Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение больных с деформирующим артрозом коленного сустава и боковым искривлением голени во фронтальной плоскости

MINISTERUL SÀNÀTÀflI AL REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicinà çi Farmacie "Nicolae Testemitanu"

Pi 5 OA - p, Un

Cu titlu de manuscris

CZU 616.72-002.27-089

pascari vasile

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL BOLNAVILOR CU G ON ARTROZÀ SI DEZAXAREA GAMBEI IN PLAN FRONTAL

(Studiu clinico-experimental) 14.00.22 - Ortopedia si traumatologia Autoreferatul tezei de doctor în çtiinte medicale

Chi^inàu - 1997

Teza a fost realizatà la Universitatea de Stat de Medicinà çi Farmacie "Nicolae Testemi^anu" din República Moldova.

Conducätor gtiin(;ific - MARIN Ion,

doctor habilitât în çtiin^e medicale, profesor universitär, om emerit în çtiinÇà

Referenti oficiali:

CORLÀTEANU Mihai, Laureat al Premiului de Stat, om emeril în çtiintà, doctor habilitât în çtiin^e medicale, profesor universitär (Chiçinàu)

REMIZOV Victor, doctor habilitât în çtiinte medicale, profeso] universitär. (Chiçinâu)

GORUN Nicolae, doctor habilitât în çtiinte medicale, membri al Academiei Medicale Române. (Bucureçti)

Susuftnerea va avea loc la "_"_1997 la oreli

là00 în cadrul çedin^ei Consiliului çtiin^ific specializat DH 14.93.33 a Universitäfti de Stat de Medicinà çi Farmacie "Nicolae Testemi^anu din República Moldova (or. Chiçinàu, bul. Çtefan cel Mare, 165)

Teza poate fi examinatà în biblioteca USMF "Nicolae Testemi^anu din R.Moldova.

Autoreferatul a fost expediat la "_"_1997.

Secretarul çtiinftfic al Consiliuli çtiin^ific-specializat, doctor habilitai în çtiinte medicale,

profesor universitär MOROZ Petru

GENER ALITÀ TI

Actualitatea temei

Tratamentul chirurgical al bolnavilor eu gonartrozà çi dezaxarea gambei în plan frontal (varus, valgus) constituie o problema majora çi are drept scop nu numai corectarea axei, ci çi restabilirea biomecanicei articulatiei genunchiului. Solutionarea acestor problème va fi posibilà dupa restabilirea axei membrului inferior, pentru orizontalizarea interliniei articulare.

Conform datelor savantilor Волков M.В., Дворкин A.M. (1965), Cicutini F.M., Spector T.D. (1995) o treime din toti bolnavii ortopedici о constituie pacien^ii eu osteoartrozà déformants.

In literatura çtiintificà medicalâ sînt descrise mai mult de 30 tipuri de osteotomii tibíale çi femurale eu scopul de a corecta axa biomecánica a membrului inferior, a diminua tensiunea articulará la genunchi çi de a adopta membrele la rezistenta mecanicà a tesuturilor, fapt ce vorbeçte despre dificultadle întîlnite în cursul tratamentului chirurgical al bolnavilor eu gonartrozà çi dezaxarea gambei în plan frontal.

Osteotomía este singurul tratament etiologic al gonartrozelor statice (Симинач Б.H., Ремизов В.Б., 1982; Dinischi A-, Antonescu D., 1977; Schvageri W., Pospisil С. 1995). Cea mai des utilizatà este osteotomía subcondilianà tibialà de valgizare.

Rezultatele postoperatorii diferà esencial de la un autor la altul: Coventry M.B., Bowman P.W. (1982) ob^in rezultate bune în 61.8 % din cazuri. Benedetti, Raucalli L., Fornica С., Pisu G. (1982) înregistreazà rezultate bune si satisfàcàtore în 78.9 % cazuri, pe cînd Federici A., Albonesc L., Nasciutini M. (1982) au obtinut rezultate pozitive toemai la 89.66 % din bolnavii opera^i.

Varietatea rezultatelor obtinute dicteazà necesitatea perfectionàrii metodelor osteotomiilor de corec^ie, optimizarea indica^ûlor çi contraindicatiilor catre interventiile chirurgicale.

Dupa cum mentioneazà Coventry M.B. (1965), hipercorectia gambei se efectueazà în limitele 10°-13°, Bauer С.H., Insall I.N., Koschino T. (1969) considerá, câ hipercorectia gambei se efectueazà în limitile 13°-16° , iar Kettelamp • B.B., Vender D.R., Chao. S.V. (1976) sustin, cà hipercorectia nu trebuie sa fie mai micà de 5°.

Existen^ unor opinii diferite in aceastá problemá necesitá optimizarea valorilor de hipercorectie chirurgicalá.

In literatura medicalá este tratatá la fel de contraversat problema restabilirii axei biomecanice a membrului inferior.

Metodele cunoscute de determinare a márimii liniare a deformárii unghiulare la bolnavi cu gonartrozá §i dezaxarea gambei in plan frontal sint insuficiente.

Metoda de determinare a márimii liniare a deformárii unghiulare propusá de Ilizarov C.A. (1982), este recomandabilá in cazuri cind fixarea fragmentelor se realizeazá cu aparatul elaborat de autor, iar metoda conceputá de Новиков H.B., Попов В.А. (1982) este utilizatá in situatiile cind corectia se face la nivelul osului, fará a recurge la aparatele de fixare externa.

Ree^ind din acestea, este necesar de elaborat o nouá metoda de determinare a márimii liniare a deformárii unghiulare, care ar putea fi folositá atit in cazurile cind osteotomia este realizatá la nivelul osului, cít ?i cu folosirea aparatelor Ilizarov.

Scopul lucrárii

Scopul lucrárii este ameliorarea rezultatelor tratamentului chirurgical in complexul de recuperare a bolnavilor cu gonartrozá §i dezaxarea gambei In plan frontal. ■

Sarcinile investigatiei

1. Elaborarea unei metode noi de determinare a márimii liniare a deformárii unghiulare la bolnavii cu gonartrozá §i dezaxarea gambei in plan frontal §i aplicarea ei in practica chirurgicalá. Argumentarea experimentalá a metodei propuse.

2. Propunerea unei clasificári noi a gradului dezaxárii gambei in plan frontal (varus).

3. Concretizarea indica^iilor §i contraindicatiilor pentru osteotomiile de corectie in corelare cu clasificarea gradului dezaxárii gambei propusá de noi.

4. Perfecftonarea metodei de auto-aloplastie osoasá a defectului restant dupa osteotomiile tibiale de valgizare.

5. Studiul rezultatelor metodelor chirurgicale folosite de noi la tratamentul bolnavilor cu gonartrozá §i dezaxarea gambei in plan frontal.

Metodele de investigare

In corelatie cu scopul çi sarcinile propuse am folosit urmàtoarele investigatii:

1. Examinarea clinicà a pacientilor eu gonartroxà çi dezaxarea gambei în plan frontal.

2. Examinarea radiológica:

- examinarea radiologicà in pozitie de ortostatism a membrului inferior în ansamblu pentru determinarea gradului dezaxârii gambei, folosind un pangonograf modificat de noi;

- examinarea radiologicà funcftonalà pentru stabilirea gradului insuficientei capsulo- ligamentare al articulatiei genunchiului;

- examinarea articulatiei femuro-patelare în pozitie de flexiune a gambei sub un unghi de 150°, 120°, 90°

3. Determinarea màrimii liniare a deformàrii unghiulare la bolnavii eu gonartrozà çi dezaxarea gambei în plan frontal.

4. Examinarea electromiograficà a muçchilor femurali.

5. Pedobarografia plantei piciorului propriu-zis.

6. Analiza statisticà a datelor obtinute.

Inovatia çtiintificà

1. Au fost precizate indicatiile çi contraindicarle tratamentului chirurgical la bolnavii eu gonartrozà si dezaxarea gambei în plan frontal.

2. A fost elaboratà o metodà noua de determinare a màrimii liniare a deformàrii unghiulare la bonavii eu gonartrozà çi dezaxarea gambei în plan frontal.

3. A fost propusà o clasificare noua a gradului dezaxârii gambei în plan frontal (varus).

4. A fost perfec^ionatà metoda de auto-aloplastie osoasà a defectului restant dupà osteotomiile tibiale de valgizare.

Valoarea practicà

în tezà sînt analizate rezultatele interventiilor chirurgicale la bolnavii eu gonartrozà çi dezaxarea gambei în plan frontal, folosind aparatul Ilizarov defectul de os fiind substituit eu un autoregenerat osos, precum çi dupà axarea gambei într-un moment, defectul restant de os fiind înlocuit eu auto-alotransplante osoase, eçecurile çi cauzele

lor.

Este elaboratà çi propusâ pentru a fi aplicatà în practica chirurgicalà o nouà metodà de determinare a màrimii liniare a deformàrii unghiulare la bolnavii eu gonartrozà çi dezaxarea gambei în plan frontal.

A fost elaboratà o nouà clasificare a gradului de dezaxare a gambei, care a permis optimizarea indica^iilor §i contraindicatiilor câtre osteotomiile de corec^ie.

A fost propusà çi utilizatà în practica chirurgicalà o metodà perfec^ionatà de auto-aloplastie osoasà a defectului restant dupà osteotomiile de valgizare, axarea gambei fiind realizatà dupà metoda propusà de noi.

Principiile de bazà expuse la sustinerea diserta^iei

1. Metoda de determinare a màrimii liniare a deformàrii unghiulare la bolnavii eu gonarteozà §i dezaxarea gambei în plan frontal.

2. Clasificarea gradului de dezaxare a gambei în plan frontal (varus).

3. Metodele interventiilor chirurgicale eu aplicarea aparatului Ilizarov, axarea gambei fiind îndeplinità treptat, înlàturarea deformàrii unghiulare çi axarea gambei într-un moment, defectul de os fiind substituit cu un auto-alotransplant osos.

4. Asocierea osteotomiilor de axare a gambei eu avansarea tendonului rotulian.

Aprobarea lucràrii

Principiile de bazà aie studiului çtiintific au fost puse în discute la conferin^a anualà çtiintificà a Università^ii de Stat de Medicinà "N.Testemi^anu" (1993), la Conferin^a ortopezilor-traumatologilor din Moldova comunà eu specialiçtii din România (1993), la çedinta Societâtii traumatologilor-ortopezi din República Moldova (1994).

Publicatiile

La tema disertatiei sînt publicate 7 lucràri, confírmate 6 inovatii.

Volumul si structura disertatiei

Disertaba este prezentatä in limba românà pe 165 pagini çi este alcàtuità din:

- Capitolul I - Revista literaturii;

- Capitolul II - Caracteristica materialului clinic, metodele de investigatii si de tratament;

- Capitolul III - Tratamentul chirurgical al gonartrozelor eu dezaxarea gambei în plan frontal;

- Capitolul IV - Rezultatele tratamentului chirurgical al bolnavilor eu gonartrozà çi dezaxarea gambei în plan frontal;

- Incheiere;

- Concluzii;

- Bibliografie;

- Anexe;

- Rezúmate în limbile englezà çi rusà.

Disertaba este ilustratá cu 71 de fotografii çi 21 tabele.

Bibliografía cuprinde 137 surse literare dintre care 57 în limba rusà çi 80 în alte limbi.

Lucrarea a fost efectuatà la catedra de traumatologie, ortopedie çi chirurgie de campanie (çeful catedrei Ion M.Marin, doctor habilitât în çtiinte medícale, profesor universitär, o.e.) a Universita^ii de Stat de Medicina çi Farmacie "N.Testemitanu" din República Moldova.

CONTINUTUL TEZEI

Materialul si metodele de investigate

Lipsa efectului curativ la tratamentul conservator, progresarea deformárii unghiulare, a impotentei func^ionale a articulatiei genunchiului impun. necesitatea ca ace?ti bolnavi sá fie supu?i interventiilor chirurgicale, cea mai des fiind utilizatá osteotomia de corectie subcondilianá a tibiei sau cea supracondilianá femuralá.

Lucrarea se bazeazá pe materiale de invesstigare §i tratament a 67 bolnavi (72 genunchi) cu gonartrozá dezaxarea gambei in plan frontal, care au fost supu?i osteotomiilor tibiale sau femurale de corectie, virsta medie fiind 54.5 ani. Gonartroza de gradul I a fost constatatá ín 8 cazuri, de gradul II - in 37 cazuri, de gradul III - in 19 cazuri si de gradul IV depistatá la 8 genunchi.

Procese bilaterale au fost atestate la 17 pacienfci, mentionind faptul cä cu cit gradul procesului artozic este mai avansat cu atit mai fregvente sint afec^iunile bilaterale de genunchi. Bärbaft au fost atestati 29, femei - 43.

Gonartrozä idiopaticä a fost inregistratä in 38 cazuri, displasticä la 24 genunchi, postraumaticä - 9 $i íntrun caz gonartroza a fost generatä de consecintile poliomelitei. Deformarea unghiularä a genunchiului in mijlociu a constituit 15.2°.

In complexul traditional clinico-radiologic de examinare a fost elaboratä ?i o nouä metodä de determinare a märimii liniare a deformärii unghiulare, care a dat posibilitatea de a efectúa o corectie precisä a axei biomecanice a membrului inferior.

Determinarea märimii liniare a deformärii unghiulare a genunchiului

Fundamentäm metoda propusä de noi prin urmatoarele rationalmente matematice.

Fig.l

Din fig.l observám, cá rsárimea C a corec^iei liniare depinde de unghiul de deformare a, cit si de diametrul d al osului la nivelul osteotomiei. In triunghiul isoscel CFH unghiul a caracterizeazá deformarea unghiulará, d este diametrul osului la nivelul osteotomiei ?i CQ este corec^ia liniará la nivelul osului.

Deoarece ináltimea SF in triunghiul indicat este tot odatá mediana bisectoare, rezultá cá: HS=SG— HG/2 . Din triunghiul HFS constatám cá tg(a/2)=HG/2. Inmultind ambele pár^i ale ultimei

egalitátii cu 2d (d diferit de zero) substituind 2HS prin C0, vom avea:

C0=2*d*tg(a/2) (1)

Formula (1) exprima corec^ia linará la nivelul osului (C0)

Fig.2

Cercetind dupá fig.2 corec^ia deformárii unghiulare in aparatul Ilizarov, constatám cá triunghiurile GFH §i MFN sint asemenea. Decí triunghiul MFN tot este isoscel. Deaceea FM=FN, iar < MFN=< GFH=a. Distanta MN este corectia liniará la nivelul aparatului (Ca). Fiecare din márimele C0 ?i Ca de pe fig.2 reprezintá baza unuia din cele douá triunghiuri isoscele asemenea, indicate mai sus.

Asa dar márimea Ca poate fi determinatá din triunghiul MFN dupá o relatie analógica relatiei (1). Deosebirea constá numai ín faptul cá pentru determinarea Ca se folose§te ináltimea triunghiului MFN.

Distanta de la vlrful F piná la baza fiecáruia din cele douá triunghiuri mentionate mai sus, din punct de vedere al mecanicii joacá rolul de bra£ ?i notind-o prin b, scriem o relatie mai generala

decît relaya (1):

C=2*b*tg(oc/2)

(2)

Formula (2) determina valoarea corec^iei liniare unice C, care se va transforma în corectia liniarà la nivelul osului C0 sau in corectia liniarà la nivelul aparatului Ca, corespunzàtor cazului, cînd în calitate de brat se va lua respectiv înàltimea triunghiului GFH, sau înàltimea lui MFN.

Fig.3

Pentru corectia în aparatul Ilizarov màrimea b se va determina în felul urmàtor (fig.3): b=SF=SO+OF=l/2+d/2. Aici 1 este lungimea laturii pasive BD a dreptunghiului de fixare ABDE, iar d este diametrul osului în locul osteotomiei.

In scopul simplificàrii aplicàrii în practicà a formulei (2) çi micçorârii probabilitàtii unei greçeli întîmplàtoare de calcul, corectia liniarà unicà datà de aceastà formula a fost tabulatà la calculator pentru corectia unghiularà de la Io pînà la 40° cu pasul de Io, si màrimea bra^ului de la 10 mm pînà la 110 mm eu pasul de 1 mm (vezi tab.l).

Determinarea márimei liniare a deformárii unghiulare a genunchiului

Br., mm Corectía unghiulará., grade

1 ... 19 20 21 22 ... 40

11 0 ... 4 4 4 4 ... 8

• • • • ■ •

• • • • - • •

35 1 ... 12 12 13 14 ... 25

• • • • . • •

52 1 ... 17 18 19 20 38

• • • • • • •

60 ... ... 20 21 22 23 ... 44

98 2 ... 33 35 36 38 ... 71

99 2 33 35 37 38 ... 72

100 2 ... 33 35 37 39 73

• • • • • • •

110 2 ... 37 39 41 43 ... 80

In lucrarea de fatá Tab.l reprezinta un extras din tabelul general, recomandat pentru utilizare. In prima coloaná din stlnga se contine márimea bratului, data ín milimetri. La nivelul osului ea coincide cu diametrul lui, iar la nivelul aparatului ea este egalá cu semisuma dintre diametrul osului ín locul osteotomiei §i distanta de la orice fixator activ pina la fixatorul pasiv vecin din aparatul Ilizarov (figúrele 2 §i 3). Atragem atenea asupra faptului, cá la nivelul aparatului bratul nu este egal cu diametrul aparatului. In prima linie de sus este datá deformarea unghiulará a genunchiului in grade.

La intersectia fiecárei linii cu fiecare coloaná se gáse§te corectia liniará unicá respectiva, calculatá in milimetri.

In calitate de exemple model prezentám rezolvárile a douá probleme concrete cu folosirea Tab.l.

Problema 1. Fie cà determinarea unghiularà a genunchiului constituie 20°. Diametrul osului la locul osteotomiei este de 60 mm. Care este corec^ia liniarà la nivelul osului?

Rezolvare. Deoarece în cazul de fa^à este vorba despre o corec^ie la nivelul osului, bra^ul va coincide cu diametrul osului la nivelul osteotomiei: b=d=60 mm. In Tab.l la intersecóla liniei ce corespunde bra^ului de 60 mm eu coloana ce corespunde unghiului de 20°, gâsim numàrul 21.

Deci în cazul men^ionat corec^ia liniarà a deformàrii unghiulare va constituí 21 mm.

Problema 2. Deformarea unghiularà a genunchiului constituie 22°. Diametrul osului în locul osteotomiei este de 40 mm. Pentru tratare va fi folosit un aparat Ilizarov la care distança dintre fixatorul activ çi cel pasiv, vecin lui este de 160 mm. Care este corec^ia liniarà la nivelul aparatului?

Rezolvare. Deoarece în cel de-al doilea caz merge vorba despre o corectie la nivelul aparatului, bra^ul se va determina astfel:

Br=b/2+d/2=160/2+40/2=80+20=100 mm

In Tab.l, la intersectia liniei ce corespunde bratului de 100 mm eu coloana ce corespunde unghiului de 22°, gasim numàrul 39.

Deci, corectia liniarà la nivelul aparatului va constituí 39 mm, adàugàtor depunîndu-se hipercorectia indicatà (4-9°).

Aça dar, metoda propusà permite gàsirea corectiei liniare în diferite situatii, printr-un calcul simplu, sigur çi rapid. Deacea ea poate fi folosità în cazurile osteotomiilor tibiale de corectie precum çi femurale în sec^iile de traumatologie çi ortopedie atît çi în spitale urbane, cît çi în cele rurale.

Indica^iile càtre osteotomiile de corectie au fost corelate eu clasificarea gradului dezaxàrii gambei în plan frontal propusà de noi.

Clasificarea gradului dezaxàrii gambei în plan frontal (varus)

Gradul I - pînà la 10°

Gradul II - pînà la 15°

Gradul III - mai mult de 15°.

Pentru artroza deformantà de gradul I-II eu deformarea

genunchiului în plan frontal mai pufcin de 10°, volumul miçcârilor fiind de 80°-90°, sint indicate osteotomiile metafizare subcondiliene tibíale, sau supracondiliene femurale eu fixarea externä în aparatul Ilizarov, sau fixage externä în aparat ghipsat.

In cazurile dezaxârii gambei în plan frontal pînà la 15° este necesar suplimentar sä se efectuieze osteotomía osului peroneu la nivelul 1/3 medii si proximale, iar cind dezaxarea gambei este mai mare de 15° sînt recomandate osteotomiile de corectie eu foîosirea aparatelor externe.

Tratamentul chirurgical al bolnavilor eu gonartrozà si dezaxarea gambei în plan frontal

Interventiile chirurgicale utilízate în tratamentul gonartrozei sînt multiple. Experien^a acumulatá pe parcursul a mai multor ani ne-a permis sä stabilim posibilitatea çi limítele tratamentului chirurgical în functie de stadiul evolutiv çi gradul dezaxârii gambei.

Tratamentul chirurgical al bolnavilor eu gonartrozà çi dezaxarea gambei în plan frontal urmäreste mai multe scopuri:

1. în primul rînd, suprimarea durerii çi oprirea evolutiei prin restabilirea mecanicii articulare cît mai aproape de normal, prin repartitia uniformà a presiunilor pe suprafa^a articulara, gracie osteotomiei indicate în cazurile de gonartrozà eu devia^ii axiale importante.

2. Suprimarea durerii çi îmbunâtâftrea func^iei articulare, fie prin operatii, ce se referà la rotula, fie prin înlàturarea corpilor condromici, osteotomiilor, sinovialei, a meniseurilor degenerate çi rupte,

3. în situatiile de artroze grave, invalidante, cu degradare accentuatä a genunchiului trebuie sä se recurgä la desfiin^area articulatiei prin artrodezä sau la înlocuirea ei cu o protezà, care râmîn unicele posibilitäti de ameliorare a suferin^ei insuportabile a pacientului.

Tipurile osteotomiilor tibiale utilizate

Nr Denumirea opera tiei varus valg-us In total

1 Osteotomie subcondilianä tibialä de valgizare si osteosintezä cu aparatul Ilizazov 43 0 43

2 Osteotomie subcondilianä de valgizare si osteosintezä cu aparat tijat 5 0 5

3 Osteotomie subcondilianä tibialä de valgizare cu auto-aloplastia defcctului restant cu auto-alotransplant osos 9 0 9

4 IN TOTAL 57 0 57

Tabelul 3

Tipurile osteotomiilor femurale utilizate

Nr Denumirea opera tiei varus valg-us In total

1 Osteotomie supracondilianà femuralä de tip Röpke de varizare, osteosintezä cu aparatul Ilizarov 0 3 3

2 Osteotomie supracondilianà femuralä de varizare, osteosintezä cu brose Ilizarov 0 2 2

3 Osteotomie supracondilianà femuralä de varizare, osteosintezä cu aparat tijat 0 1 1

4 Osteotomie supracondilianà femuralä areiforjnä de valgizare, osteosintezä cu bro?e Ilizarov 1 2 3

IN TOTAL 1 8 9

Interven^iile chirurgicale au fost divizate în trei categorii: 1. Operatii care influenteazà condi$iile de încârcare a articulatiei cauzate de modificàrile survenite în axul membrului inferior. Ele vizeazä gonartrozele eu predominantà la un singur compartiment articular femuro-tibial, insolite de o devia^ie patologicà.

2. Operatii predestinate artrozei femuro-tibiale, însotitâ de artrozä femuro-patelará pronun^atà, cu dezaxarea gambei ín plan frontal.

3. Operatii care desfiin^eaza articulaba - artrodezä, sau o reconstituie - artoplastia articulatiei genunchiului.

In 5 cazuri s-a efectuat artrodeza articulatiei genunchiului, la 1 bolnav - artroplastia articulatiei genunchiului cu o endoprotezä ín forma de glisierá.

Dupa indicatii, concomitent cu osteotomiile de corectie, au fost efectúate si alte tipuri de interven^ii chirurgicale (vezi tab. 4)

Tabelul 4

Tipurile interventiilor chirurgicale efectúate concomitent cu osteotomiile de corec^ie

Nr Denumirea operatiei Nr. de genunchi In total

1 Hcilectomia, meniscectomia, restabilirea ligamentului Incrucisat anterior 1 1

2 Avansarea tendonului rotulian 4 4

3 Sinovectomia partfalà 1 1

4 Plastia aparatului capsulo-ligamentar dupä Краснов-Чернов 2 2

5 Inlàturarea corpilor condromici 1 1

IN TOTAL 9 9

Rezultatele tratamentului chirurgical

Aprecierea rezultatelor postoperatorii a fost realizatä dupa metoda propusà de Maquet P. (1976), Городниченко А.И. (1986), care preconizeazá urmätoarele criterii:

- lichidarea deformàrii unghiulare;

- lichidarea sau micçorarea sindromului algic;

- restabilirea amplitudinii mi?cärilor in articulatia genunchiului;

- çchiopàtarea çi necesitatea de sprijin adäugätor. Fiecare din simptomele clinice au fost divizate in 6 grupe:

Sindromul algic

Grupa I - corespunde articulataei genunchiului, in care sindromul algic lipse§te;

Grupa II - ^in durerile neinsemnate la articulaba genunchiului, care apar dupá un efort fizic indelungat §i dispar dupa un repaos scurt;

Grupa III - include durerile dupá un efort fizic de cíteva ore ?i dispar dupá un repaos indelung;

Grupa IV incadrezá durerile In articulaba genunchiului dupá un efort depus mai pu^m de 1 ora §i dispar treptat dupá un repaos indelungat;

Grupa V - insereazá durerile in articularía genunchiului, ce apar la orice pas §i se mic?oreazá in stare de repaos;

Grupa VI - durerile in articulaba genunchiului sint permanente.

Schiopátarea necesitatea sprijinului adáugátor

Grupa I - bolnavii care nu §chiopáteazá;

Grupa II - schiopátarea apare dupá un efort fizic considerabil, insá bolnavul nu recurge la dispozitive de sprijin adáugátor;

Grupa III - schiopátarea apare dupá un efort fizic indelungat §i pacien^ii sint nevoib sá se foloseascá de bastón;

Grupa IV - schiopátarea apare dupá un efort fizic neindelungat ?i suferinzii sint nevoib. sá apeleze la ajutorul bastonului;

Grupa V - bolnavii permanent se folosesc de bastón ?i ?chiopáteazá evident;

Grupa VI - bolnavii se mi§cá cu greu, sprijinindu-se in cirje.

Volumul amplitudei de mipcári in articularía genunchiului

Grupa I - miscárile in articulaba genunchiului sint nelimitate;

Grupa II - limitarea flexiunii cu 10°-20°;

Grupa III - limitarea flexiunii cu 30°

Grupa IV - limitarea flexiunii cu 45°

Grupa V - redoare extensor-flexorie (extensiune - 170°, flexiune 90°-100°);

Grupa VI - redoare extensor-flexorie (volumul miscárilor este mai mic de 60°-70°).

Rezultatele postoperatorii au fost aprecíate astfel:

- bune

- satisfàcàtoare

- nesatisfâcâtoare

în cazurile cînd dupà interventiile chirurgicale bolnavii nu sesizeazà dureri, amplitudinea miscárilor se pâstreazà, çchiopàtarea lipseçte sau apare la un efort fizic însemnat çi se amelioreazá dupà un repaos de scurtà duratá, iar pentru deplasare ei nu necesità un sprijin suplimentar, rezultatul este considérât bun.

Aceste criterii de apreciere corespund grupelor 1 çi 2.

Dacá durerile apar la un efort fizic de cîteva ore si se amelioreazà dupà un repaos îndelungat, iar bolnavii sînt nevoi^i sà se foloseascà de sprijin suplimentar (bastón) çi amplitudinea miscárilor se limiteazà pînà la 30° - toate acestea corespund grupei III si rezultatele se considerà satisfàcàtoare. Iar cînd în perioada postoperatorie. durerile nu se amelioreazà çi pentru a se deplasa, folosesc sprijin adàugàtor, amplituda miscárilor se micçoreazà, rezultatele sînt considérate nesatisfâcâtoare. Aceste criterii corespund grupelor IV,V,VI.

In perioada postoperatorie au fost examinati toti 67 bolnavi (72 genunchi), în 58 de cazuri rezultatele fiind analízate la distan^à (1-5 ani).

Pentru sistematizarea si obiectivizarea rezultatelor tardive au fost folositi aceeasi indici ca çi în perioada preoperatorie: intensitatea sindromului algie, repartizarea bolnavilor conform graduli de schiopàtare si necesitàtii de sprijin adàugàtor, determinarea amplitudei de miçcàri în articulatia genunchiului çi lichidarea deformàrii unghiulare.

Dupà cum se. vede din tabelul 5, în 7 cazuri (12,07%) a fost lichidat sindromul algie, în 23 de cazuri (39,66%) pacientii acuzau dureri neînsemnate în articulatia genunchiului dupà un efort fizic de lungà duratà, care se ameliorau dupà un repaos neîndelungat. Iar în 16 cazuri (27,59%) bolnavii invocau dureri la articulaba genunchiului dupà un efort fizic de cîteva ore, care dispàreau dupà un repaos îndelungat. în 12 cazuri (20,69%) durerile nu s-au améliorât, în 8 dintre ele durerile apàreau dupà un efort ce dura mai putin de 1 orà çi dispàreau treptat dupà un repaus îndelungat, pe cînd în 4 sindromul algie s-a manifestai la orice pas, micçorîndu-se în stàrile de repaus.

Indicii inregistrafci la bolnavii cu gonartrozá §i dezaxarea gambei in plan frontal (perioada preoperatorie ?i postoperatorie)

Grupa 1 2 3 4 5 6 Numárul de cazuri

Sindromul algic plná la operate 0 0 20 26.3% 27 37.4% 18,25 7 9.72% 72

dupá operatic 7 12% 23 39.6% 16 27.4% 8 13.7% 4 6.8 % 0 58

p<0.0 p<0.0 p<0.0 p<0.0 p<0.0 p<0.0

30 16 12

Aplitudinea mi^cáríi Sil articularía genunchiulu piná la operatie 16 22.1% 24 33.3% 19 26.3% 3 4.1% 10 13.8% 0 72

dupá operatie 24 43.1% 22 36.2% 7 12% 2 3.4% 0 3 5.1% 58

p<0.0 p<0.0 p<0.0 p<0.0 p<0.0 p<0.0

46 7 5

Gradul de ^chiopátare piná la operatie 2 2.7% 9 12.3% 20 27.7% 23 31.9% 10 13.8% 8 11.1% 72

dupá operatie 4 6.8% 15 25.8% 26 44.8% 8 13.7% 4 6.8% 1 1.7% 58

p<0.0 p<0.0 p<0.0 p<0.0 p<0.0 p<0.0

19 26 13

In perioada postoperatorie mi§carile in articulatia genunchiului au fost depline la 25 pacienti, o limitare a flexiunii piná la 30° a fost inregistratá in 28 cazuri §i numai in 5 cazuri limitarea mi§carilor in articulatia genunchiului s-a dovedit a fi mai pronuntatá, flexiunea gambei fiind limitatá de la 45° pina la o redoare extensor-flexorie, volumul mi?cárilor fiind mai mic de 60°-70°. In patru cazuri §chiopatarea lipsea, iar 15 schiopátau doar dupá un efort considerabil. La 26 schiopatarea a fost inregistratá dupá un efort fizio indelungat, fiind nevoiti sá se foloseascá de sprijin adáugátor (círje, bastón).

Tabelul 6

Rezultatele postoperatorii, obtinute la bolnavii cu gonartrozä dezaxarea gambei In plan frontal

Indice calitativ Durata observatiilor Numärul de cazuri

la 1 an 1..2 2..3 3..4 4..5 >5

Bun 19 1 10 0 1 0 31 (53,4%)

Satisfäcätor 8 1 6 1 0 1 17 (29,3%)

Nesatisfäcätor 5 0 4 1 0 0 10 (17,2%)

Deci rezultate bune au fost inregistrate in 31 cazuri (53,4%), satisfäcätoare - in 17 (29,3%) ?i nesatisfäcätoare - in 10 (17,2%).

Rezultate bune §i staisfäcätoare píná la 3 ani au fost inregistrate in 45 cazuri (77,5%) din numärul total de bolnavi examina^ la distantä (1-5 ani).

Analizind rezultatele postoperatorii, inregistrate la diferite tipuri de interventii chirurgicale, putem afirma urmätoarele: in cazurile cind s-a efectuat Osteotomie subcondilianä tibialä de valgizare ?i osteosintezä extrafocarä cu aparate de fixare externä (40), au fost obtinute rezultate bune si satisfäcätoare la 36 bolnavi. In 2 cazuri rezultatul negativ a fost influentat de corectia insuficientä a deformärii unghiulare a genunchiului, iar in celelalte 2 cazuri sursa rezultatului negativ au constituit-o complicatiile postoperatorii.

In 9 cazuri, cind au fost realízate osteotomii subcondiliene de valgizare, defectul restant fiind substituit cu auto-alotransplante osoase, rezultate pozitive au fost inregistrate la 7 pacienti iar la 2 rezultatele au fost nesaisfäcätoare. Rezultatele negative au fost generate intr-un caz de corectia insuficientä a deformärii unghiulare a genunchiului $i in al doilea caz - de plaga postoperatorie ce s-a complicat cu un proces purulent.

Analizind rezultatele postoperatorii la bolnavii cärora Ii s-a efectuat osteotomía supracondilianä femuralä de corec^ie, rezultate bune au fost inregistrate íntr-un caz, satisfäcätoare - in 4 cazuri §i nesatisfäcätoare tot in 4 cazuri.

finînd cont de particularitàtile fiziologice aie organismului uman de experien^a acumulatâ, investigatiile noastre ne permit sà afirmàm cà realizînd osteotomia tibialà sau femuralà de valgizare hipercorectia optimalà la bárba^i constituie 4°-7°, la femei 5°-9°, iar în cazurile cind a fost realizatà o osteotomie de varizare hipercorectia nu este indicatà.

Asociind interventiile chirurgicale intraarticulare eu osteotomiile de corectie, rezultatele bune n-au fost obtinute, în 3 cazuri fiind înregistrate rezultate satisfàcàtoare.

Combinarea osteotomiilor tibiale de valgizare eu interventiile chirurgicale extraarticulare (plastia aparatului capsulo-ligamentar lateral, avansarea tendonului rotulian) n-a influentat negativ asupra rezultatelor postoperatorii, ele fiind aprecíate ca rezultate pozitive.

Controlul efectuat tardiv bolnavilor supuçi osteotomiilor de corectie, a demonstrat, cà imperfectiunea corijàrii diviatiei axiale sau persisten^ oblicitàtii interliniei articulare, pot deveni o sursà de agravare a artrozei. Cu cît corectia este mai putin perfectà, eu atît riscul de degradare în timp a rezultatului este mai mare. In conditia unei corectii optime osteotomia asigurà pacientilor o ameliorare durabilà, pe o perioadà mai îndelungatà.

Concluzii

1. Osteoartoza articulatiei genunchiului este o maladie foarte ràspîndità, dupà dátele noastre fiecare al 4-lea caz fiind însotit de dezaxarea gambei in plan frontal, preponderent în varus (86,2%).

2. Metoda de determinare a marimii liniare a deformàrii unghiulare a articulatiei genunchiului în plan frontal elaboratà de noi dà posibilitatea de a efectúa o corectie precisà a gambei dezaxate.

3. Clasificarea gradului dezaxàrii gambei la bolnavii cu gonartrozà çi dezaxarea gambei în plan frontal propusà de noi a permis obiectivizarea indicatiilor çi contraindicatiilor catre diferite tipuri de osteotomii de corectie.

4. La bolnavii cu gonartrozà insólita de artrozà femuro-patelarà pronuntatà cu dezaxarea gambei în plan frontal este indicatà asocierea osteotomiei tibiale de corectie cu avansarea tendonului rotulian.

5. Hipercorectia chirurgicalà optimà în cazurile dezaxàrii gambei în varus constitue la bàrbati 4°-7°, la femei 5°-9°, iar în cazurile realizàrii unei osteotomii de varizare hipercorectia nu este indicatà.

6. Tratamentul chirurgical dupà metodele propuse de noi confirma eficacitatea acestor operandi, otyinînd rezultate pozitive (82.7

%) in recuperarea chirurgicalà a acestei categorii de bolnavi.

Recomandàri practice

Se recomandá:

1. Metoda de determinare a màrimii liniare a deformàrii unghiulare a genunchiului elaboratà de autor pentru utilizarea in practica chirurgicalà.

2. Corelarea indicatiilor generale càtre osteotomiile femurale çi tibiale de corec^ie eu clasificarea gradului dezaxàrii gambei în plan frontal (varus) propusà de autor.

3. Pangonograful modificat de autor pentru examinarea radiológica a întreg membrului inferior în pozi^ie de ortostatism.

4. In cazurile dezaxàrii gambei în varus hipercorectia optima la bàrba^i se recomandá de 4-7°, la femei 5-9° , iar în cazurile realizàrii unei osteotomii de varizare hipercorectia nu este indicatà.

Lista lucràrilor publicate

1. Tratamentul chirurgical al bolnavilor eu gonartrozà çi dezaxarea în varus a gambei. //Tezele conferintei çtiintifice anuale a USMF "N.Testemitanu". - Chiçinàu, 1993, p.272. (Coautori Marin I.M., Belous P.I.)

2. Determinarea màrimii liniare a deformatiei genunchiului la bolnavii eu gonartrozà çi dezaxarea gambei în varus. //Tezele conferintei çtiintifice anuale a USMF "N.Testemitanu". - Chiçinàu, 1993, p.275.

3. Osteotomiile de corectie la bolnavii eu gonartrozà çi deformarea genunchiului în varus. //Conferinta ortopezilor- traumatologilor din Moldova comunà cu specialiçtii din România. - Chiçinàu, 1993, p.35.

4. Determinarea integrantà a corectiei liniare la bolnavii eu gonartrozà ?i dezaxarea gambei. //Tezele conferintei çtiintifice anuale a USMF "N.Testemitanu". - Chiçinàu, 1994, p.272.

5. Particularitàfile tratamentului chirurgical al bolnavilor eu gonartrozà çi dezaxarea gambei. //Materialele eongersului IV al ortopezelor - traumatologilor din República Moldova. - Chiçinàu, 1996, p.84.(Coautor Marin I.M.)

6. Folosirea aparatelor de fixare externà în tratamentul bolnavilor

cu gonartrozà çi dezaxarea gambei în varus. //Materialele

congresului IV al ortopezilor - traumatologilor din República Moldova. - Chiçinàu, 1996, p.85.

7. Determinarea mârimii liniare a deformàrii unghiulare la bolnavii eu gonartrozà çi dezaxarea gambei in plan frontal. //Curierul medical, 1996, 2, p.45-48.

Inovatii

1. Procedeul de determinare a màrimii liniare a deformàrii unghiulare a genunchiului. // Certificat de inovator Nr. 2717 "a" înregistrat la data de 17.03.1993 la Universitatea de Stat de Medicina "N. Testemiteanu".

2. Metoda determinàrii integrate a corectiei liniare a deformàrii unghiulare a genunchiului.// Certificat de inovator Nr. 2780 înregistrat la data de 25.12.1993 la Universitatea de Stat de Medicina "N. Testemiteanu".

3. Goniometrul modificat pentru determinarea deformàrii unghiulare a genunchiului. // Certificat de inovator Nr. 2718 înregistrat la data de 17.03.1993 la Universitatea de Stat de Medicinà "N. Testemiteanu".

4. Osteotomía subcondilianà tibialà de valgizare, susbstituirea defectului restant cu auto-alogrefon osos. //Certificat de inovator Nr. 2877 înregistrat la data de 07.12.1994 la Universitatea de Stat de Medicinà "N. Testemiteanu".

5. Metoda de determinare a torsiei gambei. //Certificat de inovator Nr. 2982 înregistrat la data de 20.12.1995 la Universitatea de Stat de Medicinà "N. Testemiteanu".

6. Clasificarea gradului dezaxàrii gambei. //Certificat de inovator Nr. 2983 înregistrat la data de 20.12.1995 la Universitatea de Stat de Medicina "N. Testemiteanu".

SUMMARY

Dissertation for finding scientifical degree of the doctor in science V.P.Pascari with theme: Surgical treatment of patients with arthrosis deformantis of knee joint, and lateral destortion of knee in frontal surface.

The work is dedicated to actual question of surgical treatment osteoarthrosis deformantis of knee and lateral distortion in frontal surface. The aim of the work was to improve the results of surgical treatment of patients with arthrosis deformantis

of knee, and lateral distortion in frontal surface, through following improvements of new methods of surgical treatment and a new methods of examination.

In dessertation is analysed surgical practical treatment since 1991-1996 at the 67 patients (72 knee joints) with arthrosis deformantis of knee joint, and lateral distortiopn in frontal surface.

- 29 men and 433 women (middle age 54,4 years).

In 8 cases with valgus deformation and in 64 cases with varum deformation of the knee joint.

Ray examination in especially determine degree of joint deformation in frontal surface, performed by N.P.Trofimoffs methods 1980. We propose a new method to determine a line correcting of angle deformation, a new classification of knee deflexion degree, and a new method of surgical treatment. It's improved auto- and alloplastical method after substitition of valgization osteotomy of tibia bone.

There was made osteotomy of correcting in the region of metadiaphysis in 9 cases, undercondyle osteotomy of correcting of tibia bone in 57 cases, arthrodesis of knee joint in 5 cases, and total endoprothesis in 1 case.

In several cases the osteotomy of correcting was completed with other surgical intervention:

- vertralization of tibia tuberositi;

- strenghten a lateral section of capsule-ligament aparatus of knee joint and

athes.

We studing the results of surgical treatment of the 58 patients since 1 to 5 years, using a main clinical ray, biomechenics facts, in comparing with preoperational facts.

We achieve after operation a good resalts in the 31 (53.4%), satisfactory to 17 (29.3%) and displeasure to 10 (17.3%).

Reseaving a biomechanism facts, complecty confimed a clinical, radiological examination of surgical treatment. The patients increase a statie load in operated leg. The volume of motion et the operated knee joint remaining in maximal value, but not more than inoperated knee.

With our method of examination and surgical treatment, we can achieve a good and satisfactory resalts, if the indication of operation was choosed corectly.

The scientific novelty of the work

The work is dedicated to improved study results of surgical treatment of patients with arthrosis deformantis of knee joint in frontal surface.

l.Analys of results permited us to take a more accomplshment methods of surgical treatment in dependense of degree and development of deformation in lateral surface of the knee.

2.We firstly recommanded a new method to determin a linial corecting of deformity angle of these patients.

3.1t is recommanded a new clasification of degree deformation of knee joint in frontal surface.

4.1t is improved auto and alloplastical method of subsituthion bone's fault after valgization osteotomy of tibia bone.

Practical value of the work

It is studing a results of surgical treatment of patients with arthrosis deformantis of knee joint and lateral distortion in frontal surface.

It is recommanded a new method of determining of the linial corecting of lateral distortion, and a new method of clasification and degree deformation of knee joint, who permed us to apply efectivly diferents methods of surgical treatment, and to improve a results after operation.

РЕЗЮМЕ

Диссертации на соискание ученной степени доктора медицинских наук Паскарь Василия Павловича на тему: Хирургическое лечение больных с деформирующим артрозом коленного сустава и боковым искривлением голени во фронтальной плоскости.

Работа посвещена актуальной проблеме -хирургического лечения остеоартроза коленного сустава с боковым искривлением голени во фронтальной плоскости.

Целью работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с деформирующим артрозом коленного сустава и боковым искривлением голени во фронтальной плоскости, путем усовершенствования методик их обследования и разработки новых методов хирургического лечения.

В дисертации обобщен (1991-1996) гг. опыт хирургического лечения 67 больных (72 коленных суставов) с деформирующим артрозом коленного сустава и отклонением голени во фронтальной плоскости, из которых 29 мужчин и 43 женщин (средний возраст 54.4 года). В 8 случаях была валгусная деформация коленного сустава, в 64 варусная.

Для уточнения диагноза, определения выраженности

дегенеративно-дистрофического процесса, наличия деформации, важное значение придавали рентгенологическому исследованию, в частности определения величины деформации сустава во фронтальной плоскости, которую производили по методике, описанной Трофимовым Н.П. (1980).

Для устранения угловой деформации голени с максимальой точностью и определения методов оперативного лечения, нами предложен новый метод определения линейной коррекции угловой деформации, новая классификация степени отклонения голени от фронтальной плоскости (варус), усовершентсвована методика ауто-алопластического замещения костного дефекта после вальгизирующих остеотомии большеберцовой кости.

Корегирующие остеотомии в метадиафизарной области бедра произведены в 9-и случаях, подмыщелковая корегирующая остеотомия большеберцовой кости в 57-и, в 5-и случаях произведен артродез коленного сустава а в одном случае тотальное эндопротезирование коленного сустава. По показаниям, корегирующая остеотомия большеберцовой кости была дополнена другими хирургическими вмешательствами: вентрализация бугристости большеберцовой кости, укрепление латерального отдела сумочно-связочного аппарата коленного сустава и др.

Отдалённые результаты оперативного лечения были изучены у 58-и больных в сроках от 1 года до 5-и лет. Для оценки исходов мы использовали основные клинические, рентгенологические и биомеханические данные, сопоставляя их с показателями обследования больных до операции.

В послеоперационном периоде хорошие результаты достигнуты в 31 (53,4%), удовлетворительные в 17 (29,3%) и неудовлетворительные в 10 (17,3%) случаях.

Полученные биомеханические показатели полностью подтвердили даные клинико-рентгенологических исследований хирургического лечения. Возросла нагрузка на оперированную ногу, увеличилась электрическая активность мышц бедра. Что касается двигательной функции коленного сустава, то максимальная величина сгибания в нём во время ходьбы по прежнему была меньше, чем коленного сустава здоровой ноги, хотя и несколько возрасла после операции.

Таким образом, полученные даные свидетельствуют о том, что с помощью предложенных нами методов обследования и хирургического лечения больных с гонартрозом и с угловой деформацией коленного сустава во фронтальной плоскости, при

правильно выбранных показаниях, неукоснительном выполнении методик операции и востановительного лечения можно получить у большинства больных благоприятные результаты.

Научная новизна работы

Работа посвящена изучению результатов хирургического лечения больных с гонартрозом и с угловой деформацией коленного сустава во фронтальной плоскости:

1. Анализ результатов позволяет рекомендовать наиболее эфективные оперативные вмешательства в зависимости от степени развития гонартроза и выраженности угловой деформации коленного сустава.

2. Впервые предложен интегральный метод определения линейной коррекции угловой деформации у больных гонартрозом и с деформацией коленного сустава во фронтальной плоскости.

3. Предложена новая классификация степени деформации коленного сустава во фронтальной плоскости.

4. Усовершенствована методика ауто-алопластического замещения костного дефекта при вальгизирующих подмыщелковых остеотомии болыпеберцовой кости.

Практическая ценность работы

Изучены результаты хирургического лечения больных гонартрозом и деформацией коленного сустава во фронтальной плоскости (варус, вальгус), неудачи и пути их устранения.

Предложена новая методика определения линейной коррекции угловой деформации коленного сустава, новая классификация степени деформации коленного сустава, которые позволили более эффективно применять различные виды хирургических вмешательств и улучшить послеоперационные результаты.