauma. 1996. - 10(7). - P. 476-80.

197. Mutlu G.M., Mutlu E.A., Factor P. G1 complications in patients receiving mechanical ventilation. Chest 2001:119:1222- 41.

198. Nakamura T. Acute gastric mucosal lesions // Asian med. J. Japan. -1990. V. 33, № 8. - P. 450^56.

199. Neubauer Th., Wagner M., Hammerbauer C.H. Система пластин с угловой стабильностью (LCP) новый ФЩ стандарт накостного остеосинтеза // Вестн. травматол. ортопед. - 2003. - № 3. - С. 27-35.

200. Nguyen Khanh Du. Артерио-венозная аневризма первого сегмента левых подключичных сосудов // Хирургия. 1980. - № 11. - С. 102-105.

201. Okadome R., Eguchi Н. et al. Long-term results of arterial reconstraction of lower extremities determined by slow waveform analysis // J. Cardiovascular. Surg. 1989,-Vol. 30, № l.-P. 64-69.

202. Palmer E.D. Idiopathic erosive gastritis // Upper gastrointestinal hemorrhage. Springfield: Charles C. Nhomas publ. - 1979. - P. 246-256.

203. Peura DA, Johnson LF. Cimetidine for prevention and treatment of gas-troduodenal mucosal lesions in patients in an intensive care unit. Ann Intern Med 1985:103:173 -7.

204. Qrechenig W., Fellinger M., Tesch N. Kompartmentsyndrom Fascioto-mie // Eur. Surg. -2002. -V. 34. Suppl. 182. - P. 90-96.

205. Ray P.P. Pain mechanisms and its clinical implications // Abstract Book of 9th Asean Congr. Anestesiologists Singapore. 1995. - P. 184-185.

206. Richter A., Silbernik D., Oestreich K. Peripheral vascular injuries in рої і trauma // Unfalchiring. 1995. - V. 98, № 9. - P. 464-^67.

207. Ritchie Jr WP. Acute gastric mucosal damage induced by bile salts, acid, and ischemia. Gastroenterology 1975:68:699- 707.

208. Ritz M.A., Fraser R., Tarn W., Dent J. Impacts and patterns of disturbed gastrointestinal function in critically ill patients. Am J Gastroenterol 2000:95: 3044-52.

209. Robertson M.S., Cade J.F., Clancy R.L. Helicobacter pylori infection in intensive care: increased prevalence and a new nosocomial infection. Crit Care Med 1999:27:1276- 80.

210. Schuster D.P. Wringing blood from a turnip // Crit. Care Med. 1999. - 27. -2846-2847.

211. Sckalea T.M., Boswell S.A., Scott I. External fixations as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthopedics // J. Trauma. -2000. -V. 48, № 4. P. 613-624.

212. Sikand M, Williams K, White C, et al. The financial cost of treating polytrauma: implications for tertiary referral centres in the United Kingdom // Injury. 2005 Jun; 36(6): 733-7.

213. Smirke D., Princic J. Plate and screw osteosynthesis in femoral shaft fractures //Unfallchirurg. -2000. Bd 103, №2.-P. 110-114.

214. Spahn D.R., Rossaint R. Coagulopathy and blood component transfusion in trauma // Br J Anaesth. 2005. Aug; 95(2). P. 130-9.

215. Stanescu L., Talner L.B., Mann F.A. Diagnostic errors in polytrauma: a structured review of the recent literature // Emerg Radiol. 2006 Mar; 12(3): 119-23.

216. Stiletto R.I., Baacke M. A minimally invasive technique of intramedullary femoral nailing using the RDS system // Ibid. 2001. - Bd 104, H 8. -P. 727-732.

217. Suryaatmadja D.M., Azlina J.A., Sumadibrata M. Gastrointestinal com-plicatioms on stroke cases 11 10-th World Congress of gastroenterology: Abstr. -Los Angeles, California. Hollywood, 1994. - № 1106.

218. Thoren T, Tanghoj H, Mattwil M, Jarnerot G. Epidural morphine delays gastric emptying and small intestinal transit in volunteers. Acta Anaesthesiol Scand 1989:33:174- 80.

219. Venet C., Berger C., Tardy B. et al. Prevention of venous thromboembolism in polytraumatized patients Epidemiology and importance // Presse Med. 2000. -Vol. 29, №2.-P. 68-75.

220. Waydhas C., Seekamp A., Sturm J .A. The trauma surgeon's role in intensive care // Chirurg. 2006. Aug;77(8):682-686.

221. Wurzer H., R. Hofbauer, H. Worm, M. Frass, et al. Внутривенное введение пантопразола (Австрийское многоцентровое исследование). Consilium Medicum. Хирургия № 2. 2008. - С. 60-63.

222. Yoshida Т. Klinische Beobachtung Akuter multipler Magengeschwüre in antrum // 10 Intern. Congress of Gastroenterology: Abstr. Budapest, 1978. - P. 486.

223. Yucel N., Lefering R., Maegele M., et al. Trauma Associated Severe Hemorrhage (TASH)-Score: probability of mass transfusion as surrogate for life threatening hemorrhage after multiple trauma // J Trauma. 2006. Jun. 60(6). -P. 1228-36.

224. Zinner M.J., Ryping E.B., Martin Z.R. et al. Misoprostal versus Antacid Titration for preventing stress-ulcers in postoperative surgucal 1CU Patients // Ann. surg. 1989. - V. 210,-№5.-P. 590-595.

Автореферат диссертации по медицине на тему Тактика лечения больных с костно-сосудистой травмой с учетом профилактики острой эрозивно-язвенной гастропатии

Оглавление диссертации Аль-Султан, Мохаммед Хуссейн Мохсен :: 2012 :: Нальчик

Введение диссертации по теме "Хирургия", Аль-Султан, Мохаммед Хуссейн Мохсен, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Аль-Султан, Мохаммед Хуссейн Мохсен

Похожие научные работы

Каталог диссертаций