Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Тактика лечения больных с обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью и сопутствующими хирургическими заболеваниями

КАЛАЧЕВ Олег Александрович

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБТУРАЦИОННОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ И СОПУТСТВУЮЩИМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 4 ИЮЛ 2014

Москва-2014

005550740

005550740

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Ачкасов Евгений Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Иванов Юрий Викторович — доктор медицинских на)«, профессор, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова», кафедра хирургии ФПДО, профессор

Забелин Максим Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств», кафедра хирургии, профессор

Ведущая организация:

ГУЗ г. Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы

Защита состоится «20» октября 2014 г. в 13 час. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 в ФГБОУ ВПО «Российский университете дружбы народов» по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Российский университете дружбы народов» по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан « М> ¿¿АЙЛ-З 2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Персов М.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы увеличивается количество больных со злокачественными новообразованиями ободочной кишки. В мире ежегодно диагностируются более 600 ООО больных этой формой рака (Ansaloni L. et al., 2010; Hsu T.C., 2005). Большинство больных с раком ободочной кишки люди пожилого и старческого возраста (Белов С.Г. и др, 2000; Baron Т.Н., 2009). Именно хирурги решают вопросы о методах обследования и лечения осложнённых форм рака ободочной кишки, так как эти больные поступают в хирургические, а не в онкологические стационары (Брискин Б.С. и др., 1999).

Острая обтурационная толстокишечная непроходимость (ОТКН) является наиболее частым и тяжелым осложнением рака ободочной кишки, её частота колеблется от 15 до 80% (Афендулов С.А., 2010; Воробьев Г.И. и др., 2000; Лотоков A.M. и др., 2006). Причём у 60-80% больных непроходимость является первым проявлением опухоли ободочной кишки (Kube R. et al., 2010).

Тяжесть состояния больных с осложнённой формой рака ободочной кишки любой локализации затрудняет выполнение не только радикальных, но и паллиативных операций, а наличие сопутствующих хирургических заболеваний, способствует возникновению многих осложнений в послеоперационном периоде, влияющих на исход оперативных пособий. До настоящего времени имеется противоречивость в наиболее оптимальной хирургической тактике на высоте ОТКН (Затевахин И.И. и др., 2010; Помазкин В.И., Мансуров Ю.В., 2008; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2005). Одни исследователи рекомендуют многоэтапные операции с предварительной колостомией и последующим радикальным вмешательством (Алекперов С.Ф., 2013; Dronamraju S.S. et al., 2009; Park I.J. et al., 2009). Тогда как другие настаивают на первично радикальных операциях в остром периоде кишечной непроходимости, что позволяет не только устранить ОТКН, но и ликвидировать опухоль, предотвращая тем самым прогрессирование ракового процесса (Суров Д.А. и др., 2013; De Salvo G.L. et al., 2004; Villar J.M.et al., 2005). Нередко встаёт вопрос о лечении сопутствующих хирургических заболеваний, который откладывается на неопределённое время или не поднимается вовсе. При этом в литературе отмечено до 26,1% первичных резекций ободочной кишки на фоне ОТКН, как нерадикальные операции (Яйцев C.B. и др., 2007).

Несмотря на достижения в методах обследования больных и хирургическом лечении кишечной непроходимости, летальность и послеоперационные осложнения остаются высокими (Портной JI.M., Стушак Г.А., 2004; Агуа N. et al., 2011; Nozoe T., Matsumata T., 2001). Летальность значительно возрастает при проведении расширенных, комбинированных и сочетанных операций на фоне ОТКН при наличии полипоза, первично-множественного рака ободочной кишки, прорастание опухоли в соседние органы, наличие желчнокаменной болезни (ЖКБ) и т.д.

Известно, что летальность после хирургического лечения ОТКН более чем в два раза превышает аналогичный показатель при плановых операциях по поводу неосложнённого колоректального рака (Ищенко В.Н. и др., 2005; Liu J. et al., 2005).

Таким образом, отсутствие единого мнения относительно тактики лечения сопутствующих хирургических заболеваний и распространённых форм рака ободочной кишки на фоне ОТКН и высокая летальность у этой категории больных являются причиной повышенного внимания специалистов к данному разделу абдоминальной хирургии, делая настоящую проблему актуальной.

Цель исследования

Разработать и патогенетически обосновать лечебно-диагностический алгоритм у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью, имеющих показания к расширенным, комбинированным и сочетанным операциям, и улучшение результатов лечения.

Задачи исследования

1. Оценить частоту выявления сопутствующих хирургических заболеваний и распространённых форм рака ободочной кишки у больных с ОТКН, имеющих потенциальную возможность выполнения радикальной операции.

2. Разработать оптимальную тактику лечения больных с ОТКН при распространённом опухолевом процессе и сопутствующих хирургических заболеваниях.

3. Изучить возможность выполнения расширенных, комбинированных и сочетанных операций у больных с ОТКН при различной хирургической тактике.

4. Оценить результаты лечения больных с ОТКН в зависимости от хирургической тактики.

Научная новизна исследования

Разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения больного с ОТКН, позволяющий выявить показания к расширенным, комбинированным и сочетанным операциям до выполнения радикального этапа операции.

Впервые показаны преимущества хирургической тактики лечения больных с ОТКН, основанной на малоинвазивных методах разрешения кишечной непроходимости, по оптимизации диагностического поиска и своевременности выявления сопутствующих хирургических заболеваний, первично-множественного рака ободочной кишки.

Обоснована необходимость выполнения на первом этапе хирургического лечения илео- или колостомии из мини-доступа, с учётом патогенетических особенностей развития ОТКН, с целью улучшения результатов лечения как опухолевого процесса, так и его осложнений, сопутствующих хирургических заболеваний.

Впервые доказано, что малоинвазивная декомпрессия толстой кишки способствует выполнению расширенных, комбинированных и сочетанных операций с минимальной частотой послеоперационных осложнений и легальности.

Разработан алгоритм последовательности хирургических действий при выполнении расширенных, комбинированных и сочетанных операций.

Практическая значимость результатов работы

Выполнение илео- или колостомии из мини-доступа, на первом этапе лечения ОТКН, позволяет адекватно и полноценно определить распространённость опухолевого поражения, наличие сопутствующих хирургических заболеваний.

Тактика лечения, основанная на малоинвазивной декомпрессии кишечника, с последующим радикальным оперативным вмешательством, способствует устранению не только злокачественного новообразования, но и ряда сопутствующих хирургических заболеваний и позволяет завершить хирургическое лечение со снижением уровня послеоперационных осложнений и летальности.

Разработан и внедрен в практику полный комплекс лечебно-диагностических мероприятий после устранения ОТКН путем илео- или колостомии из мини-доступа, способствующий увеличить количество радикально оперированных больных с показаниями к расширенным, комбинированным и сочетанным операциям.

Внедрение результатов исследования

Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены в клиническую практику хирургических отделений Городской клинической больницы № 67 имени Л.А. Ворохобова ДЗ г. Москвы.

Результаты диссертационной работы используются в лекционной и практической работе на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на I съезде российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» 5-7 ноября 2008 г. (Москва), Научно-практической конференции с международным участием Первого МГМУ им. И. М. Сеченова «Василенковские чтения. Актуальные проблемы гастроэнтерологии» 10 ноября 2009 г. (Москва), Научно-практической конференции с международным участием «Заболевания органов пищеварения, ранняя диагностика рака и метаболический синдром» 20-21 марта 2012 г. (Москва), IV Международной научной конференции «8С1ЕЫСЕ4НЕАЬТН 2012» 18-21 апреля 2012 г. (Москва), Пятнадцатом конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» 15-16 ноября 2012 г. (Москва) и Научно-практической конференции врачей России с международным участием, посвященной 75-летию Тверской областной клинической больницы «VII Успенские чтения» 19-21 декабря 2012 г. (Тверь).

Публикации

Опубликовано 16 научных работ, в которых изложены основные

положения диссертации, из них 10 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. Лечебная тактика при ОТКН основанная на первично-радикальной операции не позволяет адекватно оценить распространённость онкологического процесса и своевременно выявить сопутствующие хирургические заболевания.

2. Методика малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки при ОТКН позволяет увеличить объем и эффективность диагностического поиска перед радикальной операцией.

3. Лечебно-диагностический алгоритм, основанный на малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки, с последующим полноценным обследованием в плановом порядке, позволяет не только снизить послеоперационную летальность, но и увеличить частоту выполнения РКС-операций.

Объём и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Материалы диссертации изложены на 147 страницах, иллюстрированы 31 таблицей и 17 рисунками.

Список литературы включает 231 источник (в том числе 130 работ отечественных и 101 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Проведён анализ результатов обследования и лечения 552 больных с раком ободочной кишки, осложненном ОТКН, выполненных на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова на базе ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова ДЗ г. Москвы за последние 18 лет, в период с 1994 по 2012 гг. Из общего количества больных было 326 (59%) женщин и 226 (41%) мужчин. Средний возраст — б8,9±1,0 лет. Больных с множественными метастазами в печень, большой сальник и другие органы, канцероматозом брюшины в исследование не включали. Все больные были оперированы по экстренным 116 (21%) или срочным показаниям 436 (79%). Чаще выявляли опухоль левой половины ободочной кишки — 436 (79,0%). Преобладала аденокарцинома различной степени дифференцировки — 510 (92,4%). Компенсированную степень ОТКН выявили у 116 (21%), субкомпенсированную — у 195 (35,4%) и декомпенсированную — у 241 (43,6%) больного. Преобладала суб- и декомпенсированная ОТКН (79%).

По классификации ТЫМ распределение пациентов было следующие. Опухоль Т2 выявлена у 21 (3,8%) больного, Т3 — у 151 (27,3%), Т4а — у 351 (63,6%) и Т4Ь — у 28 (5,0%). Распространение в регионарные лимфатические узлы отмечено у 113 (20,5%) больных: — 25 (4,5%), Ы)Ь — 29 (5,2%), К2а — 31 (5,6%) и Ы2ь — 28 (5,0%).

У 429 (77,8%) пациентов были сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца — 393 (71,2%), гипертоническая болезнь — 339 (61,4%), сахарный диабет — 67 (12,1%), пневмосклероз — 198 (35,9%), системный атеросклероз — 397 (72%).

Все больные в зависимости от выполненной операции и вида анестезии были разделены на 3 группы (табл.1).

Таблица 1 — Распределение больных на группы в зависимости от выполненной операции и вида анестезии

№ гр. Вид операции Вид анестезии Кол-во б-х, %

I Широкая лапаротомия, радикальная операция: с межкишечным анастомозом с илео- или колостомией ЭТН 172 (31,2%) 18(3,3%) 154 (27,9%)

II Широкая лапаротомия, паллиативная операция: с обходным межкишечным анастомозом с илео- или колостомией ЭТН 56(10,1%) 15 (2,7%) 41 (7,4%)

III Мини-лапаротомия, малоинвазивная декомпрессия кишки: - илеостомия - колостомия Местная анестезия + в/в наркоз 324 (58,7%) 14 (2,5%) 310(56,2%)

Всего: 552 (100%)

I группу составили 172 больных, которым в условиях эндотрахеального наркоза (ЭТН) через широкий доступ проводили резекции ободочной кишки с опухолью и с выведением илео- или колостом — 154 (89,5%) или с наложением первичных межкишечных анастомозов —18 (10,4%).

Больным II группы (56), в условиях ЭТН через широкий доступ в связи с общей тяжестью состояния опухоль не удаляли, а формировали стому на передней брюшной стенке (колостомы — 36 (64,3%), илеостомы — 5 (8,9%)), либо накладывали внутренний межкишечный анастомоз —15 (26,7%).

В III группу включены 324 пациента, которым в условиях местной анестезией с внутривенным наркозом формировали илео- или колостому через мини-лапаротомию в зависимости от места расположения опухоли. Всем больным проводили комплексное консервативное лечение, включающее антибактериальную, инфузионную и дезинтоксикационную терапию. Продолжительность операции в I группе в среднем составила 2ч.30мин.±25мин., в II группе — 1ч.30мин.±15мин. и Ш группе — 50,5мин.±3,5мин.

Для декомпрессии кишки из мини-доступа использовали максимально приближенный мобильный участок ободочной кишки или терминальный отдел подвздошной кишки в зависимости от локализации опухоли (рис. 1).

О — Локализация

опухоли . □од<}>

ли - Место наложения кишечного свища

Рис. 1 — Выбор участка кишки для декомпрессии через мини-доступ.

При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки формировали илеостому — 7 (2,2%) или цекостому — 16 (5,1%) случаев, в средней трети поперечной ободочной кишке — трансверзостому справа 12 (4,0%) случаев и в левой половине ободочной кишки формировали сигмостому — 117 (36,2%), трансверзостому слева — 161 (49,8%), трансверзостому справа— 10 (2,7%) случаев.

У 75 (13,6%) больных выявили сопутствующие хирургические заболевания (табл. 2).

Таблица 2 — Характеристика сопутствующих заболеваний хирургического профиля у больных с ОТКН

Нозологическая форма Количество больных

1гр. 11 гр. III гр. Всего/%

Желчнокаменная болезнь: - хронический калькулезный холецистит - холедохолитиаз 17 17 15 14 1 13 13 45 (60%) 44 (58,6%) 1 (1,3%)

Пупочная грыжа 2 2 3 7 (9,3%)

Паховая грыжа: - правосторонняя - левосторонняя 1 1 2 1 1 3 2 1 6 (8%) 3 (4%) 3 (4%)

Послеоперационная вентральная грыжа 1 2 1 4 (5,3%)

Множественные тубулярно- ворсинчатые аденомы ободочной кишки 1 1 4 6 (8%)

Дивертикулярная болезнь толстой кишки: - дивертикулез нисходящей и сигмовидной кишки - дивертикулез поперечной ободочной кишки 1 1 1 1 4 3 1 6 (8%) 5 (6,6%) 1 (1,3%)

Миома матки - - 1 1 (1,3%)

Всего: 23 23 29 75(100%)

В 52 (9,4%) наблюдениях были выявлены распространённые формы рака ободочной кишки (табл. 3).

Таблица 3 — Распространённость рака ободочной кишки у больных с ОТКН

Распространённость опухоли ободочной кишки Количество больных

1гр. II гр. III гр. Всего / %

Первично-множественный рак ободочной кишки 3 2 6 11 (22%)

Солитарные метастазы в печень 4 1 6 11 (22%)

Прорастание опухоли ободочной кишки в: 5 4 19 28 (53,8%)

- переднюю брюшную стенку 2 2 3 7(14%)

- мочевой пузырь 1 - 3 4 (8%)

- мочеточник - - 1 1 (2%)

- матку и придатки 1 2 4 7(14%)

- тонкую кишку 1 - 8 9(18%)

Прочие - - 2 2 (4%)

Всего: 12 7 33 52 (100%)

Из общего числа больных, ЖКБ выявлена у 45 (35,4%), вентральные грыжи — у 17 (13,3%), дивертикулярная болезнь толстой кишки — у 6 (4,7%), аденомы различного строения ободочной кишки — у 6 (4,7%), диффузный полипоз — у 2 (1,5%), первично-множественный рак ободочной кишки — у 11 (8,6%) и распространение онкологического процесса, в виде единичных метастазов печени и прорастании опухоли в соседние органы и ткани — у 39 (30,7%) пациентов.

В зависимости от наличия сопутствующих хирургических заболеваний и распространённых форм рака ободочной кишки все больные были поделены на две подгруппы: А и Б. Подгруппу А составили 127 (23%) больных, имеющих показания к РКС-операциям, подгруппу Б — 425 (76,9%) пациентов с изолированной ОТКН (табл. 4).

Таблица 4 — Распределение больных в зависимости от наличия сопутствуюгцих хирургических заболеваний и распространённых форм рака ободочной кишки (показаний к расширенным, комбинированным и сочетанным операциям)

Группы Подгруппы Показания к РКС-операциям Кол-во б-ых/%

I 172(100%) 1А есть 35 (20,3%)

1Б нет 137 (79,6%)

II 56(100%) НА есть 30 (53,5%)

ПБ нет 26 (46,4%)

III 324 (100%) ША есть 62(19,1%)

111Б нет 262 (80,8%)

Диагностический поиск сопутствующих хирургических заболеваний у

больных с ОТКН

Диагностический алгоритм обследования отличался в группах исследуемых больных (табл. 5, 6). На высоте ОТКН пальпация живота была затруднительна из-за раздутых петель кишечника и напряжения передней брюшной стенки. После разрешения ОТКН, путём наложения стомы из мини-доступа, облегчался клинический осмотр. Всем больным выполняли пальцевое исследование, которое в III группе проводили не только через прямую кишку и через колостому. При колоноскопии через прямую кишку у больных 1-Ш групп диаметр просвета в области опухоли не превышал 5-10 мм, при этом у 222 (40,3%) пациентов просвет не был обнаружен. Сужение просвета кишки опухолью ни в одном из наблюдений не позволило провести аппарат выше опухоли, что препятствовало осмотру проксимального отдела ободочной кишки.

Таблица 5 — Показания к расширенным, комбинированным и сочетанным операциям в lull группе

Заболевание I группа (кол-во больных) 11 группа (кол-во больных)

до операции интра-опера-ционно после операции до операции ингра-опера-циионно после операции

Первично-множественный рак ободочной кишки 0 0 3 0 0 2

Множественные аденомы толстой кишки 0 0 1 0 0 1

Солитарные метастазы в печень 1 2 4 1 1 1

Прорастание опухоли в соседние органы 0 5 5 0 4 4

Желчнокаменная болезнь 3 4 17 4 6 15

Вентральные грыжи 4 4 4 6 6 6

Дивертикулез ободочной кишки 0 0 1 0 0 1

Итого (% от выявленных показаний при плановом обследовании в п/о периоде): 8 (22,8%) 15 (42,8%) 35 (100%) 11 (36,6%) 17 (56,6%) 30 (100%)

Больным III группы колоноскопию проводили через прямую кишку, до места опухолевого препятствия, и через стому в оральном и аборальном направлении. После выполнения эндоскопического осмотра ободочной кишки следующим этапом диагностического поиска являлась ирригоскопия. В отличие от выполнения ирригоскопии на фоне ОТКН у больных 1-П групп, где контраст чаще заполнял дистальные отделы кишки до опухоли, ирригоскопия, после наложения кишечного свища, позволяла оценить проксимальные отделы кишки. Перед врачом, выполняющим УЗИ, ставилась задача осмотра органов

брюшной полости, выявление признаков генерализации онкологического процесса и наличия сопутствующих заболеваний. Затруднённая визуализация на фоне ОТКН у больных 1-Й групп не позволяла, должным образом, оценить состояние органов брюшной полости. Отсутствие расширенных петель кишечника, после устранения ОТКН путём илео- или колостомии из мини-доступа в III группе, облегчало проведение УЗИ, способствовало выявлению сопутствующих хирургических заболеваний, позволяло установить наличие и локализацию метастазов.

Таблица 6 — Показания к расширенным, комбинированным и сочетанным операциям в III группе

Заболевание III группа (кол-во больных)

До операции Во время операции После первого этапа хир. лечения, с учётом предыдущих этапов диагностики

Доброкачественные новообразования ободочной кишки 0 0 6

Первично-множественный рак 0 0 6

Солитарные метастазы в печень 2 2 6

Прорастание опухоли в соседние органы 0 0 19

Желчнокаменная болезнь 2 2 13

Вентральные грыжи 7 7 7

Дивертикулез ободочной кишки 0 0 4

Миома матки 0 0 1

Итого (% от выявленных показаний при плановом обследовании в п/о периоде): 11 (17,7%) 11 (17,7%) 62 (100%)

Компьютерная томография брюшной полости в I и II группах не проводилось ввиду малой информативности исследования на высоте ОТКН. Применение компьютерной томографии брюшной полости у больных III группы, способствовало выявлению, в некоторых случаях, регионарного и отдалённого метастазирования, наличия прорастания опухоли в соседние органы и структуры, выявлению сопутствующих хирургических заболеваний.

Результаты исследования и их обсуждение В I и II группах послеоперационные осложнения выявлены у 97(56,4%) и 35(62,5%) больных, соответственно. Высокая частота послеоперационных осложнений в I и II группах была следствием белково-энергетической недостаточности, электролитного дисбаланса, наличием сопутствующих

заболеваний, тяжёлой операционной травмы и длительной искусственной вентиляции лёгких.

По характеру осложнений в послеоперационном периоде преобладали гнойно-некротические процессы. Гнойные осложнения со стороны послеоперационной раны чаще выявляли у больных I группы — 49 (28,5%), чем у больных II группы — 12 (23,3%). У 9 (5,2%) больных I группы выявлены абсцессы брюшной полости, которые были вскрыты под контролем УЗИ из мини-доступа. У 8 (4,6%) больных I группы и 4 (7,1%) больных II группы, несмотря на использование поддерживающих швов, наступила эвентрация. Несостоятельность межкишечных анастомозов с развитием перитонита диагностирована у 5 (27,7%) и 2 (13,3%) больных I и II групп, соответственно.

Из 172 пациентов I группы умерли 46 (26,8%) больных, во II группе умерли 22 (39,5%) больных. Одной из главных причин летального исхода больных 1-Й групп в послеоперационном периоде являлась пневмония — 15 (6,6%) больных. От перитонита умерли 6 (18,1%) больных I и П групп. Смерть в результате тромбоэмболии легочной артерии наступила у 4 (1,8%) больных 1-Й групп. Во II группе 1 (1,9%) больной умер в результате острого инфаркта миокарда и в I группе 2 (1,2%) больных умерли в результате острого нарушения мозгового кровообращения.

Применение тактики лечения, основанной на илео- или колостомии из мини-доступа (III группа) для разрешения ОТКН, способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Из 324 больных III группы послеоперационные осложнения возникли у 23 (7,1%) и умерли 6 (1,8%) больных. Нагноение в области колостомы отмечено у 10 (3,1%) больных. В результате ятрогенного повреждения задней стенки ободочной кишки при проведении «шпоры» у 1 (0,3%) больного развился каловый перитонит, что потребовало лапаротомии. У 5 (1,5%) больных была выявлена двусторонняя пневмония. У 3 (0,9%) больных с декомпенсированной ОТКН диагностирован острый инфаркт миокарда. В 1 (0,3%) наблюдении выявлена параколостомическая эвентрация петли тонкой кишки, что потребовало ушивание эвентрации. У 2 (0,6%) больных возникла тромбоэмболия легочной артерии (табл. 7).

Таблица 7 — Количество послеоперационных осложнений и летальности больных

№ группы Общее кол-во больных Количество больных с осложнениями Летальность, (%)

I 172 97 (56,4%) 46 (26,8%)

II 56 35 (62,5%) 22 (39,5%)

III 324 23 (7,1%) 6 (1,8%)

Всего: 552 155 (28%) 74(13,4%)

При наличии показаний к проведению расширенных, комбинированных и сочетанных операций у 35 больных IA подгруппы адекватные операции выполнены при экстренных вмешательствах 7 (20%) пациентам. У 3 больных с первично-множественным раком и у 1 больного с множественными полипами ободочной кишки расширенные операции не проводили. Показанием к комбинированным вмешательствам в условиях экстренной операции (9) у больных IA подгруппы были: солитарные метастазы в печень (4), прорастание рака сигмовидной кишки в переднюю брюшную стенку (2), в мочевой пузырь (1), придатки матки (1) и тонкую кишку (1). Комбинированные операции, включающие в себя: операцию типа Гартмана с иссечением части передней брюшной стенки — 2, с резекцией мочевого пузыря и эпицистостомией — 1, с удалением левых придатков матки — 1, с резекцией тонкой кишки — 1. Из 4 пациентов с солитарными метастазами в печень лишь 2 больным в экстренных условиях были проведены краевые резекции печени, а ещё у 2 пациентов были выполнены циторедуктивные операции типа Гартмана без резекции II и III сегментов печени с метастазами из-за тяжести состояния оперируемых. Сочетанные операции в IA подгруппе не проводили из-за общего тяжёлого состояния пациентов.

Во IIA подгруппе при наличии показаний к расширенным (множественный полипоз ободочной кишки — 1), комбинированным (прорастание опухоли в переднюю брюшную стенку и сальник — 2, придатки и матку — 2, краевой метастаз в печень — 1) и сочетанным (ЖКБ— 15, грыж различной локализации — 6, дивертикулярная болезнь толстой кишки — 1) операциям, хирургических вмешательств в экстренных условиях не проводили из-за тяжести состояния больных. В послеоперационном периоде у 1 больного на фоне ЖКБ развился острый обтурационный холецистит, который потребовал проведения декомпрессии желчного пузыря через мини-доступ.

У 3 больных IIA подгруппы расширенных операций не проводили. Из 5 больных IIA подгруппы комбинированную операцию выполнили 3 (60%) пациентам с устранением колостом (резекция сигмовидной кишки и ампутацией матки с придатками — 1, резекция части передней брюшной стенки — 1, резекция левой половины ободочной кишки с атипичной резекцией печени с краевым метастазом — 1). Сочетанные операции проведены 14 (63,6%) пациентам: с ЖКБ — 9 (60%), вентральными грыжами - 4 (66,6%) и дивертикулёзом ободочной кишки — 1 (100%).

В ГПА подгруппе РКС-операции выполнены всем больным. Расширенные операции у пациентов IIIA подгруппы произведены 12 пациентам. Показаниями к операциям послужили: диффузный полипоз (2), множественные тубулярные ворсинчатые аденомы ободочной кишки на широком основании (4), первично-множественный рак ободочной кишки (6). У пациентов с диффузным полипозом выполнены колпроктэктомии с наложением илеостомы. При наличии множественного полипоза проводили расширенные резекции ободочной кишки (3 — резекция левой половины ободочной кишки при локализации раковой опухоли в сигмовидной кишке, 1 — субтотальная

колэктомия с наложением цекосигмоанастомоза после инверсии слепой кишки). Из 6 пациентов с первично-множественным раком ободочной кишки у 4-х сделаны субтотальные колэктомии, с наложением илеосигмоанастомоза и у 2-х больных, с локализацией рака в нижней трети сигмовидной кишки и поперечной ободочной кишке, выполнили расширенную левостороннюю гемиколэктомию с сохранением колостом.

Показанием к комбинированным операциям у 25 больных ША подгруппы были: прорастание опухоли сигмовидной кишки в переднюю брюшную стенку и большой сальник — 3 (12%), в мочевой пузырь и большой сальник — 3 (12%), в мочеточник — 1 (4%), в матку — 4 (16%), тонкую кишку — 6 (24%) и опухоли печёночного изгиба ободочной кишки в 12-перстную

кишку — 2 (8%), солитарные метастазы в печень — 6 (24%). Единым блоком была удалена сигмовидная кишка с частью передней брюшной стенки и большого сальника — 3, с частью мочевого пузыря и большого сальника — 3, с резекцией мочеточника и наложением уретероуретероанастомоза с нефростомией — 1, с ампутацией матки с придатками —4, с резекцией тонкой кишки — 6. У 2 больных правостороннюю гемиколэктомию сочетали с иссечением стенки 12-перстной кишки. У 2 пациентов при комбинированных операциях выполнены сегментарные резекции печени (удаление II и III сегментов) с одновременной резекцией сегмента кишки с опухолью, с наложением анастомоза и с устранением колостомы, а у 3 больных проведены атипичные резекции печени по поводу периферических солитарных метастазов с аналогичными вмешательствами на ободочной кишке. Одному пациенту выполнена атипичная резекция У1-УН сегментов печени после правосторонней гемиколэктомии с устранением илеостомы и с наложением илеотрансверзоанастомоза. Операции у всех больных завершены восстановлением непрерывности ободочной кишки.

Сочетанные операции выполнены всем 25 пациентам ША подгруппы: с ЖКБ — 13 (52%), с вентральными грыжами — 7 (28%), с дивертикулёзом ободочной кишки - 4 (16%) и с миомой матки — 1 (4%). Все сочетанные операции завершали устранением колостом.

Из 7 больных 1А подгруппы с выполненными расширенными, комбинированными и сочетанными операциями умерли 4 (57,1%), т.е. летальность среди этих больных была в 2 раза больше чем общая летальность в этой группе (26,8%). Из 30 пациентов ПА подгруппы, которым были показаны расширенные, комбинированные и сочетанные операции умерли 15 (50%). Из 62 больных ША подгруппы подготовленных и радикально оперированных умерло всего 2 больных, а летальность составила 3,2% (табл.8).

Таблица 8 — Суммарная летальность больных

з с с £ £ Количество больных Летальность после первого этапа хир. лечения * Количество выжавших больных Летальность после II эт. хир. лечения (восстановительная и/или радикальная операция)** Общая летальность по завершению хир. лечения ***

I 172 46 (26,8%) 126 12(9,5%) 58 (33,7%)

1А 35 И (31,4%) 24 3 (12,5%) 14 (40,0%)

1Б 137 35 (25,5%) 102 9 (8,2%) 44 (27,0%)

II 56 22 (39,5%) 34 3 (8,8%) 25 (44,6%)

НА 30 13(43,3%) 17 2(11,7%) 15 (50,0%)

ПБ 26 9 (34,6%) 17 1 (5,8%) 10 (38,4%)

III 324 6(1,8%) 318 17(5,3%) 23 (7,1%)

ША 62 0 62 2 (3,2%) 2 (3,2%)

111Б 262 6 (2,3%) 256 15(5,8%) 21 (8,0%)

Всего: 552 74(13,4%) 478 32 (5,8%) 106(19,2%)

* - % от количества больных в группах

** - % от выжавших больных

*** - % от общего количества больных

На основании проведенных исследований установили, что показания к расширенным, комбинированным и сочетанным операциям выявлены у 127 больных с ОТКН. При проведении операций у пациентов 1А подгруппы при наличии показаний к выполнению расширенных, комбинированных и сочетанных операций состояние пациентов, квалификация хирургов, техническое обеспечение не всегда позволяли выполнить надлежащий объём операции. У 26 больных с показанием к выполнению расширенных (4) и сочетанных (22) операций не выполнено должных вмешательств.

ВЫВОДЫ

1. Сопутствующие хирургические заболевания выявляются у 13,6% больных, распространённые формы рака — у 9,4% пациентов из общего количества больных с ОТКН. Показания для выполнения расширенных, комбинированных и сочетанных операций отмечаются у 23,0% больных с обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью.

2. Хирургическая тактика, основанная на малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки, на первом этапе лечения с последующей отсроченной радикальной операцией, позволяет не только улучшить диагностические возможности по своевременному выявлению сопутствующих хирургических заболеваний и распространённых форм рака ободочной кишки (первично-множественный рак, прорастание опухоли в соседние органы и ткани, единичные метастазы в печень), но и является оптимальной у данной категории больных.

3. Хирургические подходы, предусматривающие декомпрессию ободочной кишки на первом этапе лечения, являются оптимальными для выполнения расширенных, комбинированных и сочетанных операций (ПА и ША подгруппы — 56,6% и 100%, соответственно). Нецелесообразно выполнять расширенные, комбинированные и сочетанные вмешательства при первичной радикальной операции ввиду невозможности своевременного выявления показаний к ним и тяжёлого состояния больных (1А подгруппа — 20%).

4. Малоинвазивная декомпрессия ободочной кишки на высоте ОТКН, с последующим выполнением расширенных, комбинированных и сочетанных операций через 3—4 недели, позволяет значительно (р<0,05) снизить послеоперационные осложнения и летальность до 3,2%. Хирургическая тактика, основанная на широкой лапаротомии при выполнении расширенных, комбинированных и сочетанных операций на высоте ОТКН приводит к увеличению летальности (57,1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным после колостомии из мини-доступа показано обследование ободочной кишки путем колоно- и ирригоскопии, через прямую кишку и кишечный свищ в оральном и аборальном направлении с целью выявления сопутствующих хирургических заболеваний ободочной кишки и первично-множественного рака.

2. Больным поступающим в общехирургический круглосуточный стационар с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью целесообразно на первом этапе выполнять илео- или колостомию из мини-доступа для полноценного комплексного обследования больного с целью увеличения показаний к расширенным, комбинированным и сочетанным операциям.

3. Повторное выполнение УЗИ брюшной полости после разрешения ОТКН, увеличивает диагностическую ценность данного метода исследования ввиду отсутствия пневматизации кишечника.

4. Компьютерная томография в экстренных условиях является вспомогательным методом исследования. Данный метод следует применять в случае не достаточной информации при УЗИ, рентгенографии брюшной полости и колоноскопии, дифференциального диагноза.

5. Илео- или колостомия из мини-доступа является относительно безопасным и не сложным хирургическим вмешательством и может быть выполнена всеми хирургами.

6. После выведения участка толстой кишки из мини-доступа и ее фиксации к передней брюшной стенке, кишку следует вскрывать в продольном направлении непосредственно после операции для обеспечения её быстрой декомпрессии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Калачев O.A., Алекперов С.Ф., Волков B.C., Посудневский В.И. Расширенные, комбинированные и сочетанные операции у больных с обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью (ОТКН) / Тезисы докладов I съезда российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Москва, 2008 // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2008. — №4. — С. 120.

2. Миланов Н.О., Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Калачев O.A. Расширенные, комбинированные и сочетанные операции у больных с опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимостью // Вестник Российской Академии медицинских наук. —2008. —№11. — С. 18-24.

3. Ачкасов Е.Е., Пугаев A.B., Алекперов С.Ф., Шкода A.C., Беляев Л.Б., Волков B.C., Крутилина О.В., Калачев O.A. Классификация обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза// Колоироктология. —2009. —№3 (29). — С. 17-23.

4. Ачкасов Е.Е., Калачев O.A., Пугаев A.B., Алекперов С.Ф., Травникова Н.Л., Мельников П.В., Шавликов В.Н., Запольский А.Г. Обоснование выбора тактики лечения больных с обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии (Василенковские чтения)». — Москва, 2009. — С. 48-50.

5. Ачкасов Е.Е., Пугаев A.B., Орехов О.О., Шкода A.C., Алекперов С.Ф., Калачев O.A., Посудневский В.И. Морфологические изменения кишечника при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Московский хирургический журнал. —2009. —№6 (10). — С. 27—32.

6. Алекперов С.Ф., Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Калачев O.A., Александров Л.В. Результаты хирургического лечения больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью после её консервативного разрешения // Хирург. — 2009,— №8, — С. 5-11.

7. Алекперов С. Ф., Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е., Калачев О. А., Волков B.C., Посудневский В.И. Современные тенденции в хирургическом лечении обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Российский онкологический журнал. — 2010. — №1. — С. 54-57.

8. Мельников П.В., Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Калачев O.A., Каннер Д.Ю. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость: первично-радикальная операция или миниинвазивная декомпрессия ободочной кишки? (обзор литературы)// Колопроктология. — 2012. — №2 (40). — С. 47-54.

9. Ачкасов Е.Е., Мельников П.В., Алекперов С.Ф., Калачев O.A., Каннер Д.Ю., Волков B.C., Посудневский В.И. Миниинвазивная декомпрессия толстой кишки при опухолевой толстокишечной непроходимости // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. —2012. —№6. — С. 83-87.

10. Алекперов С.Ф., Пугаев A.B., Калачев O.A., Ачкасов Е.Е., Мельников П.В., Каннер Д.Ю. Диагностика и хирургическое лечение обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2012. — №11. — С. 38-14.

11. Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Мельников П.В., Пугаев A.B., Калачев O.A., Каннер Д.Ю. Выбор способа нутритивной подготовки больных к радикальным операциям после консервативного разрешения обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости // Тезисы докладов XV конгресса с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание». —Москва, 2012. — С. 6-7.

12. Мельников П.В., Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Калачев O.A., Каннер Д.Ю. Изменения трофического статуса у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза / Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию Тверской областной клинической больницы, Тверь, 21 декабря 2012 // VII Успенские чтения. — 2012. — С. 86.

13. Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Мельников П.В., Колышев И.Ю., Калачев O.A., Орехов О.О., Каннер Д.Ю. Гистопатоморфологические изменения кишечника при обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости // Биомедицина. — 2012. —№4. —С. 113—123.

14. Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Синявин Г.В., Александров Л.В., Мельников П.В., Калачев O.A., Колпаков М.В. Влияние степени тяжести кишечной недостаточности при обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости на результаты хирургического лечения // Колопроктология. — 2012. — №4 (42). — С. 8-16.

15. Алекперов С.Ф., Ачкасов Е.Е., Калачев O.A., Мельников П.В., Каннер Д.Ю. Малоинвазивная декомпрессия ободочной кишки из мини-доступа как способ разрешения толстокишечной непроходимости // Хирург. — 2013. — №4, —С. 24-32.

16. Мельников П.В., Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Александров Л.В., Калачев O.A., Ба М.Р. Выбор тактики лечения обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. —2013. — №10. — С. 84-87.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЖКБ — желчнокаменная болезнь

ОТКН — острая обтурационная толстокишечная непроходимость

РКС-операция — расширенная, комбинированная и сочетанная операция

УЗИ — ультразвуковое исследование

Калачев Олег Александрович (Россия)

Тактика лечения больных с обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью и сопутствующими хирургическими заболеваниями

Диссертация посвящена актуальной теме — улучшению результатов лечения больных с обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью, имеющих показания к расширенным, комбинированным и сочетанным операциям.

Исследование основано на анализе результатов лечения 552 больных с раком ободочной кишки, осложнённом острой обтурационной толстокишечной непроходимостью. Пациенты были разделены на 3 группы. I группа — 172 (31,2%) пациента, которым проводили резекции ободочной кишки с опухолью через широкий доступ. II группа — 56 (10,1%) пациента, которым выполняли паллиативную операцию без удаления опухоли через широкий доступ. III группа — 324 (58,7%) пациента, у которых наложена илео — или колостома из мини-доступа для разрешения непроходимости. Из всех трёх групп больных у 127 (23,0%) выявлены показания к расширенным, комбинированным и сочетанным операциям.

Лечебно-диагностический алгоритм, основанный на малоинвазивных способах разрешения опухолевой толстокишечной непроходимости и полноценным обследованием больного в плановом порядке, позволил не только увеличить количество выявления сопутствующих хирургических заболеваний, но и улучшить результаты лечения, при выполнении радикальной операции, со снижением летальности до 3,2%. В результате работы пришли к заключению, что первично-радикальная операция на высоте опухолевой толстокишечной непроходимости не позволяет должным образом выявить показания к расширенным, комбинированным и сочетанным операциям. Нецелесообразно выполнять расширенные, комбинированные и сочетанные операции на высоте кишечной непроходимости ввиду увеличения летальности до 57,1%.

Kalachov Oleg Alexandrovich (Russia)

Management of large bowel obstruction and surgical comorbidity patients treatment

Trial is dedicated of an actual topic - improving of patients treatments results with large bowel obstruction, that pass indications for extended, combined and simultaneous surgery.

Trial is based on the analyze of treatment of 552 patients with colon cancer complicated of large bowel obstruction. All patients has been divided at three groups. I group - 172 (31,2%) patients that had resection of colon with tumor via laparotomy. II group - 56 (10,1%) patients, that had palliative surgery without removing tumor through laparotomy, III group 324 (58,7%) patients, that had ileo- or colostomy via mini-incision for resolving colonic obstruction. From all of them at 127 (23,0%) indications indications to extended, combined or simultaneous surgery were indentified.

The medical and diagnostic algorithm based on minimal invasive approaches of large bowel resolving and full elective exam of the patient let improves in verify of surgical comorbidity, but decreasing mortality till 3,2%. In results has been shown that primary surgical of malignant large bowel obstruction don't let indicate for extended, combined and simultaneous surgery. Also, beside the purpose to perform extended, combined and simultaneous surgery at the high of malignant bowel obstruction because of the high mortality (57,1%).

Подписано в печать: 04.07.2014 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 372 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский пр-т, д. 74/1 +7 (495) 790-47-77; www.reglet.ru