Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больных раком ободной кишки в сочетании с дивертикулезом

о п (-: ч ч)

- 1 ' ' ' ¿Т

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ НАУЧНО'ИССЛ Е Д О ВАТ ЕЛ ЬС К И Я ИНСТИТУТ ПРОКТОЛОГИИ

На правах рукописи

ЛИЗАНЕЦ Юрий Михайлович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ В СОЧЕТАНИИ С ДИВЕРТИКУЛЕЗОМ

14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте проктологии МЗ РФ

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

Саламов К. Н.

Официальные оппоненты:— доктор медицинских наук, • профессор Никитин А. М.

доктор медицинских наук,

Иноятов И. М.

..? ' • "!

Ведущая организация — Московская медицинская

академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится « 1992 г.

в « » часов на заседании специализированного совета (К-084.55.01) при Научно-исследовательском институте проктологии МЗ РФ. Адрес: г. Москва,'■■ ул. Салям-Адиля, дом 2. ,■•'■•

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан « (т^ъ . 1992 г.

Учении секретарь Специализированного ученого сонета кандидат медицинских наук

Насырина Т. А.

; -I- '

j''', актуальность ЕРовлзгы

ijc ледкке десятилетия отмечается тенденция к значительному, увеличению числа больных, страдающих различными заболеваниями обо-донной кишки, в частности, раком ободочной кишки /Л.И. Снешко, .1975; ■ З.Д. Федоров, IS8I; В.И. Кныш, I9SI; Е.С. Симкина, 1981; J НогЬ !9g0; A.Pode5ia,l988;Ai Shephezd, 1989 /. Ряд авторов сходятся во кше-нии, что такой рост обусловлен изменением характера питания, увели-, чением в рационе рафинированной пищи с повышенным содержанием мяса и жира и сниженным содержанием пищевых: волокон и злаковых культур / В.Л. Ривкин и соав.,. 1981; . Н, PaybJSSO /.

В то же время^ изменение диеты привело к значительному росту числа больных, страдающих дивертикулезом ободочной юшки - грыкепо-добным выпячиванием слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки кишки /В.Л. Ривкин, 1972; D.M. Милитарев, 1979; Ю.В. Чубаров, 1986; Г.И. Воробьев, I990}Mozson,B.C.,I979; А.Л Smith, 1986 /,

Увеличение частоты возникновения ража и дивертикулеза ободочной кишки привело к необходимости-выделения группы больных, страда- , ющих раком, в сочетании с дивертикулезом:ободочной киски, при кото-" ■ ром злокачественная опухоль возникает в ободочной к иск а, пораженной" дивертикулами, локализуясь в одноименных или различных с дивертикулами отделах кишки.'

. Частота опухолевого поражения ободочной кишки в сочетании с дивертикулезом достигает от 5 до 15% у больных дивертикулезом.ободочной кишки /Н.А. Яковлев, 1972; А.Г. Земляной, 1982; O.K. Скобелкин, 1979; В.М. Тимербулатов, 1983; Ю.Ю. Чубаров, 1986; C.WMay°^3S6i ShatKenj,I9SS; P.CagLeatii, J987 /.

Вопросам диагностики, хирургической.тактики, изучениюпослеоперационных осложнений и. отдаленных результатов хирургического лечения таких больных в литературе уделено недостаточное внимание. Публикации носят характер сообщений по отдельным вопросам без исследования

всей проблемы в целой. ■—

До настоящего времени не определены особенности клинических проявлений при сочетании этих заболеваний. Сложность диагностическ критериев заключается в том, что клиническое течение рака и диверт кулеза имеет много сходных признаков, таких, как боли в животе, ки вечный дискомфорт, склонность к поносам и запорам, кишечные кровот чения и т.д. М^а-уого^зку /1979/ считает, что для рака характер постепенное нарастание симптомов,в то время как при дивертикулезе симптомы носят интермиттирующий характер.

СЛ~.'алхс.Еа/1973/ считает, что при остром начале заболевания могут быть серьезные дифференциально-диагностические трудности, та как. и лихорадка и паритонеальные симптомы могут быть следствием обоих заболеваний,, а перфорация встречается и при раке, и при дивертикулезе ободочной кинки.

Исхода из вшеизложешюга,. можно, заключить,, что клиническое т< чение рака в сочетании с дивертикулезом ободочной кишки не изучено, в то время, как эти вопросы: должны, иметь, пераостепенное значение да раннего выявления рака ободочной кишки, на\foHe дивертикулеза.

Хирургическая тактика у больных раком в сочетании с дивертикулезом разработана недостаточно и в. полной мере не отражена в литературе., Чаде, всего хирурги руководствуются в своих действиях лишь онкологическими принципами, не учитывая, что дивертикулез - это заболевание, ухудшающее прогноз течения послеоперационного периода, требующее порой неоднократных повторных "операций из-за частых осдоа нений. До. сих пор нет подробного описания хирургической тактики при различных вариантах расположения дивертикулов и опухоли, а также пр: осложненном течении этих заболеваний. Необходимо отметить, что довольно часто хирурги сталкиваются с такой ситуацией, когда отличить' опухолевое поражение от осложненного дивертикулеза не „представляете! возможным даже- во время операции. С-Ахе1б5оп /1978/ предлагаем

цля уточнения диагноза производить интраоперационную биопсию через кишечную стенку, однако необходимость такого исследования спорна, гак как у ослабленных больных с опухолевым процессом риск послеоперационных осложнений и так высок, а дополнительная травма кишечной стенки мскет привести к еще худшим результатам.

При обсуждении проблемы хирургического лечения рака ободочной кишки в сочетании с дивертикулезом чрезвычайно важным является вопрос наложения первичного анастомоза, т.н. известно, что процент несостоятельности кишечных анастомозов при дивертикулезе выше, чем при раке ободочной кишки. Тем не менее мы не встретили ни одной публикации на эту тему. ■ .

Мы также не встретили в доступной нам литературе данных об отдаленных результатах лечения рака ободочной кишки в сочетании с дивертикулезом. По данным 3. Ропкп. Л960/, 'пятилетняя вназгаа-емость у больных ракш, толстой кишки раша 52,ЗЯ, а то время как при сочетании рака и дивертинулеза - только 35%. Подобную статистику приводит и Я. Ийуег /1975/» Авторы считают, что клинические проявлении дивертикулеза маскируют симптомы рака, что приводит к позднему выявлению опухолей и, соответственно, к увеличении запущенных форм рака. Хотя исследователи единодушны в отношении худшей выживаемости при операциях по поводу рака, на йюне дивертикулеза, подробного анализа причин этого и оценки эффективности тех или иных видов шератиШого• лечения мы не встретили.

. Таэшм образом, неразработанность особенностей клинического течения, методов диагностики и хирургической тактики у этой'группы больных и послужило причиной настоящего исследования.'

ЦЕЛЬ И-'ЗЙДШ ШЭДШАНИЯ .Цельш настоящего «еслвдоааягя «вилось уа^чшййе бгижайвих и от-

даленных результатов лечения рака ободочной кишки в сочетании с дивертикулезом.

В соответствии с указанной целью поставлены следующие задачи:

1. Выявить, наиболее часто встречающиеся варианты сочетания рака и дивертикулеза ободочной кишки.

2. Изучить особенности клинических проявлений при раке в сочетании с дивертикулезом и провести сравнительный анализ с группой больных раком и дивертикулезом ободочной кшки отдельно."

2. Изучить особенности диагностики рака в сочетании с дивер-тикулезом ободочной кишки.

4. Разработать наиболее адекватную хирургическую тактику при лечении больных раком в сочетании с дивертикулезом ободочной кишки.

5. Изучить блихайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком в сочетании с дивертикулезом ободочной кишш.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ .

. Впервые на большом клинической материале изучены особенности клинического течения, диагностики, хирургической тактики.и резуль-_ гаты лечения больных раком в сочетании с дивертикулезом ободочной кишки. Выявлены наиболее часто встречающиеся варианты сочетания рака и дивертикулеза ободочной, кишки. Установлены особенности проявления клинических симптомов при сочетании этих заболеваний. Показана роль сопутствующих заболеваний в хирургической лечении таких пациентов. Разработана хирургическая тактика при различных локализациях рака и дивертикулов,, выработаны показания и противопоказания к наложению первичного анастомоза. Изучены ближайние и отдаленные результаты хирургическрго лечения больных раком.ободочной кишки в сочетании с дивертикулезом. Наряду с известными методами изучена и обоснована целесообразность .применения калидляро$отшетрии в до- и

послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В результате проведенного исследования определены особенности клинических проявлений рака в сочетании с дивертикулезом в сравнении с группами больных только раком и дивертикулезом ободочной кишки. Проведен сравнительный анализ существующих диагностических методов. Внедрен в клиническую, практику метод капиллярофотометрии.

Разработана хирургическая тактика при различных сочетаниях рака и дивертикулеза ободочной кишки, что позволит улучшить показатели хирургического лечения данной группы больных.

Изучены отдаленные результаты лечения больных основной и контрольной групп, разработаны параметр для ранней диагностики рака в сочетании с дивертикулезом ободочной, кишки.

БНЕДРШИЕ

. Основные, результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику НШ проктологии МЗ К, кафедры проктологии ДОГОВ, отделения проктологии 15 клинической больницы г. Москвы.

ПОЛОЕЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ ' ^

1. Рак в сочетании с дивертикулезом ободочной кишки является часто встречающимся сочетанием двух взаимоотягощаюшрх заболеваний, имеет особенности клинических проявлений. Наиболее часто встречаются варианты сочетания рака и дивертикулеза в левых отделах ободочной кишки;

2. В диагностике рада в сочетании е.. дивертикулезом ободочной кишки необходимо использовать полный комплекс клинико-инструыентаяь-, них методов исследования,-при этом ведущим является рент ген алогическое исследование геигетой азягаи. Наибольшие трудности встретагтсл

-б-

при дифференциальной диагностике рака и осложненных форм диверти-кулеза ободочной кишки. .

3. При выборе объема операции необходимо руководствоваться не только онкологическими принципами, но и выраженностьд и распрос раненностью дивертикулеза ободочной кишки.

4. К вопросу о наложении первичного анастомоза следует подходить строго дифференциированно в зависимости от осложнений заболевания и тяхести сопутствующих заболеваний. Причинами отказа от наложения первичного анастомоза могут быть кишечная непроходимость, перифокальное воспаление, дивертикулит, тяжелые сопутствующие заболевания в сочетании с дивертикулезом ободочной кинки.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ .

Основные положения диссертации были доложены на научной конференции НИИ проктологии ИЗ РС5СР /1991г./, на научной конференции, посвященной дивертикулезу толстой кишки и нетрадиционным мете дам в проктологии, Куйбышев /1990г./.

Диссертация апробирована на научной конференции НИИ проктологии МЗ РСФСР /февраль 1592г./.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

ОБЪЕЗД ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и указателя литературы. Текст изложен на страницах машинописного текста, включает 7 рисун-

ков и 23 таблиц. Литературный указатель состоит из источни-

ков, из которых отечественных и зарубежных авторов.

С0Д2РШИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных. 3 основу работы положены наблюдения за 91 больны,!, находившимся на излечении в НИИ проктологии НЕ РС&СР с 1974 по 1990гг.

Пациенты, страдающие раком ободочной кишки в сочетании с дивер-гикулезом, составили 12,1% от всех больных давертикулезом, находившихся в клинике за этот же период времени и 5,8% от всех больных раком.ободочной кишки. В эту группу не включены пациенты, страдающе раком прямой кишки с сопутствующим давертикулезом ободочной . шшси, так как эти больные, имеют свои особенности клиники, диагностики и хирургического лечения.

Для сравнительной характеристики мы подвергли анализу 100 больных раком ободочной кишки и 80 пациентов с осложненными формами дивертикулеза, подвергшихся оперативному лечению в клинике за этот же период времени.

У 63/69,2%/ пациентов отмечено сочетание рака и дивертикулов в левых отделах ободочной кишки, у 18/19,8%/ больных рак правых отделов ободочной кишки возник на фоне дивертикулеза левых отделов. У двух больных /2,2%/ злокачественная опухоль и дивертикулез обнаружены в правых отделах ободочной кишки и только у одного пациента рак сигмовидной кишки сочетался с дивертикулезом правых отделов. У 7/7,7%/ человек встретились другие сочетания - рак и тотальный • дивертикулез у двух пациентов, у 5 больных'/5,0^/ выявлены первично-множественные опухоли в сочетании с дивертикулезом левых отделов.

Анализ клинических наблюдений показал, что больные раком ? сочетании с дивертикулезом ободочной кишки страдают рядом сопутствз'-ющих. заболеваний, что, вероятно, связано с пожилым возрастом пациентов, а также с наличием дивертикулеза, при котором, как известно, часто встречаются такие заболевания, как ожирение, гипертоническая болезнь, атеросклероз. Так, почти у половины больных /45%/ диагнос-

цировано ожирение, у 31/34,1%/ - гипертоническая болезнь. Всего же сопутствующие заболевания были обнаружены,у 71/73«/ пациента, что потребовало у 62/63%/ из них коррекции В предоперационном периоде у в ряде случаев повлияло в дальнейшем на объем и характер оперативного вмешательства.

При направлении на консультацию в НИИ проктологии МЗ РШСР только у 36 пациентов было диагносцировано. сочетание рака и дивер-тикулеза ободочной кишки. 31 больной направлен в клинику'с диагнозом: рак ободочной кишки, еще 24 пациента обратились по поводу хронического колита, геморроя, проктосигмоидита. .

Всем больным проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование! включающее клинический осмотр, клинико-биохиыическое исследование крови, эндоскопическое исследование - ректороманоско-пию и колоноскопию, рентгенологическое исследование - ирригоскопшо, гистологическое исследование биоптатов в предоперационном периоде и операционных препаратов. Также, использовали вспомогательные методы: гастроскопию, ультразвуковое' исследование, капиллярофотометрюо.

Наиболее важными для диагностики рака -и-дивертикуяеза ободочной кишки явились колоноскопия и. ирригоскопия. По. данным литературы при сочетании рака и дивертикулеза проведение колоноскопии не всегда возможно из-за девормации или перипроцесса вследствие дивертикулеза. Нам удалось выполнить колоноскопию всем больным, находящимся на стационарном лечении. Единственным фактором, затрудняющим'.

проведение эндоскопического^исследования, была фиксация пораженной

\ .... дивертикулами сигмовидно*! кишки вследствие перипроцесса, однако это

только удлиняло время исследования, но не являлось причиной отказа

от колоноскопии. У двух, больных не было получено гистологическое

подтверждение злокачественности опухоли при биопсии, еще у двух

пациентов выявлена cazcltiowa ui situ .. Таким образом , коло-

носкопия обязательно долгота применяться у полоски:: осльнлх та-.:, где есть такая возможность.

■ Наиболее информативны!.: методом исследования является ирригостг.с-пил. При этом удавалось осмотреть отделы ободочной кгсзск, ркслслс-женные выше опухоли, и своевременно выявить еопутстэ.увзз& лнверти-кулез.-Кроме того у э больных были обнаружены синхронные ояу::олй, которые не могли быть выявлены при колонсскспки.

Большое' значение мы придавали ирригоскопии и при дифференциальной диагностике между рубцово-воспалительными сужениями ободочной кишки дивертикулярного и опухолевого характера. Разработанная в клинике рентгеносемиотика с использованием полипозкционной прицельной рентгенографии с дозированной компрессией, использованием о-армакопроб, применением различных методик контрастирования нкики в большинстве случаев позволила поставить правильный диагноз /В.К. Мушникова и соав., 1990/. Однако в двух наблюдениях, даже при комплексной рентгеноэндоскопической диагностике наличие раковой олухолт: было подтверждено только после гистологического исследования операционного препарата.

Особое внимание уделялось ■тиательноку сбору анамнеза, выявлению наиболее вагних симптомов, встречавшихся при сочетании этих болеванкй. Была составлена история Оолезни, б которой ка осноне-ип: халоб больных, Сбора анамнеза, зафиксировано. 2й. сигдаоков к пгорг--ведена математическая обработка их в основной и контрольных группа::. Статистическая обработка выявила 7 наиболее ик-гз^мативных ст.'пто:.:;:: I. Если в животе, Запоры, с. 4. Чеч-едсьакке зшигои ;;

поносов, 5. Выделение крови со ст-.т:;?:.:, 6. и^^.»^ л^ьпкг/^ем-;; холи, 7. Сиштсмы общего недокогьикя.

С учетом наиболее частой локализации рака -и ¿ихс-

лены две группы: I. Рак и дивертикулез левых отделовос-одочной киекк.

2. Рак правых отделов и дивертикулез левых отделов ободочной кишки.

При левостороннем поражении боли встретились у 55/37>=/ больных, причём у 34/51,пациентов длительность их была более двух лет, что могло быть следствием клинических проявлений дивертикулеза.

Запоры в этой группе встретились у 49/77,ТЫ пациентов. Причинами запоров могли явиться: пожилой возраст больных, наличие рако- . вой опухоли, дивертикулез ободочной ки-жи. У £4/54.-./ пациентов запоры отмечались более двух лет, что также указывает на наличие, клинических проявлений дивертикулеза. -

Диаррея отмечена у 12/19%/ пацкентов и наблюдалась в основном у больных с локализацией опухоли в средней и дистальной .трети сигмовидной ки'::ки, поэтому этот симптом мы связываем с нарушением кишечной проходимости.

Выделение крови со стулом и после него отмечено у 27/42,&*/ больных, причем у 8/12,75»/ кровотечения были обусловлены геморроем.

При клиническом осмотре пропальпировать опухоль удалось у 17 /27%/ пациентов, нарушение об^егб состояния отмечено у 25/39,7»/ больных.

Признаки общего недомогания» слабость, утомляемость характерны для лиц пожилого возраста, поэтому мы не считаем юс наиболее важными в клинической симптоматике.

При раке правых отделов ободочной клаки и дивертикулезе левых отделов боли в животе отмечены у 15/83,3%/ больных, причем у 10/55,5^ пациентов боли распространялись по всему лсивоту, что могло быть связано как с наличием опухоли, так и с имеющимся дизертикулезом.

Запоры в этой груше отмечены у 5/27,7/4/ больных, чаще отмечались покосы - у 9/5С5-5/ пациентов.

Выделение крови было у 4/22,2%/ больных, причем у одного пациента зыделение крови обуславливалось геморроем, у трех других стме-

чено выделение черного жидкого стула.

Следует отметить, что для этих больных были характерны симптомы общего.недомогания: слабость, потерт аппетита, анемия, похудание.

Таким образом, при локализации рака справа и дивертикулёзе левых отделов ободочной кишки клиническая симптоматика определялась сочетанием клинических проявлений дивертикулеза и опухолевым поражением ободочной кишки.

Для сравнительной характеристики .клинических симптомов изучены группы сравнения: 100 больных раком ободочной кишки и 80 больных дивертикулезом ободочной кишки.

При анализе полученных данных установлено, что признаков, па-' тогномоничных для какой-либо из групп, нет. У всех пациентов встречаются как боли в животе, поносы, запоры или чередование их, так и выделение крови,■ симптомы общего недомогания. Однако боли при раке в сочетании с дивертикулезом у 7(К больных локализовались в лвЕых отделах живота, что соответствует наиболее частой локализации прот цесса. Выделение крови наименее характерно для больных дивертикулезом и встретилось у 11% пациентов, в то 'время, как при раке и сочетании его с дивертикулезом соответственно у 6CW' и 55# больных.

Поносы, запоры, метеоризм встретились примерно одшайово во всех трех группах.

Наиболее важными оказались не сами симптомы, а время их появления, длительность, изменение их характера, что особенно ваяно у пациентов, находящихся на диспансерном учете по поводу дивертикулеза. При смене периодических болей на постоянные, изменении их. локализации, смене, периодических кровотечений на постоянные необходимо дообследование больного.

Оперативному лечению подвергнуты все пациенты исследуемой группы. При выработке хирургической тактики мы.придавали значение

сдедукции факторам:

1. Локализации рака и дивертикулов ободочной кишки.

2. Наличию или отсутствию клинических проявлений дивертику-.■геза, явлений дивертикулита, единичных дивертикулов.

Зггпзна тлггзстп сопутствуй":!:-: заО'одсванп». 4. Ооло.-хнопнят.-: оя.ухо.-ж: к.т.'ечцок непроходимости,.пэрпгокаль-ксму еоспалегппс.

Сталин опухолевого процесса. Гацика- ьные операции выполнены 61/о?;--/ больному /Таблица I/.

Таблица I

Г.иды радикальны:-: операций при раке ободочной кийки з соче-

..¿TW-.'Í'-JD опйганнй Число абс . болышх

Г-«аек1.::я -сигмовидно»; кишки 14. ' 17,3

„-з.ззлцил сигмовидной х:кки по типу опе- 7 8,7

рации ¿!икулича

Резекция сигмовидно;-! кишки по типу опе- II . 13,6 .

рации Гартыака "

Левосторонняя геыиколэктомия 12. ' 14,3

Левостосонкяя гемиколэктомия по типу*

операций Микулича 4 . " 4,9

Правосторонняя гемиколэктсмия II 13,Ь

Резекция поперечно-ободочной кишки I ■ - 1,2'

Полипэктомия черЗз колоноскоп О 2,Ь

Оочетаннке и комбинированные операции -19 23,5

1/гэго: 81 .100

■ з лршязадвизах дагшас следует, что дазе без'учета сочетак-~нх ;: комбинированных операций 40/55,SV больным выполнены "ади-::а.1Ы:не операции на левых отделах ободочной кишки, что соответствует орлее частому сочетанию этих заболеваний з левах отделах.

Ь соответствии с локализацией при дивертикулезе левых отделов ¡i raice проке шальной трети сигмовидной, кишки, нисходящей кишки, дке-

тальной.трети попзречно-ободочной киаки, мы выполняли левостороннюю гемиколэктомию с анастомозом или без него, что соответствует онкологическим принципам.

При' локализации рака и дивертикулов в правых отдела."': ободочной ней к:глки выполняли правостороннюю гемиколэнтскин /2 большее/. Техника операта» била стандартной, с полным удаление« отделоз, пора--епг&х дивертикул«-:!!. Зослеопесасюгаши период протекал у них без осложнении.

[Три правостороннем расположении опухоли а дизертикулезе лзвнас отделов наиболее часто зшолняля правосторонние гемиколэктомнп. Одному пациенту, стрэда^ему ракой зосходязсй ободочной тшхя и дизер-тккулезс'м елткозиднол кх-алез выполнена сочетанная правосторонняя гз-миколокто;.;ия с комбинированно;: серозсмиотомией Слгмозиднои шшки. При дальнейшем динамическом наблюдении на протяжения 1-3-5 лет у больного отмечен хороший чфрект от операции: нот болей в зивотз, запоров.

При наличии единичных дивертикулов /3 больных/ объем резекции сокращали до онкологически обоснованного, при этом обязательным условием наложения анастомоза было отсутствие в зона последнего дивертикулов.

Наибольшие трудности в выборе хирургической таетика встретились при локализации опухоли в средней и дистальной трети сигмовидной кикки я дивертикулезе левых отделов ободочной кязки.'Объем опершим необходеио было доводить либо до левосторонней гемйколэкто-:,п!и с удаление: всех отделов, пораженных дивертикулами, либо ограничиться рззвкокей екгсозидяо;: гкалси без учета дивертикулеза. Анализ послеоперационных осложнений показал, что раезкгать объем операции у пояилах пациентов с тяжелыми сопутствующими заболевания:/.;! не следует, а с учетом дивертикулеза необходимо крайне осторсзно • поводить к вопросу о изложении первичного анастомоза.

Йз 61 радикально оперированного больного 26 пациентам./31, выполнили операции без наложения первичного анастомоза /Таблица 2/.

Таблица .2-

Причины отказа от наложения первичного анастомоза при раке _ободочной киики в сочетании с дивертикулезом_

Причины отказа от наложения первичного анаст0140за

Нарушение кишечной проходимости Дивертикулит

перифокальное воспаление Тяжелые сопутствующие заболевания Итого:

Количество сольных.

4 8 2 12

.'26

4 больным не произведено напожение первичного анастомоза в сеязи с явления;,ж кишечной непроходимости, которую не удалось, разрешить консервативные путем. Также от наложения анастомоза отказались у пациентов с явлениями дивертикулита, перифокальныы воспалением. Почти у половины пациентов /12 человек/ причиной отказа от наложения анастомоза явилось сочетание дивертикулеза с тяжелыми- сопутствующими заболеваниями. Сам факт наличия дивертикулеза служил причиной для осторожной тактики, так как по материалам клиники несостс. • :льность анастомоза при дивертикулезе выше, чем при раке.

Э: . группа больных в предоперационном периоде постоянно находилась под контролем терапевта, проводилась коррекция сопутствующих заболеваний, однако от"наложения анастомоза у них решено было воздержаться. .

Результаты хирургического лечения больных раком в сочетании с дивертикулезом ободочной киики во многом зависят от взаимоотягоща-ющего течения этих заболеваний. В послеоперационном периоде у 25/28,пациентов встретились различные осложнения.

Наиболее частым было нагноение лаларотоыной раны - у 6/6,6%/ пациентов. При анализе этого осложнения принималось во внимание,

что половина находящихся под нашим наблюдением больных /45%/ страдали той или иной степенью ожирения, что было установлено у 5 из . этих больных. Избыточны;*! слой. подко.т.ной жировой клетчатки является фактором, способствующим возникновению воспалительных процессов г послеоперационной ране. У одного больного причиной нагноения явилось загрязнение лапаротомной раны содержимым из колостомы. Сеем пациентам произведено дренирование и промывание подкожных полостей растворами антисептиков, что привело к исчезновению воспалительное явлений.

У 5/9,4%/ пациентов была констатирована несостоятельность швов анастомоза на 4-3 дни после операции, что у четырех больных потребовало.релапаротомии, разобщения анастомоза, санации к дренирования брюшной полости, что, несмотря на интенсивные лечебные мероприятия, привело к летальному исходу. Анализ причин несостояте ь-ноети позволил сделать вывод, что у данной группы больных тяжелые сопутствующие заболевания в сочетании с дивертикулезом являются основной причиной для возникновения несостоятельности швов анастомоза. Кроме того, у одного пациента были оставлены дивертикулы в зоне анастомоза, что такяе привело к возникновению этого грозного, осложнения.

У двух пациентов з ближайшем послеоперационном периоде диаг-носцировано знутрибрюшное кровотечение. У этих больных отмечены технические трудности во время операции, связанные с избыточным жировым слоем, что в одном случае привело к соскальзыванию лигатуры с сосуда сальника.

7 8/8, Z*/ больннх выявлены различные нехирургические осложнения, такие, как Флебит подключичной вены, инфаркт миокарда, сердечнососудистая недостаточность другие.

У 5 пациентов возникли различные нехирургическиэ осложнения, приведшие к летальному исходу: инфаркт миокарда, тромбоэмболия ле-

-1С-

í " гочной артерии, инсульт, сердечно-сосудистая недостаточность.

Нами проведен сравнительный анализ послеоперационных осложнении и легальности в основной к контрольных группах /Таблица .3/.

■Таблица 3 .

Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений и летальности в -основной и контрольных группах

Го-тапы больных Рак ободоч- ¿йвэртикулез Рак+дивертикуле;

ной кийки ' ободоч. кишки ободочной киски аос. % абс. % абс.

Осложнения, з том числе:. 18 18 18 22,Ь £6 ' 28,6

а/Несостоятельность ■ швов анастомоза 2,Ь 3 3,7 -5 ■■9,4'-

б/Кехирургичесг.ие осложнения 6 ■ ' 8 8- .' .10 ' .8 8,8

Летальность 5 5 7 8,7 8 8,8

".его больных: 100 100 80 100 ■ 91 100

Обдий процент осложнений у больных.раком ободочной кишки сос-

т&гкя при дквертнкулезе - .£2,5К, при сочетанноы поражении раком' и дигертккудезом - 22,6«.

¿ела процент кехирургических осложнений /пневмония, флебит и т.д./ приблизительно. одинаков - соответственно'8м, к 8,3;., то. частота такого грозного оояозкнения, • как несостоятельность ввоа -шагто-;-:сса знач- ' глъу.о шие в основной группе, 'чем в контрольных3,4;. протез С-,?1,» при раке и дкзертикулезе. Кроме того, следует от-

метхгь, что у трех ьглыак ранен б сочетании,с диьертккулезем вследствие развксгегося перитонита наступил. летальный исход, что случилось только у едкого Сольного раком и дЕух сольных дивертикулезом ободочной к122Еи. У 5 пациентов,- стрздаядих дивертикулезом, также, как и в основной, группе смерть наступила от-.нехирургических .осложнений: инфаркта ьшокарда, тромбоэмболии легочной артерии, сердечно-сосудистой недостаточности.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что сочетание этих заболеваний является взаимоотягощакгдим, что приводит к худшим послеоперационным результатам и более высокой летальности, чем при лечении каждого из этих заболеваний.

При изучении операционных препаратов все больные были разделены нами на группы: 1. 3 регионарных лимфоузлах обнаружены метастазы, 2. В регионарных лимфоузлах метастазы не обнаружены. Сравнительная характеристика больных основной и контрольных групп представлена в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных основной и контрольной групп в зависимости от наличия метастазов.в регионарных лимфоузлах

Наличие метастазов Рак+дивертикулез Рак ободочной

ободочной кишки кишки абс._% . абс._%_

Метастазы, есть 40 49,4 27 30,3

Метастазов нет 41 50,6 62 69,7

Сюда не включены пациенты, которым произведены паллиативные операции. Из полученных результатов следует, что у больных контрольной группы.метастазы в регионарные лимфоузлы встречаются на 19,1% реже,, чем в основное группе. .

В послеоперационном периоде в сроки от 6 мес. до 5 и более лет прослежено 73 из 81 радикально оперированных больных раком в сочетании с дивертикулезом ободочной кишки, при этом в сроки свыше 5 лет прослежено 57 пациентов. Из этих больных свыше 5 лет прожили 29 /50,8%/ больных. ': •

Из 66 больных, оперированных.по поводу рака ободочной кишки до 1986 года, более 5. лет прожили 42/63,65»/ пациента. .

Из вышеуказанных данных вытекает, что пятилетняя выживаемость при раке в сочетании с дивертикулезом ободочной кишки на 12,3л ниже, чем просто при раке. Если учесть, что у пациентов основной группы в

тзегионёрных лимфоузлах метастазы выявяшотся на 19,чаще, чем в контрольной группе, то такой результат закономерен.

Изучение анамнеза наших.пациентов показало, что это связано с наличием у больных различных признаков дивертикулеза с клиническими проявлениями - болей в животе, запоров или поносов, что делает их "привычными" к подобным явлениям и, соответственно, к более позднему обращению' к врачу. Кроме того, проктологи и хирурги амбулаторий, ведущие диспансерное наблюдение за больными дивертикулезом, зачастую относят жалобы пациентов исключительно к этому заболеванию, и дивер-тикулез "маскирует" симптомы рака, что также приводит к запоздалой диагностике.

Таким образом, проведенное нами исследование выявило-особенности клинического течения, диагностики и хирургической тактики у больных раком в сочетании с дивертикулезом ободочной кишки. Мы надеемся, что эта работа будет способствовать улучшению ближайших- и отдаленных результатов хирургического лечения у данной труппы пациентов.

ВЫВОДЫ.

1. .Рак на фоне дивертикулеза ободочной кишки является часто встречающимся сочетанием двух взаимоотягощающих заболеваний и отмечается у т2,1% больных, страдающих дивертикулезом ободочной кишки, а также у о,8% больных раком ободочной киыки. Наиболее часто соче-таниее поражение выявляется в левых отделах ободочной кишки - у 69,23» пациентов. •

2. Рак в. сочетании с дивертикулезом ободочной кишки не имеет своего собственного симптомокомплекса. Изменение характера клини-. ческих симптомов у больных дивертикулезом ободочной кишки является важным диагностическим критерием'для своевременной диагностики рака

на фоне.дивертикулеза ободочной килжи.

3. В диагностике рака в сочетании с днвертикулезом ободочной кишки необходимо использовать полный комплекс клшико-инструмен-тальньсс методов обследования, при лтом наиоолее важньг.1 является рентгенологическое исследование толстой кишки. Наибольшие трудности встречаются при дифференциальной диагностике рака и осложненных *орм дивертикулеза оо'одочной к:аки.

4. При выборе объема операции необходимо руководствоваться не только онкологическими принципами, но и выраггенностью и распространенностью дивертикулеза, стремясь удалить все пораженные дивертикулами отделы ободочной кишки. При наличии одиночных и единичных дивертикулов объем резекции можно сократить.

5. К вопросу о наложении первичного анастомоза у больных ра-ко:.: в сочетании с днвертикулезом ободочнок кикки следует подходить строго диГференциированно, в зависимости от осложнений заболевания и тяжести сопутствувяих заболеваний. Причинами отказа от наложения анастомоза'могут быть килечная непроходимость, персональное воспаление, дивертикулит, тяжелые сопутствующие заболевания.

6. Процент послеоперационных осложнений у больных раком ободочной -кишки в сочетании с днвертикулезом выше чем у пациентов, страдающих раком и днвертикулезом отдельно, и составляет 28,6%, что свидетельствует о взаимоотягощающем течении этих заболеваний.

7. Кльнкческие проявления дивертикулеза "маскируют" симптомы рака, что приводит к позднему обращению к врачу и к худпим отдаленным результата.;, чем при раке ободочной кишки.

ПРЖГЙЧНЖЕ РЕКШЩЩЩ

1. Рак на фоне дивертикулеза.ободочной кишки является часто встречающимся сочетанием двух взаимоотягощшощих заболеваний. Наиболее информативными диагностическими методами исследования являются колоноскопия и ирригоскопия.

2. Рак в сочетании с дивертикулезом ободочной кишки не имеет своего собственного симптомокомплекса. Для специалистов, ведущих, диспансерное наблюдение за больными дивертикулезом, необходимо учитывать время появления, длительность, изменение характера симптомов, что может служить ранним признаком возникновения рака.

3.. При выборе объема операции у больных раком в сочетании с да— вгртихулезом ободочной, кишки необходимо руководствоваться'не только. ! 'онкологическими принципами,;но и выраженностью и распространенностью довертикулеза. При наличии одиночных и,единичных дивертикулов объем резекции можно сократить.

4. Больные раком ободочной кишки в сочетании с.дивертикулезом-лица пожилого возраста, имеющие ряд тяжелых сопутствующих заболеваний, что ухудшает прогноз послеоперационного периода. Количество осложнений в этой группе больных выше, чем отдельно при раке и ди-вертикулезе. В предоперационном периоде показан постоянный контроль терапевт» с коррекцией сопутствующих заболеваний. Не следует расширять поЕ- лшя к ¡наложению первичного анастомоза у данных пациентов, так как у каждого десятого больного возникает несостоятельность швов анастомоза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I.-Вопросы диагностики и хирургической тактики при раке на фоне дивертикулеза ободочной кишки. / Ю.М. Лизанец, К.Н. Саламов/ Тва.докл.науч.-практ.конф. "Актуальные вопросы проктологии" - Алма-Ата, IS89, с. 82-64.

2. Хирургическая тактика при раке на <Тоне дивертикулеза ободочной ' ки:цки. /Ю.К.'Лизанец/..Тез. докл. Первой всеармейской научной конференции "Актуальные вопросы военной проктологии" 19о9, с. 203-204.

3. Особенности клинических проявление рака на о оке дивертику-леза ободочной киьют и хирургического.лечения этих больных. /С.П. Л1занец, К.;;. Салаиов, А.М. Кузьминов/ Проблемы проктологии. -1990, Вып. II, с. 17^-175.

•¿. Спит лечеийя оольных, страдавших раком ободочной киски'на ?~оне дивертикулеза. JY.il. Воробьев, К.;,'. Лизанец, А.П. Кученно/. Тез. докл.науч.-практ. коне*. "Дивертикулез толстой киыки. Нетрадиционные методы в проктологии" -Куйбышев, 1590, с. 5-11.