Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дивертикулез толстой кишки значение морфо-функциональных изменений поджелудочной железы в прогнозировании тяжести его течения (клинико-анатомические и экспериментальные исследования)

На правах рукописи

РГБ ОД

ЛУКАШ Андрей Иванович _ | ^^ |ддд

ДИВЕРТИКУЛЕЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ЗНАЧЕНИЕ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЯЖЕСТИ ЕГО

ТЕЧЕНИЯ

(клшшко-анатомические и экспериментальные исследования)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1000

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университ< те при консультативном руководстве Государственного научного центра к( лопроктологии МЗ РФ

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Лауреат Государственной премии России, Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.И. ВОРОБЬЕВ

Засл. изобретатель РФ, доктор медицинских наук, профессор В.К. ТАТЬЯНЧЕНКО ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Лауреат Государственной премии России, доктор медицинских наук, профессор К.Н. САЛАМОВ

Лауреат Государственной премии России, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Е.И. БРЕХОВ

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита состоится " "_1999 г.

в _ часов на заседании диссертационного совета (К 084.55.01) Гос^

дарственного научного центра колопроктологии МЗ РФ. (123448, Москва, у1 Саляма Адиля, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного нау1 ного центра колопроктологии МЗ РФ.

Автореферат разослан " "_1999 г.

Ученый секретарь, диссертационного совета, доктор медицинских наук

у6г.

' В.М. Проценк<

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Тесная анатомическая, физиологическая и функциональная связь всех органов желудочно-кишечного тракта обуславливает частое развитие заболевания в форме "содружественной патологии", когда при первичном пора-кении органа брюшной полости возникает вначале скрытое, а затем кпини-^ски выраженное поражение поджелудочной железы (Гальперин Ю.М. с ;оавт, 1976; Ермаченко Л.И. с соавт., 1988; Горбунов О.М. с соавт., 1990; _evi L., 1972). Выпадение или снижение хотя бы одной из многочисленных функций поджелудочной железы неизменно вызывает нарушение пищева-эения (Лепорский Н.И., 1961; Бэнкс П.А., 1982; Ekblad Е. Et al., 1994), что приводит к "синдрому взаимного отягощения" (Гощицкий Л.Г. и Мозель Ю.Л., 1993). Взаимоотягощающее влияние патологических процессов затрудняет диагностику и лечение больных (Скуя В.А., 1986; Ивашкин В.Т. с соавт., 1990; Яхонтова О.И. с соавт., 1992). По данным Ж.П. Гудзенко (1980) функциональные изменения поджелудочной железы встречаются в 40 - 86,4% от всех заболеваний органа. Ю.Х. Мараховский (1996) подчёркивает, что хронический панкреатит, это не одно заболевание, а группа заболеваний, имеющих различную патоморфологическую основу.

Несмотря на большое внимание, уделяемое в последние годы проблеме диагностики и лечения дивертикулеза толстой кишки (Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И., 1979; Зароднюк И.В. с соавт., 1990, 1993; Саламов К.Н. с соавт., 1991, 1992; Воробьёв Г.И. с соавт., 1993, 1994; Winde G. et al., 1997; Breng-man M. et al., 1998; Mosimann F. et al., 1998), вопрос о выработке тактики лечения больных с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, протекающими на его фоне остается не достаточно освященным в литературе. Авторы отмечают, что при дивертикулезе толстой кишки часто встречаются калькулезный холецистит и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. По их мнению рассмотрение любой патологии кишечной трубки должно быть комплексным, так как желудочно-кишечный тракт представляет собой сложную систему физиологических взаимоотношений, и нарушение функции любого из его отделов приводит к изменению в работе других органов, а при истощении сил компенсации к развитию сочетанных патологических процессов. При этом патогенетические взаимосвязи между органами желудочно-кишечного тракта настолько тесны и многочисленны, что не всегда представляется возможным определить первичность патологического процесса. Внимание, которое хирурги последние годы стали уделять состоянию поджелудочной железы при дивертикулезе толстой кишки объясняется прежде всего тем фактом, что она является одним из регуляторов не только биохимических процессов пищеварения, но и его моторики. В то же время эта регуляция имеет обратную связь и нарушение перистальтической активности ведет к изменению функции поджелудочной железы.

Этиологические моменты, приводящие к развитию сочетанной патологии органов желудочно-кишечного тракта при дивертикулезе толстой кишки, различные аспекты заболевания и патогенеза подвергались всестороннему

тщательному изучению (Власова Л.Н., 1990; Горбунов О.М. с соавт., 1990; Гощицкий Л.Г. с соавт., 1993; Takase М. et al., 1997; Yang et al., 1998). В то же время, при детальном изучении морфо-функциональных изменений в зоне поражения дивертикулами толстой кишки этими авторами относительно мало изучено значение перекисного окисления липидов, усиление которого является одним из вероятных повреждающих факторов в генезе развития как основного заболевания, так и сопутствующей патологии поджелудочной железы. Особенно важным является определение степени тяжести дивертику-леза толстой кишки у больных при сопутствующей патологии поджелудочной железы. С другой стороны, остаются актуальными вопросы тактики, сроков лечения, адекватности проводимой терапии у больных с патологией поджелудочной железы и дивертикулезом толстой кишки. Становится очевидным, что одним из критериев эффективности проводимой терапии является изучение морфо-функционального состояния поджелудочной железы в динамике развития дивертикулеза толстой кишки. Установить это возможно только путем проведения тщательных экспериментальных исследований с последующим анализом экспериментальных данных и клинического материала.

Необходимость всестороннего и комплексного подхода к диагностике и лечению больных с дивертикулезом толстой кишки, а также выявление патологии поджелудочной железы на его фоне заслуживает пристального внимания ученых и практических врачей, что побудило нас к выполнению настоящей работы.

Цель работы:

Обосновать рациональные методы лечения больных с дивертикулезом толстой кишки с сочетанной патологией поджелудочной железы, путем изучения некоторых патогенетических механизмов формирования заболевания и особенностей его течения.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику расстройств гемомикроциркуляторного отдела сосудистого русла и процессов перекисного окисления липидов в кишечной стенке и поджелудочной железе при моделируемом дивертикулезе в эксперименте на животных и сопоставить их с характером сопутствующих патоморфологи-ческих изменений.

2. Выявить взаимоотношения патологии поджелудочной железы у больных с дивертикулезом толстой кишки и изучить у них состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы крови.

3. Выявить экспериментальные корреляционные взаимоотношения между биохимическими (ПОЛ) и морфологическими показателями в динамике развития дивертикулеза толстой кишки с интерполяцией полученных данных в клинику.

4. Разработать шкалу балльной оценки тяжести течения дивертикулеза толстой кишки при сопутствующей патологии поджелудочной железы.

5. Разработать рациональные подходы к лечению и обосновать подбор адекватной терапии на основании выявленных патогенетических механизмов взаимодействия дивертикулеза толстой кишки и сочетанной патологии поджелудочной железы.

Научная новизна исследования:

Диссертационная работа представляет клинико-анатомическое и экспе-эиментальное исследование на основе оригинальных научных разработок.

Впервые в эксперименте на животных дана количественная оценка изменениям гемомикроциркуляторного русла и процессов перекисного окисления пипидов толстой кишки и поджелудочной железы при развитии моделируемого дивертикулеза (Федеральный патент № 2087943).

Впервые показано значение процессов ПОЛ в патогенезе дивертикулеза толстой кишки. Установлены новые закономерности изменений процессов ПОЛ в крови и ткани поджелудочной железы. Выявлено, что нарушение процессов ПОЛ приводит к деструкции ее гистогематического барьера и гемомикроциркуляторного отдела сосудистого русла. Выявлена динамика морфологических изменений поджелудочной железы.

Проведено сопоставление биохимических показателей и морфологических данных, характеризующих изменения в толстой кишке и поджелудочной железе у больных при дивертикулезе толстой кишки.

Впервые разработана и применена в клинике оригинальная балльная система оценки тяжести повреждения поджелудочной железы при дивертикулезе толстой кишки.

Доказана надежность и простота разработанного биохимического теста для выявления повреждения поджелудочной железы при дивертикулезе толстой кишки (Федеральный патент № 2119168) в оценке тяжести течения основного заболевания.

Основные положения выносимые на защиту:

• На основании возрастных и конституциональных особенностей строения макро- и микроциркуляторного отделов сосудистого русла поджелудочной железы определена ее предрасположенность к развитию патологического процесса. Это подтверждено исследованием строения поджелудочной железы у лиц, страдавших дивертикулезом толстой кишки.

• При экспериментальном моделировании дивертикулеза толстой кишки определены стадия его развития. Изучены некоторые звенья патогенеза взаимодействия дивертикулеза толстой кишки и изменений в поджелудочной железе. Исследованы изменения в поджелудочной железе в стадию развития дивертикулярных выпячиваний. Установлена роль перекисного окисления липидов в развитии этих изменений.

• Сопоставление анатомических и экспериментальных данных позволило разработать биохимический тест диагностики степени вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс при дивертикулезе толстой кишки в клинике.

з

• На основании клинических данных, полученных на основании общеклинических данных, специальных и оригинальных методов исследования, определена шкала оценки состояния больного дивертикулезом толстой кишки.

• При лечении больных с учетом проведенных исследований по оригинальной методике выделена группа риска больных, зависящая от возраста, степени выраженности дискоординации ободочной кишки и развития хронического панкреатита и которым рекомендовано оперативное лечение диверти-кулеза толстой кишки.

Практическая значимость.

Полученные экспериментальные данные о морфо-функциональных изменениях в поджелудочной железе при моделируемом дивертикулезе толстой кишки имеют как теоретический, так и практический интерес с точки зрения установления степени тяжести повреждения, глубины и необратимости патологических изменений, а также для правильной оценки и выработки тактики лечения больных. Выявлены клинико-корреляционные связи между изменением процессов перекисного окисления липидов и течением заболевания у лиц с дивертикулезом толстой кишки и сопутствующей патологией поджелудочной железы.

Разработаны организационно-тактические принципы лечения больных с дивертикулезом толстой кишки и при разной степенью вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы.

По заданию министерства здравоохранения Ростовской области и факультета повышения квалификации врачей Ростовского государственного медицинского университета разработаны и изданы в 1996 году методические рекомендации "Клиническая анатомия и компьютерная томография поджелудочной железы в норме и патологии".

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях аспирантов и молодых специалистов Ростовского государственного медицинского университета в 1994,1995,1996,1997,1998 гг., Третьей Всероссийской научно-практической конференции колопроктоло-гов (Волгоград, 1997), Третьей Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997), ЕССР Biennial Meeting (Edinburgh, Great Britain, June 17-19, 1997), 8th World Congress of the International Gastro-Surgical Club (Strasbourg, France, April 15-18, 1998), XVIIth Biennial Congress of ISUCRS (Malmo, Sweden, June 7-11, 1998), World Congress of Gastroenterology (Vienna, Austria, September 6-11, 1998), Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы хирургии" (Ростов-на-Дону, 1998), 5th Central European Congress of Coloproctology and Viscerosyntesis (Brno, Moravia, Czech Republic April 14-17, 1999).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 24 научные работы.

'Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургических болезней № 2, кафедры пропедевтики внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета, Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации РГМУ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (5 глав), заключения, выводов. Работа содержит 29 таблиц и иллюстрирована 68 рисунками. Список литературы включает 304 источника, из них 213 отечественных и 91 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Хирургическая анатомия поджелудочной железы, а также особенности ее ангиоархитектоники в возрастном и конституцианальном аспектах были изучены на 60 препаратах поджелудочной железы, взятых от трупов лиц, умерших от причин несвязанных с заболеваниями сосудистой системы и органов пищеварения и 40 препаратов от лиц, у которых на аутопсии был выявлен дивертикулез толстой кишки. В исследовании была избрана возрастная периодизация.

Для разрешения поставленных в данной работе задач были применены различные анатомические методы исследования (антропометрический, рентгеновазографический, препаровочный и морфометрический).

Емкость артериального русла на площади 1 см2 рентгеновазограммы определяли по методике Г.С. Катинаса и В.И. Степанцова (1957) по формуле:

S = 0,785Id2

Состояние гемомикроциркуляторного русла поджелудочной железы изучали методом инъекции сосудов водной взвеси черной туши в разведении 1/3 (по Б.В. Огневу, 1928).

Комплексный морфо-функциональный анализ микроваскулярного русла проводили на просветленных препаратах толщиной 40 - 150 мкм по методике С.М. Блинкова (1961) и Е.М. Мельмана с соавт. (1975).

На 90 кроликах породы шиншилла массой от 8 до 15 кг было проведено моделирование дивертикулеза толстой кишки (Федеральный Патент России № 2087943). Животных наблюдали в сроки от 3 до 180 дней. Для решения поставленных в работе задач весь период наблюдения был разделен на периоды в зависимости от значения конкретного индивидуального показателя по отношению к средней величине в контрольной группе. У двух животных в раннем послеоперационном периоде развилась острая толстокишечная непроходимость и они были выведены из эксперимента.

Животных умерщвляли в сроки от 3-х до 180 дней после операции пуУем передозировки тиопентала натрия, вводимого внутривенно из расчета 0,5 г на 1 кг массы тела. Нами была использована комплексная методика пато-морфологического исследования: морфометрия, макро-, микроскопия просветленных препаратов, световая и электронная микроскопия.

Содержание диеновых конъюгатов (ДК) ненасыщенных жирных кислот (НЭЖК) в плазме крови и гомогенате поджелудочной определено по Placer Е. (1976) в модификации Е.Б. Гаврилова с соавт. (1983) по величине пика поглощения конъюгированных диеновых структур гидроперекисей липидов на спектрофотометре СФ-26 при максимуме поглощения 233нм. Содержание фонового малонового диальдегида (МДА), спонтанного и аскорбатзависимо-го накопления МДА в эритроцитах крови и гомогенатах ткани поджелудочной железы (расчет на 0,5г ткани) устанавливали по их реакции с тиобарбитуро-вой кислотой и последующим количественным определением окрашенного продукта спектрофотометрически, максимум поглощения - 532нм (Строев Б.А.,1976). Перекисный гемолиз эритроцитов определяли калориметрически на КФК-2 по экстинции внеэритроцитарного гемоглобина, поступающего в среду вследствие спонтанного лизиса мембран эритроцитов, вызванного перекисным окислением липидов кислородом воздуха.

В основу клинического раздела работы положены результаты обследования 86 больных с клинически выраженным дивертикулезом толстой кишки, находившихся на лечении в период с 1995 по 1999 гг. в хирургическом и терапевтическом отделениях Ростовского государственного медицинского университета.

Общая целевая установка клинического раздела исследования, заключавшаяся в разработке патогенетически обоснованных рекомендаций по лечению больных с дивертикулезом толстой кишки и сопутствующей патологией поджелудочной определила структуру работы, которая представлена двумя направлениями:

1. Изучение вероятных патогенетических механизмов течения дивертику-леза толстой кишки, особенностей течения при сопутствующей патологии поджелудочной железы;

2. Обоснование комплексного лечения, включающего общепринятую медикаментозную терапию, направленную на патогенетические факторы взаимовлияния состояния поджелудочной железы и дивертикулеза толстой кишки, выявленные у больных.

В соответствие с вышеизложенным в 1-м разделе, было проведено изучение клинических и биохимических особенностей течения дивертикулеза толстой кишки и выявление возможных патогенетических механизмов его взаимосвязи с сопутствующим поражением поджелудочной железы у больных на основании оценки клинического течения и исследования интенсивности процессов ПОЛ и состояния антиоксидантных систем. Под наблюдением находилось 86 больных с клинически выраженным дивертикулезом толстой кишки в возрасте от 40 до 75 лет .

'Контрольную группу составили 10 практически здоровых людей соответствующего возраста. Нами были проведены исследования клинического те-1ения, клинико-лабораторных показателей, рентгенологическое обследование (ирригография), эндоскопическое исследование (фиброколоноскопия), щенка состояния свободно-радикальных процессов ПОЛ. Подготовка тол-:той кишки к указанным исследованиям состояла в двухдневном назначении Зесшлаковой диеты, назначении легких слабительных (экстракт Сенны, или Срушины, или мукофальк), очистительных клизм (каждые 12 часов 3 раза и непосредственно перед исследованием). Для изучения процессов свободно-эадикального окисления липидов был избран наиболее информативный метод оценки - хемиолюминисценция (ХЛ) в присутствии ионов двухвалентного келеза (Владимиров Ю.А., 1972).

Кроме этого, состояние поджелудочной железы при дивертикулезе толстой кишки оценивали с помощью разработанного нами биохимического тес-га, прогнозирующего тяжесть течения основного заболевания (Федеральный патент России № 2119168). Поставленная цель достигается тем, что в сыво-эотку крови больного с дивертикулезом толстой кишки инкубируют с гомоге-натом ткани поджелудочной железы экспериментального животного в присутствии комплемента, определяют концентрации МДА в контрольной и эпытной пробах и по разнице этих величин прогнозируют течение диверти-<улеза толстой кишки, при этом при уменьшении ее в сравнении с нормой на 20% и более прогнозируют вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы при дивертикулезе толстой кишки.

Характеристика предлагаемых методов терапии. Группу сравнения составили 24 больных с клинически выраженным дивертикулезом толстой кишки которым проводилось общепринятое лечение с учетом рекомендаций ГНЦ колопроктологии (Москва).

Приведены результаты лечения одной репрезентативной группы больных с клинически выраженным дивертикулезом толстой кишки из 24 пациентов сравнимых по полу, возрасту, локализации дивертикулов и сочетан-ному поражению поджелудочной железы, что позволило провести сравнительный анализ. Продолжительность лечения составила 2-4 недели. В нее вошли больные которым помимо общепринятого традиционного лечения был назначен витамин Е и заместительная ферментотерапия. При выборе дозировки витамина Е мы использовали результаты описанные В.А. Михай-лишиной (1998). Витамин Е хорошо всасывается и достигает максимальной концентрации в плазе крови больных (1,69/100мл) через 1,5 часа после приема, то есть поступление 150 мг витамина Е создает достаточную концентрацию в плазме крови в течение 6 часов после приема препарата. Поэтому автор рекомендовал оптимальную суточную дозу витамина Е 250-300 мг/сут. Заместительная терапия заключалась в назначении ферментов поджелудочной железы (фестал, мезим-форте, панцитрат, креон, панкреатин). Дозировка зависела от диагностики состояния поджелудочной железы и была 1-2 таблетки 3-4 раза в день перед едой при ее дисфункции, 3 и более табл. 3-4 раза в день перед едой при хроническом панкреатите, с условием что максимальная

суточная доза не превышала 15000-20000 Ед липазы /кг массы тела больного.

Эффект от проведенного лечения мы определяли на основании клинического состояния больного, лабораторных данных и показателей ПОЛ и предложенного нами теста.

Для объективной оценки полученных результатов анатомических, экспериментальных и клинических исследований цифровой материал обработан методом вариационной статистики на персональном компьютере регШит-200ММХ с использованием пакета прикладных программ.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1.Анатомические исследования.

При изучении внутриорганной архитектоники сосудистого русла поджелудочной железы установлено, что общую схему ее строения можно разделить на ангиосекреторные модули, расположенные друг за другом по продольной оси органа. При чем сравнение панкреатограмм и рентгеновазограмм показало, что их архитектоника совпадает. Каждый модуль имеет четкие контуры и наслаивается краями один на другой. В каждом ангиосекреторном модуле протоки и сосуды подходят со стороны его вершины. Ветвление их осуществлялось вплоть до \/1-\/111 порядков включительно по рассыпному типу. Число этих модулей зависело от возраста и типа телосложения. Так, при долихо- и мезоморфном типах телосложения ветвление артерий было густоветвистым. Число модулей достигало 12-18. По форме они были узкими и длинными. При брахиморфном типе телосложения ветвление артерий было ред-коветвистым, а количество модулей колебалось в пределах 7-11. Модули имели форму неправильных четырехугольников или многоугольников.

Следует отметить, что к 16-20 годам поджелудочная железа достигает своего полного развития. В первом зрелом периоде наблюдается относительная стабилизация архитектоники органа. Однако, уже начиная с 35-40 лет начинают выявляться признаки возрастной дезорганизации поджелудочной железы, особенно они выражены у лиц брахиморфного типа телосложения. Так межмодульные пространства значительно расширяются и выполняются жировой тканью. В результате модули оказываются отделенными друг от друга на более значительном расстоянии. Форма их независимо от типа конституции приобретает вид неправильных многоугольников. В модулях с низким уровнем емкости артериального русла (центральная часть тела железы) их структурные субъединицы на большом протяжении разрушаются и замещаются жиром. Деформируются стенки протоков 3-4 порядков, а некоторые из них облитерируются. Обнаруживаются ретенционные кисты небольших размеров. Изменения архитектоники кровеносного русла проявляют себя в нарастании извилистости артерий, запустевании части сосудов, деформации и редукции отдельных фрагментов гемомикроцирку-ляторного отдела сосудистого русла.

Таким образом, возрастные изменения поджелудочной железы, проявляющиеся ее атрофией и липоматозом, влекут за собой снижение активности

панкреатических ферментов. Они предрасполагает к развитию целого ряда заболеваний, особенно если они протекают на фоне другой патологии желудочно-кишечного тракта и в частности дивертикулеза толстой кишки. Доказательством тому служили результаты исследований поджелудочной железы трупов лиц, у которых был выявлен дивертикулез толстой кишки.

Анализ протоколов 2356 вскрытий лиц второго зрелого (761 протокол) и пожилого (1595 протоколов) возрастных периодов паталогоанатомического бюро г. Ростова-на-Дону в период с 1993 по 1998 годы показал, что дивертикулез толстой кишки был выявлен у 11,08%, то есть заболеваемость данных возрастных групп не отличалась от приводимой в литературе (4,3 % в возрастной группе до 50 лет и 27% у умерших в возрасте свыше 75 лет, в среднем 10,36%, Журавлев Н.В., Симкина Е.С., 1982; до 30% населения в возрасте свыше 60 лет, Орехов О.О., 1990). Распределение по возрастам было следующее: 6,01% - второй зрелый, 16,15% -пожилой возрастные периоды. Безусловно, хроническое воспаление (панкреатит) является типовым патологическим процессом. По данным аутопсии он был обнаружен у 15,23% людей, умерших с диагнозом дивертикулеза толстой кишки.

При изучении ангиоархитектоники препаратов поджелудочной железы от 40 трупов людей с дивертикулезом толстой кишки мы выявили дальнейшие признаки ухудшения ее кровоснабжения. Особенно это касалось препаратов, когда был подтвержден диагноз хронического панкреатита. Поджелудочная железа имела ангиоархитектонику, предрасполагающую к его развитию: ангиосекреторные модули были деформированы и находились на расстоянии друг от друга, снижалась емкость артериального русла, имело место наличие от 2 до 4 мало- или бессосудистых зон.

При этом, плотность сосудистой сети гемомикроциркуляторного русла поджелудочной железы снижалась до 5,88+0,11% при дивертикулезе против 6,04±0,09% в пожилом возрастном периоде. Объем ткани, питаемой одним микрососудом возрастал до 0,00167±0,00002 мм3 против 0,00137±0,00004 мм3 соответственно (р<0,05). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что ткань поджелудочной железы при дивертикулезе толстой кишки находится в состоянии ухудшенного кровоснабжения, базовым фоном для которого как мы установили является возраст больного и тип его телосложения.

2. Экспериментальные исследования.

Для уточнения патогенеза развития дивертикулеза толстой кишки, а также изучения патогенетической связи его с патологией поджелудочной железы был предпринят экспериментальный раздел работы.

Безусловно модель является подобием самого заболевания и учитывает не все патогенетические факторы, но она позволяет проследить развитие болезни с его начала до клинической манифестации и учесть влияние дивертикулеза на другие органы желудочной кишечного тракта, в частности поджелудочную железу.

Было установлено, что моделируемый дивертикулез толстой кишки имеет стадии своего развития, в которые укладываются те или иные изменения стенки кишки при дивертикулезе, которые описаны в работах О.О. Орехова (1994). Нам представляется возможным выделить четыре стадии его развития:

I стадия - стадия первичных морфо-функциональных изменений (первый период наблюдения, 7-21 сутки от начала эксперимента);

II стадия - стадия компенсации (второй период наблюдения, 30-45 сутки от начала эксперимента);

III стадия - стадия декомпенсации или же дистрофических и деструктивных изменений (третий период наблюдения, 60-90 сутки от начала эксперимента);

IV стадия - стадия формирования дивертикулов (четвертый период наблюдения, 120-180 сутки от начала эксперимента).

Следует отметить, что полученные данные позволяют определить третью и четвертую стадии как соответствующие патоморфологии толстой кишки при дивертикулезе у больных.

Изучение состояния активности перекисного окисления липидов в эксперименте имело цель определить возможное гуморальное влияние диверти-кулеза на состояние поджелудочной железы.

Интерес к процессам перекисного окисления липидов связан с тем, что некоторые авторы (Киркин Б.В., Барсель В.А. и др., 1992) указывают на непосредственное участие продуктов ПОЛ в патогенезе развития заболеваний толстой кишки. H.A. Жуков и др. (1989) отмечают, что повышение концентраций продуктов ПОЛ в крови влияет на клеточные и субклеточные структуры поджелудочной железы и, дестабилизируя их мембраны, приводит к смещению физиологического равновесия гидроперекисей в сторону их увеличения, включая тем самым процессы альтерации паренхимы железы. Данных, описывающих динамику активности перекисного окисления липидов на стадиях развития дивертикулеза толстой кишки и ее влияние на состояние поджелудочной железы мы не встретили.

Результаты проведенного исследования содержания продуктов ПОЛ, при экспериментальном дивертикулезе толстой кишки показали закономерные и выраженные изменения этих систем на разных этапах его развития. Так, отмеченная нами к концу 60-х суток после развития дивертикулеза активация процесса ПОЛ в крови и поджелудочной железе выражалась резким увеличением содержания продуктов ПОЛ: диеновых конъюгатов (соответственно в 2,6 и в крови в 4 раза), малонового диальдегида (в 8 и 2 раза соответственно), а также усилением перекисного гемолиза эритроцитов в 4 раза. Необходимо также указать, что степень активации процессов ПОЛ в определенной мере связана с силой и продолжительностью оказанного воздействия, распространенностью патологического процесса. Обнаруженное нами увеличение концентрации продуктов ПОЛ, очевидно, определялось и особенностями использованной модели дивертикулеза толстой кишки. Факт определен ролью а-токоферола в регуляции перекисного окисления липидов.

К/1ногие авторы рассматривали его как одно из важнейших противоокис-штельных веществ антиоксидантной системы организма (Афанасьев Ю.И. с :оавт., 1987, Иванов И.И. с соавт., 1975). По мнению этих авторов, недоста-ок а-токоферола и усиление процессов ПОЛ может проявляться дестаби-1изацией клеточных и субклеточных мембран, а по данным В.К. Татьянченко 1995) и выраженными изменениями в гемомикроциркуляторном русле. На-т установлены следующие изменения в гемомикроциркуляторном русле юджелудочной железы в процессе развития экспериментального диверти-улеза толстой кишки.

Уже в первую стадию развития дивертикулеза толстой кишки, а следова-■ельно, изменения режима функционирования гемомикроциркуляторного зусла, происходит компенсаторная перестройка этого отдела сосудистого )усла, обеспечивающая экономный расход энергетических материалов. Подтверждением тому служило и достоверное по отношению к контролю ;нижение коэффициента притока и оттока крови в микромодуль. Если в нор-ле их соотношение было 1:2, то в первую стадию развития дивертикулеза )но составило 1:1,5. Эти изменения указывают реакцию адаптации железы к новым условиям функционирования.

При сопоставлении вышеперечисленных показателей соотношения ком-юнентов гемомикроциркуляции во вторую стадию развития патологического фоцесса (стадия компенсации) с таковыми у животных в первой стадии не эыло установлено статистически значимой разницы большинства показате-пей. Определенную ценность, на наш взгляд, представляет факт достовер--ЮГО уменьшения просвета венулярных компонентов терминального русла зо второй стадии по отношению к значению этого показателя в первой стадии развития патологического процесса. Это может служить подтверждением адаптационного характера вышеописанных изменений гемомикроцирку-пяторного звена сосудистого русла поджелудочной железы в эти сроки на-элюдения (30-45 дней). Особый интерес представляло возрастание величины таких показателей, как: плотности сосудистой сети, диффузной поверхности микрососудов, объема циркулирующей крови по отношению к значению этих показателей в первой стадии развития дивертикулеза. В то же зремя в этот срок просвет большинства артериолярных компонентов микро-.(иркуляторного русла оставался суженным. Соотношение притока и оттока ■кидкости в микромодуле было равно 1:1,5.

Исследование гемомикроциркуляторного русла в третью стадию развития цивертикулеза (стадия дистрофических и деструктивных изменений 60-90 цней) выявило некоторую разнонаправленность в изменениях отдельных показателей. Так плотность сосудистой сети уменьшилась с 8,28±0,03% во 2 стадии до 6,45+0,05% в 3 стадии (р<0,001). Увеличилось количество участ-<ов запустевания капиллярной сети. Появилась извилистость капилляров. Гаким образом, выявленные изменения характеризуют состояние микросо-;удистого русла описываемое как «напряжение адаптации» (Титова Г.П., 1972), то есть состояние когда компенсаторные возможности достигли сво-эго максимума.

и

В четвертой стадии развития дивертикулеза толстой кишки (стадия формирования дивертикулов 120-180 дней) просвет сосудов артериолярного звена гемомикроциркуляторного русла уменьшился в 2-3 раза. При этом диаметр венулярных сосудов был также сужен в 1-1,5 раза по сравнению с контролем. Как следствие описанных изменений продолжался процесс уменьшения плотности сосудистой сети. Так, ПСС снизилась до 4,96±0,13% в четвертой стадии по сравнению с 6,45±0,55% в третьей стадии. Значительному уменьшению по сравнению с предыдущими периодами наблюдения подверглись и другие показатели гемомикроциркуляции. В четвертой стадии развития патологического процесса на фоне прямолинейного хода большинства сосудистых компонентов микроциркуляторного русла поджелудочной железы появились резко извитые артериолы, пре-, посткапилляры и капилляры. Увеличилось количество участков фрагментации капиллярной сети.

Следовательно, в динамике развития дивертикулеза толстой кишки изменения выявляются не только в биохимических процессах (ПОЛ), но и на уровне гемомикроциркуляторного русла. Вследствие нарушенного кровообращения поджелудочная железа постепенно начинает испытывать нарастающий дефицит поступления кислорода из крови, что, в свою очередь, приводит к перестройке ее морфологической структуры, в частности, гистогема-тического барьера.

Учитывая тот факт, что изменения биохимических процессов (ПОЛ), перестройка гемомикроциркуляторного отдела сосудистого русла поджелудочной железы при развитии экспериментального дивертикулеза толстой кишки наступают в третью и четвертую стадии, а также их соответствие морфологическим изменениям в толстой кишке при дивертикулезе у больных, мы посчитали целесообразным проведение гистологических и электронно-микроскопичесих исследований поджелудочной железы именно в эти стадии.

Так, в третью стадию (дистрофических и деструктивных изменений 60-90 суток) у 4 из 20 экспериментальных животных морфология поджелудочной железы практически не отличалась от таковой у здоровых животных. У 6 наблюдались признаки высокой степени функционального напряжения, а у остальных 10 животных начинали развиваться процессы ее очаговой декомпенсации и дистрофии. Итак, с развитием основного заболевания поджелудочная железа реагирует в большей степени компенсаторными изменениями, которые не стабилизируются, а, наоборот, усугубляются к началу четвертой стадии.

В четвертую стадию развития экспериментального дивертикулеза толстой кишки (развития дивертикулов 120-180 суток) изменения наблюдались у 27 наблюдаемых животных. Высокая степень функционального напряжения - 6 животных; некробиотические изменения экзокриноцитов аци-нуса или группы ацинусов- 3 животных; вакуольная дистрофия - 6 животных; признаки хронического панкреатита- 12 животных. Количество дистрофически измененных экзокриноцитов возрастает. По-прежнему выявляется периваскулярная инфильтрация ткани железы.

12

' Инфильтраты состоят из сегментоядерных лейкоцитов, гистиоцитов и единичных плазматических клеток. В зонах инфильтратов в паренхиме поджелудочной железы отмечались нарушение элективности окраски ярда и цитоплазмы, пикноз ядер. В цитоплазме отмечена диффузная базо- или эо-зинофилия, стирающая границы зимогенной и гомогенной зон.

Обобщая полученные результаты исследований, мы разработали схему патогенеза развития экспериментального дивертикулеза и его влияние на состояние поджелудочной железы.

Так, на первой и второй стадиях развития дивертикулеза имеет место компенсация толстой кишки на изменение ее моторно-эвакуаторной деятельности и повышение внутрипросветного давления. Одновременно с этим сосудистые нарушения в толстой кишке приводят к активации ПОЛ. К третьей стадии (дистрофических и деструктивных изменений) в кишке наступают необратимые органические изменения, которые еще больше смещают динамическое равновесие между процессами ПОЛ и антиоксидантной системой крови в сторону интенсификации переокисления липидов. Помимо влияния развившегося дивертикулеза через рефлекторные висцеро-висцеральные связи на поджелудочную железу оказывает действие высокий уровень продуктов ПОЛ (диеновых конъюгатов и малонового диальдеги-да). Это приводит к нарушению гемомикроциркуляторного отдела сосудистого русла железы, при котором развитие венозного стаза и сужение артерио-лярного звена, в свою очередь, активирует местные процессы ПОЛ. Формируется определенный «порочный круг» или синдром "взаимоотягощения", который усугубляет состояние как ободочной кишки так и поджелудочной железы. На начальных этапах железа справляется с сформировавшимся патогенетическим кругом высокой степенью функционального напряжения или компенсации. На поздних сроках развития экспериментального дивертикулеза толстой кишки происходит истощение компенсаторных сил поджелудочной железы. Это приводит к ее морфологическим и ультраструктурным изменениям, характеризующимися дистрофией и развитием хронического панкреатита (рис.1).

3. Клинические исследования.

В клиническом разделе работы проведено обследование 86 больных с клинически выраженным дивертикулезом толстой кишки. Большинство из них было в возрасте от 45 до 75 лет. Что касается половых различий то у мужчин и женщин он встречался приблизительно в равной степени (1:1,15 соответственно).

Из анамнеза жизни характерным были ранее перенесенные инфекционные заболевания: амебиаз - 13,9% (12 больных), дизентерия 18,6% (16 больных).

Наиболее часто дивертикулами поражалась левая половина ободочной кишки (89,6% во втором зрелом и 85,9% в пожилом возрастных периодах).

У всех 86 больных диагноз дивертикулеза толстой кишки был подтвержден данными ирригографии или колоноскопии.

При ирригографическом исследовании основным признаком дивертикулов являлся выход контрастной массы за пределы контуров ободочной кишки в виде овальных мешкообразных теней. Это является патогномоничным признаком дивертикулеза (Араблинский В.А., Мушникова В.Н., 1979). У обследованных нами больных дивертикулы имели округлую форму, длина шейки не превышала его диаметра.

При рентгенологической диагностике мы придерживались рентген-функциональной классификации дивертикулеза толстой кишки разработанной И.В. Зароднюк (1993), которая выделила три степени изменений ободочной кишки.

Так, при первой степени определялась дистония кишечной стенки с преобладанием гипертонуса. Ширина просвета была обычной и составляла 3,54 см. Учащения гаустрации не отмечается. Межгаустральные складки слабо выражены. Такие изменения выявлены у 16 (18,6%) больных.

При второй степени отчетливо прослеживался гипертонус ободочной кишки в зоне поражения дивертикулами и проксимальнее ее. Просвет кишки составлял 3-3,5 см. Гаустрация была неравномерной, деформированной, на отдельных участках учащенной с высокими межгаустральными складками. Вторая степень рентген-функциональных изменений кишки нами выявлена у 58 (67,4%) пациентов.

При третьей степени изменений определялся стойкий гипертонус. Просвет кишки не превышал 2 см. Гаустрация была хаотичной, деформированной, учащенной, вплоть до формирования «пилообразного контура». Изменения, соответствующие третьей стадии, выявлены нами в 12 случаях (14,0%).

Более того, в большинстве случаев (47 больных (54,65%)) при ирригографии мы наблюдали явления спазма и признаки дискоординации моторной деятельности ободочной кишки непораженных дивертикулами. Ренгено-логически она проявлялась патологической сегментацией (гаустрацией) с формированием высоких серповидных складок ободочной кишки. Протяженность спазма или сегментации была разной - от 0,5 до 1,5 отделов толстой кишки. Так, при дивертикулезе сигмовидной и нисходящей ободочных кишок спазм был наиболее выражен в дистальной половине поперечно-ободочной. Выявленная рентгеносимптоматика свидетельствует о нарушении локальной моторики ободочной кишки и, косвенно, о повышении внутрикишечного давления, то есть о прогрессировании заболевания и участии проксимальных отделов ободочной кишки в патологическом процессе.

Увеличение количества больных с обширными поражениями толстой кишки дивертикулами подтверждает современные представления об этиопатогенезе этого заболевания. При проведении колоноскопии в диагностике дивертикулеза толстой кишки мы руководствовались прямыми и косвенными признаками. К прямым относится визуализация устьев дивертикулов, к косвенным выраженный спазм или ригидность кишечной стенки и физиологических сфинктеров (Петров В.П., 1979).

' Ее выполнению предшествовала ректороманоскопия, а обязательным условием являлась полноценная подготовка толстой кишки. При ректорома-носкопии ни в одном случае нам не удалось выявить устья дивертикулов. В 18,6% (16 случаев) мы наблюдали косвенные признаки дивертикулеза - ограничение подвижности дистальной части сигмовидной кишки, беспорядочность складок слизистой кишки, иногда (3 пациента) острый ректосигмоид-ный изгиб. Поэтому ректороманоскопия не может быть ценной в диагностике дивертикулеза.

Колоноскопическая картина дивертикулеза была характерной: овальной или щелевидной формы вход в дивертикул (устье) окружен слабовыражен-ной складкой слизистой оболочки которая по цвету не отличалась от окружающих тканей. Диаметр устьев достигал 10 мм, но в большинстве случаев он был в пределах 3-7 мм.

Так, при проведении колоноскопии дивертикулез был выявлен в 89,6% (77 пациентов). Более того, проксимальнее зоны расположения дивертикулов наблюдался спазм и ригидность кишечной стенки у 75 пациентов (87,5%).

Таким образом, полученные данные в процессе диагностики дивертикулеза толстой кишки подтверждают его патогенез - практически во всех случаях мы выявляли признаки дискоординационного синдрома и повышение внутрикишечного давления. Наши данные согласуются с исследованиями С.И. Ачкасова (1993) о непосредственном влиянии степени дискоординации ободочной кишки на исход хирургического лечения (автором выделены три степени - незначительно выраженная, умеренно выраженная и значительно выраженная).

На основании полученных нами данных незначительно выраженная дис-координация толстой кишки была у 15 (17,44%), умеренно выраженная -48 (55,82%), значительно выраженная у 23 (26,74%). Так, значительно выраженная степень дискоординации чаще наблюдалась при распространенных формах дивертикулеза в 16,27% при тотальном и дивертикулезе сигмовидной и нисходящей ободочных кишок против 10,47% при поражении только сигмовидной ободочной кишки). Это указывает не только на нарушение физиологического режима функционирования, но и на нарушение морфологической структуры кишечной стенки (Орехов О.О. и Капуллер Л.Л., 1994).

При проведении лабораторной диагностики больных с дивертикулезом толстой кишки мы выявили у 18 пациентов (20,9%) незначительный лейкоцитоз (11,3±0,8 х109/л). У 55 больных (63,95%) было ускорение СОЭ, причем она варьировала от 15 до 42 мм/ч. Биохимические показатели крови, а именно ферменты сыворотки (амилаза, липаза) указывали на снижение внешнесекреторной активности поджелудочной железы. Так, у 14 больных мы наблюдали критические значения активности амилазы (11,85±3,61 МЕ/л) и липазы (1,21±0,37 МЕ/л), то есть приближались к 15% активности по сравнению с установленной нормой, что является одним из признаков хронического панкреатита (Милонов О.Б., Соколов В.И., 1976).

Проведенная лабораторная диагностика состояния поджелудочной железы подтверждает ее функциональную перестройку особенно при дивертику-лезе сигмовидной и нисходящей ободочных кишок и тотальном поражении. Однако, изучение этих показателей явно недостаточно для диагностики вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс, так как их чувствительность позволяет фиксировать только экзокринную недостаточность.

Ультразвуковая диагностика состояния поджелудочной железы позволила установить что ее эхогенная структура не всегда была однородна. Так, нормальная структура выявлена у 35 (40,69%) пациентов, причем все они страдали дивертикулезом сигмовидной кишки. В 32 случаях (37,21%) ткань поджелудочной железы была неоднородной эхогенной плотности - это выражалось в сочетании участков с повышенной и сниженной эхоплотностью, но эхонегативных или высокоплотных зон, указывающих на наличие полости или новообразования, не визуализировалось. У 16 больных (18,61%) выявлено диффузное снижение эхоплотности железы с наличием кальцифика-тов, из них у 6 больных выявлялись псевдокисты поджелудочной железы (псевдокистозный хронический панкреатит). И, наконец, у трех больных (3,49%) был диагностирован псевдотуморозный хронический панкреатит.

Для уточнения результатов ультразвукового исследования состояния поджелудочной железы данным больным выполняли компьютерную томографию как наиболее точного метода отражающего структуру изучаемого органа (Портной Л.М., Араблинский A.B., 1994). По ее результатам обнаружение единичных кальцинатов косвенно подтверждало наличие у 20 больных экскреторного дисбаланса и нарушение функции поджелудочной железы. И только 16 (18,6%) больным на основании компьютерной томографии с учетом ранее полученных данных был поставлен диагноз хронического панкреатита. Компьютерная томография выявила у них диффузное увеличение размеров и плотности железы, а у 5 больных наблюдались небольших размеров псевдокисты или многочисленные мелкие петрификаты.

Итак, диагноз хронического панкреатита с помощью специальных методов исследования был подтвержден только у 16 пациентов (18,6%) с дивертикулезом толстой кишки. Причем большинство из них были лица пожилого возраста (11 больных (12,79%)) и имели распространенные формы диверти-кулеза (12 больных (13,95%)). Кроме того, на основании проведенного клинического исследования мы определили у 20 пациентов (23,25%) функциональную дисфункцию поджелудочной железы, из них 14 больных (16,27%) страдало распространенными формами дивертикулеза (8 - дивертикулез сигмовидной и нисходящей ободочной кишок, 6 - тотальный дивертикулез). 7 из 14 больных были лицами пожилого возрастного периода.

С целью своевременной и ранней диагностики сопутствующей патологии поджелудочной железы у больных с дивертикулезом толстой кишки был разработан биохимический тест (Федеральный патент № 2119168). Он позволяет непосредственно определить степень вовлечения ткани поджелудочной железы при дивертикулезе.

'При выполнении предлагаемого способа мы выявили, что у больных с дивертикулезом толстой кишки, у которых был диагностирован хронический панкреатит, вираж пробы был высоким (75-96%). При дисфункции поджелудочной железы снижение активности пробы по сравнению со здоровыми людьми составлял 52,93-71,33%.

При тотальном дивертикулезе толстой кишки вираж пробы составлял 88,46±3,75% и указывал на высокую вероятность повреждения ткани поджелудочной железы. Достоверно высокая альтеративная активность отмечалась и при дивертикулезе сигмовидной и нисходящей ободочных кишок -71,52±6,81% (р<0,01). У больных с дивертикулезом сигмовидной кишки мы регистрировали умеренное снижение активности пробы по сравнению с практически здоровыми лицами (разность экстинций была 0,061±0,009 у.е./мл против 0,085±0,009 у.е./мл у здоровых - то есть снижение на 28,23±10,58% (р<0,05)).

Таким образом, предложенный нами способ прогнозирования тяжести течения дивертикулеза толстой кишки обладает высокой чувствительностью и способен диагностировать вовлечение поджелудочной железы в общий патогенетический «круг», а при вираже в более чем на 60% мы отмечаем повреждающее действие с возможным развитием дисфункции и хронического панкреатита, особенно когда имеет место латентное его течение.

На основании выполненного нами биохимического вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы была выявлена у 48 больных (55,88%). Это указывает на высокую чувствительность предложенного нами метода и позволяет диагностировать субклинические формы поражения поджелудочной железы.

В своих работах С. Со|1е5ю1, й. Рап1а1опе (1991), изучая нарушение моторики и динамику внутрикишечного давления у больных с различными формами дивертикулеза, пришли к выводу, что эти показатели находятся в прямой корреляции с клиническим проявлением заболевания. На основе своих исследований авторы выделяют группы риска больных с клинически выраженным дивертикулезом в отношении раннего развития осложненного его течения. Показателями риска являлись: возраст (свыше 50 лет), боль в левом нижнем квадранте живота (в течение 18-32 мес.), наличие сегмента ободочной кишки, пораженного дивертикулами, а не единичные дивертикулы, высокий индекс и амплитуда моторики (индекс -1200, амплитуда - 80120 мм.водн.ст.).

В своей совокупности полученные результаты клинико-экспериментальных исследований позволили нам увеличить количество критериев заболевания, указанных этими авторами и на их основе разработать балльную шкалу оценки состояния больных неосложненным клинически выраженным дивертикулезом толстой кишки для определения степени его тяжести.

Оценку состояния дивертикулеза толстой кишки проводили по сумме указанных признаков следующим образом:

6-15 баллов - легкая степень; 16-22 баллов - средняя степень; 23-35 балла и выше - тяжелая степень.

В соответствие с разработанной нами шкалой комплексной оценки состояния дивертикулеза толстой кишки тяжелая степень выявлена у 35 (40,69%), средняя - у 29 (33,72%) и легкая - у 22 (25,58%) пациентов. Причем диагноз хронического панкреатита был поставлен в группе больных, у которых прогнозировалась средняя и тяжелая степени течения дивертикулеза толстой кишки.

Оценка эффективности различных методов терапии была проведена у 48 больных с дивертикулезом толстой кишки и патологией поджелудочной железы. Двойным слепым методом выделены 2 группы больных (по 24 человек в каждой), сопоставимые по возрасту, анамнестическим данным, особенностям течения дивертикулеза толстой кишки.

Больные группы сравнения - 24 человек - получали традиционную терапию дивертикулеза толстой кишки, которая включала диету, спазмолитические (но-шпа, папаверина гидрохлорид) и противовоспалительные средства. В питании больных предусматривалось увеличение продуктов богатых растительной клетчаткой - овощей и фруктов, а также исключение из рациона раздражающих продуктов. Для нормализации моторной деятельности желудочно-кишечного тракта больным назначали пшеничные или ржаные отруби по 2-3 чайных ложки 3 раза в день. Кроме этого, больным рекомендовали увеличение объема потребляемой жидкости и стремились выработать привычку к регулярному ежедневному опорожнению кишечника. При необходимости в пищевой рацион добавляли рафинированное подсолнечное или оливковое масло (до 1 ст. ложки перед едой).

Больные клинической группы наблюдения на фоне указанной терапии получали препарат "Биовиталь" (витамин Е) в количестве 250-300 мг/сутки в течение 18 дней и препараты заместительной ферментной терапии (фестал, мезим-форте, панцитрат, креон, панкреатин).

Установлено, что включение в комплексную терапию "Биовиталя" (витамина Е) оказывало значимое модулирующее влияние на антиоксидантную активность, сопровождающееся увеличением "запаса прочности" системы антирадикальной защиты. При лечении препаратами заместительной ферментной терапии в большей степени подавляется способность к спонтанному и индуцированному образованию гидроперекисей. Это повышало стабильность клеточных мембран. В динамике проводимой комплексной терапии в сочетании с витаминотерапией ("Биовиталь") и ферментной терапией отмечена существенная коррекция показателя спонтанного свечения (снижение на 63,3±2,3%; р<0,05), показателя светосуммы медленной вспышки (на 34,0+2,5%; р<0,05), 1да (на 68,0±-3,6%, р<0,001), а также достоверное удлинение времени латентного периода (на 16,8±2,1%, р<0,05). В группе больных дивертикулезом толстой кишки с традиционным лечением не было отмечено существенных изменений состояния свободно-радикальных процессов.

• Характеризуясь синергизмом влияния на стабилизацию процессов ПОЛ у больных дивертикулезом толстой кишки и хроническим панкреатитом, комбинированная терапия, по данным ХЛ способна предотвращать лавинообразное (установлено в эксперименте) нарастание интенсивности ПОЛ и связанные с этим метаболические нарушения, стабилизировать систему анти-оксидантной защиты. Полученный материал подтверждает целесообразность использования у больных дивертикулезом толстой кишки комплексной терапии, включающей сочетанное применение препарата "Биовиталь" (витамин Е) и терапию ферментными препаратами.

При сравнении данных, полученных с помощью биохимического теста для прогнозирования тяжести течения дивертикулеза толстой кишки у больных разных клинических групп, были выявлены следующие особенности. Так, снижение активности пробы у больных дивертикулезом толстой кишки группы сравнения по сравнению со здоровыми составило 63,53±12,24%, а к концу проводимого лечения он был 50,59+16,47%, то есть указывал на продолжающийся прогресс заболевания, несмотря на клиническую ремиссию. При сочетанном применении витамина Е и ферментов поджелудочной железы на фоне традиционного лечения был достигнут максимальный положительный эффект - снижение активности пробы по сравнению со здоровыми было 24,70±12,94% и стремилось к нормальному, а разница между виражами до и после лечения была 38,83±11,96%.

Итак, несмотря на достаточную эффективность лечения больных дивертикулезом толстой кишки с сопутствующей патологией поджелудочной железы с включением в базисную терапию витамина Е и заместительной фер-ментотерапии, сохраняется органический субстрат заболевания. В тоже время стабилизация процессов перекисного окисления за счет применения природного биоантиоксиданта, витамина Е, защищает поджелудочную железу от неблагоприятного воздействия, а заместительная ферментотерапия нормализует процессы пищеварения и снижает функциональную нагрузку с экзокриноцитов тем самым положительно влияя на моторную деятельность желудочно-кишечного тракта. Поэтому, мы считаем, что применение предложенной нами схемы лечения патогенетически обоснованным и приносящим хороший клинический эффект. Более того, применение данной схемы лечения у больных с дивертикулезом толстой кишки и хроническим панкреатитом приводит к разобщению патологических процессов и уменьшает влияние хронического панкреатита на течение основного заболевания.

При неэффективности проводимой терапии, отсутствии клинической ремиссии и, особенно, развитии отрицательной динамики критериев, определяющих тяжесть течения дивертикулеза толстой кишки, (на нашем материале у 16,27% больных) возникает высокий риск развития осложнений, а эти больные должны рассматриваться как группа риска. У них решающими критериями в пользу оперативного лечения дивертикулеза толстой кишки следует считать: возраст больного свыше 50 лет, тип телосложения - чаще брахиморфный, выраженный дискоординационный синдром ободочной кишки, наличие хронического панкреатита.

Выводы.

1. При дивертикулярной болезни толстой кишки в 55,81% случаев выявляется нарушение функции поджелудочной железы, при чем чаще это встречается у людей в возрасте от 50 до 70 лет.

2. Патогенетическая взаимосвязь расстройств функции поджелудочной железы и толстой кишки при дивертикулезе обусловлена нарушением локальной гемодинамики, а также активацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Установлена фазность изменений показателей ПОЛ, гемомикроциркуляторного русла и морфологической структуры поджелудочной железы и толстой кишки, что позволяет выделить четыре стадии: первичных морфо-функциональных изменений; компенсации; декомпенсации; деструктивных и дистрофических изменений кишечной стенки с формированием дивертикулов.

3. Комплексное исследование больных с дивертикулезом толстой кишки, включающее биологический тест , учитывающий тканевую активность ПОЛ, позволяет определять участие поджелудочной железы в патологическом процессе. Чувствительность и специфичность метода составляет 86% и 94% соответственно. Общая точность - 90%.

4. При выявлении высоких уровней в плазме крови малонового диальдеги-да и диеновых конъюгат у больных с клинически выраженным тотальным дивертикулезом толстой кишки крайне высока вероятность развития хронического панкреатита (36,4%)

5. При тотальном дивертикулезе толстой кишки и хроническом панкреатите в сыворотке крови наблюдается увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов. Нарастание уровня свободных радикалов превышало норму в 3-5 раз, диеновых коньюгатов - в 1,8-3,4 раза, гидроперекисей липидов в 1,3-2,3 раза. При дивертикулезе сигмовидной кишки и хроническом панкреатите процессы перекисного окисления липидов происходят на более низком уровне и незначительно отличаются от таковых в норме.

6. Обоснованным методом лечения хронического панкреатита у больных с дивертикулезом толстой кишки, влияющим на разные звенья патогенетических взаимосвязей этих совместно протекающих заболеваний, является со-четанное применение антиоксидантной и ферментной терапии, приводящее к улучшению течения основного заболевания .

Практические рекомендации.

1. Для практической оценки метаболических нарушений у больных с дивертикулезом толстой кишки целесообразно проводить комплексное обследование, включающее биохимический тест на определение показателей перекисного окисления липидов.

2. При наличии у пациентов с дивертикулезом толстой кишки хронического рецидивирующего панкреатита необходим комплекс мер по непрерывной и

последовательной реабилитационной терапии, позволяющей снизить тяжесть течения основного заболевания.

3. У больных дивертикулезом толстой кишки с сочетанной патологией поджелудочной железы целесообразно проводить лечение с включением витамина Е в количестве 250-300 мг/сутки в течение 18 дней и заместительной ферментной терапии.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Динамика развития дивертикулеза толстой кишки. // В сб.: Аннотации докладов дня науки студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ. - Ростов-на-Дону - 1995. - С. 130. (в соавт. с Москалевым А.И. и Левицким В.А.).

2. Экспериментальное воспроизведение дивертикулеза толстой кишки и его ангиоархитектоника. II В кн.: Актуальные вопросы клинической, экспериментальной и профилактической медицины. - Ростов-на-Дону - 1995, - С. 119 -120. (в соавт. с Татьянченко В.К., Москалевым А.И., Айрапетовым К.Г., Ша-баршиным С.А., Левицким В.А.).

3. Роль дивертикулеза толстой кишки в развитии патологии поджелудочной железы. // В сб.: Пленум научного общества гастроэнтерологов России. -Ростов-на-Дону - 1995. - С. 38. (в соавт. с Татьянченко В.К., Шабаршиным С.А., Московкиным O.A.).

4. Морфо-функциональные изменения органов желудочно-кишечного тракта при экспериментальном дивертикулезе толстой кишки. // В кн.: Актуальные проблемы колопроктологии. - Н.Новгород - 1995, - вып. 15. - С. 50 - 52.( в соавт. с Татьянченко В.К., Воробьевым Г.И., Шабаршиным С.А., Москалевым А.И., Айрапетовым К.Г., Левицким В.А.).

5. Динамика перестройки сосудистого русла поджелудочной железы при моделировании дивертикулеза толстой кишки в эксперименте. // В сб.: Аннотации докладов дня науки студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ. -Ростов-на-Дону - 1996. - С. 119.

6. Клиническая анатомия и компьютерная томография поджелудочной железы в норме и патологии. //Методические рекомендации. - Ростов-на-Дону -1996, - 31 с. (в соавт. с Татьянченко В.К., Бабаевым М.В., Овсянниковым A.B., Волковым Г.П., Тарасовой Е.И.).

7. Анатомо-экспериментальные обоснования операций на поджелудочной железе при дивертикулезе толстой кишки. II В кн.: Проблемы колопроктологии. - М., 1996, - вып. 15. - С. 110 -115. (в соавт. сТатьянченко В.К., Кириченко Ю.Г., Московкин О.Н., Айрапетов К.Г.).

8. Морфологические изменения в толстой кишке при создании экспериментальной модели дивертикулеза // В сб.: Тезисы докладов I научной сессии РГМУ. - Ростов-на-Дону, - 1996, - С. 46. (в соавт. с Московкиным О.Н., Москалевым А.И., Шабаршиным С.А.).

9. К вопросу о предрасположенности сигмовидной ободочной кишки к дивер-тикулярной болезни. II В кн.: Актуальные проблемы колопроктологии. - Волгоград, - 1997, - С. 260 - 263. (в соавт. с Левицким В.А., Татьянченко В.К., Москалевым А.И., Скорняковым Ю.Ю.).

10. Способ моделирования дивертикулеза толстой кишки // Изобретения. -1997. - № 23. - С. 68. - Патент РФ № 2087943. (в соавт. с Татьянченко В.К., Овсянниковым А.В., Москалевым А.И., Скорняковым Ю.Ю.

11. К определению тяжести течения дивертикулеза толстой кишки. // В кн.: Актуальные проблемы колопроктологии. - Волгоград, - 1997, - С. 265 - 268.( в соавт. с Татьянченко В.К., Москалевым А.И., Айрапетовым К.Г., Шабарши-ным С.А., Куцевым С.И.).

12. Pathogenesis of bowel diverticulosis.//Colorectal Disease. - 1997. - Vol. 12. -№ 3. - P.132. ( in co-authorship with Moscalev A., Tatyanchenko V., Kutsev S., Cherkasov M., Shabarshin S., Airapetov K., Levitsky V.).

13. Влияние сопутствующего хронического панкреатита на развитие осложнений дивертикулеза толстой кишки. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1998. - т. 8. - № 5. - С. 110 -111. (в соавт. с Москалевым А.И., Шабаршиным С.А., Овсянниковым А.В.).

14. Значение диагностики поражений поджелудочной железы при диверти-кулезе толстой кишки в клинике. // В сб.: Тезисы докладов II научной сессии РГМУ. - Ростов-на-Дону, - 1998. - С. 132. (в соавт. с Шабаршиным С.А.)

15. Возрастные аспекты поражения поджелудочной железы при дивертику-лезе толстой кишки. И В кн.: Возрастные аспекты патологии внутренних органов. - Ростов-на-Дону, -1998, - С. 86 - 87.( в соавт. с Татьянченко В.К., Москалевым А.И., Шабаршиным С.А.).

16. Нарушения кровообращения в стенке ободочной кишки при дивертикуле-зе как причина послеоперационных осложнений. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1998. - т. 8. - № 5. - С. 111. (в соавт. с Татьянченко В.К., Москалевым А.И.).

17. К разработке комплексной оценки тяжести течения дивертикулеза ободочной кишки. // Проблемы проктологии. - М., 1998. - Вып. 16. - С. 285 - 288. (в соавт. с Татьянченко В.К., Черкасовым М.Ф., Москалевым А.И., Шабаршиным С.А.).

18. Способ прогнозирования течения дивертикулярной болезни толстой кишки. // Изобретения. - 1998. - № 26. - С. 20. - Патент РФ № 2119168. (в соавт. с Татьянченко В.К., Овсянниковым А.В., Шабаршиным С.А., Айрапетовым К.Г., Штайдо Т.С.).

19. Is it nesesary to correct pancreas dysfunctions on the bowel diverticulosis background? II 17-th Biennal Congress ISUCRS. - Malmo, 1998. - Vol. 2. - P. 37.(in co-authorship with Tatyanchenko V., Cherkasov M., Shabarshin S., Gro-shilin V.).

20. Bowel diverticulosis combined with dysfunction of pancreas.//17-th Biennal Congress ISUCRS. - Malmo, 1998. - Vol. 2. - P. 89.( in co-authorship with Tatyanchenko V., Kutsev S., Skornyakov Y.)

21. The role of peroxidation during the pathogenesis of bowel diverticulosis. // 8-th World Congress of the International Gastro-Surgical Club. - Strasbourg, 1998. - P. 163. (in co-authorship with Tatyanchenko V., Shabarshin S.).

22. The bowel divertlculosis complicated by chronic pancreatitis. // Digestion. Absctracts Worid Congress of Gastroenterology. - Vienna, 1998. - P. 496.(in co-authorship with Tatyanchenko V., Cherkasov M., Moscalev A., Skornyakov Y.).

23. Arterial network of the colon during diverticulosis. // Digestion. Absctracts Worid Congress of Gastroenterology. - Vienna, 1998. - P. 697. (in co-authorship with Moscalev A., Tatyanchenko V., Shabarshin S., Kutsev S., Ovsyannikov A.).

24. Pancreas dysfunction caused by chansed of vascular network on diverticulosis background. // 5-th Central European Congress of Coloproctology and Vis-cerosynthesis. - Brno, 1999. - P. 143. (in co-authorship with Tatyanchenko V., Shabarshin S., et. al.)

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ДИВЕРТИКУЛЕЗА ТОЛСТОЙ КИШКИ И РАЗВИТИЯ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Ободочная кншка

Поджелудочная железа

I стадия (первичных морфо-функциональных изменений 7-21 сутки)

I

/

Нарушение моторики, повышение внутриккшечного давления

II стадия (компенсации 30-45 сутки)

Реакция гемомикроциркуляторного звена сосудистого русла ободочной кишки

1П стадия: (декомпенсации или

деструктивных и дистрофический изменений 60-90 сутки)

АКТИВАЦИЯ ПОЛ

Т

1

Реакция гемомикроциркуляторного звена сосудистого русла поджелудочной железы

. Изменений не / наблюдается, влияние

компенсировано

Активация ПОЛ в поджелудочной

Состояние напряжения адаптации

IV стадия ( формирования дивертикулов 120-180 сутки)

Декомпенс нарушение'

морфологической структуры поджелудочной железы

Дистрофия,

хронический

панкреатит