Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение больных с передними вывихами плеча с использованием артроскопии

На правах рукописи

рГб од

ДОКОЛИН Сергей Юрьевич

г 7 АПР 2002

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕДНИМИ ВЫВИХАМИ ПЛЕЧА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АРТРОСКОПИИ (клшшко-экспернментальное исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор В.М. ШАПОВАЛОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор B.C. ДЕДУШКИН доктор медицинских наук профессор И.А. КУЗНЕЦОВ

Ведущая организация - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится "(З* мая 2002 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан •Зо* марта 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович

С-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Передние вывихи плеча по частоте возникновения занимают первое место среди вывихов во всех крупных суставах, составляя от 16% до 55%, и происходят в большинстве случаев вследствие непрямой травмы [Ахмедзянов Р.Б., 1996; Каплан A.B., 1971; Краснов А.Ф., 1982; Черкес-Заде Д.И., 1980; Bigliani L.U., 1990; Caspari R.B., 1989; Hovelius L., 1982 и др.]. Первичный вывих плеча является основной причиной развития хронической нестабильности плечевого сустава [Ахмедзянов Р.Б., 1982; Андреев Ф.Ф., 1943; Каплан A.B., 1967; Bigliani L.U., 1990; McLaughlin H.L., 1950 и др.]. Лишь у 4 - 5% больных вывихи возникают не в результате травмы, а вследствие генерализованной гилермобильносги суставов, на почве эпилепсии, дис-плазии, последствий травм плечевого сплетения и др. [Бабич Б.К., 1968; Ве-тошкин С.А., 1997; Краснов А.Ф., 1982; Rowe C.R., 1956; Rockwood С.А., 1979; DePalma A.F., 1983].

Повреждешм элементов сустава, возникающие при первичном вывихе, приводят к нарушениям его функции и являются причиной формирования хронической нестабильности [Архипов C.B., 1998; Ахмедзянов Р.Б., 1990; Краснов А.Ф., 1982; Ткачешсо С.С., 1972; Bankart A.S.B., 1938; Thomas Т.Т., 1909; Bigliani L.U., 1992 и др.]. По современным представлениям ведущим фактором, определяющим возможность рецидива вывиха, является отрыв переднего отдела капсулы и суставной губы от шейки лопатки, который получил название «повреждение Банкарта» [Андреев Ф.Ф., 1943; Архипов C.B., 1998; Краснов А.Ф., 1982; Bankart A.S.B., 1938; Bigliani L.U., 1992; Perthes G., 1906; Thomas T.T., 1909; Türkei S.J., 1981 и др.] По данным магнитно-резонансной томограф™ и артроскопии частота выявления этого признака составляет 85% -100% [Архипов C.B., 1998; Белоенко М.Д., 1998; Ломтатидзе Е.Ш., 1994; По-велихии А.К., 1996; Baker C.L., 1990; Cave E.F., 1974; Chandnani V.P., 1993]. Определенную роль в снижении стабильности сустава играет встречающийся в 40-60% костно-хрящевой перелом головки плечевой кости (перелом Хилл-

Сакса), а также перелом передненижнего края суставной впадины лопатки (перелом Банкарта), которые нарушают конгруэнтность суставных поверхностей [Архипов C.B., 1998; Ахмедзянов P.E., 1990; Бабич Б.К., 1968; Длясин Н.Г., 2000; Краснов А.Ф., 1982; Bankart A.S.B., 1938; Braunstein Е.М., 1982; Chandnani V.P., 1993; Hill H.A., Sachs M.D., 1940 и др.]. Посттравматическая несостоятельность переднего отдела капсулы способствует нарушению цен-травди головки плеча и баланса мышц плечевого пояса, которые проявляются хронической нестабильностью в формах либо повторяющихся вывихов, либо транзиторных подвывихов с субъективно ощущаемой неустойчивостью сустава [Андреев Ф.Ф., 1943; Архипов C.B., 1998; Ахмедзянов Р.Б., 1990; Краснов А.Ф., 1982; Прудников O.E., 1995; Matsen F.A., 1976; Rowe C.R., 1961 и др.]. Многократные вывихи вызывают еще большее растяжение и ослабление капсулы и околосуставных мышц, а также способствуют дополнительному повреждению суставных поверхностей [Белоенко М.Д., 2000; Ткаченко С.С., 1990; Green M.R., 1995; Levine W.N., 2000 и др.].

Общепризнанным методом лечения первичного вывиха до настоящего времени остается по возможности раннее вправление его одним из традиционных способов и иммобилизация конечности. Консервативное лечение является простым и безопасным методом, однако нередко приводит к развитию привычного вывиха, частота которого по данным разных авторов колеблется от 30% до 70%, а у физически активных лиц молодого возраста достигает 95% [Бабич Б.К., 1968; Свердлов Ю.М., 1978; Вайнштейн В.Г., 1973; Федорук Г.В., 1999; HabermeyerP., 1985;NeerC.S. 1985 и др.].

Методом выбора в лечении привычного вывиха плеча является оперативный. Среди множества предложенных способов хирургической стабилизации сустава в настоящее время наибольшей популярностью пользуются фиксация переднего отдела капсулы и суставной губы к шейке лопатки (операция Банкарта), а также различные варианты мышечно-сухожильной пластики или транспозиций, направленных на укрепление ослабленного переднего отдела

сустава [Андреев Ф.Ф. 1943; Бойчев Б., 1961; Вайнштейн В.Г., 1973; Краснов А. Ф., 1977; Свердлов Ю.М., 1978; Ткаченко С.С., 1979; Bankart A.S.B., 1938; Helfet A.J., 1958; Magnuson Р.В., 1943; Neer C.S., 1980; Osmond-Clarke H„ 1948 и др.]. Открытые оперативные вмешательства позволяют предупредить рецидивы нестабильности примерно в 90% наблюдений [Каплан А.В., 1977; Краснов А.Ф., 1982; Свердлов Ю.М., 1978; Ткаченко С.С., 1990; Rowe C.R., 1984; Neer C.S., 1990 и др.]. Однако все они в большинстве случаев приводят к формированию контрактуры, в тон или иной степени ограничивающей наружную ротацию плеча [Архипов С.В., 1998; Краснов А.Ф., 1982; Nelson B.J., 2000; Turkel S.J., 1981]. С 1987 года в клинической практике стали применять артроскопические варианты выполнения операции Банкарта, которые привлекают хирургов малой травматичностью, хорошим функциональным и косметическим эффектом [Архипов С.В., 1998; Лазко Ф.Л., 2001; Morgan C.D., 1987; Caspari R.B., 1988; Benedetto К.Р., 1992; Rose D.J., 1994 и др.]. В то же время частота рецидивов после артроскопических вмешательств остается более высокой, чем после открытых операций, и колеблется от 5% до 42% и более [Архипов С.В., 1998; Benedetto К.Р., 1992; Caspari R.B., 1988; Green M.R., 1993; Manta J.P., 1997; Morgan C.D., 1987; Rose D.J., 1994]. Наиболее благоприятные результаты достигались у больных с первичными травматическими вывихами или небольшим количеством рецидивов [Архипов С.В., 1998; Green M.R., 1993; Nelson В.J., 2000].

Таким образом, обоснование показаний к раннему восстановлению поврежденных структур сустава с использованием малоинвазивных артроскопических технологий и выбор рациональных способов оперативной стабилизации на основе комплексной диагностики характера внутрисуставных повреждений и Tinia нестабильности является актуальной проблемой травматологии и стало предметом настоящего исследования.

Цель исследования: на основании комплексного изучения клинико-ренггенологической и артроскопической картины внутрисуставных поврежде-/*

ний при первичном и привычном передних вывихах плеча, а также результатов сравнительной клинико-экспериментальной оценки эффективности известных способов стабилизации плечевого сустава разработать и обосновать рациональную тактику хирургического лечения больных.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить результаты консервативного лечения больных с первичными передними вывихами плеча и выявить группу пациентов с высоким риском развития хронической нестабильности.

2. Определить особенности внутрисуставных повреждений при первичных и привычных вывихах плеча по данным артроскопической, лучевой и ультразвуковой диагностики.

3. На основании экспериментального исследования стабилизирующей роли капсульно-связочных структур сустава оценить биомеханический эффект известных оперативных вмешательств при различных типах повреждений.

4. Провести анализ отдаленных результатов сухожильно-мышечной пластики по Ткаченко при привычном вывихе плеча.

5. Определить возможности, показания и особенности техники выполнения артроскопической стабилизации плечевого сустава.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику рациональную тактику при лечении больных с первичным и привычным передними вывихами плеча.

Научная новизна. Определены основные факторы формирования хронической нестабильности у больных с первичным вывихом плеча, а также установлена математическая зависимость факторов, позволяющая прогнозировать риск развития привычного вывиха плеча. Разработана методика ультразвукового исследования плечевого сустава, определены критерии одно- и многонаправленной формы его нестабильности Определен комплекс внутрисуставных повреждений, который характерен для острой и хронической нестабильности плечевого сустава и может быть выявлен: при артроскопии. В эксперименте ус-

тановлена определяющая роль в стабилизации плечевого сустава анатомического комплекса «средняя и нижняя суставно-плечевые связки - суставная губа» и обосновано применение хирургических вмешательств, направленных как на прямое восстановление повреждений капсулы плечевого сустава, так и на выполнение внесуставных стабилизирующих операций, либо их комбинаций.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При переднем вывихе плеча происходит повреждение анатомического комплекса «средняя и нижняя суставно-плечевые связки - суставная губа», несостоятельность которого у физически активных лиц молодого возраста способствует формированию привычного вывиха.

2. Выбор способа хирургической стабилизации определяется типом нестабильности и характером внутрисуставных повреждений, которые могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании и артроскопии плечевого сустава.

3. У больных с посттравматической однонаправленной нестабильностью и ограниченным повреждением переднего капсульно-связочного комплекта эффективным методом лечения является раннее малоинвазивное восстановление поврежденных структур с использованием артроскопической техники. У больных с привычным вывихом плеча, имеющих обширные повреждения капсулы и суставных поверхностей с выраженной приобретенной или врожденной слабостью переднего отдела сустава, целесообразно дополнительно выполнять реконструктивные операции, предусматривающие его укрепление.

Практическая ценность работы.

На основе факторного анализа выявлены признаки, совокупность которых позволяет прогнозировать эффективность консервативного лечения передних вывихов плеча. Предложенный способ ультразвукового исследования пассивного смещения головки плечевой кости позволяет улучшить диагностику различных форм нестабильности плечевого сустава. Определены показания

к выбору наиболее рациональных вариантов оперативных вмешательств в за-2.

висимости от выявляемых при артроскопии внутрисуставных повреждений. Разработаны устройства, инструменты и варианты техники выполнения арт-роскопических стабилизирующих операций на плечевом суставе. Клиническое использование предложенной хирургической тактики с применением артроскопии позволяет получить лучшие анатомо-функциональные исходы лечения больных с передними вывихами плеча.

Апробация и реализация результатов работы.

Материалы исследования были доложены на заседаниях научного общества травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга (2000 г.), Всероссийском симпозиуме с международным участием «Коленный и плечевой сустав - 21 век» (Москва, 2000 г.), на научно-практической конференции травматологов-ортопедов Республики Беларусь «Аетуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Минск, 2000 г.), 1-ой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения -2001», V и VI Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2000 и 2001 г.).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи. Результаты диссертациошюго исследования используются в практике работы клиники военной травматологии и ортопедии ВМедА. Данные диссертационного исследования применяются в учебном процессе на кафедре военной травматологии и ортопедии ВМедА. По материалам диссертации разработаны и внедрены 8 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 45 рисунков и 11 таблиц. Указатель литературы включат 232 источника, из них 88 отечественных и 144 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диссертации проведен анализ клинических исходов 647 больных с передними вывихами плеча, лечившихся в травматологических пунктах города Санкт-Петербурга в период с 1990 по 2000 год и в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА с 1977 по 2002 г. В соответствии с целью исследования больные были разделены на две группы: больные, лечившиеся консервативно (I группа - 503 больных) и пациенты, получавшие хирургическое лечение (II группа - 144 больных). Во П-он группе были выделены подгруппы: подгруппа ПА включала 101 больных, которым была выполнена теносуспен-зия головки плечевой кости по Ткаченко, подгруппу НБ составили 13 больных, которым выполнялось малоинвазивное хирургическое лечение с использова-1шем артроскоппческой техники, в подгрупппу IIB вошли 30 больных, у которых артроскопический этап сочетался с выполнением открытых стабилизирующих операций.

Материалом исследовшшя послужили учетные карточки травмы, истории болезни, ответы на вопросы специальных анкет (шкалы UCLA, ASES). Больным проводилось клиническое обследование с выполнением провокащь онных тестов нестабильности и оценкой функциональных результатов лечения с использованием шкал UCLA и ASES, рентгенологическое исследование сустава в стандартных и специальных проекциях, магнитно-резонансная и компьютерная томография, ультрасонография, электромиография и артроскопия. Функциональные результаты классифицировали по трем категориям: 1) «хороший» - отсутствие жалоб, полная амплитуда движений или уменьшение амплитуды наружной ротации плеча, не ограничивающее профессионалыгую и физическую активность больного (28-35 баллов по шкале UCLA, 80-100 баллов по шкале ASES); 2) «удовлетворительный» - жалобы на периодическую болезненность в области сустава при физических нагрузках; уменьшение наружной ротации плеча, вынуждающее больного снизить уровень физической

активности; субъективные ощущения неустойчивости или транзиторные под-2 *

вывихи плеча (21-27 баллов по шкале UCLA, 70-79 по шкале ASES); 3) «плохой» - повторяющиеся вывихи плеча, значительное ограничение физической активности больного (0-20 баллов по шкале UCLA, менее 70 баллов по шкале ASES). С целью определения значимых факторов в развитии привычного вывиха плеча после консервативного лечения первичной травмы был проведен математический анализ показателей, характеризующих больного и особенности проводимого лечения.

Материалом для экспериментального исследования послужили 20 нефиксированных трупов (40 плечевых суставах) мужчин, умерших естественной смертью в возрасте 30-50 лет, не имевших травм и заболеваний плечевого сустава. Осуществляли селективное пересечение структур капсулы: верхней, средней и нижней суставно-плечевых связок в указанной и обратной последовательности с оценкой стабильности сустава после каждого пересечения путем наружной ротации плеча в положениях 0°, 45°, 90° отведения в суставе при фиксированной к секционному столу лопатке. Результат оценивали по величине наружной ротации, измеренной угломером. Регистрировали (визуально с помощью измерительной спицы) возникновение подвывихов и вывихов в суставе. Затем моделировали повреждения капсулыю-связочных структур, характерные для первичного и привычного вывиха плеча посредством пересечения комплекса «суставная губа - суставно-гшечевые связки». Далее производили следующие оперативные вмешательства: 1) рефиксацию поврежденных структур трансгленоидальными швами, 2) геносуспепзию головки плечевой кости сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча по Ткаченко, 3) их комбинацию, 4) транспозицию клювовидного отростка лопатки по Bristow. После выполнения каждой операции оценивали стабильность сустава описанным выше способом. Результаты измерений в условиях моделируемых повреждений подвергались статистическому анализу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проведенное в соответствии с поставленной целью и задачами клинико-экспериментальное исследование показало, что первичный передний вывих плеча является тяжелой травмой, сопровождающейся значительными повреждениями капсулъно-связочных структур и суставных поверхностей, неадекватное лечите которой приводит к развитию хронической нестабильности сустава. Среди обследованных больных мужчин было 429 (66,4%), женщин - 217 (33,6%). Возраст пострадавших варьировал от 16 до 92 лет и в среднем составил 41,2±9,7 год. Доля пациентов трудоспособного (от 18 до 50 лет) возраста составила 72%. Односторонние повреждения наблюдались у 631 (97,7%) больных, двухсторонние - у 15 (2,3%) пациентов. В профессиональном отношении среди обследуемых преобладали люди, занимающиеся физическим трудом -294 (45,5%), военнослужащие - 102 (15,8%) и спортсмены - 69 (10,7%) человек. Травмы происходили при выполнении физических упражнений и занятиях спортом (борьба, бокс, игровые виды, гимнастика, гребля и т.п.) у 252 (39,1%), а при обычной бытовой деятельности - у 199 (30,8%) больных. Среди спортивных обстоятельств травм занятия борьбой (дзюдо, самбо, греко-римская, вольная борьба) и боксом составили 128 наблюдений, игровыми видами спорта - 112. В быту травмы происходили при случайных палениях дома и на улице (97), в общественном транспорте (42), при прочих обстоятельствах (60). У военнослужащих травмы происходили при организованных занятиях по физической подготовке в 49 случаях, в том числе при игре в футбол - 9, занятиях рукопашным боем - 23, преодолении полосы препятствий - 17. В группе военнослужащих какой-либо связи травмы с особенностями военной службы выявлено не было. У всех больных первичный вывих плеча возникал вследствие непрямой травмы, при этом наиболее характерным механизмом повреждения было силовое воздействие на отведенную и ротированную кнаружи руку. Обычно это происходило при форсированной наружной ротации отведенного 3

плеча во время падения с упором на ладонь или локтевой сустав руки, тракции по оси конечности или выполнении «бросковых» движений.

Проведенный первым этапом исследования анализ отдаленных результатов традиционного консервативного лечения 503 больных с первичными передними вывихами плеча показал следующее. Функциональные исходы через 2-12 лет (в среднем через 4+1,5 года) были хорошими у 58 (11,7%) больных, удовлетворительными - у 288 (57,1%) и плохими - у 157 (31,2%). Рецидивы вывихов отсутствовали у 346 (68,8%) больных. В группе больных с благоприятными исходами средний возраст составил 51,1 ±4,4 лет. Исходный уровень повседневной физической активности у больных этой группы был невысоким, их профессиональная занятость была не связана с выполнением тяжелой физической работы и тем более спортом. Показатели субъективной оценки функционального состояния сустава соответствовали диапазону хороших значений (по шкале UCLA - 29,3±4,4 баллов, индекс ASES - 91,1±3,7 баллов). Более половины больных (57,2%) среднего возраста (39,2±5,7 лет), несмотря на отсутствие рецидивов, имели лишь удовлетворительное функциональное состояние сустава. Типичными жалобами у них были: ощущение неуверенности, опасения за возможность повторного вывиха (подвывиха) при отведении и наружной ротации плеча, слабость в руке, уменьшение точности движений. Указанные проявления отражали наличие у данной категории больных субъективных ощущений неустойчивости плечевого сустава, приводящей к вынужденному ограничению физической активности - у 97 (28%) больных, прекращению занятий спортом - у 201 (58,1%) пациентов. Средние показатели функционального состояния сустава у больных этой группы по шкале UCLA составили 24,3+2,7, по шкале ASES - 62,7+9,8 баллов. Рецидивы вывихов наблюдались у 157 больных, функциональные результаты у них были признаны плохими. Большинство пациентов этой группы до травмы активно занимались спортом или физическим трудом, средний возраст их составил - 27,1±7,4 лет. Лишь у 7 больных этой группы рецидив вывиха был единственным. Снижение физиче-

ской активности в последующем позволило им предупредить возникновение привычного вывиха плеча. У остальных 150 больных отмечалось формирование хронической нестабильности сустава, характеризующейся многочисленными (до 20 и более эпизодов) повторяющимися вывихами. Функциональные результаты у этих пациентов по шкале UCLA составляли в среднем 17,1+3,3 баллов, индекс стабильности ASES - 45,1+15,8 баллов. Все пострадавшие с плохими результатами были вынуждены прекратить занятия физической культурой и спортом, 108 (69%) из них изменили род профессиональной деятельности. За хирургической помощью обратились 41 (26,1%) больной.

Для определения значимых факторов, определяющих риск развития нестабильности плечевого сустава у пострадавших с первичным вывихом плеча, был проведен математический анализ 15 показателей, характеризующих больного и характер проведенного лечения. В результате анализа было установлено, что наиболее значимое влияние на развитие рецидивирующей нестабильности после консервативного лечения вывиха плеча имели показатели возраста и уровня физической активности больного. Кроме того, достоверное влияние на клинический исход имели факторы, характеризующие лечение пострадавших: длительность применяемой иммобилизации и время возвращения пациента к исходному уровню физ1гческой активности. Так, у физически активных лиц молодого (от 18 до 35 лет) возраста, частота рецидивов после полноценного консервативного лечения, предусматривающего раннее вправление, гипсовую иммобилизацию в течение 4-6 нед, ограничение физических нагрузок в течение 6 мес, составляла 57%. Нарушения в процессе лечения, и прежде всего, отказ от жесткой иммобилизации или преждевременное ее прекращение, приводили к развитию привычного вывиха плеча у 65% пострадавших. У действующих спортсменов и военнослужащих в возрасте 16-25 лет частота рецидивов повышалась до 70%, а при отказе от иммобилизации была максимальной и достигала 95%-100%. В то же время, у больных среднего и старшего возраста (старше 35-40 лет) с невысоким уровнем физической активности строгое соблюдение стандартов 3*

строгое соблюдение стандартов консервативного лечения позволяло предупреждать формирование привычного вывиха в 92% наблюдений. Если лечение проводилось без применения иммобилизации, то частота рецидивов у этой категории больных возрастала до 17%. Данный уровень результатов соответствует средним показателям эффективности современных способов оперативного лечения нестабильности плечевого сустава. Таким образом, общепринятое консервативное лечение первичного вывиха плеча является достаточно эффективным у больных старше 35-40 лет, повседневная деятельность которых не связана с повышенными физическими нагрузками. Однако у физически активных больных молодого возраста результаты консервативного лечения не могут быть признаны удовлетворительными. Поэтому для выявления патологических изменений, которые могли быть причиной нарушения стабильности сустава, было проведено углубленное обследование 43 больных, поступивышх в клинику с передними вывихами плеча. Ультразвуковое исследование, проведенное у больных с рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава и контрольной группы 10 здоровых людей позволило определить сонографиче-ские критерии передней нестабильности плечевого сустава, которыми являются передний подвывих головки плечевой кости в покое и смещение ее при проведении функциональных проб более чем на 12 мм в переднезаднем направлении. Регистрация избыточного смещения головки в двух направлениях (более 12 мм в переднезаднем и более 3 мм в верхне-нижнем) позволяла диагностировать многонаправленную форму нестабильности сустава. Проведенный анализ результатов артроскопической диагностики у пациентов с первичным и привычным передними вывихами плеча выявил внутрисуставные повреждения, характерные для разных форм нестабильности плечевого сустава Так, при первичном вывихе (острой нестабильности сустава) характерным повреждением был ограниченный отрыв суставной губы вместе со средней и нижней суставно-плечевыми связками от края суставной впадины лопатки. При хронической неустойчивости сустава обнаруживши обширные поврежде-

Ш1я первичных стабилизаторов плеча: как правило, суставная губа была полностью разрушена, имелся костно-хрящевой дефект переднего края суставного отростка лопатки, отрыв суставно-плечевых связок от края лопатки или растяжение их по типу «грыжевого мешка». Наличие тех или иных повреждений передней стенки капсулы плечевого сустава у всех обследуемых больных указывает на значимость этих изменений в этиологии нестабильности сустава и подтверждает необходимость их раннего хирургического восстановления.

Вторым этапом было проведено экспериментальное биомеханическое исследование патологического влияния выявленных повреждений капсульно-связочных структур на 40 плечевых суставах трупов человека. При последовательном пересечении суставно-плечевых связок (в направлении сверху вниз) в положении 45° отведения плеча подвывих головки наблюдался лишь после полного пересечения нижней суставно-плечевой связки, а в положении 90° отведения плеча подвывих наступал уже после пересечения средней суставно-плечевой связки капсулы, пересечение же нижней связки допускало возншспо-вение вывиха в суставе. Пересечение связок в обратном направлении, также подтвердило определяющую роль в стабилизации сустава при отведении и наружной ротации плеча анатомического комплекса «нижняя и средняя сустав-но-плечевые связки - суставная губа», так как пересечение последних допускало возникновение нестабильности сустава в любых положениях конечности. Таким образом, было показано, что анатомический комплекс - «средняя и нижняя суставно-плечевые связки — суставная губа» является главной стабилизирующей сустав структурой, восстановление целостности которой можно считать первоочередной задачей в х1фургическом лечении больного с передней нестабильностью плечевого сустава. Далее было проведено экспериментальное исследование биомеханического эффекта применяемых для лечения нестабильности плечевого сустава хирургических операций с целью определения наиболее рациональных способов восстановления его стабильности в зависимости от особенностей имеющихся повреждений указанных структур.

Изучение стабилизирующего эффекта применяемых операций (трансгленои-дального шва капсулы по Банкарту, тенодеза головки плеча по Ткаченко, транспозиции клювовидного отростка лопатки по ВпзЮуу) показало, что при ограниченном отрыве суставной губы от шейки лопатки вместе со средней и нижней суставно-плечевыми связками, который характерен для острой нестабильности сустава (1-ый тип повреждения капсулы), все применяемые хирургические вмешательства обеспечивали его стабильность в исследуемых положениях конечности, а ограничение амплитуды наружной ротации было наибольшим (45°-50°) при выполнении комбинации операции Ткаченко и шва капсулы сустава или операции Вляю«'. При разрушении суставной губы с дефектом средней и нижней суставно-плечевых связок, который характерен для хронической неустойчивости сустава (П-ой тип повреждения), шов капсулы не обеспечивал стабильности сустава в положениях отведения плеча 45° и 90°. Наружная ротация плеча в этих положениях конечности приводила к избыточному натяжению укороченной капсулы, прорезыванию фиксирующих повреждение нитей и возникновению вывихов головки плечевой кости. После выполнения операции Ткаченко проведение наружной ротации в положении отведения плеча до угла, превышающего 45°, вызывало подвывих головки плечевой кости, обусловленный сохранявшейся несостоятельностью нижней суставно-плечевой связки. Как показали анатомические исследования, перемещенная медиально в ходе операции Ткаченко внутрисуставная часть сухожилия двуглавой мышцы, дублирует только среднюю сустав ио-плечевую связку. Применение комбинации операций Ткаченко и трансгленоидального шва связок капсулы обеспечивало стабильность сустава во всех исследуемых положениях конечности. Операция Вп5Ю\у устраняла возможность вывиха, однако в крайних положениях отведения и наружной ротации плеча возникал конфликт ауго-трапеплацтата с передним отделом голозки плечевой кости, а также подвывих плеча. С целью устранения этих проявлений предложена ее модификация, содержание которой заключалось в дополнении стандартной процедуры транс-

позиции клювовидного отростка лопатки на передненижнюю поверхность ее суставного отростка Т-образной капсульно-мышечной пластикой переднениж-него отдела сустава. Таким образом, проведенное исследование показало, что передний вывих плеча наступает при повреждешш анатомического комплекса «тгжняя и средняя суставно-плечевые связки — суставная губа». Необходимым условием устранения нестабильности сустава является восстановление целостности данных структур. При посттравматической несостоятельности комплекса рецидивы вывихов можно предупредить выполнением реконструктивных вмешательств, имеющих целью укрепление передненижнего отдела сустава.

Следующим этапом было проведено изучение отдаленных результатов хирургического лечения 101 больного с привычным вывихом плеча, оперированных по методике Ткачеико. Срок наблюдения за больными составил 120,3±24,2 месяцев (от 2 месяцев до 20 лет после операции). У 98 пациентов операция была выполнена на одном суставе, у 3-х - на двух. К моменту обследования функциональные неходы у оперированных больных распределялись следующим образом: хорошие результаты имели 67 (66,3%), удовлетворительные - 22 (21,8%), плохие - 12 (11,9%) пострадавших. У большинства 89 (88,1%) пациентов в послеоперационном периоде рецидивов вывихов не наблюдалось, все они возвращались к активной профессиональной деятельности в течение 6-12. месяцев после снятия гипсовой иммобилизации, были способны к выполнению любой профессиональной и домашней работы. Однако у 22 (21,8%) больных, несмотря на отсутствие рецидивов, функциональное состояние сустава оценивалось как удовлетворительное. Основными проблемами у них были болевой синдром при физической нагрузке, уменьшение амплитуды движений в суставе (прежде всего наружной ротации плеча) и субъективное ощущение неустойчивости сустава. Плохие функциональные результаты лечения, обусловленные возникновением рецидивов вывихов плеча, были отмечены у 12 оперированных больных (11,8%). Время возникновения рецидивов варьировало от 2 мссяцсв до 7 лет (в

варьировало от 2 месяцев до 7 лет (в среднем рецидивы возникали через 8-12 месяцев после операции). До момента обследования пациенты отмечали от 1 до 6 эпизодов рецидивных вывихов после первичной операции. Данные ультразвукового исследования у больных после успешной операции Ткаченко показали, что расстояние между акромиальным отростком лопатки и головкой плечевой кости было меньшим в сравнении со здоровым суставом на 2,5-5,7 мм, вероятно в связи с отсутствием сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в межбугорковой борозде. У больных с удовлетворительными результатами лечения после операции Ткаченко выявляли ультразвуковые признаки дегенеративных изменений сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. При проведении нагрузочного теста в положен™ отведения плеча более 45° выявляли увеличение верхне-нижнего смещения головки плечевой кости до 9,4-10,2 мм (при норме - 3 мм), что свидетельствовало об относительной несостоятельности нижней суставно-плечевой связки капсулы. У больных с рецидивами вывиха, кроме того, выявляли признаки наличия жидкости (выпота) в субакромиальной и субдельтовидной сумках, прерывистость контура надостной мышцы, указывавшие на наличие хронического акроми-ально-бугоркового конфликта с дегенеративным поражением вращающей манжеты плеча. Трем больным, обратившимся в клинику по поводу рецидива нестабильности, было выполнено комплексное обследование с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также артроскогши. У всех больных наблюдались дегенеративные повреждения (2) или разрыв (1) перемещенного при операции сухожилия, костно-хрящевые дефекты головки плечевой кости в задне-верхнем отделе. При артроскопии были выявлены значительные повреждения переднего капсульно-связочного комплекса: передний отдел суставной губы был полностью разрушен, суставно-плечевые связки были отделены от шейки лопатки, капсула образовывала мешкообразное углубление в передненижнем отделе. У одного больного дополнительно был выявлен костно-хрящевой дефект переднего отдела суставной впадины лопатки.

Таким образом, посттравматическая несостоятельность передненижнего кап-сульно-связочного комплекса может быть вполне адекватно компенсирована перемещенным по методике Ткаченко сухожилием, о чем свидетельствуют благоприятные функциональные результаты у большей части больных. Однако в отдаленные сроки у трети пациентов наблюдались признаки дегенеративных изменений и несостоятельности сухожильного трансплантата, замещающего функцию поврежденного отдела капсулы, что проявлялось субъективными ощущениями нестабильности и транзиторными подвывихами, а у части больных - рецидивами вывихов плеча.

На основании данных артроскопической и ультразвуковой диагностики, выполненной у 43 больных с передней нестабильностью плечевого сустава, было предпринято хирургическое лечение в зависимости от характера выявленных повреждений капсульно-связочного комплекса. У 13 больных с первичными (5) и привычными вывихами (5) и подвывихами (3) плеча, имевших отрывы комплекса «капсула - суставная губа» от шейки лопатки на уровне средней и нижней суставно-плечевых связок, была выполнена малоинвазивная рефиксация поврежденных тканей с использованием артроскопической техники. Операция предусматривала следующие этапы: резекцию нестабильных лоскутов поврежденных участков хряща и суставной губы, декортикацию шейки лопатки артроскопическим бором, подтягивание связок капсулы с использованием направителя к месту их прикрепления в области края суставной впадины лопатки и фиксацию с помощью рассасывающихся шовных нитей «Викршт» или «Полисорб» №2. Нети проводили го переднего артроскопиче-ского доступа специальной спицей с ушком через край суставной впадины, шейку на заднюю поверхность лопатки по направителю. Шовные нити попарно завязывали подкожно на фасции подостной мышцы, формируя 2-4 Г1-образных шва. Операцию завершали гипсовой иммобилизацией в течение 4-6 недель. У 30 больных, имевших многократные эпизоды вывихов, выполняли комбинированные операции. Из них у 18 больных артроскопический этап пре-

дусматривал резекцию нестабильных лоскутов суставной губы и поврежденных участков хряща, фиксацию нижней суставно-плечевой связки к краю суставной впадины по вышеописанной методике. Ослабленные средние отделы капсулы дополнительно укрепляли открытой транспозицией сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча по методике Ткаченко. У 5 больных с признаками многонаправленной нестабильности и перерастяжением капсулы сустава была выполнена открытая Т-образная капсулотомия и шов капсулы с дубликатурой, имеющий целью уменьшить объем передненижнего отдела сустава (по методике Nccr). У 7 больных с наличием перелома переднего края суставной впадины лопатки и несостоятельностью переднего отдела капсулы выполняли транспозицию клювовидного отростка по усовершенствованной методике Bristow.

У одного больного после операции Bristow наблюдалась временная ней-ропатия мышечно-кожного нерва плеча. Динамическое наблюдение за больными в течение 3-х лет показало эффективность предложенной хирургической тактики. Рецидивов нестабильности не отмечали. Хорошие результаты были достигнуты у 42 больных (28,2+3,3 баллов по шкале UCLA, 90,1±4,5 баллов по шкале ASES). Удовлетворительные результаты, обусловленные наличием ротационной контрактуры плеча и безболезненной крепитацией в суставе, были получены у одного больного (27,4 баллов по шкале UCLA, 83,2 баллов по шкале ASES). Все оперированные больные вернулись к прежнему уровню профессиональной и физической активности.

Таким образом, проведенное клинико-экспериментальное исследование показало важность в стабилизации плечевого сустава анатомического комплекса «нижняя и средняя суставно-плечевые связки - суставная губа», выраженность и характер повреждения которого определяется длительностью существования нестабильности, а также определило необходимость выполнения ранней оперативной коррекции данных повреждений у больных молодого возраста с высокими функциональными запросами (военнослужащих, спортсмс-

нов) с использованием матоинвазивных технологий на основе применения артроскопической техники. При хронической рецидивирующей нестабильности эффективность подобных оперативных вмешательств может быть повышена за счет применения внесуставных стабилизирующих операций.

ВЫВОДЫ

1. Передний вывих плеча приводит к повреждению капсулыю-связочных структур, несостоятельность которых у физически активных больных молодого возраста (до 35 лет) предрасполагает к развитию хронической нестабильности сустава, частота которой составляет 70% и выше. Консервативное лечение у этой категории больных позволяет снизить частоту развития рецидивов лишь до 57%.

2. У больных старше 35-40 лет с невысоким уровнем физической активности консервативное лечение, предусматривающее раннее закрытое вправление, гипсовую иммобилизацию сустава на 3-4 недели и ограничение физической нагрузки в течение 6 месяцев после травмы, позволяет предупредить рецидив вывиха у 92% больных.

3. Типичным внутрисуставным повреждением, возникающим при первичном вывихе плеча, является отрыв суставной губы вместе с нижней и средней суставно-плечевыми связками от края суставной впадины лопатки, целостность которых обеспечивает стабильность сустава. Хроническая травмати-зация сустава при привычном вывихе приводит к перерастяжению и ослаблению передненижнего отдела капсулы, разрушению переднего отдела суставной губы, образованию костно-хрящевых дефектов края суставной впадшш лопатки и головки плечевой кости, которые способствуют возникновению повторяющихся вывихов плеча.

4. При экспериментально моделированном отрыве комплекса «суставная губа - суставно-плечевые связки» восстановление стабильности сустава может быть достигнуто путем его чрескостной рефиксации. При повреждениях, ха-

рактерных для привычного вывиха плеча, эффективную стабилизацию сустава обеспечивали комбинация чрескостной фиксации капсулы с пластическим укреплением переднего отдела сустава (по Ткаченко или Вп5Ю\у).

5. Применяемая в лечении привычного вывиха плеча операция Ткаченко предупреждает возникновение повторных вывихов в 88,2% наблюдений, однако у 21,8% больных возникали дегенеративные изменения и несостоятельность сухожильного трансплантата, проявляющиеся субъективными ощущениями нестабильности и транзиторными подвывихами.

6. Предложенная для физически активных больных молодого возраста оперативная тактика лечения передних вывихов плеча, основанная на данных артроскопической и ультразвуковой диагностики, и предусматривающая ма-лошшазивный чрескостный шов суставно-плечевых связок с использованием артроскопической техники изолированно или в комбинации с внесуставными стабилизирующими операциями (Ткаченко, Впбйуу, Ыеег), позволила полу-чигь отличные и хорошие результаты у 96,7% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение болыплх с первичным вывихом плеча должно предусматривать раннее закрытое вправление вывиха, гипсовую иммобилизацию сустава на 3-4 недели и ограшгчение физической нагрузки в течение 6 месяцев после травмы с последующим динамическим наблюдением в течение 2-х лет после травмы.

2. Больных молодого возраста (до 35 лет), с высоким уровнем физической активности (спортсменов, военнослужащих специальных подразделений МО) после репозиции вывиха целесообразно направлять в специализированный травматологический стационар для выполнения артроскопической диагностики и ранней малоинвазивной коррекции имеющихся повреждений кап-сульно-связочных структур.

3. Больным с рецидивом вывиха плеча показано оперативное лечение, объем которого должен основываться на данных углубленного обследования с использованием ультрасонографии, компьютерной, магнитно-резонансной томографии и артроскопии.

4. Больным с посттравматической однонаправленной нестабильностью плечевого сустава, имеющим повреждение комплекса «суставная губа - сус-тавно-плечевые связки» в виде ограниченного отрыва от края суставной впадины лопатки, целесообразно выполнять их малоинвазивную рефиксацгао с использованием артроскопической техники.

5. У больных с привычным вывихом плеча, имеющих посттравматическое перерастяжение и деформацию суставно-плечевых связок, дефекты суставной губы или переднего края суставной впадины лопатки, приводящие к выраженному ослаблению переднего отдела капсулы, целесообразно сочетать артроскопический этап операции с выполнением реконструктивных вмешательств, направленных на укрепление передненижнего отдела сустава (Тка-ченко, Вп51о\у, №ег).

6. В стационарах, не имеющих артроскопического оборудования, оперативную стабилизацию плечевого сустава следует выполнять с использованием методики Ткаченко, а при сопутствующих переломах переднего края суставной впадины лопатки - по методике Впб1о\у.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение метода ультразвуковой сонографии для оценки функционального состояния плечевых суставов // Мат. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов республики Беларусь. - Минск, 2000. - Т.1 - С.403-405 (со-авт. P.M. Тихилов, А.П. Трачук, А.Л. Бурулев).

2. Применение методов ультразвуковой сонографии и артроскопии в диагностике нестабильности плечевого сустава // Мат. науч.-практ. конф.

травматологов-ортопедов республики Беларусь. — Минск, 2000. - Т.1 - С.409-411 (соавт. P.M. Тихилов, А.П. Трачук).

3. Хроническая рецидивирующая нестабильность плечевого сустава // Вестн. хирургии. - 2001. - №2. - С. 53-58 (соавт. В.М. Шаповалов, P.M. Тихилов, А.П. Трачук).

4. Первичный вывих плеча. Анализ причин развития рецидивов /'/' Маг. Зимнего всероссийского симпозиума «Коленный и плечевой сустав - 21 век». -М., 2000. - С. 192 (соавт. P.M. Тихилов, А.П. Трачук).

5. О стабилизирующем влиянии передних капсульно-связочных структур плечевого сустава // Мат. V Рос. нац. конгр. с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб., 2000. - С. 195-196 (соавт. P.M. Тихилов, А.П. Трачук).

6. Анализ причин развития рецидивов и разработка рациональной лечебной тактики при перв1гчных травматических вывихах плеча // Мат. V Рос. нац. конгр. с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб., 2000. - С.195 (соавт. В.М. Шаповалов, P.M. Тихилов, А.П. Трачук).

7. Опыт применения артроскопии у больных с передними вывихами плеча // Мат. Юбилейной науч. конф., посвящ. 100-летию первой ортопедической клиники России. - СПб., 2000. - С.37 (соавт. А.П. Трачук, P.M. Тихилов).

8. Отдаленные результаты консервативного лечения первичных передних вывихов плеча и анализ факторов развития рецидивов // Мат. Юбилейной науч. конф., посвящ. 100-летию первой ортопедической клиники России,— СПб., 2000. - С.37 (соавт. P.M. Тихилов, А.П. Трачук, В.В. Яменсков).

9. Причины возникновения рецидивирующей нестабильности при первичном травматическом вывихе плеча // Мат. 1-ой межрегиональной науч,-практ. конф. с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения - 2001». - СПб., 2001. - С. 134 (соавт. В.В. Яменсков).

Ю.Артросконическое и биомеханическое обоснование стабилизирующих операций при передних вывихах плеча // Мат. VI Рос. нац. конгр. с меж-

дународным участием «Человек и его здоровье». - СПб., 2001. - С. 78-79 (со-авт. В.М. Шаповалов, P.M. Тихилов, ATI. Трачук).

11. Хирургическая тактика при травматических вывихах плеча II Сб. мат. V Всероссийской науч.-практ. копф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2001. - С.256-257 (соавт. В.М. Шаповалов, P.M. Тихилов, А.П. Трачук).

12.Устройство для расположения больного на операционном столе при артроскопии плечевого сустава // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобретений и рац. предлож., вып. 31. - СПб.: ВМедА, 2000. - С.82 (соавт. А.П. Трачук, P.M. Тихилов).

13.Устройство для проведения направляющей спицы при выполнении эндоскопического, трансгленоидального шва капсулы плечевого сустава // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобретений и рац. предлож., вып. 32. - СПб.: ВМедА, 2001. - С.25-26 (соавт. А.П. Трачук, P.M. Тихилов).

14.Способ эндоскопического, трансгленоидального шва повреждения капсулы плечевого сустава // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобретений и рац. предлож., вып. 32. - СПб.: ВМедА, 2001. - С.76-77 (соавг. P.M. Тихилов, А.П. Трачук).