Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Чрескожная игнипунктура у больных поликистозом почек

Г Б ОД Министерство здравоохранения

7 ФЕ8 Й ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ

На правах рукописи

УДК 616.61-006.2+616.61-003.4-089.819.82-089.166073.432.19

КОРНИЕНКО Сергей Иванович

ЧРЕСКОЖНАЯ ИГНИПУНКТУРА У БОЛЬНЫХ ПОЛШТООЗОМ ПОЧЕК

14.00.40 — Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1995

Работа выполнена в НИИ урологии МЗ РФ

Научный руководитель — доктор медицинских наук Н. С. ИГНАШИН.

Официальные оппоненты —

доктор медицинских наук, профессор О. В. ЛОРАН,

доктор медицинских наук Н. К■ МИНАК.ОВ.

Ведущее учреждение МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится г.

я ¿3 цасоз на заседании Специализирозанного Ученого Совета Д 0 84.46.01 при НИИ урологии Минздрава РФ (105483, Москва, 3-я Парковая, 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотека института.

Автореферат разослан 1 ооя г.

Ученый секретарь Специализированного Ученого Совета кандидат медицинских наук

Т. С. ПЕРЕПАНОВА

Актуальность работы

Проблема поликистоза почек является одной из значимых теоретической и практической урологии в связи с повсеме-"лоii распространенностью у лиц самого активного периода изнн. Частота поликистоза почек по соотношению к другим юмалиям ночек составляет 15,8% случаев, а у 35 больных элпкистоз почек при жизни не распознается, и лишь на утопсин устанавливается правильный диагноз (А. Ф. Дарен-зв и соавт., 1991; В. Н. Демидов л соавг., 1987; Н. А. Лопат-тн и соавт., 1987 л др.).

Разнообразие клинического проявления с угрозой тяже-ых осложнений свидетельствует о чрезвычайной мсдико-юлогцческон ц социальной значимости проблемы полнкнето-1 почек (А. Ф. Дарепков п соавт., 1986; М. Д. Джавад-Заде, >(П п др.).

Н связи с широким внедрением ультразвуковых методов laniüCíHKU появилась возможность раннего выявления по-тк'пстоза почек при профилактических осмотрах, обеледова-1Я\ по поводу заболевании других органов и систем. Одна) шаявлсиле неосложнслного полпкистоза почек ставит вра-а в затруднительное положение, так как ис ясно, что делать с ')1.Ц1руженным заболеванием, которое до некоторых пор пролезет бессимптомно, вместе с тем, кроме общих рекомепда--в{) диете, режиму работы н отдыха; необходимости днпа-пческого наблюдения урологом или нефрологом, в настоящее нш-я появилась возможность лечения пеосложпсппого п'оли-(стоза ночек и уменьшить риск преждевременного развития )чеч1юн недостаточности при его бессимптомном течении.

Отсутствие литературных данных о значении иммунного :атуса в диагностике и лечении бессимптомных стадий почеч-)го поликистоза, четких показаний к чрескожнои игнипунк-■ре, а также неудовлетворенность результатами консервативно лечения побудили нас к анализу клинического матери-ча с нелыо выработки рекомендаций по улучшению резуль-]тов лечения больных иоликистозом почек.

Диссертация выполнена в соответствии с научным плано НИИ урологии МЗ РФ, номер государственной регистрацг кандидатской диссертации 019300676.

Цель исследования

Учитывая вышеизложенные, трудности в лечении больны поликпстозом почек, было предпринято научное исследоваш для изучения результатов применения чрескожных инвази ных методик, выполняемых под ультразвуковым наведение с целью улучшения результатов лечения.

Исходя из поставленной цели, при исследовании решали« следующие задачи:

1. Определить показания к чрескожной игнипунктуре щ поликистозе почек.

2. Разработать методику чрескожной игнипунктуры.

3. Определить особенности иммунного статуса больных п ликистозом почек н его изменения в ответ на лечение с пр менением чрескожной игнипунктуры.

4. Проанализировать результаты чрескожной игнипункт ры, осложнения и разработать меры их профилактики.

5. Исследовать влияние чрескожной игнипунктуры на фун цнональное состояние почек.

Изучить динамику артериальной гнпертензии у больнь поликистозом почек, подвергнутых чрескожной игнипунктур

Научная новизна результатов исследования

1. Сформированы показания и противопоказания к чре кожной игнипунктуре при поликистозе почек.

2. Установлены дифференцированные показатели выбо{ лечебной тактики в зависимости от особенностей клиническо; течения основного заболевания и тяжести состояния пациент

3. Доказана необходимость активной тактики у больных крупными кистами почек, независимо от стадии хроническс почечной недостаточности.

4. Разработан объективный способ оценки эффективное чрескожного пункционного лечения больных поликистозс почек.

5. Установлена эффективность чрескожной игнипунктуры качестве одной из мер профилактики почечной недостаточн сти при поликистозе почек.

Практическая ценность

Детально разработан н внедрен в клиническую практику Л'од лечения больных поликистозом ночек при помощи чрес->жнон игнипунктуры под ультразвуковым контролем. Пользование разработанной методики позволяет свести к ми-шуму возможность осложнений при пункции и за один се-1С лечения произвести удаление наиболее крупных кист лю-)й локализации.

Предложена схема комплексной предоперационной подго-вкн, лечение больных поликистозом почек в послеоперацп-том периоде.

Предложено изобретение «Способ оценки эффективности ■ескожнои игнипунктуры у больных поликистозом почскч> фиоритетиый номер 92003079 от 16.11.92 г. ВНИИГ11Э). »регистрировано 4 рационализаторских предложения.

Применение данного метода позволило проводить эффектное лечение больных с неосложненным поликистозом по-к, а также уменьшить риск преждевременного развития полной недостаточности при его бессимптомном течении.

Разработаны меры профилактики и ликвидации послед-внй возможных осложнений при лечении больных с примершем чрескожпой игнипунктуры под ультразвуковым конт->лем.

Основные положения, выносящиеся на защиту

1. На основе инвазивных вмешательств под ул.угразвуко->ш контролем формируется ноьое направление в лечении >льных поликистозом почек.

2. Малая травматнчность, отсутствие необходимости прн-зпения наркоза, а также зысокая лечебная эффективность >ескожной игнипунктуры, превосходящая эффективность >ычиого оперативного пособия выводит данный метод лече-1я па первый план при выборе способов лечения больных )ликистозом почек.

3. Показания и противопоказания к чрескожной игннпунк-ре, а также ведение пред- и послеоперационного периода, хенка эффективности лечения непрерывно связаны с ис-¡едоваппем иммунного статуса, коррекцией нммуномодуля-)рами.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в практическую рабе ту урологических отделений Краснодарского мупиципалыюг лечебпо-дпагностического объедини-ия. отделенческой боль пицы СКЖД, краевой больницы УВД.

Апробация работы

Основные положении работы доложены и обсуждены и заседаниях Кубанского научного общества урологов (г. Крас нодар, 1989, 1990), в докладе па I Всесоюзном съезде спет, алпсгоЕ по ультразвуковой диагностике в медицине (г. Moer ва, 1993), международном научно-практическом семинаре и проблемам ультразвуковой диагностики (г. Москва, 1994] Диссертация обсуждена на конференции сотруднико Краснодарской отделенческой больницы СКЖД с участие: кафедры хирургии с курсом урологии Кубанского медицш с ко го института имени Красной Армии (г. Краснодар, 1994) научно-практической конференции сотрудников НИИ урож гни МЗ РФ (г. Москва, 1994).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, оформлен 4 рационализаторских предложения. Подана заявка на и.юС ретение (номер приоритета 92003079 от 16.11.92 i ВНИИГПЭ).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописно!-текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выве дов, практических рекомендаций, внедрен«» результатов ис следования, содержит 11 таблиц и 23 рисунка. Указа тель литературы включает 43 отечественных и 54 зарубок ных источника.

14

СОДЕРЖАНИЕ работы

Материалы и методы исследования

;.\\чг11ы результаты диагностики п лечении (¡'2 больных, ¡дающих поликистзом почек, за период с 1(>88 по Н)'.-13 год.

больным проводилось лечение и клинике [оенптал;>-мфупгпн Кубанского медицинскою института им. Крае-Армии, ба шрующсися и городской .многопрофильной клн--■скои больнице № 2 г. Краснодара.

;о иолу н возрасту больные распределились следующим .¡зом (таблица ¡):

Т а 0 л ица 1

Пол

Возраст бо.Г>!!ЫХ, лет

до 20 лет 21 -30 ! 31—1')

41-

51 —00 ! 61—70

Итого

4 7 2 I) 16

(6,-1%) (11,2 То) (3,2%) (4,8%) (25,8%)

е ¡пиши 2 -1 10 10 18 2 46

(3,-% ) (6,1%) (16,1%) (1 С, 1 °,о) (29%) (3,2%) (74,1%)

-о; о 2 1 1-1 17 20 5 62

гоз;.. (3,2%) у.пгик (6,1%) (22,5%) (27,4%) (32,2%) (8,4%) (100%)

Наибольшее количество больных, подвергнутых операции 'кяпупктурон под ультразвуковым контролем, составляет »уппа женщин в возрасте 51—60 лет, что составило 29% от Зщего числа больных, 62 человека принятых за 100%.

Следующая по количеству возрастная группа состояла так-о из женщин 31—40 и 41—50 лет, что составило 10°,о и >% от общего количества пациентов. Таким образом, женщин : лечение по поводу почечного поликистоза находилось »лынииство, что составило 74,1% от общего количества лльных.

Наибольшая группа больных из числа мужчин составила 7,2'о, возраст которых был от 4! до 50 лет- Всего на лечении сходилось 25,8% мужчин, больных поликистозом ночек.

Среди общего количества больных большинство от-ечают клинические проявления поликистоза почек как Зщие, так и местные, в течение от 1 до 5 лет. Эта группа эльных состоит из 31 женщины (50%) и 10 мужчин (16% из ■¡ела находившихся в стационаре (таблица 2).

Таблица 2

Возраст и проявление клинических признаков поликистоза почек

Длительность клинических проявлений (в годах); распределение по полу

Возраст 1 — 5 5- ЛО 10- 20 свыше 20 лет Всего

больных муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж. жен.

до 20 лег — 2 (3,2%) — — — — — — 2 (3,2%)

21—30 1 (1,6%) 3 (4,8%) — — — — — — 4 (6,4%)

31-40 1 (1,6%) 5 (8,6%> 2 (3,2%) 1 (1,6%) — 1 (1,6%) — — 10 (16%)

41—50 6 (6,9%) И (20%) — — 1 (1,6%) — — — 23 (37%)

51—60 2 (3,2%) 7 (11,2%) — — — — 1 (1,6%) 18 (29%)

61—70 — 1 (1,6%) 3 (4,8%) — — — — 1 (1,6%) • 5 (8,6%)

Итого 10 (16%) 31 (50%) 5 (8,6%) 1 (1.6%) 1 (1,6%) 1 (1,6%) — 2 (3,2%) 62 (100%)

Та б л п ц а 3

Чрескожная игнипунктура, количество произведенных вмешательств

Область

Пол правая почка левая почка обе почки Всего

ужчины 4 (6,4%) 4 (0,4%) 8 (12,9%) 16(25%)

[ешцииы 4 (6,4%) 14 (22,5%) 28 (45,5%) 46 (74,1%)

Всего 8 (12,9%) 18 (29%) 36 (58%) 62 (100%)

Большинство больных (таблица 3) оперировано од-овременно с двух сторон. Таким образом, чрес-эжная игнипунктура выполнена на 98 почках у 63 боль-ых.

Причем, распределение кист почек, в зависимости от раз-ера, было следующее: наибольшее количество оперирован-ых кист были размерами от 3 до о см, у 26 (41,3%) женщин. 1а втором по частоте месте — более крупные, от 5 до 12 см, исты, у мужчин — 20 (32,2%) от общего количества онериро-анпых пациентов.

Больные с латентной и компенсированной стадией хрони-еской почечной недостаточности при поликиетозе почек со-гавнли основную группу. В результате исследования мы при-гли к выводу, что данная группа больных наиболее перспек-нвна для проведения игнипунктуры, клинический эффект на-более четкий. Из всех оперированных больных с латентной компенсированной стадией ХГ1Н после игнчнуиктуры мы е имели ни одного случая обострения хронического пиело-ефрита. По данным динамической нефросщштшрафии — лучшенне почечного кровотока, фильтрационной способно-ти почек, улучшение экскреции.

Больных с терминальной стадией ХПН находилось на ле-еиин три человека, что составило 4,8'/и от общего количества. !толь малый процент больных данной группы обусловлен тем, то они находятся в тяжелом состоянии, нуждаются только и онсервативнон терапии.

1. Показания к чрескожной игннпунктуре у больных поликистозом почек

1. Наличие кнсг размером более 3 си у больных с яв-ениями соматических осложнений полнкпстозной болезни пиелонефрит, макрогематурия, боли в поясничной области).

7

У больных с тяжелым наследственным заболеванием, к, кпм является иолпкистоз гючек, имеются признаки явного ш латентного пиелонефрита за слет фактора компрессии, выз1 ваемого кистами и реакции на него межуточной тканн ночк Большое влияние па развитие пиелонефрита оказывает изм неннс физико-химических свойств кистозного содержимог которое будет отличаться от секрета канальцев, я реакция I это содержимое ночки.

Снятие фактора компрессии также может являться прсф: лактнкой роста мелких кист почки. Таким образом своевр лепная декомпрессия почки является главным звеном в па?! генетическом лечении хронического пиелонефрита.

2. Наличие кист более 3 см у больных с явлениями о; тинных осложнении (гипертония).

3. Признаки нагноения кист размером более 3 см. Кл ипческос проявление нагноения кисты полшшетозной ночь носи г характер острого воспалительного процесса в орггп;и ме, который протекает особенно тяжело на фоне хроннческс почечной недостаточности. В данном случае игнипунктура я лиется наиболее эффективным звеном в комплексной тераш этого 1 розного осложнения по/шкпегоза почек, особенно ¡¡¡: расположении нагноившемся кисты интрареналыю.

4. Нарушение уродштамикц вследствие сдавлепия к: стоп верхних мочевых к ей.

5. Наличие кист поч ■ . размерами более 5 см без клши ческих проявлений заболи..алия, с целью декомпрессии профилактики возникновения почечной недостаточности.

Для оценки эффективности лечения больных полпкпетозо почек с применением чрсскожпой игнипунктуры под ультр; звуковым контролем памп определялись показатели оцепк фу национального состояния почек: количественное определи пне мочевины и креатиппна в сыворотке кропи, клиренс энд< генного креатшпша, экскреторная урография, проба мочи п Зпмницкому, исследование иммунного статуса.

Статистически достоверные изменения в результате леч< нни больных поликистозом почек с применением чрескожпо игнипунктуры мы получили изучая данные динамической р< носциптиграфип н иммунного статуса.

Прекращение механического воздействия кист на паренхг му почек создает благоприятные условия для улучшения фут ционирования этого органа, что подтверждается данными дин; мическон репоецпнтиграфни, произведенной в до- и послеопс рационном периоде (табл. 4).

Ф II Л ь Г Р Л ц и я

(Динамика изменений при динамической рсносцинпирафин в результате лечения у больных полньнстозом почек)

Гни кривЬ'Л

Днпа.млка изменений

ДоВСр)П С. 1Ь-

иыо интервалы

Л о ? §

I а и л ни а н

о

5 ¡7

^ Ь

щ -Г

Гидроиефротический

Гшюизостенурпческнй

Обт^ рационный

функциональный

Л лучшенис Беч динамики

Улучшение 1)03 дпиамикн

Улучшение Без динамики

Ул\ чтение Без дштшки

86.7 13

77,3 22,2

77.8 22 2

20

СО

0 87^0.05 0,13±0.05

0,78±0,!3 0,22±0.13

0,78+0,08 0,22±0,08

0.20±0,5 0,80±0,5

0.31 0,104 0,104 8,46

0,36 0.119 0,01 2,64

0,36 0,119 0,028 3,93

0.30 0,25 0,112 4,6

Таблица 5.

КРОВОТОК

(Динамика изменений при динамической реносцинтиграфии в результате лечения у больных пол1(кнсгозом почек)

Динамика изменений Доверительные интервалы л 3 •о. " ® я 311" гс А ¡2 5 а-

Тип кривых о/ а Стандар ное отк. нение л а ~ " ь-

Гидропсфротический Улучшение 97 3,97±0,15

Без динамики 3 0,03±0,15

Гнпоизостенурический Улучшение 88,9 0.89±0,1

Без динамики 11,1 0,11±0,1

Обтурациониый Улучшение 88,9 0,89±0,06

.... Без динамики 11,1 0,11 ±0,06

Афункциональнып Улучшение 20 0,20±0,5

Без динамики 80 0,80±0,5

0,89 0,30 0,05 21,03

0,50 0.10 0,03 4,68

0,30 0,10 0,023 6,83

0,50 0,25 0,112 2,12

азом, чтобы по ходу пункции находилось максимальное ко-ичсстио кист, для чего понадобится одновременное использо-аиие секторного и линейного пункциониых датчиков.

Многократные пункции лоликисгозной почки следует осу-[.ествлять иглой диаметром 0,7 мм.

6. Все случаи чрескожной игнипунктуры крупных, напряженных кист иглой, диаметром 1 мм, требуют динамического лыразвукового наблюдения в ближайшие несколько суток осле манипуляции (для выявления возможных осложнений

виде гематомы, затека содержимого кисты).

7. Оценку эффективности лечения необходимо пронзво-ить по данным динамической нефросцинтиграфни и измене-ню иммунного статуса.

8. При положительной динамике состояния больных поли-нстозом ночек дальнейшее чрескожное удаление вновь увенчивающихся кист, выявленных при ультразвуковом мони-оринге, можно проводить в амбулаторных условиях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. С. И. К ори не н к о, Б. Т. Перерва. «Чрескожная игнипунктура лечении болышх поликнетозом почек>. //Новые технические решения в

иагностнке и лечении патологии детского возраста,— Краснодар, 1992.— 133—134.

2. С. И. Корниенко. -¿Пункция кнстозиых образовании почек под льтразвуковым наведением». //1-й Съезд ассоциации специалистов уль-заззуксвой диагностики в медицине.— Москча, 19Э1.— с. 125.

3. Б. Т. Перерва, С. И. Корниенко. «Лечение гноино-деструктнв-ых заболеваний почек при помощи чреско>ююго пункционного дрениро-5Ш1Я под ультразвуковым наведет,ем». //В сб.: Новые технические ре-ения в диагностике и лечении патологии органов эндокринной системы.— раснодар, 1991,— С. 169—170.

4. Б. Т. Перерва, С. И. Корниенко. «Ультразихновая днагности-1 и пункциониое лечение кистозных образований почек*. //В сб.: Новые ;хническнс решения в диагностике и лечении патологии органов эндо-ришюй системы.— Краснодар, 1991.— С. 23.

5. С. И. Корниенко, О. М. Горбунов, Б. Т. Перерва. «Чрес-эжиая ачтеградная уретеропиелография под ультразвуковым навелени-л>. //В сб.: Новые технические решения в диагностике и лечении патоло-т органов эндокринной системы.— Краснодар, 1991.— С. 23.

6. О. М. Горбунов, Н. С. Игнашин, С. И. Корниенко, . М. Аикудннов, Б. Т. Перерва. «Современные аспекты диагности-1 н лечения больных поликнетозом почек». //Методические рекоменда-ни,— НИИ урологии МЗ РФ, г. Москва, Кубанский медицинский институт ие:п! Красной Армии, г. Краснодар, 1993.

7. С. И. К о р н и е н к о, Е. М. А и к у д н и о в. «Современные аспекты яагностнки и лечения больных с поликнетозом почек». //Методические гкомендацин.— Кубанский медицинский институт имеин Красной Армии,

Краоиодар.