Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечебная тактика при осложненных формах дивертикулярной болезни толстой кишки

>ГБ ОД

1 а ММ» ®

На правах рукописи

МЕХДИЕВ ДЖАМАЛАДДИН ИСА-ОГЛЫ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ

ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФ ЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

МЕХДИЕВ ДЖАМАЛАДДИН ИСА-ОГЛЫ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ: Академик: Петровской академии наук, заслуженный врач РБ, доктор мед.наук, профессор Тимсрбулатов В.М.

Заслуженный врач РБ, заслуженный деятель науки РФ и РБ, член-корреспондент АН РБ,

доктор медицинских наук, профессор Сахаутдинов В.Г.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Журавлев В.А.

Заслуженный деятель науки РБ, доктор медицинских наук, профессор Галеев М.А.

доктор медицинских наук, профессор Палатова Л.Ф.

Ведущая организация: ГНЦ проктологии Российской Федерации.

Защита состоится "_"_1996 г. на заседании специализированного Совета Д 084.09.02 при Пермской государственной медицинской академии

(г.Пермь, ул.Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии. Автореферат разослан " " 1996 г.

Ученный секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Жуков Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Длвертикулярная болезнь остается одной из актуальных проблем колопроктологии. Эпидемиологические исследования, проведенные в некоторых зарубежных странах, показали, что заболеваемость населения дивертикулезом доходит Ю 30% (N.S. Painter, D.P.Burkitt 1971).

Известные симпозиумы и конференции (Саратов 1979 г.; Куйбышев 1989 г.) во многом способствовали расширению научных исследований по данной проблеме. В тоже время, многие вопросы, касающиеся патогенеза, дифференциальной диагностики, лечебной тактики, особенно при осложненных формах заболевания, остаются малоизученными и требуют проведения комплексных исследований. В большинстве случаев больные поступают в стационар с эсложненными формами дивертикулеза, оперируются с опоздани-гм, что обусловливает высокую летальность и большое число осложнений. Так, по данным Т.В.Абуладзе [1974 г.], гнойно-воспалительные осложнения дивертикулеза наблюдаются у 40-60% больных. Наиболее часто встречающимися осложнениями дивертикулеза являются острый дивертикулит, перфорации, абсцессы, различные свищи, массивные кровотечения, кишечная непроходимость. По данным ряда авторов P.Milleret etal.(1984r.), A.P.Corder 3tal (1987 г.), P*.Vayri, A.Delbeca etal (1974 г.), перфорация толстой кишки в свободную брюшную полость при дивертикулезе наблюдается в 50% случаях. Причины и механизм развития осложнений изучены не до конца. Несмотря на то, что, по данным литературы, в структуре больных дивертикулярной болезнью осложненные формы занимают 40-60% , большинство из которых относятся к области ургентной хирургии, отсутствует диагностическая программа, включающая в себя последовательность применения методов исследований с учетом их возможностей при ограниченности времени, нет гдиной лечебной программы, не определены показания к срочным и плановым операциям, комплексным методам консервативного лечения, отсутствует профилактическая программа для снижения числа послеоперационных осложнений, не разработаны принципы хирургической и социальной реабилитации больных. В литературе не нашли отражения последние достижения эндоскопической, минилапаротомной хирургии и возможности их применения при

данной патологии у пожилых и ослабленных больных. Все сказанное обусловливает цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Разработка новых подходов к диагностике, лечению и профилактике осложненных форм дивертикулярной болезни толстой кишки.

Задачи исследования.

1. Изучить роль нарушений моторики толстой кишки в развитии дивертикулярной болезни. Разработать методы оценки тонической активности кишки и на нх основании предложить программу профилактики дивертикулеза и его осложнений.

2. Создать рабочую классификацию осложнений дивертикулярной болезни. Изучить информативность инструментальных методов диагностики, усовершенствовать рентгенологические и эндоскопические исследования с целью разработки адекватной диагностической программы.

3. Патогенетически обосновать лечебно-тактическую программу при дивертикулярной болезни. Разработать способы хирургического лечения методами оперативной лапароскопии и мини-ла-паротомным доступом.

4. Усовершенствовать методы оперативных вмешательств при экстренных ситуациях и разработать комплекс интраоперационных мероприятий для предупреждения послеоперационных осложнений.

5. Разработать хирургическую реабилитацию больных дивертикулярной болезнью.

Научная новизна. Впервые на основе изучения большого клинического материала сформулированы этапы патогенеза заболевания, изучены патоморфологические особенности, причины и механизм развития осложнений, разработана профилактическая программа для предупреждения развития осложнений дивертикулярной болезни. Разработан принципиально новый способ оценки тонической активности толстой кишки, на его основании выделены два вида формирования дивертикулов (гиперкинетический и гипокинетический тип). Разработана рабочая классификация осложнений. На ее основе представлены особенности клинического течения осложнений дивертикулярной болезни и дифференциальной диагностики с заболеваниями толстой кишки и органов брюшной полости. Созданы диагностическая и лечебно-тактическая программы. Разработаны патогенетические показания к различным видам консер-

вативного и хирургического лечения.

Впервые в комплексе консервативного лечения применены пролонгированные новокаиновые блокады с добавлением лекарственной смеси и чрескожная, чрезбрюшинная лазеротерапия. Усовершенствована методша лапароскопии в диагностике и лечении, разработаны возможности применения экстренной ирригоскопии, фиб-роколоноскопии. Разработаны диагностические и лечебные гсмо-статические клизмы, интраоперационные методы фиброколоноско-тга для выявления источников кровотечения. Изучены возможности проведения одномоментной резекции с первичным анастомозом, разработаны новые варианты оперативного вмешательства в экстренной ситуации, пути снижения числа послеоперационных осложнений. Предложены новые методы укрепления анастомоза (клеем сульфакрилатом, лоскутом из брюшины), новые оригинальные дренажи, трансректальные трубки, серозомиотомия выше и ниже анастомоза, уточнены показания к управляемой лапаростомии при осложненных формах дивертикулеза. С целью хирургической реабилитации впервые применены лапароскопическая серозомиотомия и серозомиотомия через минилапаротомный доступ и определены показания к их применению. Разработал скальпель с заданной глубиной рассечения, позволяющего предупредить повреждение под-слизистой оболочки.

Теоретическое и практическое значение работы. На основе разработанного нового способа оценки тонической активности, выделены два вида формирования дивертикулов, определены преддивер-тикулярные состояния, позволяющие с помощью профилактической программы снизить число осложнений дивертикулярной болезни. Дифференциально-диагностические критерии, основанные на предложенной нами рабочей классификации, дают возможность использовать их в повседневной работе. Диагностические и лечебно-тактические программы позволяют своевременно выявить вид осложнений, их локализацию, распространенность, провести дифференциальную диагностику и выбрать адекватные методы лечения. Применение пролонгированной новокаиновой блокады с добавлением лекарственной смеси в сочетании с лазеротерапией в комплексе консервативного лечения позволяет быстро купировать воспалительных! процесс, сократить сроки лечения и снизить число экстренных операций, которые сопровождаются большим числом

послеоперационных осложнений и высокой летальностью. Разработанные диагностические и лечебные клизмы и интраоперацион-ные методы фиброколоноскопии позволяют выявить источник кровотечения и определить объем резекции. Предложенные методы укрепления анастомоза (клеем сульфакрилатом, лоскутом из брюшины), новые дренажи, трансректальные трубки, новые методы оперативного вмешательства такие как, лапароскопическая серозо-миотомия, серозомиотомия минилапаротомным доступом, позволяют снизить число послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Синдром раздраженной толстой кишки, повышение внутри-кишечного давления и тонической активности толстой кишки, развитие патологической сегментации, повышение тонуса физиологических сфинктеров толстой кишки являются ведущими звеньями патогенеза дивертикулярной болезни.

2. Выделение гиперкинетического и гипокинетического типов болезни с помощью нового способа измерения тонической активности толстой кишки способствует точной оценке функционального состояния и выбору лечебной тактики.

3. Диагностическая программа на основании предложенной рабочей классификации дает возможность определить осложнения дивертикулеза, их локализацию и распространенность, а разработанная лечебная программа позволяет выбрать рациональную лет чебную тактику в зависимости от вида осложнений.

4. Лазеротерапия и пролонгированные новокаиновые смеси могут применяться при остром дивертикулите, перидивертикуляр-ном инфильтрате, функциональной кишечной непроходимости, хроническом дивертикулите с выраженным клиническим проявлением для снижения числа экстренных операций по жизненным показаниям и подготовить больных к плановым вмешательствам.

5. При отсутствии общего перитонита дополнительное укрепление анастомоза (клей сульфакрилат, лоскут из брюшины) в сочетании с активным дренированием позволяет выполнять первичную резекцию и снизить число несостоятельности межкишечного анастомоза, а применение принципов малоинвазивной хирургии-эндо-хирурпш, минилапаротомии позволяет снизить травматичность операций и сократить сроки лечения.

Внедрение в практику. Азультаты исследования внедрены в прак-

тику работы хирургических отделений городских клинических больниц NN 21, 22, Республиканской клинической больницы им.Кува-това, в больницах городов Стсрлитамака, Москвы, Кумертау, Нефтекамска Екатеринбурга, Самары. Научные и практические рекомендации внедрены в лечебные и учебные процессы на кафедре хирургии с курсом эндоскопии факультета усовершенствования врачей, факультетской и госпитатльной хирургии Башкирского Государственного медицинского университета. Изданы 1 монография, 1 руководство для врачей, 1 учебное пособие, 3 методических письма, 6 методических рекомендаций.

Апробация и публикации. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на заседаниях ассоциации хирургов Республики Башкортостан (1993, 1995), "Актуальные вопросы геронтологии и гериатрии" (Уфа-1990 г.), региональной научно-практической конференции (Куйбышев-1990 г.), ХХП Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов и V съезде хирургов Казахстана (Алма-Ата 1990 г.), IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград-1990 г.), Пленуме комиссии АМН СССР и всесоюзной конференции по неотложной хирургии (Ростов-На-Дону 1990 г.), V съезде хирургов республик Средней Азии и Казахстана г.Ташкент (1991 г.), на Всероссийской проблемной комиссии колопроктологов 1995 г., на Всероссийской конференции по ко-лопроктологии (Нижний Новгород 1995 г.). Первом Московском международном конгрессе хирургов (Москва 1995 г.), проблемной комиссии по хирургии БГМИ (1995 г.), юбилейном заседании ассоциации хирургов Республики Башкортостан (г.Уфа-1995 г.), первой Российской гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург 1995 г.), Российской конференции "Эндохирургия" в лечении неотложных заболеваний и травм грудной и брюшной полости (Казань 1995 г.), межкафедральной конференции Башкирского государственного медицинского университета (1995 г.).

Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 60 публикациях, на разработанные предложения оригинальных методов диагностики и лечения получено 29 удостоверений на рационализаторские предложения, одно авторское свидетельство на изо-бретенние, получены 5 приоритетных справок на изобретение, изданы 6 методических рекомендаций и 3 методических писем, 1 монография, 1 руководство для врачей, 1 учебное пособие.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 8 глав, результатов лечения, заключения,выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 185 страницах машинописного текста, иллюстрированы 13 таблицами и 21 рисунком. Список литературы включает 303 источника, в том числе 92 отечественных и 211 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Настоящая работа основана на результатах анализа лечения 645 больных с ди-вертикулярной болезнью, находившихся на лечении в период 19861995 г.г. в Башкирском межобластном про ктоло гическо v. центре при ГКБ N 21 и больнице скорой медицинской помощи г.Уфы Республики Башкортостан. Все больные разделены на 2 группы. Первая группа (485 больных) получила консервативное лечение, во второй группе - 160 больных были оперированы. .Контрольную группу составили 100 больных с осложненными формами дивертикулярной болезни (80 получившие консервативное, 20 оперативное лечение). В основной группе женщин было 412 (63,8%), мужчин 233 (36,2%). Обращает на себя внимание преоблодание количества больных женщин после 60 лет. В плановом порядке было госпитализировано 294 (45,4%) больных, в экстренном 351 (54,6%). Обращает на себя внимание значительное количество больных, поступивших в стационар в экстренном порядке, продолжительность заболевания у них оказалось меньше, чем среди плановых. Большее число осложнений у больных с коротким анамнезом заболевания можно объяснить, частыми атаками острого воспалительного процесса, которые клинически проявлялись бурно и сопровождались типичной клинической симптоматикой "острого живота". У больных с длительным анамнезом ввиду хронизации неспецифического воспалительного процесса как в самой стенке толстой кишки, так и Boigpyr дивертикулов, париетальной брюшины, особенно при формировании спаечно-рубцового периколита, параколита, клинические про-

—I

I

явления были минимальными. Надо отметить, что среди этих больных кишечные кровотечения встречаются чаще. Среди экстренных больных при направлении на стационарное лечение расхождение диагнозов было в 2 раза чаше, чем у плановых больных. Отмечается высокая частота следующих сопутствующих заболеваний: ЖКБ (27,8%), гипертоническая болезнь (14,5%), ИБС (25,1%), сахарный диабет (13,9%), варикозное расширение вен нижней конечности (8,1%), геморрой (47,3%), грыжи (25,2%), гастрит (32,9%). С осложненными формами заболевания, 72,4% больных поступили в стационар в поздние сроки, что объясняется постепенным развитием заболевания при остром дивертикулите, инфильтрате, а при абсцессах основную роль играет прикрытие перфорации, его отграничение, постепенное нарастание кишечной непроходимости. Интересно отметить, что среди них 80% не получили профилактического лечения, что немаловажно для предупреждения осложнений ди-вертикулеза. В 87,3% поражается левая половина толстой кишки, где обнаруживались мелкие, множественные дивертикулы, а сравнительно крупные и единичные дивертикулы были в правой половине толстой кишки. По локализации дивертикулез в 63,2% поражал сигмовидную кишку, в 24,1% нисходящий отдел, в 7,8% по-перечноободочную, в 2,3% восходящую и 2,6% слепую кишку. Больным с дивертикулезом и его осложнением применялись следующие методы исследования.

- Общеклинические методы, в том числе клинические и биохимические исследования крови и мочи.

- Рентгенологические методы; обзорная рентгенограмма органов брюшной полости, рентгеноскопия толстой кишки путем пассажа контраста и ирригоскопия.

- Эндоскопические методы: фиброгастродуоденоскопия, рек-торомоноскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия.

- Гистологическое исследование толстой кишки при биопсии во время эндоскопического исследования и препаратов толстой кишки после оперативных вмешательств.

- Электротермометрия, тепловидение.

- Измерение тонической активности и внутрикишечного давления.

- Ультразвуковое исследование, компьютерная томография.

Расположение дивертикулов по 4 ряда вдоль толстой кишки еще раз указывает на слабые места, каковыми являются точки входа артериальных сосудов в стенки кишки. На основании морфологических исследований различаем раннюю стадию, когда отмечается легкое смещение слизистой оболочки в толщу стенки кишки. В 75% случаев вокруг дивертикулов была обнаружена патология мышечного слоя в ввде утолщения циркулярных и продольных мышц, неравномерного расположения пучков. При гистологическом исследовании воспаленных дивертикулов в 37% случаев наблюдали изъязвление, 23% - атрофию и 40% круглоклеточную инфильтрацию подслизистого слоя с переходом на другие слои кишечной стенки. Отмечаются очаги некроза, отдельные гнойные полости в толще циркулярного мышечного слоя. В зависимости от сроков заболевания наблюдали отек, венозный стаз, а так же воспалительную инфильтрацию стенки толстой кишки. В развитии воспаления дивертикулов определенную роль играет ряд факторов. Из них наиболее важными являются, микротравмы, изъязвление, застойные являения в дивертикулах, нарушение трофики, особенности анатомического строения, наличие патогенной инфекции на фоне дисбактсриоза, нарушение моторики, структурные и функциональные нарушения соединительнотканной стромы стенки толстой кишки. При взаимодействии этих факторов в дивертикулах происходит воспалительный процесс, а повышение внутрикишеч-ного давления способствует перфорации дивертикула. В определенных условиях как следствие воспалительного процесса или же микротравм, наступает изъязвление сосудов или же образуется грануляционная ткань в области шейки дивертикула, а их повреждение каловыми камнями (часто эти больные страдают колостазом) заканчивается кишечными кровотечениями. Их интенсивность зависит от многих сопутствующих заболеваний (атеросклероз, гипертоническая болезнь, нарушение гемостаза, которые отмечены в 80% случаев), и площади повреждения поверхности грануляционной ткани. При дивертикулярной толстокишечной непроходимости немаловажную роль играет патологическая сегментация, тоническое сокращение циркулярных и продольных мышц стенки кишечника, нарушение координации сокращения мышечных слоев, которые приводят к гипертрофии и хронической кишечной непроходимое-

ти. При острой кишечной непроходимости происходит механическое сдавление снаружи дивертикулярным инфильтратом, спайками, а внутри кишечника за счет отека слизистой оболочки, спазма мышц стенки кишки. Основываясь на результатах функциональных, гистологических,рентгенологических,биохимических исследований, нами выделены два варианта формирования дивертикулов толстой кишки:

1. Гиперкинетический (гипертрофический) вариант, который характеризуется гаперкинетическим типом моторики, выраженной внутрикишечной гипертензией и отсутствием дезорганизации соединительнотканной стромы стенки кишки. Показатели внутрики-шечного давления в среднем составляют 3,4 кП, коэффициент тонического состояния толстой кишки больше 3,9 УЕ.

2. Гипокинетический (гипотрофический или атрофический) тип, характеризующийся гипокинетическим типом моторики, низкими показателями внутрикишечного давления и дезорганизацией соединительнотканной стромы стенки кишки. Внугрикишечное давление в среднем составляет 1,2 кП, коэффициент тонического состояния 1,4 УЕ. Выделение этих вариантов позволяет выбрать обоснованные показания к методу лечения, а также играют важную роль в составлении плана профилактических мероприятий, диагностической и лечебной программы, для больных осложненными формами дивертикулеза. Нами разработана рабочая классификация с учетом локализации, распространенности, клинических проявлении, топографиоанатомических особенностей и вида осложнений.

Форма

Количество больных

в абсол.чис.

%

3

ОСТРЫЙ ДИВЕРТИКУЛИТ 221 34,3 По распространенности:

Локальный (единичный) 16 7,3

Сегментарный 203 91,8

Множественный (распространенный) 2 0,9

1 : 2 : 3

По локализации:

Правосторонний 9 4,1

Левосторонний 212 95

По клиническому течению

С выраженными клиническими

проявлениями (типичный вариант) 197 89,2

Без выраженных клинических

проявлений (атипичный вариант). 24 10,8

ХРОНИЧЕСКИЙ ДИВЕРТИКУЛИТ 216 33,5

По распространенности:

Локальный (единичный) 17 7,8

Сегментарный 196 86,1

Множественный (распространенный) 13 6,1

По локализации:

Правосторонний 12 5,6

Левосторонний 204 94,4

По клиническому течению:

С клиническими проявлениями 164 75,9

Без клинических проявлений. 52 24,1

ПЕРИДИВЕРТИКУЛЯРНЫЙ

ИНФИЛЬТРАТ 50 7,7

По распространенности:

Единичный 44 88

Множественный 6 12

По локализации:

Правосторонний 1 2

Левосторонний 49 98

По клиническому течению: 36

С нарушением кишечной проходимости 18

Без нарушения кишечной проходимости. 32 64

ПЕРИДИВЕРТИКУЛЯРНЫЙ

АБСЦЕСС 25 3,8

По распространенности:

Единичный 22 88

Множественный 3 12

и

По локализации:

Правосторонний 1

Левосторонний 24 По топографоанатомическим особенностям:

Внутрибрюшпнные - 6

Забрюшинныс 8

Внутрибрыжеечные. 11

ДИВЕРТИКУЛЯРНЫЕ СВИЩИ 7

Наружные 2

Внутренние 4

Смешанные. 1

ДИВЕРТИКУЛЯРНЫЕ

КРОВОТЕЧЕНИЯ 64

Рецидивирующие 35

Массивные 29

ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ

НЕПРОХОДИМОСТЬ 29

Острая 7

Хроническая 22

а) функциональная 13

б) механическая 9

ПЕРФОРАЦИЯ 33 В свободную брюшную полость с перитонитом. ' 14 В брыжейку или забрюшинную к

летчатку с образованием абсцесса. 19

4

96

24 32 44

1.2 28,5

57.2

14.3

9,9

54,7

45,3

4,5 24,2

75.8 59,1

40.9

5,1

42,5

57,5

Клинические прояатения зависят от вида осложнений, распространенности и локализации патологического процесса.

При хроническом дивертикулите больных в основном беспокоили умеренные боли, запоры, дискомфорт в брюшной полости. С данным видом осложнения наблюдали 216 (33,5%) больных.

При остром дивертикулите 221 (34,3%) больного. В 90% случаев беспокоили боли, задержка стула, выделение слизи из прямой кишки, кроме того они отмечали повышение температуры, учащение пульса, нарастание лейкоцитоза, ускорение СОЭ. При пальпации живота отмечали напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность по ходу ободочной кишки. Выраженность кли-

ннчсской картины зависела от степени воспаления, локализации и распространенности поражения.

Воспалительные инфильтраты у 50 (7,7%) больных и перидивер-тикулярные абсцессы у 25 (3,8%) больных проявлялись сильной болью в животе, высокой температурой, нарастанием лейкоцитов со сдвигом формулы крови влево. В 18 случаях инфильтраты привели к кишечной непроходимости, которая протекала в остром и хроническом варианте. Дивертикулярные свищи были у 7 (1,2%) больных, в 4 случаях были межкишечные, в 2 наружные, а в одном -смешанные. Дивертикулярные кровотечения отмечали у 64 (9,9%) больных. В 29 случаях они были массивными, у 35 больных реци-дивными.Основные клинические проявления были в виде слабости, понижения показателей красной крови и выделений крови из прямой кишки в 90% случаев. В 80% случаев у этих больных выявлены сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания.

При перфорации у 33 (5,1%) больных отмечали в 82% случаев высокую температуру, озноб, повышение СОЭ, лейкоцитоз, вздутие живота, отсутствие газов, стула, резкие боли, симптомы раздражения брюшины. При составлении диагностической программы мы учитывали ряд заболеваний толстой кишки и органов брюшной полости (опухоль толстой кишки, болезнь Крона, неспецифичсс-кий язвенный колит, ишемический колит, синдром раздражения толстой кишки, полипоз, острый аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость, перекрут жировых подвесок и т.д.), которые имеют ряд сходных клинических симптомов. В 60% случаев больные с осложненными формами дивертикулеза направлялись в стационар с неправильными диагнозами. Поэтому необходима дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе. Для диагностики заболевания кроме общеклинического обследования, широко применяли инструментальные, рентгенологические, эндоскопические исследования, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, тепловидение, электротермометрию,измерение тонической активности и внугрикишечного давления. Учитывая, что большинство больных с осложненной формой дивертикулярной болезни, относится к области ургентной хирургии, при составлении диагностической программы учитывали перечень методов исследований с учетом последовательности, наибольшей информативное-

ти, возможности применения объективных методов исследований в условиях неотложной хирургии. Для охвата всех сторон дифференциальной диагностики, определения вида осложнений, их распространенности, локализации мы разработали диагностическую программу, включающую в себя определение срока заболевания, оценку клинических симптомов, моторной активности кишечника, наличие перитонита, включающую рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография органов брюшной стенки, пассаж бария, ирригоскопия, изучение тонической активности моторики кишечника), эндоскопические (ректороманоскопия, фиброколоно-скопия, лапароскопия), тепловидение, электротермометрию, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию. В зависимости от тяжести состояния, форм осложнений, и их распространенности применяли тот или иной метод в плановом или экстренном порядке с подготовкой кишечника или же без подготовки. Нами применялась ректороманоскопия, "фиброколоноскопия, ирригоскопия в экстренных случаях без подготовки кишечника, которые позволили исключить заболевания дистальных отделов толстой кишки, и определить уровень кишечной непроходимости. При осложненных формах дивертикулеза экстренная лапароскопия является наиболее информативным методом исследования. Она позволяет выявить дивертикулы, установить острый дивертикулит, инфильтрат, перфорацию, перитонит, их распространенность, исключить другие острые заболевания органов брюшной полости. Главная и незаменимая роль его заключается в уточнении правильной лечебной тактики. Нами проведены 118 лапароскопических исследований, которые в 20 случаях выявили инфильтрат, в 25 случаях абсцесс, в 33 случаях перфорации и в 40 случаях другие заболевания органов брюшной полости. В ряде случаев (20) лапароскопия позволила воздержаться от оперативного вмешательства, а в 58 случаях своевременно предпринять экстренную операцию. Рентгенологическое исследование в экстренных случаях применяется в виде обзорной рентгенографии органов брюшной полости, наблюдения за пассажем бария, при помощи чего выявляли уровени жидкости, пнев-матоз, чаши Клойбера, свободный газ в брюшной полости и уровень кишечной непроходимости, при необходимости проводили ирригоскопию. На ирригограме, кроме дивертикулов, оценивали

функциональное состояние толстой кишки: синдром раздраженной толстой кишки, патологическую сегментацию кишечника, пилообразный контур, асимметрию гаустр, уменьшение диаметра толстой кишки, особенно в левой ее половине. Для уточнения тонического состояния толстой кишки нами разработан оригинальных! способ, основанный на математическом расчете - ее объемов по данным ирригограмм после тугого наполнения и опорожнения. Коэффициент вычисляется по формуле

площадь ирригограмм после тугого заполнения;

О0гЦЛ=52площадь ирригограмм после опорожнения.

При этом производили расчет продольных и поперечных размеров отдельных сегментов толстой кишки по ирригограмме, и по этим данным вычисляли их объем. При дивертикулите этот показатель составил 3,9±0,45 (Р< 0,001), у здоровых людей коэффициент составил 1,4+0,22 при синдроме раздраженной толстой кишки 2,2±0,7 (Р <0,001), что свидетельствует о резком повышении тонуса толстой кишки при данной патологии.

Разработанная нами методика позволяет не только определять степень нарушения моторики толстой кишки по сегментам, но также решить проблему применения препаратов для ее нормализации, особенно с целью профилактики осложнений. В экстренных случаях применяли экстренное ультразвуковое исследование у 80 больных и компьютерную томографию у 25 больных, это позволило дифференцировать осложненные формы дивертикулярной болезни с другими заболеваниямхг органов брюшной полости. При ультразвуковом исследовании в 60% случаев определили диверти-кулярные инфильтраты и их локализацию. В 80% случаев исключили мочекаменную болезнь, доброкачественные и злокачественные новообразования почки, печени, забрюшинного пространства, так же заболевания поджелудочной железы, малого таза, гениталий. Экстренная компьютерная томография в экстренных ситуациях позволила исключить заболевания костей таза, позвоночника,а также

печени, почек, поджелудочной железы. При гнойно-септических осложнениях проведение тепловидения (60 больных) и электротермометрии (50 больных) без особой подготовки, позволили уточнить наличие воспалительного процесса, его интенсивность и локализацию. У 80% больных острым дивертикулитом при тепловидении температурный перепад между симметрическими зонами составил 1,2°-1,5°С, перидивертикулярном инфильтрате, абсцессах 2,2°С, при перитонитах 2,5°С. Используя данный метод мы отметили, что зоны патологической светимости были различными, но обычно округлые или овальные, не редко неправильные. Границы, структура, интенсивность зависели от характера и распространенности воспалительного процесса. Электротермомстрия в экстренных ситуациях выявляет наличие повышенной температуры в симметричных точках, которые имеют диагностическое значение при осложненных формах дивертикулеза. При остром дивертикулите она составила 0,75°-0,2° С, перидивертикулярном инфильтрате 0,8°-0,3°С, при абсцедировании 1,2°-0,ГС.

На основании вышеуказанного разработан диагностический алгоритм осложненных форм дивертикулярной болезни. Больные разделены на две группы. Клервой группе отнесены пациенты, состояние которых требует экстренного вмешательства. В таких случаях на 1 этапе применяли общеклинические, лабораторные исследования, обзорную рентгенографию органов брюшной полости, экстренную ректоскопию, УЗИ, электротермометрию, тепловидение. На 2 этапе применяли экстренную лапароскопию, ирригоскопию, фиброколоноскошда. Во вторую группу вошли больные, состояние которых не требовало экстренного вмешательства. На 1 этапе обследование проводили по предложенной общей программе, на 2 этапе добавляли дополнительные методы: при наличии сочетаных заболеваний - холецистографию, фиброгастроскопию, ультразвуковое исследование. На 3 этапе для уточнения осложнений применяли гистологическое исследование, и компьютерную томографию. Все эти методы исследований в комплексной диагностике осложнений дивертикулярной болезни позволяют снизить диагностические ошибки, от которых во многом зависит дальнейшая судьба больных. Мы стремились выявить дивертикулярную болезнь в более ранней стадии и определить преддивертикулярные состояния, а с

другой стороны своевременно установить вид осложнения дивертикул еза, и разработать единую лечебно-тактическую программу.

При составлении лечебной программы мы учитывали относительную малоэффективность традиционных методов консервативного лечения, высокую частоту осложнений в послеоперационном периоде, особенно у лиц пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. С этой целью разработаны профилактические программы для больных на догоспитальном этапе, в условиях амбулатории, в домашних условиях и в стационаре. Определены показания к консервативным и оперативным методам лечения. При неосложненном дивертикулезе больным рекомендовали профилактические мероприятия, включающие в себя улучшение мотор-но-эвакуаторной функции толстой кишки за счет диеты, режима труда, гимнастики, ЛФК, массажа живота. В стационаре проводили комплексное консервативное лечение, и в случае определения показаний к оперативному методу - предоперационная подготовка.

Консервативное лечение с целью купирования острого процесса в ряде случаев позволило избежать экстренного оперативного вмешательства, которое представляет большой риск, когда выполняют на фоне тяжелого состояния и сопутствующих заболеваний. Мы оперировали их в "холодном периоде". С помощью комплексной диагностической программы, мы разработали следующие показания к консервативному и оперативному методам лечения. Консервативному лечению подвергали больных острым дивертикули-том, хроническим дивертикулитом с выраженными клиническими проявлениями, перидивертикулярными инфильтратами, не массивными кишечными кровотечениями, функциональной форму дивер-тикулярной непроходимости. Хирургическому лечению подлежали больные с перидивертикулярными абсцессами, массивными кишечными кровотечениями, острой кишечной непроходимостью и перфорацией дивертикула с перитонитом.

Традиционные методы консервативного лечения (80 больных контрольной группы с осложненными формами дивертикулярной болезни) обеспечили положительный эффект в 60-65% случаев. Для усовершенствования консервативного лечения мы разработали пролонгированную забрюшинную новокаиновую блокаду с лекарственной смесью и лазеротерапию. Локальное введение лекар-

ственной смеси осуществляли через установленный катетер с добавлением антибиотиков, спазмолитиков с определенными интервалами времени в зависимости от вида осложнений и его клинических проявлений. После исключения с помощью лапароскопии состояний, требующих экстренных операций, при остром дивертику-лите, инфильтрате применяли лазеротерапию через оставленную трубку во время лапароскопии, воздействуя на очаг поражения лазерным лучом, который оказывает противовоспалительное и рассасывающие действие. Учитывая возможность глубокого проникновения лазерного луча с помощью аппарата "Узор", проводилась также чрескожная лазеротерапия. Кроме этого проводили посиндромную терапию для купирования болевого синдрома, нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и предупреждения осложнений. Наш клинический опыт показал, что такое комплексное консервативное лечение позволяет остановить дальнейшее развитие воспалительного процесса, воздержаться от экстренных операций, особенно у больных с большим риском. При такой терапии, по сравнению с традиционной, методикой, сроки лечения сократились в среднем до 10 дней.

Для предупреждения осложнений разработаны профилактические мероприятия:

- направленные на улучшение моторно-эвакуаторной функции кишечника, включающая в себя диету, режим дня, труда, ЛФК, массаж;

- профилактическая хирургическая санация больных путем расширения показаний к плановым операциям;

- расширение и усовершенствование физиологических операции - серозомиотомии путем внедрения принципов малоинвазив-ной хирургии.

Хирургическая тактика определялась характером и тяжестью осложнений, общим состоянием и возрастом больных, степенью распространенности дивертикулеза. В экстренных случаях наши усилия направлялись на устранение непосредственно!! угрозы жизни и профилактику гнойно-септических осложнений.

При перидивертикулярном абсцессе хирургическая тактика зависит от топографоанатомических особенностей.

При внутрибрюшиом и забрюшишкш абсцессе операцией выбора

являлось вскрытие абсцесса с колостомией и дренированием. Следует отметить, что вскрытие абсцесса в этих группах производилось внебрюшинным доступом в двух вариантах. В первом варианте при уточненном диагнозе - выполняли колостомию выше пораженного участка и внебрюшинное вскрытие абсцесса. Во втором варинте, при неуточненном диагнозе - лапаротомия, колостомия и дренирование абсцесса внебрюшинным доступом.

При внутрибрыжеечном абсцессе больным в основном производили резекцию пораженного участка единным блоком с первичным анастомозом. При дивертикулярном кровотечении трудности выбора лечебной тактики связаны с уточнением источника кровотечения. Разработанная лечебно-диагностическая клизма, экстренная ирригоскопня, колоноскопия и интраоперационные методы колоноскопии направлены для выявления источника кровотечешш.

При массивном кровотечении объем резекции определяется распространенностью дивертикулеза и сложностью точного установления кровоточащего дивертикула. В зависимости от находок выполняли разные виды резекции пораженного участка.

При дивертикулярной кишечной непроходимости стремились производить резекцию пораженного участка с первичным анастомозом и дополнительным укреплением анастомоза с дренированием брюшной полости.

Для выработки единой лечебной тактики при аерфоративном дивертикулите больные разделены на 2 группы. К 1 группе отнесены больные, поступившие в стационар до 24 часов с микроперфорацией без перитонита и с ссрозно-гнойным перитонитом, ко 2 группе более 24 часов с общим каловым перитонитом.

В 1 группе выбором метода оперативного вмешательства считали резекцию по Гартману и дренирование брюшной полости. В этой группе один больной поступил до 6 часов с прикрытой перфорацией без перитонита, в которой операцией выбора являлась резекция пораженного участка с первичным анастомозом - дренированием брюшной полости.

Во 2 группе мы выбрали операцию - экстериоризацию перфорированного участка с активным дренированием или ушиванием перфоративного отверстия с колостомией, активным дренированием брюшной полости и управляемой лапаростомой. В 49 случаях применяли первичную резекцию с анастомозом: при внутрибры-

жеечном перидивертикулярном абсцессе - у 11, дивертикулярном кровотечении - у 6, дивсртикулярной кишечной непроходимост и-у И, при перфорации - у 1, при хроническом дивертикулите - у 20 больных. Послеоперационные осложнения после наложения первичного анастомоза составили в экстренных ситуациях 18%, при плановых вмешательствах 15%, что доказывает возможность применения первичной резекции с анастомозом в экстренных ситуациях.

Профилактика послеоперационных осложнений заключалась в мероприятиях которые проводятся во время операции, и в послеоперационном периоде. При наложении первичного анастомоза на фоне осложнений мы широко применяли клей сульфакрилат, которым покрываются кишечные швы. Укрепление анастомоза осуществляли с помощью П-образного лоскута из брюшины. В первом варианте лоскут укрепляли клеем сульфакрилат, во втором подтягивали и подшивали к стенке кишки по краю анастомоза, а в третьем - клеем и редкими узловыми швами.

По данному способу получено положительное решение Госко-мизобретения Российской Федерации (№95111623/14/019414 от 28 сентября 1995 г.)

После первичной резекции для предупреждения рецидивов заболевания мы широко применяли серозомиотомию выше и ниже анастомоза.

Мы в своей работе придавали большое значение активному дренированию брюшной полости, которое играет немаловажную роль в профилактике послеоперационных осложнений. Традиционные дренажи недостаточно эффективно эвакуируют содержимое из брюшной полости. Мы в последнее время широко применяем двухпросветную трубку по Сигалу. Она состоит из двух трубок разного диаметра, продетые друг в друга, в конце имеет многочисленные отверстия. Эта трубка позволяет ее подсоединить в ваккумный аппарат и активно и постоянно отсасывать гной из брюшной полости за счет подсасывания атмосферного воздуха, в отличие от обычных дренажей, действие которых основано на пассивной эвакуации жидкости. Однако данный дренаж имеет недостатки: атмосферный воздух попадает в брюшную полость и это способствует инфицированию брюшной полости; часто забивается меньшая диаметром трубка, постоянная вентиляция воздухом высушивает

брюшину. Учитывая все это, мы усовершенствовали дренах, т.е. использовали фильтр между трубками в виде тампона, смоченного антисептическими растворами. Во время высасывания воздуха в брюшную полость попадает через фильтр и это способствует дезинфекции его. Для профилактики закупорки мы присоединили трубки диаметром в 2 раза меньше, и последняя опускалась в антисептический раствор. В момент аспирации частично присасывается анти-септ1®еский раствор, что с одной стороны, исключает эффект высушивания брюшной полости, а с другой промывает трубку, антисептический раствор также дезинфицирует трубку. Нами установлен датчик в конце трубки, позволяющий включать аппарат в нужное время, т.е. когда в брюшной полости вокруг трубки собирается выпот, он автоматически выключается после эвакуации содержимого. На данный дренаж получена приоритетная справка Гос-комизобретения Российской Федерации №016227/95109410 от 21 июня 1995 г.). Данное устройство решает задачу эвакуации патологической жидкости из брюшной полости после хирургического лечения, что предупреждает послеоперационные осложнения.

Устройство для дренирования брюшной полости содержит блок отсоса, соединенный с резервуаром сборником, первую дренажную трубку малого диаметра, которая с помощью шлифового разъема вставляется в трубку большего размера. В трубку вмонтированы электроды и блок управления. В трубку вмонтирован патрубок системы для очистки воздуха или подачи асептического раствора. В систему входит емкость, в которую вставляют патрубок для забора воздуха. Блок отсоса снабжен фильтром для очистки отработанного воздуха. В устройстве электроды размещены на расстоянии 0,5-1,0 мм от конца трубки. В качестве антисептического раствора используют спирт, хлоргексидин или другой материал аналогичного назначения. Устройство работает следующим образом, после хирургической санации в полость вводят дренажную трубку. Рану герметично закрывают ушиванием. Затем в трубку вставляют дренажную трубку, свободный конец ее соединяется с входом резервуара - сборника, который предварительно соединен с блоком отсоса, снабженным фильтром. Электроды по трубке с помощью цепи управления соединяются с блоком управления и включают в работу устройство. Накапливаемый в раневой полости экссудат при

достижении определенного объема замыкает контакты электрода и через блок управления включает в работу отсоса, в результате чего происходит эвакуация патологического выпота, гноя, и/или антисептической жидкости через патрубок в резервуар - сборник. После удаления жидкости из полости блок управления отключает блок отсоса. В положении трубки, находящейся на расстоянии 0,1-2,0см от поверхности антисептического раствора, происходит одновременный подсос жидкости, что позволяет избежать высыхание брюшной полости и обеспечивает антисептическое действие на полость. При необходимости трубка может быть опущена в раствор, что позволит промыть отверстия трубки. В качестве материала для дренажных трубок используют керамику, стекло, нержавеющую сталь или любой другой материал, обеспечивающий гигиенические и прочностные свойства. К профилактическим мероприятиям относим рациональный уход за больными, применение трансректальных трубок, дренажей. Реабилитацию больных различили как: хирургическую и социальную. Хирургическая реабилитация у оперированных заключалась в востановительных операциях. Это были больные с колостомой без резекции пораженного участка,больные с колостомой и резекцией пораженного участка, больные с колостомой и частичной резекцией пораженного участка. Перед восстановительными операциями проводилось эндоскопическое и рентгенологическое исследование с целью установления уровня резекции. Противопоказанием к востановительным операциям явились: выраженный спаечный процесс в старческом возрасте, тяжелые сопутствующие заболевания. Этим больным рекомендованы режим, диета, гигиена кожи и стомы, предупреждение механического травмирования стомы. Как вариант хирургической реабилитации для предупреждения осложнений расширили показания к плановым операциям при первичных вмешательствах, усовершенствовали физиологические операции с учетом достижений современной эндо-хирургии. В 25 случаях применили лапароскопическую серозомио-томию и в 13 случаях серозомиотомию мини-доступом. Серозоми-отомия обычным открытым способом применялась по строгим показаниям, т.к. в послеоперационном периоде часто возникают спаечная болезнь, вентральная грыжа. Нами разработан способ лапароскопической серозомиотомии с помощью специальных инстру-

ментов. Разработан скальпель с ограничителем благодаря чему предупреждается опасность повреждения под слизистой оболочки. На данное устройство получена приоритетная справка на изобретение Госкомизобретенисм Российской Федерации №95-108625/20(014961) от 26 мая 1995 г. Способ заключается в рассечении стенки толстой кишки до подслизистого слоя после лапаротомии, и что приводит к уменьшению внутрикишечного дааления и нормализации моторики. Однако, несмотря на простоту операции, чаще она традиционно производится лапаротомным (открытым) способом. После подобных вмешательств нередко в послеоперационном периоде возникает спаечная болезнь и наблюдается длительная нетрудо-. способность больных, достигающая до 4 месяцев. Наш способ заключается в том, что вместо лапаротомии применяем лапароскопическую серозомиотомию. В брюшной стенке производим 2 прокола. Через первый в брюшную полость вводим лапароскоп, соединенный с видеокамерой. Под контролем видеолапароскопа выполняем тщательную ревизию органов брюшной полости, толстой кишки, оценива-ем возможность серозомиотомии. Относительным противопоказанием является спаечный процесс, подозрение на злокачественное образование. Через второй прокол в левой подвздошной области (над участком где производится серозомио-томия) проводим инструментом 5-мм троакар, вводим через него специальные ножницы или скальпель и производим серозомиотомию (продольный разрез до 15 см), начиная на 2-3 см выше от тазовой брюшины, по методике по Relly, а затем поперечно в шахматном порядке длиной до 2 см 5-8 раз по Hodgson. Предлагаемый способ проведения операции обеспечивает выполнение ее в необходимом объеме при снижении травматичности вмешательства. Подача воздуха улучшает видимость и создает условия для качественного выполнения серозомиотомии, т.к. воздух играет опорную роль, в которой стенки кишки от его воздействия постоянно сохраняют свое положение на одном уровне. Это делает стенку кишки упругой и удобной для одновременного рассечения серозного и мышечного слоев. На данный способ получено положительное решение Всероссийской Госкомэкспертизой №95113816/14(023365) от 15 мая 1995 г. Как уже известно, дивертикулезом в основном страдают больные пожилого и старческого возраста, с сопутствующими

заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. При сопутствующих заболеваниях со стороны сердечнососудистой системы и органов дыхания возникают определенные ограничения для наложения пневмоперитонеума. Проведение лапароскопической ссрозомиотомии требует значительного опыта в эндохирургии и дорогостоящей аппаратуры. Оправданным можно считать применение минилапаротомного доступа. С помощью специальных инструментов операция проводится через разрезы длиной 2-3 см (с инструментами фирмы "Сан", по предложению М.И.Прудкова [67]). С помощью известных минилапаротомных инструментов подобные операции нами проведены у 13 больных. Эффективность проведения таких операций подтверждены рентгенологическими, эндоскопическими и функциональными методами исследования и мы убедились в результатах так же, как при лапароскопической и обычной методике. Преимуществом является то, что с помощью специальных инструментов можно проводить серо-зомиотомию у людей пожилого и старческого возраста разрезом длинной до 3 см, что предупреждает спаечную болезнь, образование послеоперационных вентральных грыж, кроме того метод не требует наложения пневмоперитонеума и операция проводится под контролем глаз. При необходимости, к противопоказаниям к эн-дотрахеальному наркозу можно выбрать метод перидуральнсй анестезии.

Консервативному лечению подвергнуты 485 (75,2%) больных. В комплексе консервативных методов лечения широко применялись пролонгированные забрюшинные новокаиновые блокады с добавлением лекарственной смеси и лазеротерапии.

Результаты лечения зависили от многих факторов, большое значение имели своевременная диагностика осложнений, своевременное комплексное лечение, возраст больных, наличие сопуству-ющих заболеваний.

Оценка непосредственных результатов осуществлялась по трех-бальной системе, они как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные .

К хорошим результатам отнесены случаи, когда больные при выписке не предъявляли жалоб, у них нормализивались основные показатели гомеостаза, востановилась моторно-эвакуаторная функ-

ция толстой кишки. Таких больных было 355 (73,3%).

Как удовлетворительно оценены результаты у 110 (22,7%) больных, у которых при выписке отмечали незначительную боль в животе, особенно в левой половине живота, слабость, неустойчивость стула.

Неудовлетворительным считали исход у 20 (4%) больных, у которых отмечалось незначительное улучшение. Этим больным мы провели повторное консервативное лечение и в последующем оперативное лечение.

В основном консервативному лечению подвергались больные с острым дивертикулитом, перидивертикулярным инфильтратом, рецидивирующим кровотечением, функциональной кишечной непроходимостью, хроническим дивертикулитом с выраженными клиническими проявлениями.

Контрольная группа составила 100 человек, получивших консервативное лечение по традиционным методам. В контрольной группе хорошие результаты получены у 36,6%, удовлетворительные у 47,4%, неудовлетворительные у 16% больных.

Оценка результатов лечения основывалась на рентгенологических, эндоскопических, функциональных и клинических методах исследования.

При сравнении основной и контрольной группы больных, получивших консервативное лечение, сроки пребывания в стационаре во многом зависели от вида осложнений, возраста, сопутствующих заболеваний, так же и от вида лечения.

При лечении пролонгированной смесью и лазеротерапией пребывание больных в стационаре составило при остром диверти-кулите — 17 дней, перидивертикулярном инфильтрате — 19 дней, хроническом дивертикулите с выраженными клиническими проявлениями — 15 дней. Соответственно в контрольной группе эти сроки составили 25, 29, 22 дней.

Таким образом, хорошие и удовлетворительные результаты в основной группе больных, получивших в комплексе пролонгированные новокаиновые блокады с лекарственной смесью, лазеротерапию составили 96%, в контрольной группе, у получивших традиционные методы лечения, хорошие и удовлетворительные результаты составили 84%.

Отдаленные результаты изучены в сроки до 5 лет.

1 группа - больных получившие комплексное лечение с включением пролонгированных новокаиновых блокад с добавлением лекарственной смеси и лазеротерапии.

2 группа - получившие консервативное лечение по традиционным методам.

В 1 группе в сроки наблюдения до одного года положительные результаты отмечены до 100%, до 3 лет - 70%, до 5 лет - 50%.

Во 2 группе соответственно эти результаты отмечены в 50%, 25%, 10%. При углубленном изучении результатов консервативного лечения мы выяснили, что после стационара у больных, получивших профилактические мероприятия, положительные результаты до 5 лет были у 80%, а у не получивших - у 20%.

До 5 лет в 1 группе повторное стационарное лечение получили 20%, а во 2 группе 80%.

Из 160 оперированных хорошие результаты получены у 121 (75,7%), удовлетворительные у 32 (20%), неудовлетворительные у 7 (4,3%).

Неудовлетворительные результаты в основном были связаны с поздней госпитализацией, грозными осложнениями, такие как перфорация с каловым перитонитом и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

К хорошим результатам относили такие, когда у больных отсутствовал рецидив заболевания, отмечался регулярный стул, к удовлетворительным - стул в пределах нормы, имелись признаки хронической спаечной болезни брюшины, явления хронического колита, подтверждение при ирригоскопии и колоноскопии.

При изучении отдаленных результатов до 3 лет, в 94,4% отмечен хороший результат после первичной резекции пораженного участка с анастомозом, у этих больных не было рецидивов заболевания, стул был регулярным. У 5,6% больных в следствие ра-них послеоперационных осложнений, имело место болевая форма спаечной болезни.

При резекции по Гартману, активном дренировании абсцессов внебрюшинным доступом и колостомией хорошие результаты получили у 70%, у 30% больных и на востановительном этапе были трудности в хирургическом лечении.

В 80% получены хорошие результаты после физиологических операций.

Таким образом, в основной группе больных, получавших комплексное консервативное лечение в сочетании с пролонгированной забрюшинной новокаиновой блокадой с добавлением лекарственной смеси, чрескожную внутрибрюшинную лазеротерапию положительные результаты получены у 96% больных, в основном за счет хороших результатов, а в контрольной группе получавшие традиционное консервативное лечение - у 84% и в основном за счет удовлетворительных результатов.

Следует отметить, что при правильно выбранных сроках, показаниях и методах оперативного вмешательства можно избавить больных от многих последствий заболевания — частых и изнурительных обострений, перфорации с перитонитом, длительного и частого стационарного лечения, приводящих в конечном итоге к инвалидности и потере трудоспособности.

Поэтому считаем обоснованным расширение показаний к плановым, фйзиолопгчсским операциям и резекции толстой кишки с первичным анастомозом.

ВЫВОДЫ

1. Синдром раздраженной толстой кишки, повышение ее тонической активности, внутрикишечного давления, тонуса физиологических сфинктеров, развитие патологической сегментации являются предивертикулярным состояниям и требуют профилактических мероприятий.

2. Разработанный способ количественной оценки тонической активности ободочной кишки позволяет выбрать адекватный метод лечения дивертикулярной болезни.

3. По патогенетическим принципам целесообразно выделение двух типов формирования дивертикулеза: гиперкинетический, характеризующийся повышенной тонической активностью, внут-рикишечной гипертензией при сохраненной соединительнотканной строме стенки кишки; гипокинетический, характеризующийся ослаблением моторики, низким показателем внутрикишечного давления и дезорганизацией соединительнотканной стромы.

4. Разработанная рабочая классификация осложнений дивер-тикулярной болезни с учетом локализации, распространенности, особенностей клинического течения, позволяет оценить тяжесть осложнения и выбрать адекватную лечебную тактику.

5. К условиям ургентной хирургии, ввиду ограниченности во времени для дифференциальной диагностики, вида, характера и распространенности патологического процесса разработана диагностическая программа, включающая последовательность применения различных методов исследования с учетом их информативности и инвазивности - по принципу от простого к сложному.

6. Методом выбора оперативного лечения при пшеркинети-ческом варианте является мин ил апаротомная и лапароскопическая серозомиотомия, а при гипокинетическом - различные виды резекции толстой кишки. Данные методы оперативного лечения позволяют расширить показания к щадящим органосохраняющим вмешательствам у лиц пожилого возраста и уменьшить риск последующих грозных осложнений дивертикулярной болезни.

7. Предложенные прецизионные хирургические вмешательства при острых осложнениях дивертикулярной болезни просты по технике выполнения, учитывают вид, характер и распространенность патологического процесса.

8. Предложенные способы укрепления толстокишечного анастомоза и методы дренирования брюшной полости позволяют расширить показания к резекции ободочной кишки с первичным восстановлением пассажа в экстренных ситуациях.

9. Новые щадящие и органосохраняющие методы оперативного вмешательства при дивертикулярной болезни ободочной кишки, разработанные нами применительно к плановым и ургентным ситуациям, позволяют значительно улучшить реабилитацию больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. К преддивертикулярным состояниям следует отнести синдром раздраженной толстой кишки, повышение внутрикншечного давления, ее тонической активности, развитие патологической сегментации, повышение тонуса физиологических сфинктеров толстой кишки. Для профилактики развития дивертикулеза и снижения риска осложнений при неосложненных ее формах, следует проводить профилактические мероприятия направленные на улучшение мотор-но-эвакуаторной функции толстой кишки.

2. При обследовании больных следует широко использовать разработанный оригинальный способ оценки тонической активности толстой кишки для своевременного выявления развития ди-вертикулярной болезни.

3. Всем больным, поступившим в стационар с осложненными формами дивертикулеза, целесообразно определить клинические формы, характер и распространенность воспалительного процесса и согласно лечебно-тактической программе выбрать своевременную рационально-лечебную тактику.

4. В комплексе с консервативным лечением должны широко применяться пролонгированная новокаиновая блокада с лекарственной смесью в комбинации с лазеротерапией при остром дивер-тикулите, перидивертикулярном инфильтрате, дивертикулезе с нарушением моторно-эвакуаторной функции кишечника для избежания экстренных операций по жизненным показаниям.

5. Для уменьшения числа послеоперационных осложнений следует расширить показания к плановым операциям, в том числе лапароскопическим, к минилапаротомным операциям, особенно у больных с частыми обострениями, стенозами и нарушениями моторики кишечника.

6. При ограниченных микроперфорациях, абсцессах, дивер-тикулярной непроходимости, абсцедирующих инфильтратах и при уточненном источнике дивертикулярного кровотечения возможно применять операции с первичными анастомозами. Для уменьшения числа осложнений можно применять укрепление анастомоза клеем сульфакрилат, лоскутом из брюшины, универсальные двух-просветные дренажи, транерекгальное зондирование.

7. В экстренных ситуациях по жизненным показаниям при перфорации дивертикула в свободную брюшную полость, перитоните рекомендуется операция в 2-3 этапа или органосохраняющие операции (ушивание, экстсриоризация).

8. К управляемой лапаростоме следует прибегать при общем гнойном и каловом пенритонитс. Частота санации брюшной полости зависит от купирования воспалительного процесса.

9. При показаниях к восстановлению кишечной непрерывности, рекомендуется учесть общее состояние больного, сопутствующие заболевания, развитие спаечной болезни, возраст.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сочетание острого деструктивного холецистита и перфорации дивертикула ободочной кишки // Вестник хирургии, N 9, - 1989 г. - с. 2 (соавт. В.М.Тимербулатов).

2. Хирургическая тактика при остром дивертикулите ободочной кишки // Советская медицина: N 10, 1989 г. - с.З (соавт. В.М.Тимербулатов, В.МЛопатин, С.Н.Афанасьев).

3. Лечебная тактика при дивертикулезе ободочной кишки // Проблемы проктологии, Вып. 10, - Москва, 1989 г. - с. 76-78 (соавт. В.М.Тимербулатов, ИЛ.Шенбергер, Ф.М.Гайнутдинов).

4. Лечебная тактика при дивертикулезе ободочной кишки, осложненным анемией // Актуальные вопросы анемий, - Уфа.

1989 г., - с. 58-59 (соавт. В.М.Тимербулатов, ИЛ.Шенбергер, Ф. М. Гайнутдинов).

5. Выбор лечебной тактики при осложненных формах дивертикулеза толстой кишки // Здравоохранение Белорусии, ^ 4.

1990 г. - с.46-48. (соавт. В.М.Тимербулатов).

6. Диагностика и лечение перекрута жировых подвесок толстой кишки и перекрута большого сальника // Казанский медицинский журнал, - N 4. 1990 г. - с. 268-269. (соавт. В.М.Тимербулатов, В.МЛопатин, М.С.Ишимов).

7. Лечебная тактика при кишечных кровотечениях на почве дивертикулеза ободочной кишки // ХХП пленума правления Всесоюзного общества хирургов и V съезда хирургов Казахстана. -Алма-Ата. 1990 г. - с. 2. (соавт. В.М.Тимербулатов, Р.Г.Каланов, Ф. М. Гайнутдинов).

8. Лечебная тактика при остром дивертикулите толстой кишки // Тез.докладов региональной научно-практической конференции 1990 г.,- Куйбышев. - с. 2. (соавт. В.Г.Сахаутдинов, ИЛ.Шенбергер, М.С.Ишимов, И.Х.Хидиятов).

9. Выбор метода лечения при дивертикулезе толстой кишки / / Тезисы докладов региональной научно-практической конференции - Куйбышев, 1990 г., - с. 3. (соавт. В.М.Тимербулатов, ИЛ.Шенбергер, И.Х.Хцциятов, Ф.М.Гайнутдинов).

10. Эндоскопическая лазеротерапия в лечении осложненного

дивертикулита ободочной кишки // Региональная научно-практическая конференция: Тезисы докладов. - Куйбышев, 1990 г. - с. 2. (соавт. А.Г.Хасанов, И.М.Уразбахтин),

11. Лечебная тактика при осложненном дивертикулезе ободочной кишки // Информационно-методическое письмо. - 1990 г. - с. 3-7. (соавт. В.Г.Сахаутдйнов, И.Л.Шенбергер).

12. Лечебная тактика при непроходимости ободочной кишки // Тезисы V Республиканской научно-практической конференции онкологов. - УфаД990 г. - с. 144-145. (соавт. Р.Г.Каланов, В.М.Тимербулатов, И.П.Пашаев).

13. Консервативное лечение при осложненных формах дивертикулеза ободочной кишки // 55-я молодежная научнаяконференция БГМИ: Тезисы докладов. - Уфа, 1990 г. - с. 57-58. (соавт. Р.Г.Каланов).

14. Сочетание дивертикулеза толстой кишки с другими заболеваниями органов брюшной полости // 55-я молодежная научная конференция БГМИ: Тезисы докладов. - Уфа, 1990 г. - с. 58. (соавт. Р.Г.Каланов).

15. Дивертикулез ободочной кишки как геронтологичсская проблема // Межрегиональная . научно-практическая республиканская конференция: Тезисы. - Уфа, 1990 г. - с. 48-49. (соавт. В.М.Тимербулатов, И.Л.Шенбергер, В.М.Лопатин, Л.Е.Ахмедова, Т.В.Васильев).

16. Пути повышения эффективности медикаментозной терапии при осложненных формах дивертикулеза // Актуальные вопросы фармакотерапии. Тезисы докладов научно-практическох! конференции. - Уфа, 1990 г. - с.33-34. (соавт. В.М.Тимербулатов, Ф. М. Гайнутдинов).

17. Диагностика и лечебная тактика при остром дивертикулите ободочной кишки // IV Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. -Москва-Ленинград, 1990 г. - с. 499-500. (соавт. В.М.Тимербулатов, Р.Г.Каланов, В.МЛопатин).

18. Хирургическое лечение при осложненных формах дивертикулеза ободочной кишки // МРЖ. - 1990 г., разд. IV, публ. 1596. - с. 1. (соавт. В.М.Тимербулатов, Р.Г.Каланов и др. (2)).

19. Кровотечения при дивертикулезе ободочной кишки и его лечение // МРЖ. - 1990 г. разд. IV, N 6, публ. 1597. - с. 1. (соавт. В.Г.Сахаутдйнов, В.М.Тимербулатов, Р.Г.Каланов и др. (2)).

20. Некоторые вопросы консервативного лечения при осложненных формах дивертикулеза ободочной кишки // МРЖ. 1990 г. разд. IV. N 6. публ. 1598. - с. 1. (соавт. В.М.Тимербулатов, Р.Г.Каланов, Ф.М.Гайнущинов).

21. Сочетание дивертикулеза толстой кишки с другими заболеваниями органов брюшной полости и некоторые вопросы дифференциальной диагностики // Азербайджанский медицинский журнал. N 2. 1990 г. - с. 13-16. (соавт. В.М.Тимербулатов).

22. Лечебно-тактические вопросы при острой толстокишечной непроходимости // V съезд хирургов республик средней Азии и Казахстана. -Ташкент, 1991 г., - с. 220-221. (соавт. В.М.Тимербулатов, Р.Г.Каланов, Ю.М.Акмалов).

23. Пути улучшения результатов лечения больных толстокишечной непроходимостью // Тезисы докладов пленума. комиссии АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии. Ростов-на-Дону, 1991 г. - с. 63-64. (соавт. Р.Г.Каланов, В.М.Тимербулатов, Ю.МАкмалов, С.НАфанасьев).

24. Способ диагностики тонкокишечного свища // Азербайджансюпшед1щинский журнал. N 9.1991 г. - с. 46-48. (соавт. В. М. Тимербул атов).

25. Дифференциальная диагностика дивертикулеза и злокачественныхновообразований ободочной кишки // Неотложная онкология: Сборник научнных трудов. - Уфа, 1991г., - с. 72-74. (соавт. В.М.Тимербулатов,Р.Г.Каланов, Ф.М.Гайнутдинов).

26. Лечебная тактика при дивертикулезе ободочной кишки, осложнен-ном кровотечением // Казанский медицинский журнал. N 1. 1991 г. - с. 46-48. (соавт. В.Г.Сахаутдинов, В.М.Тимербулатов).

27. Лечение осложненного дивертикулеза поперечной ободочной кишки пролонгированными забрюшинными новокаиновыми блокадами //Советская медицина, - Москва, 1991 г. N 5. - с. 72-73. (соавт. В.М.Тимербулатов, ИЛ.Шенбергер).

28. Дифференциальная диагностика дивертикулярной болезни // Информационное письмо. - Уфа, 1991 г. (соавт. Р.Г.Каланов, М.Ю.Батгалов, И.М.Губайдуллин).

29. Клиника дивертикулярной болезни // Методическая рекомендация. - Уфа, 1992 г. - с.6. (соавт. И.М.Губайдуллин, Р.Г.Каланов, М.Ю.Батгалов).

30. Осложненные формы дивертикулярной болезни //Учебное

пособие. - Уфа, 1993 г.

31. Диагностика дивертикулярной болезни // Методическая рекомендация. - Уфа, 1993 г. - с.5 (соавт. И.М.Губайдуллин, Ф.М.Гайнутдинов, М.Ю.Батталов).

32. Лечение дивертикулярной болезни // Методическая рекомендация. - Уфа, 1993 г. -с.7 (соавт. Ф.М.Гахшутдинов, М.Ю.Батталов, И.М.Губайдуллин).

33. Критерии диагностики внугрибольничных инфекций // Методические рекомендации. Разд. 1., - Уфа, 1994 г. - с. 15. (соавт. И.М.Губайдуллин, Ф.М.Гайнутдинов, А.Г.Хасанов, Р.Г.Каланов).

34. Обследование, диагностика и диспансеризация наиболее распространенных ироктологических заболеваний // Методические рекомендации, - Уфа, 1994 г. - с. 17. (соавт. И.М.Губайдуллин, Ф.М.Гайнутдинов, А.Г.Хасанов, З.Я.Муртазин, Р.Г.Каланов).

35. Лапаростомия при лечении тяжелых форм перитонита // Методические рекомендации. - Уфа, 1994 г. - с.8. (соавт. В.М.Тимсрбулатов, В.В.Плечев, А.И.Васильев, А.Г.Хасанов, Р.Г.Каланов, И .М.Губайдуллин).

36.Рабочая классификация осложненных форм дивертикулярной болезни // Информационно-методическое письмо. - Уфа, 1994 г.-с.5. (соавт. И.М.Губайдуллин, Р.Г.Каланов, М.Ю.Батталов).

37. Опыт лечения больных дивертикулярной болезнью с осложненным перитонитом // Первый Московский международный конгресс хирургов. - Москва, 1995 г. - с. 98-99. (соавт. Р.Г.Каланов, Ф.М.Гайнутдинов, А.Г.Хасанов, И.М.Уразбахтин).

38. Лечебная тактика при осложненных формах дивертикулярной болезни // Материалы конференции: "Актуальные проблемы колопроктологии". - Н.Новгород, 1995 г. (соавт. Ф.М.Гайнутдинов, Р.Г.Каланов, А.Г.Хасанов).

39. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: опыт лечения 557 больных // Материалы конференции: "Актуальные проблемы коло проктологии". - Н.Новгород, 1995 г. (соавт. В.М.Тимербулатов).

40. Лечение толстокишечной непроходимости неопухолевого генеза // Материалы конференции: "Актуальные проблемы колопроктологии". - Н.Новгород 1995 г. - с.47-48 (соавт. Р.Г.Каланов, А.Г.Ушаковская, Ф.Б.Шамигулов, И.М.Уразбахтин).

41. Применение устройства для лечения заболеваний толстой

кишки // Материалы конференции: "Актуальные проблемы колопроктологии". - Н.Новгород, 1995 г. - с.57 (соавт. Ф.М.Гайнутдинов, М.Ю.Батгалов, А.Г.Хаеанов).

42. Рабочая классификация осложненных форм дивертикулярной болезни // Здравоохранение Башкортостана научно-практический журнал. - 1995 г., N 2. - с. 89-99. (соавт. В. М .Тимербулатов, Р. Г. Каланов).

43. Хирургическая тактика при острой толстокишечной непроходимости псевдотуморозным воспалительным инфильтратом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Санкт-Петербург, 1995 г., N 3, т. V. - с. 107 (соавт. Р.Г.Каланов, Ф.М.Гайнутдинов).

44. Диагностика и хирургическая тактика при сочетанных заболеваниях органов малого таза // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Санкт-Петербург, 1995 г., N 3. т. V. с.230. (соавт. В.М.Тимербулатов, Ф.М.Гайнутдинов, Р.Г.Каланов).

45. Диагностика и хирургическая тактика при сочетанных заболеваниях толстой кишки // Юбилейный сборник научных трудов хирургов Республики Башкортостан. -Уфа, 1995г.-с. 18-19. (соавт. Р.Г.Каланов, М.Ю.Батталов).

46. Дивертикулярная толстокишечная непроходимость // Юбилейный сборник научных трудов хирургов Республики Башкортостан. - Уфа, 1995 г. - с. 20-21. (соавт. Ф.М.Гайнутдинов, Р.Г.Каланов, А.Г.Хаеанов, А.П.Каланова, И.М.Губайдуллин).

47. Аппендицит как причина кишечной непроходимости // Юбилейный сборник научных трудов хирургов Республики Башкортостан. - Уфа, 1995 г. - с. 27-28. (соавт. Р.М.Гарипов, Р.Г.Каланов, Ф.М.Гайнутдинов, И.В.Верзакова, И.М.Губайдуллин).

48. Лапароскопическая серозомиотомия // Эндохирургия сегодня. - Казань, 1995 г. - N 4. - с. 148-149. (соавт. В.М.Тимербулатов, Н.Р.Нагаев, И.М.Уразбахтин, В.М.Сибаев).

49. Хирургическое лечение толстокишечной непроходимости, вызванной заворотом сигмовидной кишки // Юбилейный сборник научных трудов хирургов Республики Башкортостан. - Уфа, 1995 г. - с. 42-43. (соавт. Р.Г.Каланов, Р.М.Гарипов, Ф.М.Гайнутдинов, А.П.Каланова, И.М.Губайдуллин).

50. Выбор метода и объема резекции толстой кишки при

диастатических разрывах слепой кишки на фоне опухолевой толсто кишечной непроходимости // Юбилейный сборник научных трудов хирургов Республики Башкортостан. - Уфа, 1995 г. - с. 44. (соавт. Р.Г.Каланов, Ф.М.Гайнутдинов, Р.Р.Фаязов, А.Н.Васильев, С.Б.Даугов).

51. Кровотечения при заболеваниях толстой кишки // Юбилейный сборник научных трудов хирургов Республики Башкортостан. - Уфа, 1995 г. - с. 54. (соавт. Р.М.Гарипов, Ф.М.Гайнутдинов, А.Г.Хасанов, И.М.Губайдуллин, Р.Г.Каланов).

52. Лечебная тактика при осложненных формах дивертикулярной болезни // Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы конференции. Нижний Новгород, 1995 г. - с. 30-31. (соавт. Ф.М.Гайнутдинов, Р.Г.Каланов,

A.Г.Хасанов).

53. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: опыт лечения 557 больных // Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы конференции. - Нижний Новгород, 1995 г. - с. 52-53. (соавт.

B. М.Тимербулатов).

54. Лечение толстокишечной непроходимости неопухолевого генеза. Материалы конференции. - Нижний Новгород, 1995 г. - с. 182-184. (соавт. Р.Г.Каланов, Ф.М.Гайнутдинов, А.П.Ушаков, Ф.Б.Шамигулов, И.М.Уразбахтин).

55. Лечение осложненных форм дивертикулярной болезни // Юбилейный сборник научных трудов хирургов Республики Башкортостан. - Уфа, 1995 г. - с. 55. (соавт. Р.Г.Каланов,

A.Г.Хасанов, Ф.М.Гайнутдинов, И.М.Губайдуллин).

56. Применение устройства для лечения заболеваний прямой кишки // Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы конференции. - Нижний Новгород. 1995 г. - с. 242-243. (соавт. Ф.М.Гайнутдинов, М.Ю.Батталов, А.Г.Хасанов).

57. Операции из минилапаротомного доступа в абдоминальной хирургии // Юбилейных сборник научных трудов хирургов Республики Башкортостан. - Уфа, 1995 г. - с. 85. (соавт.

B.М.Тимербулатов, Р.М.Гарипов, А.Г.Хасанов, М.С.Кунафин, И.М.Губайдуллин и др.).

58. Схема патогенеза дивертикулярной болезни и его осложнений. // Здравоохранение Башкортостана. Научно-практический журнал N 4. 1995 г. - с. 71. (соавт. В.М.Тимербулатов,

Ф.М.Гайнутдинов, Р.И.Ибрагимов).

59. Дифференциальная диагностика дивертикулеза с некоторыми заболеваниями органов брюшной полости // Здравоохранение Башкортостана. Научно-практический журнал. N 1., 1996 г.- с. 57. (соавт. В.М.Тимербулатов, Р.М.Гарипов).

60. Дифференциальная диагностика дивертикулеза с острыми заболеваниями толстой кишки // Здравоохранение Башкортостана. Научно-практический журнал N 1. 1996 г. - с. 59. (соавт. В.М.Тимербулатов, Р.Г.Каланов).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Способ лечения осложненных форм дивертикулеза. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1208 от 19.04.1989 г.

2. Способ лечения осложненных форм дивертикулеза толстой кишки. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1213 от 10.05.1989 г.

3. Способ установления забрюшинного постоянного катетера при осложненных формах д иверти кулсза. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1216 от 23.05.1989 г.

4. Способ хирургического лечения анальных трещин в сочетании с геморроем. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1237 от 25.10.1989 г.

5. Способ интраоперационной колоноскопии при дивертикулез-ном кровотечении ободочной кишки. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1267 от 12.01.1990 г.

6. Способ лечения кровотечения дивертикулеза ободочной кишки. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1280 от 9.02.1990 г.

7. Ректальная свеча. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1291 от 21.02.1990 г.

8. Способ лечения осложненных форм дивертикулеза толстой кишки. Удостоверение отраслевого значения на рацпредложение, выданное Министерством здравоохранения РСФСР N 0-3538 от 16.03.1990 г.

9. Способ иссечения наружных геморроидальных узлов. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1297 от 22.03.1990 г.

10. Способ иссечения геморроидальных узлов. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1302 от 26.03.1990 г.

11. Способ лечения острого дивертикулита и перидивертикуляр-ного инфильтрата. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1308 от 4.04.1990 г.

12. Способ подготовки кишечника при дивертикулярном крово-

течении. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1322 от 1.06.1990 г.

13. Способ внедрения лапароскопа при перидивертикулярном инфильтрате. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1324 от 20.06.1990 г.

14. Способ диагностики дивертикулеза ободочной кишки. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1325 от 20.06.1990 г.

15. Устройство для лазеротерапии осложненных форм дивертикулеза. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1328 от 22.06.1990 г.

16. Способ хирургического лечения геморроя при сочетании с трещиной анального канала. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1354 от 18.10.1990 г.

17. Способ хирургического лечения трещины анального канала. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1355 от 18.10.1990 г.

18. Способ лечения перекрута сальникового отростка толстой кишки. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1361 от 30.10.1990 г.

19. Способ удаления некротизированного сальникового отростка толстой кишки. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1362 от 30.10.1990 г.

20. Устройство для лечения заболеваний прямой кишки. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1363 от 20.11.1990 г.

21. Способ дренирования брюшной полости при дивертикуляр-ном абсцессе. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1553 от 17.10.1994 г.

22. Способ наложения первичного анастомоза при осложненных формах дивертикулярной болезни. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1554 от 17.10.1994 г.

23. Способ серозомиотомии при дивертикулярной болезни. Удос-товере-ние на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1555 от 17.10.1994 г.

24. Дренаж брюшной полости при гнойно-воспалительных заболеваниях толстой кишки. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1559 от 28.11.1994 г.

25. Способ серозомиотомии. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1560 от 28.11.1994 г.

26. Способ укрепления первичного анастомоза при заболеваниях толстой кишки. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1578 от 17.01.1995 г.

27. Способ лапароскопической серозомиотомии. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1579 от 17.01.1995 г.

28. Устройство для серозомиотомии. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1589 от 20. 02. 1995 г.

29. Способ лапароскопической серозомиотомии. Удостоверение на рацпредложение, выданное Башкирским мединститутом N 1590 от 20.02.1995 г.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. A.c. N 1703065. Способ определения нарушений сократительной функции толстой кишки. Официальный бюллетень государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий.-М-1991. - N 4652470.

2. Скальпель с заданной глубинной рассечения. Приоритетная справка Госкомизобретений РФ № 95-108625/20/014961 от 26.05.1995г.

3. Устройство для измерения высоты кишечных свищей. Положительное решение Госкомизобретений РФ № 95108772/20(015124) от 09.01.1996 г.

4. Устройство для дренирования закрытых ран. Приоритетная справка № 016227/95109410 от 21.06.1995 г.

5. Способ формирования анастомоза при заболеваниях толстой кишки. Положительное решение Госкомизобретений РФ № 95111623/4(019414) от 28.09.1995 г.

6. Способ проведения операции при лечении дивертикулярной болезни толстой кишки. Положительное решение Госкомизобретений РФ № 95113816/14(023365) от 15.05.1995 г.