Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические подходы к предупреждению развития рака из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки

>

На правах рукописи

Усик Наталья Викторовна

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ РАЗВИТИЯ РАКА ИЗ ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

г 1 окт 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону, 2009

003478202

Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель- доктор медицинских наук, профессор Таранов Иван Ильич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич кандидат медицинских наук, доцент Багдыков Минас Григорьевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет.

Защита состоится '7С) 2009 г. в «'¿3часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь, профессор

И.П.Чумбуридзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Как известно, в экономически развитых странах язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из распространенных заболеваний органов пищеварения. Так, в Соединенных Штатах Америки ежегодно выявляют около 500 тысяч первичных случаев данного заболевания. При этом в среднем около 10 тысяч человек подлежат хирургическому лечению и около 6 тысяч жителей умирают от различных осложнений язвенной болезни (Louw, Marks, 2003). В нашей стране ежегодно выявляют около 3 млн. больных язвенной болезнью, из которых у каждого десятого возникает необходимость хирургического лечения в связи с осложненным течением заболевания (Л.БЛабезник и соавт., 2004). В настоящее время хроническую язву желудка относят к 5-й группе риска возникновения рака желудка с вероятностью опухолевого перерождения менее 5% (Е.К.Баранская, В.Т.Ивашкин, 2002; Uemura et al., 2001). Вместе с тем, среди больных раком желудка, имевших предшествующую патологию гастродуоденальной зоны, язва желудка отмечена в 17% наблюдений, язва двенадцатиперстной кишки -у 6% пациентов (В.И.Чиссов и соавт., 1999).

Разработка и использование современных лекарственных средств для лечения язвенной болезни значительно улучшило прогноз выздоровления пациентов с данным заболеванием. Однако, наблюдается значительный рост числа больных, госпитализируемых в хирургические отделения с различными осложнениями язвенной болезни (В.К.Гостищев, А.М.Евсеев, 2005; 2007). Увеличилось количество больных с осложненными каллезными и гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, которые в большей степени подвержены малигнизации и рассматриваются в настоящее время как предрак (А.ФЛерноусов и соавт, 2006; В.В.Рыбачков и соавт., 2008).

В развитии рака желудка из хронической язвы большое значение придают инфицированное™ слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (В.А.Исаков, И.В.Домарадский , 2003; Kato et al., 2002; Zapata-Colindres et al., 2006). В решениях Третьего Маастрихтского соглашения (2005) Третьего

Московского соглашения (2005) четко определены показания по диагностике и проведению антихеликобактерной терапии лицам, больным язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (И.В.Маев, А.А.Самсонов, 2006). Схемы проведения антихеликобактерной терапии изложены в стандартах, утвержденных Третьим Московским соглашением (4 февраля 2005 г.) Российской гастроэнтерологической ассоциации. Они рассматриваются в качестве средств профилактики малигнизации хронической язвы и полностью соответствуют Маастрихтским соглашениям (1996,2000, 2005), рекомендованным для стран Европейского союза.

Однако, хирургической профилактике малигнизации язвы желудка уделяется мало внимания. Количество плановых хирургических вмешательств по поводу осложненной язвенной болезни в последние годы уменьшилось в 2-2,5 раза (С.А.Афендулов и соавт., 2006; В.К.Гостищев и соавт., 2009). Основное внимание уделяется медикаментозной терапии больных язвенной болезнью. Однако у определенной категории этих пациентов медикаментозная терапия не эффективна. Именно у этих больных наиболее часто отмечается развитие малигнизации хронической язвы желудка (А.Ф.Черноусов, К.Е.Волынчик, 2004). В связи с этим проблема хирургической профилактики развития рака желудка из хронической язвы остается весьма актуальной.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является совершенствование хирургической профилактики развития рака желудка из хронической язвы.

1. Разработать показания для превентивного выполнения хирургической операции при предраковых изменениях в хронической язве и слизистой оболочке желудка.

2. Улучшить предоперационную подготовку больных с выраженным болевым синдромом.

3. Предложить методику прогнозирования течения послеоперационного периода.

Научная новизна исследования:

1. Разработаны показания для превентивного хирургического лечения больных с предраковой трансформацией хронической язвы желудка;

2. Усовершенствована предоперационная подготовка больных с выраженным болевым синдромом (патент РФ № 2290925).

3. Разработана методика прогнозирования течения послеоперационного периода, позволяющая своевременно заподозрить возникновение тяжелых послеоперационных осложнений.

Практическая значимость. Для практических врачей предложены:

1. Клинические и гистологические показатели для обоснования показаний к выполнению превентивных хирургических операций у больных с язвенной болезнью;

2. Предоперационная подготовка больных при выраженном болевом синдроме, позволяющая купировать его в ближайшее время.

3. Методика прогнозирования развития тяжелых послеоперационных осложнений, дающая возможность своевременно начинать проводить их профилактику.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработаны показания для выполнения превентивных хирургических операций у больных с предраковыми изменениями в хронической язве.

2. Усовершенствован способ лечения больных в предоперационном периоде, позволяющий улучшить подготовку больных к операции при выраженном болевом синдроме.

3. Предложена методика прогнозирования течения послеоперационного периода, дающая возможность осуществлять своевременную диагностику послеоперационных осложнений.

Использование основных положений. Основные положения диссертационной работы используются в практической работе хирургического отделения муниципального лечебно-профилактического учреждения

«Городская больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону и хирургического отделения № 1 муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская больница № 1» г. Ростова-на-Дону. Результаты диссертационной работы применяются в качестве дополнения в лекционном курсе и практических занятиях на кафедре военно-полевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета по теме «Заболевания внутренних органов у раненых и контуженных».

Публикации работы и ее апробация. По теме диссертации опубликовано 8 статей, в том числе - 3 в рецензируемой печати. Во время выполнения диссертационной работы был разработан новый способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, на который получен патент Российской Федерации. Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции врачей «Успенские чтения» (Тверь, 2006), на VI конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа (Ессентуки, 2007).

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, трех глав собственных исследований, заключения, общих выводов, рекомендаций для практики и библиографического списка использованной литературы. Она иллюстрирована 36 таблицами и 8 рисунками. Библиографический список содержит 291 источник, в том числе 173 - на русском языке и 118 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен научный анализ клинических наблюдений за 157 больными с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, находившимися на лечении в МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2», МЛПУЗ «Городская больница № 1» г. Ростова-на-Дону и МЛПУЗ «Ростовский областной онкологический диспансер».

Распределение больных на группы осуществляли с учетом особенностей подхода к их лечению (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных на группы

№ п/п Группы больных Локализация язв Всего

Жел. ДПК абс. %

1. Получавшие традиционное хирургическое лечение в связи с малигнизацией язвы 48 2 50 31,8

2. Получавшие разработанное лечение: А - хирургическую операцию до развития малигнизации язвы; Б - медикаментозное лечение 67 38 2 69 38 44,0 24,2

Всего 153 4 157 100,0

Как видно из таблицы 1, пациенты были разделены на 2 группы: 1 - лица, получавшие традиционное хирургическое лечение в связи с малигнизацией язвы (50 чел., 31,8%); 2 - лица, получавшие разработанное лечение (107 чел., 66,2%). При этом больные второй группы были распределены на 2 подгруппы: А - хирургическую операцию выполняли до развития малигнизации язвы (69 чел., 44,0%); Б - осуществляли медикаментозное лечение (38 чел., 24,2%). Подгруппу «А» составили больные, у которых в результате обследования язву желудка расценивали как предрак. В подгруппу «Б» вошли пациенты, которые отказывались от хирургического лечения, несмотря на наличие у них язвы, представляющей собой предрак. В связи с этим им проводили медикаментозную терапию современными лекарственными средствами и диспансерное наблюдение.

При традиционном подходе к лечению, после подтверждения клинического диагноза результатами гистологического исследования биоптатов из краев язвы и слизистой оболочки около язвы, больным

7

предлагали выполнение хирургической операции. В случаях госпитализации пациентов по скорой помощи в связи с кровотечением из малигнизированной экстренные операции выполняли при продолжающемся кровотечении и при рецидиве геморрагии в период предоперационной подготовки больных. В остальных случаях больных оперировали в плановом порядке. При выборе объема операции исходили из принципа радикальности хирургического пособия в связи с малигнизацией язвы. Учитывали также общее состояние пациентов, их возраст, выраженность метаболических нарушений в организме, наличие сопутствующих заболеваний, тяжесть кровопотери или выраженность стеноза пилорического канала. Как правило, выполняли субтотальные резекции желудка с удалением большого и малого сальника. По окончании хирургической операции больных переводили в анестезиолого-реанимационное отделение на 3-5 дней, где осуществляли интенсивную послеоперационную терапию. В этот период пациентам проводили инфузии глюкозо-электролитных растворов, высокомолекулярных декстранов, аминокислотных препаратов, плазмы, эритроцитарной массы (по показаниям). Объем вводимых жидкостей составлял 30-40 мл/кг массы тела. Обязательно пациентам устанавливали назогастральный зонд на 4-5 суток для удаления секреторной жидкости из культи желудка. При отсутствии моторно-эвакуаторных расстройств со стороны культи желудка и кишечника частичное питание через рот разрешали на 3-4-е сутки после операции. При благоприятном течении послеоперационного периода инфузионную терапию отменяли на 5-6-й день после операции.

Разработанное лечение отличалось тем, что на основании клинико-эндоскопического обследования больных и гистологического подтверждения диагноза, отбирали пациентов, у которых язвенную болезнь желудка расценивали как предрак. Это были лица с гигантскими и (или) каллезными язвами желудка, больные с длительно незаживающими язвами, пациенты с обычными язвами в возрасте более 50 лет и язвенным анамнезом больше 4 лет, а также лица, у которых при гастробиосии слизистой оболочки желудка

выявляли тяжелую ее дисплазию на фоне обсеменения Helicobacter pylori. Всем им предлагали превентивное хирургическое лечение. Если пациенты соглашались, то им выполняли в основном операции резекции желудка по Бильроту 1 или Бильроту 2. В случаях выявления у этих больных инфицирования слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori антихеликобактерную терапию назначали в предоперационном периоде. У пациентов, оперированных по экстренным и срочным показаниям, эту терапию проводили в послеоперационном периоде.

При отказе от операции больных подвергали медикаментозному лечению и диспансерному наблюдению в течение 0,5-2,0 лет с обязательным осмотром врача, лабораторным и биохимическим исследованием периферической крови, а также эндоскопическим обследованием гастродуоденальной зоны 2 раза в год с биопсией слизистой оболочки желудка. Медикаментозное лечение состояло в проведении антихеликобактерной терапии, согласно рекомендациям 3-го Маастрихтского соглашения (2005) (И.В.Маев, А.А.Самсонов, 2006) и стандартами, разработанными на Третьем Московском соглашении (4 февраля 2005 г). Лечение начинали с назначения тройной схемы антихеликобактерными препаратами первой линии: ингибитор протонной помпы (омепразол или париет по 20 мг 2 раза в день) и антибиотики (кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин по 1,0 г 2 раза в день) в течение 10 дней. Далее дозу ингибитора протонной помпы уменьшали в 2 раза и больные продолжали принимать этот препарат по 20 мг 1 раз в день в течение 20 дней. Эффективность такой антихеликобактерной терапии проверяли через 6 недель после окончания приема ингибитора протонной помпы путем эндоскопического исследования с биопсией слизистой оболочки и гистологическим ее исследованием. При неэффективности лечения антихеликолбактерными препаратами первой линии назначали четерехкомпонентную схему терапии антихеликобактерными препаратами второй линии: париет по 20 мг 2 раза в день, препарат солей висмута (де-нол)

по 120 мг 4 раза в сутки, метранидазол по 500 мг 3 раза в день и тетрациклин по 500 мг 4 раза в день или комбинации антибактериальных средств с фуразолидоном. В случаях неэффективности второй схемы антихеликобактерной терапии проводили лечение с учетом чувствительности Helicobacter pylori к антибактериальным средствам после

бактериологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка.

Во время подготовки больных к операции особое внимание уделяли купированию болевого синдрома. Для этого был разработан способ его лечения, преследующий цель уменьшения или полной его ликвидации в ближайшее время (патент РФ № 2290925). Для этого пациентам вводили внутривенно препарат милдронат по 5 мл 1 раз в сутки в течение 1 недели. Это давало возможность купировать болевой синдром в ближайшие 3-4 дня. Для закрепления эффекта от внутривенных введений милдроната больные продолжали принимать этот препарат внутрь по 0,25 г 2 раза в сутки. В случаях не ликвидации болевого синдрома в течение 3-4 дней такого лечения пациентов брали в операционную выполнения операции.

Учитывая превентивный характер хирургической операции, при выборе ее вида и объема исходили из локализации язвы, тяжести состояния больных, наличия других осложнений язвенной болезни (перфорации, пенетрации, кровотечения, стеноза) и сопутствующих заболеваний, выраженности метаболических нарушений, а также кислотности желудочного сока по результатам компьютерной рН-метрии желудка. При этом пациентам с рН желудочного сока в теле желудка равном 1,0-2,0 в период базальной секреции выполняли резекцию не менее 2/3 желудка. При обнаружении высокой кислотности (рН желудочного сока меньше 1,0) производили субтотальную резекцию желудка.

Обязательно во время операции в культю желудка и отводящую петлю тощей кишки устанавливали двухканальный питательно-декомпрессионный зонд с целью энтерального зондового питания на фоне наружной декомпрессии культи желудка в раннем послеоперационном периоде. При

этом дистальный конец канала для декомпрессии располагали в просвете культи желудка. Дистальный конец канала для питания проводили за гастроэнтенроанастомоз в отводящую петлю тощей кишки. Наружу зонд выводили через один из носовых ходов и закрепляли на лице полоской лейкопластыря. Постановка такого зонда позволяла сразу после операции начать введение солевых растворов в тонкий кишечник, минуя зону операции, а также начинать прием жидкости (дегазированной минеральной воды) через рот по 50-60 мл на прием. Принятая внутрь жидкость смачивала ротовую полость, глотку, пищевод, утоляла жажду и, попав в культю желудка, тут же выкала наружу по каналу для декомпрессии, вымывая из культи желудка остатки крови и секреторную жидкость. Через канал для питания в раннем послеоперационном периоде осуществляли энтеральное зондовое питание больных путем капельного введения глюкозо-электролитных растворов, препаратов аминокислот, а отдельным больным и жировых эмульсий.

Энтеральное зондовое питание дополняли традиционным парентеральным введением глюкозо-электролитных растворов,

аминокислотных препаратов, плазмы. Пероральное питание удобоваримыми продуктами (простокваша, кефир, вареные во смятку куриные яйца) разрешали с 3-х суток после операции. Энтеральное зондовое питание прекращали через 4 суток на фоне восстановленной перистальтики кишечника. Далее питание больных осуществляли перорально, назначением диеты 1а по Певзнеру.

В послеоперационном периоде по уровню повышения содержания в сыворотке миоглобина прогнозировали развитие осложнений следующим образом. Возрастание уровня миоглобина до 1024 нг/мл в динамике 3-5 дней после операции свидетельствовало о развитии тяжелых послеоперационных осложнений. Снижение возросшего содержания миоглобина до нормальных значений указывало на благоприятный исход послеоперационного осложнения.

Диагностику язв желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляли по результатам клинических и фиброгастродуоденоскопических исследований с обязательной биопсией краев язвы и слизистой оболочки желудка. В отдельных случаях эндоскопию дополняли рентгеноскопией желудка. Во время операции диагноз верифицировали. Окончательный диагноз устанавливали после гистологического исследования биопсийного материала и макропрепарата желудка. При этом из 50 больных с малигнизированными язвами у 48 чел. (30,6%) язвы локализовались в желудке, в 2 случаях (1,3%) -в двенадцатиперстной кишке. По своим характеристикам язвы были следующими (таблица 2).

Таблица 2

Особенности характеристик язв Группы больных Всего

Традиц. лечение Разработ. лечение абс. %

Каллезные края 27 51 78 49,7

Гигантские размеры 19 24 43 27,4

Обычные размеры 4 32 36 22,9

Всего 50 107 157 100,0

Как видно из сведений, представленных в таблице 2, при традиционном хирургическом лечении у 27 больных (17,2%) язвы были каплезными, в 19 наблюдениях (12,1%) имели гигантские размеры. Обычные размеры язв выявлены только у 4 пациентов (2,5%). У больных, получавших разработанное лечение, каллезные язвы диагностированы у 51 чел. (32,5%), гигантских размеров - у 24 пациентов (15,3%), обычных размеров - в 32 наблюдениях (20,4%). Особенности локализации язв в желудке и двенадцатиперстной кишке изложены в таблице 3.

Из сведений, изложенных в таблице 3 следует, что наиболее часто язвы локализовались в теле желудка (у 106 чел., 67,5%), несколько реже (у 39 чел., 24,8%) - в антральном его отделе и еще более редко (у 11 чел., 7,0%) - в кардиальном и субкардиальном отделах желудка. При этом, чаще всего язвы

располагались по малой кривизне желудка ( у 91 чел., 58,0%). Значительно более редко (у 42 чел., 26,8%) - на задней стенке желудка и на передней его

Таблица 3

Особенности локализации язв

Особенности локализации язв Группы больных Всего

Традиц.лечение Разраб. лечение абс. %

Кардиальный и субкард, отделы желудка 4 7 11 7,0

Тело желудка 32 74 106 67,5

Антральный отдел желуд. 13 26 39 24,8

Малая кривизна желудка 28 63 91 58,0

Большая кривизна желуд. 2 2 4 2,5

Передняя стенка желудка 7 14 21 13,4

Задняя стенка желудка 17 25 42 26,8

Луковица 12-перстн. киш. 2 2 4 2,5

Две и более язв желудка 3 5 8 5,1

стенке (у 21 чел., 13,4%). Еще реже (у 4 чел., 2,5%) - на большой кривизне желудка. У 8 пациентов (5,1%) имелось две и более язв в желудке.

Малигнизированные язвы наиболее часто выявляли в возрасте 50-59 лет (15 чел.,30,0%), 60-69 лет (19 чел., 38,0%) 70-79 лет (11 чел., 22,0%). В более молодом возрасте имели место единичные случаи малигнизации язвы желудка.

Наиболее часто пациенты с малигнизированными язвами имели язвенный анамнез 4-5 лет (16,0%), 6-10 лет (22,0%), 11-15 лет (26,0%), 16-20 лег (18,0%) и более 20 лет (14,0%). В данной группе больных каллезные язвы были обнаружены у 27 чел. (54,0%), а гигантские размеры язв - в 17 наблюдениях (23,5%). Обычные размеры язв имели только 4 пациента (2,5%).

Инфицированность больных Helicobacter pylori была обнаружена у всех 23

обследованных пациентов. При этом по результатам уреазного экспресс-

теста выраженная контаминация (+++) слизистой оболочки Helicobacter

13

pylori выявлена у 17 больных, умеренная контаминация (++) - в 6 наблюдениях. Дисплазия слизистой оболочки желудка III степени выявлена у всех больных.

Следует отметить, что малигнизация язвы до операции была диагностирована у 41 пациента. В 9 случаях наличие малигнизации язвы определено только после операции при гистологическом исследовании макропрепарата. Кроме малигнизации язвы, у пациентов выявили другие осложнения язвенной болезни. Так, кровотечение из малигнизированной язвы было диагностировано у 17 чел. (34,0%), перфорация язвы - у 2 пациентов (4,0%), пенетрация язвы - у 12 лиц (24,0%), стеноз выходного отдела желудка - в б случаях (12,0%).

С учетом всех этих особенностей течения малигнизированных язв, тактику хирургического лечения определяли непосредственной угрозой конкретного язвенного осложнения жизни пациента в ближайшее время. В связи с этим по экстренным показаниям было оперировано 8 больных, у 2-х из которых имела место перфорация малигнизированной язвы, у 4-х - отмечалось продолжающееся кровотечение из малигнизированной язвы, а у 2-х -выявлен рецидив кровотечения. По срочным показаниям хирургические вмешательства выполнены 2-м пациентам при наличии угрозы рецидива кровотечения. Это были больные с выраженным болевым синдромом, не поддающимся медикаментозной терапии. Для предупреждения рецидива геморрагии их оперировали в ближайшие 3 суток. Плановые операции выполнены 40 пациентам. Из них 9-ти больным с остановленным кровотечением из малигнизированной язвы, в 12 наблюдениях - при наличии пенетрации язвы, в 6 случаях - в связи со стенозированием выходного отдела желудка и 13 лицам, имеющим малигнизацию язвы без сочетания с другими осложнениями язвенной болезни.

При подтвержденном гистологически клиническом диагнозе язве-раке желудка производили операцию субтотальную резекцию желудка с удалением большого и малого сальника (у 37 чел.). Девяти пациентам

выполнена резекция 2/3 желудка по Бильроту 2. Это бьши лица, у которых малигнизацию язвы выявили после операции при гистологическом исследовании удаленной части желудка с язвой. В 1 случае выполнили гастрэктомию и в 1 наблюдении - наложение гастроэнтероанастомоза при неоперабельной опухоли из язвы двенадцатиперстной кишки. В 2-х наблюдениях у больных с перфорацией малигнизированной язвы хирургическое лечение осуществили в 2 этапа. Во время первого этапа иссекали язву в связи с невозможностью выполнения радикальной операции из-за перитонита. А через 3 недели производили операцию субтотальную резекцию желудка.

Таким образом, анализ результатов исследования больных с малигнизированной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки выявил следующие особенности: 1 - основным контингентом больных являются лица в возрасте 50 лет и более; 2 - большинство пациентов имеют длительность язвенного анамнеза 4 года и более; 3 - малигнизированные язвы могут осложняться кровотечением, пенетрацией, стенозированием и перфорацией; 4 - кроме малигнизации язвы, хирургическую тактику следует определять непосредственной угрозой жизни больному продолжающимся кровотечением, его рецидивом или угрозой его рецидива, а также перфорацией малигнизированной язвы; 5 - все пациенты с малигнизированными язвами имеют контаминацию слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и дисплазию слизистой оболочки III степени.

Эти особенности учитывали при выработке показаний к хирургическому лечению больных с предраковыми изменениями язвы и слизистой оболочки желудка при разработанном лечении. В частности, обращали внимание на наличие каллезных и (или) гигантских язв, а также длительно незаживающих и часто рецидивирующих язв желудка. В этой подгруппе больных гигантские размеры язв имели 18 чел. 926,1%), каллезные стенки язвы 39 лиц (56,5%). Длительно незаживающие и часто рецидивирующие язвы отмечены у 3 пациентов (4,3%).

Кроме этих особенностей, учитывали наличие осложнений язвенной болезни в виде кровотечений из язвы, ее перфорации, пенетрации, а также стеноза выходного отдела желудка. При обследовании больных были обнаружено, что кровотечение из язвы возникло у 26 чел. (38,6%), перфорация - в 7 случаях (10,1%), пенетрация - в 22 наблюдениях (32,8%), стеноз выходного отдела желудка - у 11 пациентов (15,9%).

При исследовании длительность язвенного анамнеза выявлено, что наиболее часто у больных был язвенный анамнез продолжительностью 2-3 года (11,6%), 4-5 лет (26,1%), 6-10 лет (20,3%), 11-15 лет (23,2%) и 16-20 лет (10,2%). Среди этих пациентов отмечался сдвиг в сторону более молодого возраста. Так, в возрасте 30-39 лет выявлено 13 больных (12,1%), в 40-49 лет - 27 пациентов (25,2%). В возрасте 50-59 лет было 22 чел. (20,6%), в возрасте 60-69 лет - 28 чел. (26,2%) и 70-79 лет - 17 чел. (15,9%)..

В этой подгруппе по экстренным показаниям было оперировано 5 больных с продолжающимся кровотечением, 2 чел. - в связи с рецидивом геморрагии и 7 больных - с перфорацией язв. По срочным показаниям хирургические операции выполнены 3-м пациентам с сохраняющимся болевым синдромом, в 2-х наблюдениях - при наличии тромба на язве, 4-м лицам - после эндоскопической остановки кровотечения. В плановом порядке оперированы 13 чел. при надежной остановке геморрагии, в 22 наблюдениях - при пенетрации язвы ив 11 случаях при наличии пилородуоденального стеноза.

Основным критерием выбора вида и объема хирургической операции была необходимость удаления язвы как субстрата, из которого в дальнейшем возможно развитие рака желудка. Поэтому наиболее часто выполняемых операций была резекция 2/3 желудка по Бильроту 1 (у 19 чел.) и резекция 2/3 желудка по Бильроту 2 (у 38 чел.). Операция субтотальная резекция желудка произведена 5 больным. Это были лица, у которых язвы локализовались в кардиальном или субкардиальном отделе желудка. Иссечение язвы в

качестве операции выбора применено у 7 больных с перфорацией язвы и 2-х пациентов с кровотечением из язвы желудка.

Сравнение непосредственных результатов хирургического лечения больных с малигнизированными язвами и пациентов с предраковыми изменениями слизистой оболочки показал преимущества превентивного

хирургического лечения (таблица 4).

Таблица 4

Сравнительный анализ эффективности использованных методов лечения

Сравниваемые показатели Группы больных

традиционное леч. разработанное леч.

Сроки восстановления перисталь-ки кишечника после операции 2,87±0,23 2,34±0,19

Сроки отхождения газов после операции 3,24±0,36 3,12±0,27

Сроки появления самостоятельного стула после операции 6,61±0,59 6,04±0,33

Начало самостоятельной ходьбы после операции 6,73±0,42 5,89±0,34

Сроки снятия швов с операционной раны 11,18±0,36 10,28±0,41

Длительность предоперационного лечения 12,38±2,42 9,33±2,52

Длительность послеоперационного лечения 13,87±3,26 11,58±2,73

Общая продолжительность стационарного лечения 26,25±2,54 20,91±2,73

Число послеоперационных осложнений 28,0% 21,7%

Послеоперационная летальность 6,0% 4,3%

Сведения, представленные в таблице 4, показывают, что, по сравнению с традиционным лечением, при разработанном хирургическом лечении в послеоперационном периоде в среднем на 0,5 дня раньше восстанавливалась перистальтика кишечника и на такой же срок раньше наблюдалось появление самостоятельного стула. В среднем на 0,84 дня больные раньше начинали активизироваться после операции и почти на 1 сутки у них раньше снимали

швы с операционной раны. Кроме того, на 5 дней меньше пациенты находились на лечении в стационаре. Также более редко возникали осложнения после операции (28,0% и 21,7%, соответственно) и меньше была послеоперационная летальность (6,0% и 4,3%, соответственно).

На основании анализа традиционного лечения больных с малигнизированными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки и разработанного хирургического лечения пациентов с предраковыми изменениями хронических язв желудка разработаны следующие показания к превентивному выполнению операций у больных язвенной болезнью с целью предупреждения развития рака из хронической язвы желудка:

1. Больные в возрасте 50 лет и более с длительностью язвенного анамнеза 4 года и более.

2. Лица с каллезными и (или) гигантскими хроническими язвами желудка.

3. Пациенты с длительно незаживающими и часто рецидивирующими язвами желудка.

4. Выявление дисплазии слизистой оболочки желудка III степени, особенно при наличии инфицирования ее Helicobacter pylori.

Медикаментозному лечению подвергнута подгруппа больных язвенной болезнью желудка в количестве 38 чел., которые отказались от выполнения операции. В данной подгруппе пациентов при первичной госпитализации кровотечение из язвы наблюдалось у 11 чел. (28,9%), пенетрация язвы - у 4 больных (10,5%), стеноз выходного отдела желудка - у 2 лиц (5,3%). Наиболее продолжительный язвенный анамнез имели 33 больных. Из них продолжительностью 2-3 года - у 6 чел. (15,8%), 4-5 лет - у 12 пациентов (31,5%), 6-10 лет - у 9 лиц (23,7%), 11-15 лет - в 6 наблюдениях (15,8%). Каллезные язвы желудка были выявлены у 9 чел. (23,7%), гигантские размеры язв - в 7 случаях (18,4%). Остальные пациенты имели обычные характеристики язв.

Антихеликобактерная терапия препаратами первой линии привела к эрадикации Helicobacter pylori в желудке у 24 больных. В результате антихеликобактерной терапии препаратами второй линии эрадикация данного возбудителя достигнута еще у 8 пациентов. От проведения лечения антихеликобактерными препаратами второй линии отказались 2 пациента. Из 4 чел., у которых оказалась неэффективной терапия антихеликобактерными препаратами второй линии, только 1 дал согласие на проведение третьего курса лечения с учетом чувствительности Helicobacter pylori к антибактериальным средствам.

В динамике диспансерного наблюдения в течение 2 лет заживление язв желудка отмечено у 29 пациентов. Вместе с тем, у 12 больных имело место развитие осложнений язвенной болезни. Так, в 1 случае возникла перфорация язвы, у 5 чел. - кровотечения из язвы, в 4 наблюдениях - развился стеноз выходного отдела желудка, у 2 больных - малигнизация язвы. В связи с осложненным течением 4 пациентам выполнены хирургические операции в других лечебных учреждениях. Выпали из наблюдения 2 чел. В результате эрадикации Helicobacter pylori число больных с дисплазией слизистой III степени уменьшилась за 2 года с 28 до 18 чел.

Результаты диспансерного наблюдения свидетельствуют, что предупреждения развития рака из хронической язвы у лиц, отказавшихся от операции, следует: 1 - провести антихеликобактерную терапию для эрадикации Helicobacter pylori в случаях инфицирования нею слизистой оболочки желудка; 2 - осуществлять клиническое наблюдение за больными с эндоскопическом исследованием желудка и биопсией слизистой его оболочки для определения динамики заживления язвы, выраженности дисплазии слизистой оболочки и наличия Helicobacter pylori; 3 -рекомендовать радикальное хирургическое лечение при возникновении таких осложнений язвенной болезни как кровотечение, стеноз, перфорация язвы.

Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о необходимости применять хирургические меры по предупреждению

развития рака желудка из хронической язвы. Главным среди них является превентивное выполнение радикальной хирургической операции при предраковых изменениях в хронической язве и слизистой оболочке желудка. Это положение согласуются с исследованиями А.С.Черноусова, К.Е. Волынчика (2004), В.Ю.Скоропада, Б.А.Бердова (2005).

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

1. Хирургической профилактикой развития рака желудка из хронической язвы является превентивное выполнение радикальной хирургической операции при предраковом состоянии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Показаниями к превентивному хирургическому лечению при предраковых изменениях в хронической язве желудка служат: возраст больных свыше 50 лет с продолжительностью язвенного анамнеза более 4 лет, наличие каллезных и (или) гигантских хронических язв, длительно незаживающих и часто рецидивирующих язв, а также дисплазия слизистой оболочки желудка III степени, особенно при обсемененности слизистой оболочки Helicobacter pylori.

3. В комплекс предоперационной подготовки больных с выраженным болевым синдромом следует включать внутривенные инфузии препарата милдронат по 5 мл ежедневно в течение 10 дней с последующим приемом данного препарата внутрь в стандартной дозировке.

4. Для прогнозирования течения послеоперационного периода в сыворотке крови больных следует ежедневно исследовать содержание миоглобина. При повышении его уровня в ближайшие 3-5 дней до значений 1024 нг/мл следует прогнозировать развитие тяжелых послеоперационных осложнений. Снижение его содержания после 3-го дня после операции до нормальных значений свидетельствует о благоприятном течении послеоперационного периода.

5. Использование превентивного хирургического лечения больных с предраковыми изменениями в язве дает возможность сократить сроки стационарного лечения в среднем на 5 суток, снизить число послеоперационных осложнений с 28,0% до 18,8% и уменьшить количество послеоперационных летальных исходов с 6,0% до 2,9%.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

1. При обследовании больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обращать внимание на их возраст, равный 50 лет и более, длительность язвенного анамнеза более 4 лет, наличие каллезных и гигантских язв или длительно незаживающих и часто рецидивирующих язв, а также на выраженную дисплазию слизистой оболочки желудка и обсемененности ее микроорганизмом Helicobacter pylo ri. Эти клинические особенности следует расценивать как предрак и рекомендовать больным превентивное радикальное хирургическое лечение.

2. Пациентам, которые отказались от хирургического лечения, необходимо провести антихеликобактерную терапию и в дальнейшем осуществлять диспансерное наблюдение с обязательным эндоскопическим исследованием желудка каждые 0,5 года и забором биоптатов слизистой оболочки для гистологического исследования.

3. Больным с выраженным болевым синдромом в предоперационном периоде необходимо назначить внутривенное введение препарата милдронат по 5 мл ежедневно в течение 10 суток. После этого назначить этот же препарат по 0,25 г 2 раза в день для закрепления полученного результата.

4. С целью прогнозирования течения послеоперационного периода пациентам необходимо исследовать содержание миоглобина в сыворотке крови и по повышению его уровня в течение 3-5 дней после

операции до 1024 нг/мл прогнозировать развитие осложненного его течения. Провести дополнительное обследование пациента для выявления осложнения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Хашиев H.JI., Таранов И.И., Султыгов O.A., Яндиев A.M., Усик Н.В. К вопросу о выборе хирургической тактики и вида операций у больных с пенетрирующими язвами в зависимости от их локализации и выраженности сочетанных осложнений // Материалы II конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа.- Ростов-на-Дону,- 2005.- С. 68-69.

2. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Яндиев A.M. Султыгов O.A., Усик Н.В. Результаты хирургического лечения в возрастных группах больных с сочетанными осложнениями пенетрирующих гастродуоденальных язв // В сб.: Актуальные вопросы хирургии,- Ростов-на-Дону,- 2006,- С. 111-114.

3. Хашиев H.JI., Таранов И.И., Богатырев М.-Б.А., Усик Н.В., Найденов

B.Н. Особенности хирургической тактики лечения больных с кровоточащими малигнизированными язвами желудка // В сб.: Актуальные вопросы медицины,- Ростов-на-Дону,- 2006.- С.205-206.

4. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Усик Н.В., Султыгов O.A. К проблеме профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных с сочетанными осложнениями пенетрирующих гастродуоденальных язв // Изв. высш. учеб. завед. Сев.-Кавказ. регион.- Естеств. науки,- 2006.-Спецвыпуск,- С. 143-144.

5. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Богатырев М.-Б.А., Усик Н.В. Хирургическая тактика и интенсивная тьерапия у больных с сочетанными осложнениями пенетрирующих гастродуоденальных язв // В сб.: Современные хирургические технологии,- Красноярск,- 2006.-

C. 384-393.

6. Таранов И.И., Усик Н.В., Астахов С.Ф. Хирургическая тактика лечения больных с малигнизированными каллезными язвами желудка, сочетающимися с другими осложнениями язвенной болезни // Успенские чтения,- Вып. 4,- Тверь.- 2006,- С. 227-228.

7. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Усик Н.В. К проблеме предупреждения развития рака из хронической язвы // Изв. высш. учеб. завед. Сев,-Кавказ. регион.- Естеств. науки.- 2007.- Спецвыпуск,- С. 219-220.

8. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Игнатов В.Н., Усик Н.В., Найденов В.Н. Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией // Бюл. «Изобретения. Полезные модели»,- 2007.- № 1.- Патент РФ № 229025.

9. Таранов И.И., Усик Н.В. К вопросу профилактики развития рака желудка у больных с хронической язвой // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол,- 2008,- № 5.- Прилож. 32,- С. 39.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1389. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность проблемы. Как известно, в экономически развитых странах язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из распространенных заболеваний органов пищеварения. Так, в Соединенных Штатах Америки ежегодно выявляют около 500 тысяч первичных случаев данного заболевания. При этом в среднем около 10 тысяч человек подлежат хирургическому лечению и около б тысяч жителей умирают от различных осложнений язвенной болезни (Louw, Marks, 2003). В нашей стране ежегодно выявляют около 3 млн. больных язвенной болезнью, из которых у каждого десятого возникает необходимость хирургического лечения в связи с осложненным течением заболевания (Л.Б.Лабезник и соавт., 2004). В настоящее время хроническую язву желудка относят к 5-й группе риска возникновения рака желудка с вероятностью опухолевого перерождения менее 5% (Е.К.Баранская, В.Т.Ивашкин, 2002; Uemura et al., 2001). Вместе с тем, среди больных раком желудка, имевших предшествующую патологию гастродуоденалыюй зоны, язва желудка отмечена в 17% наблюдений, язва двенадцатиперстной кишки - у 6% пациентов (В.И.Чиссов и соавт., 1999).

Разработка и использование современных лекарственных средств для лечения язвенной болезни значительно улучшило прогноз выздоровления пациентов с данным заболеванием. Вместе с тем, наблюдается значительный рост числа больных, госпитализируемых в хирургические отделения с различными осложнениями язвенной болезни (В.К.Гостищев, А.М.Евсеев, 2005; 2007). Увеличилось количество больных с осложненными каллезными и гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, которые в большей степени подвержены малигнизации и рассматриваются в настоящее время как предрак (А.Ф.Черноусов и соавт, 2006; В.В.Рыбачков и соавт., 2008).

В развитии рака желудка из хронической язвы большое значение придают инфицированности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori

В.А.Исаков, И.В.Домарадский , 2003; Kato et al., 2002; Zapata-Colindres et al., 2006). В решениях Третьего Маастрихтского соглашения (2005) и Третьего Московского соглашения (2005) четко определены показания по диагностике и проведению антихеликобактерной терапии лицам, больным язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (И.В.Маев, А.А.Самсонов, 2006). Схемы проведения антихеликобактерной терапии изложены в стандартах, утвержденных Третьим Московским соглашением (4 февраля 2005 г.) Российской гастроэнтерологической ассоциации. Они рассматриваются в качестве средств профилактики малигнизации хронической язвы и полностью соответствуют Маастрихтским соглашениям (1996, 2000, 2005), рекомендованным для стран Европейского союза.

Вместе с тем, хирургической профилактике малигнизации язвы желудка уделяется мало внимания. Количество плановых хирургических вмешательств по поводу осложненной язвенной болезни в последние годы уменьшилось в 2-2,5 раза (С.А.Афендулов и соавт., 2006; В.К.Гостищев и соавт., 2009). Основное внимание уделяется медикаментозной терапии больных язвенной болезнью. Однако у определенной категории этих пациентов медикаментозная терапия не эффективна. Именно у этих больных наиболее часто отмечается развитие малигнизации хронической язвы желудка (А.Ф.Черноусов, К.Е.Волынчик, 2004 а). В связи с этим проблема хирургической профилактики развития рака желудка из хронической язвы остается весьма актуальной.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является совершенствование хирургической профилактики развития рака желудка из хронической язвы.

Для решения данной проблемы были поставлены следующие задачи: 1. Разработать показания для превентивного выполнения хирургической операции при предраковых изменениях в хронической язве и слизистой оболочке желудка.

2. Улучшить предоперационную подготовку больных с выраженным болевым синдромом.

3. Предложить методику прогнозирования течения послеоперационного периода.

Научная новизна исследования:

1. Разработаны показания для превентивного хирургического лечения больных с предраковой трансформацией хронической язвы и слизистой оболочке желудка;

2. Усовершенствована предоперационная подготовка больных с выраженным болевым синдромом (патент РФ № 2290925).

3. Разработана методика прогнозирования течения послеоперационного периода, позволяющая своевременно заподозрить возникновение тяжелых послеоперационных осложнений.

Практическая значимость. Для практических врачей предложены:

1. Клинические и гистологические показатели для обоснования показаний к выполнению превентивных хирургических операций у больных с язвенной болезнью;

2. Предоперационная подготовка больных при выраженном болевом синдроме, позволяющая купировать его в ближайшее время.

3. Методика прогнозирования развития тяжелых послеоперационных осложнений, дающая возможность своевременно начинать проводить их профилактику.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработаны показания для выполнения превентивных хирургических операций у больных с предраковыми изменениями в хронической язве желудка.

2. Усовершенствован способ лечения больных в предоперационном периоде, позволяющий улучшить подготовку больных к операции при выраженном болевом синдроме.

3. Предложена методика прогнозирования течения послеоперационного периода, дающая возможность осуществлять своевременную диагностику послеоперационных осложнений.

Использование основных положений. Основные положения диссертационной работы используются в практической работе хирургического отделения муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону и хирургического отделения № 1 муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская больница № 1» г. Ростова-на-Дону. Результаты диссертационной работы применяются в качестве дополнения в лекционном курсе и практических занятиях на кафедре военно-полевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета по теме «Заболевания внутренних органов у раненых и контуженных».

Публикации работы и ее апробация. По теме диссертации опубликовано 8 статей, в том числе 1 рецензируемой печати. Во время выполнения диссертационной работы был разработан новый способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, на который получен патент Российской Федерации. Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции врачей «Успенские чтения» (Тверь, 2006), на VI конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа (Ессентуки, 2007).

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

1. Мерой хирургической профилактики развития рака желудка из хронической язвы является превентивное выполнение радикальной хирургической операции при предраковом состоянии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Показаниями к превентивному хирургическому лечению при предраковых изменениях в хронической язве желудка служат: возраст больных свыше 50 лет с продолжительностью язвенного анамнеза более 4 лет, наличие каллезных и (или) гигантских хронических язв, длительно незаживающих и часто рецидивирующих язв, а также дисплазия слизистой оболочки желудка III степени, особенно при обсемененности слизистой оболочки Helicobacter pylori.

3. В комплекс предоперационной подготовки больных с выраженным болевым синдромом 'следует включать внутривенные инфузии препарата милдронат по 5 мл ежедневно в течение 10 дней с последующим приемом данного препарата внутрь в стандартной дозировке.

4. Для прогнозирования течения послеоперационного периода в сыворотке крови больных следует ежедневно исследовать содержание миоглобина. При повышении его уровня в ближайшие 3-5 дней до значений 1024 нг/мл следует прогнозировать развитие тяжелых послеоперационных осложнений. Снижение его содержания после 3-го дня после операции до нормальных значений свидетельствует о благоприятном течении послеоперационного периода.

5. Использование превентивного хирургического лечения больных с предраковыми изменениями в язве дает возможность сократить сроки стационарного лечения в среднем на 5 суток, снизить число послеоперационных осложнений с 28,0% до 18,8% и уменьшить количество послеоперационных летальных исходов с 6,0% до 2,9%.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

1. При обследовании больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обращать внимание на их возраст, равный 50 лет и более, длительность язвенного анамнеза более 4 лет, наличие каллезных и гигантских язв или длительно незаживающих и часто рецидивирующих язв, а также на выраженную дисплазию слизистой оболочки желудка и обсемененности ее микроорганизмом Helicobacter pylo ri. Эти клинические особенности следует расценивать как предрак и рекомендовать больным превентивное радикальное хирургическое лечение.

2. Пациентам, которые отказались от хирургического лечения, необходимо провести антихеликобактерную терапию и в дальнейшем осуществлять диспансерное наблюдение с обязательным эндоскопическим исследованием желудка каждые 0,5 года и забором биоптатов слизистой оболочки для гистологического исследования.

3. Больным с выраженным болевым синдромом в предоперационном периоде необходимо назначить внутривенное введение препарата милдронат по 5 мл ежедневно в течение 10 суток. После этого назначить этот же препарат по 0,25 г 2 раза в день для закрепления полученного результата.

4. С целью прогнозирования течения послеоперационного периода пациентам необходимо исследовать содержание миоглобина в сыворотке крови и по повышению его уровня в течение 3-5 дней после операции до 1024 нг/мл прогнозировать развитие осложненного его течения. Провести дополнительное обследование пациента для выявления осложнения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как свидетельствует анализ отечественной и зарубежной научной медицинской литературы проблема профилактики развития рака желудка из хронической язвы остается одной из актуальных проблем современной медицины. Разработка и использование современных лекарственных средств для лечения язвенной болезни значительно улучшило прогноз выздоровления пациентов с данной патологией. Вместе с тем, наблюдается значительный рост числа больных, госпитализируемых в хирургические отделения с различными осложнениями язвенной болезни (В.К.Гостищев, А.М.Евсеев, 2005; 2007). Увеличилось количество больных с осложненными каллезными и гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, которые в большей степени подвержены малигнизации и рассматриваются в настоящее время как предрак (А.Ф.Черноусов и соавт, 2006; В.В.Рыбачков и соавт., 2008).

Хроническую язву желудка относят к 5-й группе риска возникновения рака желудка с вероятностью опухолевого перерождения менее 5% (Е.К.Баранская, В.Т.Ивашкин, 2002). Однако, аспектам хирургической профилактики малигнизации язвы желудка или, как сейчас принято называть, развитию рака из хронической язвы желудка уделяется мало внимания. Количество плановых хирургических вмешательств по поводу осложненной язвенной болезни в последние годы уменьшилось в 2-2,5 раза (С.А.Афендулов и соавт., 2006; В.К.Гостищев и соавт., 2009). Основное внимание уделяется медикаментозной терапии больных язвенной болезнью. Однако у определенной категории этих пациентов она не эффективна. В связи с этим проблема хирургической профилактики развития рака желудка из хронической язвы остается весьма актуальной.

Хирургические аспекты профилактики развития рака желудка из хронической язвы связаны с превентивным хирургическим лечением особой категории больных язвенной болезнью. Это, в свою очередь, требует успешного выполнения хирургической операции, для которой немаловажное значение имеют адекватная предоперационная подготовка и послеоперационное лечение больных. В данной диссертационной работе этим направлениям уделено особое внимание.

В основу работы положен научный анализ клинических наблюдений за 157 больными с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, находившимися на лечении в МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2», МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А.Семашко» г. Ростова-на-Дону и МЛПУЗ «Ростовский областной онкологический диспансер».

Пациенты были разделены на 2 группы: 1 - лица, получавшие традиционное хирургическое лечение в связи с малигнизацией язвы (50 чел., 31,8%); 2 - лица, получавшие разработанное лечение (107 чел., 66,2%). При этом больные второй группы были распределены на 2 подгруппы: лА -хирургическую операцию выполняли до развития малигнизации язвы (69 чел., 44,0%); Б - осуществляли медикаментозное лечение (38 чел., 24,2%). Подгруппу «А» составили больные, у которых в результате обследования язву желудка расценивали как предрак. В подгруппу «Б» вошли пациенты, которые отказывались от хирургического лечения, несмотря на наличие у них язвы, представляющей собой предрак. В связи с этим им проводили медикаментозную терапию современными лекарственными средствами и диспансерное наблюдение.

При традиционном подходе к лечению, после подтверждения клинического диагноза результатами гистологического исследования биоптатов из краев язвы и слизистой оболочки около язвы, больным предлагали выполнение хирургической операции. В случаях госпитализации пациентов по скорой помощи в связи с кровотечением из малигнизированной экстренные операции выполняли при продолжающемся кровотечении и при рецидиве геморрагии в период предоперационной подготовки больных.

Срочные операции производили при угрозе рецидива геморрагии из язвы В остальных случаях больных оперировали в плановом порядке. При выборе объема операции исходили из принципа радикальности хирургического пособия в связи с малигнизацией язвы. Учитывали также общее состояние пациентов, их возраст, выраженность метаболических нарушений в организме, наличие сопутствующих заболеваний, тяжесть кровопотери или выраженность стеноза пилорического канала. Как правило, выполняли субтотальные резекции желудка с удалением большого и малого сальника, в отдельных случаях - операцию гастрэктомию. По окончании хирургической операции больных переводили в анестезиолого-реанимационное отделение на 3-5 дней, где осуществляли интенсивную послеоперационную терапию. В этот период пациентам проводили инфузии глюкозо-электролитных растворов, высокомолекулярных декстранов, аминокислотных препаратов, плазмы, эритроцитарной массы (по показаниям). Объем вводимых жидкостей составлял 30-40 мл/кг массы тела. Обязательно пациентам устанавливали назогастральный зонд на 4-5 суток для удаления секреторной жидкости из культи желудка. При отсутствии моторно-эвакуаторных расстройств со стороны культи желудка и кишечника частичное питание через рот разрешали на 3-4-е сутки после операции. При благоприятном течении послеоперационного периода инфузионную терапию отменяли на 5-6-й день после операции.

Разработанное лечение отличалось тем, что на основании клинико-эндоскопического обследования больных и гистологического подтверждения диагноза, отбирали пациентов, у которых язвенную болезнь желудка расценивали как предрак. Это были лица с гигантскими и (или) каллезными язвами желудка, больные с длительно незаживающими и часто рецидивирующими язвами, пациенты с обычными язвами в возрасте более 50 лет и язвенным анамнезом больше 4 лет, а также лица, у которых при гастробиосии слизистой оболочки желудка выявляли тяжелую ее дисплазию на фоне обсеменения Helicobacter pylori. Всем им предлагали превентивное хирургическое лечение. Если пациенты соглашались, то им выполняли в основном операции резекции желудка по Бильроту 1 или Бильроту 2. В случаях выявления у этих больных инфицирования слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori антихеликобактерную терапию назначали в предоперационном периоде. У пациентов, оперированных по экстренным и срочным показаниям, эту терапию проводили в послеоперационном периоде.

При отказе от операции больных подвергали медикаментозному лечению и диспансерному наблюдению в течение 0,5-2,0 лет с обязательным осмотром врача, лабораторным и биохимическим исследованием периферической крови, а также эндоскопическим обследованием гастродуоденальной зоны 2 раза в год с биопсией слизистой оболочки желудка. Медикаментозное лечение состояло в проведении антихеликобактерной терапии, согласно рекомендациям 3-го Маастрихтского соглашения (2005) (И.В.Маев, А.А.Самсонов, 2006) и стандартам, разработанным Третьим Московским соглашением (4 февраля 2005 г). Лечение начинали с назначения тройной схемы терапии антихеликобактерными препаратами первой линии: ингибитор протонной помпы (омепразол или париет по 20 мг 2 раза в день) и антибиотики (кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин по 1,0 г 2 раза в день) в течение 10 дней. Далее дозу ингибитора протонной помпы уменьшали в 2 раза и больные продолжали принимать этот препарат по 20 мг 1 раз в день в течение 20 дней. Эффективность такой антихеликобактерной терапии проверяли через 6 недель после окончания приема ингибитора протонной помпы путем эндоскопического исследования с биопсией слизистой оболочки и гистологическим ее исследованием. При неэффективности лечения антихеликобактерными препаратами первой линии назначали четерехкомпонентную схему терапии антихеликобактерными препаратами второй линии: париет по 20 мг 2 раза в день, препарат солей висмута (де-нол) по 120 мг 4 раза в сутки, метронидазол по 500 мг 3 раза в день и тетрациклин по 500 мг 4 раза в день или комбинации антибактериальных средств с фуразолидоном. В случаях неэффективности второй схемы антихеликобактерной терапии проводили лечение с учетом чувствительности Helicobacter pylori к антибактериальным средствам после бактериологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка.

Во время подготовки больных к операции особое внимание уделяли купированию болевого синдрома. Для этого был разработан способ его лечения, преследующий цель уменьшения или полной ликвидации болевого синдрома в ближайшее время (патент РФ № 2290925). Для этого пациентам вводили внутривенно препарат милдронат по 5 мл 1 раз в сутки в течение 1 недели. Это давало возможность купировать болевой синдром в ближайшие 3-4 дня. Для закрепления эффекта от внутривенных введений милдроната, больные продолжали принимать этот препарат внутрь в виде капсул по 0,25 г 2 раза в сутки. В случаях не ликвидации болевого синдрома в течение 3-4 дней такого лечения пациентов брали в операционную выполнения операции.

Учитывая превентивный характер хирургической операции, при выборе ее вида и объема исходили из локализации язвы, тяжести состояния больных, наличия других осложнений язвенной болезни (перфорации, пенетрации, кровотечения, стеноза) и сопутствующих заболеваний, выраженности метаболических нарушений, а также кислотности желудочного сока по результатам компьютерной рН-метрии желудка. При этом пациентам с рН желудочного сока в теле желудка равном 1,0-2,0 в период базальной секреции выполняли резекцию не менее 2/3 желудка. При обнаружении высокой кислотности (рН желудочного сока меньше 1,0) производили субтотальную резекцию желудка.

Обязательно во время операции в культю желудка и отводящую петлю тощей кишки устанавливали двухканальный питательно-декомпрессионный зонд с целью энтерального зондового питания на фоне наружной декомпрессии культи желудка в раннем послеоперационном периоде. При этом дистальный конец канала для декомпрессии располагали в просвете культи желудка. Дистальный конец канала для питания проводили за гастроэнтероанастомоз в отводящую петлю тощей кишки. Наружу зонд выводили через один из носовых ходов и закрепляли на лице полоской лейкопластыря. Постановка такого зонда позволяла сразу после операции начать введение солевых растворов в тонкий кишечник, минуя зону операции, а также начинать прием жидкости (дегазированной минеральной воды) через рот по 50-60 мл на прием. Принятая внутрь жидкость смачивала ротовую полость, глотку, пищевод, утоляла жажду и, попав в культю желудка, тут же выкала наружу по каналу для декомпрессии, вымывая из культи желудка остатки крови и секреторную жидкость. Через канал для питания в раннем послеоперационном периоде осуществляли энтеральное зондовое питание больных путем капельного введения электролитных растворов, отвара сухофруктов, разбавленной простокваши или сметаны, препаратов аминокислот, а отдельным больным - жировых эмульсий.

Энтеральное зондовое питание дополняли традиционным парентеральным введением глкжозо-электролитных растворов, аминокислотных препаратов, плазмы. Пероральное питание удобоваримыми продуктами (простокваша, кефир, вареные во смятку куриные яйца, мясной бульон, отвар сухофруктов) разрешали с 3-х суток после операции. Энтеральное зондовое питание прекращали через 4 суток на фоне восстановленной перистальтики кишечника. Далее питание больных осуществляли перорально, назначением диеты 1а по Певзнеру.

В послеоперационном периоде по уровню повышения содержания в сыворотке миоглобина прогнозировали развитие тяжелых осложнений следующим образом. Возрастание уровня миоглобина до 1024 нг/мл в динамике 3-5 дней после операции свидетельствовало о развитии тяжелых послеоперационных осложнений. Снижение возросшего содержания миоглобина до нормальных значений указывало на благоприятный исход послеоперационного осложнения.

Диагностику язв желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляли по результатам клинических и эндоскопических исследований желудка с обязательной биопсией краев язвы и слизистой оболочки желудка. В отдельных случаях эндоскопию дополняли рентгеноскопией желудка. Во время операции диагноз верифицировали. Окончательный диагноз устанавливали после гистологического исследования биопсийного материала и макропрепарата желудка. При этом из 50 больных с малигнизированными язвами у 48 чел. (30,6%) язвы выявлены в желудке, у 2 лиц (1,3%) - в двенадцатиперстной кишке.

Наиболее часто язвы локализовались в теле желудка (у 103 чел., 65,6%), несколько реже (у 39 чел., 24,9%) - в антральном его отделе и еще более редко (у 11 чел., 7,0%) - в кардиальном и субкардиальном отделах желудка. При этом, чаще всего язвы располагались по малой кривизне желудка ( у 91 чел., 58,0%). Значительно более редко (у 37 чел., 23,6%) - на задней стенке желудка и на передней его стенке (у 21 чел., 13,4%). Еще реже (у 4 чел., 2,5%) - на большой кривизне желудка. У 8 пациентов (5,1%) имелось две и более язв в желудке.

Малигнизнизированные язвы наиболее часто выявляли в возрасте 50-59 лет (15 чел.,30,0%), 60-69 лет (19 чел., 38,0%) 70-79 лет (11 чел., 22,0%). В более молодом возрасте имели место единичные случаи малигнизации язвы.

Наиболее часто пациенты с малигнизированными язвами имели язвенный анамнез 4-5 лет (16,0%), 6-10 лет (22,0%), 11-15 лет (26,0%), 16-20 лет (18,0%>) и более 20 лет (14,0%). В данной группе больных каллезные язвы были обнаружены у 27 чел. (54,0%), а гигантские размеры язв - в 17 наблюдениях (23,5%). Обычные размеры язв имели только 4 пациента (2,5%).

Инфицированность больных Helicobacter pylori была обнаружена у всех 23 обследованных пациентов. При этом по результатам уреазного экспресс-теста выраженная контаминация (+++) слизистой оболочки Helicobacter pylori выявлена у 17 больных, умеренная контаминация (++) - в 6 наблюдениях. Дисплазия слизистой оболочки III степени выявлена у всех больных.

Следует отметить, что малигнизация язвы до операции была диагностирована у 41 пациента. В 9 случаях наличие малигнизации язвы определено только после операции при гистологическом исследовании макропрепарата. Кроме малигнизации язвы, у пациентов выявили другие осложнения язвенной болезни. Так, кровотечение из малигнизированной язвы было диагностировано у 17 чел. (34,0%), перфорация язвы - у 2 пациентов (4,0%), пенетрация язвы - у 12 лиц (24,0%), стеноз выходного отдела желудка - в 6 случаях (12,0%).

С учетом всех этих особенностей течения малигнизированных язв, тактику хирургического лечения определяли непосредственной угрозой конкретного язвенного осложнения жизни пациента в ближайшее время. В связи с этим по экстренным показаниям было оперировано 8 больных, у 2-х из которых имела место перфорация малигнизированной язвы, у 4-х - отмечалось продолжающееся кровотечение из малигнизированной язвы, а у 2-х -выявлен рецидив кровотечения. По срочным показаниям хирургические вмешательства выполнены 2-м пациентам при наличии угрозы рецидива кровотечения. Это были больные с выраженным болевым синдромом, неподдающимся медикаментозной терапии. Для предупреждения рецидива геморрагии их оперировали в ближайшие 3 суток. Плановые операции выполнены 40 пациентам. Из них 9-ти больным с остановленным кровотечением из малигнизированной язвы, в 12 наблюдениях - при наличии пенетрации язвы, в 6 случаях - в связи со стенозированием выходного отдела желудка и 13 лицам, имеющим малигнизацию язвы без сочетания с другими осложнениями язвенной болезни.

При подтвержденном гистологически клиническом диагнозе язве-раке желудка производили операцию субтотальную резекцию желудка с удалением большого и малого сальника (у 37 чел.). Девяти пациентам выполнена резекция 2/3 желудка по Бильроту 2. Это были лица, у которых малигнизацию язвы выявили после операции при гистологическом исследовании удаленной части желудка с язвой. В 1 случае выполнили гастрэктомию и в 1 наблюдении - наложение гастроэнтероанастомоза при неоперабельной опухоли из язвы двенадцатиперстной кишки. В 2-х наблюдениях у больных с перфорацией малигнизированной язвы хирургическое лечение осуществили в 2 этапа. Во время первого этапа иссекали язву в связи с наличием перитонита. А через 3 недели производили операцию субтотальную резекцию желудка.

Таким образом, анализ результатов исследования больных с малигнизированной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки выявил следующие особенности: 1 - основным контингентом больных являются лица в возрасте 50 лет и более; 2 - большинство пациентов имеют длительность язвенного анамнеза 4 года и более; 3 - малигнизированные язвы могут осложняться кровотечением, пенетрацией, стенозированием и перфорацией; 4 - кроме малигнизации язвы, хирургическую тактику следует определять непосредственной угрозой жизни больному продолжающимся кровотечением, его рецидивом или угрозой его рецидива, а также перфорацией малигнизированной язвы; 5 — все пациенты с малигнизированными язвами имеют контаминацию слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и дисплазию слизистой оболочки III степени.

Эти особенности учитывали при выработке показаний к хирургическому лечению больных с предраковыми изменениями язвы и слизистой оболочки желудка при разработанном лечении. В частности, обращали внимание на наличие каллезных и (или) гигантских язв, а также длительно незаживающих и часто рецидивирующих язв желудка. В этой подгруппе больных гигантские размеры язв имели 18 чел. (26,1%), каллезные стенки язвы - 39 лиц (56,5%). Длительно незаживающие и часто рецидивирующие язвы отмечены у 3 пациентов (4,3%). Кроме этих особенностей, учитывали наличие осложнений язвенной болезни в виде кровотечений из язвы, ее перфорации, пенетрации, а также стеноза выходного отдела желудка. При обследовании больных были обнаружено, что кровотечение из язвы возникло у 26 чел. (38,6%), перфорация - в 7 случаях (10,1%), пенетрация - в 22 наблюдениях (32,8%), стеноз выходного отдела желудка - у 11 пациентов (15,9%).

При исследовании длительность язвенного анамнеза выявлено, что наиболее часто у больных был язвенный анамнез продолжительностью 2-3 года (11,6%), 4-5 лет (26,1%), 6-10 лет (20,3%), 11-15 лет (23,2%) и 16-20 лет (10,2%>). Среди этих пациентов отмечался сдвиг в сторону более молодого возраста. Так, в возрасте 30-39 лет выявлено 13 больных (12,1%), в 40-49 лет - 27 пациентов (25,2%). В возрасте 50-59 лет было 22 чел. (20,6%), в возрасте 60-69 лет - 28 чел. (26,2%) и 70-79 лет - 17 чел. (15,9%).

В этой подгруппе по экстренным показаниям было оперировано 5 больных с продолжающимся кровотечением, 2 чел. - в связи с рецидивом геморрагии и 7 больных - с перфорацией язв. По срочным показаниям хирургические операции выполнены 3-м пациентам с сохраняющимся болевым синдромом, в 2-х наблюдениях - при наличии тромба на язве, 4-м лицам — после эндоскопической остановки кровотечения. В плановом порядке оперированы 13 чел. при надежной остановке геморрагии, в 22 наблюдениях - при пенетрации язвы ив 11 случаях при наличии пилородуоденального стеноза.

Основным критерием выбора вида и объема хирургической операции была необходимость удаления язвы как субстрата, из которого в дальнейшем возможно развитие рака желудка. Поэтому наиболее часто выполняемых операций была резекция 2/3 желудка по Бильроту 1 (у 19 чел.) и резекция 2/3 желудка по Бильроту 2 (у 38 чел.). Операция субтотальная резекция желудка произведена 5 больным. Это были лица, у которых язвы локализовались в кардиальном или субкардиальном отделе желудка. Иссечение язвы в качестве операции выбора применено у 7 больных с перфорацией язвы и 2-х пациентов с кровотечением из язвы желудка.

Сравнение непосредственных результатов хирургического лечения больных с малигнизированными язвами и пациентов с предраковыми изменениями хронической язвы и слизистой оболочки-показал преимущества превентивного хирургического лечения (таблица 36).