Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больных с пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающимися с пилородуоденальным стенозом

На правах рукописи

Богатырев Магомет-Башир Алаудинович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕНЕТРИРУЮЩИМИ

ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, СОЧЕТАЮЩИМИСЯ С ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2008

003448722

Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Хашиев Наип Луралиевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Игорь Алексеевич кандидат медицинских наук, доцент Багдыков Минас Григорьевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет.

Защита состоится 7 2008 г. в « / ^» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском

государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., дом 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук

И.П.Чумбуридзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время все чаще ученые и практические хирурги нашей страны обсуждают проблему хирургического лечения пациентов с пенетрирующими язвами гастродуоденальной зоны. Казавшийся 15-20 лет назад ясными вопросы хирургической тактики лечения данной категории больных, вновь стали актуальными. Причиной тому стало широкое внедрение в клиническую практику современных медикаментозных средств, которое коренным образом изменила подход к лечению больных с язвенной болезнью (В.Т.Ивашкин и соавт., 2005; Zapata-Colindres е1 а1., 2006). Заживление пенетрирующих язв под воздействием лекарственных препаратов нередко приводит к развитию пилородуоденального стеноза. В результате в последние годы значительно возросла частота выявления декомпенсированного пилородуоденального стеноза при пенетрации язвы и их перфораций (А.Ф.Черноусов и соавт., 2000; С.А.Афендулов и соавт., 2006). Кроме того, за 20-25 лет число плановых хирургических вмешательств по поводу осложненных форм язвенной болезни уменьшилось до 1-2%, в то время как количество экстренных операций увеличилось в 1,5-2,5 раза (В.К.Гостищев, М.А.Евсеев, 2005; К.М.Курбонов, Б.О.Назаров, 2005). Это не смогло не сказаться на проблемах хирургического лечения пациентов с пенетрирующими гастродуоденальными язвами, сочетающимися с пилородуоденальным стенозом. По сведениям А.В.Пугаева и соавт. (2007) в настоящее время развитие пилородуоденального стеноза является показанием к хирургическому лечению больных с язвенной болезнью в 1054,0% наблюдений. Клиническая практика показывает, что выполнение радикальных операций у таких пациентов не всегда возможно из-за недостаточной коррекции метаболических нарушений. Вместе с тем, чаще всего хирурги вынуждены выполнять операцию резекцию желудка по Бильроту 2, что в свою очередь связано с необходимостью надежно ушивать культю двенадцатиперстной кишки (А.В.Трошин и соавт., 2001;

Н.А.Жанталинова, 2005). Однако, патоморфологические изменения в зоне

з

пенетрирующей и стенозирующей язвы создают технические трудности выполнение данного этапа операции у 70,0-72,2% больных (З.Т.Ширинов и соавт., 2005; С.В.Тарасенко и соавт., 2006). Частота несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки при этом достигает 12,0-35,0%, а летальность - до 50-80,0% (Н.А.Никитин, 2002; Г.И.Синенченко и соавт., 2005). В связи с этим адекватный выбор хирургической тактики, вида и объема хирургического вмешательства, а также обработки культи двенадцатиперстной кишки в случаях выполнения операции резекции желудка по Бильроту 2 ставят проблему хирургического лечения пациентов с пенетрирующими гастродуоденальными язвами, сочетающимися с пилородуоденальным стенозом весьма актуальной на данном этапе развития абдоминальной хирургии. Поэтому в настоящей диссертационной работе данным вопросам было уделено особое внимание.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения пациентов с пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающимися с пилородуоденальным стенозом.

Задачи исследования:

1. Разработать оптимальную хирургическую тактику лечения больных.

2. Усовершенствовать методику предоперационной подготовки данной категории пациентов.

3. Предложить новый способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки для выполнения операции резекции желудка по Бильроту 2.

Научная новизна:

1. Предложена рациональная хирургическая тактика лечения больных, позволяющая улучшить результаты их лечения.

2. Усовершенствована методика предоперационной подготовки пациентов с пилородуоденальным стенозом III и IV степени, дающая

возможность наиболее полно компенсировать метаболические сдвиги в организме больных накануне операции.

3. Разработан новый способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки (патент РФ № 2308238), что повышает надежность выполнения операции резекции желудка по Бильроту 2.

Практическая значимость. Для практического здравоохранения предложены:

1. Оптимальная хирургическая тактика, дающая возможность получить благоприятные непосредственные результаты лечения пациентов.

2. Методика предоперационного энтерального зондового питания на фоне наружной декомпрессией желудка через двухканальный зонд в качестве подготовки к операции больных с пилородуоденальным стенозом III и IV степени.

3. Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки, позволяющий улучшить результаты выполнения хирургической операции резекции желудка по Бильроту 2.

Научные положения выносимые на защиту:

1. Разработана оптимальная хирургическая тактика лечения больных, позволяющая осуществлять выбор адекватного хирургического вмешательства, что улучшает непосредственные результаты лечения.

2. Предложен новый способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки, повышающий надежность выполнения операции резекции желудка по Бильроту 2.

Использование основных положений диссертации. Основные положения диссертационной работы используются в практической деятельности хирургического отделения Сунжинской центральной районной больницы» республики Ингушетия и муниципального лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Городская больница

5

скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону. Результаты диссертационной работы используются как дополнение в лекционном курсе и практических занятиях на кафедре военно-полевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета по теме «Заболевания внутренних органов у раненых и контуженных».

Публикации и апробация диссертационной работы. По теме диссертации опубликовано 8 статей, в том числе 1 в рекомендуемом ВАК издании. Разработан новый способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки при выполнении операции резекции желудка по Бильроту 2. На него получен патент Российской Федерации. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Успенские чтения» (Тверь, 2006), на Научно-практической конференции врачей СевероКавказской железной дороги (Ростов-на-Дону, 2006), на Научно-практической конференции геронтологов и гериатров Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), на VI конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа (Ессентуки, 2007).

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа написана на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, общих выводов, рекомендаций для практики, библиографического списка использованной литературы и приложения в таблицах. Она иллюстрирована 32 таблицами и 8 рисунками. Библиографический список содержит 267 источников литературы, из них 205 на русском языке и 62 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ клинических наблюдений за 119 больными, находившимися на лечение в хирургическом отделении Сунжинской центральной районной больницы республики Ингушетия с 1997

по 2006 гг. и муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону за период с 2004 по 2006 гг.

С учетом особенностей хирургического лечения пациенты были распределены на 2 группы: 1 - получавшие традиционное лечение; 2 -получавшие дифференцированное лечение (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных на группы

Группы Локализация пенетрирующих язв Всего

больных Желудок Дпк Жел.+ДПК Абс. %

Получавшие традицион-

ное лечение 11 33 2 46 38,7

Получавшие дифферен-

цированное лечение 19 50 4 73 61,3

Итого 30 83 6 119

25,2 69,8 5,0 100,0

Из сведений, изложенных в таблице 1, следует, что традиционное лечение получали 46 чел. (38,7%), дифференцированное лечение — 73 пациента (61,3%). Обе группы больных были равнозначные по полу, возрасту, тяжести и характеру течения язвенной болезни.

Лицам, получавшим традиционное хирургическое лечение, предоперационную подготовку осуществляли в течение 6-12 дней в зависимости от выраженности болевого синдрома и пилородуоденального стеноза (ПДС), возраста больных, наличия сопутствующих заболеваний. Обязательно назначали М-холинолитики периферического действия (платифиллина гидротартрат 0,2% 1,0 мл 2 раза в сутки подкожно), при выраженных болях - кеторол по 1,0 мл подкожно, десенсибилизирующие средства (димедрол 1,0% 1,0 мл 1 раз в сутки подкожно или другие препараты), прокинетики (мотилиум), противоязвенные препараты:

7

ингибитор протонной помпы (омепразол по 20 мг 2 раза в день) и два антибиотика (кларитромицин и амоксициллин) в соответствие с решениями Третьего Московского соглашения (2005) и Третьего Маастрихтского соглашения (2005), седативные препараты (реланиум по 2,0 мл подкожно 2 раза в сутки или сибазон в той же дозе), а также проводили внутривенную инфузионную терапию. При I степени ПДС внутривенно вводили 1,2-1,4 л глюкозо-электролитных растворов в течение ближайших 3-4 дней. Пациентам со II степенью ПДС объем инфузий составлял 1,6-1,8 л в сутки в основном глюкозо-электролитных растворов, в отдельных случаях - 150 мл плазмы. Лицам с III степенью ПДС внутривенно вводили 2,5-3,0 л растворов, в обязательном порядке физиологического раствора поваренной соли, хлорида калия, хлорида кальция, а также альбумина или плазмы 200 мл. Больным с IV степенью ПДС внутривенно вводили 3,5-4,5 л жидкостей, в том числе хлорида натрия, хлорида калия, хлорида кальция, сульфата магния и белковых препаратов: плазмы, альбумина, протеина, а также 4% раствора соды под контролем кислотно-щелочного состояния. Кроме того, пациентам III и IV степенью стеноза обязательно осуществляли промывание желудка 23 раза в сутки или устанавливали постоянный назогастральный зонд для декомпрессии желудка и его промываний раствором соды. В случаях появления признаков восстановления частичной проходимости ПДС разрешали пероральный прием жидкой пищи: отваров сухофруктов, простокваши, сметаны, куриных яиц, протертого мяса.

Хирургическую тактику определяли исходя из следующих обстоятельств: возраст больного, его общее состояние, локализация и размер язвы, степень выраженности ПДС и обменных нарушений организма, тяжесть сопутствующих заболеваний, а также кислотность желудочного сока.

После операции в первые 3 суток пациентам осуществляли перентеральное питание (ПП) путем внутривенных инфузий глюкозо-электролитных растворов. Энергетитческая ценность ПП составляла 1200-1600 ккал в сутки. В случаях введения в ПП жировых эмульсий (эмульсан, интралипид) уровень

энергообеспечения возрастал до 2000-2200 ккал в сутки. Обеспечение организма больных аминокислотами осуществляли за счет инфузий гидролизатов белка или аминокислотных препаратов. При этом пациенты получали 0,012-0,016 г на 1 кг массы тела азота. Инфузиями растворов кристаллоидов обеспечивали коррекцию вводно-электролитных сдвигов в организме. Количество водой жидкости соответствовало 40 мл/кг массы тела. Питье жидкости через рот разрешали с третьих суток и с этого момента больные получали жидкую пищу с энергетической ценностью 1000 ккал/сутки. На четвертый день после операции диету расширяли до 2000 ккал в сутки. К этому сроку резко сокращали количество внутривенных инфузий. С 5-6 суток больные получали питание с энергетической ценностью 26002800 ккал в сутки.

У лиц, получавших дифференцированное хирургическое лечение, при выработке показаний к операции учитывали интенсивность болевого синдрома, размеры язвы, наличие в ней каллезных краев, множественность расположения язв, подозрений на малигнизацию язвы, риск развития в стационаре таких осложнений язвенной болезни как кровотечение и перфорация язвы. При этом срочные хирургические вмешательства (в первые 3-6 дней) выполняли при наличии сохраняющегося выраженного болевого синдрома, поскольку это свидетельствовало о продолжении в язве пептического процесса и могло привести к перфорации язвы или развитии язвенного кровотечения. Кроме того, срочные операции производили при малигнизации язвы и подозрении на нее в случаях наличиях каллезных краев, а также при гигантских размерах язв и множественном их расположении в гастродуоденальной зоне в сочетании с ПДС I и II степени. Однако при наличии ПДС 3 или 4 степени предоперационной подготовки в течение 3-6 дней было явно мало. Поэтому у таких больных сохраняли готовность к срочным операциям, но предоперационную подготовку продлевали до 12-17 дней, т.е. хирургические вмешательства выполняли в плановом порядке. Кроме того, такой длительности предоперационную подготовку проводили

лицам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, особенно в пожилом возрасте. В остальных случаях плановые операции выполняли после 7-8 дней предоперационной подготовки.

Для определения объема хирургического вмешательства учитывали размеры язвы, ее локализацию, область пенетрации, выраженность ПДС, множественность расположения язв в гастродуоденальной зоне, состояние моторики желудка, кислотность его содержимого и изменение ее под влиянием медикаментозной блокады вагуса атропином, а также состояние двенадцатиперстной кишки. Операцию резекцию 2/3 желудка выполняли при рН в теле желудка равном 1,0-2,0. Ваготомии считали показанными при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, наличии условий для удаления (иссечения) язвы, отсутствии заболеваний двенадцатиперстной кишки и полной медикаментозной блокаде вагуса по результатам компьютерной рН-метрии желудкам. Отдельным пациентам с каллезными пенетрирующими язвами при больших размеров воспалительных инфильтратов или рубцовых изменений вокруг язвы, а также при малигнизации язвы производили субтотальные резекции желудка.

Для предоперационной подготовки больных с пенетрирующими язвами, осложненными ПДС 3 или 4 степени, использовали энтеральное зондовое питание с наружной декомпрессией желудка. Для этого использовали питательно-декомпрессионный двухканальный зонд, разработанный на кафедре военно-полевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета. В верхний отдел пищеварительного тракта данный зонд вводили с помощью эндоскопа, предварительно освободив желудок от содержимого обычным желудочным зондом. Один канал зонда располагали в желудке для его наружной декомпрессии. Второй зонд проводили через зону стеноза в двенадцатиперстную кишку. Канал для декомпрессии желудка снаружи удлиняли и оставляли открытым. Через него осуществляли промывания желудка 3% раствором соды, а также путем питья жидкости (минеральной дегазированной воды) через рот. Второй канал

ю

перекрывали и использовали во время питания больных.

В день постановки зонда через питательный канал капельно вводили 2,0 л глюкозо-электролитных растворов, в том числе 1,0 физиологического раствора поваренной соли. В последующие дни больных кормили через зонд питательными смесями из натуральных продуктов: простоквашей (0,4-0,5 л в сутки), мясным бульоном (1,0 л в сутки) с добавление молотого мяса или манной каши, сметаной (0,2 л в сутки), 2-3 сырыми куриными яйцами или сваренными во смятку и протертыми через сито, отваром сухофруктов и фруктовыми соками (до 1,0 л в сутки), жидкой манной кашей с добавлением 50,0 г сливочного масла. Общий объем вводимых жидкостей составлял 2,72,8 л. введение питательных смесей осуществляли с помощью капельницы по 0,9 л 3 раза в сутки. В отдельных случаях применяли введение с помощью шприца Жане по 0,6-0,7 л 4 раза в день. Общая энергетическая ценность питания составляла 2000-2200 ккал в сутки. В зависимости от лабораторных показателей крови (содержание электролитов, белков) в состав питательных смесей вводили дополнительно солевые растворы (например хлорид калия) или белковые гидролизаты. Наличие двух каналов в зонде позволило осуществлять условно-рефлекторную активацию пищеварения путем назначения больным питья соков или мясного бульона накануне сеанса энтерального зондового питания. У части больных вытекаемую жидкость из желудка через канал для его декомпрессии смешивали с питательными смесями и вводили через питательный канал в двенадцатиперстную кишку. В случаях появления в процессе лечения признаков частичного восстановления пассажа из желудка больным разрешали пероральный прием жидкой пищи указанного выше набора по 0,4-0,5 л на прием 3-4 раза в день. При этом зонд удаляли из пищеварительного тракта. Критериями достаточности предоперационной подготовки считали: улучшение общего состояния больных, прекращение судорог и рвоты, нормализацию тургора кожи, а также показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений

и ритма, хотя бы частичное восстановление пассажа пищи из желудка; в

и

лабораторных показателях - восстановление нормального числа эритроцитов и уровня гемоглобина, общих белков, а также содержания хлоридов плазмы крови, концентрации ионов калия, натрия, кальция, магния и кислотно-щелочного состояния. При этом эти показатели нормализовались на 5-7 дней раньше, чем при перентеральной предоперационной подготовке.

При выполнении хирургической операции резекции желудка по Бильроту 2 использовали разработанную методику обработки культи двенадцатиперстной кишки (рис.). Для этого (фиг. 1) выполняли поперечное пересечение передней стенки двенадцатиперстной кишки (1) на 2,0-2,5 см выше нижнего края язвы (2). Затем по направлению к середине язвенного дефекта пересекали верхнюю и нижнюю ее стенки. Обнаженный язвенный дефект обрабатывали 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина и временно изолировали стерильной салфеткой, смоченной 0,5% водным раствором хлорамина. Образовавшийся просвет культи двенадцатиперстной кишки (1) ушивали отдельными швами (3) между задней (4) и передней (5) ее стенками. Вначале прошивали заднюю стенку (4) двенадцатиперстной кишки через нижний край язвы (2) с выходом иглой в просвет культи на расстоянии 0,8 см от края язвы. Затем той же иглой прошивали переднюю стенку (5) двенадцатиперстной кишки через отсеченный край, захватывая только серозно-мышечную оболочку, с выколом иглой на серозную оболочку передней стенки на расстоянии 1,0-1,5 см от края. После наложения всех швов их завязывали, начиная с верхнего и нижнего углов. Завязывание узлов (фиг. 2) приводило к сопоставлению передней и задней стенок культи и, тем самым, выводило язвенный дефект (2) за пределы просвета двенадцатиперстной кишки. Следующим этапом укрывали первый ряд швов (6) и язвенный дефект (2) всей толщей круглой связки печени (фиг. 3). С этой целью в проекции культи двенадцатиперстной кишки (1) иглой с нитью (7) справа налево прошивали всю толщу круглой связки печени (8) в поперечном направлении, захватывая в шов ее ткани объемом 2,0-2,5 см в диаметре.

®«г. I.

Рис. Этапы ушивания культи двенадцатиперстной кишки. (Объяснения в тексте).

Далее той же иглой прошивали капсулу поджелудочной железы выше верхнего полюса (9) язвенного дефекта (2), и серозно-мышечно переднюю стенку культи. Лигатуру (7) не завязывали до наложения второго шва. Отступя на 2,5-3,0 см ниже первой лигатуры через всю толщу круглой связки печени (8) накладывали идентично вторую лигатуру (10) с последующим захватом капсулы поджелудочной железы ниже нижнего полюса (11) язвенного дефекта (2) и прошивали серозно-мышечно переднюю стенку культи. Тупферами ассистент приближал круглую связку печени (8) к культе двенадцатиперстной кишки (1), а хирург в это время завязывал вначале верхнюю (7), а затем нижнюю лигатуру (10). В случаях больших размеров язвенного дефекта в промежутках между этими лигатурами накладывали дополнительные серозно-мышечные швы (12) с левой и правой стороны круглой связки печени. Пришитая к культе двенадцатиперстной кишки круглая связка печени (фиг. 4), довольно объемная по размеру и герметично укрывала первый ряд швов (6) и язвенный дефект (2), что предупреждало возникновение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.

Во время выполнения операции резекции желудка в верхний отдел пищеварительного тракта устанавливали двухканальный зонд той же конструкции для послеоперационного энтерального зондового питания и наружной декомпрессии культи желудка. При этом дистальный конец питательный канал продвигали на 20-25 см в отводящую тонкую кишку. Дистальный конец канала для декомпрессии располагали в культе желудка. Спустя 2-4 часа после операции пациентам разрешали прием жидкости через рот по 30-50 мл на прием. Для этого использовали дегазированную минеральную воду или раствор Рингера. Эти жидкости после приема внутрь вытекали наружу по каналу для декомпрессии желудка, осуществляя его промывания. Кроме того, назначали прием жидкости через рот накануне начала энтерального зондового питания для условно-рефлекторной активации желудочно-кишечного тракта. Энтеральное зондовое питание до

и

восстановления перистальтики кишечника проводили со скоростью 1 мл в минуту. В качестве питательных смесей использовали раствор Рингера или глюкозо-электролитный раствор с содержанием глюкозы не более 5%.. В день операции вводили не более 1,2 л таких растворов. На вторые и третьи сутки - по 1,8 л. С четвертых суток добавляли жидкие натуральные продукты из набора, используемого в предоперационном периоде. При этом канал для декомпрессии на 3-й сутки перекрывали, так как к этому сроку после операции восстанавливалась перистальтика кишечника и застоя в желудке не было. Зонд извлекали из пищеварительного тракта на четвертые сутки и далее больным разрешали принимать пищу через рот (диета 1а). С 7 суток пациентов переводили на кормление диетой 1.

У всех больных диагноз устанавливали на основе комплексного клинического, эндоскопического, рентгенологического и лабораторного обследования с обязательной интраоперационной верификацией и гистологическим исследованием макропрепарата. При этом язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке (ДПК) у 83 пациентов (69,7%), в желудке - у 30 чел. (25,2%), одновременно в желудке и ДПК - у 6 больных (5,1%). В том числе 4 пациента (3,4%) имели две язвы ДПК. Гигантские размеры язв были выявлены у 34 чел. (28,6%), из них в желудке - у 11 пациентов (9,2%), в ДПК - у 23 чел (19,4%).

Язвы пенетрировали в поджелудочную железу у 60 пациентов (50,4%), в гепатодуоденальную связку - у 21 чел. (17,7%), в малый сальник - у 12 лиц (10,1%), в печень - у 13 больных (10,9%), в желчный пузырь - в 11 наблюдениях (9,2%), в поперечно-ободочную кишку - в 2 случаях (1,7%).

Выраженность ПДС была разной. В соответствие с классификацией Ю.М.Панцырева и соавт. (1979) у пациентов выявлены следующие степени ПДС: первая - у 15 чел. (12,6%), вторая - у 51 больного (42,9%), третья - у 41 лица (34,4%), четвертая - в 12 наблюдениях (10,1%).

Среди больных превалировали лица молодого и среднего возраста (96 чел., 80,8%). Пациентов в пожилом и старческом возрасте было 23 чел.

(19,2%). Отношение лиц молодого и зрелого возраста к больным пожилого и старческого возраста составило 6:1.

В течение 1-х суток после обострения язвенной болезни были госпитализированы 49 пациентов (41,2%), на 2-е сутки - 23 чел. (19,3%), позже 48 часов - 47 больных (39,5%). Основной причиной госпитализации было обострение язвенной болезни (у 90 чел., 75,6%). Плановое обращение пациентов составило 24,6%.

Типичный язвенный анамнез был у 84,1% больных. В 8 наблюдениях (6,7%) язвенный анамнез отсутствовал, в 11 случаях (9,2,%) выявлены косвенные признаки язвенной болезни. Отдельные больные ранее перенесли хирургические операции на желудке или двенадцатиперстной кишке: 6 чел. ушивание перфоративной язвы, 4 пациента прошивание кровоточащей язвы, в 2 случаях - селективную проксимальную ваготомию.

В результате проведенных клинических наблюдений была разработана классификация показаний к хирургическому лечению больных с пенетрирующими гастродуоденальными язвами, осложненных пилородуоденальным стенозом. Она представлена в таблице 2.

Исходя из положений этой классификации при дифференцированном хирургическом лечении 19 больным (26,1%) выполнили операции по срочным показаниям. Это были 7 пациентов с выраженным болевым синдромом, 4 чел. с гигантскими язвами в сочетании с ПДС I и II степени, 3 лица с каллезными язвами в сочетании с ПДС I и II степени, 3 больных с двумя и более язвами желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с пилородуоденальным стенозом I и II степени и 2 пациента с малигнизированными язвами желудка. По плановым показаниям были оперированы 54 чел. (73,9%). Основным контингентом больныхздесь были лица с невыраженным болевым синдромом (43 чел., 60,0%), а также пациенты с ПДС III и IV степени, поскольку им необходима была длительная предоперационная подготовка.

Самым частым видом хирургического вмешательства была резекция

Таблица 2

Классификация показаний к хирургическому лечению больных с пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки,

Показания к операции Срочность операции

Две язвы и более в желудке и ДПК при ПДСI и II степени Срочная операция

Две язвы и более в желудке и ДПК при ПДС III и IV степени Плановая операция

Наличие каллезной язвы при ПДС I и II степени Срочная операция

Наличие каллезной язвы при ПДС III и IV степени Плановая операция

Наличие гигантской язвы при ПДС I и II степени Срочная операция

Наличие гигантской язвы при ПДС III и IV степени Плановая операция

Сохраняющийся выраженный болевой синдром при ПДС I - IV степени Срочная операция

Не выраженный болевой синдром при ПДС I - IV степени Плановая операция

Малигнизация язвы Срочная операция

ПДС I - IV степени при наличии тяжелых сопутствующих заболеваниях Плановая операция

желудка. Она выполнена 107 пациентам (85,6%), в том числе 36 больным при традиционном лечении и 71 лицу, получавшему разработанное лечение. При этом резекция 2/3 желудка по Бильроту 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера произведена в 27 случаях при традиционном хирургическом лечении и в 42 наблюдениях при разработанном хирургическом лечении. Резекция 2/3 желудка по Бильроту 1 выполнена 4 пациентам, получавшим

17

традиционное хирургическое лечение и 12 больным, получавшим разработанное хирургическое лечение. Кроме того, при разработанном хирургическом лечении произведено 6 резекций желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Ру. Субтотальные резекции желудка выполнены в 4 случаях больным при традиционном хирургическом лечении и 10 пациентам, получавшим разработанное хирургическое лечение. При перфорации каллезных язв, кроме резекции желудка, в 10 случаях осуществлено иссечение язвы с пилоропластикой и в 5 наблюдениях ушивание язвы. Двенадцати пациентам с малигнизированными язвами выполнен субтотальные резекции желудка с удалением малого и большого сальника, 1 чел. гастрэктомия и 1 больному наложение гастроэнтероанастомоза.

Во время выполнения операций резекций желудка по Бильроту 2 чаще всего обработку культи двенадцатиперстной кишки осуществляли открытыми способами, среди которых наиболее часто использовали метод Бстег'а, кафедры ВПХ и Ниссена. В послеоперационном периоде осложнения (послеоперационный панкреатит), связанные с обработкой культи двенадцатиперстной кишки возникли у 2 больных, получавших традиционное лечение, и у 1 пациента, получавшего разработанное лечение. От этих осложнений умели 2 чел., по одному в каждой из групп больных.

При исследовании лабораторных показателей выявлено, что количество эритроцитов, содержание гемоглобина и уровень гематокрита крови у больных обеих групп были незначительно снижены накануне операции и в первые 5 суток после операции. В последующем наблюдалось восстановление этих показателей до значений, более высоких, чем до операции.

Содержание общих белков крови у пациентов исследуемых групп перед операцией было в пределах нормы. После операции происходило снижение их уровня в течение первых 5 суток с последующим восстановлением к периоду выписки больных из стационара. Уровень мочевины крови в обеих группах больных до операции находился в пределах нормы. В

18

послеоперационном периоде содержание мочевины несколько возрастало к 1-му дню, а затем снижалось до нормальных значений к 5 суткам послеоперационного лечения.

Концентрация исследуемых электролитов сыворотки крови (калия, натрия и хлора) была в пределах нормальных значений в течение всего периода хирургического лечения обеих групп больных.

Уровень амилазы крови у пациентов анализируемых групп изменялся незначительно, с колебаниями в пределах нормальных значений в послеоперационном периоде. Содержание аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы сыворотки крови несколько повышалось только к 1-му дню после операции. В остальные сроки исследования уровень этих ферментов находился в пределах нормы у обеих групп больных.

Следует отметить, что в период предоперационной подготовки больных с использованием энтерапьного зондового питания содержание общих белков, уровни калия, натрия и хлора в плазме крови нормализовались на 5-7 дней раньше, чем у пациентов контрольной группы.

Сравнительный анализ эффективности применяемых подходов к хирургическому лечению больных с пенетрирующими гастродуоденальными язвами, сочетающимися с ПДС показал преимущества разработанного хирургического лечения (таблица 3).

Из сведений, изложенных в таблице 3, видно, что при разработанном хирургическом лечении на 2,5 дня была короче послеоперационное пребывание больных в стационаре. Общая продолжительность лечения составила 21,40±1,32 койко-дня, что на 2,08 суток меньше, чем при традиционном лечении. Кроме того, при разработанном хирургическом лечении число послеоперационных осложнений (11,0%) было меньше, чем при традиционном лечении (29,5%). Также ниже была послеоперационная летальность (2,7%) среди больных, получавших разработанное лечение, по сравнению с пациентами, получавшими традиционное лечение (11,4%).

Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о

Таблица 3

Сравнительный анализ эффективности использованных методов лечения

Сравниваемые показатели Группы больных

Традиционное леч. Разработанное леч.

Длительность предоперационного лечения (койко-дни) 10,48±1,18 10,66±1,14

Длительность послеоперационного лечения (койко-дни) 13,24±1,14 10,74±1,56

Общая продолжительность стационарного лечения (койко-дни) 23,48±1,32 21,40±1,32

Число послеоперационных осложнений 29,5% 11,0%

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки 4,3% 1,4%

Послеоперационная летальность 11,4% 2,7%

достаточно высокой эффективности разработанного комплекса хирургического лечения больных с пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающимися с ПДС. Есть основания полагать, что эти результаты были достигнуты благодаря применению разработанных критериев выбора хирургической тактики лечения больных, определению вида и объема операции на основе результатов компьютерной рН-метрии желудка, проведению адекватной предоперационной подготовки путем энтерального зондового питания, а также разработанному способу ушивания культи двенадцатиперстной кишки при выполнении операции резекции желудка по методу Бильрота 2.

Полученные результаты согласуются с исследованиями С.В.Тарасенко и соавт. (2005), С.А.Афендулова и соавт. (2006), А.В.Пугаева и соавт. (2007).

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

1. Выбор хирургической тактики у больных с пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающихся с пилородуоденальным стенозом, зависит от особенностей характеристик язвы, выраженности пилородуоденального стеноза и болевого синдрома.

2. При наличии I и II степени пилородуоденального стеноза срочные хирургические операции показаны при выявлении каллезных или гигантских язв в гастродуоденальной зоне, множественной локализации язв в желудке и двенадцатиперстной кишке, а также сохраняющемся выраженном болевом синдроме и малигнизации язв.

3. Больным с пилородуоденальным стенозом III и IV степени при тех же характеристиках язв показаны плановые хирургические операции. Плановые хирургические вмешательства показаны также пациентам с пилородуоденальным стенозом I-IV в случаях незначительного болевого синдрома и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

4. При сочетании пенетрации гастродуоденальной язвы с пилородуоденальным стенозом III и IV степени наиболее адекватную предоперационную подготовку получают больные при проведении энтерального зондового питания на фоне наружной декомпрессии желудка с помощью двухканального питательно-декомпрессионного зонда, установленного в верхнем отделе пищеварительного тракта.

5. Во время выполнения операции резекции желудка по Бильроту 2 обработку культи двенадцатиперстной кишки при выраженном рубцовом процессе следует осуществлять путем сшивания передней и задней ее стенок с укрытием данного ряда швов всей толщей круглой связки печени.

6. Разработанный подход к хирургическому лечению позволяет снизить число послеоперационных осложнений до 11,0%, летальность до 2,7% и сократить сроки лечения больных в стационаре в среднем на 2,0 койко-дня.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

1. У больных с пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающимися с пилородуоденальным стенозом III или IV степени с целью предоперационной подготовки в верхний отдел пищеварительного тракта с помощью эндоскопа целесообразно ввести двухканальный питательно-декомпрессионный зонд. Один его канал расположить в желудке для наружной его декомпрессии, а другой канал провести через зону сужения в двенадцатиперстную кишку для энтерапьного зондового питания.

2. При выборе хирургической тактики следует руководствоваться такими клиническими проявлениями как сохраняющийся выраженный болевой синдром, малигнизация язвы и выраженность пилородуоденального стеноза, а также такими характеристиками язв как наличие каллезных стенок, гигантских размеров и множественной их локализацией в желудке и двенадцатиперстной кишки.

3. В случаях возникновения сложностей при ушивании культи двенадцатиперстной кишки во время выполнения операции резекции желудка по Бильроту II из-за выраженных рубцово-воспалительных изменений в начальном отделе двенадцатиперстной кишки целесообразно использовать разработанный метод ее обработки. Для этого после поперечного пересечения двенадцатиперстной кишки на 2 см выше язвы производят сшивание передней и задней стенки двенадцатиперстной кишки через нижний край язвы, а затем данный ряд швов культи и кратер язвы укрывают всей толщей круглой связки печени, прошитой в поперечном направлении двумя швами. При необходимости дополнительно накладывают швы, между культей двенадцатиперстной кишки и круглой связкой печени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Богатырев М.-Б.А.., Усик Н.В. Хирургическая тактика и интенсивная терапия у больных с сочетанными осложнениями пенетрирующих гастродуоденальных язв // Современные хирургические технологии.- Красноярск,- 2006.- С.384-393.

2. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Богатырев М.-Б.А., Найденов В.Н. Хирургическая тактика лечения больных с сочетанием пенетрации язвы с пилородуоденальным стенозом//Успенские чтения.-Тверь.-2006.-С.226 -227.

3. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Богатырев М.-Б.А., Астахов С.Ф., Найденов В.Н. Выбор хирургического вмешательства в зависимости от размеров гигантских гастродуоденальных язв и воспалительных инфильтратов // Актуальные вопросы медицины,- 2006.- С. 186-187.

4. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Богатырев М.-Б.А., Ситников В.Н., Астахов С.Ф. Обработка культи двенадцатиперстной кишки с покрытием тканью круглой связки печени // Там же, с. 187.

5. Таранов И.И., Астахов С.Ф. Найденов В.Н., Богатырев М.-Б.-А., Атрощенко Э.А., Яндиев A.M. Сравнительный анализ результатов рН-метрических исследований у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишкиЮндоскопическая хирургия.- 2007.- № 1,- С. 149.

6. Таранов И.И., Найденов В.Н., Астахов С.Ф., Богатырев М.-Б.А. Хирургическая тактика лечения больных с осложненными язвами в зависимости от особенностей их характеристик // Изв. высш. учеб. завед.-Северо-Кавказ. регион,- Естеств. науки.- 2007.- Спецвыпуск,- С. 192-194.

7. Хашиев Н.Л., Таранов И.И., Яндиев A.M., Богатырев М.-Б.А., Султыгов O.A. Оказание хирургической помощи больным пожилого и старческого возраста с сочетанными осложнениями пенетрирующих гастродуоденальных язв //Здоровье пожилого человека - здоровье и долголетие нации.- Ростов-на-Дону,- 2007,- С. 81-83.

8. Таранов И.И., Ситников В.Н., Петренко В.А., Бондаренко В.А., Богатырев М.-Б.А., Яндиев A.M. Способ ушивания культи

двенадцатиперстной кишки // Изобретения. Полезные модели.- 2007.- № 29.-Патент РФ №2308238.

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 888. Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность проблемы. В настоящее время все чаще ученые и практические хирурги нашей страны обсуждают проблему хирургического лечения пациентов с пенетрирующими язвами гастродуоденальной зоны. Казавшийся 15-20 лет назад ясными вопросы хирургической тактики лечения данной категории больных, вновь стали актуальными. Причиной тому стало широкое внедрение в клиническую практику современных медикаментозных средств, которое коренным образом изменила подход к лечению больных с язвенной болезнью (В.Т.Ивашкин и соавт., 2005; 2ара1а-Со1тс1ге5 е! а1., 2006). Заживление пенетрирующих язв под воздействием лекарственных препаратов нередко приводит к развитию пилородуоденального стеноза. В результате в последние годы в 3,5-4 раза возросла частота выявления декомпенсированного пилородуоденального стеноза при пенетрации язвы и ее перфорации (А.Ф.Черноусов и соавт., 2000; С.А.Афендулов и соавт., 2006). Кроме того, за 20-25 лет число плановых хирургических вмешательств по поводу осложненных форм язвенной болезни уменьшилось до 1-2%, в то время как количество экстренных операций увеличилось в 1,5-2,5 раза (В.К.Гостищев, М.А.Евсеев, 2005, б; К.М.Курбонов, Б.О.Назаров, 2005). Это не смогло не сказаться на проблемах хирургического лечения пациентов1 с пенетрирующими гастродуоденальными язвами, сочетающимися с пилородуоденальным стенозом. По сведениям А.В.Пугаева и соавт. (2007) в настоящее время развитие пилородуоденального стеноза является показанием к хирургическому лечению больных с язвенной болезнью в 1054,0% наблюдений. Клиническая практика показывает, что выполнение радикальных операций у таких пациентов не всегда возможно из-за недостаточной коррекции метаболических нарушений. Вместе с тем, чаще всего хирурги вынуждены выполнять операцию резекцию желудка по Бильроту 2, что в свою очередь связано с необходимостью надежно ушивать культю двенадцатиперстной кишки (А.В.Трошин и соавт., 2001;

Н.А.Жанталинова, 2005). Однако, патоморфологические изменения в зоне пенетрирующей и стенозирующей язвы создают технические трудности выполнение данного этапа операции у 70,0-72,2% больных (З.Т.Ширинов и соавт., 2005; С.В.Тарасенко и соавт., 2006). Частота несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки при этом достигает 12,0-35,0%, а летальность - до 50,0-80,0% (Н.А.Никитин, 2002; Г.И.Синенченко и соавт., 2005). В связи с этим выбор адекватной хирургической тактики, вида и объема хирургического вмешательства ставят проблему хирургического лечения пациентов с пенетрирующими гастродуоденальными язвами, сочетающимися с пилородуоденальным стенозом весьма актуальной на данном этапе развития абдоминальной хирургии. Поэтому в настоящей диссертационной работе данным вопросам было уделено особое внимание.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения пациентов с пенетрирующими язвами ' желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающимися с пилородуоденальным стенозом.

Задачи исследования:

1. Разработать оптимальную хирургическую тактику лечения больных.

2. Усовершенствовать методику предоперационной подготовки данной категории пациентов.

3. Предложить новый способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки для выполнения операции резекции желудка по Бильроту 2.

Научная новизна:

1. Предложена рациональная хирургическая тактика лечения больных, позволяющая улучшить результаты их лечения.

2. Усовершенствована методика предоперационной подготовки пациентов с пилородуоденальным стенозом III и IV степени, которая дает возможность наиболее полно компенсировать метаболические сдвиги в организме накануне операции.

3. Разработан новый способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки (патент РФ № 2308238), что повышает надежность выполнения операции резекции желудка по Бильроту 2.

Практическая значимость. Для практического здравоохранения предложены:

1. Оптимальная хирургическая тактика, дающая возможность получить благоприятные непосредственные результаты лечения пациентов.

2. Методика предоперационного энтерального зондового питания на фоне наружной декомпрессией желудка через двухканальный зонд в качестве подготовки к операции больных с пилородуоденальным стенозом III и IV степени.

3. Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки, позволяющий улучшить результаты выполнения хирургической операции резекции желудка по Бильроту 2.

Положения выносимые на защиту:

1. Разработана оптимальная хирургическая тактика лечения больных, позволяющая осуществлять выбор адекватного хирургического вмешательства, что улучшает непосредственные результаты лечения.

2. Предложен новый способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки, повышающий надежность выполнения операции резекции желудка по Бильроту 2.

Использование основных положений диссертации. Основные положения диссертационной работы используются в практической деятельности муниципального лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Сунжинская районная больница» республики Ингушетия и муниципального лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону. Результаты диссертационной работы используются как дополнение в лекционном курсе и практических занятиях на кафедре военно-полевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета по теме «Заболевания внутренних органов у раненых и контуженных».

Публикации работы и ее апробация. По теме диссертации опубликовано 5 статей в центральной печати, 3 статьи в местной печати, всего 8 печатных работ. Разработан новый способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки при выполнении операции резекции желудка по Бильроту 2. На него подана заявка на изобретение в Федеральный институт промышленной собственности. Данный способ признан изобретением и на него выдан патент Российской Федерации. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Успенские чтения» (Тверь, 2006), на Научно-практической конференции врачей СевероКавказской железной дороги (Ростов-на-Дону, 2006), на Научно-практической конференции геронтологов и гериатров Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), на VI конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа (Ессентуки, 2007).

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

1. Выбор хирургической тактики у больных с пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающихся с пилородуоденальным стенозом зависит от особенностей характеристик язв, выраженности пилородуоденального стеноза и болевого синдрома.

2. При наличии I и II степени пилородуоденального стеноза срочные хирургические операции показаны при выявлении каллезных или гигантских язв в гастродуоденальной зоне, множественной локализации язв в желудке и двенадцатиперстной кишке, а также сохраняющемся выраженном болевом синдроме и малигнизации язв.

3. Больным с пилородуоденальным стенозом III и IV степени при тех же характеристиках язв показаны плановые хирургические операции. Плановые хирургические вмешательства показаны также пациентам с пилородуоденальным стенозом I-IV в случаях незначительного болевого синдрома и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

4. При сочетании пенетрации гастродуоденальной язвы с пилородуоденальным стенозом III и IV степени наиболее адекватную предоперационную подготовку получают больные при проведении энтерального зондового питания на фоне наружной декомпрессии желудка с помощью двухканального питательно-декомпрессионного зонда, установленного в верхнем отделе пищеварительного тракта.

5. Во время выполнения операции резекции желудка по Бильроту 2 обработку культи двенадцатиперстной кишки при выраженном рубцовом процессе следует осуществлять путем сшивания передней и задней ее стенок с укрытием данного ряда швов всей толщей круглой связки печени.

6. Разработанный подход к хирургическому лечению позволяет снизить число послеоперационных осложнений до 11,0%, летальность до 2,7% и сократить сроки лечения больных в стационаре в среднем на 2,0 койко-дня.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

1. У больных с пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающимися с пилородуоденальным стенозом III или IV степени с целью предоперационной подготовки в верхний отдел пищеварительного тракта с помощью эндоскопа целесообразно ввести двухканальный питательно-декомпрессионный зонд. Один его канал расположить в желудке для наружной его декомпрессии, а другой канал провести через зону сужения в двенадцатиперстную кишку для энтерального зондового питания.

2. При выборе хирургической тактики следует руководствоваться такими клиническими проявлениями как сохраняющийся выраженный болевой синдром, малигнизация язвы и выраженность пилородуоденального стеноза, а также такими характеристиками язв как наличие каллезных стенок, гигантских размеров и множественной их локализацией в желудке и двенадцатиперстной кишки.

3. В случаях возникновения сложностей при ушивании культи двенадцатиперстной кишки во время выполнения операции резекции желудка по Бильроту II из-за выраженных рубцово-воспалительных изменений в начальном отделе двенадцатиперстной кишки целесообразно использовать разработанный метод ее обработки. Для этого после поперечного пересечения двенадцатиперстной кишки на 2 см выше язвы производят сшивание передней и задней стенки двенадцатиперстной кишки через нижний край язвы, а затем данный ряд швов культи и кратер язвы укрывают всей толщей круглой связки печени, прошитой в поперечном направлении двумя швами. При необходимости дополнительно накладывают швы, между культей двенадцатиперстной кишки и круглой связкой печени.