Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Кишечные свищи при дивертикулярной болезни ободочной кишки

о&

На правах рукописи

СОЛТАНОВ БОРИС ЦАРИКОВИЧ

КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ ПРИ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ).

14.00.27 - хирургия

АВ ТО РЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1996.

Работа выполнена в Государственном научном центре колопрокгологт МЗ и МП РФ

Научный руководитель: лауреат Государственной премии РФ

доктор медицинских наук, профессор Саламов К.Н.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Чадаев А.П. доктор медицинских наук Проценко В.М.

Ведущая организация - Московский медицинский стоматологический институт МЗ и МП РФ

Защита диссертации состоится «.......» июня 1996 года в «......

часов на заседании специализированного совета (К-084.55.01) пр Государственном научном центре колопроктологии МЗ и МП РФ. Адре г. Москва, ул. Салям Адиля, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Библиоте! Государственного научного центра колопроктологии МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан «......».............................. 1996 года.

Ученый секретарь специализированного ученого совета кандидат медицинских наук

Насырина Т./

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

На протяжении последних лет отмечается неуклонный рост заболеваемости и числа осложнений дивертикулеза ободочной кишки (В.Д.Федоров, Г.И.Воробьев, 1984; Г.И.Воробьев, 1994). Одним из наиболее сложных для лечения осложнений дивертикулеза, остаются толстокишечные свищи. Их отличает затяжное течение, склонность к рецидивированию, неэффективность консервативной терапии и высокая частота послеоперационных осложнений (Г.И.Воробьев с соавт., 1994; К.Н.Саламов с соавт., 1995). Единого мнения о лечении кишечных свищей при дивертикулезе, до настоящего времени нет, а мировой опыт основывается лишь на единичных клинических наблюдениях.

Клиническое проявление кишечных свищей при дивертикулезе ободочной кишки имеет определенные особенности (Г.И.Воробьев с соавт., 1993, 1994 гг.), которые во многом обусловлены основным заболеванием - дивертикулярной болезнью. Однако, до настоящего времени, большинство исследователей ( ЮАЗемляной, 1982; В.М.Тимербулатов с соавт., 1995; Д.И.Мехдиев, 1996) рассматривают кишечные свищи при дивертикулезе ободочной кишки, так же как и банальные кишечные фистулы, и как следствие этого, применяют известные - рутинные методы консервативного и хирургического лечения. Такой подход в тактике лечения кишечных свищей при дивертикулезе ободочной кишки, как правило, приводит к неудачам (Г.И.Воробьев с соавт., 1996).

Результаты хирургического печения больных со свищами при дивертикулезе остаются неудовлетворительными в связи с высокой частотой несостоятельности швов анастомоза и их рецидивами (С.И.Ачкасов,1992). Не изучено до настоящего времени влияние самой дивертикулярной болезни на возникновение этого осложнения, частота развития которого при дивертикулезе оболочной кишки достигает по мнению некоторых авторов до 10% ( Г.И.Воробьев, Ю.Ю.Чубаров,

В.Н.Мушникова, 1988). Вот почему применение унифицированной тактики, принятой для лечения толстокишечных свищей в общехирургической практике у пациентов с дивертикулярной болезнью не оправдано.

Таким образом, хирургическое лечение кишечных свищей при дивертикулярной болезни следует признать актуальной проблемой современной колопроктологии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с толстокишечными свищами, возникшими вследствие осложненного течения дивертикулярной болезни.

В соответствии с этой целью нами были поставлены следующие

задачи:

1. Определить частоту больных с кишечными свищами при дивертикулезе ободочной кишки, находившихся на стационарном лечении.

2. Выявить особенности клинических проявлений кишечных свищей при дивериткулезе в сравнении с другими не опухолевыми заболеваниями и травмами толстой кишки.

3. Изучить влияние особенностей дивертикулярной болезни на исход хирургического лечения свищей при этом заболевании.

4. Определить критерии риска развития несостоятельности анастомоза и рецмдива кишечного свища при дивертикулярной болезни.

5. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных кишечными свищами при дивертикулезе ободочной кишки и пациентов с кишечными свищами другой этиологии.

6. Разработать хирургическую тактику лечения дивертикулярной болезни ободочной кишки, осложненной формированием свищей.

7. Оценить ближайшие и отдаленныз результаты хирургического лечения больных с дивертикулярными свищами.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Научная новизна исследования заключается в выявлении особенностей клинических проявлений у больных с кишечными свищами при дивертикулезе ободочной кишки. Впервые выявлены факторы риска несостоятельности швов анастомоза и рецидивов свищей при диверикулярной болезни. Впервые определены морфологические особенности стенки свищевого хода в зависимости от длительности существования свища. Это, в свою очередь, позволило разработать оригинальную тактику хирургического лечения таких больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Практическая ценность работы заключается в разработке комплекса диагностических мероприятий, позволяющего объективно оценить состояние пациентов с кишечными свищами при дивертикулезе ободочной кишки.

Предложена тактика хирургического лечения больных с кишечными свищами при дивертикулярной болезни, основанная на определении степени дискоординации моторной функции ободочной кишки, воспалительных изменений и распространенности поражения ободочной кишки дивертикулами.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Частота несостоятельности швов анастомоза с исходом в рецидив свища при дивертикулярной болезни значительно превышает таковую при других не опухолевых заболеваниях и травмах толстой кишки.

2. Более высокая частота несостоятельностей и рецидивов кишечных свищей при дивертикулеэе обусловлена особенностями самой дивертикулярной болезни.

3. Хирургическая тактика лечения дивертикулярных свищей зависит от их вида, распространенности дивертикулов по толстой кишке и выраженности воспалительно-инфильтративных изменений.

4. Фактором, оказывающим значительное влияние на несостоятельность анастомоза с исходом в рецидив свища при дивертикулярной болезни, является степень выраженности дискоординации моторной функции толстой кишки.

5. Больные со значительной степенью дискоординации моторной функции толстой кишки представляют собой группу повышенного риска развития • несостоятелности швов анастомоза и развития рецидива свища

6.С целью защиты анастомоза и профилактики рецидива свища у больных с дивертикулярной болезнью и значительно выраженным дискоординационным синдромом формирование первичного анастомоза следует сочетать с выключением его из пассажа каловых масс проксимальной ипео- или колостомой.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Основные положения диссертации были доложены на Всероссийской конференции проктологов в С.-Петербурге в 1993 году, на научной конференции ГНЦ кололроктологии МЗ и МП РФ в июне 1995 г. и на XV конгрессе Всемирной Ассоциации университетских колопрокхологов в 1994 году в Сингапуре.

Диссертация апробирована на научной конференции ГНЦ колопроктологии МЗ и МП РФ в апреле 1996 года.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст

изложен на ...... страницах машинописного текста, включает ......

рисунков и ...... таблиц. Литературный указатель содержит ......

источников, из которых.....отечественных и......иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

На основании анализа течения. и исходов болезни у 62

пациентов с дивертикулезом ободочной кишки, осложненным

формированием кишечных свищей, лечившихся в Государственном

научном центре колопроктологии МЗ и МП РФ за период с 1976 года по /

1995 год, мы пытались решить вопросы тактики хирургической реабилитации этих больных. Эти пациенты составили 6,3% среди всех больных дивертикулезом и 22,9% от числа пациентов с осложненными формами этого заболевания.

Среди больных было 38 (61,3%)мужчин и 24 (38,7%) женщины в возрасте от 33 до 80 лет. Средний возраст составил 56,5+ 1,0 лет.

Оценка общего статуса пациентов, выявление сопутствующих заболеваний и определение состояния толстой кишки основывалось на комплексе клинико-инструментального обследования, включающего наряду с общеклиническими методами, эндоскопическое и

рентгенологическое исследование толстой кишки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и таза. Проводилось физиологическое исследование толстой кишки. Выполнялось морфологическое исследование участков ободочной кишки, полученных после их резекции, а также, свищевых ходов.

До поступления в. .Государственный,, научный центр колопроктологии МЗ и МП РФ хирургические .вмешательства, после которых развились свищи, перенесли ,54 (87,1%)пациента. 8 (12,9%) больных до поступления в клинику оперированы не были... , , ч -

Правильный, диагноз до. поступления в ГНЦ колопроктологии был установлен 41,9% больных, т е. менее чем в половине случаев. Из друг' х заболеваний, чаще всего, первичный диагноз был - острый аппендицит-12 .(19,4%) пациентов (таблица 1). ,

Таблица 1.

Первичные диагнозы у больных с дивертикулярной болезнью ободочной кишки, осложненной кишечными свищами.

Диагноз Кол-во больных %

Перфорация дивертикула ободочной

кишки ■ • .24 38,8

.Острый аппендицит 12 19,4

Перитонит • : : 8 .-.-.:. .12,9-

Абсцесс малого таза .:, - 5 . .• •• 8,06

Мочепузырно-толстокишечный 1")'. ■■

свищ чт,:- >■■ : ч .■-.,: - 2 •. ■.. ь . н ',3,2:.

Травма брюшной полости.-; ' 2 , , И := 3,2

Дивертикулез толстой кишки , V* . 2 ¡1 м 3,2-

Опухоль;СИГМОВИДНОЙ КИШКИ . ц ; '.п 2 - : .: , 3,2:

Болезнь Крона - ■■ . • 2 . .. • 3,2 :

Острый ЖИВОТ ;'■;;• . . „...>•..,, . .2. • . - >-.,-- 3,2

Инфильтрат брюшной полости 1

1.6

Всего ' ' 62 100%

Характер выполненных экстренных оперативных вмешательств, приведших к образованию кишечного свища, у больных исследуемой группы был разнообразным (таблица 2). Следует отметить, что простое дренирование брюшной полос™ при перфорации дивертикула ведет к формированию свища чаще всего в связи с тем, что не ликвидирован очаг воспаления и исход в свищ можно считать наименьшим злом. Подобное вмешательство было выполнено 18 (33,3%) из 54 оперированных больных. Обращает на себя внимание относительно частое выполнение аппендэкгомии - 7 (12,7%).

Резекция сигмовидной кишки с первичным анастомозом была произведена в 6 (11,1%) случаях.

Ушивание места перфорации дивертикула с экстраперитонезацией пораженного отдела или просто экстериоризация пораженного участка ободочной кишки (чаще всего сигмовидной кишки) привели к формированию свища соответственно у 4 (7,4%) и 6 (11,1%) больных

Резекция пораженного участка толстой кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Гартмана) у 9 (16,7%) пациентов осложнилась возникновением свища.

У 8 пациентов (12,9%) до поступления в нашу клинику не было предпринято хирургического лечения, однако все они проходили обследование и лечение в условиях стационара по поводу инфильтрата брюшной полости, осложнившегося кишечным свищем. Несмотря на то, что кишечный свищ был обусловлен перфорацией дивертикула, им проводили консервативное лечение (противовоспалительная терапия, промывание свища и т.п.), причем у 4 из них такие периодические курсы консервативного лечения проводились на протяжении 3 лет. Ни у одного из 8 пациентов не удалось добиться излечения. '

Таблица 2.

Хирургические вмешательства у больных основной группы, после которых сформировались кишечные свищи.

Вид хирургического вмешательства Кол-во больных %

Дренирование брюшной полости 18 33,3

Аппендэктомия 7 12,7

Резекция сигмовидной кишки с

первичным анастомозом 6 11,1

Ушивание перфорированного дивертикула

с зкстраперитонезацией пораженного

участка кишки 4 7,4

Операция Гартмана 9 16,7

Экстериоризация пораженного участка

ободочной кишки 6 11,1

Двуствольная колостомия 2 3,7

Цекостомия 2 3,7

Всего 54 87,1

Не оперировано 8 12,9

Итого 62 100

С целью выявления специфических особенностей клинического течения и лечения кишечных свищей при дивертикулярной болезни ободочной кишки нами был проведен сравнительный анализ с контрольной группой больных. Контрольную группу составили 70

и

пациентов с кишечными свищами недивертикулярного генеза, которые наблюдались в ГНЦ колопроктологии с 1976 по 1995 гг. Обе группы больных были сопоставимы по основным клиническим характеристикам. Количество мужчин и женщин контрольной группы было примерно одинаковым, 34 (48,6%) и 36(51,4%) соответственно, а их средний возраст оказался более, чем на 10 лет младше (в среднем 45 + 1,0 лет) в связи с преимущественным поражением дивертикулярной болезнью лиц пожилого возраста.

На основании детального клинического обследования проведен сравнительный анализ представленных двух групп пациентов.

Установлено, что 18 (29,03%) пациентов основной группы, ранее отмечали широкий спектр жалоб, характерных для самой дивертикулярной болезни, однако правильный диагноз до развития осложнения был установлен лишь у 14 (22,6%) пациентов. В то же время у больных с недивертикулярными кишечными свищами основной, и часто единственной жалобой было наличие кишечного свища.

У пациентов, страдающих дивертикулезом ободочной кишки, развитие осложнения проходило остро так как патогенетической основой для формирования свища толстой кишки является дивертикулит и перфорация дивертикула. Больные с кишечными свищами, возникшими при других обстоятельствах, не имели характерного для дивертикулярной болезни анамнеза. Причиной возникновения таких свищей, как правило, были осложнения различных хирургических вмешательств или травм брюшной полости.

Сравнительный анализ показал более длительное существование дивертикулярного свища, устойчивую тенденцию к его рецидивированию, склонность к формированию ларафистулярных инфильтратов с образованием сложной системы свищевых ходов. Все это приводило к отсрочке их радикального хирургического лечения. Так у больных основной группы кишечные свищи существовали в среднем 5,7+ 1,5 лет, в то время как средняя продолжительность существования свища у пациентов контрольной группы составила 1,9+ 0,8 лет. Инфильтративно-воспалительные осложнения были выявлены у 16

(25,8%) больных с дивертикулярной болезнью и у 4 (5,7%) пациентов со свищами другой этиологии.

Наиболее информативным методом диагностики у больных с кишечными свищами оставался рентгенологический. При исследовании обращали внимание на протяженность и расположение различных отделов толстой кишки и наличие в них дивертикулов, их локализацию, характер и степень распространения патологического процесса, выявляли осложнения заболевания. Исследование проводилось лЬлипозиционно. После опорожнения кишки изучался рельеф слизистой оболочки и выполнялось двойное контрастирование. При необходимости исследование дополнялось фистулографией, что позволяло установить характер свища, его связь с просветом кишки, определить уровень внутреннего свищевого отверстия, наличие парафистулярной полости.

У 48 (77,4%) больных исследуемой группы были выявлены наружные трубчатые свищи, у 14 (22,5%) пациентов диагностированы внутренние свищи, из них - у 7 (11,3%) - тонко-толстокишечные, у 2 (3,2%) - сигмо-сигмоидные, у 4 (6,5%) - сигмовезикальные свищи и у одной больной (1,6%) сигмо-вагинальный. У всех 62 больных основной группы при ирригоскопии были обнаружены дивертикулы в левых отделах ободочной кишки.

Отмечено, что у больных дивертикулезом в подавляющем большинстве случаев (50 (80,7%) больных) свищи исходили из сигмовидной кишки и у 12 больных (19,3%) - из нисходящей ободочной кишки. Это объясняется наиболее частой локализацией дивертикулов в левых отделах ободочной кишки. Локализация внутренних свищевых отверстий при кишечных свищах недивертикулярной этиологии отличалась большим разнообразием - поражались все отделы ободочной кишки. У больных основной группы, страдающих дивертикулярной болезнью, в отличие от пациентов контрольной группы, в 59% случаев определялся стойкий гипертонус, просвет кишки был сужен за счет спазма. Гаустрация в большинстве случаев была хаотичной, деформированной. Межгаустральные складки выглядели учащенными, высокими. Эластичность стенки была снижена.

Дивертикулы были множественными, часто густо расположенными, особенно в области формирования свищей. У больных контрольной группы, рентгенологических признаков, характерных для дивертикулеза не было.

Нами отмечено более частое развитие внутренних межорганных свищей у больных основной группы (14 случаев (22,5%)), по сравнению с пациентами контрольной группы (8 больных (11,4%)). Это обстоятельство связано с тем, что при дивертикулярной болезни ободочной кишки чаще возникают воспалительные осложнения в окружающих тканях, ведущие к формированию инфильтратов брюшной полости, которые могут образовывать конгломераты с близлежащими органами, чаще всего это петли тонкой кишки, мочевой пузырь или матка у женщин.

Формирование внутренних свищей недивертикуляного генеза, как правило, было связано с погрешностями хирургической техники при выполнении операций на органах брюшной полости.

Подозрение на наличие внутренних свищей дивертикулярного происхождения и внутренних свищей, возникших при других обстоятельствах, возникало уже при опросе больных. Все эти больные жаловались на боли в животе. Однако при детальном опросе пациентов удавалось установить, что больные дивертикулезом ободочной кишки страдали болями в течение длительного времени, в то время как пациенты контрольной группы, поступавшие в ГНЦ колопроктологии для обследования по поводу появившихся болей в животе отмечали их непродолжительное время. Такие больные четко указывали на связь начала заболевания с перенесенными ранее хирургическими вмешательствами на органах брюшной полости, сопровождавшихся различными осложнениями.

Больных с тонко-толстокишечными свищами беспокоил частый жидкий стул. При наличии коловезикальных свищей отмечали выделение кала и газов при мочеиспускании. При формировании сигмо-вагинальных свищей отмечалось выделение кала из влагалища.

Важную информацию получали при физиологическом исследовании, по результатам которого судили о выраженности степени дискоординациононого синдрома. У больных с кишечными свищами при дивертикулезе ободочной кишки, как правило, отмечался гипокинетический тип моторики на фоне гипертонуса кишечной стенки и повышенного внутрипросветного давления. Полученные данные позволяли отнести изучаемых нами пациентов основной группы к больным дивертикулезом ободочной кишки со значительно выраженной степенью дискоординационного синдрома. В то время как специфических изменений физиологических характеристик в контрольной группе больных нами отмечено не было.

Из 62 человек основной группы, находившихся на лечении в Государственном научном центре колопроктологии с 1976 по 1995 гг., операции подверглись 57 (91,4%) больных.

У 3 (4,8%) пациентов от операции решено было отказаться из-за выраженности сопутствующих заболеваний и декомпенсацией функции жизненно важных органов и, связанного с этим, высоким риском самого вмешательства.

Двое больных (3,3%) от хирургического вмешательства воздержались. У них отмечено было стихание гнойно-воспалительных изменений в окружающих свищ тканях, ход свища был узким и прямым, отделяемое из свища скудное, что позволило при проведении санации его добиваться периодичности функционирования.

Хирургическому лечению в контрольной группе больных подверглись 54 (77,1%) человека.

При сравнении двух групп пациентов мы отметили, что несостоятельность швов анастомоза в группе больных с дивертикулярными свищами ободочной кишки развилась в 12,3% случаев, рецидив свища возник у 8,8% пациентов, что более чем в два раза превышает эти показатели в контрольной группе, где в 5,6% случаев отмечена несостоятельность анастомоза и у 3,7% пациентов -рецидив свища.

В связи с этим, следующим этапом нашего.исследования стало изучение влияния особенностей дивертикулярной болезни на результаты лечения кишечных свищей, возникающих при осложненном течении этого заболевания.

Существенное влияние на развитие несостоятельности восстановительного анастомоза, при многоэтапном лечении осложненного дивертикулеза ободочной кишки, оказывает степень выраженности дискоординации моторной функции толстой кишки.

Дифференцированный подход к оценке дискоординации моторной функции толстой кишки при обследовании больных с кишечными свищами при дивертикулезе позволил нам выяснить влияние степени дискоординации на течение болезни и результаты хирургического лечения (табл. 3).

Таблица 3.

Частота развития рецидивов кишечных свищей в зависимости от степени выраженности дискоординации моторной функции толстой кишки у больных дивертикулярной болезнью.

Степень выраженности Число больных Рецид. I Рецид. II

дискоординации моторики •

толстой кишки "с ' -

1. Не выражена - .

2. Умеренно выражена 5 ;С ;; 1 : -

3. Значительно выражена 57 с вн^; '»нг^

Всего г~62 .....~6~! : -2

% 100% м ""

•зо. ¡это I. .нвйодепс-"^

Обращало на себя внимание, что ослй^нёМ^^тйЬ|)тик^ярной ' болезни в виде кишечных свищей встречались вс 'Подавляющем большинстве случаев у больйых со ЗН'ачйтель дискоординации (57 человек (91,5%)). При этом"'побШ'-'1т|зоведенн8Яэ' хирургического лечения 57 (91,5%) больным рё^ЙЙйЬы 'воЗни^^'у^ё1' (8,8% от числа оперированных больных) пацЙШ?Ы? йом§'нач'итёЪьной!"1

степенью дискоординации моторной активности, причем 2 из них пришлось оперировать по поводу повторных рецидивов.

Среди 54 (77,1%) больных контрольной группы, оперированных по поводу кишечных свищей, рецидивы были отмечены у 2 (3,7%) больных.

На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что больные дивертикулезом со значительно выраженной степенью дискоординации моторной функции толстой кишки представляют собой группу риска развития кишечных свищей и их рецидивов после хирургических вмешательств.

Морфологичекое исследование операционного материала подтверждало выявленные изменения.

При гистологическом исследовании наряду с типичными для дивертикулеза изменениями отмечались дистрофия лейомиоцитов, склероз подслизистой основы, и изменения внутириорганных сосудов, свидетельствующих о нарушении внутристеночной гемодинамики по типу венозной недостаточности.

Таким образом, дискоординация кишечной моторики, характерная для дивертикулеза, сопровождается выраженными нарушениями интрамуральной гемодинамики с трофическими изменениями кишечной стенки. Это создает предпосылки как для развития послеоперационных осложнений в области анастомозов, наложенных в зоне расположения дивертикулов, так и дивертикулита и перфораций в дне дивертикулов. Те и другие осложнения являются основой для формирования свищей.

Исследование стенки свищевых ходов позволило установить различия в их строении в зависимости от сроков существования свища.

У 6 (13,6%) больных основной группы с не длительно существующими свищами стенка последних имела двухслойное строение. Внутренний слой был представлен созревающей грануляционной тканью. Наружный слой был образован зрелой грануляционной и рыхлой соединительной тканями с фибробластами и молодыми фиброцитами. В стенке свища отмечалась выраженная

воспалительная инфильтрация, переходящая на окружающую клетчатку. Такое же строение стенки свища было обнаружено и в большинстве случаев контрольной группы (64,8%).

При длительно текущих и рецидивирующих свищах (86% наблюдений) стенка их имела трехслойное строение. Третий наружный слой имел строение зрелой рубцовой, соединительной ткани. В прилежащей клетчатке имелись признаки перенесенного или затухающего воспаления. В результате, свищевой ход имел вид рубцового тяжа, отграниченного от окружающих тканей.

Таким образом, во всех изученных наблюдениях свищи развивались на фоне выраженного, явного или затухающего перидивертикулита, чем по- видимому, и объясняется более упорное течение дивертикулярных свищей. Со временем или на фоне лечения 'воспаление стихало, наружные слои свищевых ходов

склерозировались. Для свищей же другой этиологии не характерно подобное упорное течение, поскольку при успешном консервативном лечении они, как правило, не рецидивировали.

Таким образом, проведенный нами сравнительный анализ показал, что затяжной характер течения свищей при дивертикулезе со сложной системой свищевого хода и наличием инфильтративных изменений в парафистулярных тканях, бесперспективность консервативной терапии, высокая частота послеоперационных осложнений и риск рецидива являются проявлениями специфических особенностей самого заболевания: характерными изменениями моторной активности толстой кишки и структуры кишечной стенки. Это послужило предпосылкой для детального анализа основной группы больных с выделением внутри нее еще двух подгрупп.

Так, за период с 1976 по 1990 гг., на лечении в Государственном научном центре колопрокгологии МЗ и МП РФ находилось 32 больных с диверТикулезом ободочной кишки, осложненным формированием кишечных свищей. За это время им проведено хирургическое лечение в следующем объеме (таблица 4): 1) резекция сигмовидной кишки с

анастомозом -12 пациентов; 2) левосторонняя гемиколэктомия, также с формированием первичного анастомоза - 10 человек; 3) резекция ободочной кишки без формирования анастомоза (по типу операции Гартмана) - 6 больных; 4) иссечение свища с ушиванием стенки кишки -4 пациента.

Таблица 4.

Результаты хирургического лечения больных первой подгруппы (1976-1990гг.).

Характер операции Кол-во больных Несост. Рецидив

анастомоза свища

Резекция сигмовидной

12

1

1

кишки

Левосторонняя гемиколэктомия, в том числе с наложением

10

1

проксимальной стомы

1

Резекция ободочной кишки без анастомоза (по типу операции Гартмана)

6

Иссечение свища с ушиванием стенки кишки

4

4

4

Итого (%)

32 6

(100) (18,8)

5

(15,6)

Исследовав эту подгруппу больных, мы отметили 5 (15,6%) рецидивов , кишмных свищей после проведенных хирургических операций.

Рецидив свища у одного из них возник после резекции сигмовидной кишки с формированием первичного анастомоза в том случае, когда операция выполнялась без .учета локализации дивертикулов, и в зоне анастомоза находились дивертикулы. Еще в 4 случаях рецидив свища возник после операций, объем которых ограничивался лишь иссечением свищевого.хода с ушиванием стенки кишки.

Проанализировав результаты лечения больных, мы пришли к выводу, что применяемые в общей хирургии операции, направленные на иссечение свища с ушиванием кишечной стенки в хирургии дивертикулеза недопустимы.

Большой риск для несостоятельности также представляют больные, у которых резекции кишки выполняются без учета локализации дивертикулов.

Вторую подгруппу составили 25 пациентов, оперированных в период с 1991 по 1995 гг. Операции, которые выполняли этим больным, можно разделить на 3 типа: 1) резекция кишки с - формрованием первичного анастомоза (6 пациентов), 2) резекция кишки, с формированием анастомоза и наложением превентивной илео- или колостомы (15 человек), 3) операция Гартмана (4 больных) (таблица 5).

Несостоятельность анастомоза отмечена в 1 случае. '

Ни у одного из 25 больных рецидивов свищей после хирургических вмешательств не было. г-...,. ь "

Проведенный анализ двух групп больныхкспрзволил •' нам разработать тактику лечения пациентов с дивертдаулярной болезнью ободочной кишки, осложненной формированием шишечных свищей, г-^"""

. <•• >- ■ на..г - ,

Таблица 5. -

Результаты хирургического лечения больных > : второй подгруппы (1991-1995ГГ.). ; 4 .¡. . .

Характер операции Кол-во Несостоят, Реци-

больных анастомоза див

Резекция участка кишки, несущего свищ, с формированием первичного анастомоза 6

Резекция кишки, с формированием анастомоза, и наложением превентивной илео- или колостомы 15 1

Резекция кишки без формирования анастомоза (по типу операции Гартмана) 4

Итого 25 1

Так, мы считаем возможным воздерживаться от операции у больных с выраженными сопутствующими заболеваниями из-за высокого риска хирургического вмешательства и у больных с минимальными проявлениями кишечных свищей. Соблюдение диеты и режима питания, периодический прием послабляющих средств позволяют добиться периодичности функционирования свища.

Во время резекции ободочной кишки при одноэтапном хирургическом лечении дивертикулярных кишечных свищей необходимо стремиться к выполнению операции с учетом локализации дивертикулов

и , распространенности воспалительного процесса. Немаловажное значение, также имеют возраст больных и выраженность сопутствующих заболеваний, поскольку; более. молодые,< больные могут перенести максимальный объем хирургического вмешательства.

При невозможности соблюдения этих условий (распространенный дивертикулез ободочной кишки, выраженный воспалительный; процесс в брюшной полости) производили защиту анастомоза проксимальной илео-или колостомой.

По нашим данным больные со значительно выраженной дискоординацией моторики относятся к группе повышенного риска несостоятельности анастомоза. Таким пациентам также накладывалась превентивная илео-или колостома.

Таким образом, формирование превентивных илео- или колостом создает более благопрятные условия для заживления анастомоза у лиц с большой степенью риска несостоятельности.

Показанием к операции Гартмана являлся распространенный дивертикулез ободочной кишки и распространенный гнойно-воспалитзльный процесс и выраженные сопутствующие заболевания. Также от наложения первичного анастомоза отказывались при хирургическом лечении некоторых внутренних свищей, когда заболевание сопровождалось образованием гнойных полостей и абсцессов. В последствии этим больным необходимо решать вопрос о реконструкгивно-восстановительном вмешательстве. Следует отметить, что реконтруктивногвосстановительные операции у этих пациентов, перенесших операцию Гартмана, как правило, протекали с большими техническими .трудностями,: : которые были связаны с выраженным рубцово-спаечным. процессом после перенесенных . операций .и воспалительного/процесса в брюшной полости. Также важное значение имеют анатомические особенности дивертикулярной болезни - это, - как правило; короткая брыжейка ободочной кишки, с чрезмерно развитой жировой: клетчаткой. Кроме: того, на объем хирургического вмешательства-оказывают свое влияние оставшиеся после резекции кишки дивертикулы. Поэтому в некоторых случаях нам приходилось

сочетать формирование восстановительного анастомоза с резекцией различных отделов ободочной кишки, пораженных дивертикулами,так как анастомоз предпочтительно накладывать на неизмененные участки ободочной кишки.

Исследуя результаты хирургического лечения больных с дивертикулезом ободочной кишки, осложненным формированием кишечных свищей, мы отметили, что рецидивы свищей возникают, как правило, в ближайшем послеоперационном периоде.

При динамическом наблюдении установлено, что у 23 (43,4%) из 57 оперированных больных сохранялась клиника дивертикулярной болезни. Именно у этих больных сохранялись дивертикулы в оставшихся отделах ободочной кишки. Они периодически отмечали боли в животе, запоры, сопровождавшиеся вздутием живота, котрые купировались консервативными мероприятиями. Кроме этого у 2 пациентов в разные сроки после операции отмечено развитие дивертикулита. Признаки воспаления удалось купировать в обоих случаях консервативно.

В результате проведенного исследования нами была выработана тактика хирургического лечения больных дивертикулярной болезнью, осложненной формированием кишечных свищей, основанная на всесторонней оценке факторов риска развития послеоперационных осложнений. Использование разработанной тактики позволило значительно снизить число послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения этой категории больных.

ВЫВОДЫ.

1. Кишечные свищи при дивертикулезе ободочной кишки встречаются в 6,3 % среди всех больных дивертикулезом, находящихся на стационарном лечении, и 22,9 % от числа пациентов с осложненными формами этого заболевания.

2. Свищи толстой кишки, возникшие вследствие осложненного течения дивертикулярной болезни, характеризуются специфическими особенностями клинических проявлений, которые обусловлены основным заболеванием. К ним относятся: значительно выраженная степень дискоординации моторики толстой кишки, локализация внутреннего отверстия свища в устье дивертикула, наличие эпительной выстилки и третьего соединительнотканного слоя с фиброзной тканью в стенке свища.

3. Выявляемые особенности кишечных свищей при дивертикулезе ободочной кишки обусловливают неэффекивность их консервативного лечения, а также диктуют необходимость применения особой тактики хирургического лечения.

4. Хирургическое лечение дивертикулярных свищей необходимо проводить с учетом распространенности дивертикулов и выраженностью воспалительного процесса.

5. Фактором риска развития несостоятельности анастомоза и рецидива свища является высокая степень дискоординации моторной функции толстой кишки.

6. Формирование проксимальной илео- или колостомы у больных с высокой степенью риска несостоятельности анастомоза создает более благоприятные условия для заживления анастомоза.

7. Операцию Гартмана целесообразно применять при лечени внутренних свищей дивертикулярного происхождения и при наличии выраженного воспалительного процесса.

8. Рецидив свища у больных дивертикулезом ободочной кишки возникает лишь в ближайшем послеоперационном периоде вследствие несостоятельности швов анастомоза. При динамическом наблюдении у 43,4% пациентов, оперированных по поводу диверикулярных кишечных свищей, сохраняются клинические проявления дивертикулярной болезни, что диктует необходимость их диспансеризации и консервативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В связи с особенностями хирургических вмешательств у больных с дивертикулярными кишечными свищами их выполнение целесообразно проводить в специализированных колопроктологических клиниках.

2. Выполнение хирургических вмешательств противопоказано пациентам, страдающим некупирующимися заболеваниями жизненно важных органов. Также возможно воздержаться от операции у больных с минимальными прявлениями кишечных свищей. Таким больным рекомендовано динамическое наблюдение у проктолога, соблюдение диеты и режима питания, периодический прием послабляющих средств.

3. Перед операцией необходимо проведение комплексного обследования для выявления пациентов со значительно выраженной дискоординацией моторной активности толстой кишки, так как такие больные составляют группу повышенного риска развития несостоятельности анастомоза.

4. Во время резекции ободочной кишки у больных с дивертикулярными кишечными свищами необходимо стремиться к выполнению операции с учетом локализации дивертикулов и распространенности врспалительного процесса.

5. У больных с дивертикулярными свищами, составляющих группу повышенного риска, наложение анастомоза целесообразно сочетать с формированием превентивной илео- или колостомы.

6. Операцию Гартмана при лечени идивертикулярных кишечных свищей рекомендуем применять при выраженном воспалительном процессе в брюшной полости и при внутренних свищах.

7. Больные, подвергшиеся многоэтапному хирургическому лечению осложненного дивертикулеза ободочной кишки, подлежат диспансерному наблюдению в связи с сохранением клинических проявлений заболевания у 43,4% больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Особенности клиники и лечения свищей при дивертикулярной болезни ободочной кишки. / Саламов К.Н /. Тез. докладов научн.-практ. Конф. " Актуальные проблемы проктологии". - СП., 1993, с. 97-99.

2. Особенности лечения кишечных свищей у больных дивертикулезом ободочной кишки. Респ. Сборн. Научных трудов "Проблемы проктологии". - Вып. 14. - ГЛ., 1994, с. 3537.

3. Место проксимальной колостомии в многоэтапном лечении осложненного дивертикулеза ободочной кишки. / Саламов К.Н., Ачкасов С.И/. "Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии", 1995, № 1, с. 77-80.

4 Осложненный дивертикулез ободочной кишки ( Морфогенез, диагностика, клиника, лечение). / Воробьев Г.И., Саламов К.Н. Мушникова В.Н. ссоавт./. М. - 1996, 28 с.

5. Vorobyov G.I., Atchkassov S.I. The treatment strategy in diverticulosis of the colon. Abstr. 10 th World Congresses Gastroenterol., Los Angeles, USA, 2-7 Oct., 1994, vol. 2, p. 835.

6. Salamov K.N., Atchkassov S.I. Surgical management of the diverticular disease complicated be the fistulas. Abstr. XV th Biennial Congress Int. Soc. Univ. Colon and Rectal Surgeon, Singapore, 2-9 July, 1994, p. 291.

Тип МГУ i- Vii T/dO