Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Хирургические подходы к повышению эффективности реабилитации больных с глухотой методом кохлеарной имплантации

На правах рукописи

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ГЛУХОТОЙ МЕТОДОМ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2005 г.

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Таварткиладзе Георгий Абелович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Богомильский Михаил Рафаилович

доктор медицинских наук, профессор Панкова Вера Борисовна

доктор медицинских наук Вишняков Виктор Владимирович

Ведущая организация:

Российский Университет Дружбы народов

Защита состоится «_15_»_сентября 2005г. в ] |часов на заседании диссертационного совета при ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗ Москвы по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.5, корпус 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗ Москвы

Автореферат разослан

2005г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Лучшева Ю.В.

Ярое-1

7J739

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Кохлеарная имплантация является единственным способом слуховой реабилитации пациентов с глухотой [Таварткиладзе Г.А., 2000; Альтман Я.А., 2003; Zollner F. et al, 1963; Blarney P.J. et al, 1992]. Метод предполагает проведение ряда инвазивных приемов, в том числе на этапе отбора пациентов, и для размещения электродов в улитке [House W.F., 1982]. Это относится к промонториальному тесту и хирургическому этапу кохлеарной имплантации. Как всякое хирургическое вмешательство такая операция несет в себе ряд рисков и может сопровождаться осложнениями [Tong М.С., 2000]. По мнению некоторых авторов, хирургический этап кохлеарной имплантации можно считать рутинной операцией, однако количество осложнений при ней не так уж мало [Сушко Ю.А. и соавт, 1995; Халимбеков Б.Х., 2005; Kempf H.G. et al, 1999]. Роль и значение промонториального теста при отборе больных с глухотой для кохлеарной имплантации подробно изучено [Богомильский М.Р., 1986; Круглов A.B. и соавт, 2001; Петров С.М., 2003; Deguine О., 1995]. У подавляющего числа кандидатов промонториальный тест сопровождается пункцией барабанной перепонки, что ограничивает его использование в связи с возрастом пациента или требует применения особых условий регистрации получаемых результатов. Ответ на вопрос о корреляции получаемых при промонториальном тесте данных и результатов реабилитации конкретного пациента, на сегодняшний день определен в части динамики слухового восприятия в процессе реабилитации [Tavartkiladze G.A. et al, 1995; Sugiyama N. Et al, 1999].

Существует проблема выбора стороны хирургического вмешательства у отобранного для кохлеарной имплантации пациента. Критерии такого выбора приводятся в литературе, но среди них крайне редки упоминания о

результатах промонториального

Можно

предположить несущественную роль этого метода в решении рассматриваемого вопроса. Однако и сведения о такого рода исследованиях единичны, результаты и рекомендации носят неконкретный характер. Ответ на поставленный вопрос показал бы место результата промонториального теста в выборе стороны хирургического вмешательства в ряду применяемых для этого критериев.

Хирургический этап кохлеарной имплантации является безальтернативным звеном данного реабилитационного метода. Стратегическая цель операции остается неизменной с момента разработки кохлеарной имплантации- расположить электроды максимально близко к дистальному отделу слухового нерва (лестницы улитки, модиолгос), разместить приемник-стимулятор на поверхности черепа с учетом предстоящего его длительного пребывания в выбранном месте. Последние 5 лет ознаменовались попытками упростить, сократить во времени и объеме хирургический этап кохлеарной имплантации за счет практически всех составляющих его, кроме конечных по последовательности выполнения: размещения электродов, фиксации приемника-стимулятора [Kiratzidis Т., 2000; Hausler R., 2002; Kronenberg J., et al, 2002]. Однако считать такую цель достигнутой нельзя. Даже для выполнения хирургических приемов в модернизированном варианте от оператора требуется серьезная подготовка в области отохирургии. Не удалось избавиться полностью ни от одного типа осложнений.

Ведущая роль в принятии решения о возможности введения электродов в улитку принадлежит результатам компьютерной томографии височных костей. Однако отсутствие изменений в лестницах улитки на компьютерной томограмме не гарантирует полного и беспрепятственного введения электродной цепи во время операции [Johnson М.Н. et al, 1995; Gleeson T.G. et al, 2003]. Вероятно существующие более тонкие изменения в улитке или её индивидуальные пространственные взаимоотношения с другими значимыми образованиями уха (окно улитки, промонториальная стенка, лицевой нерв), а,

следовательно, с направлением движения электродов через кохлеостому в улитку, ограничивают её доступность. Требует уточнения и ответ на вопрос о максимально эффективной глубине введения электродной цепи с точки зрения послеоперационной реабилитации пациентов. Обнаруживается некое столкновение интересов: с одной стороны, глубина эндокохлеарного введения электродов должна быть максимальной, с другой - форсированное введение чревато травмой структур улитки. В связи с уменьшением возраста пациентов, реабилитируемых методом кохлеарной имплантации, вновь проявилась проблема обеспечения стабильного положения электродной цепи в улитке. Изначально она решалась созданием компенсаторной петли кабеля, соединяющего электроды и приемник-стимулятор в мастоидальной полости [O'Donoghue G.M., et al, 1986]. Однако опыт реопераций заставляет усомниться в эффективности известной компенсаторной петли в обеспечении стабильности электродов. Наибольшие трудозатраты и расход времени на хирургическом этапе кохлеарной имплантации происходят на пути к улитке. Несмотря на поиски и предложения новых технических приемов при выполнении операции остаются ключевые составляющие, такие как стабилизация и укрытие импланта, разрез кожи и некоторые другие, оптимизация и стандартизация которых позволили бы сделать вмешательство менее травматичным и более безопасным.

Результаты совершенствования хирургического этапа кохлеарной имплантации в целом и его частей могут быть оценены с разных сторон. Вместе с тем оценка своего состояния, сделанная самим пациентом, наиболее ценна и надежна [Бусыгина Н.П., 2002]. Известно, что сведения об основных сферах жизнедеятельности человека включают в себя понятие качества жизни [Новик А.А. и соавт, 2000]. Таким образом, сведения о влиянии хирургического этапа кохлеарной имплантации на качество жизни могли бы послужить ориентиром для дальнейшего развития этого вмешательства в направлении его минимизации и безопасности [Crawford В. et al, 1999].

Цель работы: повышение эффективности и безопасности инвазивных диагностических и хирургических приемов при кохлеарной имплантации.

Задачи исследования:

1. Оценить значение результатов предоперационной электростимуляции улитки в выборе стороны хирургического вмешательства.

2. Установить рентгенологические признаки структурных особенностей строения улитки, влияющие на глубину введения электродов.

3. Определить пути и способы повышения надежности укрытия приемника-стимулятора при использовании минимального кожного разреза.

4 Разработать альтернативные способы фиксации кохлеарного импланта, в том числе с учетом возраста пациента.

5. Установить, в зависимости от этиологии глухоты, доступность лестниц улитки для цепи электродов и её влияние на эффективность реабилитации имплантированных пациентов.

6. Изучить послеоперационные осложнения и представить методы их профилактики и коррекции.

7. Определить влияние хирургического этапа кохлеарной имплантации на качество жизни пациентов с глухотой.

Научная новизна:

Определено значение результатов предоперационной электростимуляции улитки для выбора стороны хирургического вмешательства при кохлеарной имплантации.

По результатам компьютерной томографии височных костей впервые получены сведения о зависимости глубины введения электродной цепи кохлеарного импланта от индивидуальных особенностей строения улитки.

Доказано преимущество впервые примененного дополнительного фасциально-надкостничного лоскута на передне-нижнем основании в обеспечении надежного укрытия приемника-стимулятора и предупреждении осложнений хирургического этапа кохлеарной имплантации.

Показана безопасность, универсальность и возможность применения в условиях ограниченного операционного поля впервые в мире разработанной и внедренной методики безлигатурной фиксации приемника-стимулятора кохлеарного импланта.

Впервые представлены результаты влияния хирургического этапа кохлеарной имплантации на качество жизни имплантированных.

Практическая значимость

Обнаруженное влияние результатов предоперационной электростимуляции улитки у имплантированных пациентов на эффективность их последующей реабилитации позволяет аргументированно использовать эти сведения при выборе стороны операции, а также корректировать объем промонториального теста при отборе кандидатов на кохлеарную имплантацию.

Выявленные индивидуальные особенности строения улитки при проведении компьютерной томографии височных костей позволяют прогнозировать доступность лестниц для электродной цепи импланта. В этом случае, выбор стороны вмешательства будет результативнее.

Сведения, полученные при изучении влияния этиологии глухоты на глубину введения электродов в улитку, и определение взаимозависимости глубины и итогов послеоперационной реабилитации определяют оптимальную технологию введения.

Применение фациально-надкостничного и мышечно-надкостничного лоскутов позволяет использовать кожный разрез меньшей длины без потери надежности укрытия приемника-стимулятора.

Технические трудности при хирургическом вмешательстве в условиях ограниченного операционного поля, характерные для небольших кожных разрезов, позволяет преодолеть предложенная хирургическая техника, основанная на применении дисковой алмазной фрезы. Оригинальный способ фиксации приемника-стимулятора с помощью титановой скобы или клипс

прост в применении, позволяет учитывать возраст оперируемого пациента, требует меньших, по объему и продолжительности манипуляций, только в пределах ложа для приемника-стимулятора.

Создание компенсаторной петли провода, соединяющего электродную цепь и приемник-стимулятор импланта, для предупреждения дислокации электродов в процессе роста пациента, оперированного в возрасте до 3-х лет возможно в барабанной полости.

Обнаруженные изменения отдельных показателей качества жизни под влиянием рассматриваемого хирургического вмешательства, могут быть учтены при отборе и послеоперационной реабилитации пациентов.

Внедрение предложенных методов в практику хирургического этапа кохлеарной имплантации делает его безопаснее и проще.

Внедрение в практику:

Результаты исследований апробированы и внедрены в практическую работу ЛОР отделения ДГКБ Св.Владимира (г.Москва), ЛОР отделение МСЧ №1 AMO ЗИЛ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре сурдологии РМАПО.

Апробация работы:

Материалы работы доложены на международных симпозиумах по современным проблемам физиологии и патологии слуха в Москве и Суздале в 1997, 2004 годах; на Российской научно-практической конференции отоларингологов в Оренбурге в 2002 году; на заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов в 2003 году; на Всероссийской конференции с международным участием по проблемам реабилитации в Самаре в 2003 году; на научно-практической конференции по коммуникативным нарушениям голоса, слуха и речи в Москве в 2003 году; на III Российской научно-практической конференции «Наука и

практика в оториноларингологии» в Москве в 2004 году; на симпозиуме: "Инновационные технологии в аудиологии и слухопротезировании" в рамках форума "Инновационные технологии медицины XXI века", в Москве в 2005 году; на научно-практической конференции "Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии" в Москве в 2005 году.

Публикация:

Материалы диссертации опубликованы в 21 печатной работе.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 292 наименования отечественных (33) и зарубежных (259) источников, иллюстрирована 48 рисунками. 17 таблицами. 5 диаграммами, 2 выписками из историй болезней.

Положения, выносимые на защиту:

1.При выборе стороны хирургического вмешательства при кохлеарной имплантации результаты предоперационной электростимуляции улитки с субъективной их регистрацией следует учитывать как качественный показатель.

2. Глубина введения через кохлеостому электродной цепи кохлеарного импланта на хирургическом этапе зависит от индивидуальных особенностей строения улитки. Индивидуальные особенности строения улитки, обладающие таким влиянием, могут быть выявлены у кандидатов на кохлеарную имплантацию при компьютерной томографии височных костей.

3. Применение фасциально-надкостничного лоскута на передне-нижнем основании для дополнительного укрытия приемника-стимулятора в

сочетании с вертикальным разрезом кожи снижает количество малых осложнений, связанных с состоянием мягких тканей.

4. Использование дисковой алмазной фрезы, титановой скобы и клипс упрощает процесс фиксации приемника-стимулятора, делая его безальтернативным в условиях ограниченного операционного поля.

5. Расстояние между задней тимпаностомой и кохлеостомой, имеющее решающее значение для стабильного положения электродов в улитке, увеличивается в процессе роста височной кости. С целью предупреждения дислокации электродов у детей до 3-х лет из-за увеличения размеров барабанной полости в процессе роста, компенсаторная петля провода импланта, при необходимости, может быть создана непосредственно перед кохлеостомой.

6.Хирургический этап кохлеарной имплантации влияет на составляющую качества жизни имплантированных пациентов, отражающую их психическое функционирование.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных, материал и методы исследования.

Кохлеарная имплантация выполнена у 85 пациентов. Работа проводилась в Российском научно-практическом Центре аудиологии и слухопротезирования Росздрава в период с 1997 по 2005 год в соответствии с тематическим планом НИОКР Министерства труда и социального развития Российской Федерации (приказ №140 от 26 апреля 2004 года).

Использованы импланты CI 22М, 24М (Рис.1), 24RContour, CI24MDouble Array фирмы Cochlear (Австралия), Combi 40+ фирмы Med El (Австрия). Количество устройств каждого из перечисленных типов представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Количество кохлеарных имплантов каждого из типов.

Типы кохлеарных имплантов Количество имплантов

CI 22М 15

CI 24М 59

CI 24М Doubl Array 1

CI 24R Contour 2

Combi 40+ 8

Всего: 85

Среди пациентов было 65 детей в возрасте от 1 года 4 месяцев до 15 лет (средний возраст 7 лет 1 месяц), причем детей до 3-х лет было семеро, и 20 взрослых. Наиболее вероятные причины глухоты у оперированных пациентов представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Этиология глухоты у оперированных пациентов(п~85)

Причина глухоты Количество пациентов

Менингит 23

Ототоксическое действие медикаментов 10

Травма 7

Патология беременности 4

Инфекционная 6

Неизвестна 35

Всего 85

При проведении промонториального теста в качестве генератора электрических импульсов использовали прибор (система Cochlea Promontory Stimulator) с автономным питанием от бытовой батареи 9 вольт. Активный

11

электрод в данном устройстве представлен иглой, длиной 5 см, диаметром 0,3 мм, выполненной из биоинертного металла. После прокола барабанной перепонки под местной анестезией его устанавливали на промонториальной стенке вблизи ниши окна улитки. Пассивный электрод размещали на мочке тестируемого уха. Регистрировали пороги звукового ощущения и дискомфорта, детекцию паузы, временные интервалы, степень адаптации.

Исследования височной кости проводили методом компьютерной томографии высокого разрешения (отделение лучевой диагностики Городского клинического диагностического центра при Детской городской клинической больнице № 13 им. Н.Ф.Филатова), на компьютерном томографе СТ-МАХ 640 (General Electric,США) шагом 2 мм при толщине среза 2 мм. Анализ компьютерных томограмм проводили при ширине окна 4000 ед.Н, уровень окна 100-400 ед.Н. Примененная методика проведения компьютерной томографии височных костей была полипозиционной и включала 2 проекции: коронарную и аксиальную.

Хирургический этап кохлеарной имплантации выполняли под общей анестезией с использованием оториноларингологического операционного микроскопа UNIVERSA 300 (Moller-Wedel, Германия). Применяли следующие типы разрезов кожи и мягких тканей: инвертированный U-образный эндауральный, заушные вертикальные с дополнительными мягкотканными лоскутами. Доступ к улитке заушный с мастоидотомией и задней тимпанотомией, кохлеостома накладывалась в тимпанальной лестнице базального завитка. Костную часть вмешательства осуществляли с помощью фрез бормашиной ТАРИ-УНИВЕРСАЛ (Россия). Применяли технику "soft surgery". Электроды вводили в тимпанальную лестницу с помощью специальных микроинструментов до первого сопротивления их движению. Глубину введения электродной цепи определяли по количеству электродов, оставшихся вне улитки. При этом в расчетах использовали известные размеры самих электродов и межэлектродных пространств у примененных типов устройств. Фиксация имплантируемой части

кохлеарного импланта была многоуровневой. Типичные области фиксации: передняя и верхняя стенки мастодальной полости для провода, соединяющего электродную цепь с приемником-стимулятором; ложе для последнего. Правильное положение электродной цепи в улитке подтверждали интраоперационной регистрацией рефлекса стременной мышцы в ответ на электростимуляцию улитки через каждый из введенных электродов. Регистрация была визуальной, с помощью операционного микроскопа. У ряда пациентов для уточнения положения электродной цепи импланта использовали интраоперационную рентгенографию в проекции Стенверса, исследование проводили до зашивания мягких тканей. Хирургическое вмешательство завершали обязательным закрытием кохлеостомы вокруг электродной цепи фрагментами мышечной или соединительной ткани. Ими же закрывали заднюю тимпаностому. Разрез мягких тканей ушивали послойно с дополнительным укрытием приёмника-стимулятора или без такового. Непосредственно после этого или одновременно проводили интраоперационную регистрацию потенциала действия слухового нерва в ответ на электростимуляцию улитки через каждый из введенных электродов (телеметрия нервного ответа).

Затем накладывали асептическую повязку и пациента выводили из наркоза. В послеоперационном периоде в обязательном порядке продолжали антибактериальную терапию, начатую на операционном столе. Её длительность составляла 7-10 дней. Швы с кожного разреза снимали в общепринятые сроки.

При отборе кандидатов на кохлеарную имплантацию проводили расширенное аудиологическое обследование, включавшее тональную пороговую и речевую аудиометрию, импедансную аудиометрию, регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, отоакустическую эмиссию.

В качестве инструмента оценки качества жизни использовали общий опросник MOS SF-36 (Medical Outcomes Study-Short Form), широко

применяющийся как в популяционных, так и в специальных исследованиях. Он состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал. Ответы на вопросы выражали в баллах от 0 до 100. Чем больше количество баллов, тем выше показатели качества жизни. Отмеченные ответы обрабатывались математически, и результат в баллах распределялся по шкалам. Сведения были получены непосредственно перед хирургическим вмешательством и в день подключения импланта (через 6 недель после операции).

Полученные в процессе исследования данные обработаны параметрическими и непараметрическими методами статистики.

Определение роли промонториального теста в выборе стороны хирургического вмешательства

Выбор стороны хирургического вмешательства у пациентов, отобранных для кохлеарной имплантации, нередко оказывается сложной задачей из-за необходимости учета большого числа факторов. В первую очередь принимается во внимание наличие условий для беспрепятственного продвижения электродной цепи по лестницам (в первую очередь тимпанальной). Кроме того, решающими могут оказаться индивидуальные особенности строения височной кости, взаимоотношения некоторых анатомических образований (твердая мозговая оболочка, лицевой нерв, сигмовидный синус), а также врожденные изменения и последствия перенесенного воспаления барабанной полости. Не редка ситуация, когда при симметричной аудиологической картине у отобранного для кохлеарной имплантации пациента обнаруживаются лучшие результаты промонториального теста (ниже пороги звукового ощущения, больше динамический диапазон) на худшей, по данным компьютерной томографии, стороне. В такой ситуации на первый план в выборе стороны операции выступает промонториальный тест с обилием количественных показателей. Неизбежна ситуация выбора между технически более сложным (следовательно более длительным и чреватым осложнениями)

вмешательством на ухе с измененной анатомией ради имплантации электродов в улитку, показавшую лучший результат при электростимуляции и более безопасной операцией на ухе с нормальной анатомией, но с худшими показателями промонториального теста.

У 44 оперированных пациентов, из них детей 24 человека в возрасте от 6 лет и 4 месяцев до 15 лет, и 20 взрослых, выполнен промонториальный тест. У каждого электрическая стимуляция улитки вызывала появление звуковых ощущений. У всех зарегистрирован выраженный динамический диапазон, определены детекция паузы и временной интервал. Вместе с тем, абсолютные значения порогов слухового восприятия и дискомфорта, а соответственно и динамического диапазона, имели индивидуальный характер. Для нивелирования индивидуального влияния на результат промонториального теста в расчетах было использовано отношение величины динамического диапазона к величине порога звукового ощущения на всех исследованных частотах, численное значение показателя находилось в пределах от 0,27 до 2,76. Чем больше динамический диапазон и меньше пороги звукового ощущения, тем большее значение имеет рассматриваемый показатель. Оказалось, что рассматриваемый показатель не одинаков для правого и левого уха у любого обследованного пациента. Проведено сравнение этого показателя для правого и левого уха у каждого оперированного пациента, прошедшего промонториальное тестирование. У каждого пациента ухо с большим показателем обозначено как "лучшее", другое как "худшее". Все пациенты разделены на две группы, в группу А включены пациенты оперированные на "лучшем" ухе, в группу В -оперированные на "худшем". Проведено сравнение разборчивости речи пациентами группы А и В через 6,12,18 месяцев после операции. Значимых различий не выявлено.

С учетом срока развития глухоты (прелингвальная или постлингвальная) и факта выполнения промонториального теста все пациенты разделены на три группы. В первую включено 15 пациентов с

прелингвальной глухотой и с проведенным промонториальным тестом, во вторую - 29 пациентов с постлингвальной глухотой и с проведенным промонториальным тестом, в третью -18 пациентов с прелингвальной глухотой, но без проведения промонториального теста (таблица 3). Сравнение результатов реабилитации трех групп пациентов выполнено по показателям разборчивости речи в сроки 6,12,18,24 месяцев после операции.

Таблица. 3.

Сравнение результатов реабилитации пациентов 1,11 и III групп по разборчивости речи в различные сроки после операции Числитель-критерий Манна-Уитни (Т), знаменатель-вероятность нулевой гипотезы(Р)

\ Сроки сравне-\ ния, отно- 1 через 6 через 12 Через 18 Через 24

\ сительно ДО настройка месяцев месяцев месяцев месяца

\ опера-

\ ции

Сравниваемые \ группы \

I и II 17.5 6J) 6J. 6,0

>0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

II и III 16,5 6,0 6,0 6,0

>0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

I и III 17,5 14,5 12,5 14.0 16,0

>0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Проведенное исследование не обнаружило прогностические для послеоперационной реабилитации показатели промонториального теста. Количественные значения показателей, полученных при проведении промонториального теста по описанной методике, могут быть приняты во

внимание при отборе пациентов для кохлеарной имплантации в качестве наглядного подтверждения сохранности ретролабиринтного отдела слухового анализатора. Эффективность послеоперационной реабилитации при кохлеарной имплантации в значительно большей степени определяется исходными речевыми навыками, чем конкретными показателями промонториального теста. Возможно, зависимость темпов послеоперационной реабилитации от результатов промонториального теста в такой степени вариабельна и не линейна, что она маскируется другими факторами, определяющими выбор стороны и эффективность кохлеарной имплантации.

Обеспечение надежного укрытия имплантируемой части устройства в условиях ограниченного операционного поля

Проведение хирургического этапа кохлеарной имплантации у первых пациентов сопровождалось использованием инвертированного и-образного разреза кожи в эндауральном варианте. Разрез начинали на задней стенке наружного слухового прохода на границе костного и хрящевого отделов, продлевали до вырезки ушной раковины и через неё выводили в теменно-височную область назад и вверх, общая длина разреза составляла 12-15 см. В дальнейшей практике форма разреза была изменена так, что не происходило образования лоскута. Использован разрез кожи, который можно отнести к вертикальным. При выполнении вертикального кожного разреза учитывалось кровоснабжение околоушной области. Разрез проводили вдоль переходной складки ушной раковины, отступя от неё на 0,2-0,3 см. Нижняя точка разреза находилась вблизи верхушки сосцевидного отростка. Для того чтобы стабилизировать приёмник-стимулятор кохлеарного импланта на поверхности черепа, разрез кожи продлевали выше уровня верхнего края ушной раковины, направление этой части разреза было строго вертикальное, а форма линейная. Длина разреза составляла от 8 у маленьких детей, до 10 сантиметров у взрослых.

Для повышения надежности укрытия приёмника-стимулятора мы впервые сочетали вертикальный разрез кожи с созданием дополнительных лоскутов: фасциально-надкостничного на передне-нижнем основании и мышечно-надкостничного лоскута на задне-верхнем основании. После разведения краев кожного разреза и обнажения надкостницы и фасции височной мышцы проводили их разрез по границе всего операционного поля с оставлением упомянутого передне-нижнего основания. Разрез фасции височной мышцы начинали впереди на уровне височной линии, вели вверх вдоль края операционного поля, продлевали назад, затем вниз, вновь пересекали височную линию, но уже у заднего края операционного поля. Образованный разрезом лоскут состоит в верхних отделах из фасции височной мышцы и в остальных отделах из надкостницы При необходимости из оставшейся в верхних отделах операционного поля височной мышцы без фасции и подлежащей надкостницы, после их горизонтального разреза, может быть образован дополнительный мышечно-надкостничный лоскут на задне-верхнем основании.

Практика применения лоскутов показала большие возможности предложенного разреза кожи в создании условий для формирования фасциально-надкостничного лоскута достаточных размеров, в первую очередь за счет увеличения фасциальной части. Мы убедились в крайне редкой необходимости использования дополнительного мышечно-надкостничного лоскута. Зашивание операционной раны в конне операции, после размещения и фиксации приемника-стимулятора в ложе, производили поэтапно и послойно. Фасциально-надкостничный лоскут разворачивали назад и вниз на 90 градусов до совмещения его переднего края с нижним краем височной мышцы (височной линией). Сшивали передний край фасциально-надкостничного лоскута с нижним краем височной мышцы и подлежащей надкостницей. В результате фасция височной мышцы оказывалась смещенной вниз на ширину выкроенного из неё лоскута, прикрывая собой приемник-стимулятор импланта.

Фиксация приемника-стимулятора в условиях ограниченного операционного поля

Современное состояние хирургии уха в интересах кохлеарной имплантации позволяет отнести лигатурную фиксацию приемника-стимулятора кохлеарного импланта к обязательным интраоперационным манипуляциям хирургического этапа. С целью исключения возможности повреждения твердой мозговой оболочки, создания элементов фиксации приемника-стимулятора, доступных в условиях ограниченного операционного поля и сокращения времени этого этапа операции нами разработаны следующие приемы. Для фиксации приемника-стимулятора с помощью лигатур мы в своей практике используем край самого ложа. Так как последний имеет отвесные стенки, то отступя 3-5 мм от края ложа мы делаем шаровой алмазной фрезой, диаметром 1 мм, два тоннеля в направлении самого ложа под углом 45 градусов, подрываясь под его край так, что тоннели открываются на уровне дна ложа. Такие же тоннели формируем на противоположной стороне ложа. В тоннели заводим не рассасывающуюся лигатуру. После помещения импланта в ложе, петлю над ним затягиваем и концы лигатуры связываем. Необходимость располагать фрезу под углом к поверхности черепа требует увеличения размеров операционного поля вокруг ложа. Поэтому для удобства работы в условиях ограниченного поля впервые была применена дисковая алмазная фреза с циркулярной рабочей частью. С использованием дисковой фрезы произведена лигатурная фиксация приемника-стимулятора кохлеарного импланта у 37 пациентов, в том числе у 29 детей в возрасте от 1 года 4 месяцев до 15 лет. Средний возраст 6 лет 5 месяцев. У 24 детей использовали импланты Nucleus, у 5 детей - Combi 40+. После создания костного ложа для приемника-стимулятора, дисковой фрезой высверливали борозду в стенке ложа вдоль дна. Затем, отступя кнаружи от ложа на 3 мм, углублялись в кость и одновременно подрывались под образующийся костный мостик навстречу и до соединения с ранее созданной бороздой. Все действия

предложенной фрезой производили под углом 90 градусов к поверхности черепа. Разработанная методика создания пунктов крепления лигатур позволяет уменьшить вероятность травмы твердой мозговой оболочки, так как усилие на фрезу прилагается не вдоль её оси (не в направлении полости черепа), а в сторону края костного ложа, по касательной к поверхности черепа. Все оперированные пациенты наблюдались в сроки от 2-х до 12 месяцев после операции для определения состояния приемника-стимулятора. Ни в одном случае не отмечено признаков его смещения.

При любом варианте лигатурной фиксации для её осуществления требуются манипуляции фрезой как со стороны костного ложа так и вне его, манипуляции встречной направленности, в процессе которых происходят разрушение тканей и дополнительный расход времени. В качестве альтернативы лигатурной фиксации, нами обоснована целесообразность использования захвата из титановой ленты. Ширина ленты 1,5 мм, толщина 0,5 мм. Захват представляет собой П-образную скобу, концы ножек которой отогнуты наружу под углом 90 градусов. В рабочем состоянии захват огибает приемник-стимулятор сверху и с боков. Перед тем как поместить приемник-стимулятор в ложе, в борозду, на одной стороне последнего, вставляем захват отогнутой частью ножки. Приемник-стимулятор располагаем в ложе под захватом, отогнутую часть второй ножки опускаем в ложе через выемку до уровня борозды на стенке и вдвигаем в борозду. Такой способ:

-исключает необходимость предварительного размещения лигатур для последующей фиксации,

-не предполагает сверление дополнительных отверстий в кости свода черепа,

-сокращает время вмешательства и его объем за счет ограничения необходимых манипуляций лишь костным ложем,

-допускает возможность изъятия приемника-стимулятора без разрушения зон крепления скобы.

Совместное использование лигатур и специальных приспособлений для крепления их в ложе позволило совместить достоинства каждого из способов. В первую очередь исключить размещение титановой полосы поверх приемника-стимулятора, что нежелательно у маленьких детей. Но при этом сохранить возможность использования лишь дисковой фрезы и только в ложе приемника-стимулятора. С этой цечью ложе приемника-стимулятора готовили так же, как и для титановой скобы, с той лишь разницей, что одновременно с размещением в ложе приемника-стимулятора в борозды в противоположных стенках ложа помещали клипсы, изготовленные из титановой полосы, к каждой из которых заранее крепили не рассасывающуюся лигатуру. В рабочем положении клипсы не возвышались над приемником-стимулятором. Лигатуры связывали над приемником-стимулятором, плотно фиксируя его к поверхности черепа. В другом варианте в качестве "якоря", обеспечивающего крепление лигатуры использовали тонкую титановую полосу.

Через определенное время после кохлеарной имплантации электродная цепь с проводом оказываются плотно фиксированными на пути от приемника-стимулятора до кохлеостомы. Исключение составляй! участок барабанной полости от фациального кармана до кохлеостомы и самой улитки. При изменении протяженности указанных отделов уха существует реальная угроза смещения (выхода) электродной цепи в улитке. Для выяснения характера изменений отрезка пути провода кохлеарного импланта, между дном фациального кармана (задняя тимпаностома) и кохлеостомой, выполнены его измерения на компьютерных томограммах височной кости.

Изучено 50 компьютерных томограмм височных костей в горизонтальной проекции пациентов разных возрастов из архива отделения лучевой диагностики Городского клинического диагностического центра при Детской городской клинической больнице № 13 им. Н.Ф.Филатова. Возраст обследованных находился в пределах от 1 месяца до 40 лет. Измеряли расстояние между наружной стенкой канала лицевого нерва и дном ниши

окна улитки. Выбранные пункты хорошо различимы на томограммах и соответствуют точкам естественной рубцовой фиксации проводника кохлеарного импланта в послеоперационном периоде. Проведенное сравнение размеров выбранного отрезка и возраста пациентов показало их высокую степень корреляции. С возрастом расстояние от задней тимпаностомы до кохлеостомы увеличивается. За период времени от минимального, на сегодняшний день возможного возраста для кохлеарной имплантации до взрослого состояния, расстояние между каналом лицевого нерва и нишей окна улитки, а, по сути, между задней тимпаностомой и кохлеостомой, увеличивается в среднем на 2,6 мм. Обоснованно низкие компенсаторные возможности петли провода в мастоидальной полости в процессе роста височной кости имплантированного ребенка должны быть учтены и исправлены. Результативный запас длины провода может быть создан непосредственно перед улиткой и в воздушной полости. При хирургическом вмешательстве в интересах кохлеарной имплантации интактной остается барабанная полость с сохраненной слизистой оболочкой. Во время хирургического вмешательства, после введения электродов в улитку на максимально возможную глубину, между дном фациального кармана и кохлеостомой помещали ватный шарик так, что провод или проксимальный экстракохлеарный участок электродной цепи огибал его по дуге на пути к задней тимпаностоме. После этого провод фиксировали к передней стенке мастоидальной полости около нижнего края последней с помощью небольшого количества йономерного цемента. Затвердение цемента наступало через 2-3 минуты и обеспечивало фиксацию электродной цепи, которая, в свою очередь, позволяла убрать ватный шарик. Провод сохранял свой изгиб между краем задней тимпаностомы и кохлеостомой, обеспечивая запас длины в области с низкой вероятностью развития рубцового процесса.

Доступность улитки для электродов и послеоперационная реабилитация

пациентов

У пациентов, не имеющих противопоказаний к кохлеарной имплантации по результатам компьютерной томографии, лестницы улитки оказываются, во время операции, неодинаково доступными для электродной цепи устройства. Среди прочих причин этого можно предположить определенное влияние индивидуальных особенностей строения, в первую очередь самой улитки, во вторую - фациального кармана. Изучены особенности строения улитки по следующим критериям: диаметр её основания, диаметр собственно базального завитка, высота улитки, угол между плоскостью, в которой располагается базальный завиток (основание улитки) и промонториальной стенкой (таблица 4). Перечисленные показатели могут влиять на процесс введения электродной цепи на хирургическом этапе кохлеарной имплантации. Анализу подвергнуты результаты измерений на 80 компьтерных томограммах височных костей и компьтерных томограммах 56 пациентов отобранных для кохлеарной имплантации в РНПЦ АиС в период с 1997 по 2005 годы. В группу имплантированных вошли 39 детей в возрасте от 1 года 4 месяцев до 15 лет (средний возраст 7 лет и 2 мес) и 17 взрослых (средний возраст - 40 лет). Проведено сравнение рассматриваемых величин и глубины введения электродной цепи в группе оперированных пациентов. Выявлена прямая зависимость глубины введения электродной цепи импланта в базальный завиток улитки от диаметра основания её. Диаметр основания улитки, вычисленный на компьтерных томограммах височных костей и равный 6 мм может выступать в качестве прогностического критерия доступности базального завитка улитки для участка активных электродов электродной цепи кохлеарного импланта, по крайней мере определенной модели. Величина угла основания улитки в группе пациентов с полным размещением активных электродов находилась в пределах от 22 до 38 градусов Значения угла наклона, выходящие за указанные пределы, сопровождались неполным интракохлеарным расположением активных

электродов. Вместе с тем, обнаружение на предоперационных компьютерных томограммах височных костей основания улитки с диаметром меньше критического не является поводом для пессимизма. Такой факт должен лишь настраивать хирурга на необходимость дополнительных действий во время операции, призванных обеспечить полное введение активных электродов.

Отсутствие изменений со стороны лестниц улитки на компьютерных томограммах височных костей не может гарантировать отсутствие в них минимальных рубцовых изменений. Подобные нерентгеноконтрастные находки часто связаны с глухотой определенной этиологии. В первую очередь сказанное относится к менингиту.

Таблица 4.

Некоторые параметры анатомических структур улитки по

результатам компьтерной томографии височных костей

Рассматриваемые Средняя Стандартное Пределы

параметры и их величина по отклонение

значения. совокупности

Угол наклона

основания улитки

относительно промонториальной стенки (в градусах) 25,94 6,9 14-40

Диаметр базального завитка (в мм) 1,06 0,09 0,9-1,3

Высота улитки (в мм) 4,3 0,38 4,0-5,1

Диаметр основания (в мм) 6,11 0,53 5,2-7,0

Для оценки доступности тимпанальной лестницы улитки при интракохлеарном размещении электродной цепи кохлеарного импланта у пациентов с глухотой различной этиологии проанализированы результаты

хирургического этапа кохлеариой имплантации у рада обследованных пациентов. Отобраны пациенты с имплантами Nucleus CI22 и CI24M имеющими одинаковую электродную цепь. Пациенты разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 23 человека, потерявшие слух после перенесенного менингита, 2-ю - 41 человек с иными причинами глухоты. Интракохлеарное введение электродной цепи производили без преодоления сопротивления, осуществляли с помощью специального микрохирургического инструмента, рабочая часть которого имеет форму двузубой вилки. Среди пациентов 1-й группы у 2 (7,9%) не удалось полностью ввести действующие электроды в просвет улитки, тимпанальная лестница оказалась доступной на глубину около 15 мм. У 4 интракохлеарно размещено 32 кольца, соответственно на глубину 24 мм.

Среди пациентов 2 группы у 5 (11,1%) вне улитки осталось более 1 действующего электрода (глубина введения не более 15 мм), у 7 введена вся электродная цепь длиной 24 мм. Сравнение двух неусредняемых относительных величин, которые отражают в группах количество пациентов с неполным размещением зоны действующих электродов электродной цепи в улитке с вычислением t-критерия Стьюдента (0,43) и степени свободы (df=62), не выявило значимых отличий анализируемых показателей (р>0,1).

Определено влияние глубины введения электродной цепи кохлеарного импланта в тимпанальную лестницу улитки на уровень слуха. Анализу подвергнуты результаты компьютерной томографии у 45 пациентов с глухотой различной этиологии и сроками возникновения. В зависимости от глубины введения электродной цепи пациенты разделены на три группы: первая - из 11 пациентов, у которых все электроды введены в улитку, средняя глубина введения в этой группе 24 мм (стандартное отклонение 0,9 мм). Вторая - из 27 пациентов, у которых вне улитки осталось от 4 до 7 колец жесткости включительно, средняя глубина введения в этой группе 20,2 мм (стандартное отклонение 1,0 мм) Третья состояла из 7 пациентов, у которых не удалось ввести все действующие электроды в улитку, средняя глубина

введения 15,1 мм (стандартное отклонение 1,2 мм), по глубине введения электродов различия между группами были достоверны (Р=0,000). Таким образом, у пациентов трех групп все или большинство действующих электродов расположены внутри улитки, но расстояние от кохлеостомы до первого действующего электрода разное.

Уровень разборчивости речи через 6 месяцев после операции был достоверно выше у пациентов 2 группы (Р<0,05). Сравнение уровней разборчивости речи у пациентов всех групп до КИ, через 12, 18 и 24 месяца после операции не выявило достоверных отличий (таблица 5).

Таблица 5.

Разборчивость речи (%%) в группах пациентов с различной глубиной введения электродов.

\ Сроки реаби-N. литации Групп ы\ пациентов \ ДоКИ Первая настройка Через 6 мес Через 12 мес Через 18 мес Через 24 мес

Первая (в улитке все кольца) 3,6 23,5 43,8 51,8 52,0 52,8

Вторая (в улитке от 24 до 29 колец) 8,6 58,2 63,3 65,0 75,5 75,0

Третья (в улитке от 20 до 21 кольца) 4,6 40,5 55,3 62,3 65,5 65,2

Проведенное исследование показало, что при интракохлеарном расположении электродной части импланта допустимо ограничиться активной его зоной, снизив вероятность дополнительной травмы улитки.

Анализ и методы предупреждения и сокращения неудач и осложнений хирургического этапа КИ

Таблица 6

Общее количество осложнений в сравнении с данными клиник Ганновера и Мельбурна (п-количество операций).

Клиника Мельбурна п=100

22(22,0%)

Осложнения, связанные с мягкими тканями в области вмешательства составили 9,4%, у детей — 10,8%. Однако у большинства они ограничились отеком и инфильтрацией кожи и мягких тканей, которые купировались в течение 5-7 дней на фоне местной консервативной терапии. У одного ребенка (1,6%) 1 года 8 месяцев с относительно небольшими размерами головы спустя 3 недели после операции образовался дефект кожи над средней частью приемника-стимулятора. Дном дефекта была фасция височной мышцы, из которой во время операции формировался дополнительный фасциально-надкостничный лоскут на передне-нижнем основании. Приемник-стимулятор оставался надежно фиксированным к поверхности черепа. Воспалительных изменений мягких тканей не было. Наиболее вероятной причиной образования дефекта была признана коагуляция сосудов кожи. Спустя 5 недель после кохлеарной имплантации выполнена реоперация с целью закрытия кожного дефекта. Применен ротированный лоскут. У одного взрослого пациента потребовалась реоперация для коррекции положения электродной цепи. Электродная цепь оказалась размещенной в воздухоносных клетках промонториальной стенки. При повторной операции выявлена большая, чем обычно, толщина промонториальной стенки над тимпанальной лестницей. Создание

Собственные Клиника

результаты Ганновера

п=85 п=153

Количество

осложнений 19(22,3%) 35(22,9%)

кохлеостомы в основном завитке потребовало расширения ниши окна улитки. Реоперация завершена адекватным размещением электродов и успешной реабилитацией пациента в дальнейшем.

У трех детей (4,6 % от количества детей и 3,5% от общего количества оперированных) отмечена заинтересованность лицевого нерва: у двоих раздражение нерва в процессе операции, у одного спустя 1 сутки развился парез лицевого нерва. Нарушений целостности нерва при компьютерной томографии височных костей в послеоперационном периоде не выявлено. У одного ребенка (4,8 %) были отмечены явления непродолжительного раздражения вестибулярного аппарата па стороне операции. Все перечисленные нарушения у детей купированы методами консервативной терапии. Их характер и динамика регрессии указывают на высокую значимость исключительно деликатного обращения с мягкими тканями при кохлеарной имплантации у детей. Особую осторожность следует проявлять при использовании электроножа в области верхушки сосцевидного отростка.

Влияние хирургического этапа кохлеарной имплантации на качество

жизни пациентов с глухотой

Оценка влияния кохлеарной имплантации на показатели качества жизни пациентов с глухотой представляет особый интерес, поскольку в данной ситуации возможность обретения слуха сопряжена с объемным хирургическим вмешательством Прежде всего, это эмоциональные переживания, связанные с самим фактом операции, ожиданием её исхода, осознанием того, что хирургическое вмешательство является важнейшим рубежом на пути к намеченному результату; а также и необходимостью выбривания участка волос на голове под операционное поле. В качестве объекта для предварительной оценки влияния хирургического этапа кохлеарной имплантации на качество жизни выбрана группа из 8 взрослых пациентов с постлингвальной глухотой. Выбор наиболее благоприятной с точки зрения комфортности исследования группы обследованных

обусловлен двумя условиями. Во-первых, необходимостью получить гарантированно определенный результат в небольшой по численности группе Во-вторых, наличием проверенного и неоднократно апробированного в сходных условиях инструмента определения качества жизни, имеющего, однако, возрастные ограничения у испытуемых.

Диаграмма 1.

Показатели качества жизни у оперированных пациентов

ФФ-физическое функционирование, РФФ-ролевое физическое функционирование, Б-боль, ОЗ-общее здоровье, Ж-жизнеепособность, СФ-социалыюе функционирование, РЭФ-ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ-психическое здоровье

Статистическая обработка полученных результатов не выявила значимых изменений как в каждой из шкал, так и суммарных показателей физического здоровья (ФФ,РФФ,Б,03) и психического здоровья (Ж,СФ,РЭФ,Г13). Среднее значение суммарного показателя физического здоровья до вмешательства составляет 86,4 балла (стандарт, отклонение 14,4), после операции - 85,6 (станд. отклонение 16,8). Эти же баллы для суммарного показателя психического здоровья соответственно 78,5 (станд. отклонение 19,1) и 78,4 (станд. отклонение 16,9) (диаграмма I). Принимая во внимание факт проживания всех пациентов из исследованной группы в городах и то, что они мужского пола, проведено сравнение полученных данных с показателями качества жизни мужского населения Санкт-

Петербурга [Новик A.A., Ионова Т.И.. 2002], которые использованы как контрольные.

Проведенное сравнение средних величин по шкалам выявило у больных с глухотой значимые отличия в сторону увеличения непосредственно перед операцией в показателях общего здоровья (03, t критерий 2,75, Р=0,006), жизнедеятельности (Ж, t критерий 2,58, Р=0,01), и психического здоровья (ПЗ, t критерий 2,25, Р=0,02). Перечисленные показатели отражают отношение пациента к соответствующей стороне функционирования собственного организма. Применительно к обследованной группе пациентов полученный результат можно трактовать как ощущение собственного здоровья как отличного, испытуемый находится в состоянии бодрости, он энергичен, в тоже время невозмутим, спокоен. Результат на первый взгляд парадоксален, если учесть что перед нами глубокий инвалид, которому предстоит серьезное хирургическое вмешательство. С другой стороны, можно предположить, что прежде чем достичь этого важного момента в жизни, каким воспринимается в настоящее время кохлеарная имплантация, осознавая её ключевую роль для дальнейшей жизни во всех её аспектах, пациент преодолел строгий медицинский отбор, дождался самой кохлеарной имплантации. Такое под силу, в первую очередь, наиболее целеустремленным, готовым к дальнейшей, упорной работе для достижения максимальных результатов людей. Возможно, в ответах на вопросы опросника пациент отражает именно такое отношение к предстоящему событию, может быть несколько "приукрашивая" свое истинное состояние в стремлении не потерять достигнутое.

Через 6 недель после вмешательства, когда физические ощущения потеряли остроту, а пациенту предстоит подключение импланта, от которого он ждет того окончательного и главного результата, ради которого и преодолел все предыдущие события, обнаруживается значимое увеличение показателей ролевого эмоционального функционирования (РЭФ, t критерий 2,1, Р=0,03). Эта шкала отражает отношение человека к ежедневной

деятельности, его работе. Остаются значимо выше показатели шкалы общего здоровья (1 критерий 3,5, Р=0,000..). Другие шкалы от контрольных не отличаются.

Выводы

1. Выбор стороны хирургического вмешательства при кохлеарной имплантации должен проводиться с учетом результатов промонториального теста. Величина динамического диапазона, выявленного в процессе проведения промошориального 1еста, не имеет решающего значения для эффективности послеоперационной реабилитации, если отношение его к величине порога слухового восприятия не менее 0,27.

2. Применение заушного вертикального разреза кожи с дополнительным фасциально-надкостничным лоскутом на передне-нижнем основании, обеспечивает надежное укрытие приемника-стимулятора. Использование такого разреза с дополнительным лоскутом снижает, по сравнению с инвертированным и-образным разрезом, в послеоперационном периоде количество осложнений со стороны мягких тканей.

3 Использование дисковой алмазной фрезы позволяет фиксировать приемник-стимулятор кохлеарного импланта в условиях ограниченного операционного поля. Фиксация приемника-стимулятора кохлеарного импланта с креплением лигатур к краям костного ложа безопасна, надежна и легко выполнима.

4. Применение дисковой алмазной фрезы делает возможным осуществить фиксацию приемника-стимулятора альтернативным лигатурному способом. При этом все работы фрезой проводятся лишь в пределах костного ложа приемника-стимулятора.

5. В качестве альтернативного способа фиксации приемника-стимулятора может быть применена титановая скоба или отдельные её элементы (клипсы, полосы).

6. В процессе роста височной кости увеличивается расстояние между задней тимпаностомой и кохлеостомой. У детей в возрасте до 3-х лет оно меньше, чем у взрослых в среднем на 2,6 мм.

7. Для обеспечения стабильного положения электродной цепи в улитке в процессе роста пациента, оперированного в возрасте до 3-х лет, в барабанной полости может быть создана компенсаторная петля провода или электродной цепи.

8. Глубина введения электродной цепи С124М напрямую зависит от диаметра основания улитки. Участок цепи с активными электродами удается полностью разместить в тимпанальной лестнице, если величина диаметра основания улитки составляет 6 и более мм.

9. Уровень слухового восприятия у пациентов после кохлеарной имплантации с использованием имплантов С122М и С124М не зависит от глубины введения в тимпанальную лестницу действующих электродов, по крайней мере в пределах от 24 до 14.5 мм от кохлеостомы. Минимальный предел глубины соответствует 20 активным электродам.

10.Отсутствие признаков оссификации улитки при предоперационном рентгенологическом исследовании височных костей в объеме компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии у пациентов с глухотой после перенесенного менингита позволяет обоснованно ожидать у них одинаковой с пациентами с глухотой иной этиологии доступности тимпанальной лестницы для электродной цепи кохлеарного импланта. 11 .Развитие осложнений со стороны кожи и мягких тканей предупреждает осторожное и крайне ограниченное применение на хирургическом этапе электрокоагуляции сосудов кожи. Дефект кожи над приемником-стимулятором позволяет закрыть одиночный ротированный лоскут на задне-нижнем основании.

12.Хирургический этап кохлеарной имплантации предлагаемого объема не сопровождается изменениями в результатах оценки качества жизни пациентов с глухотой. Качество жизни пациентов с глухотой, отобранных и

перенесших хирургический этап кохлеарной имплантации, отличают высокие показатели психического функционирования.

Практические рекомендации

Результаты промонториального теста с субъективной регистрацией полученных результатов после вычисления относительного показателя, представляемого как отношение динамического диапазона к порогу звукового ощущения, следует учитывать как качественный признак при выборе стороны кохлеарной имплантации.

Оправдано использование на хирургическом этапе кохлеарной имплантации вертикального разреза кожи в сочетании с дополнительным фасциально-надкостничным лоскутом как приема, позволяющего сократить количество послеоперационных осложнений, связанных с состоянием мягких тканей. Положительной стороной такого доступа является его малая травматичность и простота выполнения.

В условиях ограниченного операционного поля фиксация приемника-стимулятора с помощью дисковой алмазной фрезы становится методом выбора, особенно в условиях применения безлигатурных способов крепления импланта к поверхности черепа.

При кохлеарной имплантации у детей до 3-х лет необходимо помнить о возможной дислокации электродов в улитке в процессе роста пациента. Эффективный, с точки зрения сохранения стабильности электродов, запас длины провода импланта может быть создан в барабанной полости, непосредственно перед улиткой.

Планирование хирургического этапа кохлеарной имплантации должно строиться, в том числе, на результатах оценки индивидульных особенностей строения улитки. Диаметр её базального завитка, измеренный на компьютерной томограмме височной кости в коронарной проекции, служит прогностическим критерием доступности улитки для электродов. Так, для имплантов Nucleus с одинарной элект]:

33

о,|»«8н*вИ*НАДВ»каше диметра БИБЛИОТЕКА

С. Петербург 09 т мт

основания в 6 мм является определяющим возможность полного введения зоны активных электродов.

В случае отсутствия изменений в улитке при проведении компьютерной томографии височных костей у пациентов с глухотой вследствие перенесенного менингита, с большой долей вероятности на хирургическом этапе кохлеарной имплантации, доступность улитки для активных электродов у них не будет отличаться от этого показателя у лиц с иной этиологией глухоты.

Не следует проводить введение электродов в улитку ради достижения максимальной глубины, по крайней мере для электродов Nucleus, если уже введено 20 активных, поскольку на эффективность реабилитации пациентов после кохлеарной имплантации это не влияет.

При подготовке кандидатов на кохлеарную имплантацию к хирургическому вмешательству, а также планировании послеоперационных реабилитационных мероприятий у пациентов с постлингвальной глухотой следует принять во внимание выявленный у них при оценке качества жизни высокий уровень психического функционирования и отсутствие заметного влияния операции как травмирующего фактора.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Косяков С.Я. Прогностическое значение результатов электростимуляции слухового нерва при отборе больных для кохлеарной имплантации / С.Я.Косяков, В.И.Федосеев, Н.С.Дмитриев. Современные методы диагностики, лечения и реабилитации больных с патологией внутреннего уха. Научно-практич.конф.: Тез. докл.- Суздаль, 1997.-С.45.

2. Kosyacov S.J. Peculiarities of the promontory test performance in patiens various sound perception level / S.J.Kosyacov. V.I.Fedoseev, N.S.Dmitriev // 3-rd European conference on audiology. Abstracts. Prague, 1997.-P.68-69.

3.Федосеев В.И. Кохлеарная имплантация как способ реабилитации больных с тотальной глухотой / В.И.Федосеев, Н С.Дмитриев. Опыт лечения и

диагностики. Научно-практическая конференция. К 20-летию больницы МСЧ№1 AMO ЗИЛ,- М.,2001.-С. 48-50.

4. Промонториальное тестирование при отборе кандидатов на кохлеарную имплантацию: Методические рекомендации №2001/20 / А.В.Круглов, Л.А.Поталова,С.Я. Косяков, Г.А.Таварткиладзе,В,И.Федосеев.-М..2001.-12 с.

5. Федосеев В.И. Современные аспекты хирургического этапа кохлеарной имплантации / В.И.Федосеев // Проблемы и возможности микрохирургии уха. Материалы Российской научно-практ. конф. Отоларингологов: Тез. докл.- Оренбург, 2002.-С.45.

6. Федосеев В.И. Возрастные особенности хирургии уха при кохлеарной имплантации / В.И.Федосеев, Н.С.Дмитриев // Проблемы реабилитации в оториноларингологии. Труды всероссийской конференции с международным участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии»: Тез.докл.-Самара, 2003,-С.182-183.

7. Федосеев В.И. Исследование качества жизни больных с нарушением слуха / В.И.Федосеев, С.С.Чибисова // Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи. Материалы научно-практической конференции.-М.,2003.- С. 218-219.

8. Федосеев В.И. Влияние глубины интракохлеарного введения электродов на слуховое восприятие при кохлеарной имплантации / В.И.Федосеев, Т.Д.Шарманжинова, И.П.Кириллова // Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи. Материалы научно-практической конференции.-М.,2003.-С. 219-221.

9. Федосеев В.И. Зависимость глубины введения электродов при кохлеарной имплантации от этиологии глухоты / В.И.Федосеев, Н.С.Дмитриев // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы аудиологии, сурдологии и слухопротезирования": Тез. докл.-С.Петербург,2 003.- Российская оториноларингология.-2003.-№3(6).-С. 140-142

10. Федосеев В.И. Сравнительный анализ современных подходов к хирургическому этапу кохлеарной имплантации у взрослых и детей / В.И.Федосеев // Вестник оториноларингологии.-2003.-№6.-С.35-37.

11. Федосеев В.И. Предупреждение дислокации электродов кохлеарного импланта в процессе роста костей черепа / В.И.Федосеев // Материалы 1-го Национального конгресса аудиологов. 5-го Международного симпозиума "Современные проблемы физиологии и патологии слуха": Тез. докл.-Суздаль, 2004.-С. 188-189

12. Федосеев В И Предоперационная электростимуляция улитки и выбор стороны вмешательства при кохлеарной имплантации 1 В.И.Федосеев И Тезисы докладов I Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа.- Ростов-на-Дону,2004,-С. 139-140

13. Федосеев В.И. Коррекция кожных нарушений заушной области после кохлеарной имплантации / В.И.Федосеев, Н.А.Милешина // Тезисы докладов I Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа.-Ростов-на-Дону,2004,-С.140-141

14. Федосеев В.И. Влияние кохлеарной имплантации на качество жизни глухих детей / В.И.Федосеев, С.С.Чибисова, Л.А.Поталова // Тезисы докладов I Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа.- Ростов-на-Дону, 2004,-С. 141-142

15. Федосеев В.И. Размеры и пространственная ориентация улитки в планировании хирургического этапа кохлеарной имплантации / В.И.Федосеев // Материалы Ш Российской Научно-Практической конференции "Наука и практика в оториноларингологии".-Вестник оториноларингологии,- М.,2004.-С. 230-231.

16. Федосеев В.И. Зависимость выбора стороны хирургического вмешательства от результатов промонториального теста при реабилитации пациентов с глухотой методом кохлеарной имплантации / В.И.Федосеев // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.- 2004.-№ 3.-С.18-20

17. Fedoseev V.l. Individual feature anatomy of the cochlear and its patency fo electrodes duration cochlear implantation / V.I.Fedoseev // Audiofonologia.-2004.-vol.25,.- P.27-30.

18. Федосеев В.И. Метод KT в оценке структурных особенностей улитки при кохлеарной имплантации / В.И.Федосеев, Е.И.Зеликович // Вестник рентгенологии и радиологии,- 2005.-№1.-С. 4-6

19. Федосеев В.И. Значение кожного разреза в обеспечении надежного укрытия приемника-стимулятора при кохлеарной имплантации / В.И.Федосеев // Вестник оториноларингологии,- 2005.-№2.-С. 40-42.

20.Федосеев В.И. Своеобразие хирургического этапа кохлеарной имплантации в условиях ограниченного операционного поля / В.И.Федосеев, Н.С.Дмитриев// Третья научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии»: Тез.докл,- М., 2005.- С.50-51.

21. Федосеев В.И. Хирургический этап кохлеарной имплантации в условиях нестандартого технического и инструментального оснащения / В.И.Федосеев // Здравоохранение и медицинская техника.-2005.-№4.-С.49.

Принято к исполнению 23/06/2005 Исполнено 24/06/2005

Заказ № 937 Тираж' 60 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 www.autoreferat ги

И 5 0 30

РНБ Русский фонд

2006-4 12139

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Кохлеарная имплантация является единственным способом слуховой реабилитации пациентов с глухотой [Ланцов А. А. и соавт.,1998, Таварткиладзе Г.А.,2000, Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А.,2003, Blamay P.J. et al,1992, Tavartkiladze G.A. et al,1996, Fortnum H.M.,2002, Rubinstein J.T., 2002, Schramm D.,2002]. Метод предполагает проведение ряда инвазивных приемов, в том числе на этапе отбора пациентов и для размещении электродов в улитке [Овчинников Ю.М.,2001]. Это относится к промонториальному тесту и хирургическому этапу кохлеарной имплантации. Как всякое хирургическое вмешательство такая операция несет в себе ряд рисков и может сопровождаться осложнениями [Tong М.С. et а1,2000]. В отличие от пациентов с тугоухостью, у которых есть выбор между слухоулучшающей операцией и электороакустической коррекцией слуха, пациенты с глухотой не имеют на сегодняшний день альтернативы, равноценной кохлеарной имплантации. Поэтому они и не могут отказаться от серьезного хирургического вмешательства в пользу менее рискованного, но равноценного метода. По мнению некоторых авторов, хирургический этап кохлеарной имплантации можно считать рутинной операцией, однако количество осложнений при ней не так уж мало [Сушко Ю.А. и соавт., 1995, Халимбеков Б.Х.2005]. При отборе пациентов для КИ используется электростимуляция улитки (промонториальный тест) с целью оценки состояния слуховых проводящих путей с размещением активного электрода на промонториальной стенке барабанной полости. Роль и значение ПТ при отборе больных с глухотой для КИ подробно изучено [Богомильский М.Р. и соавт., 1986, Таврткиладзе Г. А. и соавт., 1995, Круглов А.В. и соавт.,2001,Альтман Я. А., Таварткиладзе Г.А., 2003, Петров С.М, 2003, Tavartkiladze G.A. et al, 1995, Deguine О. et al,1997,]. У подавляющего числа кандидатов промонториальный тест сопровождается пункцией барабанной перепонки, что ограничивает его использование в связи с возрастом пациента или требует применения особых условий регистрации получаемых результатов. Ответ на вопрос о корреляции получаемых при промонториальном тесте данных и результатов реабилитации конкретного пациента на сегодняшний день более или менее определен в части динамики слухового восприятия в процессе реабилитации [ТауаЛкПас^е О.А. & а1, 1995, ви^уатаК ег а1, 1999].

Существует проблема выбора стороны хирургического вмешательства у кандидатов на кохлеарную имплантацию. Критерии такого выбора приводятся в литературе, но среди них крайне редкие упоминания о результатах промонториального теста. Можно предположить несущественную роль этого метода в решении рассматриваемого вопроса. Однако и сведения о такого рода исследованиях единичны, результаты и рекомендации носят неконкретный характер. Поскольку данные промонториального тестирования представлены в цифровом выражении и неодинаковы для правого и левого уха у каждого конкретного обследуемого, их использование на практике в выборе стороны операции может вызвать затруднение.

Сравнительное изучение возможностей практического использования результатов промонториального теста для выбора стороны операции позволило бы уточнить объем исследования, и, следовательно, его длительность. Ответ на поставленный вопрос показал бы место результата промнториального теста в выборе стороны хирургического вмешательства в ряду применяемых для этого критериев.

Хирургический этап кохлеарной имплантации является безальтернативным звеном данного реабилитационного метода [Б^уата N.,1987, БШро Я. й а1, 1999]. Стратегическая цель операции остается неизменной с момента разработки кохлеарной имплантации: расположить электроды максимально близко к дистальному отделу слухового нерва лестницы улитки, модиолюс), разместить приемник-стимулятор на поверхности черепа с учетом предстоящего его длительного нахождения в выбранном месте. Между обозначенными пунктами находятся известные анатомические образования, которые в силу необходимости приходится преодолевать [Янов Ю.К. и соавт., 2003]. Несколько десятилетий методы выполнения хирургических действий на пути от разреза кожи до размещения электродов в улитке оставались неизменными. Последние 7-10 лет ознаменовались попытками упростить, сократить во времени и объеме хирургический этап кохлеарной имплантации за счет практически всех составляющих его, кроме конечных по последовательности выполнения: размещения электродов, фиксации приемника-стимулятора [Hausler R., 2002, Kronenberg J. et al, 2002]. Однако считать такую цель достигнутой нельзя. Даже для выполнения хирургических приемов в модернизированном варианте от исполнителя требуется серьезная подготовка в области отохирургии. Не удалось избавиться полностью ни от одного типа осложнений.

Ведущая роль в принятии решения о возможности введения электродов в улитку принадлежит результатам компьютерной томографии височных костей. Однако отсутствие изменений в лестницах улитки на компьютерной томограмме не гарантирует полного и беспрепятственного введения электродной цепи во время операции [Baumgartner W.D. et al, 2001, Gleeson T.G. et al, 2003]. Вероятно существующие более тонкие изменения в улитке или её индивидуальные пространственные взаимоотношения с другими значимыми образованиями уха (окно улитки, промонториальная стенка, лицевой нерв), а, следовательно, с направлением движения электродов через кохлеостому в улитку, ограничивают её доступность. Обнаружение признаков таких изменений и индивидуальных анатомических особенностей строения самой улитки позволило бы хирургу на стадии формирования кохлеостомы предпринять определенные действия для введения электродов на максимальную глубину с минимальным усилием и риском. Вместе с тем, требует уточнения и ответ на вопрос о максимально эффективной глубине введения электродной цепи с точки зрения послеоперационной реабилитации пациентов. Обнаруживается некое столкновение интересов: с одной стороны глубина эндокохлеарного введения электродов должна быть максимальной, с другой — форсированное введение чревато травмой структур улитки. Исследования повреждающего действия электродов не выявили серьезных травм [Богомильский М.Р. и соавт., 1984, Cords S.M. et al, 2000, Aschendorff A. et al, 2002], однако где тот предел глубины интракохлеарного размещения электродов, который достаточен для успешной реабилитации пациентов с глухотой?

В связи с уменьшением возраста пациентов, реабилитируемых методом кохлеарной имплантации, вновь проявилась проблема обеспечения стабильного положения электродной цепи в улитке. Изначально она решалась созданием компенсаторной петли кабеля, соединяющего электроды и приемник-стимулятор, в мастоидальной полости [O'Donoghue G.M. et al, 1986]. Однако опыт реопераций, подтвердивший дополнительную фиксацию провода импланта за счет выраженного рубцового процесса в мастоидальной полости; а также более длительный период роста маленького пациента с установленным имплантом, заставляют усомниться в эффективности известной компенсаторной петли в обеспечении стабильности электродов и оценить состояние важных для стабильного положения электродов анатомических структур уха в возрастном аспекте. И в случае необходимости предпринять дополнительные меры по обеспечению такой стабилизации.

Наибольшие трудозатраты и расход времени на хирургическом этапе КИ происходят на пути к улитке. Несмотря на поиски и предложения новых технических приемов при выполнении операции остаются ключевые составляющие, такие как стабилизация и укрытие импланта, разрез кожи и некоторые другие, оптимизация и стандартизация которых позволили бы сделать вмешательство менее травматичным и более безопасным. Действия врача при выполнении перечисленных компонентов хирургического этапа кохлеарной имплантации должны быть "механическими", в первую очередь за счет уверенности в их простоте, надежности и потенциальной безопасности. Силы и внимание во время вмешательства должны быть сосредоточены на главном - улитке.

Результаты совершенствования хирургического этапа колеарной имплантации в целом и его частей могут быть оценены с разных сторон. Это и длительность процедуры, и её объем, и травматичность, и совокупность действий и ощущений пациента в послеоперационном периоде, и клинические проявления, определяемые врачом. Вместе с тем, оценка своего состояния, сделанная самим пациентом наиболее ценна и надежна [Бусыгина Н.П.,2002]. Известно, что сведения об основных сферах жизнедеятельности человека включают в себя понятие качества жизни [Новик A.A. и соавт., 2000]. Таким образом, сведения о влиянии хирургического этапа кохлеарной имплантации на качество жизни могли бы послужить ориентиром для дальнейшего развития этого вмешательства в направлении его минимизации и безопасности [Crawford В. et al, 1999].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Повышение эффективности и безопасности инвазивных диагностических и хирургических приемов при кохлеарной имплантации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить значение результатов предоперационной электростимуляции улитки в выборе стороны хирургического вмешательства.

2. Установить рентгенологические признаки структурных особенностей строения улитки, влияющие на глубину введения электродов.

3. Определить пути и способы повышения надежности укрытия приемника-стимулятора при использовании минимального кожного разреза.

4. Разработать альтернативные способы фиксации кохлеарного импланта, в том числе с учетом возраста пациента.

5. Установить, в зависимости от этиологии глухоты, доступность лестниц улитки для цепи электродов и её влияние на эффективность реабилитации имплантированных пациентов.

6. Изучить послеоперационные осложнения и представить методы их профилактики и коррекции.

7. Определить влияние хирургического этапа кохлеарной имплантации на качество жизни пациентов с глухотой.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе представлены результаты сравнительного анализа данных, полученных при предоперационном обследовании и проведении хирургического этапа КИ у 85 человек, 65 детей и 20 взрослых, с глухотой различной этиологии, обратившихся в консультативно-диагностическую поликлинику Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования (РНПЦ АиС) Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ. Промонториальный тест и хирургические вмешательства проводились на клинических базах РНПЦ АиС: для взрослых — в ЛОР отделении МСЧ ЗИЛ, для детей - в ЛОР отделении детской городской клинической больницы (ДГКБ) Св. Владимира.

В работе представлены обобщенные результаты измерения размеров барабанной полости на 136 компьютерных томограммах височных костей пациентов разных возрастов, в том числе пациентов, которым выполнена КИ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1 .Определено значение результатов предоперационной электро стимуляции улитки для выбора стороны хирургического вмешательства при КИ.

2.По результатам КТ височных костей, впервые получены сведения о зависимости глубины введения электродной цепи кохлеарного импланта от индивидуальных особенностей строения улитки.

3.Доказано преимущество впервые примененного дополнительного фасциально-надкостничного лоскута на передне-нижнем основании, в обеспечении надежного укрытия приемника-стимулятора и предупреждении осложнений хирургического этапа кохлеарной имплантации.

4.Показана безопасность, универсальность и возможность применения в условиях ограниченного операционного поля, впервые в мире разработанной и внедренной методики безлигатурной фиксации приемника-стимулятора кохлеарного импланта.

5.Впервые представлены результаты влияния хирургического этапа КИ на качество жизни имплантированных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Обнаруженное влияние результатов предоперационной электростимуляции улитки у имплантированных пациентов на эффективность их последующей реабилитации позволяет аргументировано использовать эти сведения при выборе стороны операции, а также корректировать объем промонториального теста при отборе кандидатов на КИ.

Выявленные индивидуальные особенности строения улитки при проведении КТ височных костей позволяют прогнозировать доступность лестниц для электродной цепи импланта. В этом случае, выбор стороны вмешательства будет результативнее.

Сведения, полученные при изучении влияния этиологии глухоты на глубину введения электродов в улитку, и определение взаимозависимости глубины и итогов послеоперационной реабилитации определяют оптимальную технологию введения.

Применение фациально-надкостничного и мышечнонадкостничного лоскутов позволяет использовать кожный разрез меньшей длины без потери надежности укрытия ПС.

Технические трудности при хирургическом вмешательстве в условиях ограниченного операционного поля, характерные для небольших кожных разрезов, позволяет преодолеть предложенная хирургическая техника, основанная на применении дисковой алмазной фрезы. Оригинальный способ фиксации приемника-стимулятора с помощью титановой скобы или клипс прост в применении, позволяет учитывать возраст оперируемого пациента, требует меньших, по объему и продолжительности манипуляций, только в пределах ложа для ПС.

Создание компенсаторной петли провода, соединяющего электродную цепь и приемник-стимулятор импланта, для предупреждения дислокации электродов в процессе роста пациента, оперированного в возрасте до 3-х лет возможно в барабанной полости.

Обнаруженные изменения отдельных показателей качества жизни под влиянием рассматриваемого хирургического вмешательства, могут быть учтены при отборе и послеоперационной реабилитации пациентов.

Внедрение предложенных методов в практику хирургического этапа КИ делает его безопаснее и проще.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Усовершенствованные приемы и методы выполнения хирургического этапа КИ внедрены в клиническую практику работы ДГКБ Св. Владимира, МСЧ ЗИЛ, РНПЦ АиС. (Разработанные методы выполнения этапов хирургического вмешательства при КИ и выявленные закономерности внедрены в практику работы ЛОР отделения МСЧ 1 AMO ЗИЛ, 5 ЛОР отделения больницы Св. Владимира.)

Полученные в процессе исследования сведения внедрены в учебный процесс на кафедре сурдологии Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы работы доложены на международных симпозиумах по современным проблемам физиологии и патологии слуха в Москве и Суздале в 1997, 2004 годах; на научно-практической конференции к 20-летию больницы МСЧ №1 AMO ЗИЛ в Москве в 2001 году; на Российской научно-практической конференции отоларингологов в Оренбурге в 2002 году; на заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов в феврале 2003 года; на Всероссийской конференции с международным участием по проблемам реабилитации в Самаре в 2003 году; на научно-практической конференции по коммуникативным нарушениям голоса, слуха и речи в Москве в 2003 году; на III Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» в Москве в 2004 году; на симпозиуме: "Инновационные технологии в аудиологии и слухопротезировании" в рамках форума "Инновационные технолгии медицины XXI века", в Москве в 2005 году; на научно-практической конференции "Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии" в Москве в 2005 году.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1.При выборе стороны хирургического вмешательства при КИ результаты предоперационной электростимуляции улитки с субъективной их регистрацией следует учитывать как качественный показатель.

2. Глубина введения через кохлеостому электродной цепи кохлеарного импланта на хирургическом этапе зависит от индивидуальных особенностей строения улитки. Индивидуальные особенности строения улитки, обладающие таким влиянием, могут быть выявлены у кандидатов на КИ при КТ височных костей.

3. Применение фасциально-надкостничного лоскута на передне-нижнем основании для дополнительного укрытия приемника-стимулятора в сочетании с вертикальным разрезом кожи снижает количество малых осложнений, связанных с состоянием мягких тканей.

4. Использование дисковой алмазной фрезы, титановой скобы и клипс упрощает процесс фиксации ПС, делая его безальтернативным в условиях ограниченного операционного поля.

5. Расстояние между задней тимпаностомой и кохлеостомой, имеющее решающее значение для стабильного положения электродов в улитке, увеличивается в процессе роста височной кости. С целью предупреждения дислокации электродов у детей до 3-х лет, из-за увеличения размеров барабанной полости в процессе роста, компенсаторная петля провода импланта, при необходимости, может быть создана непосредственно перед кохлеостомой.

6.Хирургический этап КИ влияет на составляющую качества жизни имплантированных пациентов, отражающую их психическое функционирование.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 292 наименование отечественных (33) и зарубежных (259) источников, иллюстрирована 48 рисунками, 17 таблицами, 5 диаграммами, 2 выписками из историй болезней.

Выводы:

1. Выбор стороны хирургического вмешательства при кохлеарной имплантации должен проводиться с учетом результатов промонториального теста. Величина динамического диапазона, выявленного в процессе проведения промонториального теста, не имеет решающего значения для эффективности послеоперационной реабилитации, если отношение его к величине порога слухового восприятия не менее 0,27.

2. Применение заушного вертикального разреза кожи с дополнительным фасциально-надкостничным лоскутом на передне-нижнем основании, обеспечивает надежное укрытие приемника-стимулятора. Использование такого разреза с дополнительным лоскутом снижает, по сравнению с инвертированным и-образным разрезом, в послеоперационном периоде количество осложнений со стороны мягких тканей.

3. Использование дисковой алмазной фрезы позволяет фиксировать приемник-стимулятор кохлеарного импланта в условиях ограниченного операционного поля. Фиксация приемника-стимулятора кохлеарного импланта с креплением лигатур к краям костного ложа безопасна, надежна и легко выполнима.

4. Применение дисковой алмазной фрезы делает возможным осуществить фиксацию приемника-стимулятора альтернативным лигатурному способом. При этом все работы фрезой проводятся лишь в пределах костного ложа приемника-стимулятора.

5. В качестве альтернативного способа фиксации приемника-стимулятора может быть применена титановая скоба или отдельные её элементы (клипсы, полосы).

6. В процессе роста височной кости увеличивается расстояние между задней тимпаностомой и кохлеостомой. У детей в возрасте до 3 лет оно меньше, чем у взрослых в среднем на 2,6 мм.

7. Для обеспечения стабильного положения электродной цепи в улитке в процессе роста пациента, оперированного в возрасте до 3-х лет, в барабанной полости может быть создана компенсаторная петля провода или электродной цепи.

8. Глубина введения электродной цепи CI24M напрямую зависит от диаметра основания улитки. Участок цепи с активными электродами удается полностью разместить в тимпанальной лестнице, если величина диаметра основания улитки составляет 6 и более мм.

9. Уровень слухового восприятия у пациентов после КИ с использованием имплантов CI22M и CI24M не зависит от глубины введения в тимпанальную лестницу действующих электродов, по крайней мере в пределах от 24 до 14,5 мм от кохлеостомы. Минимальный предел глубины соответствует 20 активным электродам.

10. Отсутствие признаков оссификации улитки при предоперационном рентгенологическом исследовании височных костей в объеме КТ и МРТ у пациентов с глухотой после перенесенного менингита позволяет обоснованно ожидать у них одинаковой с пациентами с глухотой иной этиологии доступности тимпанальной лестницы для электродной цепи кохлеарного импланта.

11. Развитие осложнений со стороны кожи и мягких тканей предупреждает осторожное и крайне ограниченное применение на хирургическом этапе электрокоагуляции сосудов кожи. Дефект кожи над приемником-стимулятором позволяет закрыть одиночный ротированный лоскут на задне-нижнем основании.

12. Хирургический этап КИ предлагаемого объема не сопровождается изменениями в результатах оценки качества жизни пациентов с глухотой. Качество жизни пациентов с глухотой, отобранных и перенесших хирургический этап КИ, отличают высокие показатели психического функционирования.

Практические рекомендации.

Результаты промонторнального теста с субъективной регистрацией полученных результатов после вычисления относительного показателя, представляемого как отношение динамического диапазона к порогу звукового ощущения, следует учитывать как качественный признак при выборе стороны КИ.

Оправдано использование на хирургическом этапе КИ вертикального разреза кожи в сочетании с дополнительным фасциально-надкостничным лоскутом как приема, позволяющего сократить количество послеоперационных осложнений, связанных с состоянием мягких тканей. Положительной стороной такого доступа является его малая травматичность и простота выполнения.

В условиях ограниченного операционного поля фиксация ПС с помощью дисковой алмазной фрезы становится методом выбора, особенно в условиях применения безлигатурных способов крепления импланта к поверхности черепа.

При КИ у детей до 3 лет необходимо помнить о возможной дислокации электродов в улитке в процессе роста пациента. Эффективный, с точки зрения сохранения стабильности электродов, запас длины провода импланта может быть создан в барабанной полости, непосредственно перед улиткой.

Планирование хирургического этапа КИ должно строиться, в том числе, на результатах оценки индивидульных особенностей строения улитки. Диаметр её базального завитка, измеренный на КТ височной кости в коронарной проекции, служит прогностическим критерием доступности улитки для электродов. Так, для имплантов Nucleus с одинарной электродной цепью, значение диметра основания в 6 мм является определяющим возможность полного введения зоны активных электродов.

В случае отсутствия изменений в улитке при проведении КТ височных костей у пациентов с глухотой вследствие перенесенного менингита, с большой долей вероятности на хирургическом этапе КИ доступность улитки для активных электродов у них не будет отличаться от этого показателя у лиц с иной этиологией глухоты.

Не следует проводить введение электродов в улитку с усилием ради достижения максимальной глубины, по крайней мере для электродов Nucleus, если уже введено 20 активных, поскольку на эффективность реабилитации пациентов после КИ это не влияет.

При подготовке кандидатов на КИ к хирургическому вмешательству, а также планировании послеоперационных реабилитационных мероприятий у пациентов с постлингвальной глухотой следует принять во внимание выявленный у них при оценке качества жизни высокий уровень психического функционирования и отсутствие заметного влияния операции как травмирующего фактора.