Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение

На правах рукописи

ДЕМКО Андрей Евгеньевич

СОЧЕТАННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ИХ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Санкт- П етербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии. НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук профессор Георгий Иванович СИНЕНЧЕНКО ОФИЦИАЛЬНЫЕОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Николай Васильевич РУХЛЯДА доктор медицинских наук профессор Александр Евгеньевич БОРИСОВ доктор медицинских наук профессор Лев Васильевич ПОТАШОВ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ-САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ.

Защита диссертации состоится ¿С» 2005 года

часов на заседании диссертационного совета (Д 215.002.10) при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан

/л

2004 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор Александр Кайсинович ДУЛАЕВ

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В современной литературе проблеме хирургическо о лечения больных с сочетанными осложнениями хронической дуоденальной язвы уделено недостаточно внимания. Тем не менее эти осложнения являются наиболее опасными в хирургической гастроэнтерологии.

По наблюдениям ряда авторов, гастродуоденальные язвы осложняются стенозом у 8,1-57,3% больных (Курыгин А.А., Перегудов СИ., 1999; Пажитнов СМ., 2000; Fadil А et а1., 1992), из этого количества 52,0-71,5% пациентов одновременно страдают от других язвенных осложнений |Маломан Е.Н. и др., 1994; HuItado-Andrade Н., 2003).

Сочетание пилородуоденального стеноза с кровотечением встречается в 3,4-17,4% случаев, прободением - в 2,6-19,8%, пенетрацией - в 17,2-49,2% (Перегудов СИ., 1998; Стойко Ю.М. и др., 2001; Хаджиев О.Ч. и др., 2004), при этом количество больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни в настоящее время растёт (Шорох Г.П., Климович В.В., 1998; Маке1а 1.Т. et а!., 2002).

Течение язвенной болезни при стенозе характеризуется значительными нарушениями водно-электролитного баланса и белковой недостаточностью, усугубляющимися сопутствующими заболеваниями, особенно у лиц пожилого возраста, что обусловливает значительные диагностические трудности при данном заболевании (Кочетков А.В., Тимергалин И.В., 2004; Uccheddu А. et а1., 2003). В то же время в литературе имеются немногочисленные сообщения об особенностях клинической картины стенозирующих дуоденальных язв, сочетающихся с кровотечением или перфорацией, а также сочетания перфорации и кровотечения. Развитие на фоне язвенного стеноза перфорации или кровотечения ведёт к возникновению синдрома взаимного отягощения, что значительно ухудшает прогноз и исход заболевания (Пажитнов СМ., 2000; Курыгин А.А. и др., 2003)

Перфорация, сочетающаяся с желудочно-кишечным кровотечением, является одним из наиболее тяжелых осложнений гастродуоденальных язв. По данным литературы, кровотечение сопутствует прободению язвы в 2,7-10% случаев (Перегудов СИ., 1998; Ефименко'Н.И. и др., 2001). Летальность при этом составляет от 36,5% до 72% среди оперированных больных (Фомш П.Д. и др., 2004; Хаджиев О.Ч. и др., 2004). Столь неблагоприятные результаты лечения связаны главным образом с трудностями диагностики такого сочетания осложнений и неоднозначным подходом хирургов к лечебной тактике, выбору способа и объема оперативного вмешательства. Следует отметить, что лишь отдельные хирурги обладают более или менее значительным опытом лечения этой непростой категории больных.

Летальность при сочетанных осложнениях остаётся высокой и достигает 34% (Курыгин А.А. и др., 2003; В!о^геп Ь.в., 1997), и тенденции к её сниже-

нию в настоящее время не наблюдается (Перегудов СИ. и др., 2003; Winkeltau С, 1988). Наибольшую опасность представляют сочетания стеноза с язвенным кровотечением или перфорацией (Ефименко Н.А. и др., 2001; Перегудов СИ., Курыгин А.А., 2004).

Недостаточная изученность отдаленных результатов радикальных и паллиативных оперативных вмешательств при сочетанных осложнениях язв двенадцатиперстной кишки, а также значительное несоответствие суждений разных авторов по вопросу о выборе оптимального вида операции у таких больных подчеркивают актуальность цели настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - на основании комплексного анализа современных способов диагностики и хирургического лечения сочетанных осложнений дуоденальных язв разработать рациональную диагностическую и лечебную программу, принципы выбора наиболее эффективного метода лечения больных с данной патологией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить современные способы клинико-лабораторной и инструментальной диагностики сочетанных осложнений дуоденальных язв, в том числе нескольких, и определить их место в диагностической и лечебной программе.

2. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных со-четанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки в зависимости от факторов операционного риска и установить наиболее безопасные и эффективные способы оперативного лечения.

3. Провести анализ исходов различных видов операций при сочетанных осложнениях дуоденальных язв и определить наиболее рациональный способ хирургического вмешательства в зависимости от локализации прободной и кровоточащей язв, степени стеноза, тяжести общего состояния пациентов, распространенности перитонита и степени тяжести кровопотери.

4. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения стенозирующих язв двенадцатиперстной кишки, осложненных перфорацией и кровотечением, и определить адекватность стволовой ваготомии с пилоропластикой в такой ситуации.

5. Провести комплексную клиническую, лабораторную, эндоскопическую и рентгенологическую оценку состояния пилородуоденальной зоны в раннем периоде после применения различных видов дренирующей желудок операции, дополняющих ваготомию.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенного исследования установлены особенности клинической картины сочетанных осложнений пилородуоденальной язвы в зависимости от степени язвенного стеноза, локализации осложненной язвы, тяжести перитонита и кровопотери. Разработаны основные принципы выбора диагностических исследований, конкретизирующие показания к оперативному или консервативному лечению.

На основании комплексного анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения разработаны показания к конкретным видам хирургических вмешательств при наличии факторов высокого операционного риска. Уточнены механизмы возникновения таких послеоперационных осложнений как ранний гастростаз и острые желудочно-кишечные кровотечения. Определены принципы хирургической и лечебной тактики при прободных и кровоточащих дуоденальных язвах, в том числе сочетающихся со стенозом. Вопреки распространенному мнению доказано, что при сочетании перфорации или кровотечения со стенозирующей язвой двенадцатиперстной кишки (ДПК) более благоприятные непосредственные и отдаленные результаты дает стволовая ваготомия с иссечением осложненной язвы или прошиванием кровоточашей зеркальной язвы с пилоропластикой по Финнею с применением однорядного шва. Паллиативные вмешательства в виде иссечения и ушивания перфоративной язвы целесообразно выполнять больным старших возрастных групп, а таже пациентам, находящимся в тяжелом и крайне тяжёлом состоянии, с компенсированным или суб-компенсированным стенозом, особенно в сочетании с желудочно-кишечным кровотечением, когда риск большей по объему радикальной операции крайне высок.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Представленные в работе данные по-новому меняют представления практических хирургов об особенностях клинической картины хронических дуоденальных язв, осложнённых одновременно стенозом и перфорацией, перфорацией и кровотечением, стенозом и язвенным кровотечением. Разработанные принципы выбора диагностических исследований позволяют повысить качество диагностики этих осложнений, в более короткие сроки определить необходимую лечебную тактику и объем оперативного пособия. Разработаны показания к конкретным видам хирургических вмешательств при наличии факторов высокого операционного риска. Предложенный способ хирургического лечения осложненных пилородуоденальных язв - двухсторонняя стволовая поддиаф-рагмальная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой по Финнею в условиях неотложной хирургии - является высокоэффективным и малотравматичным оперативным вмешательством. Эта дренирующая желудок операция позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения наиболее сложной категории больных. Установлены более безопасные и эффективные объем и способы операгивного лечения больных, которых прободение язвы сочетается с острым желудочно-кишечным кровотечением. Доказано, что рациональная антибиотикотерапия и противорецидивное печение, проводимые с первых часов поступления таких больных в стационар, уменьшают частоту инфекционных осложнений более чем в два раза и сводят к минимуму число рецидивов кровотечения как при консервативном лечения, так и в раннем послеоперационном периоде.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Диагностика стенозирующих дуоденальных язв, сочетающихся с перфорацией или язвенным кровотечением, основывается на комплексной оценке клинических проявлений этих осложнений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. Важным критерием выбора объема хирургического лечения при сочетанных осложнениях гастродуоденальных язв является общее состояние больного. Основными факторами, влияющими на состояние больных стенозирующими язвами двенадцатиперстной кишки, осложненными перфорацией и кровотечением, являются возраст больного, степени стеноза и обменных нарушений, тяжесть кровопотери, наличие сопутствующей патологии и распространенность воспалительных изменений брюшины.

3. Тяжесть кровопотери у пациентов с компенсированным стенозом двенадцатиперстной кишки следует оценивать по классическим правилам внутреннего кровотечения. У больных с субкомпенсированным стенозом ДПК и кровотечением показатели «красной крови» не отражают реального объема кровопо-тери. В этих случаях клиническая оценка тяжести кровопотери должна строиться главным образом на показателях гемодинамики и объективных признаках желудочно-кишечного кровотечения (гематомезис, мелена). У пациентов с декомпенсированным стенозом показатели гемодинамики и «красной крови» не полно отражают тяжесть кровопотери. При этом следует ориентироваться прежде всего на клинические признаки и темп желудочно-кишечного кровотечения.

4. При перфорации стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки операцией выбора является стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею. Ушивание перфорационного отверстия может выполняться только при компенсированном сужении просвета двенадцатиперстной кишки как операция отчаяния при крайне тяжелом состоянии пациента. Абсолютным показанием к ва-готомии с пилоропластикой являются перфоративные пилородуоденальные язвы, осложненные одновременно кровотечением.

5. Использование органосохраняющих операций у больных перфоративными и кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки, сочетающимися со стенозом, приводит к нормализации кислотно-пептической активности интрага-стральной среды уже в ранние сроки послеоперационного периода. Важную роль наряду с ваготомией играет правильно выполненная операция Финнея с применением однорядного шва, которая обеспечивает адекватное опорожнение желудка и подавляет гуморальную фазу секреции соляной кислоты.

6. При дренирующей операции по методике Финнея даже в случаях значительной деформации пилородуоденальной зоны хирург имеет возможность провести ее ревизию со стороны слизистой оболочки, обеспечить надежный гемостаз и адекватную проходимость пилородуоденального канала, что сводит к минимуму число таких послеоперационных осложнений как ранний гаст-

ростаз, кровотечения из залуковичных язв, линии швов и острых изъязвлений слизистой оболочки желудка.

7. Применение при сочетанных осложнениях язвы двенадцатиперстной кишки стволовой ваготомии с пилоропластикой по Финнею обеспечивает наилучшие результаты лечения при минимальном проценте тяжелых нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки после вмешательства.

8. Улучшение результатов оперативного лечения этой категории больных невозможно без совершенствования инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию постгеморрагической гипоксии и нарушений го-меостаза, связанных со стенозом пилородуоденальной зоны, а также комплексной противоязвенной консервативной терапии по предупреждению рецидивов кровотечения. При обосновании программы инфузионно-трансфузионной терапии у больного с острой кровопотерей следует принимать во внимание источник и устойчивость гемостаза, объем гиповолемии, степень выраженности нарушений гемодинамики и внутренней среды, возраст больного и сопутствующие заболевания.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования широко используются в практической работе на клинических базах кафедры хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.

По теме диссертации опубликована 31 научная работа, в том числе главы в монографиях «Медицинская реабилитация раненых и больных» (1997) «Неотложная хирургическая гастроэнтерология» (2001), 10 публикаций в центральных медицинских периодических изданиях. Результаты исследования доложены на эндоскопической секции Хирургического общества Пирогова (1993; 1995), научной конференции, посвященной памяти проф. А.А. Клишова(1995), Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 50-летию Научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах (1996), научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (1997), XXII научно-практической конференции хирургов республики Карелия (1999), научно-практической конференции, посвященной 100-летию организации скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге (1999), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита» (2003), Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (2003) и др., а также используются в лекциях и учебно-методических пособиях для слушателей факультета Руководящего медицинского состава и ординаторов академии. В процессе работы внесено 4 рационализаторских предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРАДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста и состоит из введения, б глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 205 отечественных и 98 иностранных источников. В диссертации имеются 78 таблиц и 17 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу работы составили материалы собственных наблюдений и ретроспективного анализа историй болезни 269 больных сочетанными осложнениями дуоденальной язвы, которые находились на лечении в клинике хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинский академии им. С.М. Кирова на базе Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе в 1987-2003 годах.

Все больные были распределены на три группы. В первую - вошли 78 пациентов, у которых стеноз сочетался с перфорацией. Вторую группу составили 115 пациентов, у которых стеноз сочетался с язвенным кровотечением. В третью группу исследования вошли 76 больных, у которых перфоративная дуоденальная язва сочеталась с желудочно-кишечным кровотечением.

Таким образом, почти у каждого пятого (19,5%) больного, страдающего осложненной дуоденальной язвой, имеется второе осложнение язвенной болезни. Насколько нам известно, в современной литературе практически отсутствуют работы по данному вопросу, основанные на таком числе собственных наблюдений.

Представляется, что собранные нами материалы достаточны для ответа на основные поставленные вопросы.

Средний возраст больных первой группы составил 52,2 года. Среди них преобладали мужчины трудоспособного возраста (75,6%). Пациенты старше 60 лет составили 48,7%. Самому молодому - было 19 лет, самому пожилому - 83 года. Язвенный анамнез больных составил в среднем 14,8 лет.

У 7 (8,9%) пациентов перфорация язвы была повторной. Прободное отверстие располагалось в луковице двенадцатиперстной кишки у 70 (89,7%) больных, у 6 (7,7%) - перфорировала язва пилорического канала, у 2 больных была язва залуковичного отдела. Вторая хроническая «зеркальная» язва имелась у 19 (24,4%) больных. Обращает на себя внимание факт, что у 11 (14,1%) пациентов этой группы перфорация наступила верхнего края язвы, в то время как основной язвенный дефект находился на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Атипичная перфорация в полость малого сальника наступила у 4 больных. Еще у 4 (5,1%) пациентов выявлено одновременное сочетание стеноза, перфорации, кровотечения и пенетрации. Язва пенетрировала в соседние органы в 25 (32,1%) случаях.

Сопутствующие заболевания имелись у 56 (71,8%) больных, в том числе у 30 (38,5%) - со стороны сердечно-сосудистой системы, у 12 (15,4%) — дыхательной системы, патология других органов и систем - у 16 (20,5%). Два и более сопутствующих заболевания имели 9 (11,5%) больных.

Из радикальных вмешательств предпочтение отдавали органосохраняю-шим операциям, которые в 62 (79,5%) случаях заключались в стволовой подди-афрагмальной ваготомии в сочетании с дренирующей желудок операцией. В качестве дренирующей желудок операции у 51 (87,1%) больного использовали пилоропластику по Финнею, у 5 (4,3%) - по Гейнеке-Микуличу, у одного больного - по Джадду и в 5 (7,1%) случаях выполнен гастродуоденоанастомоз по Джабулею. Резекция желудка выполнена в 2 (2,8%) случаях. Среди паллиативных операций произведено ушивание с иссечением прободной язвы у 2 больных и без иссечения — у 6 больных. Кроме этого, 6 больным была произведена дренирующая желудок (ДЖО) операция без ваготомии. В 31 (45,6%) случае шов пилоропластики был узловым двухрядным типа Альберта-Ламбера и в 37 (54,4%) -узловым однорядным (Рац. предл. № 5382 от 19.02.96.)

Средний возраст больных второй группы, у которых стеноз двенадцатиперстной кишки сочетался с язвенным кровотечением, составил 59,1 года. Среди пациентов преобладали мужчины (75%). Больные старше 60 лет составили 51,2%. Самому молодому- был 21 год, самому пожилому- 86 лет. Язвенный анамнез составил в среднем 14,5 лет.

В 33 (39,3%) случаях кровоточащая язва локализовалась на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, в 9 (10,7%) - на передней. "Зеркальные язвы" явились источником кровотечения у 12 (14,3%) больных. Язвенный дефект располагался на 2 и более стенках у 8 (9,5%) больных. В 13 (15,5%) случаях хроническая язва располагалась в залуковичном отделе ДПК. У 9 (10,7%) пациентов, несмотря на наличие язвенного стеноза луковицы двенадцатиперстной кишки, источником кровотечения явилась хроническая язва залуковичного отдела. Язва пенетрировала в соседние органы в 33 (39,3%) случаях.

Сопутствующая патология имелась у 67 (79,8%) пациентов. Как и в первой группе, преобладала патология сердечно-сосудистой системы - у 41 (48,8%) больного. Сопутствующие заболевания дыхательной системы отмечены у 12 (14,3%) пациентов, других органов и систем - у 7 (8,3%) Два и более сопутствующих заболевания имели 17 (20,2%) больных.

Основными задачами обследования больных с ЯГДК являлись: клиническая оценка состояния пациента, установление источника кровотечения, определение степени тяжести кровопотери и устойчивости гемостаза. На основании полученных данных прогнозировалось дальнейшее течение заболевания и определялась хирургическая тактика у каждого больного.

Таким образом, оперировано 69 (82,1%) больных этой группы. Из них неотложное вмешательство выполнено у 42 (60,9%) больных, отсроченное - у 19 (27,5%) больных. В плановом порядке оперированы 8 (11,6%) пациентов. Консервативное лечение получали 23 больных.

С 1996 года нами был пролечен 31 пациент язвенной болезнью ДПК, осложненной одновременно стенозом и кровотечением. Учитывая полученные при ретроспективном исследовании данные лечения такой категории больных, мы исключили из анализа больных с признаками компенсированного стеноза, поскольку лечение их укладывается в общую концепцию оказания хирургической помощи больным дуоденальными кровотечениями.

Средний возраст больных был 56,9 лет. Самому молодому пациенту было

17 лет, самому пожилому - 87 лет. У 26 (83,9%) исследуемых больных хроническая язва располагалась в луковице ДПК, у 5 (16,1%) - в залуковичном ее отделе. Признаки субкомпенсированного стеноза выявлены у 22 (70,9%) пациентов, декомпенсированного — у 9 (29,1%). Язвенный анамнез больных составил в среднем 14,8 лет.

Сопутствующими заболеваниями страдали 23 (74,2%) пациента. При этом патология сердечно-сосудистой системы встречалась у 16 больных, дыхательной системы - у 4 и других органов и систем - у 3 больных.

ФГДС с диагностической целью проводилась всем больным. Кровопотеря легкой степени имела место в 7 случаях, средней степени тяжести - в 17, тяжелой - в 5 случаях. Крайне тяжелая кровопотеря отмечалась у 2 больных.

Оперировано 29 (93,5%) больных. Из них неотложное вмешательство выполнено у 11 (37,9%) больных, отсроченное - у 10 (34,5%) больных. В плановом порядке оперированы 8 (27,6%) пациентов. Только консервативное лечение получали 10 (32,3%) больных.

Средний возраст больных третьей группы составил 56,5 года. Среди них преобладали мужчины (68,4%). Пациенты старше 60 лет составляли 38,2%. Самому молодому было 32 года, самому пожилому — 86 лет.

Прободное отверстие располагалось в двенадцатиперстной кишке у 60 (78,9%) больных, у 16 (21,1%) — перфорировала язва пилорического канала желудка. У 60 (78,9%) больных источником желудочно-кишечного кровотечения была перфорировавшая язва, у 16 (21,1%) — «зеркальная» язва, находящаяся в пилородуоденальной зоне. 74 больных оперированы на фоне перитонита. При этом местный перитонит диагностирован у 19 (25,7%) больных, а разлитой - у 55 (74,3%). Реактивная фаза заболевания отмечена у 36 (48,6%), токсическая - у

18 (24,4%) и терминальная - у 1 (1,3%) пациентов.

Сопутствующая патология имелась у 53 больных (69,7%) и наиболее часто - у 35 (46,1%) — со стороны сердечно-сосудистой системы, заболевания дыхательной системы отмечены у 4 (5,3%) пациентов, других органов и систем-у 4 (5,3%). Два и более сопутствующих заболевания имели 10 (13,2%) больных.

Два пациента из 76 - умерли без хирургического вмешательства в результате ошибочной диагностики, 74 (97,4%) - оперированы. Радикальные операции выполнены 41 (55,4%) больному, паллиативные — 33 (44,6%).

Все сказанное указывает, насколько сложна в диагностическом и тактическом плане исследуемая группа больных сочетанными осложнениями хронической язвы двенадцатиперстной кишки.

При поступлении в клинику больные подвергались осмотру, подробно выяснялись жалобы, анамнез заболевания и жизни, проводились лабораторные клинико-диагностические исследования для объективизации тяжести состояния больного и оценки степени кровопотери. Они включали в себя общеклинические и биохимические анализы крови (НЬ, Эр, Ш, формула белой крови, общий белок и его фракции, электролиты плазмы), общий анализ мочи, уровень кислотно-основного состояния рН, ВЕ крови и т.д. Выполнялась обзорная рентгенография живота, ФГДС и пневмогастрография, а в отдельных случаях - лапароскопия.

Все оперативные вмешательства проводились под общим обезболиванием из верхнесрединкой лапаротомии. В комплекс лечебной программы в послеоперационном периоде включали инфузионную терапию с коррекцией водно-электролитных и белковых расстройств, антибактериальную терапию, проводили мероприятия, направленные на устранение эндогенной интоксикации, токсемии и анемии, борьбу с послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта и гастростазом. Динамический контроль за состоянием оперированных больных осуществляли на основании клинических данных, показателей лабораторно-биохимических исследований, а также инструментальных методов исследования.

В раннем послеоперационном периоде проводили:

1. эндоскопическую оценку оперированного желудка (64 больных);

2. исследование моторно-эвакуаторной функции желудка зондовым, эндоскопическим и рентгенологическим методами (132 больных);

3. исследование кислотообразующей функцию желудка методом внутриже-

лудочной рН-метрии (87 больных) и посредством максимального гиста-

минового теста Кея (42 больных);

4. исследование протеолигической активности желудочного содержимого

(87 больных).

Оценка хирургического лечения больных сочетанными осложнениями дуоденальной язвы основывалась нами на комплексной оценке:

1. клинической картины осложнений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования;

2. эффективности хирургической тактики в зависимости от степени выраженности каждого из осложнений;

3. степени риска, связанного с выполнением одного из видов хирургического вмешательства или проведением консервативной гемостатической терапии;

4. наличия и тяжести осложнений в раннем послеоперационном периоде, связанных с объемом и техникой хирургического вмешательства;

5. результатов лечения в отдалённом периоде после хирургических вмешательств.

По этим направлениям мы и разработали, как нам представляется, наиболее выгодную хирургическую тактику лечения этих больных, о чем свидетельствуют полученные результаты, отличающиеся отданных известных публикаций.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ЯЗВАХ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С ПЕРФОРАЦИЕЙ

Анализ жалоб, анамнеза, объективного, лабораторного и инструментального методов исследования больных этой группы показал, что диагностика сте-нозирующих язв двенадцатиперстной кишки, сочетающихся с перфорацией, остается сложной и не всегда успешной. Определённую трудность представляет диагностика одновременного сочетания на фоне стеноза перфорации и язвенного кровотечения. В отдельных случаях неправильный или неполный диагноз, а также время, затраченное на его установление, могут стать причиной задержки оперативного вмешательства или выполнения его в неадекватном объеме.

Анализ клинической картины у наших пациентов показал, что для предварительного диагноза стенозирующей перфоративной язвы особое внимание необходимо уделять характеристике жалоб больных на боли в животе, особенностям их возникновения, а также симптомам перфорации, перитонита и повышенному содержанию лейкоцитов в крови. Так, внезапное начало болевого синдрома у этой категории больных отмечается только в 79,5% случаев. В то время как у каждого пятого больного имеет место постепенное начало болей в животе. 78% пациентов стенозирующей перфоративной язвой ДПК имеют длительный язвенный анамнез. При этом половина больных ранее лечилась по поводу язвенной болезни в различных терапевтических стационарах.

Инструментальные методы и лабораторные данные чаще всего подтверждают и уточняют диагноз. Однако в ряде случаев именно с помощью обзорной рентгенографии живота, пневмогастрографии, ФГДС, лапароскопии диагностируется одно из осложнений, их сочетание либо устанавливаются другие показания для неотложного хирургического вмешательства. Так, только у 38 больных из 69 (55,1%), которым была выполнена обзорная рентгенография живота, обнаружен свободный газ в брюшной полости. Для подтверждения диагноза у остальных пациентов потребовалась пневмогастрография, а в 2 случаях — лапароскопия. Особую диагностическую ценность пневмогастрография приобретает у больных с выраженными признаками стеноза, как правило, это пациенты старших возрастных групп с длительным язвенным анамнезом, перенесших в анамнезе ушивание перфоративной язвы либо при подозрении на атипичную перфорацию.

Таким образом, только полноценное обследование больных прободными пилородуоденальными язвами, сочетающимися со стенозом, может служить гарантией правильного диагноза, своевременного и оптимального оперативного вмешательства.

Важным критерием выбора объема хирургического лечения при прободных дуоденальных язвах на фоне стеноза в большинстве случаев является состояние больного, которое оценивается при дооперационном обследовании и во время хирургического вмешательства. Состояние больных на момент выполнения операции связано с несколькими причинами.

Основными факторами, влияющими на тяжесть состояния больных сте-нозирующими дуоденальными язвами, осложненными перфорацией, являются возраст больного, степень выраженности стеноза, наличие сопутствующей соматической патологии и в меньшей степени - распространенность воспалительных изменений брюшины.

Компенсированный стеноз выявлен у 18 (23,1%) больных, субкомпенси-рованный -у 50 (64,1%), декомпенсированный - у 10 (12,8%) больных (Рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных первой группы по степени стеноза двенадцатиперстной кишки.

Рис. 2. Распределение больных первой группы по тяжести перитонита.

Все больные оперированы в экстренном порядке. Во всех случаях оперативное вмешательство производили при наличии разлитого или местного пери-тонига. Распределение больных в зависимости от тяжести перитонита представлено на рисунке 2. Как видно из рисунка, местный перитонит наблюдался у 12 (15,4%) больных, разлитой - у 66 (84.6%). Реактивная фаза разлитого перитонита установлена у 45 (57,7%), токсическая — у 18 (23,1 %) и терминальная - у 3 (3,8%) больных.

Как показало наше исследование, у 31 (96,9%) больного из 32, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии выявлены признаки суб- и де-компенсированного стеноза выходного отдела желудка. 20 пациентов этой группы (62,5%) были старше 60 лет, что, по всей видимости, можно связать с быстрым наступлением декомпенсации со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем на фоне разлитого перитонита и язвенного стеноза ДПК.У больных стенозирующими перфоративными язвами, доставленными в состоянии средней тяжести, разлитой перитонит выявлен в 78,2% случаев. При этом его токсическая фаза обнаружена в 11 (23,9%) случаях. Пациенты, состояние которых расценивалось как тяжелое либо крайне тяжелое, при наличии разлитого перитонита оперированы в 30 случаях из 32. Однако токсическая или терминальная фазы заболевания встретились лишь у 10 (31,2%). 31 (81,6%) больной из 38 старше 60 лет оперирован в условиях разлитого перитонита. Из них только 8 (21,1%) - в его токсической и терминальной фазах. В остальных возрастных группах из 40 пациентов в условиях разлитого перитонита оперативные вмешательства производились 35 (87,5%), из них токсическая и терминальная фазы выявлены у 13 (32,5%). Таким образом, тяжесть состояния больных не может определяться только степенью выраженности перитонита.

Основной целью радикального оперативного вмешательства при стенози-рующих перфоративных язвах наряду с ликвидацией источника перитонита является восстановление пассажа по ДПК и устранение причин язвообразования.

В нашем исследовании паллиативные операции в виде ушивания перфорационного отверстия были выполнены 8 (10,3%), дренирующая желудок операция- 68 (87,2%) и 2 пациентам произведена резекция желудка.

При анализе тяжести сопутствующей патологии и возраста нам не удалось выявить достоверной разницы по этим показателям между пациентами, перенесшими паллиативное или радикальное оперативное вмешательство.

Исследование показало, что, несмотря на всё еще широкое распространение в хирургической практике операции ушивания перфорации при прободных пилородуоденальных язвах, в условиях стеноза ДПК операцией выбора является СтВ с пилоропластикой по Финнею. Ушивание перфорационного отверстия может выполняться только при компенсированном сужении просвета ДПК как операция отчаяния при крайне тяжелом состоянии пациента либо в случае терминальной стадии перитонита.

Основным положительным моментом дренирующей операции по методике Финнея с использованием однорядного кишечного шва является то, что

даже в случаях значительной деформации пилородуоденальной зоны при гаст-родуоденотомии хирург имеет возможность провести ее ревизию со стороны слизистой оболочки, включая и дистальные отделы ДПК, выявить другие язвенные осложнения и обеспечить достаточную проходимость зоны пилоропла-стики. Так, при ревизии просвета ДПК в 19 (24,4%) случаях была обнаружена вторая хроническая язва ДПК. У 15 (78,9 %) пациентов она была неосложнён-ной и её не прошивали. У четырех (3,9%) больных имелось продолжающееся кровотечение на момент операции из "зеркальной" язвы. Им с целью гемостаза выполнено прошивание кровоточащей язвы двумя П-образными швами из капроновой нити. Кроме этого, у 14,1 % больных имелась перфорация края язвы, в то время как ее основной кратер располагается на задней стенке луковицы. Именно у этой категории больных простое ушивание перфорационного отверстия может повлечь за собой осложнения со стороны оставленной язвы в раннем послеоперационном периоде.

Мы проанализировали характер осложнений и частоту их возникновения в зависимости от перенесенного оперативного вмешательства, тяжести перитонита и степени стеноза, а также состояния больного на момент выполнения оперативного вмешательства. Также мы постарались установить связь летальных исходов с возникновением осложнений (таблица 1).

Таблица 1.

Частота осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных стенозирующей дуоденальной язвой, сочетающейся с перфорацией*

Осложнения Итого

Желудочно-кишечное кровотечение: 7

> из линии швов 2

> из острых язв 3

из зеркальных язв 2

Нарушение эвакуации желудочного содержимого: 21

функционального характера 1

механической природы 20

Нагноение операционной раны 4

Сепсис 1

Пневмония 3

Инфаркт миокарда 2

Несостоятельность швов 1

Прогрессирующий перитонит 1

Абсцессы брюшной полости 2

Парез тонкой кишки 7

Всего 49

* - в ряде случаев было два и более осложнений у одного больного

Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде является нарушение эвакуации из желудка (26,9%). У каждого третьего больного, перенесшего ушивание стенозирующей перфоративной язвы ДПК, имеются выраженные нарушения эвакуации из желудка. Признаки гастростаза в группе пациентов, перенесших ДЖО, выявлены в 26,5 % случаях. При этом большая их часть приходится на легкую степень (61,1 %). Как показало исследование, частота этого осложнения у больных перфоративными язвами на фоне стеноза ДПК достоверно не отличается от пациентов с прободной язвой двенадцатиперстной кишки без нарушения проходимости последней. По всей вероятности, большое значение имеет техника оперирования, включая однорядный шов, и адекватный выбор самой операции.

Среди ранних послеоперационных осложнений принципиальной оценки заслуживают острые желудочно-кишечные кровотечения. Подобные осложнения в нашей группе больных возникли в 7 (8,9%) случаях, что почти в три раза чаще чем у больных перфоративными пилородуоденальными язвами неослож-ненными стенозом (3,1%). При детальном рассмотрении причин кровотечения у этих больных выявлено, что причинами этого осложнения явились выраженные воспалительные изменения со стороны зоны шва, который в этих случаях был многорядным, а также неадекватная ДЖО, которая привела к нарушениям эва-куаторной функции желудка, а в одном случае не позволила выявить залуко-вичную хроническую язву ДПК. После выполнения СтВ с пилоропластикой однорядным узловым кровотечений из линии этого шва мы не наблюдали.

Общая летальность после хирургических вмешательств составила 6,4%.

Полученные данные свидетельствуют о том, что летальность и частота ранних послеоперационных осложнений у больных перфоративными язвами ДПК, сочетающимися одновременно со стенозом укладываются в общую структуру этих показателей у пациентов с перфоративными язвами ДПК. Однако, как показало исследование, они непосредственным образом связаны с выбором метода оперативного вмешательства.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ЯЗВАХ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С ЯЗВЕННЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ.

Характерной особенностью больных с хронической дуоденальной язвой, осложнённой стенозом и язвенным кровотечением, является клиническая картина сочетания этих осложнений. Нередко симптомы одного из них преобладают настолько, что распознавание второго бывает весьма затруднительным. Грубые морфологические изменения в пилородуоденальной зоне в ряде случаев значительно осложняют проведение диагностической эндоскопии у этих больных.

Язвенное кровотечение при сочетании его с пилородуоденальным стенозом чаще всего проявляется рвотой кровью или «кофейной гущей» и черным стулом или меленой. Проявление язвенного кровотечения в виде рвоты кровью встречается у каждого второго больного на фоне стеноза ДПК, что значительно

чаще чем у больных язвой ДПК без сужения просвета кишки. В то же время черный стул у исследуемых пациентов отмечается только в 58,3%. Потеря сознания и холодный пот встречаются значительно реже.

Как показало исследование, на основании жалоб, анамнеза и объективного обследования больного желудочно-кишечное кровотечение распознается в 84,5% случаях, в то время как стеноз — только в 28,6%. В связи с этим важнейшее значение приобретают инструментальные и лабораторные методы диагностики.

При диагностической эндоскопии отчётливо определить источник язвенного кровотечения и оценить степень устойчивости гемостаза удается только в 81% случаев. У 8,3% больных из-за выраженных морфологических изменений в зоне язвенного стеноза выявление источника кровотечения оказывается невозможным, а у 10,7% пациентов язвенный дефект был осмотрен частично. Еще одной характерной особенностью данной категории больных является то, что у этих пациентов значительно снижается роль лечебной эндоскопии.

Состояние больных на момент поступления в стационар определяется, как правило, возрастом пациента, степенью язвенного стеноза, тяжестью кро-вопотери и сопутствующей патологией. Как показало исследование, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии находилось 22 (26,2%) пациента стенозирующей дуоденальной язвой, осложненной одновременно кровотечением. При этом более половины из них (63,6%) были старше 60 лет.

Компенсированный стеноз был выявлен у 26 (30,9%) больных, субком-пенсированный - у 46 (54,8%), декомпенсированный - у 12 (14,3%).

Как показал анализ, из 22 больных, находящихся в тяжелом либо крайне тяжелом состоянии, 20 (90,9%) имели резкую степень сужения просвета ДПК, причем у 12 из них оно находилось в стадии декомпенсации. Только у 9 больных тяжелое состояние можно было объяснить кровопотерей. У остальных же пациентов (59,1%) в большинстве случаев имела место средняя степень крово-потери. У всех 22 больных, оперированных в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии, имелись сопутствующие заболевания

Для объективизации тяжести состояния больных и оценки степени кро-вопотери следует учитывать показатели красной крови и гемодинамики в зависимости от степени выраженности стеноза ДПК.

Проведенные нами исследования показали, что тяжесть кровопотери у пациентов с компенсированным стенозом ДПК следует оценивать по классическим признакам внутреннего кровотечения. Степень кровопотери в этой группе больных может определяться по клинико-лабораторным данным и по формуле Мура.

У больных с субкомпенсированным язвенным стенозом ДПК, сочетающимся с кровотечением, классические критерии оценки тяжести кровопотери могут приводить к заблуждению, поскольку показатели красной крови не отражают объективного состояния объема кровопотери. Изменения в гомеостазе организма, связанные со стенозом ДПК, у большинства этих пациентов приводят к гемоконцентрации. Так, средние значения гемоглобина у этих больных даже

при тяжелой кровопотере остаются в пределах 115,3±5,1 г/л. В большей степени клиническая оценка тяжести кровопотери должна строиться на показателях гемодинамики и объективных признаках желудочно-кишечного кровотечения (кровавая рвота, мелена).

У пациентов с декомпенсированным стенозом показатели как гемодинамики, так и красной крови, не следует считать критериями, объективно отражающими тяжесть кровопотери. У данной категории больных при определении тяжести кровопотери на первый план выходят клинические признаки желудочно-кишечного кровотечения, длительность и частота его проявления, а также данные эндоскопического исследования. Наличие у таких больных выраженной тахикардии и гипотензии в большинстве случаев является отражением стойкой гиповолемии на фоне стеноза, даже при легкой степени кровопотери. Все это играет важную роль наряду с биохимическими показателями при оценке тяжести состояния этих больных. По степени кровопотери больные распределились следующим образом: лёгкая степень кровопотери -у 26 (30,9%) больных, средняя - у 46 (54,8%), тяжёлая — у 8 (9,5%) пациентов и крайне тяжёлая - у 4 (4,8%) больных.

Таким образом, только полноценное обследование больных стенозирую-щими дуоденальными язвами, сочетающимися с язвенным кровотечением, может служить гарантией правильной лечебной тактики.

Общая летальность среди больных стенозирующей язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной одновременно кровотечением, по данным ретроспективного обследования, составила 11,9%, а послеоперационная — 11,5%. При этом обращает на себя внимание более высокая (почти в три раза) летальность после неотложных оперативных вмешательств, чем после отсроченных (14,3% и 5,2% соответственно), несмотря на то что обе группы оперированных больных были сравнимы между собой по основным критериям, влияющим на исходы оперативного лечения (таблицы 2, 3,4).

Таблица 2.

Распределение больных второй группы в зависимости от степени кровопотери и срочности оперативного вмешательства (абс., %)

Вид операции Степень кровопотери

Средняя Тяжелая Крайне тяжелая

Неотложные (п=42) 34 (80,9%) 4 (9,5%) 1

Отсроченные (п=19) 11 (57,9%) 4(21,1%) 1

Таблица 3.

Распределение больных в зависимости от срочности операции и степени стеноза двенадцатиперстной кишки (абс, %)

Вид операции Степень стеноза двенадцатиперстной кишки

Компенсированный Субкомпенсиро-ванный Декомпенсиро-ванный

Неотложные (п=42) 14(33,3%) 25 (59,5%) 3(7,1%)

Отсроченные (п=19) 5 (26,3%) 10(52,6%) 4(21,1%)

Таблица 4.

Сопутствующие заболевания оперированных больных второй группы (абс, %)

Вид операции Сопутствующие заболевания

Сердечнососудистой системы Дыхательной системы Другие Два и более заболевания

Неотложные (п=42) 25 (59,5%) 7(16,7%) 5(11,9%) 9(21,4%)

Отсроченные (п=19) 10(52,6%) 3(15,8%) 1 (5,3%) 3(15,8%)

Проведенный анализ показал, что из 42 пациентов, были выпол-

нены неотложные оперативные вмешательства, у 18 показанием для них явился неустойчивый гемостаз. При этом двое из них имели признаки тяжелой крово-потери и 7 - водно-электролитные нарушения. У 14 (77,8%) этих пациентов имелась сопутствующая патология. Несмотря на это, неустойчивый гемостаз при ФГДС послужил поводом для экстренной операции. Из 6 летальных исходов у 4 пациентов неотложное оперативное вмешательство было выполнено в связи с неустойчивым гемостазом.

Отсроченные оперативные вмешательства выполняются через сутки после поступления больного в стационар. За это время в условиях отделения хирургической реанимации больным проводится интенсивная терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений, постгеморрагической анемии и расстройств других органов и систем организма. В результате этого операции выполняются при более стабильном состоянии больного. Таким образом, неблагоприятные исходы после неотложных оперативных вмешательств могут быть связаны с развитием множественных органных дисфункций, что приводит на фоне операции и общей анестезии к декомпенсации основного и сопутствующих заболеваний.

Среди 23 пациентов, которым проводилось консервативное лечение, рецидив кровотечения наступил у 4 (17,4%). Проведенный нами ретроспективный анализ случаев рецидива кровотечения у больных стенозирующими язвами двенадцатиперстной кишки в клинике показал, что около 70% пациентов с рецидивом кровотечения в течение ближайших суток после поступления не получали антисекреторной терапии либо она ограничивалась назначением только антацидных препаратов (альмагель, викалин и др.).

Полученные данные показали, что дальнейший рост оперативной активности не может существенно улучшить результаты лечения такого сочетания осложнений дуоденальной язвы, особенно сопровождающихся тяжелой крово-потерей. Улучшение результатов оперативного лечения этой категории больных невозможно без совершенствования инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию постгеморрагической гипоксии и нарушений го-меостаза, связанных со стенозом пилородуоденальной зоны, а также комплексной противоязвенной консервативной терапии по предупреждению рецидивов кровотечения.

Комплексное лечение и подготовка к оперативному вмешательству этих пациентов в условиях хирургической реанимации должны включать в себя следующие направления:

- восполнение объема циркулирующей крови;

- коррекцию водно-электролитного баланса;

терапию;

- гемотрансфузии и нормализацию тканевого обмена;

- улучшение прокоагулянтной и дезагрегантной систем организма;

- симптоматическую терапию;

- раннее энтеральное питание;

Эти основные принципы хирургической тактики, особенности комплексной консервативной терапии и оперативных вмешательств у больных стенози-рующей язвой ДПК, осложненной одновременно кровотечением, применены нами у 31 пациента за период с 1996 по 2003 годы. В неотложном порядке были оперированы пациенты с продолжающимся язвенным кровотечением (9 или 29%), а также больные с неустойчивым гемостазом, но при отсутствии у них тяжелой сопутствующей патологии и выраженных водно-электролитных нарушений (2 пациентов). Таким образом, неотложные оперативные вмешательства выполнены 11 (35,5%) больным.

Отсроченные оперативные вмешательства выполнялись нами пациентам с эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза, имеющими тяжелую сопутствующую патологию и выраженные признаки водно-электролитных нарушений. Таких больных было 10 (32,3%). В эту группу вошли 2 пациента, у которых при первичном ФГДС исследовании, несмотря на имеющиеся признаки неустойчивого гемостаза и выраженного стеноза, источник кровотечения выявлен не был.

Учитывая полученные при ретроспективном исследовании данные, все 10 пациентов, которые вошли в группу отсроченных оперативных вмешательств, начиная с первых часов пребывания в хирургической реанимации, получали блокатор протонной помпы "Лосек".

Всем пациентам проводили контрольные ФГДС, внутрижелудочную рН-метрию, биохимические исследования и коагулограмму крови через 24 и 72 часа после поступления.

Подавление кислотно-пептической агрессии желудочного сока является одной из важных задач в предотвращении рецидива язвенных гастродуоденаль-ных кровотечений. Анализ результатов внутрижелудочной рН-метрии показал, что среди получавших лосек 90% пациентов в первые сутки имели внутриже-лудочный рН выше 5,0 ед. Из 10 больных основной группы рецидив кровотечения отмечен у одного. Он прооперирован в экстренном порядке. После коррекции показателей гомеостаза остальные больные были прооперированы в течение 48-72 часов. Им произведена двусторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия и ДЖО Финнея.

Использование такой тактики позволило стабилизировать общую летальность при данной патологии на уровне 6,5%.

Таблица 5.

Частота осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных стенозирующей дуоденальной язвой, сочетающейся с кровотечением (абс, %)

ОРППЖНРЫМЯ Ретроспективная Проспективная

группа (п=61) группа(п=21)

Желудочно-кишечное кровотечение: 5(8,2%) 1(4,7%)

> из линии швов I -

> из острых язв 2 1

из залуковичной язвы 2 -

Нарушение эвакуации 18(29,5%) 4(19%)

> функционального характера 1 3

механическая непроходимость 17 1

Нагноение операционной раны 9(14,8%) 2(9,5%)

Сепсис 1 -

Пневмония 4 I

Инфаркт миокарда 2 1

Несостоятельность швов 1 -

Абсцессы брюшной полости 1 -

Парез тонкой кишки 5 2

Выполнение при стенозирующих язвах ДПК, осложненных кровотечением, стволовой ваготомии с адекватной дренирующей операцией в виде пилоро-пластики по Финнею с использованием однорядного кишечного шва позволяет уменьшить в 1,5 раза частоту и тяжесть раннего гастростаза, а также избежать таких осложнений послеоперационного периода как кровотечение из линии шва пилоропластики и из пропущенных залуковичных язв ДПК (таблица 5). Рациональная антибиотикотерапия и противорецидивное лечение, осуществлявшиеся с первых часов поступления таких больных в стационар, уменьшает частоту инфекционных осложнений более чем в два раза и сводит к минимуму рецидивы кровотечения как при консервативном лечении, так и в раннем послеоперационном периоде.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА БОЛЬНЫХ СТЕНОЗИРУЮЩИМИ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ, СОЧЕТАЮЩИМИСЯ С ДРУГИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

Считается, что нормально функционирующие оперированные желудок и двенадцатиперстная кишка должны обладать оптимальным уровнем сохраненной секреторной и моторно-эвакуаторной активности, которые обеспечивают адекватное пищеварение при отсутствии рецидива язвенной болезни и жалоб у больного. Именно поэтому некоторыми хирургами большая роль в возникновении различных форм послеоперационных гастритов, а в последующем и рецидива язв, отводится задержке эвакуации содержимого из желудка, дуодено- и еюногастральному рефлюксу.

Проведенные нами исследования показали, что самым частым осложнением раннего послеоперационного периода у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни ДПК, возникающими на фоне ее стеноза, являются нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка. У 28% пациентов этой группы отмечается задержка опорожнения желудка. Представляются важными полученные нами данные зависимости частоты ранних эвакуаторных нарушений желудка от вида дренирующей операции (таблица 6).

Таблица 6,

Частота раннего гастростаза после дренирующих желудок операций (абс, %)

Вид ДЖО Всего больных Степень тяжести гастростаза ИТОГО

Легкая Средняя Тяжелая

Гейнеке-Микулича 24 9 8 2 19(79,2%)

Финнея 103 11 4 1 16(15,5%)

ГДА 5 1 1 - 2

ВСЕГО 132 21(15,9%) 13(9,8%) 3 (2,4%) 37(28,1%)

Исследование показало, что средняя и тяжелая степени раннего гастро-стаза имеют место только у 12% больных, перенесших ваготомию с ДЖО. Причем большинству из них ошибочно была произведена пилоропластика по Гей-неке-Микуличу, несмотря на наличие стеноза ДПК. Аналс гичные эвакуаторные нарушения после пилоропластики по Финнею отмечаются только у 4,9% больных. При этом у 3 из 5 этих пациентов причиной гастростаза явились воспалительные изменения в области наложения многорядного шва пилоропластики (так называемый "анастомозит"), а у двух, оперированных на фоне декомпен-сированного стеноза ДПК, - атония резко перерастянутого желудка, которая имела место до оперативного вмешательства. Моторно-эвакуаторные нарушения у всех больных были купированы консервативными мероприятиями. Тяжелый гастростаз у двух больных, оперированных способом Гейнеке-Микулича на фоне субкомпенсированного стеноза ДПК, явился причиной повторной операции на 6-е сутки раннего послеоперационного периода. Полученные данные свидетельствуют о том, что частота и тяжесть эвакуаторных нарушений в раннем послеоперационном периоде после органосохраняющих вмешательств в первую очередь зависят от вида ДЖО и в меньшей степени от выраженности сужения просвета ДПК до операции. Проведенные нами исследования зависимости частоты эвакуаторных нарушений от вида кишечного шва пилоропласти-ки показали, что наложение однорядного шва осложняется гастростазом лишь у 8,2% пациентов, что в 5 раз реже, чем при использовании многорядного шва. При этом обращает на себя внимание отсутствие у таких больных тяжелых форм нарушения эвакуаторной функции желудка, что позволяет со 2 суток отказаться от постоянного зондирования желудка.

Полученные методом зондирования данные подтверждаются и проведенными у этих пациентов рентгенологическими исследованиями. Среди больных, перенесших ваготомию, рентгенологические признаки нарушения эвакуаторной функции желудка выявляются у 15,3% больных. При этом все они были оперированы на фоне субкомпенсированного (11,1%) и декомпенсированного (41,6%) стеноза. Однако, как показало исследование, в 6 случаях из 8 задержка эвакуации бариевой взвеси из желудка возникает из-за механического препятствия, вызванного воспалительными изменениями в области швов пилоропла-стики или техническими погрешностями ДЖО, и только у 3,8% пациентов причиной гастростаза является атония перерастянутого желудка, развившаяся до оперативного вмешательства, как осложнение стеноза двенадцатиперстной кишки. Это осложнение в последствии успешно купируется консервативными мероприятиями.

По данным рентгенологического исследования, ритмичная эвакуация из желудка определяется у 60,4% больных, а у 11 (22,9%) пациентов, перенесших ваготомию по поводу стенозирующей дуоденальной язвы, эвакуация была ускоренная. Через две недели после оперативного вмешательства при рентгенологическом исследовании нормальный тонус желудка выявляется у 60,4% больных, а гипотония у 39,6%.

Изучение эвакуаторной функции желудка после СтВ с пилоропластикой по Финнею показало, что у большинства этих больных эвакуация из желудка происходит в нормальные сроки. Характер опорожнения у половины обследованных в этот период порционный, а эвакуация наступала после спазма пило-родуоденальной зоны.

У всех больных, оперированных на фоне суб- и декомпенсированного стеноза методом Гейнеке-Микулича, имеются рентгенологические признаки нарушения моторно-эвакуагорной функции желудка.

В нашем исследовании ни у одного больного через 9-12 месяцев не была выявлена атония желудка, и только у двух пациентов имелась задержка эвакуации до 4 часов, никак не проявлявшаяся клинически. У всех больных эвакуация из желудка в эти сроки имеет равномерный и порционный характер и наступает после спазма пилородуоденальной зоны.

Применение контрольной ФГДС в раннем послеоперационном периоде во многом позволяет расширить понимание патогенеза развивающихся мотор-но-эвакуаторных нарушений, процессов заживления зоны пилоропластики, выполненной по той или иной методике. Данные ФГДС исследования у больных перфоративными пилородуоденальными язвами при стенозе ДПК, перенесших ушивание перфорации, показали, что к концу второй недели сохраняется задержка эвакуации желудочного содержимого, несмотря на значительную перистальтическую активность желудка. Причиной ее является сужение пилородуо-денального канала на уровне ушивания перфорационного отверстия.

У всех больных, перенесших СтВ и пилоропластику по Гейнеке-Микуличу, а также у пациентов с клиническими признаками раннего гастроста-за после других ДЖО, если при этом применялся многорядный шов, в первые трое суток после операции в просвете желудка отмечается большое количество застойного содержимого. Желудок, как правило, атоничен, складки отечны, ги-перемированы. У 96% больных выявляется острый гастрит. Линия швов пило-ропластики во всех случаях представлена грубым тканевым валиком за счет отека инвагинированных в просвет желудка тканей высотой 3-4 мм. Причинами развития острых воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и ДПК явились нарушение эвакуации и длительная задержка агрессивного желудочного содержимого. Только к 8-9 суткам послеоперационного периода значительно сокращается количество желудочного содержимого, однако имеет место заброс желчи в просвет желудка. По линии швов часто наблюдаются неото-шедшие лигатуры с эрозиями слизистой оболочки вокруг них. Перед выпиской у 86,6% больных, оперированных с использованием двухрядного шва, эндоскопически выявляется ДГР, в том числе I степени-у 69,2% пациентов, II степени - у 19,2% и III - у 11,6% больных .

У больных, перенесших адекватную ДЖО с использованием однорядного кишечного шва, при осмотре на 3 сутки тонус желудка был понижен, однако у большинства из них отчетливо определялись перистальтические волны. Слизистая оболочка умеренно отечна и гиперемирована. У 4 больных, оперирован-

ных при декомпенсированном язвенном стенозе, желудок был атоничен, слизистая его атрофична, складки легко расправлялись при инсуфляции воздуха. Признаки острого поверхностного гастрита выявлены у 3е % больных. К исходу 6 суток воспаление слизистой желудка и ДПК уменьшались, у всех пациентов восстанавливалась его перистальтика. Отек и гиперемия т )ны швов пилоропла-стики купируется. В большинстве случаев наблюдается отчетливая картина первичной эпителизации этой области, а к 9 суткам после оперативного вмешательства линия швов визуально определяется с трудом.

Изучение кислотно-пептической функции оперированного желудка у больных с осложненными дуоденальными язвами при стенозе пилородуоде-нального канала показало, что подавление кислой желудочной секреции и ин-трагастрального протеолиза у данной категории пациентов происходит в той же степени, что и у перенесших органосохраняющие операции по поводу неос-ложненной язвы ДПК. В результате исследования установлено, что у к 10 суткам послеоперационного периода после выполнения стволовой ваготомии и ДЖО рН желудочного сока соответствует непрерывному кислотообразованию средней интенсивности когда во время раздражения рецепторов

желудка значения внутрижелудочного рН в течение иследования соответствуют уровню нормального кислотообразования. У всех больных после простого ушивания перфорационного отверстия сохраняется непрерывное кислотообра-зование повышенной интенсивности (табл. 7), что в последую-

щем часто угрожает рецидивом язвы.

Таблица 7.

Показатели рН-метрии в раннем послеоперационном периоде (абс, ед. рН)

рН Вид операции Итого обследовано

Ушивание СтВ с ДЖО

1,5 и ниже 4(1,28+0,01) 9(1,36+0,02) 13

1,6-2,0 - 21 (1,83+0,02) 21

2,1-5,9 - 25 (3,74+0,03) 25

6,0 и выше - 28(6,4+0,01) 28

Большинству больных, имеющих повышенный рН в раннем послеоперационном периоде, была произведена пилоропластика ьо Гейнеке-Микуличу (табл. 8). При этом у 6 из них имелись признаки эвакуаторных нарушений.

Таблица 8.

Показатели послеоперационного внутрижелудочного рН в зависимости от вида ДЖО

рН Число больных с ДЖО ИТОГО

Гейнеке-Микулича Финнея

1,5 и ниже 7 2 9

1,6-2,0 7 14 21

2,1 -5,9 1 24 25

6,0 и выше - 28 28

Ваготомия с пилоропластикой по Финнею, по данным максимального гис-таминового теста Кея, также обладает отчетливым депрессивным действием в базальной и нейрохимической фазах секреции у больных, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни ДГЖ на фоне стеноза ее просвета (табл. 9).

Таблица 9.

Показатели максимального гистаминового теста Кея в послеоперационном периоде у больных стенозирующей дуоденальной язвой (ммоль/ч)

Вид секреции Норма Средний показатель у оперированных больных

Базальная секреция (ВАО) 2,5 - 3,5 2,57+0,39

Стимулированная секреция (МАО) 18-22 12,51 ±0,84

Средние показатели базальной и стимулированной гистамином секреции у больных, перенесших ДЖО и СтВ, находятся в благоприятной зоне, что косвенно может свидетельствовать о достаточном подавлении секреции соляной кислоты, принимая во внимание тот факт, что у пациентов с хронической дуоденальной язвой кислотообразующая функция повышена. По данным теста, только у 4 (9,5%) обследованных больных были признаки повышенной кисло-топродукции. ВАО у этих пациентов составила 6,2±0,12 ммоль/ч, а стимулированное кислотообразование - на уровне 42,4±0,15 ммоль/ч. Как показал анализ данных эндоскопического и рентгенологического исследования этих больных, все они имели выраженные моторно-эвакуаторные нарушения механической природы в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 10.

Протеолитическая активность в желудке у больных, перенесших хирургические вмешательства по поводу стенозирующей дуоденальной язвы

Сутки после операции Виды операций

СтВ и ДЖО (п=83) Ушивание

Рт (мг/мин) Ра (мг/мин) Рт (мг/мин) Ра(мг/мин)

3 сутки 0,385+0008 0,361 +0,017 0,471 +0,006 0,459+0,012

7 сутки 0,292+0,016 0,271 +0,007 0,421 +0,019 0,365+0,001

11 сутки 0,256+0,006 0,233+0,005 0,3 81 +0,007 0,320+0,008

При исследовании внутрижелудочного протеолиза выявляется, что у больных, перенесших как органосохраняющую операцию, так и простое ушивание, в первые 3 суток раннего послеоперационного периода обнаруживается высокий уровень интрагастрального протеолиза (табл. 10). Протеолитическая активность в антральном отделе желудка в обеих группах больных ниже таковой в проксимальных отделах, однако достоверно эти показатели не отличаются. В дальнейшем протеолиз во всех отделах желудка снижается и достигает контрольных значений к 11 суткам после операции При этом показатели ин-трагастрального протеолиза выходного отдела достоверно ниже прогеолитиче-ской активности в теле желудка. У пациентов, перенесших ушивание перфора-тивной язвы, высокие цифры протеолитической активности сохраняются до конца исследования. При наличии гастростаза на 3 сутки после операции во всех случаях определяется высокая протеолитическая активность желудочного содержимого. При этом эти показатели достоверно не с отчаются как в теле желудка, так и в его антральном отделе. К 11 суткам послеоперационного периода у пациентов с легкой степенью эвакуаторных нарушений показатели ин-трагастрального протеолиза практически достигают контрольных цифр. При более тяжелых формах гастростаза также определяется с чижение протеолити-ческой активности желудочного содержимого в эти сроки Однако обращает на себя внимание, что у этих больных пептическая активность сохраняется на высоком уровне во всех отделах желудка. По всей вероятности, причиной последнего является более длительная задержка кислого желудочного содержимого и небольшое количество щелочного секрета ДПК, которое может поступать через суженный и отечный пилородуоденальный канал

Полученные данные показывают, что использование органосохраняющих операций у больных осложненными язвами ДПК, сочетающимися со стенозом ее просвета, приводит к нормализации кислотно-пептической активности ин-трагастральной среды уже в ранние сроки послеоперационного периода. Немаловажную роль в этом процессе наряду с ваготомией играет правильно выпол-

ненная ДЖО, которая обеспечивает адекватное опорожнение желудка, не позволяя при этом преобладать гуморальной фазе секреции соляной кислоты.

Главными критериями оценки результатов любого вмешательства являются стойкое клиническое выздоровление, отсутствие возврата заболевания и восстановление трудоспособности. Наиболее полная оценка какого-либо способа операции при стенозирующих язвах ДПК, сочетающихся с перфорацией или кровотечением, может быть дана лишь на основании изучения отдаленных результатов, прослеженных на протяжении продолжительного срока после хирургического вмешательства.

Нами проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения у 80 (49,4%) больных, перенесших ваготомию в сочетании с ДЖО по поводу стенозирующей дуоденальной язвы, сочетающейся с перфорацией либо кровотечением. Максимальный срок наблюдения составил 17 лет.

Отличными (Visick I) признаны результаты у 52 (65%) пациентов. Хороший (Visick II) результат отмечен у 13 (16,3%) больных. Таким образом, отличные и хорошие результаты наблюдались у 65 (81,3%).

Удовлетворительными (Visick III) признаны результаты лечения у 10% пациентов, которым была выполнена СтВ и пилоропластика. Неудовлетворительными (Visick IV) оказались результаты операции у 7 (8,7%) больных.

При сравнении этого показателя в зависимости от степени стеноза двенадцатиперстной кишки оказалось, что после вмешательств по поводу суб- и де-компенсированного стеноза отдаленные результаты практически не отличались от группы оперированных на фоне компенсированного сужения двенадцатиперстной кишки (табл. 11).

Таблица 11.

Отдаленные результаты операций в зависимости от степени стеноза двенадцатиперстной кишки (абс, %)

Отдаленные Степень стеноза ИТОГО

результаты Компенсиро- Субкомпен- Декомпенси-

ванный сированный рованный

Отличные 13(61,9%) 32(68,1%) 7 (58,4%) 52 (65%)

Хорошие 5 (23,8 %) 5(10,6%) 3 (25%) 13(16,3%)

Удовлетворительные 1 (4,8 %) 6(12,8%) 1 (8,3%) 8(10%)

Неудовлетворительные 2 (9,5%) 4 (8,5%) 1 (8,3%) 7 (8,7%)

ВСЕГО 21 47 12 80

Число больных с отличными и хорошими результатами в первом случае составляло 80% обследованных, с плохими - 8,5%. Среди пациентов с компенсированным стенозом в группы 1 и II по критериям Н. "УЫк отнесены 85,7% больных, удовлетворительные исходы получены в 4,8%, неудовлетворительные - в 9,5% случаев.

Из 80 больных, прослеженных в течение указанного срока, рецидив заболевания наступил у 7 (8,7%) человек. При этом у одного больного, перенесшего СтВ с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу по поводу субкомпенсированно-го стеноза, через 1,5 года на месте пилоропластики рецидивировала хроническая язва и развилось рубцовое сужение пилородуоденального канала с признаками эвакуаторных нарушений, что потребовало повторного оперативного вмешательства. У 5 пациентов рецидив язвы ДПК наступил вследствие недостаточного подавления кислой желудочной секреции. Наконец, у одного больного через 3 года после ваготомии и пилоропластики по Гейнеке-Микуличу на фоне моторно-эвакуаторных нарушений развилась язва в желудке. После курса консервативного лечения этот пациент был прооперирован в плановом порядке. Ему выполнили резекцию желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Постваготомические расстройства лёгкой степени тяжести возникли у 4 пациентов: диарея - у 2 больных и демпинг-синдром еще у двух оперированных. Следует отметить, что ни у одного больного после пилоропластики по Финнею в послеоперационном периоде не развились тяжелые формы диспепсических нарушений.

Таким образом, представленные материалы позволяют положительно оценивать лечение ваготомией стенозирующей язвы ДПК, осложненной перфорацией либо кровотечением, и не согласиться с теми авторами, которые считают резко выраженный стеноз или разлитой перитонит в токсической фазе и тяжелое кровотечение противопоказанием к этой операции. Залогом успеха в этих случаях является правильный выбор дренирующей операции на желудке. Применение при сочетанных осложнениях пилоропластики по Финнею обеспечивает наилучшие результаты лечения ваготомией при минимальном проценте тяжелых нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка как в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки после вмешательства.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

Характерной особенностью больных прободными гастродуоденальными язвами, сочетающимися с желудочно-кишечным кровотечением, является клиническая картина сочетания осложнений, при которой симптомы одного из них нередко преобладают настолько, что распознание второго бывает весьма затруднительным или признаки одного из осложнений не успевают развиться и

не диагностируются вовсе. У некоторых больных симптомы перитонита сглаживаются в связи с попаданием крови в свободную брюшную полость, а признаки желудочно-кишечного кровотечения не выявляются, что приводит к установлению ошибочных диагнозов. В связи с этим оперативные вмешательства выполняются с опозданием, не по показаниям или больных вообще не оперируют. Так, двое наших больных (61 и 45 лет) из 76 с сочетанием перфорации и желудочно-кишечного кровотечения умерли без оперативного вмешательства. Учитывая, что клиническая картина во многом зависит от очередности наступления осложнений, мы всех анализируемых больных разделили на три группы (табл. 12).

Таблица 12.

Распределение больных по группам в зависимости от очередности наступления осложнений (абс, %)

Варианты наступления осложнений Количество больных

1. Перфорация развилась после начала желудочно-кишечного кровотечения 2. Перфорация и желудочно-кишечное кровотечение возникли одновременно 3. Возникновение желудочно-кишечного кровотечения после перфорации 45 (60,8%) 22 (29,7%) 7 (9,5%)

На основании жалоб, анамнеза и объективного обследования больного, с учегом последовательности возникновения осложнений правильный и своевременный предварительный диагноз был установлен только у 18 (24,3%) из 74 больных. Анализ показал, что более чем в половине случаев кровотечение предшествует перфорации, которая может наступить либо на фоне его продолжения, либо после самостоятельной или лечебной остановки. В зависимости от этого по-разному проявляется клиническая картина осложнений и, соответственно, устанавливаются показания к хирургическому вмешательству. При продолжающемся кровотечении признаки наступившей перфорации и перитонита бывают выражены слабо и часто не учитываются. Сочетание осложнений чаще всего диагностировалось при перфорации, наступившей после остановки кровотечения (83,3%). При одновременном возникновении осложнений в 68,2% случаев установлен предварительный диагноз прободной язвы. Прободение язвы во всех случаях проявлялось характерной картиной с внезапным появлением болей и развитием перитонита.

В 33 (64,7%) случаях второе осложнение при наличии его симптомов и независимо от очередности возникновения клинически распознано не было, при этом из 19 больных с предварительным диагнозом желудочно-кишечного кровотечения лишь у 6 (31,6%) не отмечалось клинической картины прободе-

ния. В 10 (30,3%) случаях, где предполагалось другое острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, ни одно из двух осложнений не было распознано. Из 22 больных с клиническим диагнозом прободной язвы у 10 (45,5%) при ретроспективном анализе отмечались СИМПТОМЫ желудочно-кишечного кровотечения.

Проведенное исследование показало, что клиническая картина прободения, сочетающегося с желудочно-кишечным кровотечением, наиболее очевидна в тех случаях, когда перфорация язвы предшествует кровотечению или наступает спустя продолжительный промежуток времени после самостоятельной остановки кровотечения и в брюшную полость попадает не малоизмененная кровь, а агрессивное желудочное содержимое, при этом такие симптомы кровотечения, как мелена и рвота кровью или «кофейной гущей», возникают неоднократно и больные сами указывают на них. При других сроках и очередности наступления осложнений в большинстве случаев диагноз сочетания осложнений до оперативного вмешательства не устанавливается.

Таким образом, при установлении предварительного диагноза у больных с прободной язвой необходимо исключить сочетание ее с кровотечением как в момент поступления, так и на догоспитальном этапе. При сочетании желудочно-кишечного кровотечения с болями в животе и симптомами перитонита следует прежде всего подумать и о перфорации язвы. При затруднениях с предварительным диагнозом главной задачей является наиболее полное обследование больного с целью определения показаний к возможному оперативному вмешательству.

В диагностике прободных язв двенадцатиперстной кишки ведущее место занимает рентгенография органов живота, которая является актуальной и при сочетании перфорации с желудочно-кишечным кровотечением. Диагностическая ее ценность, по данным нашего исследования, у этой категории больных составила 90,9%. Источник кровотечения, а иногда и перфорацию, можно установить при помощи ФГДС, при проведении которой оценивается также и степень гемостаза. Лапароскопия и лапароцентез позволяют а неясных случаях определить показания к оперативному лечению.

Оперативные вмешательства при перфоративных язвах, сочетающихся с желудочно-кишечным кровотечением, выполнены нами 7 \ (97,4%) из 76 обследованных больных. Все 74 больных оперированы по неотложным показаниям

Из 74 больных у 23 (31,1%) показанием для неотложного оперативного вмешательства явилась хроническая пилородуоденальная язва, осложненная одновременно перфорацией и кровотечением. У остальных 51 (68,9%) больных показанием к экстренной операции было предположение об одном из этих осложнений либо другом остром хирургическом заболевании. Так, показанием к операции в 25 (49%) случаях явилась перфорация полою органа, 15 (29,4%) больных оперированы по поводу желудочно-кишечного кровотечения, а у 11 (14,9%) пациентов показанием для оперативного вмешательства явился диагноз разлитого перитонита или острой кишечной непроходимости.

72 больных оперированы на фоне перитонита, при этом местный перитонит диагностирован у 19 больных (25,7%), разлитой — у 55 (74,3%). Реактивная фаза заболевания отмечена у 36 (48,6%), токсическая - у 18 (24,4%) и терминальная - у 1 (1,3%) пациента.

Легкая степень кровопотери выявлена у 42 (56,8%) больных, средняя степень кровопотери была определена у 17 (22,9%) пациентов. На фоне тяжелой кровопотери оперированы 15 (20,3%) больных.

Радикальные операции выполнены 41 (55,4%) больному, паллиативные -33 (44,6%). Из радикальных вмешательств предпочиталась органосохраняющая операция, которая в 33 (80,5%) случаях заключалась в ваготомии в сочетании с ДЖО. При этом пересечение основных стволов блуждающего нерва под диафрагмой выполнено 32 (97%) больным, селективная ваготомия применена лишь в одном случае. В качестве ДЖО, при которой иссекали перфорировавшую язву, расположенную на передней стенке пилородуоденальной зоны, у 11 (33,3%) больных использовали пилоропластику по Гейнеке-Микуличу или Джадду, у 19 (59,4%) - по Финнею, а в 3 (7,3%) случаях выполнен гастродуоденоанастомоз по Джабулею. Последние два вида вмешательства применяли при резких рубцовых изменениях и больших воспалительных инфильтратах в области язвы, подпеченочном пространстве. Различные варианты резекции желудка выполнены 8 (19,5%) больным.

Среди 33 паллиативных операций преобладало ушивание с иссечением прободной язвы (15 или 45,5% больных) и ушивание без ее иссечения - у 18 (54,5%) больных; при этом способ Оппеля-Поликарпова использован в 6 случаях. У одного больного ушивание прободного отверстия сочеталось с перевязкой левой желудочной артерии.

В тех случаях, когда после иссечения перфорировавшей язвы обнаруживали вторую, «зеркальную» язву, ее прошивали 8-образным швом.

Выбор способа оперативного лечения в большинстве случаев зависел от тяжести состояния пациента на момент выполнения операции: при состоянии средней степени тяжести, как правило, использовали радикальные вмешательства, при тяжелом и крайне тяжелом - паллиативные. В некоторых случаях выбор хирургического вмешательства зависел также и от опыта хирурга. Из радикальных операций при расположении язв в пилородуоденальной зоне предпочтение отдавали двусторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомии, устранению источника кровотечения и дренирующей желудок операции; в 8 случаях выполнили резекцию желудка.

После паллиативных операций различные осложнения были отмечены у 24 (72,7%) больных из 33 (табл. 13), после радикальных - у 9 (21,9%) из 41 (табл. 14). В ряде случаев их было два и более у одного пациента.

Таблица 13.

Характер и частота осложнений раннего послеоперационного периода после паллиативных операций (абс,

Осложнения Итого

Рецидив желудочно-кишечного кровотечения: 16(47%)

из ушитой язвы 4

из иссеченной и ушитой язвы 1

^ после ушивания по Оппелю-Поликарпову 2

после ушивания и перевязки левой желудочной артерии 1

из острых язв 4

^ из «зеркальной» язвы 2

источник не выяснен 2

Несостоятельность швов ушитой язвы 2 (5,9%)

Абсцессы брюшной полости 2 (5,9%)

Нагноение операционной раны 4(11,8%)

Послеоперационный панкреатит 3 (8,7%)

Осложнения, связанные с сопутствующей патологией 2 (5,9%)

Другие 5(14,7%)

Всего 34(100%)

Таблица 14.

Осложнения раннего послеоперационного периода после СтВ с ДЖО и резекции желудка (абс, %)

Характеристика После резекции После СтВ с

осложнений желудка (п=8) ДЖО (п=33)

> несостоятельность швов 3

> перфорация другой язвы 1

> рецидив желудочно-кишечного кровотечения

> панкреатит

> сепсис

> нагноение раны 1

У острый инфаркт миокарда 1

Всего 5 7

Самым частым (47%) осложнением после паллиативных операций в виде простого ушивания было желудочно-кишечное кровотечение. Обращает на себя внимание, что в половине случаев источником рецидива кровотечения является

ушитая язва. В остальных случаях источником рецидива геморрагии явилась пропущенная хроническая язва задней стенки ДПК, а также острые изъязвления слизистой оболочки желудка.

После органосохраняющих операций рецидив кровотечения из хронической язвы задней стенки ДПК, не прошитой во время первого оперативного вмешательства, возник у одного больного.

Общая послеоперационная летальность при одновременном сочетании перфорации и желудочно-кишечного кровотечения составила 36,5%.

Летальность после радикальных операций составила 19,5%, после паллиативных - 57,5%. Достоверно наименьшей летальностью при таком сочетании осложнений отличается стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоро-пластикой. После этой операции умерли четверо больных (12,1%).

Главными причинами летальных исходов после паллиативных вмешательств были рецидивы желудочно-кишечного кровотечения и прогрессирующий перитонит, определившие в совокупности 89,5% летальных исходов этих операций. Источником кровотечения чаще всего выступает ушитая язва или незамеченная во время операции вторая, «зеркальная» язва.

Обобщая материалы исследования, касающиеся хирургического лечения больных перфоративными гастродуоденальными язвами, сочетающимися с желудочно-кишечными кровотечениями, можно сделать заключение, что при расположении осложненных язв в пилородуоденальной зоне наиболее безопасна и эффективна СтВ с иссечением язвы и пилоропластикой. При кровотечении из перфорировавшей язвы гемостаз достигается путем иссечения язвенного инфильтрата во время пилоропластики, а при кровотечении из второй, «зеркальной», язвы - ее прошиванием. Это вмешательство пациенты даже с крайне тяжелой и тяжелой кровопотерей в большинстве случаев переносят хорошо, специфические осложнения, связанные с этой операцией, возникают крайне редко и, что самое главное, рецидивов язвенного кровотечения удается избежать. Летальность после ваготомии с пилоропластикой у таких больных достоверно ниже по сравнению с любым другим видом оперативного пособия и не связана с самой операцией.

Анализ непосредственных результатов паллиативных вмешательств показал, что эти операции следует применять вынужденно, когда риск большего по объему радикального вмешательств чрезвычайно высок. Необходимо отметить, что операцию простого ушивания перфорировавшей язвы без ее иссечения мы считаем недопустимой. Главным возражением против этой операции является высокая частота рецидивов желудочно-кишечного кровотечения, в большинстве случаев приводящих к летальному исходу, при этом источником кровотечения чаще всего выступают ушитая язва или незамеченная во время операции вторая, «зеркальная» язва. Те же возражения вызывает и методика Оппеля-Поликарпова. Наиболее удачной паллиативной операцией у таких больных является иссечение перфорировавшей язвы в пределах неизмененных тканей. При этом в случае кровотечения из перфорировавшей язвы его источник удаляется,

а при кровотечении из «зеркальной» язвы гемостаз достигается прошиванием с обязательным захватом в шов дна язвы.

Полученные результаты показывают, что лечение рободных язв, сочетающихся с желудочно-кишечным кровотечением, является сложной задачей, требующей от хирургов умения распознать оба осложнения, выявить локализацию перфорации и источника кровотечения и выбрать адекватный способ хирургического вмешательства.

Таким образом, на основании вышеизложенного можно сделать заключение, что рациональная хирургическая тактика у больных с сочетанными осложнениями дуоденальной язвы строится на комплексной диагностике этих осложнений, следствием которой должно быть наиболее быстрое установление показаний к оперативному вмешательству или проведению консервативной гемо-статической терапии. Выбор способа операции должен быть индивидуальным в зависимости от общего состояния больного, при этом предпочтение, по нашему мнению, должно отдаваться радикальным органосохраняющим вмешательствам в виде СтВ в сочетании с пилоропластикой по Финнею, как наиболее полно отвечающей условиям неотложной хирургии. Ограничение объема хирургического вмешательства при сочетанных осложнениях дуоденальной язвы считаем оправданным при терминальной фазе разлитого перитонита и крайне тяжелом общем состоянии пациента.

Главный итог нашего исследования состоит в том, что было доказано большое преимущество стволовой ваготомии с ДЖО по сравнению с широко распространенными паллиативными хирургическими вмешательствами в лечении больных с очень сложной патологией в виде одновременного сочетания всех самых грозных осложнений язвы двенадцатиперстной кишки. Так, если при выполнении паллиатиьчых вмешательств, направленных, как принято считать, на спасение жизни больного, операционная летальность на всю группу наших больных составила 54,3%, то при радикальной ваготомии с ДЖО - 7,1%.

Столь неоспоримые преимущества этой операции видны на примере ранних послеоперационных осложнений, частота которых после паллиативных вмешательств достигает 73,9%, а после ваготомии - 29,9%.

Далее, не идут ни в какие сравнения отдаленные результаты этих двух принципиально разных вмешательств при лечении осложненных форм дуоденальной язвы. Паллиативные операции приводят к стойкому излечению больных не более чем в 30 - 40% случаев, тогда как после ваготомии полное выздоровление среди наших больных достигло 81%.

Совершенно очевидно, что указанные различия в результатах лечения по-разному скажутся на трудопотерях и частоте инвалидности в этих группах больных.

34

ВЫВОДЫ

1. При сочетанных осложнениях язвы двенадцатиперстной кишки, когда руб-цовый стеноз осложняется перфорацией язвы или кровотечением, ситуация не вписывается в общепринятые принципы хирургической тактики. Ошибочная диагностика в этих случаях достигает 15%, а послеоперационная летальность - 34%. Такие недопустимо негативные результаты объясняются сложностью диагностики и неопределенностью хирургического вмешательства и послеоперационной терапии.

2. Диагностика стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением или перфорацией, основывается на комплексной оценке симптомов каждого из этих осложнений, а также данных инструментальных и лабораторных методов исследования. Наиболее информативным вспомогательным методом диагностики перфорации является пневмогастрография. Диагностическая эффективность ФГДС, этих случаях оказывается недостаточной из-за рубцовых изменений в пилородуоденальной зоне, не позволяющих в полной мере осмотреть слизистую двенадцатиперстной кишки.

3. Важным критерием выбора объема хирургического лечения при сочетанных осложнениях гастродуоденальных язв является общее состояние больного, определяемое возрастом, степенью стеноза двенадцатиперстной кишки, тяжестью кровопотери и перитонита.

4. При хронической язве двенадцатиперстной кишки, осложненной одновременно рубцовым ее стенозом и кровотечением, эндоскопический гемостаз чаще всего оказывается неэффективным из-за недосягаемости язвенного кратера. В этих случаях необходимо склоняться к более активной хирургической тактике.

5. Использование стволовой поддиафрагмальной ваготомии с дренирующими желудок вмешательствами у больных перфоративными и кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки, сочетающимися с ее стенозом, приводит к подавлению кислотно-пептической активности желудочной секреции. При этом важная роль принадлежит адекватной дренирующей желудок операции. Наиболее выгодной из них в таких случаях является пилоропластика по Финнею, которая обеспечивает опорожнение желудка, хороший обзор двенадцатиперстной кишки и надежное прошивание не только кровоточащей "зеркальной язвы" задней стенки луковицы, но и, особенно важно, при ее за-луковичной локализации, что бывает невыполнимо при пилоропластике по Гейнеке-Микуличу.

6. Дальнейшее сколько-нибудь существенное улучшение результатов оперативного лечения больных с сочетанными осложнениями язвы двенадцатиперстной кишки невозможно без инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию постгеморрагической гипоксии и нарушений го-меостаза, а также комплексной противоязвенной терапии.

7. Рациональная антибиотикотерапия и гемостатическое противорецидивное лечение, проводимые с первых часов поступления таких больных в стационар, снижают частоту инфекционных осложнений более чем в два раза и сводят к минимуму число рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При перфорации стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки операцией выбора является ствсловая ваготомия с пилоропластикой по Финнею. Ушивание перфорационного отверстия может вынужденно выполняться только при компенсированном сужении просвета двенадцатиперстной кишки и крайне тяжелом состоянии больного. Наиболее выгодным показанием к ваготомии с пилоропластикой являются перфоративные пилородуоденаль-ные язвы, осложненные одновременно кровотечением, кроме больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии. В этих случаях выполняются паллиативные вмешательства.

2. При стенозирующей дуоденальной язве, сочетающейся с кровотечением, эффективным оперативным вмешательством является стволовая поддиаф-рагмальная ваготомия с пилоропластикой по Финнею и иссечением язвы двенадцатиперстной кишки на передней стенке или её прошиванием 8- или П-образными швами с захватом дна язвы при локализации на задней стенке.

3. Важным критерием выбора объема хирургического лечения при сочетанных осложнениях гастродуоденальных язв является общее состояние больного. Основными факторами, влияющими на тяжесть состояния больных стенози-рующими язвами двенадцатиперстной кишки, осложненными перфорацией и кровотечением, являются возраст больного, степень стеноза, тяжесть кро-вопотери, наличие сопутствующей патологии и распространенность воспалительных изменений брюшины.

4. Тяжесть кровопотери у пациентов с компенсированным стенозом двенадцатиперстной кишки, сочетающимся с кровотечением, ледует оценивать по принятым правилам. У больных с субкомпенсированнь м язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки и кровотечением показатели «красной крови» не отражают реального объема кровопотери. В этих случаях клиническая оценка тяжести кровопотери должна строиться главным образом на показателях гемодинамики и объективных признаках желудочно-кишечного кровотечения (гематомезис, мелена). У пациентов с декомпенсированным стенозом показатели гемодинамики и «красной крови» не полно отражают тяжесть кровопотери. При этом следует ориентироваться прежде всего на клинические признаки и темп желудочно-кишечного кровотечения.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль кишечной микрофлоры в развитии бактериемии при разлитом перитоните // Профессор М.И. Лыткин и его школа: Сб. науч. работ. - СПб., 1994. -Т. 240. - С. 106-112 (соавт. М.Д. Ханевич).

2. Эндоскопические особенности швов пилоропластики при прободных дуоденальных язвах //Итог. конф. ВНОС ВМедА: Тез. докл. -Л., 1994- С. 79-80 (соавт. СВ. Ошмарин, СИ. Перегудов, Н.Н. Лебедев).

3. Лечение перфоративных пилородуоденальных язв // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995. - Т. V, № 3. - С. 46-50 (соавт. А. А. Курыгин, СИ. Перегудов).

4. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка после ваготомии и пилоропластики при прободных пилородуоденальных язвах // Гистогенез и регенерация тканей: Матер, науч. конф., посвящ. памяти проф. А.А. Клишо-ва. - СПб., 1995. - С. 101-101 (соавт. СИ. Перегудов, В.И. Коваленко, Н.Н. Лебедев).

5. Лечение перфоративных гастродуоденальных язв // Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии: Тез. науч работ, посвящ. 30-летию кафедры военно-полевой хирургии. - Саратов, 1995. - С. 55-57 (соавт. СИ. Перегудов).

6. Эндоскопическая оценка зоны гастродуоденоанастомоза после операций при прободных дуоденальных язвах // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита: Сб. науч. тр. - СПб., 1995. — С. 37-38 (соавт. СИ. Перегудов).

7. Состояние эвакуаторной функции желудка и особенности заживления ран двенадцатиперстной кишки после операции по поводу перфоративной язвы в зависимости от вида шва // "Острый живот"' в практике скорой и неотложной медицинской помощи: Сб. науч. тр. - СПб, 1995. - С. 113-117 (соавт. СИ. Перегудов, В.И. Коваленко).

8. Однорядный шов при перфоративных дуоденальных язвах // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. — СПб., 1995. — С 76-76 (соавт. СИ. Перегудов).

9. Экспериментальная модель разлитого перитонита язвенной этиологии: Удост. на рац. предл. / Воен.-мед. акад. - № 5383 от 19.02.1996 г. (соавт. СИ. Перегудов, Н.Н. Лебедев, А.Д. Смирнов).

Ю.Способ выделения заднего ствола блуждающего нерва при ваготомии: Удост. на рац. предл. № 5714 от 13.12.1996 г. / Воен.-мед. акад. (соавт. И.Н. Есютин, Н.Н. Лебедев, СИ. Перегудов).

11.Применение однорядного узлового шва пилоропластики при прободных пилородуоденальных язвах: Удост. на рац. предл. / Воен.-мед. акад. — № 5382 от 19.02.1996 (соавт. СИ. Перегудов, Н.Н. Лебедев, А.Д. Смирнов).

12.Модифицированный однорядный шов пилоропластики: Удост. на рац. предл. / Воен.-мед. акад. -№ 5715 от 13.12.1996 (соа.т. И.Н. Есютин, Н.Н. Лебедев, СИ. Перегудов).

13.Отдаленные результаты лечения перфоративных гастродуоденальных язв у лиц молодого возраста // Вестн. хирургии. - 1996. - Т. 154, № 6. - С. 32-34 (соавт. А.А. Курыгин, СИ. Перегудов, В.А. Шафалинов).

14.Хирургическое лечение прободных язв пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки // Всерос. науч.-практ. конф. хирургов, посвящ. 50-летию Научного хирургического общества на Кав .азских Минеральных Водах: Тез. докл. — Кисловодск. - 1996. - С 58-59 (;оавт. А.А. Курыгин, СИ. Перегудов, И.Н. Есютин).

15.Желудочно-кишечные кровотечения в раннем периоде после операций у больных прободными язвами // Всерос. науч.-практ. роф. хирургов, посвящ. 50-летию Научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах: Тез. докл. - Кисловодск. - 1996. - С. 50-51 (соавт. А.А. Курыгин, СИ. Перегудов, И.Н. Есютин).

16.Хирургическое лечение гастродуоденальных язв, осложненных перфорацией и кровотечением // Вестн. хирургии. - 1997. -Т. 15 6,. - С. 20-23 (соавт. А.А. Курыгин, СИ. Перегудов, И.Н. Есютин).

17.Лечение гастродуоденальных язв, осложненных одновэеменно перфорацией и кровотечением // Ex Consilio - 1997. - Vol. I, № 3. -- С. 12-16 (соавт. А.А. Курыгин, СИ. Перегудов, И.Н. Есютин).

18.Хирургические аспекты реабилитации больных после операций на желудке и кишечнике // Медицинская реабилитация раненых и больных. - СПб.: Спец. лит-ра, 1997. - С 601-630 (соавт. В.Г. Вербицкий, И.Н. Есютин, СИ. Перегудов и др.).

19.Однорядный шов пилоропластики при перфоративных пилородуоденальных язвах // Вестн. хирургии. - 1998. - Т. 157, № 3. - С23-25 (соавт. СИ. Перегудов, С.М. Пажитнов).

20.0тдаленные результаты хирургического лечения больных перфоративными гастродуоденальными язвами // Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи: Тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию организации скорой медицинской помощи ь Санкт-Петербурге. -СПб., 1999. - С. 123 (соавт. А.А. Курыгин, СИ. Перегудов, СМ. Пажитнов).

21.Хирургическая тактика при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от тяжести перитонита и наличия других язвенных осложнений // Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: Матер. XXII науч.-практ. конф. хирургов респ. Карелия. — СПб., 1999,- С. 50-52 (соавт. Ю.М. Стойко, СИ. Перегудов, СМ. Пажитнов).

22.Неотложная хирургическая гастроэнтерология: Рук-во для врачей / Под ред. А.А. Курыгина, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко. - СПб.: Питер, 2001 - С 282287; 305-308; 312-315.

23.Нерешенные и спорные вопросы лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (доклад на об-ве хирургов им. Н.И. Пирогова 10.10.2001) // Вестн. хирургии. - 2002. - Т.161, № 4,- С. 122 (соавт. Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко, А. А. Курыгин и др.).

24.Роль дуоденогастрального рефлюкса в патогенезе эрозивно-язвенных поражений желудка // Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита: Всерос. науч. конф. - СПб, 2003. - С. 31-32 (соавт. СИ. Перегудов).

25.Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в зоне воздействия аргоноплазменной коагуляции у больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Мед. акад. журн. - 2003. - №2, прил.З.- С. 86 (соавт. Г.И. Синенченко, В.Г. Вербицкий,

A.А. Уточкин).

26.0стрые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта у раненых и пострадавших // Мед. акад. журн. - 2003. - №2, прил.З. - С. 101-103 (соавт. В.Г. Вербицкий, Д.О. Стукаленко, А.А. Уточкин).

27.Роль противорецидивной терапии в лечении тяжелых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. - Саратов: Изд-во Саратов, мед. ун-та, 2003. - С. 98 (соавт. С.Ф. Багненко, А.А. Курыгин, Г.И. Синенченко, В.Г. Вербицкий, М.Г. Зайцев).

28.Противорецидивное лечение желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии // Експериментальна i клшична медицина. - 2004. - №3. - С. 158161 (соавт. Г.И. Синенченко, А.А. Курыгин, В.Г. Вербицкий, М.Г. Зайцев).

29.Современная противорецидивная терапия в лечении тяжелых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии // Експериментальна i клшична медицина. - 2004. - №3. - С. 249-250 (соавт. Г.И. Синенченко, В.Г. Вербицкий, М.Г. Зайцев).

30.Хирургическое лечение тяжелых желудочно-кишечных язвенных кровотечений в сочетании с противорецидивной терапией // Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре: Матер. Всерос. конф. хирургов, посвящ. 80-летнему юбилею проф. Петрова

B.П. - М., 2004. - С. 335-339 (соавт. Г.И. Синенченко, А.А. Курыгин, В.Г. Вербицкий, М.Г. Зайцев).

31 .Эффективность эндоскопической остановки кровотечения из хронической язвы двенадцатиперстной кишки при помощи аргоноплазменной коагуляции // Экспериментальна i клшична медицина. - 2004. - №3. - С. 146 (соавт. Г.И. Синенченко, В.Г. Вербицкий, А.А. Уточкин).

Подписано в печать

Объем z'/i пл._Тираж loe экз.

Типография ВМедА,

Формат 60x84 l/w Заказ №

194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

0 Q I

s-**

*

V

7Ь8

В современной литературе проблеме хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями хронической дуоденальной язвы уделено недостаточно внимания. Тем не менее эти осложнения являются наиболее опасными в хирургической гастроэнтерологии.

По наблюдениям ряда авторов, гастродуоденальные язвы осложняются стенозом у 8,1-57,3% больных (Кузин Н.М., Крылов H.H., 1986; Панцырев Ю.М. и соавт., 1989; Бачев И.И., 1991; Курбанов K.M., 1997; Шорох Г.П., Климович В.В., 1998; Курыгин A.A., Перегудов С.И., 1999; Пажитнов С.М., 2000; Fadil А. et al., 1992), из этого количества 52,0-71,5% пациентов одновременно страдают от других язвенных осложнений (Мамчич В.И. и соавт., 1992; Маломан E.H. и соавт., 1994; Hurtado-Andrade Н., 2003).

Сочетание пилородуоденального стеноза с кровотечением встречается в 3,4-17,4% случаев, прободением - в 2,6-19,8%, пенетрацией - в 17,2-49,2% (Курыгин A.A. и соавт., 1988; Мамчич В.И. и соавт., 1992; Маломан E.H. и соавт., 1994; Курбанов K.M., 1997; Перегудов С.И., 1998; Стойко Ю.М. и соавт., 2001; Хаджиев О.Ч. и др., 2004), при этом количество больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни в настоящее время растёт (Хурци-лава О.Г., 1998; Шорох Г.П., Климович В.В., 1998; Makela J.T. et al., 2002).

Течение язвенной болезни при стенозе характеризуется значительными нарушениями водно-электролитного баланса и белковой недостаточностью, усугубляющимися сопутствующими заболеваниями, особенно у лиц пожилого возраста, что обусловливает значительные диагностические трудности при данном заболевании (Горбашко А.И., 1985; Сиддиков О.С. и соавт., 1985; Климинский И.В. и соавт., 1986; Окоемов М.Н. и соавт., 2002; Кочетков A.B., Тимергалин И.В., 2004; Тимергалин И.В., 2004; Капе Е. et al., 1981; Tilvis R.S. et al., 1987; O'Riordain D.S. et al., 1990; Tsugawa K.et al., 2001; Watanabe T. et al., 2002; Uccheddu A. et al., 2003). В то же время в литературе имеются немногочисленные сообщения об особенностях клинической картины стенозирующих дуоденальных язв, сочетающихся с кровотечением или перфорацией, а также сочетания перфорации и кровотечения. Развитие на фоне язвенного стеноза перфорации или кровотечения ведёт к возникновению синдрома взаимного отягощения, что значительно ухудшает прогноз и исход заболевания (Пажитнов С.М., 2000; Курыгин A.A. и др., 2003)

Перфорация, сочетающаяся с желудочно-кишечным кровотечением, является одним из наиболее тяжелых осложнений гастродуоденальных язв. По данным литературы, кровотечение сопутствует прободению язвы в 2,7-10% случаев (Есютин И.Н., 1997; Перегудов С.И., 1998; Ефименко Н.И. и др., 2001). Летальность при этом составляет от 36,5% до 72% среди оперированных больных (Перегудов С.И. и соавт., 2003; Фомш П.Д. и соавт., 2004; Хаджиев О.Ч. и соавт., 2004). Столь неблагоприятные результаты лечения связаны главным образом с трудностями диагностики такого сочетания осложнений и неоднозначным подходом хирургов к лечебной тактике, выбору способа и объема оперативного вмешательства. Следует отметить, что лишь отдельные хирурги обладают более или менее значительным опытом лечения этой непростой категории больных.

Летальность при сочетанных осложнениях остаётся высокой и достигает 34% (Курыгин A.A., Перегудов С.И., 1999; Стойко Ю.М. и соавт., 2001; Курыгин A.A. и соавт., 2003; Gunshefski L. et al., 1990; O'Riordain D.S. et al., 1990; Hewitt P.M. et al., 1993; Blomgren L.G., 1997), и тенденции к её снижению в настоящее время не наблюдается (Затевахин И.И., Щёголев A.A., Тит-ков Б.Е., 1998; Перегудов С.И. и соавт., 2003; Byrne D.J., 1988; Gustavson S. et al., 1988; Winkeltau G., 1988). Наибольшую опасность представляют сочетания стеноза с язвенным кровотечением или перфорацией (Горбашко А.И., 1985; Ефименко H.A. и соавт., 2001; Перегудов С.И., Курыгин A.A., 2004).

Недостаточная изученность отдаленных результатов радикальных и паллиативных оперативных вмешательств при сочетанных осложнениях язв двенадцатиперстной кишки, а также значительное несоответствие суждений разных авторов по вопросу о выборе оптимального вида операции у таких больных подчеркивают актуальность цели настоящего исследования.

Цель исследования - на основании комплексного анализа современных способов диагностики и хирургического лечения сочетанных осложнений дуоденальных язв разработать рациональную диагностическую и лечебную программу, принципы выбора наиболее эффективного метода лечения больных с данной патологией.

При выполнении настоящего исследования были поставлены следующие задачи:

1. Оценить современные способы клинико-лабораторной и инструментальной диагностики сочетанных осложнений дуоденальных язв, в том числе нескольких, и определить их место в диагностической и лечебной программе.

2. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки в зависимости от факторов операционного риска и установить наиболее безопасные и эффективные способы оперативного лечения.

3. Провести анализ исходов различных видов операций при сочетанных осложнениях дуоденальных язв и определить наиболее рациональный способ хирургического вмешательства в зависимости от локализации прободной и кровоточащей язв, степени стеноза, тяжести общего состояния пациентов, распространенности перитонита и степени тяжести кровопотери.

4. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения стенозирующих язв двенадцатиперстной кишки, осложненных перфорацией и кровотечением, и определить адекватность стволовой ваготомии с пилоропластикой в коррекции этих состояний.

5. Провести комплексную клиническую, лабораторную, эндоскопическую и рентгенологическую оценку состояния пилородуоденальной зоны в раннем периоде после применения различных видов пилоропластики.

Научная новизна полученных результатов.

В результате проведенного исследования установлены особенности клинической картины сочетанных осложнений пилородуоденальной язвы в зависимости от степени язвенного стеноза, локализации осложнённой язвы, тяжести перитонита и кровопотери. Разработаны основные принципы выбора диагностических исследований, конкретизирующие показания к оперативному или консервативному лечению.

На основании комплексного анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения разработаны показания к конкретным видам хирургических вмешательств при наличии факторов высокого операционного риска. Уточнены механизмы возникновения таких послеоперационных осложнений как ранний гастростаз и острые желудочно-кишечные кровотечения. Определены принципы хирургической и лечебной тактики при прободных и кровоточащих дуоденальных язвах, в том числе сочетающихся со стенозом. Доказано, что при перфорации и кровотечении из стенозирующих пилородуоде-нальных язв наилучшие непосредственные и отдаленные результаты дают радикальные органосохраняющие вмешательства в виде двухсторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомии с иссечением перфорировавшей или прошиванием кровоточащей зеркальной язвы с пилоропластикой по Финнею. Паллиативные вмешательства в виде иссечения и ушивания перфоративной язвы целесообразно выполнять больным старших возрастных групп, а также пациентам, находящимся в тяжелом и крайне тяжёлом состоянии, с компенсированным или субкомпенсированным стенозом, особенно в сочетании с желудочно-кишечным кровотечением, когда риск большей по объему радикальной операции крайне высок.

Комплексная клиническая, лабораторная, эндоскопическая и рентгенологическая оценки показали высокую надежность и физиологичность техники пилоропластики по Финнею с использованием однорядного узлового шва у больных сочетанными осложнениями пилородуоденальной язвы.

Практическая значимость работы.

Представленные в работе данные расширяют представления практических хирургов об особенностях клинической картины хронических дуоденальных язв, осложнённых одновременно стенозом и перфорацией, перфорацией и кровотечением, стенозом и язвенным кровотечением. Разработанные принципы выбора диагностических исследований позволяют повысить качество диагностики этих осложнений, в более короткие сроки определить необходимую лечебную тактику и объем оперативного пособия. Разработаны показания к конкретным видам хирургических вмешательств при наличии факторов высокого операционного риска. Предложенный способ хирургического лечения осложненных пилородуоденальных язв - двухсторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой по Финнею - является высокоэффективным и малотравматичным оперативным вмешательством, которым может пользоваться широкий круг дежурных хирургов. Эта дренирующая желудок операция позволяет улучшить не только непосредственные, но и отдаленные результаты лечения при сочетанных осложнениях пилородуоденальной язвы. Установлены наиболее безопасные и эффективные объем и способы оперативного лечения больных, у которых прободение язвы сочетается с острым желудочно-кишечным кровотечением. Доказано, что рациональная антибиотикотерапия и противорецидивное лечение, проводимые с первых часов поступления таких больных в стационар, уменьшают частоту инфекционных осложнений более чем в два раза и сводят к минимуму число рецидивов кровотечения как при консервативном лечении, так и в раннем послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту.

I. Диагностика стенозирующих дуоденальных язв, сочетающихся с перфорацией или язвенным кровотечением, основывается на комплексной оценке клинических проявлений этих осложнений и данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. Важным критерием выбора объема хирургического лечения при сочетан-ных осложнениях гастродуоденальных язв является общее состояние больного. Основными факторами, влияющими на тяжесть состояния больных стенозирующими язвами двенадцатиперстной кишки, осложненными перфорацией и кровотечением, являются возраст больного, степени стеноза и обменных нарушений, тяжесть кровопотери, наличие сопутствующей патологии и распространенность воспалительных изменений брюшины.

3. Тяжесть кровопотери у пациентов с компенсированным стенозом двенадцатиперстной кишки следует оценивать по классическим правилам внутреннего кровотечения. У больных с субкомпенсированным язвенным стенозом ДПК и кровотечением показатели «красной крови» не отражают реального объема кровопотери. В этих случаях клиническая оценка тяжести кровопотери должна строиться главным образом на показателях гемодинамики и объективных признаках желудочно-кишечного кровотечения (гема-томезис, мелена). У пациентов с декомпенсированным стенозом показатели гемодинамики и «красной крови» не полно отражают тяжесть кровопотери. При этом следует ориентироваться прежде всего на клинические признаки и темп желудочно-кишечного кровотечения.

4. При перфорации стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки операцией выбора является стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею. Ушивание перфорационного отверстия может выполняться только при компенсированном сужении просвета двенадцатиперстной кишки как операция отчаяния при крайне тяжелом состоянии пациента либо в случае терминальной стадии разлитого перитонита. Абсолютным показанием к ва-готомии с пилоропластикой являются перфоративные пилородуоденальные язвы, осложненные одновременно перфорацией и кровотечением.

5. Использование органосохраняющих операций у больных перфоративными и кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки, сочетающимися со стенозом, приводит к нормализации кислотно-пептической активности ин-трагастральной среды уже в ранние сроки послеоперационного периода. Важную роль наряду с ваготомией играет правильно выполненная дренирующая желудок операция Финнея, которая обеспечивает адекватное опорожнение желудка и подавляет гуморальную фазу секреции соляной кислоты.

6. При дренирующей операции по методике Финнея с использованием однорядного кишечного шва даже в случаях значительной деформации пилоро-дуоденальной зоны хирург имеет возможность провести ее ревизию со стороны слизистой оболочки, обеспечить надежный гемостаз и адекватную проходимость пилородуоденального канала, что сводит к минимуму число таких послеоперационных осложнений как ранний гастростаз, кровотечения из залуковичных язв, линии швов и острых изъязвлений слизистой оболочки желудка.

7. Применение при сочетанных осложнениях язвы двенадцатиперстной кишки стволовой ваготомии с пилоропластикой по Финнею обеспечивает наилучшие результаты лечения при минимальном проценте тяжелых нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка как в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки после вмешательства.

8. Улучшение результатов оперативного лечения этой категории больных невозможно без совершенствования инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию постгеморрагической гипоксии и нарушений гомеостаза, связанных со стенозом пилородуоденальной зоны, а также комплексной противоязвенной консервативной терапии по предупреждению рецидивов кровотечения. При обосновании программы инфузионно-трансфузионной терапии у больного с острой кровопотерей следует принимать во внимание источник и устойчивость гемостаза, объем гиповолемии, степень выраженности нарушений гемодинамики и внутренней среды, возраст больного и сопутствующие заболевания.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования широко используются в практической работе на клинических базах кафедры хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии), а также в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.

По теме диссертации опубликована 31 научная работа, в том числе главы в монографиях «Медицинская реабилитация раненых и больных» (1997) «Неотложная хирургическая гастроэнтерология» (2001), 10 публикаций в центральных медицинских периодических изданиях. Результаты исследования доложены на эндоскопической секции Хирургического общества Пирогова (1993; 1995), научной конференции, посвященной памяти проф. A.A. Клишова (1995), Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 50-летию Научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах (1996), научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (1997), XXII научно-практической конференции хирургов республики Карелия (1999), научно-практической конференции, посвященной 100-летию организации скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге (1999), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита» (2003), Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (2003), а также используются в лекциях и учебно-методических пособиях для слушателей факультета Руководящего медицинского состава и ординаторов академии.

В процессе работы внесено 4 рационализаторских предложения.

Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекоменда

265 ВЫВОДЫ

1. При сочетанных осложнениях язвы двенадцатиперстной кишки, когда рубцовый стеноз осложняется перфорацией язвы или кровотечением, ситуация не вписывается в общепринятые принципы хирургической тактики. Ошибочная диагностика в этих случаях достигает 15%, а послеоперационная летальность - 34%. Такие недопустимо негативные результаты объясняются сложностью диагностики и неопределенностью хирургического вмешательства и послеоперационной терапии.

2. Диагностика стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением или перфорацией, основывается на комплексной оценке симптомов каждого из этих осложнений, а также данных инструментальных и лабораторных методов исследования. Наиболее информативным вспомогательным методом диагностики перфорации является пнев-могастрография. Диагностическая эффективность ФГДС в этих случаях оказывается недостаточной из-за рубцовых изменений в пилородуоде-нальной зоне, не позволяющих в полной мере осмотреть слизистую двенадцатиперстной кишки.

3. Важным критерием выбора объема хирургического лечения при сочетанных осложнениях гастродуоденальных язв является общее состояние больного, определяемое возрастом, степенью стеноза двенадцатиперстной кишки, тяжестью кровопотери и перитонита.

4. При хронической язве двенадцатиперстной кишки, осложненной одновременно рубцовым ее стенозом и кровотечением, эндоскопический гемостаз чаще всего оказывается неэффективным из-за недосягаемости язвенного кратера. В этих случаях необходимо склоняться к более активной хирургической тактике.

5. Использование стволовой поддиафрагмальной ваготомии с дренирующими желудок вмешательствами у больных перфоративными и кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки, сочетающимися с ее стенозом, приводит к подавлению кислотно-пептической активности желудочной секреции. При этом важная роль принадлежит адекватной дренирующей желудок операции. Наиболее выгодной из них в таких случаях является пилоропластика по Финнею, которая обеспечивает опорожнение желудка, хороший обзор двенадцатиперстной кишки и надежное прошивание не только кровоточащей "зеркальной язвы" задней стенки луковицы, но и, особенно важно, при ее залуковичной локализации, что бывает невыполнимо при пилоропластике по Гейнеке-Микуличу.

6. Дальнейшее сколько-нибудь существенное улучшение результатов оперативного лечения больных с сочетанными осложнениями язвы двенадцатиперстной кишки невозможно без инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию постгеморрагической гипоксии и нарушений гомеостаза, а также без комплексной противоязвенной терапии.

7. Рациональная антибиотикотерапия и гемостатическое противорецидивное лечение, проводимые с первых часов поступления таких больных в стационар, снижают частоту инфекционных осложнений более чем в два раза и сводят к минимуму число рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При перфорации стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки операцией выбора является стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею. Ушивание перфорационного отверстия может вынужденно выполняться только при компенсированном сужении просвета двенадцатиперстной кишки и крайне тяжелом состоянии больного. Наиболее выгодным показанием к ваготомии с пилоропластикой являются перфоративные пилоро-дуоденальные язвы, осложненные одновременно перфорацией и кровотечением, кроме больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии. В этих случаях выполняются паллиативные вмешательства.

2. При стенозирующей дуоденальной язве, сочетающейся с кровотечением, эффективным оперативным вмешательством является стволовая поддиаф-рагмальная ваготомия с пилоропластикой по Финнею и иссечением язвы двенадцатиперстной кишки на передней стенке или её прошиванием 8-или П-образными швами с захватом дна язвы при локализации на задней стенке.

3. Важным критерием выбора объема хирургического лечения при сочетанных осложнениях гастродуоденальных язв является общее состояние больного. Основными факторами, влияющими на тяжесть состояния больных стенозирующими язвами двенадцатиперстной кишки, осложненными перфорацией и кровотечением, являются возраст больного, степень стеноза, тяжесть кровопотери, наличие сопутствующей патологии и распространенность воспалительных изменений брюшины.

4. Тяжесть кровопотери у пациентов с компенсированным стенозом двенадцатиперстной кишки, сочетающимся с кровотечением, следует оценивать по принятым правилам. У больных с субкомпенсированным язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки и кровотечением показатели «красной крови» не отражают реального объема кровопотери. В этих случаях клиническая оценка тяжести кровопотери должна строиться главным образом на показателях гемодинамики и объективных признаках желудочно-кишечного кровотечения (гематомезис, мелена). У пациентов с декомпен-сированным стенозом показатели гемодинамики и «красной крови» не полно отражают тяжесть кровопотери. При этом следует ориентироваться прежде всего на клинические признаки и темп желудочно-кишечного кровотечения.

269