Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечебные возможности озонотерапии в послеоперационном лечении острого гнойного холангита

На правах рукописи

ЗЛОБИН ДМИТРИЙ ПАВЛОВИЧ

ЛЕЧЕБНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОЗОНОТЕРАПИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ГНОЙНОГО

ХОЛАНГИТА

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2007

□ОЗОТ1240

003071240

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Вениамин Арсеньевич Ситников

доктор медицинских наук, профессор Михаил Федорович Заривчацкий

доктор медицинских наук, профессор Валерий Петрович Пушкарев

Ведущая организация ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»

Защита состоится «_»_2007 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208 067 03 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии по адресу 614990, г Пермь, ул Коммунистическая, 26

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Л.П Котелышкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Проблема желчнокаменной болезни в настоящее время переросла медицинские рамки и приобрела социальное значение В структуре осложнений желчнокаменной болезни особое место занимает холангит, который развивается у 5085,7% больных (Борисов АЕ и соавт , 2004, Haupert АР et al, 1996) Острый холангит увеличивает риск возникновения послеоперационных осложнений и способствует увеличению летальности, которая составляет 10-21,2% (Родионов ВВ, 1995, Гальперин ЭИ и соавт, 1998, Хрячков ВВ, 2001) У больных пожилого и старческого возраста количество послеоперационных осложнений и летальность в 2,5-3 раза выше, чем у лиц моложе 60 лет (Вишневский В А и соавт, 1988, Ермолов АС и соавт, 1994, Дибиров M Д и соавт , 2005, Gner I et al, 1994) Частота осложнений и летальность у этих больных связаны с билиарной инфекцией, исходно тяжелым состоянием, выраженными нарушениями гомеостаза, многочисленными сопутствующими заболеваниями (Черкасов В А и соавт , 2001, Меджидов Р Т и соавт , 2005, Burdiles Р et al, 1989) При сочетании острого холангита и механической желтухи послеоперационная летальность колеблется от 4,7% до 88% (Вишневский В.А и соавт, 1988, Машанский А А и соавт, 2002, Ахаладзе Г Г, 2003) Развитие гнойного холангита на фоне механической желтухи всегда опасно генерализацией инфекции в виде холангиогепатита, абсцессов печени, пилефлебита, сепсиса, септического шока (Чернышов В H и соавт, 2001, Марьин АВ, 2006, Gigot J et al, 1989, Dawson J L et al, 1994) В патогенезе острого гнойного холангита основную роль играет внезапная закупорка желчевыводящих путей, приводящая к застою желчи и желчной гипертензии (Гостищев В К и соавт , 1991, Гальперин Э И и соавт , 1999, Ахаладзе ГГ, 2003, Csender A et al, 1988) Холестаз способствует распространению восходящей инфекции до мелких холангиол, после чего возникает холангиовенозный и холангиолимфатический рефлюкс с массивным выбросом в системный кровоток и лимфоток бактерий и эндотоксинов Бактериобилия достигает 80-100% у больных холедохолитиазом, осложненным холангитом (Котельникова J1П , 1999, Черкасов В А и

соавт , 2001, Пострелов Н А , 2002, Бородач В А , 2006) Основными направлениями в лечении острого гнойного холангита являются декомпрессия желчевыводящих путей, антибактериальная терапия и адекватная дезинтоксикационная инфузионная терапия (Сандаков ПЯ и соавт, 1999, Черкасов В А и соавт, 2004, Дибиров МД и соавт, 2005, Van-den Hasel S J et al, 1994, Chon FF et al, 1995) Сложность подбора антибактериальной терапии для санации желчных путей является одной из основных особенностей в лечении холангита Эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия при неясной бакфлоре и чувствительности, без учета индивидуальной переносимости, гепато- и нефротоксичности не гарантирует эффективность антибактериальной терапии до операции и в раннем послеоперационном периоде (Даценко Б Н. и соавт, 1995, Каргаполов Ю.А и соавт, 1995, Кабанов НЯ и соавт, 1995, Дибиров МД и соавт , 2005, Racovec S , 1989, Wells G R. et al, 1989)

Озонотерапия, как наиболее эффективный метод эфферентной терапии остается в центре внимания исследователей и клиницистов (Конторщикова К Н , 2002, Бояринов Т А и соавт, 2005, Соколова Е В , 2005, Терехина Н А и соавт, 2006, Eaton J.E , 1991, Carrol Е , 1992, Majchrowicz MA, 2000) Высокие лечебные свойства озонотерапии успешно используются в комплексном лечении различных хирургических заболеваний (Векслер Н.Ю, 2005, Заривчацкий М Ф и соавт., 2004, 2006, Ситников В А и соавт , 2004, Стяжкина С.Н и соавт., 2004, Васильев И Т , 2005, Зитта А В , 2005, Захаров А А., 2006, Варганов М.В , 2006, Владимиров А А., 2006).

Усовершенствование методов лечения и разработка способов озонотерапии в комплексном лечении гнойного холангита имеет большое научное и практическое значение. Остаются неизученными вопросы применения способов внутривенной, эндохоледохеальной озонотерапии и энтеральной реинфузии сорбированной и озонированной желчи Не изучено антибактериальное, противовоспалительное, детоксикационное, иммунокорригирующее действие комбинированной озонотерапии в раннем послеоперационном периоде

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных острым гнойным холангитом с применением комплексной озонотерапии в раннем послеоперационном периоде Задачи исследования.

1. Определить показания и разработать способы озонотерапии в комплексном послеоперационном лечении острого гнойного холангита

2 Оценить клиническую эффективность внутривенного, эндохоледохеального способов озонотерапии в лечении острого гнойного холангита

3 Разработать показания и методики энтеральной реинфузии сорбированной и озонированной желчи

4 Оценить эффективность комплексной послеоперационной озонотерапии в сравнении с традиционной терапией острого гнойного холангита

Научная новизна.

Определены показания и разработана методика комплексной озонотерапии в лечении острого гнойного холангита Опасность развития гнойно-септических осложнений, острой печеночной недостаточности на высоте эндотоксикоза, холестаза, высокой бактериохолии с преобладанием антибиотикоустойчивой флоры, неопределенность действия эмпирической антибиотикотерапии -явились определяющими факторами для включения озонотерапии в раннее послеоперационное лечение

Научно обоснована целесообразность внутривенной, эндохоледохеальной озонотерапии в комплексном

послеоперационном лечении острого гнойного холангита Ежедневные внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора оказывают системный клинический эффект детоксикационного, противовоспалительного,

иммунокорригирующего действия и восстановления функционального состояния печени, коррилирующий с позитивной динамикой гематологических и биохимических показателей крови (ЛИИ, ПСММ, билирубин, ACT, AJ1T, щелочная фосфатаза, креатинин) Эндохоледохеальный лаваж озонированным

физиологическим раствором в течение 5-7 суток приводит к санации протоковой желчи

Определены показания и разработана методика энтеральной реинфузии сорбированной и озонированной желчи у больных острым гнойным холангитом Использование регулярной реинфузии сорбированной и санированной озоном желчи при больших потерях инфицированной дренажной желчи предотвращает развитие гнойно-септических осложнений, печеночной недостаточности и ахолического синдрома

Практическая значимость.

Проведенные клинические исследования показали целесообразность применения озонотерапии в комплексном послеоперационном лечении гнойного холангита Предложенные варианты озонотерапии позволяют уменьшить тяжесть воспалительного процесса, эндотоксикоза, развитие

послеоперационных осложнений и печеночной недостаточности у больных гнойным холангитом Показана клинико-лабораторная эффективность комплексной озонотерапии и целесообразность ее использования в раннем послеоперационном лечении гнойного холангита Реинфузия сорбированной и озонированной желчи в комплексном лечении больных гнойным холангитом и большими потерями дренажной желчи значительно улучшает функциональное состояние печени, способствует предотвращению прогрессирования эндотоксикоза, гнойного холангита, печеночной недостаточности, ахолического синдрома

Основные положения, выносимые на защиту. 1 Включение в комплекс лечения острого гнойного холангита методов озонотерапии патогенетически оправданно и целесообразно с первых дней после операции в связи с высокой степенью бактериохолии, эндотоксикоза и функциональных нарушений печени Комплексная озонотерапия усиливает детоксикационный,

антисептический эффект традиционной терапии, способствует более быстрому восстановлению гомеостаза и функционального состояния печени

2 Комплексная озонотерапия (внутривенная, эндохоледохеальная и энтеральная реинфузия озонированной и сорбированной желчи) оказывает системное, местное и энтеральное детоксикационное, бактериоцидное, противовоспалительное лечебное действие, способствует улучшению результатов лечения острого гнойного холангита

3 При тяжелых формах острого гнойного холангита с большим оттоком инфицированной дренажной желчи холесорбция и бактериоцидное озонирование желчи с последующей регулярной энтеральной реинфузией детоксицированной и санированной желчи предотвращает угрозу развития билиарного сепсиса, острой печеночной недостаточности и ахолического синдрома

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений ГУЗ «1РКБ», МУЗ «2 ГКБ», МУЗ МСЧ «Ижмаш» г. Ижевска Методы, разработанные в диссертации, применяются в учебном процессе на кафедрах общей, факультетской и госпитальной хирургии Ижевской государственной медицинской академии По результатам исследования оформлена заявка на изобретение «Способ озонотерапии в лечении острого гнойного холангита» В лечебную практику ГУЗ «1 РКБ» внедрены три рационализаторских предложения

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции посвященной памяти профессора М Ф Муравьева (Ижевск, 2004), Всероссийской конференции с международным участием «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004), Всероссийском научном форуме «Хирургия 2005» (Москва, 2005), II межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2005), XII международной конференции хирургов-гепатологов (Ташкент, 2005), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию члена-корреспондента АМН СССР, профессора Р.П Аскерханова (Махачкала, 2005), XIII международном

конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Алматы, 2006), выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы билиарной патологии» (Ижевск, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», посвященной 75-летию член-корреспондента РАМН, профессора В А Журавлева (Киров, 2006), совместном межкафедральном заседании ИГМА (Ижевск, 2006), совместном межкафедральном заседании ПГМА (Пермь, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, издано информационное письмо для практического здравоохранения Удмуртской Республики «Лечебные возможности озонотерапии в послеоперационном лечении острого холангита»

Личное участие автора в получении научных результатов. Весь клинический материал собран, обработан и проанализирован автором Автор принимал непосредственное участие в оперативном лечении и послеоперационном ведении больных совместно с сотрудниками клиники факультетской хирургии

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 99 страницах печатного текста, включает 11 таблиц 11 рисунков Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 163 отечественных и 76 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

Работа проводилась на кафедре факультетской хирургии Ижевской Государственной медицинской академии, на базе хирургического отделения 1 Республиканской клинической больницы, Республиканского центра активной хирургической иммунокоррекции Клинический материал подвергнут изучению за период с 2002 по 2006 годы. В основу работы положены результаты клинического обследования и лечения 117 больных с желчнокаменной болезнью, осложненной острым гнойным холангитом Возраст больных составил от 20 до 86 лет Женщин было 91 (77,8%), мужчин 26 (22,2%) (табл 1)

Большинство больных были с сопутствующей патологией и высокой степенью операционного риска

Все больные были разделены на две группы первую группу -50 человек (группа сравнения), составили пациенты, которым проводилась традиционная терапия, вторую группу — 67 человек (исследуемая группа), составили пациенты, в лечении которых наряду с традиционной терапией проводилась комплексная озонотерапия

Для диагностики гепатобилиарной патологии использовали ультразвуковую эхографию, эндоскопические исследования, рентгеноскопию грудной и брюшной полости, желудочно-кишечного тракта, компьютерную томографию, интраоперационную холангиографию, фистулохолангиографию Помимо оценки клинической картины заболевания о выраженности интоксикации по лабораторным данным в динамике оценивались биохимические показатели крови, также проводили исследование бакпосевов желчи, полученной во время операций и в послеоперационном периоде Для ультразвукового исследования использован аппарат Medison SA 9900, работающий в режиме реального масштаба времени с конвексным датчиком 3-7 мГц Эндоскопическую фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) выполняли фиброволоконным дуоденоскопом с боковым расположением оптики фирмы Olympus, модель JF-E, производства Японии

Лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, исследование функций гомеостаза, биохимическое исследование крови (креатинин, активность щелочной фосфатазы, аминотрансфераз крови, билирубин и его фракции) Полипептиды средней молекулярной массы определяли методом прямой спектрофотометрии при длине волны 254 нм по НИ Габриэлян (1985) Парамецийный тест определяли по методике ИИ Шиманко (1993) Для определения уровня бактериохолии проводили микробиологическое исследование печеночной желчи, взятой во время операции, а так же полученную из дренажа холедоха на 7 и 12 сутки послеоперационного периода Желчь исследовали на состав бакфлоры (Рис 1)

Рисунок I. Структура бактериохолии у больных гнойным холангитом.

Объем оперативных вмешательств определялся характером выявленной патологии (Табл.1).

Таблица 1. Объем выполненных оперативных вмешательств.

Виды операций Кол-во больных

Абс %

ХЭ + НДХ 48 41

ХЭ + ХЛТ + НДХ 36 30,7

ХТ + ТДПСТ + НДХ 16 13,6

ХЭ + ХЛТ + ТДПСТ + НДХ 12 10,2

ТПД обеих долей печени, гепатикоеюно и еюно-еюноанастомоз по Ру 5 4,5

Всего 117 100

Примечание: ХЭ - холецистэктомяя; ХЛТ холедохолитотомия; НДХ - наружное дренирований холедоха; ТДПСТ - трансдуоденальная папиллосфииктеротомия; ТП Д - транспеченочное дренирование.

Операционная диагностика холангита основывалась на визуальной оценке желчи, печени и желчных протоков. Наличие мутной желчи с примесью фибрина, гноя, «замазки» в холедохе. рассматривались как макроскопические признаки холангита - его гнойных форм.

Традиционная консервативная инфузионная терапия включала в себя комплексную коррекцию показателей гомеостаза, стимуляцию

I

I

обменных процессов, симптоматическую терапию, лечение гепатотропными препаратами Антибактериальная терапия проводилась антибиотиками широкого спектра действия с учетом чувствительности к ним микрофлоры Длительность антибактериальной терапии в обеих группах составила в среднем 10,75 дня

Основными показаниями для включения озонотерапии в комплекс послеоперационной терапии считали тяжесть гнойно-септического процесса с высокой бактериохолией, бактериальным и холемическим эндотоксикозом и недостаточную эффективность детоксикации и эмпирической антибиотикотерапии в раннем послеоперационном периоде и декомпрессии желчных путей

С антисептической, детоксикационной, оксигенирующей и иммунокорригирующей целью больным исследуемой группы в течение 7-10 дней проводили ежедневное внутривенное капельное введение 250 мл озонированного физиологического раствора в концентрации озона 2 мг/л

Эндохоледохеальную озонотерапию (ЭХОТ) осуществляли с первых суток после операции путем капельного введения 60 мл свежего озонированного физиологического раствора в дренаж холедоха через систему для внутривенного переливания жидкостей в течение 30 мин Использовали озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 2 мг/л Введение проводилось ежедневно в течение 7-10 дней

20 больным исследуемой группы с суточной потерей дренажной желчи 500 мл и более с третьего дня послеоперационного периода проводили реинфузию сорбированной и озонированной желчи с концентрацией озона 5 мг/л Показанием для холесорбции и реинфузии сорбированной и оксигенированной желчи служила тяжесть послеоперационного состояния больных механической желтухой, гнойным холангитом, эндотоксикозом, печеночной недостаточности связанной с большой потерей желчи через наружный дренаж более 500 мл в сутки, с угрозой развития ахолического синдрома Суточная потеря желчи у 15 больных была до 500 мл, у 5550-600 мл

Озонирование 0,9% раствора NaCl производили в стандартных флаконах по 400 мл при температуре воздуха 18-22°С методом барботирования через воздушную иглу кислородно-озоновой смесью, полученной на озонаторе «Медозонс - БМ»

Для холесорбции использовали систему, состоящую из флакона с желчью 500 мл, колонкой с гемосорбентом, флакона для сбора сорбированной желчи и системы трубок [рационализаторское предложение БРИЗ 1 РКБ № 172, 173, 174] Возврат сорбированной и озонированной желчи 15 больным осуществляли приемом ее per os с разными вкусовыми добавками, а 5 пациентам через назогастральный зонд для энтерального питания Холесорбцию начинали на 2-3 день после операции, возврат сорбированной и озонированной желчи проводили 3 раза в день по 60 мл, в течение 7-10 дней В качестве сорбента применялся гемосорбент ВНИИТУ-1, производства КТИТУ СО РАН, используемый для сорбции широкого спектра веществ низкой и средней молекулярной массы, грамотрицательной бактериальной флоры и ее эндотоксина

Результаты исследований подвергнуты статистической обработке на компьютере IBM PC с использованием программы Microsoft Office Excel 2003 SP1, показатель достоверности - р, вычислялся методом Стьюдента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведен анализ 50 историй болезни пациентов, которым проводилась традиционная комплексная терапия в до и послеоперационном периоде (группа сравнения) Желчнокаменная болезнь выявлена у 45 (90%) человек, 5 (10%) пациентов наблюдались с диагнозом ПХЭС Сопутствующие заболевания имели 47 (94%) пациентов Явления желтухи в анамнезе отмечали 39 (75%) человек Уровень общего билирубина колебался от 20 до 354,0 мкмоль/л и, в среднем, составил 136,64 ±18,54 мкмоль/л Поражения внепеченочных желчных путей были у 41 (82%) пациента (холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка и их комбинации, воспалительные стриктуры холедоха и посттравматические стриктуры общего печеночного протока), холецистогенный холангит был у 9 больных Объем операции определялся характером выявленной патологии Во

всех случаях операция закончилась наружным дренированием холедоха. Дренирование по Холстеду-Пиковскому выполнено 26 пациентам, по Вишневскому - 12. по Керу - 10 пациентам. Транспеченочное дренирование обеих долей печени произведено 2 (4%) больным. Послеоперационная холангиография проведена 42 (84%) больным на 5-7 сутки после декомпрессии желчевыводящих протоков. Операционная диагностика холангита основывалась на визуальной оценке внепеченочных желчных протоков и желчи.

Дооперационные гематологические показатели в группе сравнения свидетельствовали о высоком уровне интоксикации и воспалительной реакции крови па фоне иммунодепрессии. В послеоперационном периоде под влиянием традиционной комплексной инфузионной и антибактериальной терапии и наружного дренирования желчных протоков к 12 суткам отмечалась устойчивая тенденция к снижению эндотоксикоза (ЛИИ, ПСММ) при нормализации показателей клеточного иммунитета (Рис.2).

□ Моноциты Ш Личфоц! 1ТЫ

□ ПСММ

□ ЛИИ

■ Лейкоциты

12 сутки после операции 7 сутки после операции I сутки после операций До операции

Рисунок 2. Динамика гематологических показателей в группе сравнения на различных этапах лечения.

Динамика гематологических показателей на различных этапах послеоперационного периода у больных группы сравнения свидетельствует о медленных позитивных сдвигах снижения уровня реактивной воспалительной реакций иммунитета и эндотоксикоза под влиянием традиционного комплексного лечения холангита.

I

I

Исходные биохимические показатели крови свидетельствовали о выраженной холемической интоксикации, нарушениях детоксикационной и ферментативной функции печени (Табл 2)

Таблица 2 Динамика биохимических показателей крови больных группы сравнения на различных этапах лечения__

Показатель Сроки исследования Нормальные показатели

До операции После операции

1 сутки 7 сутки 12 сутки

ACT (Ед/л) 182,87±22,99 103,23±14,01* 115,04±13,35 82,40±8,78* До 37

АЛТ (Ед/л) 172,47±26,17 158,94 ±11,25 82,99± 10,98* 60,59 ±7,88 До 42

Коэффициент де Ритгиса 1,03 ±0,04 1,03 ±0,02 1,1 ±0,07 1,028 ±0,03 1,3

ЩФ (Ед/л) 587,0 ±60,98 643,64 ±39,25 450,3±44,07* 378,1±29,38 100-290

Креатинин (ммоль/л) 0,9 ±0,04 0,2 ±0,04 0,105 ±0,003 0,102±0,004 0,044-0,1

Билирубин общ (мкмоль/л) 136,6 ±18,54 114,69 ±9,01 59,42 ±8,91* 42,39 ±6,60 8,5-20,5

Билирубин прямой (мкмоль/л) 95,58 ±13,67 103,47*10,11 41,43 ±7,37* 25,29 ±5,14 2,5-5,1

Билирубин непрямой (мкмоль/л) 41,06 ±5,27 11,22 ±3,81* 17,22 ±2,22 17,1 ±2,21 1,7-17

Примечание * - достоверность динамики снижения биохимических показателей (р <0,05)

Динамика биохимических показателей крови на различных этапах послеоперационного периода у больных группы сравнения свидетельствует о медленных позитивных сдвигах под влиянием традиционной комплексной терапии холангита В процессе лечения отмечалось постепенное улучшение всех показателей, однако динамика их изменения была вялой, о чем свидетельствуют результаты анализов сделанные на 10-12 сутки после операции

В данной группе, на фоне проводимой традиционной комплексной терапии наблюдалась медленная положительная динамика в нормализации показателей гемограммы и биохимических тестов, что свидетельствовало о нарушении детоксикационной, ферментативной функции печени, снижении уровня реактивной воспалительной реакции организма, эндотоксикоза и клеточного иммунитета

У больных гнойным холангитом микробиологическое исследование желчи обнаружило рост микрофлоры в 100% случаев, уровень инфицированности желчи колебался от 10' до 1 (Г КОЕ/мл, Доминировали представители семейства Escherichia coli и Bacteroides spp.. Выделенные штаммы микроорганизмов характеризовались высокой лекарственной резистентностью к антибактериальным препаратам. Полученные данные свидетельствуют о высоком уровне инфицирования желчевыводящих путей при гнойном холангите. Результаты динамического бактериологического исследования желчи свидетельствуют о медленном и недостаточном санирующем действии парентеральной антибиотикотерапии после операции (рис.3).

□ E-Coli

□ Klebsiella pneumoniae

□ Bacteroides spp.

□ St .aureus

■ St.epidermidis

□ Slr.laecalis

□ Proteus spp.

Рисунок 3. Результаты бактериологического исследования желчи и группе сравнения в различные сроки наблюдений.

Анализ клинического течения заболевания, динамики гематологических, биохимических лабораторных исследований крови и результатов бактериологического исследования на фоне традиционной терапии свидетельствует, что парентеральное применение антибиотиков в лечении гнойного холангита и послеоперационном периоде оказывается недостаточно эффективным. Послеоперационные осложнения в этой группе больных составили

I ■

I

1 о-1614121086420-

Во время 7 сутки после 12 сутки операции операции после операции

64% В структуре послеоперационных осложнений преобладали гнойно-воспалительные процессы (множественные абсцессы печени -3, подпеченочный абсцесс - 5, нагноение раны - 10) Послеоперационный койко-день составил 19,5 ±0,6 дня Летальность в этой группе составила 4% (умерли двое больных) Причиной смерти явились прогрессирующая печеночная и полиорганная недостаточность на фоне септического состояния

В исследуемой группе под наблюдением находились 67 больных, которым в послеоперационном периоде проводилась комплексная озонотерапия При госпитализации, в характеристике жалоб, преобладал болевой синдром, который наблюдали у 54 (80,6%) пациентов Желтушность кожных покровов и склер, потемнение мочи были у 41 (61,1%) пациента, кожный зуд - у 2 (3%) человек Тошнота была у 28 (41,7%), рвота - у 15 (22,3%) пациентов Гипертермия была у 45 (67,7%), проливные поты - у 29 (43,3%) человек Триада 81шгсо1;, наблюдалась у 29 (43,3%) человек Все больные указывали на наличие в анамнезе хронического холецистита, причем 9 (13,4%) из них в прошлом перенесли операцию — холецистэктомию Появление желтухи в анамнезе отмечено у 41 (61,2%) пациента Сопутствующая патология была выявлена у 50 (74,6%) больных, причем два и более заболевания наблюдались у 15 (22,4%) Признаки холедохолитаза обнаружены у 22 (32,8%) пациентов Диффузные изменения в печени - повышение ее эхогенности зарегистрированы у 47 (70,1%), изменения поджелудочной железы выявлены - у 27 (40,3%) пациентов Деструктивный холецистит явился причиной острого гнойного холангита у 9 больных Поражения внепеченочных желчных путей обнаружены у 58 (86,5%) пациентов (холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка и их комбинации, воспалительные стриктуры холедоха и посттравматические стриктуры общего печеночного протока)

Объем операции определялся характером поражения желчевыводящих путей Операция закончилась наружным дренированием холедоха по Вишневскому - 18, по Керу - 14, по Холстеду-Пиковскому - 32, транспеченочное дренирование обеих долей печени с гепатикоеюноанастомозом и еюно-еюноанастомозом по Ру - 3

Наряду с традиционной комплексной терапией больным проводили внутривенное, эндохоледохеал ьное введение озонированного физиологического раствора и реинфузию сорбированной и озонированной желчи. При выборе озон отер алии ориентировались на патогенетические механизмы лечебного действия метода, отвечающие задачам послеоперационной терапии острого гнойного холангига и печеночной недостаточности. Эмпирическое назначение антибиотиков в первые дни лечения при неизвестной бакфлоре и ее чувствительности, гепато - и нефротоксичности и индивидуальной их непереносимости также послужило альтернативой к применению внутривенной, эндохоледохсальной и энтералы-юй озонотерапии.

Клинически позитивный эффект применения озонотерапии проявлялся в быстром улучшении общего состояния, уменьшении болей, нормализации сна и аппетита, исчезновении общей слабости, адинамии, повышении физической активности, снижении и нормализации температуры тела, более раннем восстановлении моторики кишечника, снижении или исчезновении желтушности кожных покровов и слизистых.

Динамика гематологических показателей на различных этапах послеоперационного периода у больных исследуемой < группы свидетельствовала о значительных позитивных сдвигах снижения уровня воспалительного процесса показателей клеточного иммунитета и эндотоксикоза под влиянием традиционного комплексного лечения холапгита с применением комплексной озонотерапии (Рис.4).

12 сутки после операции 7 сутки после операции 1 сутки после операции До операции

□ Моноциты ■ Лимфоциты

□ПСММ

□ ЛИИ

Я Лейкоциты

Рисунок 4. Динамика гематологических показателей крови больных исследуемой группы на различных этапах лечения.

До операции были высокие показатели лейкоцитоза, ЛИИ, ПСММ, лимфоцитопеиия, моиоцитопения На фоне комплексного лечения и комбинированной озонотерапии эти показатели достоверно изменились и пришли к нормальному уровню к 7 суткам после операции

Исходные дооперационные биохимические показатели крови свидетельствовали о холемической интоксикации, выраженных нарушениях детоксикационной и ферментативной функции печени (Табл 3)

Таблица 3 Динамика биохимических показателей крови больных исследуемой группы на различных этапах лечения__

Показатель Сроки исследования Нормальные показатели

До операции После операции

1 сутки 7 сутки 12 сутки

ACT (Ед/л) 194,04±20,08 101,7±13,1 94,40 ±11,87 59,03 ±7,66** До 37

АЛТ (Ед/л) 176,37±16,84 118,45±12,5 91,30 ±12,74 62,14 ±8,05** До 42

Коэффициент де Ритгиса 1,056 ±0,036 1,024±0,029 1,111 ±0,053 1,026±0,025** 1,3

ЩФ (Ед/л) 591,82 ±49,52 438,36±40,8* 446,24±36,2 375,26±24,31** 100-290

Креатинин (ммоль/л) 0,9 ±0,03* 0,19±0,02* 0,10±0,03** 0,10 ±0,03 0,04-0,1

Билирубин общ (мкмоль/л) 156,34±13,55* 136,83±11,* 49,81 ±5,85** 20,73 ±2,44** 8,5-20,5

Билирубин прямой (мкмоль/л) 132,21±10,16* 125,5 ±6,32* 38,56 ±4,87** 14,14±1,54** 2,5-5,1

Билирубин непрямой (мкмоль/л) 24,13 ±4,0* 11,33±1,91** 10,25±1,7 6,58 ±1,42** 1,7-17

Примечание * - достоверность динамики биохимических показателей в исследуемой группе (р < 0,05), ** - достоверность динамики биохимических показателей в различные сроки наблюдений (р < 0,05)

В послеоперационном периоде быстрое клиническое улучшение состояния больных сопровождалось выраженным достоверным снижением показателей билирубина и его фракций, ACT, АЛТ, щелочной фосфатазы в течение первых 7 суток Такая позитивная динамика биохимических показателей свидетельствовала о выраженном детоксикационном, противовоспалительном действии озонотерапии и восстановлении функционального состояния печени

При бакпосеве печеночной желчи больных исследуемой группы рост микрофлоры обнаружен в 100% случаев Уровень

бактериохолии составил 10s - 10к КОЕ/мл. В бакфлоре доминировали микробные ассоциации Escherichia coli и RaCteroides spp,

Помимо внутривенной озонотерапии в послеоперационном периоде всем больным проводили эндохоледохеальное введение озонированного физиологического раствора, с целью непосредственного антибактериального местного воздействия па инфицированную желчь. Проведенные исследования показали, что в желчи исследуемой группы больных наблюдался достаточно высокий титр микробных тел. Введение в холедох озонированного физиологического раствора приводит к существенному снижению титра микробных тел в желчи к 7 суткам до 103 КОЕ/мл, а к 12-м достигнута полная элиминация микробных тел из желчи (Рис.5).

Рисунок 5. Результаты бактериологического исследования желчи в различные сроки наблюдений.

Динамика клинических данных у больных холангитом с применением реинфузии сорбированной и озонированной желчи характеризовалась следующими особенностями: у больных с ходесорбцией быстро наступало улучшение клинического состояния -раньше проходила слабость, восстанавливался аппетит, нормализовалась температура тела и моторика желудочно-кишечного тракта, уменьшалось количество послеоперационных осложнений.

□ E.coli

□ Klebsiella pneumoniae

□ Bacicroides spp.

□ S t .aureus

■ St epidermidis

□ Str. faecal is

□ Proteus spp.

Bo время 7 сутки после 12 сутки после операции операции операции

Показанием к прекращению реинфузии сорбированной и оксигенированной желчи служило улучшение состояния больных с исчезновением явлений интоксикации гепатоцеребральной недостаточности, явлений холангита и ахолического синдрома, уменьшение объема дренажной желчи до 50 мл в сутки, а также улучшение биохимических показателей крови, мочи и показателей функционального состояния печени и почек Исходная симптоматика холангита была идентичной в обеих группах Под влиянием холесорбции и 3-х кратной ежедневной реинфузии сорбированной и оксигенированной желчи с третьего дня после операции симптомы интоксикации, диспептических расстройств, температурной реакции на воспалительный процесс, функционального состояния печени и почек, психо-эмоциональные расстройства, как проявления эндотоксикоза и гепатоцеребральной недостаточности значительно уменьшились Позитивная клиническая динамика сопровождалась положительными изменениями в биохимических показателях крови у пациентов с холесорбцией и реинфузией оксигенированной желчи, что не наблюдалось у пациентов группы сравнения У больных гнойным холангитом, которым проводилась ХС, было выражено опережение нормализации показателей крови, чем у больных, которым ХС не проводилась Особенно ярко это проявилось в период с 5 до 7 суток В группе, где проводилась ХС и озонирование желчи, удалось добиться полной санации желчи к 5-м суткам.

Итак, параллельно с выраженным клиническим улучшением состояния больных получавших 3-х кратную реинфузию сорбированной и озонированной желчи наблюдались достоверные позитивные изменения со стороны детоксикационной, ферментативной функции печени Реинфузия сорбированной и озонированной желчи, помимо бактерицидного действия на бакфлору, способствовала улучшению функционального состояния печени, энтеральной детоксикации и восстановлению процессов пищеварения и предотвращению развития ахолического синдрома

Осложнения после операции наблюдали у 17,9% больных (нагноение послеоперационной раны - 3, подпеченочный абсцесс - 2, пиелонефрит - 1) Послеоперационный койко-день при данном методе

лечения составил 15,15 ±0,82 дня Летальности в данной группе больных не было

Таким образом, комбинированная озонотерапия (внутривенная, эндохоледохеальная и энтеральная реинфузия сорбированной и озонированной желчи) позволяет улучшить клиническое течение послеоперационного периода, повышает эффективность санационной, антибактериальной терапии и детоксикации в комплексном лечении острого гнойного холангита Применение предложенных вариантов озонотерапии с первых дней после операции предотвращает развитие гнойно-воспалительных осложнений, печеночной недостаточности, ахолического синдрома и улучшает результаты лечения

ВЫВОДЫ.

1 Клиническая эффективность внутривенного (системного) и эндохоледохеального способов озонотерапии заключается в быстром улучшении состояния больных (в течение 7 суток), исчезновении эндотоксикоза, гипертермии, гнойно-воспалительных осложнений, сопровождалась достоверной позитивной динамикой гематологических, биохимических показателей крови, функционального состояния печени Улучшение клинического течения заболевания, лабораторных показателей и полная санация желчных путей наступали на 5 дней раньше, чем при традиционном послеоперационном лечении холангита.

2 Детоксикационные, бактерицидные, противовоспалительные свойства озонотерапии, недостаточная эффективность стандартной антибактериальной и детоксикационной терапии острого гнойного холангита служит основанием для включения озонотерапии в комплексное лечение раннего послеоперационного периода

3 Большие потери инфицированной дренажной желчи с угрозой развития ахолического синдрома, острой печеночной недостаточности и гнойно-септических осложнений являются показанием к энтеральной реинфузии сорбированной и озонированной желчи на фоне озонотерапии

4 Включение разработанных способов озонотерапии в комплекс послеоперационного стандартного лечения улучшило эффективность и результаты лечения больных острым гнойным холангитом Количество послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений снизилось на 46,1%, продолжительность стационарного лечения сократилась на 4,35 койко-дня, исчезла послеоперационная летальность

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Применение комплексной озонотерапии в лечении острого гнойного холангита показано с первых дней после операции, когда на высоте гнойно-воспалительного процесса, бактериохолии и эндотоксикоза трудно рассчитывать на эффективность эмпирической антибактериальной терапии при неясной бакфлоре желчи и ее чувствительности к антибиотикам и их индивидуальной непереносимости

2 Внутривенную озонотерапию при остром гнойном холангите необходимо проводить ежедневно с 1 по 10 день после операции в объеме 250 мл внутривенных капельных инфузий озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 2 мг/л

3 Эндохоледохеальная озонотерапия применяется для противовоспалительного, антибактериально-санационного действия озона на внутрипротоковую желчь Эндохоледохеальную озонотерапию необходимо проводить ежедневно в течение первых 7-10 дней путем капельного введения озонированного физиологического раствора через наружный дренаж холедоха по 60 мл с концентрацией озона 2 мг/л

4 Обработка собранной из дренажа и сорбированной через гемосорбент озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 5 мг/л обеспечивает ее бактерицидную санацию и детоксикацию Энтеральная реинфузия такой желчи по 60 мл 3 раза в сутки способствует нормализации пищеварения, функционального состояния печени,

профилактики ахолического синдрома и гнойно-воспалительных осложнений

5 Предложенные способы озонотерапии просты в применении, хорошо переносятся больными, совместимы со стандартной терапией холангита и не вызывают осложнений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Ситников В А Комплексное лечение доброкачественных стриктур желчных протоков, осложненных холангитом / В А Ситников, С Н Стяжкина, А Н Белоусов, Д П Злобин, В И Коробейников // Анналы хирургической гепатологии, 2003. -Т 8, №2 - с 114-115

2 Ситников В А Комплексное лечение и профилактика гнойно-септических осложнений в хирургической клинике / В А Ситников, СН Стяжкина, А.В Кобелев, АН Белоусов, М,Н, Климентов, Д П Злобин // Материалы Всероссийской конференции с международным участием Ижевск, 2004 - с 37-38

3 Ситников В А Комплексное лечение и профилактика хирургического эндотоксикоза / В А Ситников, С Н Стяжкина, А В Кобелев, А Н Белоусов, М Н Климентов, Д П Злобин, К В Журавлев // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН Волгоград,2005 -№1 -с 59

4 Белоусов А Н Вариант тактики при повреждении дополнительного печеночного протока после лапароскопической холецистэктомии /АН Белоусов, С А Глушков, М В Варганов, ДП Злобин // Материалы Всероссийского научного форума «Хирургия 2005» Москва, 2005 - с 25-26

5 Ситников В А Модификация методов детоксикации и иммунокоррекции в комплексном лечении пациентов в хирургической клинике / В А. Ситников, С Н Стяжкина, А Н Белоусов, Д П Злобин, В И Коробейников // Материалы II межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов Ижевск, АНК, 2005 - с 449-452

6 Ситников В А Озонотерапия в комплексном лечении гнойного холангита / В А Ситников, С Н Стяжкина, А Н Белоусов, И С

Кузнецов, Д П Злобин, В И Коробейников // Материалы II межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов Ижевск, АНК, 2005 - с 455-456

7 Ситников В А Транспеченочное дренирование после реконструктивно-восстановительных операций по поводу ятрогенных травм гепатикохоледоха / В А Ситников, С H Стяжкина, А H Белоусов, Д П Злобин, В И Коробейников // Материалы XII международной конференции хирургов-гепатологов Ташкент, 2005 -с 112

8 Ситников В А Ятрогенные повреждения желчных протоков / В А Ситников, С H Стяжкина, А H Белоусов, Д П Злобин, В И Коробейников // Материалы Всероссийской научной конференции хирургов, посвященная 85-летию члена-корреспондента АМН СССР, профессора Р П Аскерханова Махачкала, 2005. - с 186

9 Ситников В А Лечебные возможности озонотерапии в комплексном послеоперационном лечении гнойного холангита / В А Ситников, С H Стяжкина, А H Белоусов, Д П Злобин, В И Коробейников // Трудные и нестандартные ситуации в хирургии Новые технологии в медицине Сборник научных статей Ижевск, 2006, с 277-280

10 Ситников В А Транспеченочное дренирование после реконструктивно-восстановительных операций по поводу ятрогенных травм гепатикохоледоха / В А Ситников, С H Стяжкина, А H Белоусов, Д П Злобин, В И Коробейников // Трудные и нестандартные ситуации в хирургии Новые технологии в медицине. Сборник научных статей Ижевск, 2006 - с 282-284

11 Ситников В А Диагностика и хирургическая тактика при микрохолангиолитазе и холецистодигестивных свищах / В А Ситников, С H Стяжкина, А H Белоусов, И С Кузнецов, Д П Злобин, В И Коробейников // Материалы XIII международной конференции хирургов-гепатологов Алматы, 2006 - с 117

12 Ситников В А Активная хирургическая иммунокоррекция при гнойно-септической инфекции в хирургической клинике / В А Ситников, С H Стяжкина, АН Белоусов, ТР Болтачев, ПГ Санников, M H Климентов, ДП Злобин, MB Варганов //

«Инфекционные болезни проблемы здравоохранения военной медицины» Материалы Всероссийской научной конференции Санкт-Петербург, 2006 - с 60-62

13 Ситников В А Детоксикационная и иммунокоррегирующая терапия в комплексном лечении гнойного холангита / В А Ситников, С Н Стяжкина, А Н Белоусов, И С Кузнецов, Д П Злобин, В И Коробейников, К Н Сумин // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», посвященной 75-летию член-корреспондента РАМН, профессора В А Журавлева Вятский медицинский вестник Киров, 2006 -№2 - с 106-107

14 Ситников В В Лечебные возможности озонотерапии в комплексном послеоперационном лечении острого гнойного холангита / В А Ситников, С Н Стяжкина, И С Кузнецов, Д П Злобин, М В Варганов, К Н Сумин, Н Я Прыгунова // Информационное письмо для практического здравоохранения УР 2006 -11с

15 Ситников В А Применение озонотерапии в комплексном послеоперационном лечении гнойного холангита / В А Ситников, С Н Стяжкина, Д П Злобин, М В Варганов, К Н Сумин // Пермский медицинский журнал, 2007 - Т 24, №1 - с 56-63

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 В А Ситников, С Н Стяжкина, Д П Злобин Способ озонирования сорбированной желчи // Рационализаторское предложение БРИЗ 1 РКБ № 172 от 13 03 2006 г

2 В А Ситников, С Н Стяжкина, Д П Злобин Способ реинфузии сорбированной желчи // Рационализаторское предложение БРИЗ 1 РКБ № 173 от 17 04 2006 г

3 В А Ситников, С Н Стяжкина, Д П Злобин Способ детоксикации оксигенированной желчи // Рационализаторское предложение БРИЗ 1 РКБ № 174 от 4 05 2006 г.

Подписано в печать 27 03 2007г Тираж 100 экз Уел печ Л 2,0 Заказ 1176 Отпечатан с оригинал-макета заказчика

Типография Удмуртского госуниверситета 426034, Ижевск, ул Университетская, 1, корп 4

Проблема желчнокаменной болезни в настоящее время переросла медицинские рамки и приобрела социальное значение. Это обусловлено повсеместным увеличением уровня заболеваемости, широким внедрением в клиническую практику сложных оперативных' вмешательств, стабильным уровнем гнойно-септических осложнений, летальности и отсутствием полной удовлетворительности отдаленными результатами оперативного лечения (Хачатрян Р.Г. и соавт., 1994, Котельникова Л.П., 1995, Гальперин Э.И. и соавт., 1998, Ермолов АС., 1998, Зубарева Н.А., 1999, Гостищев В.К. и соавт., 2001, Ветшев П.С. и соавт., 2005, Самарцев В.А., 2005, Дибиров М.Д. и соавт., 2005).

В структуре осложнений ЖКБ особое место занимает холангит, который развивается у 50-85,7% больных (Ваганов В.Н. и соавт., 1991, Борисов А.Е.и соавт., 2004, Haupert А.Р. et al., 1996). Острый холангит увеличивает риск возникновения послеоперационных осложнений и способствует увеличению летальности, которая составляет 10-21,2% (Родионов В.В., 1991, Гальперин Э.И. и соавт., 1998, Хрячков В.В., 2001). Считается, что без хирургического разрешения острый гнойный холангит приводит к смерти в 100% случаев. Гнойный холангит является одним из наиболее тяжелых и опасных осложнений пред- и послеоперационного периода в гепатобилиарной хирургии (Гостищев В.К. и соавт., 2001, Ермолов А.С. и соавт., 2004, Гальперин Э.И. и соавт., 1999, Gigot J. Et al, 1989, Byrdiles P. et al, 1989). В среднем, количество послеоперационных осложнений и летальность у больных пожилого и старческого возраста в 2,5-3 раза выше, чем у лиц моложе 60 лет (Вишневский В.А. и соавт., 1988, Ермолов А.С. и соавт., 1994, Котельникова Л.П., 1999, Дибиров М.Д. и соавт., 2005, Grier I. et al, 1994). Частота осложнений и летальность связаны с билиарной инфекцией, исходно тяжелым состоянием этих больных, выраженными нарушениями гомеостаза, многочисленными сопутствующими заболеваниями (Лигоненко А. В., 1999, Черкасов В.А. и соавт., 2001,

Меджидов Р.Т. и соавт., 2005, Burdiles P. et al, 1989). При сочетании острого холангита и механической желтухи послеоперационная летальность колеблется от 4,7% до 88% (Вишневский В.А. и соавт., 1988, Машанский A.A. и соавт., 2002, Ахаладзе Г.Г., 2003). Развитие гнойного холангита на фоне механической желтухи всегда опасно генерализацией инфекции в виде холангиогепатита, абсцессов печени, пилефлебита, сепсиса, септического шока. (Гальперин Э.И. и соавт., 1999, Чернышов В.Н. и соавт., 2001, Марьин A.B., 2006, Gigot J. et al, 1989, Grier I. et al, 1994, Dawson J.L. et al, 1994).

В патогенезе острого гнойного холангита основную роль играет внезапная закупорка желчевыводящих путей, приводящая к застою желчи и желчной гипертензии (Саенко В.Ф. и соавт., 1989, Гостищев В.К. и соавт., 1991, Ермолов A.C. и соавт., 1993, Гальперин Э.И. и соавт., 1997, Ахаладзе Г.Г., 2003, Борисов А.Е., 2003, Gigot J. et al, 1989, Csender A. et al, 1988). Холестаз способствует распространению восходящей инфекции до мелких холангиол, после • чего возникает холангиовенозный и холангиолимфатический рефлюкс с массивным выбросом в системный кровоток и лимфоток бактерий и эндотоксинов. Главную роль в развитии холангита играет инфекция. Бактериобилия достигает 80-100% у больных холедохолитиазом, осложненным холангитом (Котельникова Л.П., 1999, Черкасов В.А. и соавт., 2001, Пострелов H.A., 2002, Бородач В.А., 2006).

Основными направлениями в лечении острого гнойного холангита являются декомпрессия желчевыводящих путей, антибактериальная терапия и адекватная дезинтоксикационная инфузионная терапия. В первые дни после операции при остром гнойном холангите на первое место выходит детоксикационная и антибактериальная терапия (Ермолов A.C., 1994, Сандаков П.Я. и соавт., 1999, Машанский A.A., 2002, Борисов А.Е., 2003, Черкасов В.А. и соавт., 2004, Дибиров М.Д. и соавт., 2005, Van-den Hasel S.J. et al, 1994, Chon F.F. et al, 1995). Сложность подбора антибактериальной терапии для санации желчных путей является одной из основных особенностей в лечении холангита. Антибактериальная системная, энтеральная антибиотикотерапия, как и эндобилиарное введение антибиотиков малоэффективны из-за нарушений поглотительно-выделительной функции печени и разрушающего действия инфицированной, токсической желчи на антибиотики (Ермолов A.C.,1994, Даценко Б.Н. и соавт, 1995, Каргаполов 10.А. и соавт, 1995, Кабанов Н.Я. и соавт, 1995, Дибиров М.Д. и соавт., 2005, Racovec S., 1989, Wells G.R. et al, 1989). Эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия при неясной бакфлоре и чувствительности, без учета индивидуальной переносимости, гепато- и нефротоксичности не гарантирует эффективность антибактериальной терапии до операции и в раннем послеоперационном периоде (Дибиров М.Д. и соавт., 2005).

Озонотерапия, как наиболее эффективный и перспективный метод эфферентной терапии остается в центре внимания исследователей и клиницистов (Конторщикова К.Н., 1992, Лунин В.В. и соавт., 1998, Масленников О.В. и соавт., 1999, Бояринов Т.А. н соавт., 2000, Соколова Е.В., 2005, Терехина H.A. и соавт., 2006, Eaton J.E., 1991, Carrol Е., 1992, Majchrovvicz М.А., 2000). Высокие лечебные свойства озонотерапии успешно используются в комплексном лечении различных хирургических заболеваний (Васильев И.Т., 1998, Апсатаров Э.А. и соавт., 1995, Векслер НЛО., 2000, Заривчацкий М.Ф. и соавт., 2004, 2006, Ситников В.А. и соавт., 2004, Стяжкина С.Н. и соавт., 2004, Зитта A.B., 2005, Захаров A.A., 2006, Варганов М.В., 2006, Владимиров A.A., 2006).

Усовершенствование методов лечения и разработка способов озонотерапии в комплексном лечении гнойного холангита имеет большое научное и практическое значение. Остаются неизученными вопросы применения способов внутривенной, эндохоледохеальной озонотерапии и энтеральной реинфузии сорбированной и озонированной желчи. Не изучено антибактериальное, противовоспалительное, детоксикационное, иммунокорригирующее действие комбинированной озонотерапии в раннем послеоперационном периоде.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных острым гнойным холангитом с применением комплексной озонотерапии в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Определить показания и разработать способы озонотерапии в комплексном послеоперационном лечении острого гнойного холангита.

2. Оценить клиническую эффективность внутривенного, эндохоледохеального способов озонотерапии в лечении острого гнойного холангита.

3. Разработать показания и методики энтеральной реинфузии сорбированной и озонированной желчи.

4. Оценить эффективность комплексной послеоперационной озонотерапии в сравнении с традиционной терапией острого гнойного холангита.

Научная новизна:

Определены показания и разработана методика комплексной озонотерапии в лечении острого гнойного холангита. Опасность развития гнойно-септических осложнений, острой печеночной недостаточности на высоте эндотоксикоза, холестаза, высокой бактериохолии с преобладанием антибиотикоустойчивой флоры, неопределенность действия эмпирической антибиотикотерапии - явились определяющими факторами для включения озонотерапии в раннее послеоперационное лечение.

Научно обоснована целесообразность внутривенной, эндохоледохеальной озонотерапии в комплексном послеоперационном лечении острого гнойного холангита. Ежедневные внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора оказывают системный клинический эффект детоксикационного, противовоспалительного, 6 иммунокорригирующего действия и восстановления функционального состояния печени, коррилирующий с позитивной динамикой гематологических и биохимических показателей крови (ЛИИ, ПСММ, билирубин, ACT, AJIT, щелочная фосфатаза, креатинин). Эндохоледохеальный лаваж озонированным физиологическим раствором в течение 5-7 суток приводит к санации протоковой желчи.

Определены показания и разработана методика энтеральной реинфузии сорбированной и озонированной желчи у больных острым гнойным холангитом. Использование регулярной реинфузии сорбированной и санированной озоном желчи при больших потерях инфицированной дренажной желчи предотвращает развитие гнойно-септических осложнений, печеночной недостаточности и ахолического синдрома.

Практическая значимость.

Проведенные клинические исследования показали целесообразность применения озонотерапии в комплексном послеоперационном лечении гнойного холангита. Предложенные варианты озонотерапии позволяют уменьшить тяжесть воспалительного процесса, эндотоксикоза, развитие послеоперационных осложнений и печеночной недостаточности у больных гнойным холангитом. Показана клинико-лабораторная эффективность комплексной озонотерапии и целесообразность ее использования в раннем послеоперационном лечении гнойного холангита. Реинфузия сорбированной и озонированной желчи в комплексном лечении больных гнойным холангитом и большими потерями дренажной желчи значительно улучшает функциональное состояние печени, способствует предотвращению прогрессирования эндотоксикоза, гнойного холангита, печеночной недостаточности, ахолического синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Включение в комплекс лечения острого гнойного холангита методов озонотерапии патогенетически оправданно и целесообразно с первых дней после операции в связи с высокой степенью бактериохолии, эндотоксикоза и функциональных нарушений печени. Комплексная озонотерапия усиливает детоксикационный, антисептический эффект традиционной терапии, способствует более быстрому восстановлению гомеостаза и функционального состояния печени.

2. Комплексная озонотерапия (внутривенная, эндохоледохеальная и энтеральная реинфузия озонированной и сорбированной желчи) оказывает системное, местное и энтеральное детоксикационное, бактериоцидное, противовоспалительное лечебное ' действие, способствует улучшению результатов лечения острого гнойного холангита.

3. При наиболее тяжелых формах острого гнойного холангита с большим оттоком инфицированной дренажной желчи холесорбция и бактериоцидное озонирование желчи с последующей регулярной энтеральной реинфузией детоксицированной и санированной желчи предотвращает угрозу развития билиарного сепсиса, острой печеночной недостаточности и ахолического синдрома.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, издано информационное письмо для практического здравоохранения УР «Озонотерапия в послеоперационном лечении гнойного холангита».

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений ГУЗ «1РКБ», МУЗ «2 ГКБ», МУЗ МСЧ «Ижмаш» 8 г. Ижевска. Методы, разработанные в диссертации, применяются в учебном процессе на кафедрах общей, факультетской и госпитальной хирургии Ижевской государственной медицинской академии. По результатам исследования оформлена заявка на изобретение «Способ озонотерапии в лечении острого гнойного холангита». В лечебную практику ГУЗ «1 РКБ» внедрены три рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 98 страницах печатного текста, включает 11 таблиц и 11 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы включающего 163 отечественных и 76 иностранных источников.

выводы.

1. Клиническая эффективность внутривенного (системного) и эндохоледохеального способов озонотерапии заключается в быстром улучшении состояния больных (в течение 7 суток), исчезновении эндотоксикоза, гипертермии, гнойно-воспалительных осложнений, сопровождалась достоверной позитивной динамикой гематологических, биохимических показателей крови, функционального состояния печени. Улучшение клинического течения заболевания, лабораторных показателей и полная санация желчных путей наступали на 5 дней раньше, чем при традиционном послеоперационном лечении холангита.

2. Детоксикационные, бактерицидные, противовоспалительные свойства озонотерапии, недостаточная эффективность стандартной антибактериальной и детоксикационной терапии острого гнойного холангита служит основанием для включения озонотерапии в комплексное лечение раннего послеоперационного периода.

3. Большие потери инфицированной дренажной желчи с угрозой развития ахолического синдрома, острой печеночной недостаточности и гнойно-септических осложнений являются показанием к энтеральной реинфузии сорбированной ^ озонированной желчи на фоне озонотерапии.

4. Включение разработанных способов рзонотерапии в комплекс послеоперационного стандартного лечения улучшило эффективность и результаты лечения больных рстрым ШОЙным холангитом. Количество послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений снизилось на 46,1%, продолжительность стщирнарного лечения сократилась на 4,35 койко-дня, исчезла послеоперационная летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Применение комплекеной озонотерапии в лечении острого гнойного холангита показано с первых дней после операции, когда на высоте гнойно-воспалительного процесса, бактериохолии и эндотоксикоза трудно рассчитывать на эффективность эмпирической антибактериальной . терапии при неясной бакфлоре желчи и ее чувствительности к антибиотикам и их индивидуальной непереносимости.

2. Внутривенную озонотерапию при остром гнойном холангите необходимо проводить ежедневно с 1 по 10 день после операции в объеме 250 мл внутривенных капельных инфузий озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 2 мг/л.

3. Эндохоледохеаль^ая озонотерапия применяется для противовоспалительного, ^нтибактериально-санационного действия озона на внутрипротокрвущ желчь. Эндохоледохеальную озонотерапию необходимо проводить ежедневно в течение первых 7-10 ч дней путем капельного введения озонированного физиологического раствора через наружный дренаж холедоха по 60 МЛ с концентрацией

-"-и,"-'' ' озона^чмг/л.

4. ОбработкаЧобранной из дренажа и сорбированной через гемосорбент озонированныл^физиологическим раствором с концентрацией озона 5 мг/л I обеспечивает ее бактерицидную санацйю^и^етоксикацию. Энтеральная реинфузия такой желчи по 60 мл 3 р^Г^^кЙ^?^ способствует нормализации пищеварения, функционального состояния печени, \шофилактики ахолического синдрома и гнойно-воспалительных осложнений.

5. Предложенное способы озонотерапии просты в применении, хорошо переносятся Сольными, совместимы со стандартной терапией холангита и нейызывают осложнений.