Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Корригирующие операции в лечении гонартроза

На правах рукописи

ГРИГОРЯН Баграт Степанович

КОРРИГИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ГОНАРТРОЗА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2003

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии РФ, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор ОНОПРИЕНКО Г.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Загородний Николай Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Коршунов Вячеслав Федорович

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится « 3 » марта 2003 г. в 14 час. На заседании диссертациоиног совета Д 208.049.01 Московского областного научно-исследовательског клинического института им. М.Ф. Владимирского (129110, Москва, ул. Щепкина 61/; корп. 15)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан « 23 » января 2003г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, АСТАХОВ П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Большинство современных авторов понимают гонартроз как хроническое поражение коленного сустава, где параллельно протекают атрофичсские, дегенеративные, пролиферативные, гипертрофические, регенераторные процессы (Астапенко М.Г., Баятова К.В. 1988, Левенец В.Н., ГГляцко Н.В. 1989). Такое определение заболевания бьшо дано еще Н.А. Вельяминовым в начале XX века.

Анализ литературы показывает, что, несмотря на существование многочисленных методик консервативного и оперативного лечения гонаргроза, нет систематизированного подхода к решению данной проблемы.

Актуальность проблемы оптимизации хирургической тактики при деформирующем артрозе коленного сустава обусловлена тем, что на протяжении ряда лет основным методом лечения этой патологии являлась консервативная терапия. Недостаточная оценка сложного анатомического строения и особенностей функции коленного сустава приводит к неоправданному продолжению консервативного лечения без устранения биомеханических нарушений, а отсутствие чётких и падёжных показаний к хирургическому лечению сводит такое вмешательство к шаблонному, неаргументированному пособию.

Данные статистических исследований свидетельствуют о серьезном росте заболеваемости. 13 целом, в 1999 году по сравнению с 1998, доля первично выявленного гонаргроза у взрослых (старше 18 лет) поднялась на 0,9 и составила 2.8 на 1000 обследованных. В 2000 году она увеличилась еще на 0,8 и составила 3,6 на 1000 жителей. За этот же период времени общий статистический показатель иболеваемости увеличился с 8,2%о до 10,2%о соответственно, а в 2001 году возрос до [1,3%о, причем основной контингент больных увеличивается за счет лиц молодого грудоспособного возраста (до 50 лет), что п значительной сгспсни влияет на ;оциальную значимость рассматриваемой проблемы (Основные показатели здоровья иселения и деятельности учреждений здравоохранения Московской области за 19981999 гг., 2000-2001 гг).

Околосуставная остеотомия как самостоятельное оперативное вмешательство ига в комбинации с другими хирургическими манипуляциями в настоящее время шляется наиболее распространенным методом хирургического лечения гонаргроза.

В настоящее время разработано достаточно много модификаций высоко] вальгизирующей остеотомии болыпеберцовой кости, отличающихся друг от друга i основном плоскостью сечения кости и способом фиксации фрагментов.

По мнению Н.Appel, S.Friberg.(1972), M.L.Harding (1975), нет видимых отличи) эффективности результатов в зависимости от уровня остеотомий. Но в 1974 год; Г.Зейфарт, а позднее, в 1978 году, Л.И. Петухова с соавторами выделил положительные стороны «высокой» остеотомии (Shoiy Н., Insall J. 1976).

Использование погружных металлических фиксаторов после остеотоми: позволяет избежать наложения гипсовой повязки и быстро качать функционально лечение. На практике чаще всего используют металлические скобы, фиксацш спицами (Петухова Л.И., Лоцова Е.И., Беркович Л.Ш. 1978, Coventry M.B. 1987; Однако, как отметил J.S. Insall с соавторами (1974), не всегда фиксация с помощь» одной скобы или спиц бывает достаточно прочной, поэтому при недостаточно фиксации погружными конструкциями необходима дополнительная иммобилизаци гипсовой лонгетой на 4-6 недель.

В то же время очевидно, что погружной накостный остеосингез массивным металлическими пластинами после коррекции деформации, без точно предоперационной и интероперационной подготовки, чреват осложнениями недокорригирование или гиперкоррекция варусной и вальгусной деформацш отсутствие возможности коррекции торсионной деформации, несовместимост размеров фиксатора и анатомического строения проксимального метафиз болыпеберцовой кости.

Обзор отечественной и иностранной литературы убедительно показывал, что вопросах тактики оперативного лечения гонартроза, с учетом особенносте патологически измененной биомеханики сустава, до настоящего времени нет едино! подхода, кроме того, отмечен также сравнительно высокий процент рецидивов прогрессирования вторичных изменений в суставе.

Проведенный анализ констатировал также отсутствие общепризнанной тактик при разрешении вальгусной деформации коленного сустава.

Все это потребовало разработки таких методов хирургического лечен* гонартроза, которые бы корректно устраняли биомеханические нарушения ос

тнсчпости и обеспечивали стабильную фиксацию отломков и раннюю функцию исрированиой конечности.

Цель исследования: оптимизация диагностики и своевременного геративного лечения деформирующего артроза коленного сустава с использованием ирригирующих околосу ставных остеотомии. Задачи исследования:

1. Изучить клинико-рентгенологическую, биомеханическую картину поражения опорно-двигательной функции нижней конечности у больных с дефортгрутощим артрозом коленного сустава I - Ш стадии.

2. Уточнить показания, сроки и объем оперативного вмешательства, особенности послеоперационного периода в зависимости от характера деформирующего артроза коленного сустава.

3. Оптимизировать хирургическую тактику лечения деформирующего артроза коленного сустава при вальгусной деформации.

4. Разработать методику стабильно-функционального остеосинтеза после остеотомии большеберцовой и бедренной кости при помощи клинковых фиксаторов и тяговых винтов.

5. Оценить эффективность непосредственных н отдаленных результатов околосуставных корригирующих остеотомий у больных с деформирующим артрозом коленного сустава I - Ш стадии. Проанализировать ошибки и осложнения.

Научная новизна работы

Впервые на значительном клиническом материале научно обоснована тактика юяосуставных корригирующих остеотомий болыпеберцовой и бедренной костей у шьных с деформирующим артрозом коленного сустава в зависимости от шничсских проявлений заболевания, стадии процесса, стабильности сустава, гомеханических ситуаций, внутрисуставных и внссуставных изменений.

Впервые представлена методика стабильно- функционального остеосинтеза юксимадьного метафиза болыпеберцовой кости после «высокой» корригирующей теотомии клинковой пластиной и тяговыми винтами.

Впервые клинически обоснованна и проанализирована хирургическая тактик; лечения деформирующего артроза коленного сустава с коррекцией валыусно! деформации.

Практическая значимость

Представлены высокоэффективные методики хирургического лечения больны: с деформирующим артрозом коленного сустава при помощи корригирующю остеотомий болыпеберцовой и бедренной костей с применением стабильно функционального накостного остеосинтеза. Использование в клинической практик! предложенных методик, позволяет в 88,6% случаев достигать положительной результата в лечении гонартроза.

Внедрение результатов исследования

Методики хирургического лечения гонартроза путем корригирующиз околосуставных остеотомий с последующим накостным стабильно-функциональны» остеосинтезом внедрены в отделениях I и II ортопедии МОНИКИ им. М.Ф Владимирского; в ЦРБ г. Фрязино; в Люберецкой ГБ Московской области.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном кура кафедры травматологии и ортопедии ФУВ МОНИКИ в программе «Актуальны! вопросы травматологии и ортопедии».

По результатам исследований сдано в печать пособие для врачей «Высока: подмыщелковая корригирующая остеотомия болыпеберцовой кости при гонартрозе! (МЗ РФ, 2003).

Положения, выносимые на защиту:

1. Нарушение биомеханической оси конечности является одним из наиболе значимых факторов развития дегенеративно-дистрофических изменений коленноп сустава. Оперативная коррекция прогрессирующей деформации на ранних стадия; гонартроза является патогенетически обоснованной, позволяющей предотвратит дальнейшее развитие заболевания.

2. Абсолютными показаниями к применению высокой корригирующе1 подмьпцелковой остеотомии болыпеберцовой кости являются гонартрозы первой второй стадии, а при третьей стадии - относительными показаниями.

3. При гонартрозе с сопутствующей валыусной деформацией нижне) конечности патогенетически обоснованной является методика клиновидно:

мдлшщелковой остеотомии бедренной кости с последующим накостным функционально-стабильным остеосинтезом фрагментов.

4. Использование метода стабильно-функционального накостного остсосттнтсзп шеле высокой корригирующей остеотомии позволяет создать механически прочими состный сегмент, позволяющий начать раннее реабилитационное лечение у юдавляющего числа оперированных больных.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции отделений »ртопедии I и ортопедии П МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и кафедры равматологпп и ортопедии ФУВ МОНИКИ (22 ноября 2002 г.).

Основные материалы диссертационного исследования доложены:

- на конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии па базе РУДН (Москва, 2000).

- на городской научно-практической конференции НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Москва-2000)

- на международной конференции «проблемы опдопротезирования лучезапястного, коленного и голеностопного суставов» ГУН ЦИТО (Москва -2001).

- На заседании научно-практического общества ортопедов-травматологов Москвы и Московской области (Москва,2002)

Связь с планом научных исследований

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом иаучно-сследовательских работ «Разработка и усовершенствование методов диагностики и счсния последствий внутри и околосуставных травм и заболеваний конечностей и озвоночника», разрабатываемой в клинике травматологии и ортопедии МОНИКИ. Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 научных работ. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 129 с границах агиинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов л рактических рекомендаций. Работа иллюстрирована 36 рисунками и 14 таблицами, иблиографический указатель включает 325 работ (187 - отечественных и 138-фубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положены наблюдения за 197 больными с деформирующи артрозом коленного сустава 1 - Ш стадии по классификации Н.С.Косинской Д.Г.Рохлина из которых было 106 женщин и 91 мужчин в возрасте от 25 до 72 л е-Больные находились на лечении в клинике травматологии и ортопедии МОНИКИ ю М.Ф. Владимирского с 1986 по 2002 гг. включительно.

Таблица №

Распределение больных по стадиям заболевания в разных возрастных группах(п=197)

\Возрастная \группа. Стадия\ 25-35 лет 36-45 лет 46-55 лет 56-72 лет Всего

абс % абс % абс % абс % абс %

I - стадия 9 4,6 1 3,5 3 1,5 2 1,1 21 10,7

11 - стадия 3 1,5 35 17,8 28 14,2 9 4,6 75 38,1

III- стадия 0 - 31 15,7 54 27,4 16 8,1 101 51,2

Итого: 12 6,1 73 37 85 43,1 27 13,8 197 100

У большинства больных основным этиологическим фактором гонартро: явилась дисплазия мыщелков бедренной и болынеберцовой костей. Такие больнь составили 49,2% (97 чел.: 43- мужчин, 54 - женщин). На втором месте г .этиологическому фактору являлась травма коленного сустава, которая отмечена анамнезе у 60 больных (из них 23 - мужчин и 37 - женщин). Оставшаяся группа <■ больных (20,4%): 17 мужчин и 23 женщины, не отмечала травму. Вспомогательнь методы исследования не подтверждали приоритет какого-либо этиологическо] фактора. По этой причине данный контингент пациентов был объединен в группу идиопатической этиологией гонартроза.

Таблица № 2.

Распределение больных по этиологии пшаргроза (п—197)

Этиологические

КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

факторы МУЖЧИН ЖЕНЩИН ВСЕГО

Лбе % абс % абс %

Дистшастические 43 21,8 54 27,4 97 49,2

11осггровматические 23 Н,7 37 18.8 60 30.4

Идиопатические 17 8,6 23 11,7 40 20,4

ВСЕГО: 83 42,1 114 57,9 197 100

Таблица № 3.

Распределение больных по виду и степени деформации в коленном суставе (п=197)

Деформация коленного сустава Степень отклонения оси голени к оси бедра (в градусах)

3-6° 7-10° 11-15° 16-20° Всего

Варусная 1 61 89 32 189

Нальгусная 0 5 3 0 8 147

Всего 7 66 92 32

Оперированные больные были разделены па три основные группы.

В первую группу (7 человек) вошли пациенты с гонартрозом I - II стадией, без грубых осевых деформаций нижних конечностей (варусная деформация не более 57°), но выявлены: внутрисуставные изменения, нарушающие функцию еуегава за счет элокад и их эквивалентов, умеренные артрогенные контрактуры, свободные внутрисуставные тела, хронический неподдающийся консервативному лечению зецидивиругощий синовит, повышенное внутрикостное давление и субхондральные метаболические изменения костной ткани. В данной группе больным были произведены: артроскопичсская хсйлэгсгомия, моделирующая резекция хряща, эезекция разорванных и дегенеративно измененных менисков, резекция рубцово измененных жировых тел, рассечение внутрисуставных спаек (артролиз) и ледиопателлярной складки, резекция полюсов надколенника, резекция костных зазраетаний внутри сустава, сглаживание ступенчатых костных деформаций, удаление костно-хрящевых тел. С целью восстановления нарушенного метаболизма

костной ткани в субхондральной зоне производилась проксимальная субхондральн; спонгаозотомия.

Во вторую группу (182 человек) вошли больные с гонартрозом 1 - Ш стадией варусной деформацией коленного сустава более 7 градусов, у 89 пациентов 01 достигала 11-15°. В данной группе больных отмечалась деформация коленно) сустава, ограничение амплитуды движений, сопровождающихся хрустом, атроф! мышц пораженной конечности. Рентгенологическая картина характеризовала значительным снижением высоты суставной щели во внутреннем его отдел обнаруживались отчетливые костно-хрящевые краевые разрастания в област внутреннего мыщелка болыпеберцовой и бедренной костей, выраженнь субхондральный остеосклероз в перегруженном отделе сустава.

Все больные испытывали боли в пораженном суставе. По характеру болево! синдрома больные распределены следующим образом: в первую подгруппу £ больных) вошли пациенты, у которых боль в каленном суставе возникала поа продолжительной (в течение нескольких часов) ходьбы и проходила пои продолжительного отдыха; вторую подгруппу составляли больные (87 человек), которых боль в коленном суставе возникала после ходьбы менее одного часа проходила постепенно во время продолжительного отдыха; третью подгруш составили больные, у которых болевой синдром присутствовал с каждым шагом, хо' в состоянии покоя резко уменьшался (64 нациста).

Постоянная боль в коленном суставе присутствовала у 26 больных. Э] больные составили четвертую подгруппу.

Таблица №

Распределение больных по проявлению болевого синдрома (п=197)

Подгруппы I II III IV Всего

Количество Абс 20 87 64 26 197

Больных % 10,1 44,2 32,5 13,2 100

При анализе клинической картины выяснилось, что, несмотря на сильные бол у больных не было значительного ограничения двигательной функции сустава амплитуда движений оставалась в пределах 55-60°.

Исход корригирующих операций при деформирующем артрозе коленного устава в значительной мере зависел от правильного расчета угла деформации, юдлежащей оперативной коррекции. В результате недостаточной или ■иперкоррекции биомеханической оси возможны неудовлетворительные исходы, >ецидив деформации, развитие деформации в противоположную сторону. Степень ;оррекции определялась до операции по функциональным рентгенограммам (в юложешш больного стоя на исследуемой ноге). Угол деформации определялся на »сновании измерений тибиофеморального угла (пересечете осей бедренной и юиьшеберцовой костей в центре коленного сустава) по рентгенограммам, сделанным юд осевой нагрузкой.

Рис. 1. Схема определение \тли коррекции.

Техника операции «высокой» корригирующей остеотомии ольшеберцовой кости.

Операция производилась в положении больного лежа на спине при сгибании в оленном суставе до 90°. Разрез 5 -7 см, производился но передне - наружной оверхности в верхней трети голени, огибающий наружный мыщелок ольшеберцовой кости. Ориентируясь на собственную связку надколенника и контур эловки малоберцовой кости, огибая костный контур мыщелка, отсекался одвздошно - болыпеберцовый тракт, субпериостальио выделялся наружный ыщелок большеберцовой кости. Для уточнения исходной плоскости плато ольшеберцовой кости в суставную щель снаружи и снутри при необходимости в

качестве ориентира вводились две иглы. Отступая от ориентиров дистально на ? 10мм, параллельно плоскости суставной щели проводилась толстая спица Киршнер до противоположного кортикального слоя метаэпифиза. Ориентируясь н последнюю, параллельно плоскости суставной щели вводился долото- пробойнш Направляющая спица для поперечной остеотомии проводилась на уровне нулево отметки угломера, что соответствовало супратуберозитальной зоне проксимальног метафиза большеберцовой кости, дистальнее суставной щели на 8-15мм. Поел проведения направляющих спиц при помощи осциллирующей пилы производилас клиновидная резекция. Для исключения подвывиха головки малоберцовой кости, пр деваризации производилась косая остеотомия малоберцовой кости в верхней трет» Фиксация фрагментов большеберцовой кости после остеотомии осуществлялас клинковой металлической пластинкой специальной конструкции и кортикальным компрессирующими винтами. Особенность клинковой пластины в том, что у нее н имеется диафизарная накладка, а овальные отверстия в основании клинково пластинки дают возможность просверливать и вводить винты в косом направлении обе кортикальные пластинки метадиафиза. Эта особенность дает возможност адаптировать фрагменты не только во фронтальной, но и в сагиттальной плоскости устранением торсионных деформаций.

Л

Рис. 2. Схема коррекции механической оси конечности и фиксации фрагментов.

В третью группу (8 человек) вогали больные с гонаргрозом II - П1 стадии и валыусной деформацией, которая не превышала 12°. При валыуеной деформации у данной группы больных отмечалась деформация коленного сустава, атрофия группы мышц образующих латеральную оттяжку, ограничение амплитуды движений, сопровождавшихся хрустом,. Рентгенологическая картина характеризовалась значительным снижением высоты суставной щели в наружном отделе, обнаруживались отчетливые костно-хрягаевые краевые разрастания в области наружного мыщелка большеберцовой и бедренной костей, выраженный субхондральный остеосклероз в поражегпюм отделе сустава.

Методика надмыщелковой корригирующей остеотомии бедренной кости.

Многолетние клинико-рентгенологические наблюдения показали, что при гонархрозе с формированием вальгусной деформации коленного сустава наибольшему дегенеративно-дистрофическому поражению подвергается наружный мыщелок бедренной кости. При этом отмечается «усиление» физиологического «вальгуса» бедреной кости (угла между опорной поверхностью мыщелков и анатомической осью кости).

Как уже отмечалось, из 197 больных с артрозами коленного сустава у восьмерых присутствовала валыусная деформация, и соответственно были поражены больше наружные отделы коленного сустава. Средняя величина деформации составляла 11°.

Рис.3. Схема определения валыусной деформации коленного сустава.

Для определения уровня коррекции деформации придерживались концепци! максимального восстановления биомеханической оси. Учитывая физиолошческит «валыус» бедренной кости - 3-5°, производили расчет механической оси. ПрЕ отклонении анатомической оси бедра от механической оси конечности больше 3-7° планировали проведение надмыщелковой остеотомии бедренной кости.

При надмыщелковой остеотомии бедренной кости передненаружньш доступом поднадкосгнично обнажалась нижняя треть и мыщелки бедренной кости.

Перпендикулярно механической оси в мыщелки бедра вводили долото пробойник. На уровне деформации производили поперечную остеотомию бедра I девальгазацию конечности.

Для фиксации фрагментов беленной кости использовали угло-образны< пластины (95®) с клинком и кортикальные винты. Компрессию фрагмент обеспечивали коаптором.

Рис. 4. Схема надмыщелковой остеотомии бедренной кости с фиксацией угло-образной пластиной (95°) с клинком и кортикальными винтами. По нашим наблюдениям, при коррекции валыусной деформации выгоднее был! недокорригировать ось конечности в пределах 2-3°, так как при приближенга результирующей силы (механической оси) к центру и медиальным отделам коленног сустава под воздействием массы тела возрастала вероятность наружно]

нестабильности коленного сустава (растяжения латеральной группы мытпп «латеральной оттяжки») и развитие варусной деформации.

Послеоперапионный период разделяли на ранний и более поздний. В раннем периоде ( первые 5-7 дней) основными задачами считали обеспечыше заживления раны и профилактику возможных инфекционных осложнений (адекватное дренирование раны в течение 1-2 суток, относительный покой конечности, антибиотикотерапия). В более позднем периоде (начиная со 2-й недели) решали задачу максимального совмещения сроков консолидации кости и максимально возможной функциональной реабилитации.

В ходе выполнения хирургических операций у больных использовали имплантаты и инструментарий «Waldemar Link» (Германия), а также их этечественные аналоги: «МОНИКИ-Энергия» и «Осгеомед» (Россия). В работе применены следующие виды накостных фиксаторов: 1) клинковый фиксатор различных типоразмеров (60, 65, 70, 75мм); 2) угло-образная пластина с клинком (60, 55, 70, 75мм) и кортикальные винты тина 0 4,5 мм.

У 197 больных выполнено 205 корригирующих операций с последующим шкостного стабильно-функциональным остеосшггезом с применением различных методик оперативных вмешательств.

Из 189 больных, которым произведено 197 операций но поводу варусной реформации коленного сустава, ближайший результат лечения (через 1 год) 1роанализирован у 92 больных (107 операций), отдаленный (через 6 -9 лет) - у 53 тиешов (55 операций).

Для изучения минерального обмена костной ткани применяли >адионуклидный метод обследования больных. Патологические изменения в костях фи радионуклидном исследовании проявлялись в виде очаговой гиперфиксацни >адиофарм препарата (1'ФП). Важно отмстить, что изменения фиксации остеотроппых >ФП определялись уже на ранних стадиях патологического процесса.

Остеосцинтиграфия была произведена 30 больным в возрасте ог 25 до 72 лег о II и Ш стадией гонартроза, 15 больным исследование было повторно проведено 1ерез год после оперативного вмешательства. Всего было проведено 45 исследований, 'адиоизотопное исследование 30 больных с гонартрозом П и Ш стадии давало юзможность предполагать о следующем:

«£>• исследование больных с гонартрозом с помощью 99мТс-пирфотеха позволяет обнаружить метаболические изменения в патологическом очаге, проследить динамику дегенеративно-деструктивных изменений, получить информацию об особенностях регионарного кровообращения, характере метаболических процессов и их изменении после оперативного вмешательства;

«р- повышенное накопление РФП в очаге деструкции при измененной оси конечности, в зоне максимальной нагрузки, а также в параартикулярных тканях, по видимому, свидетельствует о высокой активности репаративного процесса в этой зоне, а гиперфиксация остеотропного препарата в зоне деструкции - на локальное повышение остеогенной активности.

Метод остеосцинтиграфии существенно дополнял клинические и рентгенологические исследования. Благодаря его высокой чувствительности можно уже на ранних стадиях патологического процесса определять его развитие.

При исследовании больных с деформирующим артрозом коленного сустава определили, что ренттено-компьютерная томография является объективным, информативным, неинвазивным методом диагностики гонартроза при минимальной лучевой нагрузке. Она оказывает неоценимую помощь для выявления участков некротических и кистозных изменений в околосуставной костной ткани мыщелков большеберцовой и бедренной костей, разрушенного или измененного гиалиного хряща, а также позволяет уточнить характер и степень повреждения дополнительных образований коленного сустава.

Рентгено-компьютерное исследование коленных суставов с варусной деформацией на почве деформирующего артроза I - Ш стадии проводили у 17 больных до операции, через год исследование повторили 7 пациентам после «высокой» корригирующей подмыщелковой остеотомии. В результате исследования было определено состояние плотности костной ткани на уровне коленного сустава в зоне внутренних и наружных мыщелков большеберцовой и бедренной костей. Локальные значения рентгеновской плотности костной ткани обычно изменялись в пределах от 300 ед Ну до 1000 ед Ну

Статистическая обработка результатов исследования.

При создании карты обследования больных деформирующим артрозом коленного сустава прежде всего учитывался тот факт, что отбор даже хорошо обоснованного, но малого вдела признаков неизбежно ведет к потере информации. Исходя из этого, для обеспечения необходимого ретроспективного анализа не ограничивались исследованием каким-либо определенным составом признаков, а уплывали практически все имеющиеся в истории болезни показатели. С целью детализации исследования область изменения признаков расчленялась на несколько интервалов (градаций). Так, для признаков, характеризующих качественны с показатели, считали целесообразным их разделение на несколько значений. Разделите осуществлялось с учетом того, чтобы достигнутое при этом различие между выбранными значениями было существенным. Каждому из учтенных признаков присваивался соответствующий шифр. В ходе проведения статистической обработки использованы четыре типа пгкалы измерений, предложенные С.С. Стивенсоном, и известные такие как, шкала наименований, порядковая шкала, интервальная шкала и шкала отношений.

Вычисление информативных признаков, а также построение «машинного» прогноза осуществлялось по специальной программе. Кроме этого, сравнение средних величин производилось как по методу Стыодснга с вычислением среднего арифметического, среднеквадратичного отклонения и ошибки средних, так и с использованием непараметрических критериев различия двух выборок. Для оценки по качественным изменениям признака (наличию или отсутствию его) использован метод альтернативного варьирования.

При анализе данных для стандартных вычислений были использованы математические и статиспгческие таблицы, комплекты стандартных программ Microsoft Excel под Windows-2000.

При этом анализ корреляций являлся этаном выяснения взаимосвязей между отдельными показателями (факторами, признаками), что весьма важно для медико-биологических исследований. Коэффициент корреляции «г» являлся мерой связи двух показателей, значения которого находились в пределах от -1 до +1. Положительная корреляция свидетельствовала о том, что переменные изменяются в одном и том же направлении, а отрицательные корреляции - о том, что показатели изменяются в

различных направлениях. Статистически независимые показатели имели нулевую ожидаемую корреляцию.

Важным свойством Excel в конкретном случае явились информационные возможности его как базы данных, позволяющей проводить фильтрацию, т.е. выбор по условиям, например, выбор данных больных с различными формами деформирующего артроза и последующий их анализ.

Для сравнения количественных показателей в группах больных использовали непараметрический метод - ранговый критерий Манна-Уитии (Т). Поскольку численность групп достаточно велика (превышает 8) использовали формула приведетш к стандартному нормальному распределению (zT)

! Т - цт I -1/2

От где, Т — критерий Манна-Уитни, цт- среднее по совокупности, стт- стандартное отклонение.

С целью получения более точного результата была введена поправка Йетса на непрерывность. В итоге - описанные преобразования позволяли проводить сравнения расчетного значения критерия с критическими значениями нормального распределения.

Для анализа качественных показателей исходного состояния больных в группах и показателей результата лечения использовался непараметрический критерий х2

(О - Е)г

х2 = 1------

Е

Поскольку формула для у} в случае таблицы 2x2 дает несколько завышенные значения, то для компенсации этого эффекта также вводилась поправка Йетса на непрерывность

( |0-Е 1-1/2)2 J-

Е

В обеих формулах: О - наблюдаемое число в клетке таблицы сопряжешюсги;

Е - ожидаемое число в той же клетке.

При выявлении статистически значимых качественных различий для количественной оценки влияния метода лечения на исход использовалась характеристика различий, называемая доверительным интервалом.

(P'i - Р'а) ~ г од, s рм-р-2 < Pi - Рг < (P'i ~ Р'г) + 2 n,os s р.( - ,,'j,

где p - доля; pi - p2 разность долей, ар' - выборочная оценка доли; z - критерий z (величина со стандартным нормальным распределением), S р- - стандартная ошибка доли. SP4 _ р.2 - стандартиая ошибка разности.

Таким образом, с помощью Excel была создана база данных, поля в которой соответствовали кодировочной таблице. Затем в базу данных были введены данные обследования и лечения всех групп пациентов, что и явилось материалом для статистического анализа.

При оценке контрольных рентгенограмм коленного сустава под нагрузкой большое значение придавали таким параметрам, как величина суставной ¡цели, структура костной ткани субхондрального отдела большебериовой коеш, механическая ось конечности, отсутствие подвывиха голени.

Таблица № 5.

Оценка ближайших(п=92) и отдалешшх(п=53) результатов оперативного лечения

Результат Отличный Хороший Удовлетвори Неудов летво Всего

(4-5бал.) (3-3,9бал.) тельный рителышй повторно

(2-2.9бал.) (1.9-с) обследовано

Ближайший

12(13%) 54(58,7%) 21(22,8%) 5(5,4%) 92(100%)

Р <0,01 <0.001 <0,05 <н,д -

Отдаленный

7(13,2%) 26(49%) 14(26,4%) 6(11,3%) 53(100%)

Р <0,1 <0,001 0,0 ¡< >0,1 |

Учитывая вышеперечисленные параметры послеоперационной оценки больных, через 1 год после корригирующей подмыщелковой остеотомии при варусной деформации отличный результат был отмечен в 13% случаев (12) наблюдений, хороший результат-58,7% (54) наблюдения. Удовлетворительный

результат отмечен в 22,8% случаев (21) наблюдение, неудовлетворительный результат - 5,4% (5) наблюдений.

Результаты оперативного лечения вальгусной деформации были расценены, как хороший - у 6 больных (75%), удовлетворительный - у 2 пациентов (25%). Неудовлетворительных результатов не было.

Таблица № 6

Результаты коррекции вальгусной деформации в зависимости от угла деформации.

Величина деформации Результат лечения Всего Больных

Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

До 10й 4 - - 4

13° и выше 2 2 - 4

Итого: 6 2 - 8

Анализируя результаты лечения, выявлен ряд дополнительных факторов, определяющих исход остеотомий. В частности, это избыточная масса тела, врожденная гипоплазия мыщелков бедра и болынеберцовой кости, дегенеративные изменения капсульно-связочного аппарата. У больных с избыточной массой (45%) в большинстве случаев послеоперационный период осложнялся флебитом, ограниченной подвижностью и ограничением ранней осевой нагрузки. Гипоплазия мыщелков способствовала асимметрии распределения нагрузки, возникновению «штыковой» деформации после корригирующей остеотомии. Дегенеративные изменения капсульно-связочного аппарата способствовали нестабильности коленного сустава, а в ряде случаев провоцировали болевой синдром или ограничение движений и опороспособности. Для систематизации полученных результатов использовали те же критерии оценки интенсивности боли в коленном суставе, что и до операции (табл.7).

Таблица № 7.

Распределение больных по шггепсивности болевого синдрома до и после оперативного

вмешательства(п= 197)

Наличие болей До операции После операции Среднее зпачепие индекса М+ш " ! 1

абс Го Абс %

Отсутствуют — — 162 82,2 8,1±0,07 <0.01

Слабые 20 10,2 5 2.5 11,6+1,66 <0,005

Умеренные 129 65,4 23 11,8 18,44*0,71 --0,01

Сильные 48 24,4 7 3,5 21,37±1,06 <0,05

Высокая чувствительность метода остеосцинтиграфии (ОЦГ) в выявлении участков нарушения костного метаболизма позволяла использовать его не только для диагностики патологических процессов, но и для контроля результатов лечения.

С помощью ОЦГ были проанализированы изменения уровня минерального обмена и степени выраженности репаративных процессов, чго позволило вести, наблюдение за регенерацией костной ткани после коррнрующей остеотомии и влиянием этого вмешательства на течение заболевания.

С целью объективизации и оценки величин накопления РФГ1 использовался количественный показатель КДН (коэффициент дифференциального накопления), рассчитываемый соотношением скоростей счета в изучаемом участке к контрольной зоне. За единицу нормы сметали накопление РФП в пяточной кости. Для коленного сустава за норму принимали 0,97-1,09 МБк на кг/в 99мТс-шффотеха (СмирновЮ.Н., 1990)

В ходе дооперационного обследования у всех 30 больных КДН колебался от 2,75±0,13 до 4,13±1,9 МБк на кг/в 99мТс-пирфотеха. После проведенного лечение колебания значений КДН с точки зрения гинер- или гипофиксации РФП в оперированных суставах не превышало 10%, что свидетельствовало о нормализации состояния больного, т.е. все значения КДН колебались от 0,92±1,08 до 1,09 МБк на кг/в 99мТс-пирфотеха.

В ходе лечения не обошлось без ошибок и осложнений, которые имели место в 14% случаев

Ошибки и осложнения для более детального разбора были распределены на три периода: предоперационный, интероперационный, постоперационный.

В предоперационном периоде ошибки были допущены в начале работа и чаще всего приводили к неправильной тактике лечения.

Интероперационные осложнения, связанные с методикой проведения оперативного вмешательства, возникли в 15 случаях: из них в 5 случаях была допущена не предусмотренная гиперкоррекция деформации, недостаточная коррекция была произведена в 4 случаях. Технические ошибки были обусловлены сложными анатомическими особенностями холенного сустава.

Постоперационные осложнения в большинстве случаев наблюдались в раннем периоде работы, а также в процессе лечения: местные инфекционные осложнения (воспаление краев операционной раны - 2 случая, тромбофлебит глубоких вен голени оперированной конечности - 3 случаев, неврит малоберцового нерва -1 случай).

В более позднем периоде, когда больные были выписаны и находились под наблюдением по месту жительства, осложнения были связанны с недостаточной их реабилитацией, в частности: послеоперационная контрактура коленного сустава была отмечена у 3 больных, ранняя осевая нагрузка конечности и потеря коррекции отмечена в 2 случаях.

39,0%

18,0%

ОтГрсдоперационные

□ Постоперационные

□ Интероперационные

Рис.5. Структура осложнений, всего 28 осложнений - 14,0% от общего числа наблюдений.

У большинства больных (82% случаев) результаты лечения оценены как положительные. Отличные результаты наблюдались у 13% больных, неудовлетворительные в ближайшем периоде - у2,5%, а в отдаленном - 6%.

Рис.6. Результаты лечения в ближайшие и отдаленные сроки наблюдений.

ВЫВОДЫ:

1. Нарушение биомеханической оси конечности является одним из наиболее значимых факторов развития дегенеративно-дистрофических изменений коленного сустава. Оперативная коррекция прогрессирующей деформации на ранних стадиях гонартроза является патогенетически обоснованной, позволяющей предотвратить дальнейшее развитие заболевания.

2. Остеосцинтиграфия и КТ коленного сустава дополняют клинико-рентгенологическую картину гонарфоза, а также выявляют ранние метаболические и микроструетурные изменения субхондральной костной пластинки в условиях гипернагрузки.

3. Абсолютными показаниями к применению высокой корригирующей подмыщелковой остеотомии большеберцовой кости являются гонартрозы первой, второй стадии, а при третьей стадии - относительными показаниями.

4. Современные методы накостного остеосинтеза создают устойчивую стабильность зоны корригирующей остеотомии, обеспечивающей возможность проведения раннего функционального лечения и консолидации по типу первичного сращения практически в 100% клинических наблюдений.

5. При гонартрозе с сопутствующей вальгусной деформацией нижней конечности патогенетически обоснованной является методика клиновидной надмыщелковой остеотомии бедренной кости с последующим накостным функционально-стабильным остеосинтезом фрагментов.

6. Положительные результаты, полученные у 88,6% больных, позволяют рекомендовать методику высокой надбугорковой корригирующей остеотомии большеберцовой кости с фиксацией фрагментов клинковой пластиной и кортикальными винтами, как метод выбора при оперативном лечении гонартроза.

Практические рекомендации

1. При планировании проведения «высокой» корригирующей остеотомии болыпеберцовой кости в качестве хирургического лечения гопартроза с парусной деформацией для предупреждения рецидива деформации и создания условий боковой стабильности расчет угла коррекции надо производить с учетом шнеркоррекции до 3° валыусного отклонения.

2. При устранении вальгусной деформации необходимо добиваться коррекции до 2-3° «валыуса», так как при приближении результирующей силы (механической оси) к центру и медиальным отделам коленного сустава под воздействием массы тела возрастает вероятность растяжения латерального связочного аппарата «латеральной оттяжки» и развитие варусной деформации.

3. Для определения уровня оперативной коррекции при исправлении вальгусной деформации следует придерживаться тактики максимального восстановления биомеханической оси. Учитывая физиологический «вальгус» бедра 3-5°, производится расчет механической оси: при отклонении анатомической оси бедра от механической оси конечности больше, чем на 3-5°, проводится падмышелковая остеотомия бедра. Для остеосиитеза листального метафиза бедренной кости используется угловая пластина с клинком под углом 95°.

4. Функционально-восстановительное лечение больных следует начинать на 2 сутки после операции, сразу после удаления дренажей. Больному назначаются статические упражнения для четырехглавой, двуглавой мышц бедра, мышц и сухожилий голепи и стопы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Новый метод в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с артрозами крупных суставов // Материалы 1-ой Всерос. науч. -пракг. конф. -М„ 1998.-С 105, «Реабилитология в медицине и спорте.» .-(Соавт.: Зар В.В., Чилингиров Р.Х.).

2. Новые подходы в лечении артрозов крупных суставов путем лимфотропной и эндолимфатической терапии // Российский национальный конгресс.-Санкг-Петербург 1998,- С-74. .-( Соавт.: Чилингиров Р.Х., Зар В.В.).

3. Способ лечения артроза: Патент на изобретение N-2135224 от 13.05.99.-( Соавт.: Чилингиров Р.Х., Зар В.В.).

4. Лимфотрошшй метод лечения артрозов крупных суставов // Материалы конгр. травматологов-ортопедов России с междунар. Участием.-Ярославль 1999, - С-142. «Новые имплангаты и технологии в травматологии и ортопедии» .-(Соавт.: Зар В.В., Чилингиров Р.Х., Дорожко И.Г.).

5. Новые подходы в лечении артрозов крупных суставов // Современные аспекты клинической медицины: Материалы Д конф. молодых ученых Московского региона.-М.,1999, - С-34.-(Соавт.: Зар В.В., Дорожко И.Г.).

6. Оперативное лечение артрозов коленного сустава//Коленный сустав: Материалы зимнего Всерос. симпоз., -М.,1999, - С-5-6.-(Соавт.: Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Михайлов И.Г., Зубиков B.C.,).

7. Лимфологический подход в лечении артроза коленного сустава // Коленный сустав: Материалы зимнего Всерос. симпоз., -М.,1999, - С. 46- 47 (Соавт.: Зар В.В., Сухоносенко В.М.).

8. Оперативное лечение нестабильности надколенника с использованием метода артроскопии // Коленный сустав: Материалы зимнего Всерос. симпоз., -М.,1999, - С. 17-18.-(Соавт.: Зар В.В., Сухоносенко В.М., Дорожко И.Г., ГазиА.).

9. Комплексное лечение артрозов коленного сустава // Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем: Материалы 4-ой науч. -практ. конф., посвящ. 10-ю центра.-Некрасовка, 1999, - С-56-57. -(Соавт.: Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Михайлов И.Г.).

10. Стимуляция регионарного лимфотока как один из методов реабилитации больных артрозами крупных суставов// Актуальные вопросы

медицинской реабилитации больных с патологией опорно-двигателыюй и нервной систем: Материалы 4-ой науч. -практ. конф., посвящ. 10-ю центра.-Некрасовка, 1999, - С 60-61.-(Соавт.: Зар В.В., Сухоносенко В.М.),

11. Тактика оперативного лечения артрозов коленного сустава //Применение полимеров в травматологии и ортопедии: Материалы гор. науч.-практ. конф..- М.: НИИ СП им. Н.В.Сютифосовского.- М.,2000, -С-43-45.-( Соавт.: Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Михайлов И.Г.).

12. Способ оперативной коррекции деформаций при артрозах коленного сустава // Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии: Материалы конф. молодых ученых ГУН ЦИТО.-М.,2000.-С.87.-(Соавт.: Зар В.В., Шевырев К.В., Леонов П.Л., Мартыненко Д.В.).

13. Усиление регионарного лимфотока при лечении артрозов коленного сустава // Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии: Материалы конф. молодых ученых ГУН ЦИТО.-М.,20ОО.-С.88.-(Соавт.: Зар В.В.).

14. Васкулярно-биомеханическая концепция лечения артрозов коленного сустава // Эндопротезирование, артроскопия, остеосинтез: Материалы Всерос. конф. перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии,-М.:РУДН,2000,- С. 146-147. -(Соапт.: Волошин В.П., Михайлов И.Г.).

15. Биомеханическая коррекция при корригирующих нодмыщелковых остеотомиях в области коленного // Коленный и плечевой сустав-ХХ1 век: Материалы зимнего Всерос. симпозиума.-М.,2000.- С-38-39.-(Соавт.: Оноприенко Г.А., Михайлов И.Г., Зубиков В.С.).

16. Оперативная коррекция биомеханики гонартроза // Проблема эндопротезирования лучезапястного, коленного и голеностопного суставов: Тез. докл. междунар. конф,-М..2001.-С-7,-(Соавт.: Волошин В.П.).

17. Высокая корригирующая остеотомия большеберцовой кости при угловой деформации области коленного сустава // Новые технологии в хирургии крупных суставов: Сб. науч. Работ,- Н. Новгород, 2001.-С.22-24.( Соавт.: Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Михайлов И.Г.).

18. Оперативная коррекция деформаций в области коленного сустава при лечении артрозов // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы:

Материалы юбил. междунар. науч. -пракг. конф. травматологов-ортопедов.-Екатеринбург-Ревда, 2001.- С.183-185 (Соавт.: Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков B.C., Михайлов И.Г.).

19. Применение проводниковой анестезии при проведении оперативных вмешательств на нижней конечности П Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы юбил. междунар. науч. -практ. конф. травматологов-ортопедов.-Екатеринбург-Ревда, 2001.-С.111-112. -( Соавт.: Зар В.В., Шевырев К.В., Леонов П.Л., Мартыненко Д .В.).

20. Консервативное лечение артроза крупных суставов: Метод, рекомендации / МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского .-М.,2002.- 19 с. - (Соавт.: Зар В.В., Буачидзе О.Ш., ШубинаТ.Г.)

21. Высокая корригирующая остеотомия болыпеберцовой кости и стабильный накостный остеосингез при лечении асимметричного артроза коленного сустава П Новые технологии в травматологии и ортопедии. Человек и его здоровье: Материалы VI Рос. нац. контр, с междунар. участием.-СПб., 2001.- С-54.-(Соавт.: Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Михайлов И.Г.).

22. Лечение асимметричного артроза коленного сустава // Материалы 13 научно-практической конференции SICOT. -СПб., 2002. -С. 37.- (Соавт.: Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Михайлов И.Г., Зубиков B.C.).

23. Артроскопическая аутопластика задней крестообразной связки коленного сустава // Материалы 13 научно-практической конференции SICOT. -СПб., 2002. -С.51.-(Соавт.: ЗарВ.В., Сухоносенко В.М., Волошин В.П.).

24. Оперативное лечение последствий травм и заболеваний крупных суставов нижних конечностей // Тез. докл. VII съезда ортопедов-травматологов России.-Новосибирск, 2002.-С. 106-107 (Соавт.: Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Михайлов И.Г., ЗубиковВ.С., ШевыревК.В.).

25. Послеоперационная реабилитация больных при лечении артрозов коленного сустава // Реабилитация больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Некрасовка, 2002.- С.-45-47. - (Соавт.: Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Михайлов И.Г., ЗубиковВ.С.).

26. Диагностика ассиметричного артроза коленного сустава методом радио1гуклщшой остеосцинтшрафии // Сб. материалов I Всерос. университет, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов по медицине.- Тула. 2002.-С.56.-( Соавт.: Талалаева Т.Г.).

27. Артроскопический кошроль отдаленных результатов при лечении асимметричного артроза коленного сустава// Сб. материалов I Всерос. университет, науч.-пракг. конф. молодых ученых и студентов по медицине.- Тула, 2002.-С.57.-(Соавт.: Оноприенко Г.А., Буачшдзс О.Ш., ЗубиковВ.С., Волошин В Н., Михайлов И.Г., ЗарВ.В.).

28. Оперативное лечение патологии пателло-феморального сочленения // Сб. материалов I Всерос. университет, науч.-практ. конф. молодых ученых и студалгов по медицине.- Тула, 2002.-С.40.-(Соавт.: Гази A.A., Зар В.В., Ельский A.B.).

29. Субхондральная корригирующая остеотомия большеберцовой кости нри лечении асимметричного артроза коленного сустава. Материалы VII Рос. нан. конгр. с междунар. участием.-СПб., 2002.- С-12.-(Соавт.: Оноприенко Г.Л., Куачидзе 0.111, Михайлов И,Г., Волошин В.П., ЗубиковВ.С).

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Деформирующий артроз коленного сустава наблюдается у 51,6% - 54,5% больных, страдающих заболеваниями крупных суставов (Ушакова О.А., 1982; Дубровин Г.М., Кобзев Э.В., 1998). По данным В.А. Драчевского (1984), гонартроз в 86% случаев поражает лиц трудоспособного возраста и в 6,5% приводит к инвалидности. Эти данные подтверждаются другими исследователями, а процент инвалидизации по данным разных авторов доходит до 13,9% (Никольская Е.А., 1992; Оганесян О.В., 1997). В последние годы наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости деформирующим артрозом, причем контингент больных увеличивается в основном за счет лиц молодого трудоспособного возраста, что значительно повышает социальную значимость проблемы [118,119].

Одной из основных причин заболевания многие специалисты считают биомеханический дисбаланс сустава (Астапенко М.Г., Баятова К.В.,1988). Они утверждают, что асимметричное изнашивание коленного сустава обусловлено осевыми отклонениями суставных концов костей. Это положение нашло подтверждение в ходе проведенного в 80-х годах массового обследования населения (Трофимов Н.Т., 1972, Пустовойт Б.А., 1990). В результате исследования начальные изменения биомеханики коленного сустава были выявлены у 20% людей, страдающих гонартрозом; из них у 87% было отмечено варусное отклонение голени. У лиц до 30 лет такие изменения диагностировались в 17% случаев; у лиц от 31 до 50 лет - осевые отклонения при гонартрозе зарегистрированы в 73% случаев, а у пациентов старше 51 года осевые соотношения были нарушены почти у 100% больных.

Сложное анатомическое строение и особенности функции коленного сустава, а также распространенность заболевания, -от 0,03 до 0,038% в популяции (Nielsen А.В., Yde J., 1991) диктуют необходимость поиска новых методов диагностики и лечения гонартроза. Актуальность проблемы оптимизации хирургической тактики при деформирующем артрозе коленного сустава обусловлена еще и тем, что на протяжении ряда лет основным методом лечения этой патологии являлась консервативная терапия. Недостаточная оценка сложного анатомического строения и особенностей функции коленного сустава приводит к неоправданному продолжению консервативного лечения без устранения биомеханических нарушений, а отсутствие чётких и надёжных показаний к хирургическому лечению сводит такое вмешательство к шаблонному, неаргументированному пособию.

При оперативном лечении гонартроза, сопровождающегося деформацией коленного сустава, остается много нерешенных вопросов среди которых: отсутствие точных показаний к хирургическим вмешательствам при многокомпонентных поражениях коленного сустава; недостаточно разработанная хирургическая тактика при лечении деформирующего артроза коленного сустава с вальгусной деформацией, а также проведение реабилитационного периода после корригирующих остеотомий бедра и болыпеберцовой костей без учета специфических особенностей данной патологии. Способы посткоррекционной фиксации фрагментов не соответствуют современным параметрам стабильно-функционального остеосинтеза, рекомендованным AO/ASIF. В изученной литературе практически нет надежных объективных критериев для оценки результатов после проведенных оперативных вмешательств.

Исходя из вышеизложенного, была поставлена цель - разработать рациональную хирургическую тактику лечения деформирующего гонартроза, исходя из стадии и характера патологического процесса, степени стабильности сустава, пателло-феморального конфликта, биомеханических отклонений, варианта нарушения конгруэнтности суставных поверхностей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Оптимизация диагностики и своевременного оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава с использованием корригирующих околосуставных остеотомий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-рентгенологическую, биомеханическую, картину поражения опорно-двигательной функции нижней конечности у больных с деформирующим артрозом коленного сустава I - III стадии.

2. Уточнить показания, сроки и объем оперативного вмешательства, особенности послеоперационного периода в зависимости от характера деформирующего артроза коленного сустава.

3. Оптимизировать хирургическую тактику лечения деформирующего артроза коленного сустава при вальгусной деформации.

4. Разработать методику стабильно-функционального остеосинтеза после остеотомии болынеберцовой и бедренной кости при помощи клинковых фиксаторов и тяговых винтов.

5. Оценить эффективность непосредственных и отдаленных результатов околосуставных корригирующих остеотомий у больных с деформирующим артрозом коленного сустава I - III стадии. Проанализировать ошибки и осложнения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

• Впервые научно обоснована тактика околосуставных корригирующих остеотомий большеберцовой и бедренной костей у больных с деформирующим артрозом коленного сустава в зависимости от клинических проявлений заболевания, стадии процесса, стабильности сустава, биомеханических ситуаций, внутрисуставных и внесуставных изменений.

• Впервые представлена методика стабильно- функционального остеосинтеза проксимального метафиза большеберцовой кости, клинковой пластиной и тяговыми винтами после «высокой» корригирующей остеотомии.

• Впервые клинически обоснованна и проанализирована хирургическая тактика лечения деформирующего артроза коленного сустава с коррекцией вальгусной деформации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанная тактика корригирующих околосуставных остеотомий при лечении деформирующего артроза коленного сустава дает возможность произвести своевременное и адекватное оперативное лечение с учетом стадии заболевания, вида деформации, пателло-феморального конфликта, а также особенностей анатомического строения больного сустава.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Разработанная методика комплексного лечения больных внедрена в клинике ортопедии и травматологии МОНИКИ, в травматологическом отделении ЦРБ г. Фрязино, в Люберецкой ГБ Московской области, а так же используется в последипломном образовании травматологов на курсах факультета усовершенствования врачей МОНИКИ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения выполненной работы доложены на:

• городской научно-практической конференции НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, (Москва-2000).

• конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии на базе РУДН (Москва- 2000).

• международной конференции «проблемы эндопротезирования лучезапястного, коленного и голеностопного суставов» ГУН ЦИТО (Москва-2001).

• обществе ортопедов-травматологов Москвы и Московской области МОНИКИ (Москва-2002).

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 29 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ: диссертация изложена на 129 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 36 рисунка, 14 таблиц, библиографический указатель, в котором содержится 325 работ (187 -отечественных и 138 - зарубежных авторов).

ВЫВОДЫ:

1. Нарушение биомеханической оси конечности является одним из наиболее значимых факторов развития дегенеративно-дистрофических изменений коленного сустава. Оперативная коррекция прогрессирующей деформации на ранних стадиях гонартроза является патогенетически обоснованной, позволяющей предотвратить дальнейшее развитие заболевания.

2. Остеосцинтиграфия и КТ коленного сустава дополняют клинико-рентгенологическую картину гонартроза, а также выявляют ранние метаболические и микроструктурные изменения субхондральной костной пластинки в условиях гипернагрузки.

3. Абсолютными показаниями к применению высокой корригирующей подмыщелковой остеотомии большеберцовой кости являются гонартрозы первой, второй стадии, а при третьей стадии - относительными показаниями.

4. Современные методы накостного остеосинтеза создают устойчивую стабильность зоны корригирующей остеотомии, обеспечивающей возможность проведения раннего функционального лечения и консолидации по типу первичного сращения практически в 100% клинических наблюдений.

5. При гонартрозе с сопутствующей вальгусной деформацией нижней конечности патогенетически обоснованной является методика клиновидной надмыщелковой остеотомии бедренной кости с последующим накостным функционально-стабильным остеосинтезом фрагментов.

6. Положительные результаты, полученные у 88,6% больных, позволяют рекомендовать методику высокой надбугорковой корригирующей остеотомии большеберцовой кости с фиксацией фрагментов клинковой пластиной и кортикальными винтами, как метод выбора при оперативном лечении гонартроза.

Практические рекомендации:

• При планировании проведения «высокой» корригирующей остеотомии большеберцовой кости в качестве хирургического лечения гонартроза с варусной деформацией для предупреждения рецидива деформации и создания условий боковой стабильности расчет угла коррекции надо производить с учетом гиперкоррекции до 3° вальгусного отклонения.

• При устранении вальгусной деформации необходимо добиваться коррекции до 2-3° «вальгуса», так как при приближении результирующей силы (механической оси) к центру и медиальным отделам коленного сустава под воздействием массы тела возрастает вероятность растяжения латерального связочного аппарата «латеральной оттяжки» и развитие варусной деформации.

• Для определения уровня оперативной коррекции при исправлении вальгусной деформации следует придерживаться тактики максимального восстановления биомеханической оси. Учитывая физиологический «вальгус» бедра 3-5°, производится расчет механической оси: при отклонении анатомической оси бедра от механической оси конечности больше, чем на 3-5°, проводится надмыщелковая остеотомия бедра. Для остеосинтеза дистального метафиза бедренной кости используется угловая пластина с клинком под углом 95°.

• Функционально-восстановительное лечение больных следует начинать на 2 сутки после операции, сразу после удаления дренажей. Больному назначаются статические упражнения для четырехглавой, двуглавой мышц бедра, мышц и сухожилий голени и стопы.