Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при сочетанных кистозных образованиях почек и органов брюшной полости

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Нотов Константин Геннадьевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СОЧЕТАННЫХ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ПОЧЕК И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.27 - хирургия 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена на кафедре хирургии ФПК и 111Ш и кафедре урологии в Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Майер Екатерина Олеговна

Исаенко Валентин Ильич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Начаров Юрий Владимирович

Шевела Андрей Иванович

Ведущая организация:

Алтайский государственный медицинский университет (г.Барнаул),

Защита состоится «_» декабря 2005 г. в 10-00 на заседании диссертационного

совета Д 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52, тел. 229-10-83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан «_» ноября 2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Майер Е.О.

2Р0М 22Л234

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время остаётся нерешённым вопрос оптимальной тактики лечения при обнаружении кист одновременно и в почках, и в органах брюшной полости, что зачастую требуется при такой генетической патологии, как поликистоз почек. Больные с аутосомно-доминантным поликистозом почек (АДПКП), как правило, находятся под наблюдением урологов, акцент нередко ставится только на патологии почек - наличии в них кист, а возможному образованию кист в других органах внимания не уделяется (Алчинбаев М.К., 1998). Поликистоз почек - одно из наиболее тяжелых наследственных заболеваний почек, характеризующееся не только двусторонностью поражения почек и поражением других органов, но и присоединением различных осложнений (Джавад-Заде М.Д., 1977). Трудности в лечении больных с АДПКП обусловлены также тяжестью и полисиндромностью клинического течения этого наследственного заболевания, различием взглядов специалистов на способы лечения (Вошхциа А., 2002). На протяжении нескольких десятилетий клиницистами были предложены различные, иногда прямо противоположные варианты тактики при поликистозе почек - от максимально активной, когда хирургическое лечение проводилось практически всем пациентам с верифицированным диагнозом, до предельно консервативной, с рекомендациями оперировать больных поликистозом почек только по жизненным показаниям - при кровотечениях, обтурации верхних мочевых путей камнем, нагноении кист (Есёег Т. й а1, 2000). По данным С-вйпоп (1995) к возрасту 50 лет у 22% пациентов с поликистозом почек развивается терминальная почечная недостаточность, к возрасту от 58 лет - у 42% и к возрасту от 73 лет - у 72%. Появление, нарастание почечной недостаточности связано со сдавленней, атрофией паренхимы почек и зависит от количества, размеров, локализации кист (Джавад-Заде М.Д., 1977).

В литературе обсуждаются показания и противопоказания к хирургическим вмешательствам при поликистозе почек, а также возможность использования

различных вариантов

Многие авторы

подчёркивают эффективность хирургического лечения больных с поликистозом почек, в том числе с использованием эндовидеохирургических методик: лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций,

реваскуляризирующих операций на почках (Т^яоп ВЛ., Те1сЬшап 1.М., Ни1ЬеЛ 1.С., 1998, Осипов И.Б., Колесникова И.Ф., Сейц К.А., 1999, Шкуратов С.И., Цыплаков Д.И., 2004, 2005, Костюков С.И., 2005). Однако чётко алгоритмированной тактики наблюдения и лечения больных с кистозными заболеваниями почек и в частности с поликистозом почек с учётом возможностей и преимуществ эндовидеохирургической техники в литературе не имеется.

Для клинической практики является актуальной разработка лечебно-диагностического алгоритма для этой группы от этапа дифференциальной диагностики до определения хирургической тактики. Учитывая появление новых технологических возможностей в современной хирургии, разработка новых методов операций и технических приёмов, совершенствование ранее предложенных, обоснование тактики ведения больных с кистозными заболеваниями почек и в частности с АДПКП в сочетании с кистозными образованиями органов брюшной полости и без него, являются актуальными для хирургической практики.

Цель исследования. Оптимизировать хирургическую тактику при сочетанных кистозных образованиях почек и органов брюшной полости. Задачи исследования.

1. Оценить результаты эндовидеохирургической техники выполнения операций у больных с кистозными образованиями почек и органов брюшной полости, в частности у больных с поликистозом почек.

2. Оценить преимущества использования эндовидеохирургической техники выполнения операций при кистозных заболеваниях почек.

3. Оценить возможности выполнения эндовидеохирургической операции трансперитонеальным и ретроперитонеальным доступами при кистозных заболеваниях почек и в частности при поликистозе почек, обосновать

показания к этим доступам при хирургическом лечении больных с аутосомно-доминантным поликистозом почек.

4. Разработать показания к эндовидеохирургическому лечению больных с поликистозом почек.

5. Разработать технические приёмы выполнения эндовидеохирургической оментореваскуляризации почек при поликистозе почек.

6. Разработать лечебно-тактический алгоритм для больных с кистозными заболеваниями почек.

Научная новизна. Оценена эффективность и преимущества эндовидеохирургической техники выполнения операций у больных с сочетанными кистозными образованиями почек и органов брюшной полости, в частности с аутосомно-доминантным поликистозом почек. При выполнении эндовидеохирургических операций проведена оценка трансперитонеального и ретроперитонеального доступов, обоснованы показания к ним при хирургическом лечении больных с АДПКП. Разработаны показания к эндовидеохирургическому лечению больных с поликистозом почек. Разработана техника выполнения эндовидеохирургической оментореваскуляризации почек при их поликистозной трансформации. Разработан лечебно-тактический алгоритм для больных с кистозными заболеваниями почек с учётом особенностей течения наиболее тяжёлого заболевания этой группы - АДПКП.

Практическая значимость. Модифицированы технические приёмы выполнения эндовидеохирургических операций при АДПКП. Предложены варианты техники выполнения операций и дифференцированы показания для использования трансперитонеального и ретроперитонеального доступов при эндовидеохирургическом лечении больных с поликистозом почек. Обоснованы показания и эффективность использования трансперитонеального и ретроперитонеального доступов при проведении эндовидеохирургических операции у больных с АДПКП. Даны рекомендации по их использованию, указаны их преимущества и недостатки. Обосновано, что наиболее адекватным доступом при эндовидеохирургическом лечении больных с сочетанными

кистозными образованиями почек и органов брюшной полости является трансперитонеальный. Предложены для практического применения технические приёмы выполнения эндовидеохирургической оментореваскуляризации почек трансперитонеальным доступом при АДПКП. На основе оценки ближайших и отдалённых результатов эндовидеохирургического лечения больных с АДПКП наглядно показана эффективность хирургического лечения больных этим заболеванием и преимущества использования у них малоинвазивной техники. На основе чётко алгоритмированной тактики даны практические рекомендации по обследованию и хирургическому лечению больных с кистозными заболеваниями почек, позволяющие провести дифференциальный диагноз между простыми кистами и поликистозом почек, выявить поликистоз среди больных с сомнительным диагнозом, в семьях с АДПКП, определить показания к эндовидеохирургическому лечению больных с поликистозом почек.

Положения, выносимые на защиту:

1. Своевременное выполнение хирургической операции у больных с аутосомно-доминантным поликистозом почек позволяет замедлить прогрессирование заболевания и в сроки до 12 месяцев затормозить наступление его осложнений.

2. Эндовидеохирургическая техника выполнения операций у больных с кистозными образованиями почек, в частности с АДПКП, является наиболее оптимальной, позволяющей провести хирургическую операцию не только столь же эффективно, как и при традиционной, «открытой» операции, но и менее травматично, легче переносящуюся больными.

3. Использование лечебно-тактического алгоритма у больных с кистозными заболеваниями почек и в частности с АДПКП позволяет определить эффективную, дифференцированную тактику при лечении больных этим заболеванием.

Внедрение. Результаты исследований внедрены в клиническую практику урологического отделения Негосударственного учреждения здравоохранения Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-главный ОАО «РЖД».

Апробация. Результаты исследований доложены на: сетевой научно-практической конференции, посвящённой 110-летию Дорожной клинической больницы ст.Новосибирск Западно-сибирской железной дороги (Новосибирск, 2003); конференции хирургов Западно-Сибирской железной дороги, посвящённой 10-летию клиники хирургических болезней ФУВ Новосибирского медицинского института на базе Дорожной клинической больницы ст.Новосибирск (Новосибирск, 1999); X съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2005).

Личный вклад автора. Сбор и анализ материала произведён лично автором в полном объёме. Автор лично выполнил 90% хирургических вмешательств у больных АДПКП и 45% операций при простых кистах почек.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 7 рисунками. Библиография включает 200 источников, из них 57 отечественных и 143 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены клинические исследования, проведённые у 407 больных с кистозными заболеваниями почек и органов брюшной полости за 14 лет в период с 1990 по 2005 год. Исследования выполнены на базе урологического отделения Негосударственного учреждения здравоохранения Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск.

Распределение больных по группам исследования: I. Группа 1: больные с АДПКП 171(42% от всей исследуемой группы)

1. Подгруппа 1-А: больные, получившие консервативное лечение - 114

(66,7% от группы 1).

2. Подгруппа 1-Б: больные, получившие хирургическое лечение - 57 (33,3%

от группы 1).

а) 1-Б.1 люмботомический доступ - 9 (5,3% от группы 1) пациентов.

б) 1-Б.2 Больные, оперированные эндовидеохирургическим способом - 48 (28% от группы 1). II. Группа 2: больные, с простыми кистами почек 236(58% от всей исследуемой группы).

1. Подгруппа 2.1: больные, получившие хирургическое лечение

люмботомическим доступом - 42 (17,8% от группы 2)

2. Подгруппа 2.2: больные, получившие хирургическое лечение

эндовидеохирургическим доступом - 194 (82,2% от группы 2).

В дифференциальной диагностике кистозных образований почек особое внимание уделяли выявлению наследственного характера заболевания. Составлялось генеалогическая карта больного, при выявлении родственников с кистозными заболеваниями проводились консультации медицинского генетика.

Оценку результатов лечения проводили по нескольким основным критериям.

В динамике оценивали проявление болевого синдрома, изменение субъективной оценки больным своего состояния по результатам опроса больных с использованием разработанного вопросника, уровень креатинина крови, уровень мочевины крови, показатели общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, результаты УЗИ почек, в том числе дуплексного сканирования почечных артерий, экскреторные урограммы, данные компьютерной томографии, проявления артериальной гипертензии.

Методы статистической обработки материала.

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере на базе процессора Celeron 2400 с использованием специализированного пакета статистических программ БИОСТАТИСТИКА, предназначенных для статистической обработки результатов медицинских и биологических исследований методами, описанными в книге С.Гланца "Медико-биологическая статистика" (Primer of Biostatistics, 4th Edition, S.A.Glantz, McGraw-Hill). Статистические данные представлены в виде M+m. Степень достоверности (критерий t) определялась по таблице Student. Различие считали достоверным при значениях р<0,05, то есть доверительная вероятность была не менее 95%.

Способы эндовидеохирургического лечения больных с кистозными образованиями почек и органов брюшной полости

Техника выполнения операции иссечения кист первоначально выработана у больных с простыми кистами почек, а затем применена у больных с АДПКП с учётом особенностей этого заболевания.

Во время выделения передней поверхности почки, её нижнего полюса и латерального края параллельно проводили последовательное иссечение свободных стенок крупных кист и фенестрацию мелких. Этот технический приём позволял уменьшить объём почки и добиться большей пластичности, что высвобождало дополнительное пространство для смещения почки при дальнейших манипуляциях.

Часть кист находились интрапаренхиматозно и не визуализироваться при внешнем осмотре почки. Кисты такого рода можно фенестрировать через соседнюю с ними кисту, расположенную на поверхности почки или эвакуировать её содержимое пункционным методом. Иссечение стенки интрапаренхиматозной кисты нецелесообразно, так как приведёт к излишней травме функционирующей паренхимы почки. Пунктирование кист использовали, как быстрый способ уменьшить объём почки для облегчения дальнейших действий. Особое значение придавали иссечению парапельвикальных кист, сдавливающих сосуды, лоханку и мочеточник.

Важным моментом при выполнении эндовидеохирургической операции у больных с АДПКП является следующая особенность: за счёт роста кист увеличивается передне-задний размер (толщина почки), сосуды почечной ножки и лоханка смещаются за счёт этого кпереди в направлении передней брюшной стенки. Такие анатомические изменения могут привести к случайному ранению крупных сосудов почечной ножки и лоханки, которые зачастую распластаны по растущим кистам и плохо визуализируются. Для лучшего доступа к области ворот почки добивались достаточной мобилизации восходящего или нисходящего отделов толстой кишки, отводя их вместе с прилежащей частью париетальной брюшины, чем достигали хорошей визуализации почечной ножки.

Заднюю поверхность почки обрабатывали последовательно, приподнимая почку за нижний полюс, проводя иссечение кист и игнипунктуру от нижнего полюса в направлении верхнего. Верхний полюс почки обрабатывали в последнюю очередь. За счёт уменьшения объёма почки создавалось достаточное пространство для её каудального смещения, что позволяло выделить верхний полюс почки и провести иссечение кист этой части. Для смещения почки использовали лапчатый ретрактор. После частичной декомпрессии почки с помощью него удавалось смещать почку в разных направлениях, получая доступ к различным её областям. При проведении симультанных операций на органах брюшной полости, например: иссечение кист печени, яичников, проводили это вмешательство после основного этапа - иссечения кист почки.

Для проведения операции эндовидеохирургическим способом применяли два доступа: трансперитонеальный и ретроперитонеальный. При изучении ретроперитонеального доступа для эндовидеохирургического иссечения кист при поликистозе стало очевидным, что этот доступ удобен при размерах почки не более 12-13см по длине и 7-8см по ширине. При больших размерах почки создаётся анатомически ограниченная для оперативного манёвра полость, что резко затрудняет манипуляции хирурга. Основным доступом при операциях на поликистозной почке следует считать трансперитонеальный, как наиболее оптимальный для проведения адекватного оперативного пособия. Ретроперитонеальный доступ необходимо рекомендовать при небольших размерах почки, при спаечной болезни брюшной полости после многократных вмешательств на органах брюшной полости, при нагноении кист.

Немаловажно, что только трансперитонеальный эндовидеохирургический доступ позволяет осмотреть органы брюшной полости для исключения их возможного кистозного поражения.

Оперативное пособие с использованием эндовидеохирургической техники малотравматично, что позволяло проводить вмешательство на обеих почках одновременно. При трансперитонеальной эндовидеохирургической операции

иссечения кист при поликистозе почек дополнительно выполняли оментореваскуляризацию почек.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке результатов лечения больных с кистозными заболеваниями почек наибольшее внимание уделяли группе больных с АДГЖП. Оценивались и сравнивались результаты консервативного лечения, оперативного лечения АДПКП. Сравнивались ближайшие и отдалённые результаты открытых и эндовидеохирургических вмешательств у больных с кистозными заболеваниями почек.

У оперированных больных с кистозными заболеваниями почек проведена оценка болевого синдрома связанного с операционной травмой. В ближайший послеоперационный период болевой синдром, связанный с операцией и требующий применения анальгетиков после открытытых вмешательств составил в среднем 5,4+0,3 дня, а после эндовидеохирургических операций 2,1+0,3 дня. После открытых вмешательств у больных с АДПКП период послеоперационной реабилитации составил в среднем 30 дней, а после эндовидеохирургических - 12 дней.

Для оценки такого показателя, как субъективное состояние пациента использовали вопросник. Результаты опроса фиксировались, проводилось их сравнение в динамике на фоне лечения - консервативного и оперативного. Оценивался средний показатель. По данным субъективной оценки пациентами своего состояния выявлено, что наиболее эффективными методами лечения АДПКП являются хирургические, а среди них - эндовидеохирургические, после применения которых уже на 5-й день после операции появляется выраженный положительный эффект операции по оценке его пациентом.

Уровень креатинина сыворотки крови изменялся следующим образом: (таблица 1).

Уровень креатнннна крови в динамике у больных с АДПКТТ - группа 1

(п=171)

Таблица 1

Виды лечения Уровень креатинина крови (ммоль/л)

Первичное обследование в ближайшем периоде через 12 мес.

консервативное лечение (п1-А=114) 0,116±0,01 0,09+0,01* 0,12+0,005

люмботомический доступ (п1-Б.1=9) 0,108+0,01 0,104+0,006 0,092+0,01

эндовидеохирургические доступы (п1-Б.2=48) 0,11 ±0,004 0,102+0,006 0,089+0,006*

Примечание: р<0,05 - *

Изменения уровня креатинина крови оказались статистически значимыми при

сравнении в подгруппе п1-А в периодах до лечения (первичное обследование) и в ближайшем периоде после лечения.

Эти же данные были отображены графически (рис.1):

—♦— консервативное лечение -Ш— люмботомический доступ

эндоведеохирургкмеские доступы

Рис. 1 Уровень креатинина сыворотки крови у больных с АДПКП до и после консервативного и оперативного лечения.

Динамика уровня мочевины в группе 1 отражена в таблице 2. Уровень мочевины крови в динамике у больных с АДТТКП - группа 1 (п=171)

Таблица 2

Виды лечения Уровень мочевины крови (ммоль/л)

Первичное обследование в ближайшем периоде Через 12 мес.

консервативное лечение (п1-А=114) 9,6 ± 0,2 8,4+0,4* 9,7+0,4

люмботомический доступ (п1-Б.1=9) 10,2 + 0,5 9,1 ±0,4 8,8+0,4

эндовидеохирургические доступы (п1-Б.2=48) 9,8+0,3 8,9+0,2* 8,5+0,2*

Примечание: р£0,05 - *

Эти данные были отображены графически (рис. 2):

консервативное лечение ломботомунеский доступ эцдов идеохирургические доступы

Рис.2 Уровень мочевины сыворотки крови у больных с АДПКП до и после консервативного и оперативного лечения.

При проведении дуплексного сканирования почечных артерий определить характер интрапаренхиматозного кровотока у больных с АДПКП не оказалось возможным, что связано с большим количеством интрапаренхиматозных кист и нарушением внутриорганных анатомических взаимоотношений. Оценивались такие показатели, как Ушах и Ы. Дуплексное сканирование проводилось до

лечения, в ближайший период (при выписке из стационара) и в отдалённый период (через 12 месяцев после проведения видов лечения). Проводились сравнения данных показателей между группами оперированных больных с простыми кистами и с АДПКП, у больных с АДПКП - между больными, ^ получавшими консервативное и хирургическое лечение по разным методикам.

Наиболее показательными для оценки эффективности лечения оказались сравнения показателей Ушах в группе больных с АДПКП. Отмечено, что изменение показателей кровотока в почечных артериях после консервативной терапии не наступало. После проведения хирургического лечения в ближайшем периоде отмечено снижение Ушах и И, однако через месяц после хирургического лечения показатели восстанавливались, а у ряда больных отмечалось улучшение показателя Ушах. Через 12 месяцев у больных получавших консервативное лечение показатели Углах и Л1 оставались на прежнем уровне, положительные изменения отмечены в подгруппе 1-Б.2 (эндовидеохирургическое лечение). Данные по изменению показателей Ушах оперированной почки у этих больных представлены в таблице 3.

Изменение показателей Ушах в динамике у больных, получивших

хирургическое лечение эндовидеохирургическим доступом

Таблица 3

показатели Утах оперированной почки (м/сек)

До проведения лечения Ближайший период (при выписке из стационара) Через месяц после проведения хирургического лечения Через 12 месяцев после проведения лечения

Больные, получившие хирургическое лечение эндовидеохирургическим доступом (группа 1-Б.2) 1,04+0,06 0,94+0,1 1,03±0,06 1,12+0,04*

Примечание: р<0,05-*

Динамика III оперированной почки у больных с АДПКП, получивших эндовидеохирургическое лечение представлена в таблице 4.

Изменение показателей М в динамике у больных, получивших хирургическое лечение эндовидеохирургическим доступом

Таблица 4

показатели оперированной почки

До проведения лечения Ближайший период (при выписке из стационара) Через месяц после проведения хирургическо го лечения Через 12 месяцев после проведения лечения

Больные, получившие хирургическое лечение эндовидеохирургическим доступом (группа 1-Б.2) 0,43+0,03 0,36±0,03 0,41+0,04 0,44+0,02

В ходе наблюдения и сравнения результатов лечения выявлены и другие преимущества эндовидеохирургического способа.

Отмечено, что при использовании этого метода уменьшается объём интраоперационной кровопотери, уменьшается интенсивность и длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде, что проявлялось уменьшением количества и кратности применения обезболивающих препаратов, улучшением субъективно оцениваемого больным комфорта в послеоперационном периоде.

Сократились сроки пребывания пациентов в стационаре в послеоперационном периоде и сроки пребывания на больничном листе при долечивании больных на амбулаторном этапе. При достижении данных преимуществ сохраняются все положительные стороны открытого оперативного вмешательства: возможность провести тщательную ревизию почки, получение достаточного количества материала для гистологического исследования, возможность провести интраоперационное цитологическое и гистологическое исследование при сомнительном диагнозе.

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С КИСТОЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

В ходе исследования группы больных с кистозными заболеваниями почек в клинике был использован следующий лечебно-диагностический алгоритм: (рис.3).

Рис.3 Лечебно-диагностический алгоритм для больных с кистозными заболеваниями почек

При выявлении больных с АДПКП их родственникам проводилась диагностика с использованием следующих критериев

(рис.4):

Установка диагноза аутосомно-доминантного поликистоза почек

Рис.4

Диагностический алгоритм АДПКП у членов семей больных с этим заболеванием (на основе критериев Ravin)

выводы

1. Эндовидеохирургическая техника выполнения операций у больных с кистозными образованиями почек, в частности с АДПКП, позволяет выполнить запланированный объём операции: иссечение кист почек, по показаниям - дополнительный объём вмешательства оментореваскуляризацию почки, симультанные операции в 100% случаев

2. Использование эндовидеохирургической техники при хирургическом лечении больных с кистозными заболеваниями почек позволило снизить интенсивность и продолжительность болевого синдрома в послеоперационном периоде с 5,4 до 2,1 дней, сократить период послеоперационной реабилитации больных с 30 до 12 дней по сравнению с аналогичными показателями у больных, подвергнутых традиционному хирургическому лечению.

3. При кистозных заболеваниях почек возможно выполнение операции из двух эндовидеохирургических доступов: трансперитонеального и ретроперитонеалыюго. При АДПКП наиболее оправдано использование трансперитонеального эндовидеохирургического доступа, что связано с возможностью выполнения двухсторонней эндовидеохирургической операции, симультанных операций на других органах, проведения эндовидеохирургической диагностики - осмотра органов брюшной полости.

4. Показаниями к оперативному лечению эндовидеохирургическим способом при поликистозе почек является наличие у больного болей постоянного характера при обнаружении множественных кист почки размером 3 см и более в диаметре, устойчивый к консервативному лечению пиелонефрит, связанный с нарушением уродинамики вызванным сдавлением мочевых путей растущими кистами, кровоизлияние в кисту, сопровождаемое выраженным болевым синдромом, прогрессирующая артериальная гипертензия, нарастающая почечная недостаточность.

5. У больных с АДПКП разработаны технические приёмы оментореваскуляризации почек путём фиксации к почке пряди большого

сальника на сосудистой ножке с использование эндовидеохирургической техники после проведения основного этапа операции - иссечения кист почки.

6. Разработанный лечебно-тактический алгоритм для больных с кистозными заболеваниями почек и брюшной полости, включающий в себя рекомендации по диагностике заболевания, в том числе обследованию родственников уже выявленных больных, показания и противопоказания к консервативному, хирургическому и в частности к эндовидеохирургическому лечению больных позволяет провести эффективную лечебно-диагностическую дифференциацию между простыми кистами почек и генетически обусловленной патологии - АДПКП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методом выбора при хирургическом лечении больных с АДПКП считать эндовидеохирургические методы, позволяющие выполнить иссечение кист почек, ревизию органов брюшной полости, по показаниям -оментореваскуляризацию почек, симультанные операции на других органах, двухстороннюю операцию.

2. При эндовидеохирургическом лечении больных с АДПКП показано преимущественное использование трансперитонеального доступа, позволяющего выполнять двухсторонние эндовидеохирургические операции, симультанные операции на других органах, проводить эндовидеохирургическую диагностику - тщательный осмотр органов брюшной полости.

3. Показаниями к эндовидеохирургическому лечению больных с АДПКП считать: наличие у пациента болей постоянного характера при обнаружении множественных кист почки размером 3 см и более в диаметре, устойчивый к консервативному лечению пиелонефрит, связанный с нарушением уродинамики, вызванным сдавлением мочевых путей растущими кистами, кровоизлияние в кисту, сопровождаемое

выраженным болевым синдромом, прогрессирующая артериальную гипертензию, нарастающую почечную недостаточность.

4. С целью улучшения кровообращения в паренхиме кистозно изменённой почки использовать метод эндовидеохирургической оментореваску-ляризации, основанной на фиксации пряди сальника на сосудистой ножке к почке после проведения иссечения кист.

5. При обследовании и лечении больных с кистозными заболеваниями почек и в частности с АДПКП использовать предложенный лечебно-тактический алгоритм, позволяющий повысить эффективность диагностики и выбора метода лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фурсов С.А., Чудновец И.Ю., Гончаров О.В., Гатилов A.B., Нотов К.Г., Швайко В.Г. Возможности выполнения сочетанных операций с использованием лапароскопической техники//Эндоскопическая хирургия.-1999.-№ 2.-С.69.

2. Нотов К.Г., Нотов Г.Ф., Ковригин А.П., Домахин И.А. Лапароскопические операции у больных поликистозом почек//Материалы конференции хирургов Западно-Сибирской железной дороги, посвященной 10-летию клиники хирургических болезней ФУВ Новосибирского медицинского института на базе ГУ Дорожная клиническая больница.-Новосибирск, 1999.-С.60-61.

3. Нотов К.Г., Нотов Г.Ф., Ковригин А.П., Домахин И.А. Опыт лапароскопических операций при кистах почек на базе урологического отделения ДКБ//Материалы конференции хирургов Западно-Сибирской железной дороги, посвященной 10-летию клиники хирургических болезней ФУВ Новосибирского медицинского института на базе ГУ Дорожная клиническая больница.-Новосибирск, 1999.-С.61-63.

4. Нотов К.Г., Мосунов А.И., Майер Е.О., Домахин И.А., Сазонова И.Д., Никифоров Д.Б. Эндохирургические операции в лечении поликистоза

почек//Материалы сетевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы ст.Новосибирск Западно-сибирской железной дороги.-Новосибирск, 2003.-С. 176-179.

5. Нотов К.Г., Майер Е.О., Исаенко В.И., Хирургическая тактика при сочетанных кистозных образованиях почек и органов брюшной полости .//Сборник научных трудов «Актуальные вопросы урологии»,-Новосибирск, 2004.-С.79-80.

6. Нотов К.Г., Майер Е.О., Исаенко В.И. Эндовидеохирургические операции в тактике лечения аутосомно-доминантного поликистоза почек//Материалы 10 съезда эндоскопических хирургов.-Эндоскопическая хирургия, 1,2005.-С.

Соискатель —К.Г.Нотов

Список сокращений:

1. АДПКП - аутосомно-доминантный поликистоз почек

2. УЗИ - ультразвуковое исследование

3. Ушах - максимальная скорость кровотока

4. М - индекс резистентности

Корректор Ю.И. Носырева

Подписано в печать 22.11.2005 г. Формат 60x84/16 Тираж 100 экз. Заказ № 2629 Отпечатано в типографии ЗАО «КАНТ» г. Новосибирск, ул Путевая, 18 . Тел.: 3-51-06-19

182476 О

РНБ Русский фонд

2006-4 27616