Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами

РГБ ОД

3 с НОГ» й93

На правах рукописи КОРНИЛАЕВ ПАВЕЛ ГРИГОРЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ

ГРЫЖАМИ

14.00.27. - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

УФА -1999

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете и Российском федеральном центре пластической абдоминальной хирургии на базе городской клинической больницы №6

(г.Уфа)

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор

Плечев В.В.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ и РБ,

доктор медицинских наук профессор М.А.Галеев

Доктор медицинских наук профессор Р.Б.Мумладзе

Доктор медицинских наук профессор М.И.Прудков

Ведущее организация: Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова.

Защита диссертации состоится "9"декабря 1999г. в 1 Очасов на заседании диссертационного совета Д.084.35.02 при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, г.Уфа, ул.Ленина,3.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "9"ноября 1999г.

Ученый секретарь 0 1/С^. , OS Ч, % " ^ %'

диссертационного совета ( ' I &

профессор В.Ш.Вагапова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение больных послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ) остается одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии, что во многом связано с ростом количества и увеличением объема вмешательств на органах брюшной полости, нередким осложнением которых являются послеоперационные грыжи (А.И.Коршунов, 1978; В.И.Ороховский и соавт., 1992; L.Bresler et al., 1995; H.Gislason et al., 1995). Появившееся в литературе понятие "сложные дефекты брюшной стенки" (СДБС), к которым относят ПВГ больших и огромных размеров, рецидивные и многократно рецидивирующие, сопровождающиеся многодефектностью и невправимостью грыжи, оправдано необходимостью особого подхода к лечению больных этой категории (К.Д.Тоскин и соавт., 1990).

Большое количество способов грыжесечений и их модификаций (М.А.Галеев и соавт., 1999), появление публикаций о все новых разработках являются, с одной стороны, бесспорным фактом неудовлетворенности результатами лечения ПВГ (И.Ф.Бородин и соавт., 1986), с другой — свидетельством постоянно продолжающегося поиска решения этой проблемы (В.А.Хараберюш и соавт., 1987; М.П.Черенько, 1995; B.Kemenes, 1987; A.Pans et al., 1998). Рецидив послеоперационных грыж при использовании как аутопластических методов, так и трансплантационной пластики и до настоящего времени достигает 2444% (Н.П.Чернобровый и соавт., 1983; А.И.Мариев, 1998; T.J.White et al., 1998). Несомненно, что важнейшими причинами большого количества рецидивов грыж являются выраженное натяжение тканей передней брюшной стенки и резкое повышение внутрибрюшного давления (ВБД) при герниопластике, а также гнойные послеоперационные раневые осложнения. В работах, посвященных этому вопросу, обращается внимание на рубцовые дегенеративные изменения тканей в зоне дефекта (Т.Т.Даурова и соавт., 1985; В.И.Белоконев и соавт., 1997), отмечается снижение биоэлектрической активности мышц брюшной стенки (А.И.Коршунов, 1978; Н.И.Шпаковский, 1983), резкие нарушения местного кровообращения в апоневротических образованиях (В.В.Кузнецов, 1981). Однако имеются лишь единичные сообщения (В.Ф.Зонов, 1978),- в которых затрагивается вопрос о возможности количественной оценки влияния натяжения тканей при грыжесечении на состояние их кровоснабжения и связанном с этим выборе способа пластики.

Перспективными направлениями герниологии являются использование приемов, разгружающих основную линию швов (А.И.Удалова, 1972; Б.А.Буровкин, 1985; Е.Н.РаПЬтапп е! а1., 1997), применение трансплантатов с пролонгированным антимикробным действием (Г.Б.Курбанов, 1991; М.С.Дерюгина, 1995), разработка группы композитных материалов для герниопластики с новыми, заданными свойствами (А.А.Адамян и соавт., 1993; В.А.Козлов и соавт., 1998; ХМ.Нопеутап, 1995). Более того, только методами трансплантационной герниопластики, с помощью дополнительных материалов-вставок в грыжевой дефект (К.Д.Тоскин и соавт.,1982; В.И.Белоконев и соавт., 1997; А.\\^.Тгирка е! а1., 1997), может быть решена проблема хирургической реабилитации больных .огромными ПВГ с дыхательными нарушениями.

Актуальным остается вопрос о системе предоперационной подготовки и возможности прогнозирования нарушений функции внешнего дыхания (ФВД) у больных СДБС (С.П.Бондаренко, 1985; Ж.А.Эндзинас, 1986), так как отсутствие надежных критериев готовности больных ПВГ к грыжесечению зачастую ведет к переоценке резервов системы органов дыхания и может повлечь даже смертельный исход (В.Е.Гранкин, 1982).

Особой проблемой является лечение и профилактика спаечной болезни брюшины (СББ) и выполнение симультанных операций у больных ПВГ (В.В.Плечев и соавт., 1994). Для успешного ее решения необходима разработка комплекса дооперационного обследования с применение методов диагностики, позволяющих правильно планировать объем и характер внутрибрюшного этапа грыжесечения, и системы эффективных мер профилактики СББ, не вызывающих повышения внутрибрюшного давления.

Цель и задачи исследования. Цель исследования - улучшение результатов лечения больных послеоперационными вентральными грыжами.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Провести анализ хирургического лечения и реабилитации больных послеоперационными грыжами по материалам клиники для выявления основных факторов, приводящих к высокому уровню рецидива заболевания.

2. Исследовать возможность адекватной оценки резервов функции внешнего дыхания у больных послеоперационными грыжами с помощью неинвазивного метода моделирования ее нарушений, возникающих в результате герниопластики.

3. Установить критерии количественной оценки влияния натяжения тканей на состояние микроциркуляции в зоне грыжевого дефекта

брюшной стенки и разработать на их основе алгоритм выбора метода и способа герниопластики.

4. Разработать способы получения эксплантата и аутобрюшинного композитного трансплантата- с пролонгированным противомикробным действием для герниопластики, изучить их антибактериальную активность, физико-механические свойства и реакцию тканей на имплантацию синтетического протеза.

5. Разработать новые методы диагностики и интраоперационной профилактики спаечной болезни брюшины применительно к больным послеоперационными вентральными грыжами.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных послеоперационными вентральными грыжами с применением разработанной системы.

Научная новизна. Установлены количественные критерии оценки состояния микроциркуляции и его нарушений в зависимости от степени натяжения тканей при герниопластике, на основании которых разработан алгоритм индивидуального выбора метода и способа операции.

Впервые разработаны и обоснованы способы получения нового вида синтетического и аутобрюшинного композитного трансплантатов с пролонгированным противомикробным действием (АС №1473147 от 18.12.88; Патент РФ № 2125469 от 24.11.97; Патент РФ № 2126694 от 18.04.96; положительное решение о выдаче патента № 96107437 с приоритетом от 16.04.96).

Изучена тканевая реакция на имплантацию синтетического протеза, проведено исследование физико-механических свойств обоих видов трансплантатов и обосновано применение их в клинике.

Разработаны новые приемы герниопластики с использованием разгрузочного шва на подкладках (заявка на патент № 99103437 с приоритетом от 01.03.99) и способа комбинированной пластики СДБС трансплантатом-вставкой (заявка на патент № 97105286 с приоритетом от 1.04.97).

Доказана возможность адекватного моделирования послеоперационного состояния ФВД у больных с грыжами больших и огромных размеров и реализации его с помощью пневмобандажа (заявка на патент № 99103433 с приоритетом от 01.03.99).

Разработан и применен способ диагностики стенозов тонкой кишки (АС №1424797 от 30.09.87) и способы профилактики СББ с помощью установки в брюшную полость полимерных разобщающих пленок (АС № 4477202 от 29.09.89) и денервации верхней брыжеечной артерии (заявка на патент № 99103429 с приоритетом от 01.03.99).

Практическая значимость работы. Выработана система отбора, обследования, предоперационной подготовки и оценки готовности больных ПВГ к операции.

Разработаны индивидуальные показания для выбора метода-и способа герниопластики с учетом локализации и величины ПВГ, показателей спирографии и интраоперационной тензометрии. Доказана эффективность применения для пластики СДБС трансплантатов с пролонгированным противомикробным действием.

Обоснована необходимость профилактики спаечной болезни брюшины и целесообразность выполнения симультанных операций у больных ПВГ.

Организовано серийное производство хирургического шовного материала и эксплантатов для герниопластики с противомикробным действием на основании соответствующих патентов (ТУ-42-7424-02-93, № госрегистрации 056/003347 от 15.02.93 г.).

Положения, выносимые на защиту.

1. Возможность интраоперационной количественной оценки состояния микроциркуляции тканей в зоне герниопластики для выбора способа операции.

2. Обоснованность алгоритма выбора применения разгрузочной и трансплантационной герниопластики при хирургическом лечении ПВГ.

3. Целесообразность использования при герниопластике хирургического шовного материала и трансплантатов с пролонгированным противомикробным действием в качестве имплантационной профилактики гнойных раневых осложнений.

4. Возможность получения достоверной оценки резерва ФВД у больных ПВГ с помощью разработанного способа моделирования послеоперационного состояния путем наложения пневмобандажа и введения расчетного количества газа в его камеру.

5. Необходимость проведения у больных ПВГ профилактики спаечной болезни брюшины методами, не вызывающими значительного повышения внутрибрюшного давления.

Реализация результатов работы. Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений клинических больниц № 6, 21, Республиканской клинической больницы (г.Уфа), клиники факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета (г.Москва). Инструкция по применению хирургического шовного материала "Абактолат" с противомикробным действием утверждена Комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ 19.11.92 г. Этот материал, на основе которого разработан способ получения эксплантата для герниопластики, рекомендован к внедрению

в лечебные учреждения Российской Федерации письмом № 10-03/19а Управления оказания медицинской помощи населению МЗ РФ от 24.11.94 г. и хирургические отделения ЛПУ Республики Башкортостан приказом МЗ РБ №55-Д от 30.01.95 г. -По материалам работы утверждены и внедрены 15 рационализаторских предложений.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 16 научной конференции хирургов (Уфа, 1989 г.), II и III Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов" (Москва, 1995, 1998 гг.), Всероссийском симпозиуме "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 1996 г.), Всероссийской конференции хирургов "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии" (Пятигорск, 1997 г.), 3-ей Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 1998 г.), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (1997, 1999 гг.), клинических конференциях ГКБ №6 (1990, 1997 г.), на профильном межкафедральном совещании БГМУ (1999 г.). По теме диссертации опубликованы 74 научные работы, получено 5 авторских свидетельства и патентов, 1 положительное решение на выдачу патента.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 275 страницах. Состоит из введения, 5 основных глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав анализа клинического материала и результатов экспериментальных и клинических исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (343 источника отечественных и 195 -иностранных авторов). Работа иллюстрирована 29 таблицами, 52 рисунками и фотографиями. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Анализ клинического материала, основанный на изучении историй болезни и результатов лечения 807 больных ПВГ, оперированных в 19721998 годах с применением только аутопластических методов (контрольная группа), и 474 пациентов, которым в 1984-1998 гг. выполнена разгрузочная или трансплантационная герниопластика (основная группа), проведен методами вариационной статистики с использованием дисперсионного и корреляционного анализа, с оценкой влияния факторов и достоверности различия полученных величин по критерию Стьюдента 0), Фишера (г), непараметрическим критериям Уитни (У) и ранговой

корреляции Спирмена (р). Компьютерная обработка первичных данных проводилась с использованием программ Microsoft Excel 97 SR-2 и Statistica 4.5А.

-Интраоперационная тензометрия герниопластики выполнена пружинным динамометром с точностью до 1 ньютона 194 больным ПВГ, а в качестве контроля - 27 больным, не имевшим грыжи, лапаротомия которым проводилась через старый рубец по поводу иных заболеваний органов брюшной полости.

Радиоизотопный метод использован для изучения микроциркуляции апоневроза и ее изменений при натяжении тканей в эксперименте на 15 беспородных собаках. В качестве изотопа применялся натрия фосфат, меченный Р32. Под наркозом обнажалась белая линия живота, препарат вводился под собственную фасцию апоневроза и р-сцинтилляционным счетчиком В-2 через равные промежутки времени проводилась регистрация числа импульсов в минуту с интактного апоневроза и натянутого с силой от 10 до 50 ньютонов. Рассчитывались клиренсы (К) и периоды полувыведения (Т/2) изотопа (удост.на рац.предл.№699, БГМИ от 20.04.84).

Интраоперационные исследования микроциркуляции апоневроза брюшной стенки методом флуорометрии (Б.А.Полянский и соавт., 1983) в условиях клиники выполнены у 25 больных во время герниопластики ПВГ и у 6 - при первичной лапаротомии. В качестве люминофора использовался 5% раствор флуоресцеина, вводившийся, после предварительно поставленной пробы на чувствительность, внутривенно перед ушиванием лапаротомной раны. В затемненной операционной зона хирургического вмешательства освещалась прибором ОЛД-41 с ртутной лампой низкого давления ЛУФ-4 и фильтром УФС-3, обеспечивающим выделение спектра с длиной волны 320-390 нм. Регистрировалось время появления свечения от начала введения препарата (артериальный приток), через 1 минуту оценивалось соотношение светящихся и темных участков (капиллярное русло) и через 5 минут (венозный отток) - изменение этого соотношения (удост. на рац.предл.№786, БГМИИ от 25.03.85).

Изучение микроциркуляции апоневроза с помощью реометрии основано на выводах работ А.Е Костина (1985) и M.T.Elleby et al.(1987), которыми показана возможность количественной оценки кровоснабжения тканей этим методом. Исследования выполнены на медицинском реографе РГ 4-0,1, предназначенным для регистрации изменения абсолютных величин активных сопротивлений участков тела пациентов. Использован канал с частотой А6±\кГц, пределами измеряемых сопротивлений от 0 до 1,1 кОм, индуктивности от 5,10"9 фарад до со, с погрешностью не более 1%, ценой деления шкалы - 5 Ом. В качестве датчика применен

двухполюсный электрод с серебряными наконечниками, дистанцией 10 мм между ними.

Чрезкожная реография выполнена 14 грыженосителям и 7 больным, повторно оперированным на органах брюшной-полости, но не имеющим грыж, до операции, в 1 и на 7 сутки после нее. Рассчитывалась амплитуда (А) и крутизна анакроты (^а) полученных кривых.

Прямая интраоперационная реометрия апоневроза во время герниопластики выполнялась под тензометрическим контролем. Регистрировалось полное омическое сопротивление до наложения швов, после ушивания дефекта, а при изучении разгрузочной и трансплантационной пластики - по завершении выполнения соответствующего этапа операций. Рассчитывалась разность активных сопротивлений в омах (ДЯ) и процентах (ДЯ%). Проведены измерения у 93 больных ПВГ, 52 из которых выполнялась пластика срединных дефектов с разгрузочным швом, 28 - послойная пластика грыж подвздошной локализации и 13 - трансплантационная пластика.

Физико-химическим методом изучены количественные характеристики импрегнации эксплантатов лекарственными препаратами для придания им противомикробных свойств. Исследования проводились при экспозиции образцов в насыщенных спиртовых растворах трех выбранных антибиотиков и последующим взвешиванием их на торзионных весах. Испытанию подвергнуто по 75 образцов эксплантатов из трех различных видов (шелка, капрона, лавсана) хирургических нитей.

Изучение антибактериальной активности разработанных трансплантатов для герниопластики (капронового эксплантата и аутобрюшинного композитного трансплантата) проведено по принятой методике (О.М.Бергер, 1982) диффузией антибиотика в агар на тест-культурах золотистого и эпидермального стафилококка, кишечной и синегнойной палочки, протея. Испытанию подвергнуто по 5 образцов на 5 тест-культурах (всего по 25 образцов указанных трансплантатов). Оценка активности проводилась по отношению зоны задержки роста (ЗЗР) вокруг образца к ЗЗР контрольных дисков с соответствующими антибиотиками.

Динамика противомикробного действия капронового протеза, имплантированного в ткани, изучена в эксперименте на 20 кроликах. Под наркозом проводилась фиксация образцов к апоневрозу брюшной стенки. Далее, в определенные дни, эксплантаты извлекались, и проводился их посев на тест-культуру золотистого стафилококка под контролем стандартного диска с эритромицином. Оценка результатов проводилась по указанной выше методике.

Устойчивость антибактериальных свойств аутобрюшинного композитного трансплантата изучена методом элиминации антибиотика физиологическим раствором в режиме проточной делюции (А.А.Клименков и соавт., 1992). Испытуемый образец помещался

в кювету с физиологическим раствором, замена которого осуществлялась постоянным поступлением жидкости со скоростью 100-120 мл/час. Ежедневно от основного образца отделялось по 2 фрагмента, которые помещались на тест-культуры -золотистого стафилококка и кишечной палочки. Методика выполнялась, и результаты учитывались, как описано выше. Промывание каждого образца продолжалось до полного исчезновения противомикробной активности его фрагментов. Проведено испытание 14 образцов композитного трансплантата.

Бактериологический анализ поступающего по вакуум-дренажам раневого экссудата, для выяснения влияния на дремлющую рубцовую и лигатурную микрофлору больных ПВГ различного вида шовного материала и разработанных трансплантатов, проведен у 79 больных ПВГ, во время операции у которых обнаружены лигатурные микроабсцессы. Посевы материала для выделения и идентификации вида микрофлоры проводились по стандартной методике (Приказ МЗ СССР №535 от 22.04.85г.). Проведено 203 посева образцов экссудата, полученных на 1-7 сутки после операции.

Морфологическая картина реакции тканей на имплантацию антимикробного капронового протеза изучена в эксперименте на 20 кроликах. Методика оперативного вмешательства и обезболивание не отличались от описанных выше. Вшивались по 2 образца капронового эксплантата -обычного и с противомикробным действием. Кролики выводились из опыта через 7, 15 дней, 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции с соблюдением правил гуманного отношения к лабораторным животным. Для исследований вырезался блок брюшной стенки с протезами, проводилась его фиксация в формалине, срезы окрашивались по Ван Гизону и Вейгерту. Выполнено гистологическое изучение 342 препаратов.

Изучение физико-механических свойств разработанных трансплантатов проведено на разрывной машине НеекеЛ ИР-10. Испытанию подвергнуты специально подготовленные образцы длиной до 30 мм, шириной 10-20 мм. Скорость нагружения составляла 20 мм/мин. Рассчитывался предел прочности - о (н-м"2) и относительное удлинение материалов - е (%). Было проведено испытание 24 образцов композитного трансплантата и 45 образцов эксплантата (из них 19 - из обычных капроновых нитей и 26- с антимикробным действием).

Моделирование функции внешнего дыхания у больных ПВГ выполнялось с помощью пневмобандажа, в камеру которого вводился газ или жидкость в объеме, заранее рассчитанном по формуле:

V = (РхОхН + р2Ь) / 4тг,

где V - искомый объем в куб.см или мл, Б - ширина, Н - длина грыжевого дефекта в см, р - окружность и Ь — высота грыжевого выпячивания в см.

В основу получения формулы положена условная математическая модель, при которой часть брюшной полости, соответствующая грыжевому дефекту, в первом приближении принимается за цилиндр (рис.1). -____-.

Рис. I. Схема измерения параметров для расчетной формулы

(А -общий вид моделируемой зоны, Б - вид в горизонтальной плоскости. V — искомый объем в.см3 или мл, Э — ширина, Н - длина грыжевого дефекта, р — окружность и Ь - высота грыжевого выпячивания в см.)

В результате герниопластики окружность переднего полукольца уменьшается на ширину грыжевых ворот, что влечет за собой сокращение объема на величину призмоподобной фигуры, в основании которой лежит грыжевой дефект, а боковые грани образованы сектором окружности, на которую сокращается переднее полукольцо.

Достоверность модели оценивалась по результатам спирографии, выполняемой на аппарате "Метатест 2" до операции в исходном состоянии, в условиях созданной модели и на 2-3 сутки после хирургического вмешательства. Подобные исследования выполнены у 53 больных грыжами больших и огромных размеров, которым произведено полное пластическое закрытие грыжевого дефекта, и у 28 больных СДБС при использовании герниопластики с трансплантатом-вставкой.

РЕЗУЛЬТА ТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты анализа контрольной группы. Анализ собственного клинического материала (807 историй болезни пациентов ПВГ, которым выполнено 827 грыжесечений, составивших контрольную группу) убедительно показал, что основными факторами грыжеобразования являются послеоперационные осложнения и наиболее часто (77,9%) -

нагноения раны. Преобладание ожирения у женщин (83,8%) объясняет большую, по сравнению с мужчинами, частоту грыж именно у них (2,5:1). Установлено, что основное количество грыж (89,5%) появляется в первые месяцы и до года после операции. Однако большая часть, пациентов (56,5%) обращается за стационарной хирургической помощью значительно позже, что увеличивает вероятность развития жизненно опасных осложнений. Не вызывает сомнений, что наиболее эффективным способом профилактики их является своевременное плановое грыжесечение.

Отсутствие надежного способа прогнозирования нарушений функции внешнего дыхания у больных со сложными дефектами брюшной стенки и четких критериев готовности к предстоящей операции, с одной стороны, ведет порой к необоснованному отказу в хирургическом лечении больным с наиболее выраженной патологией; с другой, при неправильной оценке риска, - влечет за собой неоправданное вмешательство, тяжелые послеоперационные осложнения и даже смертельный исход. Поэтому велико значение разработки патогенетически обоснованной системы подготовки больных ПВГ к герниопластике и создания адекватной модели послеоперационного состояния, желательно не связанной с инвазивными методами ее реализации.

Характер послеоперационных грыж у больных контрольной группы представлен в табл. 1.

Таблица 1

Локализация и величина ПВГ у больных контрольной группы

ее Е 5 и £ п Локализация ПВГ Всего:

5 с с рединные п/взд п/реб п-бок кол-во %

а в/ср ср/ср н/ср

Малые 37 89 58 104 26 3 317 38,3 79,2

Средние 31 82 91 107 19 8 338 40,9

Большие 26 42 55 28 9 4 164 19,8

Огромные 1 1 3 - 2 1 8 1,0

Всего: 95 214 207 239 56 16 827

% 11,5 25,9 25,0 28,9 6,8 1,9 100

62,4

Применение способов герниопластики без учета локализации, размера и клинических особенностей ПВГ, степени нарушения питания тканей, возникающего в результате герниопластики, неизбежно приводит

1 т

к высокому уровню рецидива, составившего в контрольной группе больных - 39,1%. Одним из путей уменьшения рецидива ПВГ является дифференцированный подход к лечению, особенно больных СДБС. Однако и до настоящего времени остаются неизученные аспекты влияния натяжения тканей на состояние микроциркуляции при грыжесечении, использования приемов разгрузочной и трансплантационной пластики. Только начинают разрабатываться вопросы хирургической коррекции грыжевых дефектов огромных размеров у больных с выраженными дыхательными нарушениями. Вполне возможно, что решением этой проблемы может оказаться применение для герниопластики дополнительных пластических материалов.

В связи с тем, что спаечный процесс в брюшной полости обнаруживается более чем у 80% больных СДБС, следует считать пластику дефектов без вскрытия грыжевого мешка тактически ошибочной. Такой подход опасен развитием послеоперационных осложнений, вплоть до острой непроходимости кишечника. Объем внутрибрюшного этапа грыжесечения, включающего разъединение всех спаечных сращений и симультанные вмешательства, необходимо планировать на основе полного предоперационного обследования больных ПВГ, включающего специальные методы исследования.

Активизация операционной травмой дремлющей инфекции на старых лигатурах и в рубцах брюшной стенки ведет к гнойным раневым осложнениям, частота которых у больных ПВГ контрольной группы (17,7%) намного превышает процент нагноения ран при других плановых операциях. Развитию инфекции способствует местное нарушение кровоснабжения тканей, возникающее при герниопластике. По этой же причине неэффективна парентеральная антибиотикотерапия, а использование традиционных шовных и трансплантационных материалов связано с большим количеством раневых осложнений. Перспективным является применение хирургических нитей и новых видов трансплантатов с противомикробным действием, обеспечивающих высокий и продолжительный уровень антибактериального действия в тканях.

Так как условия, способствующие рецидиву ПВГ, по сути дела, закладываются в момент самой операции и реализуются уже в раннем послеоперационном периоде, закономерным является образование основного количества повтора грыж (89,9%) в первый год после операции. До трех лет наступает 96,9% всех рецидивов ПВГ. Это, в свою очередь, дает возможность получить объективные представления об отдаленных результатах лечения при изучении их в сроки от 1 года до 3 лет.

На основании проведенного анализа, позволившего выделить основные проблемы хирургического лечения больных ПВГ и нерешенные вопросы герниологии, были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Результаты изучения микроциркуляции апоневроза брюшной стенки. Проведено изучение состояния микроциркуляции апоневроза и ее зависимости от силы натяжения тканей при герниопластике. Радиоизотопными исследованиями в эксперименте, интраоперационной флуорометрией и реометрией под тензометрическим контролем была выявлена количественная зависимость состояния местного кровоснабжения от силы натяжения краев грыжевого дефекта, которая, в свою очередь, связана с его размерами (рис.2,3,4,5).

3,5

V [50771

. [зон Г—- _ N

-|20нЬ

—¡Юн |

Ш!

Рис.2. Зависимость периода полувыведения изотопа Р32от силы натяжения тканей

Рис.3. Клиренсы выведения изотопа Р» из апоневроза при дозированном натяжении тканей

500

450

г и 400

со 350

300

н а 250

а»

■е- 200

О!

Ч 150

л

Ч « 100

э 50

ч С 0

коэффициент корреляции = +0,65 (Р<0,05) •

0 20 40 60 80 100 Сила натяження (ньютоны)

ей

<

80 70 60 50 40 30 20 10 0 -10 -20 -30

коэффициент корреляции = + 0,54

(?< 0,01)

40

Сила натяжения (ньютоны)хЮ

Рис.4. Зависимость силы стягивания Рис.5. Зависимость изменениярео-краев грыжевого дефекта от метрического индекса ЛЯ%

его величины от силы натяжения тканей

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ТЕНЗОМЕТРИЯ

>30

ньютонов

л

о И

а 05

ч ©

ч

о

2

ЖЕЛ

> 60% < 60%

трансплантационная пластика

Рис. 6. Алгоритм выбора способа герниопластики у больных ПВГ основной группы

Установлены критерии критических, пороговых показателей тензометрии, которыми явились сила натяжения 10 ньютонов, при которой еще не происходит значимых изменений микроциркуляции, и 30 ньютонов, ■ когда наступает длительное, вплоть до блока, нарушение функции дренажно-депонирующего звена микроциркуляторного русла апоневроза.

С использованием тензометрического и реометрического контроля обоснованы способы операций с разгрузочной и трансплантационной пластикой, разработан алгоритм выбора метода и способа грыжесечения с учетом клинических особенностей ПВГ, состояния ФВД и интраоперационного тензометрического показателя (рис.6).

Пластика местными тканями в классическом варианте применима при хирургическом лечении грыж малых размеров, ПВГ со щелевидными дефектами, когда тензометрические интраоперационные показатели составляют около 10 ньютонов.

Разгрузочная герниопластика является эффективной при коррекции первичных ПВГ средних и, в ряде случаев, больших размеров, когда у больных отсутствуют выраженные нарушения функции внешнего дыхания, а тензометрический показатель не превышает 30 ньютонов.

При срединных грыжах патогенетически обоснованным является применение разгрузочного шва на подкладках, повторяющего биомеханизм белой линии живота, принимающего на себя тягу боковых мышц брюшной стенки. Интраоперационными реометрическими исследованиями подтверждено нормализующее действие разгрузочного шва на микроциркуляцию апоневроза в зоне герниопластики, когда полное активное сопротивление тканей (110 после ушивания дефекта достоверно (Р<0,001) повышалось (Яг), а по завершению разгрузочного шва (Яз) - возвращалось к исходным (Р>0,1) параметрам (рис.7).

№о№1р*1СфедмькГН~срввд9(***>мив:м

чспэаучаев

Рис. 7. Изменение реометри-ческих показателей на этапах пластики срединных ПВГ с разгрузочным швом

Послойное восстановление архитектоники брюшной стенки является методом выбора при ПВГ подвздошной локализации, что показано сравнительной интраоперационной peo- и тензометрией (табл.2).

Таблица 2,

Реометрия и тензометрия пластики грыж подвздошной локализации

Методы исследований Способы пластики

пластика край в край п—6 пластика дубликатурная п=11 пластика послойная п=28

Реометрия (AR%) 14,6+2,2 18,6+1,8 5,2+1,2

Р,.2>0,05 Р2-з<0,001 Pi_3<0,05

Тензометрия (ньютоны) 37,3+3,58 43,2±4,32 12,9±1Д4

Р,.2>0,05 Р2-3<0,001 Pi_3<0,05

При грыжах подреберной и пояснично-боковой локализации, в силу особенностей анатомии этих областей, возможно выполнение дубликатурной пластики по Мейо с разгрузочным швом. Однако, в связи с тем, что им часто сопутствует релаксация брюшной стенки, эти грыжи, в большинстве своем, следует относить к группе СДБС и операцией выбора считать трансплантационную герниопластику.

Разработка и обоснование способов получения трансплантатов с пролонгированным противомикробньш действием. Хорошо зарекомендовал себя разработанный нами хирургический шовный материала "Абактолат" с противомикробным действием, применяемый с целью профилактики вспышки дремлющей лигатурной и рубцовой инфекции, ведущей к гнойным раневым осложнениям. Его использование с 1984 года позволило уменьшить число этих осложнений у больных ПВГ контрольной группы почти в 7 раз (рис.8).

Рис.8. Частота гнойных раневых осложнений у больных послеоперационными грыжами контрольной группы

п

Дальнейшие исследования и разработки в этом направлении позволили создать новые виды трансплантатов с пролонгированным антимикробным действием для герниопластики.

Способ получения эксплантата с пролонгированным антимикробным действием, эффективно подавляющего микрофлору раны в течение критического (5-7 дней) срока, основан на принципе сочетания антимикробного препарата и матрицы из биосовместимого биодеструктируемого полимера, обеспечивающего порционное освобождение антибиотика в ткань при постепенной фрагментации полимерной оболочки. Данный эксплантат получается путем импрегнации вязанной капроновой сетки в насыщенном растворе спирторастворимого антибиотика или смеси антибиотиков и покрытия ее биополимерной оболочкой медицинского клея "Сульфакрилат", которая депонирует, продлевает и усиливает противомикробное действие.

При изучении выраженности антибактериального действия эксплантата на тест-культурах раневой микрофлоры подтверждено ранее установленное при изучении "Абактолата" свойство аддиции: зона задержки роста его на всех тест-культурах превышала ЗЗР контрольных дисков спирторастворимых антибиотиков, входящих в состав протеза (рис.9).

Рис.9. Чашка Петри с тест-культурой золотистого стафилококка и помещенным на нее образцом эксплантата

(номерами на фотографии обозначены:

1) образец эксплантата, импрегнирован ного комбинацией трех антибиотиков и обработанного клеем "Сульфакрилат";

2) контрольный диск с эритромицином;

3) контрольный диск с левомщетином;

4) контрольный диск тетрациклином).

В эксперименте на лабораторных животных изучена динамика антимикробной активности разработанного эксплантата при нахождении его в тканях организма. Установлено сохранение высокого уровня антибактериальной активности эксплантата в течение 7-8 дней и остаточной - до 15 дней (рис.10).

о -,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-

1 2 3 4 5 6 7 в 9 10 11 12 13 14 15 16 Дни опыта

Рис.10 Антибактериальная активность эксплантата в динамике.

Изучен характер морфологических изменений в тканях организма при имплантации нового вида протеза. При исследовании 342 гистологических срезов препаратов установлено, что капроновый трансплантат с противомикробным действием имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционным. В первые недели после операции вокруг первого из них определяется менее выраженная картина воспаления и более раннее начало формирования соединительнотканных структур. В более поздние сроки, спустя 6-12 месяцев, состояние тканей вокруг нитей эксплантатов обоих видов идентичны и соответствуют общим закономерностям процесса воспаления в присутствии инородного тела.

При изучении физико-механических свойств разработанного эксплантата установлено, что предел прочности (а) его составляет (138 ± 10,62)х106 н/м2, а относительное удлинение (в) - 60 ± 4,1%. В процессе получения эксплантата с противомикробным действием прочностные свойства его матрицы не теряются и значительно превышают характеристики многих современных трансплантатов для герниопластики.

Способ получения аутобрюшинного композитного трансплантата, относящегося к новой группе дополнительных укрепляющих материалов для герниопластики, основан на использовании остатков грыжевого мешка, скрепленных клеевой композицией "Сульфакрилат" и армированных нитями "Абактолат". Трансплантат тестирован по физико-механическим и антибактериальным свойствам с применением вышеописанных методик. Установлено, что данный протез, обладающий положительными качествами аутологичных материалов, имеет выраженные и продолжительные (не менее 5-7 суток) антимикробные свойства (рис.11).

ш

» БГаигеиз к Ё.соН

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Дни опыта

Рис. 11. Антибактериальная активность аутобрюшинного композитного трансплантата в динамике.

Прочностные характеристики (а = (2,57±0,63)х106 н/м2; в = 93,4±6,25%) оказались того же порядка, что и у других биологических трансплантационных материалов, и достаточными для осуществления разгрузки основных швов герниопластики.

Результаты бактериологических исследований раневого экссудата у больных с обнаруженными во время герниопластики лигатурными микроабсцессами при использовании различного вида шовных и трансплантационных материалов представлены в табл.3.

Таблица 3

Результаты посевов раневого экссудата на питательные среды

Группы больных

1 2 3 4

Всего посевов 23 "72 60 48

Получен рост 18 36 4 5

Высеваемость 78,3% 50,0% 6,7% 10,4%

( номерами обозначены: 1 - группа с применением традиционных шовных материалов, 2-е использованием материала "Абактопат", 3 — эксплантата и 4- аутобрюшинного трансплантата с противомикробными свойствами ).

В 1-ой группе больных произошло 4 нагноения ран, в 3-х остальных -гнойно-воспалительных раневых осложнений не отмечено.

Таким образом, разработанные трансплантаты, за счет создания высоких концентраций антибиотика в окружающих тканях на протяжении достаточно длительного периода, могут обеспечить подавление микрофлоры в наиболее уязвимом месте герниопластики - зоне швов, тем самым устраняя одну из основных причин ограниченного применения дополнительных укрепляющих материалов при грыжесечениях. Принимая на себя напряжение тканей, они играют роль разгрузочного пособия в течение первых месяцев после операции, являются направляющей матрицей процесса прорастания собственных соединительно-тканных волокон, в результате создают благоприятные условия для формирования полноценного и функционально выгодного послеоперационного рубца. Приведенные выше положения послужили основой для клинического использования разработанных трансплантатов при пластике СДБС.

Моделирование ФВД у больных ПВГ. Для оценки готовности системы дыхания больных СДБС к герниопластике была принята условная математическая модель, которая реализуется неинвазивным методом. Рассчитанное по формуле количество газа или жидкости вводилось в камеру пневмобандажа. Изучение изменений ФВД при моделировании по данным спирографии у больных ПВГ в исходном состоянии, после создания модели и на 3-4 день после операции, показало достоверное снижение этого показателя при моделировании ФВД по сравнению с исходным (Рш<0,05) и отсутствие различий модели (Рц.ш>0,1; Х=0,82) с послеоперационными показателями ФВД (табл.4).

Таблица 4

Средние величины ЖЕЛу больных ПВГ

Показатели ФЖЕЛ/ДЖЕЛ х 100%

исходная ЖЕЛТ моделированная ЖЕЛ-П послеоперационная ЖЕЛ-Ш

М 87,3 69,7 70,2

± ш 3,2 3,7 2,9

п 53 53 53

Следовательно, разработанный способ моделирования дает надежную оценку компенсаторных возможностей дыхательной системы больных СДБС и позволяет контролировать эффективность подготовки их к операции.

Обоснование трансплантационной герниопластики. На основании результатов проведенных комплексных радиоизотопных, флуорометрических, реометрических исследований под тензометрическим контролем показатель натяжения краев грыжевого дефекта 30 н был принят за интраоперационный критерий отбора больных СДБС для выполнения трансплантационной герниопластики. Выбор способа пластики при СДБС, предшествующий применению трансплантатов, проводился с учетом локализации грыжи, определялся показателями интраоперационной тензометрии, а также величинами относительных показателей спирографии при моделировании ФВД. Методика герниопластики с использованием трансплантатов над или под апоневрозом применялась, когда поперечный размер дефекта брюшной стенки не превышал 15 см, а показатель относительной величины ЖЕЛ при моделировании ФВД оставался в пределах компенсации и превышал 60%. Вариант пластики с трансплантатом-вставкой, в большинстве случаев, выполнялся при ПВГ больших и огромных размеров, когда при моделировании ФВД относительный показатель ЖЕЛ составлял 60% и менее, а поперечные размеры грыжевых ворот превышали 15 см.

Разработка способа комбинированной герниопластики. Способ операции, в основу которого положена методика трансплантата-вставки, осуществляется следующим образом. Из остатков грыжевого мешка по противоположным сторонам дефекта формируются два лоскута такой ширины, чтобы уменьшить диастаз краев грыжевых ворот, не вызывая при этом резкого уменьшения объема брюшной полости. Один из полученных листков брюшины в натяжении подшивается к противоположному краю дефекта частыми узловыми швами. Капроновый трансплантат с противомикробным действием фиксируется в натянутом состоянии в виде вставки в дефект поверх первого листка аутобрюшины. Со второго листка грыжевого мешка удаляются остатки мезотелия, скальпелем производятся сквозные насечки в шахматном порядке. На обращенную к эксплантату поверхность наносятся капли медицинского клея "Сульфакрилат". Подготовленный листок аутобрюшины прижимается к эксплантату на 1 минуту. Затем свободный край его дополнительно фиксируется узловыми швами к подлежащему апоневрозу. Операция завершается установкой вакуумного дренажа остаточной полости и послойным ушиванием раны.

Проведен контроль ФВД у 28 больных СДБС, оперированных методом трансплантата-вставки, 15 из них - описанным выше комбинированным способом. Полученные результаты представлены в табл.5.

т>

Таблица 5

Средние величины ЖЕЛу больных СДБС, оперированных с применением метода эксплантата-вставки

Показатели ФЖЕЛ/ДЖЕЛ х 100%

исходная (1) моделированная (2) послеоперационная (3)

М 82,3 52,6 67,4

±ш 5,4 2,3 3,7

п 28 28 28

р Р,.2<0,05 Р2.3<0,05 Р,.3<0,05

При моделировании ФВД у всех больных данной группы показатели ЖЕЛ падали ниже критического уровня предела компенсации 60%, и по этому критерию они не могли бы быть оперированы в плановом порядке обычными пластическими методами.

Возможность применения у пациентов с дыхательными нарушениями способа трансплантата-вставки наглядно демонстрируют показатели послеоперационной спирографии, снизившиеся по сравнению с исходными, но оставшиеся в пределах компенсации ФВД.

Способы диагностики ССБ у больных ПВГ. Крайне необходимой представляется дооперационная диагностика заболеваний и оценка функционального состояния желудочно-кишечного тракта больных ПВГ. Это, не в последнюю очередь, связано с тем, что вопрос о симультанных операциях при планировании объема грыжесечения стоит таким образом, что расчленение его на два этапа потребовало бы повторного вмешательства через зону герниопластики, что может свести "на нет" достигнутый ранее результат. Наряду с другими современными методами, для обследования больных основной группы нами широко применялась герниография на фоне двойного контрастирования (ггассаж бариевой взвеси по кишечнику и искусственный пневмоперитонеум). Это исследование позволяет оценить функцию кишечника, установить наличие деформации его петель спаечным процессом, дает ясное представление о характере грыжевого содержимого, его вправимости, выраженности висцеро-париетальных сращений. Кроме того, появляется возможность определить участок для наиболее безопасного вскрытия брюшной полости. Пневмогерниография до операции выполнена 217 больным. С помощью этого исследования спаечный процесс в брюшной полости и грыжевом мешке диагностирован у 183 (84,3% всех обследованных с применением данного метода) больных.

С целью дооперационной диагностики деформаций и стенозов тонкой кишки разработан рентгенологический способ исследования, основанный на применении вместе с бариевой взвесью рентгенконтрастной растворимой капсулы. Жидкая контрастная масса, за счет компенсаторной избыточной перистальтики, преодолевает участки сужения кишечной трубки и, зачастую, пассаж оказывается даже ускоренным. Диаметр капсулы выбран так, что не превышает половины просвета нормально функционирующей тонкой кишки и составляет 11 -12 мм. Время пребывания ее в кишечнике достигает 6-7 часов, после чего капсула растворяется. Проводится рентгенологический контроль пассажа через 2 и 4 часа, по задержке или отставанию капсулы от бариевой массы делается заключение о "наличии стеноза тонкой кишки (рис. 12).

Рис.12. Схема способа диагностики стенозов тонкой кишки и рентгенограмма пассажа бария с рентгенконтрастной растворимой капсулой по кишечнику

Это позволяет правильно планировать объем оперативного вмешательства, целенаправленно проводить ревизию органов брюшной полости. Данное исследование применено у 32 больных ПВГ, имевших проявления болевого синдрома при ненарушенном пассаже бария по кишечнику и отсутствии признаков спаечного процесса на пневмогерниограммах. В 12 случаях констатирована задержка контрастной капсулы более чем на 2 часа. При выполнении грыжесечения у всех этих 12 больных обнаружены участки функционально значимой спаечной и рубцовой деформации тонкой кишки, потребовавшей тщательного висцеролиза, а в 2 случаях - даже резекции измененного сегмента кишки.

Интраоперационная профилактика спаечного процесса у больных ПВГ. У больных СДБС с выраженным спаечным процессом, признаками хронической кишечной непроходимости и ожидаемым стойким послеоперационным парезом кишечника, выполнялась стволовая денервация верхней брыжеечной артерии (ДВБА), после завершения которой отмечалась нормализация тонуса стенки кишечника и появление активной перистальтики прямо на операционном столе. С целью упрощения процедуры и доступности ее выполнения, разработан способ химической денервации непарных висцеральных ветвей брюшной аорты параартериальным введением клея "Сульфакрилат". Выраженность и продолжительность клинического эффекта не уступают тому, что наблюдался при механической денервации. Побочных явлений в ходе экспериментальных испытаний и клинической апробации метода во время герниопластики не отмечено. ДВБА в качестве профилактики атонии кишечника с отчетливо выраженным положительным эффектом выполнена у 47 больных.

В ряде случаев после завершения разделения выраженных спаечных сращений, при высокой вероятности рецидива СББ, применялся способ профилактики брюшинных спаек, заключающийся в помещении между внутренними органами и швом передней брюшной стенки полиэтиленовой пленки, которая фиксируется на сквозных съемных швах с марлевыми подкладками. Удлиненный нижнебоковой конец ее через контраппертуру выводится в карман подкожно-жировой клетчатки в подвздошной области.

Через микроирригатор, выведенный отдельным проколом, после операции в брюшную полость капельно вводятся необходимые лекарственные препараты, разведенные в 200-400 мл физиологического раствора. Пленка обладает свойством электрета и гидрофобности: элементы крови и экссудата вместе с введенным раствором скатываются по ней в подкожный карман и удаляются оттуда вакуумным дренажом. После восстановления устойчивой перистальтики, обычно на 3-4 сутки, в перевязочной снимаются сквозные швы, пленка через контраппертуру извлекается из живота, края раны стягиваются провизорно наложенными швами. В брюшную полость через микроирригатор вводится до 1000 мл кислорода. Следует отметить, что применение данного способа профилактики наиболее оправдан именно у больных ПВГ, так как, в силу пренебрежимо малого объема пленки, не происходит повышения ВБД. Способ применен для профилактики СББ у 12 больных с огромными и большими срединными грыжами. Контрольная пневмоперитонеография, выполненная на 10-12 сутки послеоперационного периода, в 10 случаях показала полное отсутствие висцеро-париетальных сращений.

Сравнение и обсуждение результатов лечения контрольной и основной группы больных ПВГ. Разработанные на основании проведенного исследования способы предоперационной подготовки и обследования, показания к использованию приемов разгрузочной герниопластики и новых видов трансплантатов в различных вариантах размещения, интраоперационные методы профилактики спаечной болезни брюшины и послеоперационных гнойных раневых осложнений включены в систему лечения больных ПВГ клиники. С использованием названных методик проведено хирургическое лечение 474 больных ПВГ, которым выполнено 483 операции герниопластики. По характеру выполненных вмешательств были выделены две группы пациентов: разгрузочной герниопластики (РГ) - 315 человек и группа трансплантационной герниопластики (ТГ) - 159 человек. Хронологически к выполнению в клинике операций первой из названных групп приступили с 1984 года, а по мере проведения научных исследований и накопления опыта, в конце 80-х - к внедрению операций с использованием трансплантатов.

При сравнении больных контрольной и основной групп по возрасту и полу значительных различий в распределении не выявлено. Отмечено некоторое преобладание больных грыжами подвздошной локализации в контрольной группе и пояснично-боковой - в группе ТГ, при достаточно полном совпадении распределения по остальным локализациям.

Распределение больных в клинических группах по величине и рецидивности ПВГ характеризуется неоднородностью. Заметна отчетливая тенденция к увеличению доли как грыж больших и огромных размеров, так и рецидивных ПВГ от контрольной группы к группе разгрузочной и тем более - трансплантационной герниопластики (рис. 13,14).

Рис.13. Распределение больных клини- Рис.14. Соотношение рецидивных ПВГ ческих групп по величине грыж. в клинических группах.

А эти характеристики являются одними из основополагающих в определении сложности контингента больных ПВГ, подлежащих хирургическому лечению.

Основные способы герниопластики по клиническим группам представлены в табл. 6, 7, 8.

Таблица 6

Способы герниопластики у больных контрольной группы

Способ Локализация ПВГ Всего %

пластики сред. п/взд. п/реб. п-бок.

Край в край 237 173 15 4 429 51,87%

К.М.Сапежко 147 59 - - 206 24,91%

Л.Шампионера 51 - 4 55 6,65%

Н.П.Напалкова 11 - - - 11 1,33%

А.В.Крымова 38 - - - 38 4,59%

Мейо - - 41 8 49 5,93%

П-образными швами 32 7 - - 39 4,72%

Всего 516 239 56 16 827 100%

Таблица 7

Способы пластики с разгрузочным швом у больных группы РГ

Локализация срединных ПВГ Способ ушивания дефекта Всего

край в край К.М.Сапежко А.П.Крымова

В/ср. 28 17 11 56

Ср/ср. 41 16 22 79

Н/ср. 24 16 45 85

93 49 78 220

Таблица 8

Способы выполнения операций трансплантационной герниопластики

Вид трансплантата Способ ушивания грыжевого дефекта Всего

край в край послойная пластика дублика-турные методы

Радикальная трансплантационная герннопластика Капроновый эксплантат с противомикробным действием 52 12 24 88

Аутобрюшинный композитный трансплантат 26 13 3 42

Герниопластика трансплантатом-вставкой Эксплантат-вставка 16 36

Комбинированный трансплантат-вставка 5

Комбинированный способ пластики 15

Основные результаты лечения в контрольной и основных группах -разгрузочной (РГ) и трансплантационной (ТГ) герниопластики, приведены в табл.9.

Таблица 9

Основные результаты лечения больных ПВГ

Категория показателя Контрольная группа Основная группа

группа РГ Группа ТГ

1 2 3

кол-во % кол-во % кол-во %

Оперировано больных 807 315 159

Выполнено грыжесечений 827 317 166

1 2 3

кол-во % кол-во % кол-во %

- по поводу Б. и Огр. ПВГ 172 20,8 162 51,1 138 83,1

- по поводу рецидивных ПВГ 203 24,5 96 30,3 59 35,5

Послеоперационная летальность 12 1,5 3 0,9 2 1,3

Послеоперационные осложнения

- нагноения ран 145 17,7 7 2,2 5 3,0

- атония кишечника 87 10,6 9 2,9 5 3,3

- легочные осложнения 132 18,3 23 7,4 13 8,3

Изучено отдаленных результатов 732 92,1 303 96,5 157 95,7

Выявлено рецидивов грыж 286 31,9 15 4,9 4 2,5

Таким образом, выработанный комплексный подход, включающий в себя систему отбора, предоперационной подготовки и обследования больных ПВГ, осуществление индивидуального выбора способа герниопластики с учетом клинических особенностей грыж, состояния компенсаторных возможностей ФВД и интраоперационных тензометрических показателей, использование методов разгрузочной и трансплантационной герниопластики, уменьшающих расстройства капиллярного кровообращения в апоневротических тканях брюшной стенки, применение трансплантатов с противомикробным действием, обеспечивающих профилактику послеоперационных гнойных раневых осложнений, позволило значительно снизить количество послеоперационных и особенно раневых осложнений (с 17,7% до 2,2% в группе разгрузочной и до 3,0 % - трансплантационной герниопластики) и улучшить отдаленные результаты лечения этой сложной категории больных, уменьшив рецидив грыж с 39,1% до 4,9% и 2,5% в соответствующих клинических группах.

выводы

1. Основными причинами высокого уровня рецидива послеоперационных вентральных грыж при отсутствии обоснованного индивидуального подхода к выбору способа герниопластики являются возникающие в результате натяжения микроциркуляторные расстройства в дегенеративно измененных тканях, усугубляющиеся активизацией дремлющей лигатурной рубцовой инфекции и резким повышением внутрибрюшного давления.

2. Модель послеоперационного состояния функции внешнего дыхания, создаваемая с помощью гидропневмобандажа, относится к неинва-зивным методам исследований, позволяет правильно оценивать компенсаторные возможности дыхательной системы и прогнозировать нарушения ее функции после герниопластики у больных сложными дефектами брюшной стенки.

3. Комплекс дооперационного обследования с использованием новых методов диагностики, в том числе, пневмогерниографии и способа диагностики стенозов тонкой кишики, позволяет определять предстоящий объем и характер внутрибрюшного этапа грыжесечения, планировать выполнение симультанных операций.

4. Количественными критериями оценки состояния микроциркуляции тканей в зоне герниопластики являются интраоперационные тензометрические показатели 10 и 30 ньютонов. При первом - еще не происходит значимых нарушений кровоснабжения, а при втором -возникают выраженные расстройства, вплоть до блока капиллярного кровообращения. Разработанный алгоритм выбора метода и способа операции с учетом показателей спирографии, полученных в условиях моделирования функции внешнего дыхания, и интраоперационной тензометрии, позволяет реализовать принцип индивидуального подхода к хирургическому лечению больных послеоперационными грыжами.

5. Трансплантаты для герниопластики, в основу разработки которых положена технология получения хирургического шовного материала с пролонгированным противомикробным действием, позволяют надежно предотвращать послеоперационные гнойные раневые осложнения и в состоянии выдержать разрывающие нагрузки, возникающие при герниопластике. Тканевая реакция на имплантацию разработанного протеза с антимикробными свойствами характеризуется менее выраженным воспалением и более ранним формированием соединительнотканных структур по сравнению с обычными эксплантатами.

6. Разработанная система мер профилактики спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными грыжами, включающая денервацию брыжеечных артерий и установку разобщающих полимерных пленок, способствует . раннему - восстановлению функции кишечника, нормализации внутрибрюшного давления, тем самым предотвращая послеоперационные осложнения со стороны дыхательной системы и органов брюшной полости.

7. Применение разработанной системы обследования, подготовки и хирургического лечения больных послеоперационными вентральными грыжами позволило снизить частоту нагноений ран с 17,7% до 3% и уменьшить рецидив грыж с 39,1 % до 4,1 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отбор больных послеоперационными вентральными грыжами на оперативное лечение следует проводить на основании спирографического контроля, принимая за критерий предела компенсации функции внешнего дыхания отношение фактических показателей к должным не менее 60%. В случае декомпенсированного состояния необходима специальная подготовка больных под контролем хирурга, направленная на снижение массы тела и тренировку дыхательной системы.

2. Оценка готовности больных грыжами больших и огромных размеров к предстоящей герниопластике должна осуществляться в стационаре по данным сравнительной спирографии в условиях моделирования функции дыхания с помощью введения расчетного количества газа или жидкости в камеру пневмобандажа.

3. Предоперационное обследование больных послеоперационными грыжами, кроме традиционных и современных общеклинических методов исследования, должно включать пневмогерниографию на фоне двойного контрастирования (пассаж бариевой взвеси по кишечнику и искусственный пневмоперитонеум) и пробу с рентгенконтрастной капсулой. Эти методы исследования дают возможность оценить функцию кишечника, установить наличие спаечных его деформаций, составить четкое преставление о характере грыжевого содержимого, его вправимости. Позволяют определить участок брюшной стенки для наиболее безопасного вскрытия брюшной полости, помогают планировать объем внутрибрюшного этапа грыжесечения и необходимые симультанные вмешательства.

4. Выделение из всей совокупности больных послеоперационными грыжами группы пациентов сложными дефектами брюшной стенки,

в которую следует отнести послеоперационные грыжи больших и огромных размеров, рецидивные и многократно рецидивирующие грыжи, связано с необходимостью особого подхода к проведению предоперационной подготовки и выбору способа герниопластики у этой -сложной категории больных.

5. Выбор способа и метода пластики должен проводится с учетом анатомо-топографической локализации грыжи, ее величины, исходных данных спирографии и полученных при моделировании функции внешнего дыхания, а также интраоперационных тензометрических показателей.

При грыжах малых и средних размеров без каких-либо клинических особенностей, интраоперационном тензометрическом показателе, близким к 10 ньютонам (около 1 кгс), возможно грыжесечения с пластикой только местными тканями в классических вариантах выполнения.

При компенсированной функции внешнего дыхания и тензометрическом показателе, не достигающим 30 ньютонов (до 3 кгс), показана разгрузочная пластика:

- при срединных дефектах - ушивание "край в край", а в ряде случаев - дубликатурными способами К.А. Сапежко и А.П. Крымова, с разгрузочным швом на подкладках;

- при грыжах подвздошной локализаций - послойная пластика с восстановлением архитектоники всех слоев брюшной стенки;

- при подреберных и пояснично-боковых дефектах - способ Мейо, дополненный разгрузочным швом.

Если показатель величины относительной ЖЕЛ в условиях модели остается в пределах компенсации и превышает 60%, а интраоперационные тензометрические величины составляют или превышают 30 ньютонов, показана полная коррекция грыжевого дефекта местными тканями с укреплением зоны пластики трансплантатом, с фиксацией его над или под апоневрозом.

Когда при моделировании функции внешнего дыхания показатель относительной жизненной емкости не превышает 60%, сила стягивания краев дефекта составляет более 30 ньютонов, следует применять герниопластику по варианту эксплантата - вставки.

6. В комплексе профилактических мероприятий, направленных на предотвращение гнойных раневых осложнений при герниопластике, целесообразно применение шовного материала и трансплантатов с противомикробным действием, приемов, способствующих ликвидации остаточных полостей в подкожно-жировой клетчатке, и аспирационного вакуумного дренирования.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рёометрия как метод определения степени ишемизации апоневроза при герниопластике. // Физико-химические методы исследования в медицине: Тез.докл. к 1 респ.научн.конф.-Уфа,1985.-С.74-75 (соавт. В.В.Плечев).

2. Радиометрические исследования микроциркуляции апоневроза передней брюшной стенки при герниопластике. // Сборник трудов всеросс.конф.хирургов.-Пермь,1985.-С.274-275 (соавт. В.В.Плечев).

3. Способ динамометрического контроля микроциркуляции апоневроза передней брюшной стенки при герниопластике. // Актуальные проблемы физиологии, биохимии и фармакологии: Тезисы докл.конф.-УфаД985.-С. 149-150 (соавт. В.В.Плечев, Г.П.Корнилаев).

4. Герниопластика с учетом состояния микроциркуляции передней брюшной стенки. // Тезисы 15-ой конф.хирургов БАССР.- Уфа,1986,- С.80-81 (соавт. В.В.Плечев).

5. Особенности тактики лечения больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины. // Тез. Докл.к научн.конф. - Курск,1987.-С.172-173 (соавт. Н.Г.Гатауллин, В.В.Плечев).

6. Хирургическое лечение послеоперационных грыж живота. // Клиническая хирургия.-1990.-№2.-С.1 -3 (соавт. Н.Г.Гатауллин, В.В.Плечев).

7. Гнойные раневые осложнения в генезе послеоперационных вентральных грыж и спаечной болезни брюшины. // Тезисы докл. 12 съезда хирургов Дагестана. - Махачкала, 1990.-С.97 (соавт. Н.Г.Гатауллин, В.В.Плечев).

8. Разработка технологии рентгенконтрастных шариков для диагностики стенозов тонкой кишки. // Фармация.-1991.-№2.-С.65-66 (соавт. В.А.Лиходед, В.В.Плечев, Р.З.Латыпов)

9. Метод профилактики тяжелых парезов кишечника в абдоминальной хирургии. // Материалы 17 конфер. хирургов Республики Башкортостан.-Уфа, 1992 - С.56 (соавт. В.В.Плечев, М.А.Нартайлаков, Р.Р.Шавалеев).

10.Перспективы применения шовного материала с пролонгированными антибактериальными свойствами. // Тезисы Всеросс.н.-практ. конф.хирургов: Волгоград,1993.-С.32 (соавт. В.В.Плечев, Н.Г.Гатауллин, М.И.Филимонов).

11. Отдаленные результаты применения комплексного метода хирургического лечения и профилактики спаечной болезни брюшины. // Здравоохранение Башкотостана. - 1994.-№1.-С.42-44 (соавт. В.В.Плечев).

12.Перспективы применения синтетических материалов при лечении больных сложными дефектами брюшной стенки. // Юбилейный сборн.научн. трудов хирургов Республики Башкортостан.- Уфа, 1995.- С.90 (соавт. Р.Р.Шавалеев, В.В.Плечев).

13.Пластика сложных дефектов брюшной стенки с применением эксплантатов. // Материалы II Междунар. конф.-М.,1995.- С.214-215 (соавт. В.В.Плечев, Р.Р.Шавалеев).

14.Хирургический шовный материал с пролонгированным антибактериальным действием "Абактолат". И Материалы II Междунар. конф.-М.,1995.-С.345-346 (соавт. В.В.Плечев, А.В.Волгарев и др.).

15.Хирургическая реабилитация больных спаечной болезнью брюшины и послеоперационными вентральными грыжами. // Международный журнал иммуно-реабилитации. - 1996.-№2.-реф.249.-С.128 (соавт. В.В.Плечев, Р.Р.П1авалеев и др.).

16.Аутобрюшинный композитный трансплантат для лечения послеоперационных вентральных грыж. // Всеросс.симпоз. "Новые технологии в хирургии": Тезисы докл.- Уфа,1996.- С.178 (соавт. В.В.Плечев).

17.Реконструктивные операции в реабилитации больных спаечной болезнью брюшины и послеоперационными вентральными грыжами. // Сборн. научн. трудов Междунар. конгр,- Ялта,1996.- С.98-99 (соавт. В.В.Плечев, Р.Р.Шавалеев, З.Я.Муртазин).

18.Сочетанные операции при пластике сложных дефектов брюшной стенки. // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Тезисы докл. Всеросс. конф.хирургов.-Пятигорск,1997.-С.32-34 (соавт. В.В.Плечев, Р.Р.Шавалеев).

19.Хирургическая реабилитация больных послеоперационными вентральными грыжами, возникшими после перитонита и эвентрации. // Тезисы докл. Всеросс.н.-практ.конф. хирургов.-Улан-Уде,1997.-С.126 (соавт. В.В.Плечев, Р.Р.Шавалеев).

20.Применение новых эксплантатов для пластики сложных дефектов брюшной стенки. //Труды АХРБ за 1997 г.- Уфа,1998.-Т.2.-С.134-144 (соавт. Р.Р.Шавалеев, В.В.Плечев).

21.Использование композитных материалов в пластической хирургии передней брюшной стенки. // Сборн.тезисов 3 Всеросс.н.-практ. конференции,- Уфа, 1998,- С.47-48 (соавт. В.В.Плечев, В.М.Юнусов, Р.Р.Шавалеев)

22.Имплантационный способ профилактики гнойно-воспалительных раневых осложнений в абдоминальной хирургии. // Сборн.тезисов 3 Всеросс.н.-практ. конференции. - Уфа, 1998,- С.60-61 (соавт. В.В.Плечев, Р.Р.Шавалеев и др.).

23.Новый метод пластики сложных срединных дефектов брюшной стенки синтетическим эксплантатом. // Сборн.тезисов 3-ей Всеросс.н.-практ. конференции .- Уфа, 1998,- С.62-63 (соавт. В.В.Плечев, Р.Р.Шавалеев и др.).

24.Комбинированная пластика срединных грыжевых дефектов огромных размеров с использованием противомикробных эксплантатов. // Материалы III Междунар. конф. - М.,1998.- С.284-285 (соавт. В.В.Плечев, Р.Р.Шавалеев).

25.Применение аутобрюшинного композитного трансплантата для пластики сложных дефектов брюшной стенки. // Материалы III Междунар. конф. -М.,1998.- С.288-290 (соавт. В.В.Плечев, В.М.Юнусов).

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА И ПАТЕНТЫ

1. Способ диагностики стенозов тонкой кишки: АС №1424797 от 30.09.87г. ' (В соавт. с Р.З.Латыповым, Н.Г.Гатауллиным, В.В.Плечевым и др.).

2. Способ получения хирургического шовного материала с антимикробным действием: АС №1473147 от 18.12.88г., Патент РФ от 22.12.97г. (В соавт. с В.В.Плечевым, Н.Г.Гатауллиным, Г.П.Корнилаевым, Р.З.Латыпов и др.).

3. Способ профилактики брюшинных спаек: АС № 4477202 от 29.09.89г. (В соавт. с В.В.Плечевым, Н.Г.Гатауллиным, Р.З.Латыповым).

4. Способ получения псевдомонофиламентного хирургического шовного материала с антимикробным действием: Патент РФ № 2125469 от 24.11.97г. (В соавт. с В.В.Плечевым).

5. Способ получения трансплантата с антимикробным действием для герниопластики: Патент РФ № 2126694 от 18.04.96г. (В соавт. с В.В.Плечевым, Р.Р.Шавалеевым и др.)

6. Аутобрюшинный композитный трансплантат: Положительное решение о выдаче патента РФ № 96107437 от 16.04.96г. (В соавт. с В.В.Плечевым, Р.Р.Шавалеевым, В.М.Юнусовым).

Корнилаев Павел Григорьевич

Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 5.11.99. Формат 60x86/16. Бумага ксероксная. Условн.печ.л. 2,1. Тираж 100 экз. Заказ №29. Изд. "Здравоохранение Башкортостана" 450000, г.Уфа, ул. Ленина, д.З Тел.(3472) 22-73-50