Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больных поликистозом почек

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ЦЫПЛАКОВ ДМИТРИЙ ИВАНОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОЛИКИСТОЗОМ ПОЧЕК

14.00.27 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 2005

Работа выполнена на кафедре урологии в Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор Валерьевна

Шкуратов Сергей Иванович

Шутов Юрий Миронович

Кульчавеня Екатерина

Ведущее учреждение: Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (г. Томск)

Защита состоится «_» _2005г в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА Росздрав Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Майер Е.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Поликистоз почек по тяжести клинического течения и числу осложнений занимает первое место среди почечной паталогии В возникновении и нарастании почечной недостаточности до терминальных ее форм ведущую роль играет хронический пиелонефрит, который всегда сопровождает поликистоз почек, протекает чаще латентно с периодическими обострениями. С последним связана наиболее часто применяемая консервативная терапия, направленная на купирование воспалительного процесса в поликистозных почках.

Оперативное лечение больных поликистозом почек в настоящее время в большей степени применяется при различного рода осложнениях (боль, макрогематурия, нагноение кист, артериальная гипертензия и т. д.).

Не оставлены широко применяемые в прошлом хирургическая декомпрессия и игнипунктура при лечении поликистоза почек (Ровзинг, 1911), оментонефропексия (Джавад-Заде М Д и др , 1977), перкутанная пункция кист (Бе 1а Репа, 1961), снижающие почечную гипертензию, улучшающие микроциркуляцию в почках, почечное кровообращение в целом В литературе (Исаенко В.И., 1993) имеется сообщение об успешном проведении оментореноваскуляризации с прокладкой между декапсулированной почкой и прядью большого сальника частичек крупнодисперсного талька (Мьшх Г.Д., 1981) при синдромах малой почки, сопровождающихся артериальной гипертензией.

В литературе имеются и сведения об использовании ретроперитонеальных и лапороскопических доступов выполнения игнипунктуры при поликистозных почках

В последнее десятилетие в хирургии нашли применение устройства из пористого материала никелида титана, обладающие биологической инертностью, меньшим бактериальным инфицированием, обеспечивающие лучшее срастание тканей, заживление (Шю/оатов СИ. 2001У Интерес

представляет изучение возможности применения гранул из пористого никелида титана в виде прокладки между прядью большого сальника и почкой после ее декомпрессии, как наиболее целесообразного варианта оментореноваскуляризации

Цель исследования Патогенетически обосновать и разработать метод оментореваскуляризации почек с использованием гранул из пористого никелида титана при хирургическом лечении больных почечным поликистозом

Задачи исследования: 1 Провести оценку эффективности различных видов хирургических вмешательств у больных поликистозом почек

2. Экспериментально изучить возможность периферической реваскуляризации почек с использованием гранул пористого никелида титана и разработать метод хирургического лечения больных поликистозом почек с применением гранул пористого никелида титана при лапароскопичеком доступе

3. Оптимизировать лечебную тактику у больных поликистозом почек.

Научная новизна. На основании экспериментальных данных патогенетичеки обоснован метод периферической оментореваскуляризации почек с использованием гранул пористого никелида титана

Разработана методика хирургического лечения больных поликистозом почек, предусматривающая предварительную игнипунктуру, фенестрацию кист, лапароскопическую оментореваскуляризации почек с прокладкой между сальником и почечной паренхимой гранул из пористого никелида титана.

Оптимизирована лечебная тактика по оперативному лечению больных поликистозом почек. Определены критерии для хирургической коррекции почечной поликистозной трансформации с применением эндовидеохирургической техники и оментореваскуляризации с использованием прокладки гранулированного пористого никелида титана.

Расположение гранул из никелида титана между декапсулированными участками почки и сальником обеспечивают лучшую его адаптацию с почечной паренхимой, что ведет к новообразованию новых сосудов

Практическая значимость Проведение игнипунктуры, иссечения или фенестрации кист при поликистозе почек с оментореноваскуляризацией после предварительного наложения на почку гранул из никелида титана способствует улучшению почечного кровообращения.

Оперативное вмешательство при поликистозе почек необходимо проводить в ранние стадии заболевания, при этом наиболее рациональным является лапароскопический доступ, который позволяет выполнять фенестрацию и иссечение кист одновременно с обеих сторон.

При хирургическом лечении больных с поликистозом почек наиболее эффективными являются игнипунктура, фенестрация кист с одномоментной оментореваскуляризацией и использованием гранул пористого никелида титана.

Положения, выносимые на защиту:

1 Применение гранул из пористого никелида титана при оментореваскуляризации почек способствует образованию грануляционной ткани с богатым содержанием новообразованных сосудов и капилляров.

2 При оперативном лечении больных с поликистозом почек наиболее эффективными являются игнипунктура, фенестрация , иссечение кист, оментореваскуляризация с использованием гранул пористого никелида титана, с предпочтительным применением лапароскопического доступа.

3 Раннее выявление больных поликистозом почек, диспансерное наблюдение, проведение консервативного лечения, в первую очередь для предупреждения развития хронического пиелонефрита, оперативного лечения в субклинических стадиях заболевания, позволяют значительно улучшить социальную реабилитацию больных и снизить проявления хронической почечной недостаточности и других осложнений.

Внедрение. Результаты работы внедрены в практику лечения больных с поликистозом почек в урологической клинике Новосибирской государственной областной клинической больницы (г Новосибирск).

Результаты исследования внедрены в клиническую практику урологического отделения областной клинической больницы

Апробация Основные положения диссертации доложены на международной конференции «Металлические имплантаты с памятью формы в медицине» (г Томск, 2004г), заседаниях областного научного общества урологов(2000-2005гг) г Новосибирск, Европейской школе урологов (Новосибирск, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста Состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводов и списка литературы Библиография результатов включает 74 отечественных и 37 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 40 рисунками.

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично ав гором Автором проведено 100% операций при хирургическом лечении больных с поликистозом почек по разработанной методике.

Автор приносит особую благодарность д м н, профессору В Э Гюнзеру, д.м.н., профессору Е.М.Малковой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Эффективность предложенного способа хирургического лечения больных с поликистозом почек была изучена и доказана сначала в эксперименте, для чего было прооперировано 7 беспородных собак на базе вивария НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ Ткань паренхимы почек после подкапсульного введения гранул пористого никелида титана забиралась в различные временные промежутки и подвергалась гистологическому исследованию

Было выполнено 3 серии экспериментов: 1-я - на почку наносились гранулы пористого никилида титана, прикрытые разволокненным участком поясничной мышцы, 2-я - на декапсулированный участок почки укладывалась пластина из никилида титана, фиксированная кетгутовыми швами, 3-я -почка обсыпалась гранулами никилида титана и окутывалась прядью большого сальника

Морфологические исследования выполнены под руководством профессора Е М Малковой Забор морфологического материала осуществляли в одно и тоже время суток.

Фрагмент паренхимы почки собаки и прилегающей к ней капсулы был зафиксирован в 4 % растворе параформальдегида при температуре 4°С, образец был разделен пополам Первая часть тканевого образца обрабатывалась по стандартной методике, и заливалась в парафин Парафиновые срезы толщиной 1 мкм окрашивались гематоксилином и эозином. Вторая часть образца дофиксировалась в 1%-ном растворе четырехокиси осмия, обезвоживалась в спиртах возрастающей концентрации, заливалась в смесь эпона и аралдита. Из полученных эпоксидных блоков на ультратоме Ultracut (фирмы Reichert-Jung, Австрия) готовили полутонкие срезы (0,5-1 мкм), которые окрашивали азуром Клинические исследования

В основу настоящей работы положены результаты комплексного обследования и лечения больных с поликистозом почек, находившихся на стационарном лечении в урологическом отделении ГУЗ ГНОКБ за период с 1991 по 2003 год За этот период в урологическом отделении проходили обследование и лечение 92 пациента с поликистозом почек в различных стадиях развития заболевания. Часть пациентов направлены из поликлиник на обследование для подтверждения диагноза заболевания, определения тактики наблюдения и лечения

Возраст больных, проходивших лечение в нашей клинике, колебался от 15 до 77 лет. Средний возраст пациентов составил 50,7±20,3 лет. При этом средний возраст женщин составил 46,2 лет, средний возраст мужчин 55,3 лет Средний

7

возраст оперированных больных - 49,8 лет± 20,3 (рис 1)

■ Средний возраст всех пациентов

« Средний возраст мужчин

Средний возраст женщин

Средний возраст оперированных пациентов

Рис 1 (к стр 7) Распределение больных поликистозом почек по возрасту ( N " 92)

Среди больных, находившихся под нашим наблюдением, мужчин было 43, а женщин - 49 Таким образом, почти половину больных поликистозом почек составили женщины.

При обследовании пациентов все методы были разделены на 3 группы

1 Обязательные, анамнез жизни и медико-генетический анамнез, ультрасонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, экскреторная урография; динамическая реносцинтиграфия; лабораторные исследования.

2 Рекомендуемые' компьютерная томография; микционная цистография для выявления сопутствующих пороков развития мочевой системы, суточная экскреция белка и солей с мочой; посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, мониторинг артериального давления

3 Факультативные уродинамическое обследование; регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий для выявления возможной нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Генетические консультации являются важным аспектом помощи семьям с почечным поликистозом. Пациентам с впервые выявленным поликистозом почек рассказывали о заболевании в целом и о его наследственном характере в

годы

частности Надо информировать пациента или пациентку о том, что у каждого ребенка от больного АДПП есть 50%-ная вероятность получить дефектный ген. Если член семьи с бессимптомно протекающим заболеванием не хочет подвергаться определяющим диагностическим процедурам, ей или ему следует посоветовать хотя бы раз в год измерять АД и контролировать анализы мочи с целью выявления и правильного лечения инфекций мочевого тракта. Участковый врач с согласия пациента должен быть проинформирован о риске возникновения симптомов поликистоза почек. Детям с бессимптомным течением и, не обследованным на предмет постановки точного диагноза, необходимо измерять АД не реже одного раза в год, и, если оно постоянно превышает 95% нормы, соответствующей полу и возрасту, то такой ребенок должен наблюдаться и в дальнейшем Стремление к четкой постановке диагноза в случае имеющихся у ребенка симптомов, напротив, является необходимой частью медицинской помощи

Проводились общеклинические анализы- общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, проба Реберга, биохимическое исследование крови включало в себя, исследование уровня глюкозы крови, мочевины, электролитов, общего белка, билирубина и прочие анализы по показаниям При обследовании особое внимание уделяли определению уровня креатинина крови, показателей фильтрации и реабсорбции для определения степени снижения почечной функции у больного.

Покамтели функции почек оценивали, используя изучение уровня азотемии В процессе обследования и лечения больным выполняли анализ мочи С целью изучения степени возможных гемодинамических нарушений в паренхиме почки и связи их с артериальной гипертензией нами выполнялась данной группе больных эходопплерография с цветным доплеровским картированием

В настоящее время появились малоинвазивные методы лечения урологических больных Речь идет о лапароскопических операциях. Эти

методы позволяют избегать грубых послеоперационных рубцов, ускоряют период реабилитации Для того, чтобы избежать отрицательного влияния контакта жировой ткани и почечной паренхимы, мы дополнили способ игнипунктуры заполнением опорожненных кист гранулами пористого никелида титана Разработана техника операции лапароскопической фенестрации кист одновременно обеих почек с оментореваскуляризацией с крошкой никелида титана После создания пневмоперитонеума посредством троакаров осуществлялся доступ в брюшную полость После вскрытия брюшины её края разводились, выделялась передняя поверхность почки и нижний полюс её из паранефральной клетчатки Паранефральная клетчатка при поликистозе уплотнена, нередко плотно спаяна с почкой, кровоточива Выполнялась фенестрация больших кист, их содержимое удалялось отсосом, а стенки кист резецировались в пределах паренхимы почки (рис 2)

Рис 2 Резекция кисты правой почки

Полости кист тщательно отмывались фурациллином от содержимого, после чего заполнялись пористым никелид титаном(рис.З, 4)

\

Рис 3 (к стр 10) Гранулы пористого никелида титана

Рис. 4(к стр. 10). Заполнение кист пористым никелидом титана К почке подводился сальник, фиксировался позади почки скрепками

Из наблюдавшихся больных оперировано 52 пациента. В таблице 1 указаны применявшиеся хирургические вмешательства

Таблица I (к стр 11)

Хирургические методы лечения поликистоза почек

Вид хир\ ргичсского Котичсство ботьныч (п = 52)

вмешательства Абс %

нефростомия 1 1,9

игнипунктура 18 34.6 ~~

Финестрация кист с 17 32.6

1 оментореваску тяри ¡ацисй

Собственная методика 16 30 7

По разработанной в клинике методике выполнено 16 вмешательств У прооперированных больных при контроле через один месяц отмечалось снижение, по сравнению с исходным, артериального давления, уровня мочевины, улучшение почечною кровотока, подтвержденное данными цветной доплерографии, больные отмечают субъективное улучшение общего состояния

Изучение клинического эффекта опера гивных вмешательств проводилось на основании сравнения биохимических анализов (мочевина, креатинин крови), динамики артериального давления, изменения сосудистого наполнения на основании доплерографии.

Статистические методы обработки результатов исследования. Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке с применением статистического анализа и t-теста Стьюдента. Вычисление проводилось с применением персонального компьютера Intel Pentium-166 ММХ с применением программы Excel из семейства Microsoft Office 97. Определялись следующие величины, среднее арифметическое значение (М), средняя ошибка среднего арифметического (м), критерий Стьюдента, достоверность. Достоверными считались результаты при Р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Более 50% наблюдаемых больных безуспешно лечились на протяжении 220 лет у врачей разных специальностей с разнообразными диагнозами: радикулит, гипертоническая болезнь, гастрит, мигрень, пиелонефрит, цистит. Причиной этому было не только латентное течение поликистоза почек, но и недостаточная осведомленность широкого круга практических врачей с болезнью (рис.5).

У,

с

1А

Д|

Число больных

от 1 до 6 месяцев

■ от 6 месяцев до года

■ от 1 года до 2 лет

■ от 2-х до 3-х лет от 3-х до 4-х лет

■ от 4-х до 5-ти лет

■ от 5-ти до 6-ти лет

■ от 6-ти до 7-ми лет « от 7-ми до 8-ми лет я от 8-ми до 9-ти лет

■ от 9-ти до 10-ти лет ш от 10-ти до 11-ти лет

от 11-ти до 12-ти лет

Рис. 5 Продолжительность времени установления правильного диагноза поликистоза почек

При почечном поликистозе прослеживаются проявления как общего, так и местного характера Вследствие прогрессирования почечной недостаточности больных беспокоит быстрая утомляемость, жажда, полиурия, сердечно-сосудистые расстройства (боль в области сердца, головокружения, головная боль).(рис. 6)

Дизурия H 8 Прощупываемая опухоль ■■■'M

Макрогематурия 34

ХПН

Жажда Полиурия Боль в эпигастрии Сердечно-сосудистые расстойства Боль в поясничной области Быстрая утомляемость

66

68

90

96

83

0

20 40 60 80 100 120

■ Частота симптомов

Рис 6 (к стр 13) Сравнительная оценка частоты различных симптомов

Двумя наиболее частыми клиническими симптомами поликистоза почек являются боль в брюшной полости (или спине) и гематурия, по нашим данным они наблюдались в среднем в 50% и 13-57% (в среднем в 35%) случаев соответственно Боли в боку и спине могут быть как незначительными, так и сильными, постоянными или периодическими, тупыми и нередко ноющими Чаще развиваются у женщин Именно боли чаще всего заставляют обратиться к врачу. Генез болевого синдрома связывают с растяжением капсулы почек Однако в силу того, что интенсивность болей нередко связана с размерами кист, встает вопрос о роли их декомпрессии с целью устранения болевого синдрома

Изучение анализов крови у наших больных показало, что показатель гемоглобина крови ниже нормы был при поступлении у 73 (15,7%) больных, в пределах нормы (от 110 г/л до 139 г/л) - у 393 (84,3 %) больных

Ускоренная СОЭ выше 50 мм/ч отмечена у 15 (3,2%) больных с сопутствующим пиелонефритом и острой задержкой мочи После операции нормальные показатели СОЭ отмечались в 94 (20.2 %) случаев, от 10 до 20 мм/ч - в 62 (13,3%), от 20 до 29 мм/ч - в 188 (40,3%) и более 50 мм/ч - в 122 (26 2%)

случаев.

Показатели функции почек характеризовались следующим образом: при поступлении нормальное содержание мочевины в крови было у 90 (83,2%) больных После операции гиперазотемия отмечалась у 2 (20,4 %) пациентов Это повышение мы увязываем как с оперативным вмешательством и развитием в ряде случаев осложнений, так и с проявлением латентной почечной недостаточности, проявившей себя после хирургической агрессии. Большое значение мы придаем показателям содержания креатинина Так, при поступлении нормальный уровень креатинина крови (100 - 120 ммоль/л) был у 66 (60,9 %) пациентов.

В процессе обследования и лечения больным выполняли анализ мочи. При поступлении у 39 (36,4 %) больных не было белка или отмечены его следы, до 1 г/л белок обнаружен у остальных 53 больных. Определенное значение имело изучение концентрационной способности почек. Она была снижена у 28 (26,2%) больных, в том числе незначительное снижение функции наблюдалось у 19 (17,8%), гипостенурия - у 7 (6,7%) больных. Клиренс эндогенного креатинина определяли у 76 больных, из которых нормальная клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорция были в 36 (33,2%) случаях, незначительное снижение этих показателей отмечалось в 56 (66,8 %) случаях При поступлении в клинику изменения миокарда выявлены у 66 (61,4%) больных.

При поступлении у 39 (36,4 %) больных не было белка или отмечены его следы, до 1 г/л белок обнаружен у остальных 53 больных. Определенное значение имело изучение концентрационной способности почек Она была снижена у 28 (26,2%) больных, в том числе незначительное снижение функции наблюдалось у 19 (17,8%), гипостенурия - у 7 (6,7%) больных Клиренс эндогенного креатинина определяли у 76 больных, из которых нормальная клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорция были в 36 (33,2%) случаях, незначительное снижение этих показателей отмечалось в 56 (66,8 %) случаях При поступлении в клинику изменения миокарда выявлены у 66 (61,4%)

больных.

Мы проанализировали симптоматологию и клиническое течение заболеваний, осложняющих течение поликистоза почек (Таблица 2 )

Таблица 2

Заболевания, осложняющие течение поликистоза почек

нозологические формы количество больных(п=92)

абс %

Хронический пиелонефит 78 ( 83,9

Артериальная 64 | 69,64

гипертензия

Мочекаменная болезнь 13 14,29

Почечная 59 64,29

недостаточность ! 1

Кисты печени 2 2,68

Синдром артериальной гипертензии наблюдали у 64 (69,64%) больных

При этом до госпитализации в стационар только 30 (33,04%) пациентов получали гипотензивную терапию и находились под врачебным наблюдением.

При поликистозе почек сравнительно рано и часто возникает артериальная гипертония Артериальная гипертония вьивляется у 60% больных поликистозом почек до развития у них хронической почечной недостаточности Ангиографическая картина внутрипочечных сосудов при АДПП (растянутость и истонченность) согласуется с концепцией внутрипочечной ишемии

Мочекаменная болезнь была выявлена у 13 (14,29%) пациентов, из них камни одной из почек обнаружены у 11 больных, обеих почек - у 2 больных

Пальпация одной или обеих почек удается у 94% больных старшей возрастной группы. Хотя примерно в 25% случаев пальпаторно определяется увеличение только одной почки, как правило, левой, по данным ультрасонографии, у большинства пациентов обе почки увеличены примерно в равной степени.

Основываясь на собственном опыте считаем, что в современных условиях

диагностика поликистоза почек может основываться только на компьютерной томографии с контрастированием мочевыводящей системы (рис 7).

Рис 7. КТ- грамма почек с болюсным усилением.

Все остальные используемые способы обследования имеют лишь косвенное указание на характер кистозного поражения почек. Хотя ультразвуковая диагностика остается методом выбора из-за своей относительной дешевизны, отсутствия необходимости в контрастном веществе или рентгеновском облучении, возможности проведения у детей и беременных женщин. УЗИ, так же, как и другие визуализирующие методы, дает информацию и о кистах в других органах Важно, что при УЗИ заболевание может бьпъ выявлено и у больных с нормальными размерами почек. КТ показана в тех случаях, когда УЗИ не убедительно, а требуется точный диагноз, а также у пациентов с осложнениями поликистоза, такими как кровоизлияние в кисту и перинефральную клетчатку, камни, абсцессы и опухоли

Выявлены гемодинамические нарушения у 64 пациентов Установлено, что гемодинамические нарушения встречаются почти у 90% больных с

17

артериальной гипертензией, особенно при локализации крупных кист( 6 см и более) в средней трети почки, что связано с наиболее тесным контактом стенок кист с магистральными внутрипочечньгми сосудами Это приводило к сужению сосудов, увеличению индексов пульсации и резистентности, чю приводило непосредственно к ишемии почечной паренхимы При малых кистах только парапельвикальная локализация приводит к гемодинамическим нарушениям Это достоверно связано с нарушениями внутри почечного кровогока(таблица 3)

Таблица 3

Диаметр внутрипочечных артерий и показатели кровотока в них

Диаметр, мм Р1 Ш

Показатели

Артерии

Сегментарные 1 85±0 07 1 24±0~08 1.2±0.02

| Междолевые 1 1±0 06 1 3±0 07 1.5±0.03

Дуговые 0.99±0.2 1.5±0.08 1.0±0.03

Статистически достоверными при анализе оказались только изменения пульсаторного индекса и индекса резистенции (Р < 0 5) Остальные данные статистически недостоверны

Обоснование необходимости певаскуляризации паренхимы почек при их поликистозе.

Как показано выше, при поликистозе почек имеется нарушение кровообращения С другой стороны, длительное вялое течение пиелонефрита при поликистозе почек характеризуется избыточным разрастанием соединительной ткани Разрастание соединительной ткани между канальцами ведет к их сдавлению и в конечном итоге нарушению реабсорбции и концентрационной способности почек. Исходя из этого, становится понятным недостаточная эффективность игнипунктуры, а возникающие дополнительные рубцовые изменения после оментореваскуляризации явились основанием для поиска более эффективных способов реваскуляризации почек Поэтому представляет

18

интерес изучение возможности применения гранул из пористого никелида титана в виде прокладки между прядью большого сальника и почкой после ее декомпрессии, как наиболее целесообразного варианта

оментореноваскуляризации Проведенное патологогистологическое

исследование парафиновых и полутонких срезов почки собаки с использованием гранул никелида титана показало формирование полноценной грануляционной ткани на поверхности почечной паренхимы При этом вокруг металлических фрагментов сохранялась грануляционная ткань с умеренной лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрацией Собственно ткань была образована чередующими фрагментами ороговевающего плоского эпителия, рыхлой волокнистой соединительной ткани, а также грануляционной ткани с большим количеством новообразованных сосудов и капилляров разных диаметров, при этом достаточно часто видны крупные сосуды мышечного типа Выраженных признаков воспалительной реакции выявлено не было. Лечебная тактика у больных поликистозом почек

1 .Консервативная.

Показание' мелкие кисты до 2,5 см в диаметре без клинических проявлений 40 больных лечились только консервативно Консервативная терапия при поликистозе почек была направлена па ликвидацию инфекционжн о процесса в мочевых путях, на борьбу с почечной недостаточностью, анемией и 1ипертонией Упорное продолжение консервативного лечения при отсутствии ощутимого эффекта от него неоправданно.

2 Оперативная

Показаниями к оперативному лечению при поликистозе почек считались следующие

1 Упорные болевые ощущения в области почек;

2 Наличие больших кист, особенно в ворогах почки,

3.Рецидивирующая тотальная гематурия,

4.Нагноение кист;

5 Артериальная гипертония, неподдающаяся гипотензивной терапии;

6 Наличие опухоли или туберкулезного поражения в почке; 7. Наличие камня в ночке и мочеточнике

Цель' удаление крупных кист и декомпрессии почечной паренхимы для улучшения ее кровоснабжения.

Из наблюдавшихся больных оперировано 52 пациента Наиболее частое применение получила операция вскрытия и опорожнения кист. По нашим данным, игнипунктура применялась в 80-90-е годы, после этого времени операция дополнилась оментонефропексией Анализ результатов собственных исследований («игнипунктура» у 32-х больных; 34 6 %, фенестрация кист с оментонефропексией - 30, 32 6 %)показал, что первое впечатление от этих операций было благоприятным, но отдаленные результаты оказались малоэффективными, т к происходило сморщивание почки или жировое перерождение Кроме того, ослабленному организму наносилась обширная травма В настоящее время появились малоинвазивные методы лечения урологических больных Речь идет о лапароскопических операциях Эти методы позволяют избегать грубых послеоперационных рубцов, ускоряют период реабилитации Для того, чтобы избежать отрицательного влияния контакта жировой ткани и почечной паренхимы, мы дополнили способ игнипунктуры заполнением опорожненных кист гранулами пористого никелида титана.

Показания и противопоказания к открытым и видеохирургическим операциям при поликистозе почек.

Показаниями к оперативному лечению люмботомическим доступом при поликистозе почек является обтурация конкрементом лоханки и мочеточника без тенденции к самостоятельному отхождению конкремента с током мочи, присоединение гнойного пиелонефрита на фоне обтурации, пионефроз, гнойный паранефрит

Показания к видеохирургическим операциям на почках при поликистозе.

Основным показанием к оперативному лечению видеохирургическим методом при поликистозе почек мы считаем наличие у больного болей

постоянного характера при обнаружении множественных кист почки размером 3 см и более в диаметре.

Симультанное выполнение операций на обеих почках возможно при правильной оценке компенсаторных возможностей организма пациента, наличия сопутствующей патологии, пиелонефрита, степени почечной недостаточности При досга точной толерантности пациента к оперативному лечению, что оценивалось до операции с привлечением специалистов разного профиля, выполнение одновременной декортикации кист обеих почек и даже сочетание декортикации с двухсторонней омснтореваскуляризацией почек, переносится больньми хорошо благодаря малой травматичное™ доступа Таким образом, предложенное оперативное лечение при поликистозе почек - лапароскопическая фенестрация кист и оментореваскулиризация с имплантацией крошки из Т1 N1 - может быть методом выбора и позволяет расширить показания к декомпрессии паренхимы почек на более ранних этапах заболевания

Выводы.

1. Результаты хирургического лечения больных поликистозом почек («игнипунктура» у 32-х больных, 34 6 %, фенестрация кист с оментонефропексией - 30, 32 6 %) показали, что различные виды хирургической декомпрессия поликистозных почек , в том числе и в сочетании с оментонефропексией в «традиционном» варианте не дали длительного положительного эффекта и не привели к улучшению функциональной способности почек.

2. Экспериментальные исследования с нанесением на декапсулированную поверхность почек пористых гранул никелида титана или прокладкой металла между прядью большого сальника и почечной паренхимой привели к формированию грануляционной ткани с большим количеством новообразованных сосудов в сроки от одного до трех месяцев

3. Нанесение на почку пористых гранул из никелида титана в отличии от «традиционного» метода оментонефропексии в 100% случаев создавали

лучшие условия для адаптации трансплантата к почечной паренхиме вследствие способности металла к адгезии и биологическому взаимодействию с тканями.

4 Методами выбора хирургического лечения больных полистозом почек слеедует считать видеоскопическуто «игнипунктуру», фенестрацию кист, оментореваскуляризацию почек с использованием пористых гранул никелида титана Эндо-видеохирургические оперативные пособия на поликистозных почках являются малотравматичными и позволяют выполнять фенестрацию и иссечение почечных кист во время операции с обеих сторон.

5 Лечебная тактика у больных с поликистозом почек должна предусматривать раннее выявление порока развития, диспансерное наблюдение больных, проведение консервативной терапии с целью профилактики пиелонефрита и других осложнений заболевания, выполнение хирургических вмешательств в ранних стадиях процесса, при субклинических проявлениях хронической почечной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Оперативное вмешательство при поликистозе почек необходимо проводить в ранние стадии заболевания, при этом наиболее рациональным является эндо-видеохирургическое оперативное пособие, которое позволяет выполнять фенестрацию и иссечение кист одновременно с обеих сторон

2 При хирургическом лечении больных с поликистозом почек игнипунктуру и фенестрацию кист необходимо дополнять одномоментной оментореваскуляризацией с использованием гранул пористого никелида титана

СПОСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цыплаков Д. И. Периферическая реваскуляризация почек при поликистозе // Актуальные вопросы урологии, сб научн трудов - Новосибирск, 2004., с 98-.

2. Шкуратов С.И., Цыплаков Д И , Крживоблоцкий Е О. Хирургическое лечение поликистоза почек. /, [и др ] // Избранные вопросы урологии.-сб.научн. тр. Новосибирск 2005 ,С 107

3. Шкуратов СИ, Цыплаков Д.И.Современные аспекты хирургического лечения поликистоза почек с использованием гранул пористого никелида титана // В кн. Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. - Томск 2004 С. 205

4 Цыплаков Д И , Шкуратов С И , Крживоблоцкий Е О Хирургическое лечение поликистоза почек // В кн Избранные вопросы урологии -сб научн. тр. Новосибирск 2005.,С. 107

5 Шкуратов С И., Гюнтер В.Э, Цыплаков Д И , Результаты лечения больных поликистозом почек с использованием мелкотранулированного пористого никелида титана //Имплантаты с памятью формы,- 1-2/2005, Томск С 35

6 Шкуратов С И, Гюнтер В Э, Цыплаков Д И, Перкутанная рентгеноэндоскопическая коррекция стриктуры лоханочно-мочеточникого сегмента с использованием сверхэластичного стента с памятью формы //Имплантаты с памятью формы. 1-2/2005,- Томск. С 63

7 Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э, Цыплаков Д И, и др.// Диагностика и лечение поликистоза почек. Методическое пособие. Томск 2005 53с

0020Соискатель Цыплаков Д.И.

Список используемых сокращений

АД - артериальное давление УЗИ - ультразвуковое исследование КТ - компьютерная томография

Подписано к печати 11 05 2005 формат - 60x84 - 1 печатный лист

Бумага офсетная Печать Duplo DP-43S Тираж 100 экз Номер laica ¡a № 284 Типография ООО '"Югус' г Новосибирск, ул Залесского. 4

РНБ Русский фонд

2006-4 6889