Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Современные хирургические подходы к проведению кохлеарной имплантации

КУЗОВКОВ Владислав Евгеньевич

СОВРЕМЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПРОВЕДЕНИЮ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

14.01.03 -Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

2 с о;;т ¿он

Санкт-Петербург - 2011

4858066

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГУ «СПб НИИ ЛОР» Минздравсоцразвития России)

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Янов Юрий Константинович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор

Накатис Яков Александрович Бобошко Мария Юрьевна Пащинин Александр Николаевич

Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится « уд У/ 2011 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 в ФГУ «СПб НИИ ЛОР» Минздравсоцразвития России (по адресу: 190013 г. Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д.9) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «СПб НИИ ЛОР» Минздравсоцразвития России |

Автореферат разослан «¿34 УО 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: Доктор медицинских наук

Дроздова Марина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Кохлеарная имплантация (КИ) является единственным в медицине методом, способным полностью заместить функцию органа чувств (Янов Ю.К. с соавт., 2010).

КИ является хирургическим методом реабилитации лиц, страдающих тугоухостью высокой степени и глухотой. И.В. Королева (2005) кроме самой операции включает в понятие КИ отбор кандидатов, и послеоперационную долговременную слухоречевую реабилитацию.

В Российской Федерации действуют единые критерии отбора больных для КИ, утвержденные Министерством здравоохранения в 2000 году. Согласно документу средние пороги восприятия чистых тонов по воздуху должны составлять у кандидата для проведения КИ более 95 дБ.

В то же время в мировой практике отмечается тенденция к расширению показаний к КИ, значительно раздвинуты возрастные рамки вмешательства (Mueller J., 2002), сформулированы принципы электроакустической стимуляции (ЭАС) (von Ilberg С., 1999), при которой слуховое восприятие обеспечивается за счет остаточного слуха и ипсилатеральной электрической стимуляции. При этом результат ЭАС зависит от количественных характеристик остаточного слуха и, соответственно, от того, насколько атравматично введен в улитку активный электрод кох-леарного импланта (Gantz B.J., 2005; Skarzynski H., 2007).

Вопрос расширения показаний к проведению КИ тесно связан с применяемыми хирургическими подходами. Предложен «классический» доступ к среднему уху и барабанной лестнице улитки через мастоидотомию и треугольное пространство между лицевым нервом и барабанной струной (H. Wullstein, 1952; Jansen С., 1972), и, так называемые, альтернативные доступы, проводимые без широкого вскрытия сосцевидного отростка и включающие тимпанотомию через наружный слуховой проход (НСП) (Kronenberg J., 2001; Kiratzidis T., 2002; Häusler R., 2002).

Таким образом, при проведении КИ пристальное внимание уделяется аспектам хирургической травмы, как в отношении операции в целом, так и для отдельных структур, например, внутреннего уха. Хирургическая травма, наносимая во время КИ, является ятрогенной и включает не только повреждение органов и тканей, но и время операции, реакцию на инородное тело, последствия вмешательства, а также тяжесть послеоперационного периода (Deodhar А.К., Rana R.E., 1997).

Травма внутреннего уха при проведении КИ имеет особое значение. Введение электрода в улитку вызывает немедленное повреждение внутреннего уха, а также дополнительные изменения в течение времени, которые могут отрицательно влиять на электрическую стимуляцию слуховых нейронов (Nadol J.B., 2001; Adunka О. et al., 2004).

Наложение кохлеостомы через лабиринтную капсулу является наиболее распространенной методикой для создания пути введения электрода (Lehnhardt Е., 1993). Травма, связанная с наложением кохлеостомы, включает повреждение пе-риостальной выстилки и сосудов барабанной лестницы. Костная стружка, попадающая в лестницу, может стать причиной фиброзных изменений и остеогенеза (Roland P.S., Wright C.G., 2006).

Убедительно доказано, что при введении активного электрода через мембра ну окна улитки травматизация внутреннего уха значительно снижается (Ganz B.J. 2005; Roland P.S. et al., 2007; Adunka О. et al., 2004,2006).

Не менее актуальными представляются особенности проведения КИ у детей а так же у лиц с сопутствующей патологией среднего и внутреннего уха

Считается, что проведение КИ является безопасным у пациентов в возрас от 4 до 12 месяцев (Laszig R., 2000; Helms J. et al., 2000). При этом в детской попу ляции большие осложнения (паралич лицевого нерва, несостоятельность лоскутов экструзия импланта, холестеатома) встречаются редко - в 3% случаев. Повторно вмешательство с эксплантацией требуется в 2 % случаев, а хирургическая тактик у детей мало чем отличается от таковой у взрослых (Migirov L. et al., 2006; Rober son J.B. et al., 2006).

КИ у лиц с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) проводится как при наличии перфорации барабанной перепонки, так и при наличии полости после радикальной операции (РО) уха. При проведении тимпанопластики и КИ хорошие результаты достигаются как при одно-, так и при двухэтапном лечении, однако, при этом количество осложнений достигает 20% (Axon P.R. et al., 2007; Basavaraj S., 2005). При одноэтапной операции возможно использование 4 % геля натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (гель Na-КМЦ) для облегчения проведения вмешательства и улучшения результата операции (Янов Ю.К. с соавт., 2007; Ильинская Е.В. с соавт., 2007). При наличии полости после радикальной операции (РО) используется техника пломбировки слуховой трубы, облитерации мастоидальной полости и наружного слухового прохода (НСП) по типу «слепого мешка» (Incesulu A. et al., 2004; Leung R., Briggs. RJ., 2007).

С другой стороны, известно, что облитерация трепанационной полости после РО мягкоткаными лоскутами в значительном числе случаев завершается резорбцией последних, что может приводить к обнажению активного электрода кох-леарного импланта (Craig M., Lavy J., 2006).

При аномалиях развития внутреннего уха используются как классическая, так и альтернативные методики КИ. Представляют интерес методики остановки ликвореи, встречающейся при сообщении улитки и внутреннего слухового прохода, а также при расширенном водопроводе улитки. Выбор электрода для введения в улитку основывается на классификации R.K. Jackler (1987), расширенной и модифицированной N. Marangos (2002) и L. Sennaroglu (2002).

Актуальной проблемой является проведение КИ при наличии оссификации структур внутреннего уха. Оссификация структур внутреннего уха наблюдается у 80 % пациентов, потерявших слух вследствие перенесенного бактериального гнойного менингита (Merchant S.N., Gopen Q. А., 1996; Li P.M. et al., 2007). Среди других причин выделяют травму височной кости, аутоиммунные и инфекционные заболевания, отосклероз, опухоли височной кости, гнойный лабиринтит, сопровождающий средний отит. (Scwartz J.D. et al., 1985; Rarey K.E., 1987).

Ранее наличие кохлеарной оссификации являлось противопоказанием к проведению кохлеарной имплантации, однако возможность проведения вмешательства и эффективность кохлеарной имплантации при наличии частичной оссификации были продемонстрированы T. Balkany с соавт. (1997).

В настоящее время предложены импланты с двумя параллельными цепочками электродов при наличии оссификации улитки (Lenarz Т. et al, 1997). Метод состоит во введении отдельных электродных цепочек в искусственно создаваемые туннели в проекции базального и второго (апикального) завитков.

Новым направлением для отечественной отиатрии является двухсторонняя или билатеральная КИ. Лучший эффект при проведении КИ с двух сторон обеспечивается как за счет бинауральных эффектов («тень головы»), так и за счет избыточности информации (эффекты «лучшего уха» и бинауральной суммации) (Seeber B.U. et al., 2004; Van-Hoesel R.J., 2002,2003).

К практическим преимуществам билатеральной КИ авторы относят способность локализации звука, лучшую разборчивость речи в шумной среде, облегчение процесса овладения языком и обучения, гарантию имплантации «лучшего» уха, повышение качества жизни (Van-Hoesel R.J., 2003).

Анализ специальной литературы дает основание утверждать, что в области кохлеарной имплантации актуальным является применение телекоммуникационных технологий.

Наиболее изученными являются аспекты удаленной настройки речевых процессоров кохлеарных имплантов (Ramos A. et al., 2009; Wesarg Т. et al., 2010; McElveenT. et al., 2010).

Актуальным представляется проведение удаленного контроля оперативного вмешательства и интраоперационного мониторинга кохлеарного импланта, включая регистрацию электрически вызванных рефлексов стременной мышцы и телеметрию ответа слухового нерва (Shapiro W.H. et al., 2008).

Таким образом, методики проведения КИ в условиях расширения показаний, при различных патологических состояниях среднего и внутреннего уха требуют систематизации и тщательной статистической оценки. Полученные данные должны лечь в основу алгоритмов проведения КИ в различных условиях, обеспечивая снижение числа осложнений.

Все вышесказанное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Повышение эффективности хирургической реабилитации лиц, страдающих сенсоневральной тугоухостью IV степени и глухотой.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ применявшихся в СПб НИИ ЛОР подходов к проведению хирургического этапа КИ, а также структуру и количество осложнений, характерных для каждой из методик.

2. Изучить аспекты хирургической травмы при проведении КИ, в том числе у детей.

3. Изучить особенности проведения КИ при наличии сопутствующей патологии среднего уха.

4. Изучить особенности проведения КИ при наличии патологии внутреннего уха.

5. Определить особенности и преимущества проведения билатеральной КИ.

6. Изучить существующие методики дистанционного консультирования при

проведении КИ, а также возможность их практического применения при

проведении хирургического вмешательства.

Научная новизна исследования

Впервые проведен анализ методик, применяемых для проведения хирургического этапа КИ. Показано, что альтернативные методики доступа к барабанной лестнице улитки, разработанные для исключения определенного вида осложнений, не могут быть рекомендованы к применению у детей.

Впервые проведен анализ составляющих частей хирургического этапа КИ с позиций хирургической травмы. Определено, что наиболее значимыми являются травма структур внутреннего уха, а у детей определяющей является тяжесть послеоперационного периода.

Получены данные о возможности проведения КИ при ХГСО в один этап. Предложен к применению гель натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы для заполнения барабанной полости и облегчения проведения тимпанопластики при КИ, а также для профилактики развития рубцов и спаек в барабанной полости.

Предложена классификация оссификации внутреннего уха, а также алгоритм выбора хирургической тактики при наличии оссификации. Определена зависимость результатов послеоперационной реабилитации от применяемого типа активного электрода импланта.

Впервые описаны методики проведения КИ при аномалиях развития внутреннего уха, проведен анализ результатов КИ в зависимости от вида мальформа-ции. Показана возможность введения активного электрода через окно улитки, при наличии последнего. Предложен способ купирования ликвореи при сообщении улитки с внутренним слуховым проходом.

Предложен комбинированный подход к проведению КИ, объединяющий достоинства классической и альтернативных методик.

Впервые описана методика дистанционного сопровождения хирургического этапа КИ, а также дистанционных интраоперационных измерений: телеметрии импланта, регистрации электрически вызванных стапедиальных рефлексов и телеметрии ответа слухового нерва.

Практическая значимость исследования

Получены данные о взаимосвязи хирургической травмы при проведении основных этапов КИ и числа послеоперационных осложнений, определены оптимальные методики проведения КИ. У детей КИ целесообразно проводить с использованием «классической» методики, с обязательной фиксацией импланта и закрытием раны рассасывающимися материалами, что снижает тяжесть послеоперационного периода и исключает дополнительные манипуляции.

Предложены алгоритмы проведения КИ при наличии ХГСО, оссификации структур внутреннего уха и аномалий развития. На основании анализа литературы и данных КТ височных костей предложена классификация оссификации структур внутреннего уха по этиологии, локализации и возможности проведения операции. Подана заявка на изобретение «Способ проведения хирургического вмешательства при оссификации улитки» № 2010153208/14 (076963), приоритет от 16.12.2010.

Предложены оригинальные хирургические методики: комбинированный подход к проведению КИ, методика одноэтапного проведения КИ при наличии перфорации барабанной перепонки и полости после РО уха, методика проведения КИ при значительной оссификации улитки.

Получен патент на изобретение «Способ лечения адгезивного отита». Сформулирована концепция долговременной удаленной поддержки пациентов с кохлеарными имплантами. Применение телекоммуникационных технологий позволяет контролировать ход проведения КИ в регионах, проводить интраопера-ционные измерения, что способствует повышению уровня оказания медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту:

1. При проведении КИ должны учитываться факторы хирургической травмы. Минимизация каждого из аспектов хирургической травмы снижает тяжесть послеоперационного периода и позволяет расширить показания к проведению КИ.

2. Наличие у пациентов, кандидатов для проведения КИ, сопутствующего ХГСО не является противопоказанием к проведению оперативного вмешательства. При наличии ХГСО вне обострения или полости после РО уха на имплантируемой стороне операция может проводиться одноэтапно.

3. Результаты КИ при наличии патологии внутреннего уха: аномалий развития улитки, либо ее оссификации, зависят от типа применяемого электрода и времени от начала заболевания до проведения операции.

4. Применение телекоммуникационных технологий способствует повышению качества высокотехнологичной медицинской помощи (КИ) в регионах.

Внедрение в практику: Материалы диссертационного исследования внедрены в клиническую практику клиники отдела патофизиологии уха СПб НИИ JIOP, используются в учебно-педагогическом процессе СПб НИИ ЛОР, на кафедре высоких технологий в оториноларингологии СПб медицинской академии последипломного образования, на кафедре оториноларингологии Красноярского государственного медицинского университета и Челябинской государственной медицинской академии.

Апробация работы: Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского общества оториноларингологов (2003, 2004, 2007, 2009, 2010 гг.), на научных конференциях и съездах: Российская научная конференция оториноларингологов «Проблемы и возможности микрохирургии уха» (Оренбург, 2002), 3 Международная конференция «Инновационные подходы к слуховым имплантам» (Фессалоники, Греция, 2007), 10 Международная конференция по кохлеарной имплантации и другим имплантируемым технологиям (Сан Диего, США, 2008), 4 Международная конференция «Инновационные подходы к слуховым имплантам» (Буэнос-Айрес, Аргентина, 2008), 9 Европейский симпозиум по детской кохлеарной имплантации (Варшава, Польша, 2009), 12 Международный симпозиум по детской кохлеарной имплантации (Сиэтл, США, 2009), П Конференция Уральского Федерального округа «К 65-летию кафедры оториноларингологии Челябинской Медакадемии» (Челябинск, 2009), 3-ий национальный конгресс аудиологов 2-ого Международного Сим-

позиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2009), Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009), Всероссийская научно-практическая конференция «Фундаментальная и прикладная наука - оториноларингологии» (К Юбилею Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи) (Санкт-Петербург, 2010), 11 Международная конференция по кохлеарной имплантации и другим имплантируемым технологиям (Стокгольм, Швеция, 2010, диплом за лучший стендовый доклад), 1 Всероссийский конгресс с международным участием «Кохлеарная имплантация как метод реабилитации инвалидов по слуху» (Санкт-Петербург, 2010), XVIII съезд оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011), 10 Европейский конгресс аудиологических обществ (Варшава, Польша, 2011, доклад отмечен специальным дипломом), 13 Международный симпозиум по детской кохлеарной имплантации (Чикаго, США, 2011).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 40 научных работ, из них 14 статей - в журналах, рецензируемых ВАК. Получен патент на изобретение «Способ лечения адгезивного среднего отита».

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающей 326 источников, из них: 117 - отечественных и 209 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на клиническом и экспериментальном материале.

Проведено клиническое обследование 890 пациентов в возрасте от I года до 67 лет, из них 680 детей, на предмет определения показаний к проведению кохле-арной имплантации.

Проведено оперативное лечение - односторонняя кохлеарная имплантация 600 пациентов (520 детей), удовлетворявшим критериям отбора для проведения операции. В 7 случаях КИ была выполнена одномоментно с двух сторон, 11 пациентам билатеральная КИ была проведена последовательно с интервалом между операциями от 1 года до 8 лет. Пациентам устанавливались импланты Combi С40+, Pulsar и Sonata производства MED-EL (Австрия, всего - 581), а так же Nucleus CI24 и Freedom (Cochlear, Австралия, всего -19).

Ретроспективный анализ включал оценку и систематизацию 1000 компьютерных томограмм (KT) височных костей пациентов с диагнозом сенсоневральная тугоухость IV степени и глухота, а так же изучение и анализ применявшихся в ФГУ «Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития РФ за период с 2002 по 2010 гг. хирургических методик проведения КИ и их осложнений по историям болезни 350 пациентов.

Клиническое обследование по общепринятой схеме включало сбор анамнеза, жалоб, осмотр ЛОР органов. Отомикроскопию проводили под хирургическим микроскопом Opmi Pico (Carl Zeiss) с 12-и и 24-х кратным увеличением.

Аудиологнческое обследование

Результаты тональной пороговой аудиометрии регистрировалась по стандартной методике в диапазоне частот 125 - 8000 Гц на аудиометре Grason-Stadler 61.

У детей проводилась игровая аудиометрия по методу Сузуки с подачей модулированных тонов на частотах 250, 500, 1000,2000,4000 и 6000 Гц. Детям до 3 лет применялось зрительное подкрепление игровой тональной аудиометрии.

Степень тугоухости оценивали по критериям российской классификации (Альтман Я.А. и Таварткиладзе Г.А., 2003; Лопотко А.И., 2008).

Функцию слуховой трубы исследовали посредством тимпанометрии, а также с помощью тестов Вальсальва и Тойнби. Степень нарушения функции слуховой трубы оценивалась по классификации М.Б. Крук (1988).

Акустическая импедансометрия включала тимпанометрию, как метод диагностики патологии среднего уха, и акустическую рефлексометрию, выполнявшуюся для подтверждения степени потери слуха и исключения ретрокохлеарной патологии слухового анализатора. Исследование проводилось на зондирующих частотах 226, 660 и 1000 Гц с использованием аппаратов Madsen и GSI «TympStar Middle Ear Analyzer».

Результаты тимпанометрии фиксировались графически в виде тимпано-грамм, при анализе которых руководствовались классификацией J. Jerger (1970) в модификации А.И. Лопотко с соавт. (1976).

Регистрация задержанной вызванной отоакусти ческой эмиссии (ВОАЭ) и эмиссии на частоте продукта искажения (ОАЭПИ) выполнялась с помощью прибора Echo Port IL092 USB (Otodynamics Ltd.). Стимулами при регистрации

ВОАЭ служили широкополосные акустические щелчки, стимулы подавались в частотном диапазоне от 708 Гц до 6300 Гц.

Критерием наличия ОАЭПИ на каждой частоте рассматривался уровень эмиссии, превышающий уровень фонового шума на 3 дБ.

Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).

Регистрацию КСВП проводили в тихом помещении, экранированном от электрических помех с использованием системы Bravo-EP (Nicolet). В качестве стимулов использовали звуковые щелчки, генерируемые путем подачи прямоугольных импульсов длительностью 100 мкс, с частотой следования - 31,1/с на аудиометрические телефоны TDH-39. На ухо, противоположное тестируемому, подавали маскирующий широкополосный шум, уровень которого был на 30 дБ ниже уровня сигнала. Диапазон интенсивности тестовых сигналов составлял от 5 до 103 дБ над нормальным порогом слышимости (или до 133 дБ уровня звукового давления). Шаг изменения интенсивности стимулов составлял 10 или 5 дБ. Последовательно тестировали левое и правое ухо.

Компьютерная томография височных костей.

Компьютерная томография височных костей KT височных костей проводилась в период от 2 недель до полугода до КИ. У пациентов после перенесенного менингита и при наличии ХГСО - не ранее чем за две недели до момента оперативного вмешательства. В противном случае изменения, выявленные при оперативном вмешательстве, могли не совпадать с данными KT.

Исследование проводилось на компьютерном томографе Siemens Somatom Smile и выполнялось по программе «высокого разрешения» костной ткани, в некоторых случаях проводилась дополнительная обработка изображения спектральным костным фильтром. Использовали толщину среза 2 мм, шаг стола 1 мм, то есть томографические слои реализовывались с 50% перекрытием, что способствовало более точной вторичной реконструкции изображения в различных плоскостях.

По показаниям части пациентам проводилась магнитнорезонансная томография (МРТ) для определения наличия жидкости в улитке и получения данных о наличии слухового нерва.

Интраоперационные исследования.

Для подключения к кохлеарному импланту, установленному во время операции, использовался программно-аппаратный комплекс, включающий персональный компьютер с установленной программой CI Studio или Maestro 3, и аппаратную часть - диагностический интерфейс DIB 2.

Проводилась интраоперационная телеметрия имплантата - оценка сопротивления каждого электрода (в норме - не более 20 кОм) и сопротивления референтного электрода.

Для регистрации акустических рефлексов сухожилия стременной мышцы использовалась стимуляция каждого электрода по отдельности с разной интенсивностью стимула, определялись пороговые значения. Рефлекс оценивался визуально хирургом с использованием операционного микроскопа. Полученные пороговые значения регистрировались в виде карты, сохранялись на компьютере и в дальнейшем использовались при настройках импланта.

При отсутствии акустических рефлексов со стороны сухожилия стременной мышцы проводилась телеметрия нервного ответа.

Разборчивость речи оценивалась при помощи персонального компьютера с возможностью воспроизведения предварительно записанных на электронный носитель одно- или двусложных слов в тишине и в шуме (источник шума и речи из одного источника спереди, громкость речи 65 дБ, соотношение сигнал/шум 10 дБ).

У билатерально имплантированных пациентов для исследования использовались предварительно откалиброванные динамики (четыре), расположенные симметрично спереди, сзади, и по обеим сторонам от пациента. Исследование проводилось с одним включенным имплантом (правым, левым), затем с двумя включенными имплантами.

Программно-аппаратное обеспечение дистанционного контроля хода операции и проведения удаленных интраоперационных измерений.

Для проведения удаленных измерений использовалось оборудование для проведения телеконференций (видеосервер Polycom) и компьютер с аппаратным обеспечением для настройки речевых процессоров.

Для осуществления дистанционной настройки кохлеарных имплантов требовалось интернет-соединение со скоростью передачи данных 3 и более Мбит/с, а также возможность брать на себя управление программой для настройки кохлеарных имплантов.

Для управления программой настройки кохлеарных имплантов использовался программно-аппаратный комплекс Webex, позволяющий передавать изображение удаленного рабочего стола, а также управление программой настройки речевого процессора аудиологу в СПб НИИ ЛОР из региона.

Схема программно-аппаратного обеспечения проведения диагностической телеконференции и сеансов удаленной настойки представлена на рис. 1.

Рисунок 1. Схематическое изображение интерактивной телеконференции.

Удаленный сервер Webex используется вместе с видеосервером или без него. DIB 2 - диагностический интерфейс (прибор), применяемый для настройки речевого процессора. Подключение вместо DIB2 к удаленному компьютеру Web камеры, любого диагностического оборудования позволяло проводить телеконференцию по отбору пациентов.

Эффективность проведения телеконференций для отбора пациентов для проведения КИ оценивалась посредством заполнения опросников специалистами, принимавшими участие в сеансах. Опросник включал 4 шкалы, одна из которых использовалась для оценки достоверности ответов. Три других: «достоверность полученных данных», «повышение собственной квалификации» и «временные затраты на участие в телеконференции», включали по несколько вопросов открытого типа с числом ответов от 5 до 6. Подсчет результатов внутри каждой шкалы был приведен к масштабу от 0 до 100, где 100 - лучший показатель. Шкала «временные затраты на участие в телеконференции» имела обратное значение, где «0» -лучший показатель.

Экспериментальное исследование включало исследование возможной ототоксичности 4%-го геля натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (4% геля Na-КМЦ) на 27 морских свинках и определение противоспаечной эффективности геля в буллах морских свинок, для чего использовалось 65 животных.

Ототоксичность препарата оценивалась при помощи регистрации КСВП с обоих ушей под общим обезболиванием на установке «ER-02» фирмы «Rion» (Япония), позволяющей выделять слуховые ответы из фоновой электрофизиологической активности благодаря синхронному цифровому накоплению. В качестве звуковых стимулов использовались широкополосные акустические щелчки длительностью 0,1 мс, предъявляемые с частотой повторения 20 стимулов в секунду. Исследования проводили в электроэкранированной, звукозаглушенной камере с уровнем собственного шума 28 дБ.

При регистрации КСВП оценивали амплитуду и латентные периоды (ЛП) отдельных пиков. За величину порога принимали наименьшую интенсивность звуковых стимулов, при которой устойчиво регистрируется хотя бы одна из волн. Наиболее устойчивой волной КСВП у морских свинок является IV волна, которая соответствует V волне, регистрируемой у человека.

Впоследствии предварительно наркотизированные животные (2% рометар) выводились из эксперимента. Вычленение булл и выделение улиток производили по методу Винникова Я.А. и Титовой Л.К. (1961) для электронно-микроскопического исследования спирального органа.

Для оценки противоспаечной эффективности 4% геля Na-КМЦ проводилась световая микроскопия булл животных, выводимых из эксперимента в различные сроки после введения в буллы геля.

Статистическая обработка полученных данных включала в себя расчет 95% доверительных интервалов для абсолютных и относительных значений признаков, проверку статистических гипотез с помощью параметрических и непараметрических критериев (Стьюдента, %-квадрат). В качестве программного обеспечения статистического анализа использованы Statistica для Windows и Excel MS Office. Результаты математической обработки отражены в таблицах и гистограммах. Данные таблиц представлены средними значениями и доверительными интервалами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Ретроспективный анализ методик проведения хирургического этапа КИ, применявшихся в СПб НИИ ЛОР, н их осложнений

Для проведения ретроспективного анализа осложнений использовалась классификация хирургических осложнений С1а\4еп Р.А. (1992, 2004), адаптированная нами применительно к КИ (табл. 1).

Таблица 1

Степень Определение P.A. Clavien Осложнения, наблюдавшиеся при КИ

I Любое отклонение от нормального послеоперационного течения без необходимости фармакологического лечения или хирургических (эндоскопических, радиологических) вмешательств Зозможно применение противорвотных, жаропонижающих, препаратов, анальгетиков, диуретиков, электролитов и физиотерапии Так же включает вскрытие раны в случае раневой инфекции в период нахождения в стационаре Гематома в ближайшем послеопераци-энном периоде Кратковременные вестибулярные нарушение, купирующиеся самостоятельно Расстройство вкуса Длительное заживление послеоперационной раны (более 2 недель) Гематотимпанум

П Требует фармакологической коррекции, этличной от указанной для степени I Гак же включает переливание крови и парентеральное питание ь Вестибулярная дисфункция, требующая дополнительной терапии • Преходящий парез лицевого нерва • Смещение (миграция) импланта без вывода из строя последнего

Ш Гребует хирургических (эндоскопических, радиологических) вмешательств Без необходимости общей анестезии Под общей анестезией

Ша ШЬ -

- Ликворея после операции - Перфорация барабанной перепонки ■ Смещение (миграция) импланта с выходом из строя последнего - Введение электрода вне улитки (в полукружные каналы, гипотимпанум) - Миграция избытка электрода в наружный слуховой проход (НСП) - Паралич (парез) лицевого нерва, тре-эующий проведения декомпрессии -Экструзия импланта, несостоятельность мягкотканых лоскутов - Выход импланта из строя

IV Состояния, угрожающие жизни (включая осложнения со стороны ЦНС), тре-

бующие дополнительной или интенсивной терапии: Одноорганная недостаточность (включая диализ) Полиорганная недостаточность

IV а - Менингит - Стойкий паралич лицевого нерва

IV b -

V Смерть пациента -

В таблицу включены осложнения КИ, встречавшиеся в нашей практике, в изученной литературе встречаются ссылки на такие же осложнения после КИ. Не смотря на то, что повреждение имплантируемого устройства не является прямым осложнением хирургического вмешательства, его установка в ходе КИ и необходимость замены при поломке, позволили отнести выход импланта из строя к III b степени осложнений. Стойкий паралич лицевого нерва отнесен к IV степени вследствие его высокой значимости для пациента.

В целом методики различались между собой по следующим признакам: длине разреза, методике формирования кожных и мышечно-надкостничных лоскутов, формированию ложа для импланта и фиксации последнего, доступу к внутреннему уху и способу закрытия раны.

Доступ к внутреннему уху разделялся на классический - посредством мас-товдотомии, задней тимпанотомии через лицевой карман (рис. 2); атьтернативный (через НСП) - при помощи тимпанотомии через НСП с наложением туннеля в кости задней стенки НСП (рис. 3), и комбинированный, объединяющий доступ через мастоидотомию и подход через НСП (рис. 4).

В таблице 2 приведены данные о применявшихся в СПб НИИ ЛОР методиках проведения КИ, а также их осложнениях.

Таблица 2

Методики КИ, применявшиеся в СПб НИИ ЛОР, и их осложнения

Методика Вид Осложнений Число осложнений Степень по Clavien

1. Прямой заушный разрез 4-5 см до ■сости (единый лоскут), ложе не формирует-:я (поднадкостничный карман), клаесиче-:кий доступ к внутреннему уху, наружные узловые съемные швы или наружный непрерывный съемный шов(п= 9) Смещение импланта 1 (11,1%) II

Экстракохлеарное введение электрода 1(11,1%) ШЪ

Вестибулярная дисфункция, требующая дополнительной терапии 1(11,1%) п

2. Прямой заушный разрез 4-5 см до кости (единый лоскут), ложе не формируется (поднадкостничный карман), доступ к внутреннему уху через НСП, наружные узловые съемные швы или наружный непрерывный съемный шов(п= 35) Гематома 1 (11,1%) I

Смещение импланта 3 (8,6%) п

Смещение импланта с выводом из строя 1 (2,9%) шь

Экстракохлеарное введение электрода 1 (2,9%) шь

1ерфорация барабанной перепонки 2 (5,7%) шь

Зыход импланта из строя (неустановл.) 1 (2,9%) шь

}. Б-образный заушный разрез 7-11 ;м, двойные однонаправленные кожные и надкостничные лоскуты, ложе формирует-;я, имплант фиксируется нитями, классический доступ к внутреннему уху, наружные узловые съемные швы или наружный непрерывный съемный шов (п=47) "ематома 2 (4,3%) I

Экстракохлеарное введение электрода 1 (2,1%) шь

Выход импланта из строя (травма) 1 (2,1%) шь

Преходящий парез лицевого нерва 1 (2,1%) и

Вестибулярная дисфункция, требующая дополнительной терапии 3 (6,4%) II

Зкструзия импланта 1* (2,1%) шь

4. Б-образный заушный разрез 7-11 :м, двойные однонаправленные кожные и надкостничные лоскуты, ложе формирует-;я, имплант фиксируется нитями, доступ к внутреннему уху через НСП, наружные узловые съемные швы или наружный непрерывный съемный шов (п=32) Гематома 2 (6,2%) I

Вестибулярная дисфункция, требующая дополнительной терапии 2 (6,2%) и

Миграция электрода в НСП 1* (3,1%) шь

Перфорация барабанно? перепонки 1 (3,1%) шь

5. Б-образный заушный разрез 7-11 см, двойные однонаправленные кожные и надкостничные лоскуты, ложе формируется, имплант фиксируется нитями, классиче-:кий или комбинированный доступ к внутреннему уху, подкожло-внутрикожный непрерывный несъемный шов (п= 277) Гематома 7 (2,5%) I

Вестибулярная дисфункция, требующая дополнительной терапии 4(1,4%) II

Преходящий парез лицевого нерва 2 (0,7%) п

Экстракохлеарное введение электрода 1 (0,36%) шь

Ликворея после операции 1 (0,36%) шь

Выход импланта из строя (травма) 1 (0,36%) шь

* имплант №1с1еиз С124 (СосЫеаг, Австралия)

В таблицу не включены по причине малой информативности такие осложнения I степени как кратковременные вестибулярные нарушения, купирующиеся самостоятельно, расстройства вкуса, длительное заживленное послеоперационной раны, нарушение чувствительности кожи ушной раковины и заушной области, ге-матотимпанум, встречавшиеся одинаково редко (менее 3%).

Хирургические техники представлены в хронологическом порядке их применения в СПб НИИ ЛОР с 2002 года. Уменьшение количества выходов из строя имплантов связано с повышением надежности применяемых устройств, а исчезновение таких осложнений, как экстракохлеарное введение электрода - с накоплением хирургического опыта.

В результате исследования была выявлена прямая взаимосвязь между степенью инвазивности процедуры и количеством осложнений, тяжесть которых превышала П степень.

Снижение числа случаев вестибулярной дисфункции, требующих дополнительной терапии, было связано, по нашему мнению, с изменением места введения активного электрода импланта, переходом от кохлеостомии через мыс к введению электрода через мембрану окна улитки. Возможность снижения числа осложнений и, тем самым, повышение эффективности хирургического этапа КИ определили подход к настоящему исследованию с позиций хирургической травмы.

Хирургическая травма при проведении КИ

Хирургическая травма, наносимая во время КИ, оценивалась по следующим критериям:

1. Повреждение мягких тканей.

2. Реакция на инородное тело.

3. Время оперативного вмешательства.

4. Повреждение костной ткани.

5. Травма внутреннего уха.

6. Тяжесть послеоперационного периода.

Методики с наименьшим числом послеоперационных осложнений легли в основу алгоритма проведения хирургического этапа КИ.

Повреждение мягких тканей определялось методикой формирования кожных и мышечно-надкостничных лоскутов. Малоинвазивный методи создания поднадкостничного кармана из небольшого заушного разреза без формирования ложа для импланта (методики 1 и 2 в табл. 2) приводил к минимальному числу осложнений I степени (1 случай гематомы на 44 КИ), однако отсутствие фиксации импланта влекло за собой более тяжкие последствия в отдаленном послеоперационном периоде - смещение импланта в 9% случаев (П степень), миграция устройства с выходом из строя последнего - в 2,27% случаев (IIIЬ степень).

При использовании однонаправленных кожных и надкостничных лоскутов из Б-образного заушного разреза длиной 7-11 см в зависимости от возраста ребенка и применявшегося импланта (методики 3 - 5 в табл. 2) послеоперационная гематома наблюдалась чаще - в 3,09% случаев, и лишь в одном случае имела место экструзия импланта (IIIЬ степень, возраст пациента - 3,5 года), что было расценено как реакция на инородное тело. В указанном случае был установлен им-плант в так называемом титановом корпусе, однако в контакте с окружающими тканями находится силиконовая оболочка, покрывающая все устройство. По данным КшйисИз Т. (2002) и М1§иоу Ь. (2006) несостоятельность мягких тканей над имплантом встречается в 2-3 % случаев, из которых определенную часть составляют осложнения вследствие индивидуальной аллергической реакции на силикон.

При установке имплантов в керамическом корпусе осложнений со стороны мягки тканей не наблюдалось, что позволяет рекомендовать их к применению у детей младшего возраста. При этом все случаи миграции импланта наблюдались после установки устройства в керамическом корпусе, что исключает возможность их применения с использованием минимально инвазивных методик, которые, в свою очередь, позволяют уменьшить время вмешательства.

Время вмешательства определяет число малых осложнений (I степени), зависимость представлена на рис. 2.

Рисунок 2. Зависимость числа осложнений от времени КИ.

Увеличение длительности вмешательства приводит к заметному росту числа малых осложнений, однако, время операции зависит не столько от применяемых методик, сколько от опыта отохирурга, выполняющего КИ. Так, по нашим данным, среднее время операции при наличии опыта менее 100 КИ составляет 2,1±0,74 часа и 1,1±0,33 часа в случае, если хирург выполнил более 500 операций.

Повреждение костной ткани при проведении КИ включает повреждение плоских костей заушной области при формировании ложа для импланта и повреждение кости сосцевидного отростка.

Повреждение кости в заушной области сводилось к высверливанию борами костной выемки, повторяющей контуры импланта (костного ложа) и наложению в кости отверстий для крепления импланта нерассасывающимися нитями. Методика введения импланта в поднадкостничный карман признана несостоятельной ввиду большого количества осложнений (табл. 2).

Другим не менее важным аспектом костной травмы является травма среднего уха, включая сосцевидный отросток.

В СПб НИИ ЛОР применялись классическая методика (рис. 3) КИ и альтернативная - Уепа-операция (Т. КкаЫйя, 2002) (рис. 4).

При классическом способе выполнения КИ различают следующие этапы доступа к улитке, выполняемые на сосцевидном отростке и в барабанной полости:

- расширенная мастоидотомия (мастоидэктомия);

- задняя тимпаностомия через лицевой карман;

- наложение кохлеостомы.

Техника Уепа-операции предполагает подход к среднему уху без мастоидотомия и включает:

- эндауральный подход (тимпанотомия через НСП);

- наложение кохлеостомы через наружный слуховой проход;

- создание супрамеатальной выемки, используемой для вмещения избытка

активного электрода;

- формирование 1,5 мм бором туннеля в костной толще задней стенки наружного слухового прохода.

Рисунок 3. Доступ в барабанную полость при Рисунок 4. Доступ в барабанную полость при классической методике проведения КИ. Уепа-операции

Примечание: Стрелка указывает на место на- Примечание: Микроиглой обозначена тимпа-ложения задней тимпаностомы. нотомия через НСП

*м» Туннель в задней стенке НСП ®28> Выемка для избытка электрода Утверждение автора методики о влиянии повреждения анатомии сосцевидного отростка на дальнейший рост височной кости полностью опровергли ин-траоперационные находки при выполнении повторных оперативных вмешательств при выходе импланта из строя (8 реопераций в срок от 2 до 12 лет после КИ). Кортикальный слой кости в области р1апит та81:о:1с1ешп восстанавливается практически полностью, оставляя большую воздушную трепанационную полость в сосцевидном отростке.

Наличие таких осложнений альтернативной методики как перфорация барабанной перепонки (4,48%) и выход активного электрода в НСП (1,49%) послужили причиной отказа от применения Уепа-операции. Имевшиеся преимущества методики: возможность создания пути доставки электрода в среднее ухо в обход сосцевидного отростка в сложных случаях и широкий доступ к мысу при тимпа-нотомии через НСП, были объединены с достоинствами классической методики в предложенном нами комбинированном подходе к проведению хирургического этапа КИ (рис. 5).

Рисунок 5. Схематическое изображение комбинированного подхода

—доступ через мастоидотомию и заднюю тимпанотомию —доступ через НСП

Комбинированный подход успешно применялся при наличии аномалий развития среднего (4 случая латеропозиции сигмовидного синуса и 1 случай аномального хода лицевого нерва) и внутреннего уха (табл. 14), наличии сопутствующего ХГСО (табл. 7), оссификации улитки (табл. 11).

Аспекты травмы внутреннего уха были изучены на 15 препаратах височных костей и путем сравнения до- и послеоперационных показателей слуховой функции у лиц, страдающих сенсоневральной тугоухостью IV степени и имевших значимые величины звуковосприятия по воздуху в области низких частот.

Доставка активного электрода КИ в барабанную лестницу улитки может осуществляться двумя путями: общепринятым через кохлеостому - искусственное отверстие в мысе, и относительно новым - через мембрану окна улитки. Кохлео-стомия разделяется по отношению к окну улитки на верхнюю (выше окна), переднюю и передненижнюю, или дистальную.

Исследование височных костей было предпринято с целью определения размеров ниши окна улитки, мембраны окна улитки, а также расстояния от точек наложения кохлеостомы и пункции вторичной барабанной перепонки до близлежащих структур внутреннего уха для оценки возможности нанесения травмы последним.

В результате проведенных измерений на препаратах височной кости установлено следующее. Ширина ниши окна улитки в среднем составляет 1,8 мм (0,52,7 мм). Глубина ниши - 1,4 мм (0,7-2,5 мм). Мембрана, имеющая скорее треугольную, чем круглую форму, имеет средние размеры 2,3 мм на 1,9 мм.

В таблице 1 представлены данные измерений расстояний от различных точек мембраны окна улитки, места наложения дистальной и передней кохлеостомы до смежных структур внутреннего уха, которые возможно было определить при помощи световой микроскопии. Таковыми явились лестница преддверия, спиральная связка, костная спиральная пластинка, базилярная мембрана (табл. 3). Верхняя кохлеостома не рассматривалась в виду того, что она в большинстве случае ведет в лестницу преддверия.

Таблица 3

Расстояния от мембраны круглого окна, передней и дистальной кохлеостомы до _ смежных структур внутреннего уха

Задний отдел мембраны окна улитки

Передний отдел мембраны окна улитки

Передняя кохлеостома

Лестница преддверия

0,25±0,11

1,25±0,33

1,2±0,30

Среднее расстояние, мм

Базилярная мембрана

0,7±0,10

1,18±0,12

0,8±0,09

Спиральная связка

0,55±0,17

0,85±0,22

0,12±0,07

Костная спиральная пластинка

0,5б±0,11

1,0±0,06

1,0±0,08

Дистальная кохлеостома

1,45±0,24

1,6±0,21

1,0±0,08

1,35±0,14

Исходя из полученных значений, очевидно, что наиболее безопасными в отношении структур внутреннего уха являются дистальная кохлеостома и доступ через передние отделы мембраны окна улитки.

Дистальная кохлеостома накладывается через заднюю тимпанотомию, после идентификации окна улитки алмазным бором диаметром 1,5 мм частично удаляется костный навес ниши окна улитки для визуализации мембраны круглого окна. Кохлеостома накладывается кпереди и книзу от окна улитки. Для унификации определения точки наложения стомы проводятся две воображаемые линии -

одна вдоль верхнего края окна улитки, вторая - перпендикулярно первой от пе-редненижнего края окна (рис. 6,7).

Рисунок 6. Наложение дистальной кохлео- Рисунок 7. Положение дистальной кохлео-

Методика введения электрода через мембрану окна улитки

Доступ с полость среднего уха осуществляется через лицевой карман посредством задней тимпанотомии. Через лицевой карман иногда обозрима мембрана окна улитки, но не более 1/3 ее площади (Roland P.S., 2006).

Для доступа к передним отделам вторичной барабанной перепонки 1,5 мм алмазным бором удаляется передняя, в отдельных случаях — и задняя часть костного навеса ниши круглого окна.

Непосредственно перед введением активного электрода кохлеарного им-планта производится вертикальный разрез мембраны серповидным ножом и, при возможности, горизонтальный надрез передней части мембраны для облегчения введения кончика электрода.

Такой доступ, как правило, является достаточным, однако при наличии в передненижних отделах окна выраженного полулунного гребня производится аккуратное его удаление 0,5 мм алмазным бором после отсепаровки передненижне-го отдела мембраны. После введения электрода выполняется тампонада ниши круглого окна фрагментом височной мышцы или фасции.

В последовательной серии из 367 пациентов, оперированных в 2010 г., введение активного электрода импланта было выполнено через окно улитки в 344 случаях, в 23 случаях (6,27%) - через дистаггьную кохлеостому. Кохлеостомия выбиралась в случаях оссификации начальных отделов базального завитка улитки более 6 мм, при невозможности визуализировать вторичную барабанную перепонку вследствие высоко расположения лицевого нерва, а также при отсутствии окна улитки в некоторых случаях аномалий внутреннего уха.

Из группы взрослых пациентов и детей старшего возраста была отобрана группа из 20 лиц с наличием значимых порогов звуковосприятия в области низких и средних частот, укладывавшихся в критерии IV степени тугоухости (так называемый «остаточный» слух). Всем пациентам выполнялась тональная пороговая аудиометрия до операции, перед выпиской из стационара на 7-8 сутки после вмешательства и перед первым включением речевого процессора через 1-2 месяца после КИ (рис. 8). Из исследования были исключены 4 пациента (20%) с полным выключением слуховой функции после КИ - оперированное ухо не воспринимало звук интенсивностью 105 дБ.

стомы.

стомы по отношению к структурам спирального канала улитки.

еле КИ у пациентов с остаточным слухом на оперированном ухе

У большинства из 20 пациентов удалось сохранить остаточный слух после КИ с некоторой тенденцией к повышению порогов воздушной проводимости.

Резкое снижение слуха в ближайшие сроки после КИ (7-8 дней) вероятно обусловлено нарушением электролитного баланса перилимфы. Анализ различий восприятия чистых тонов до КИ и через 1-2 месяца не выявил достоверных различий по отдельным частотам (р>0,05).

Достаточно большой процент полной потери слуха объясняется стандартным типом электрода, использованного во всех случаях, обеспечивающего введение в улитку глубиной до 31,5 мм. В настоящее время разработаны специальные электроды для электроакустической стимуляции (БкаггушМ Н., 2010).

Сравнение послеоперационных показателей разборчивости речи через 6-12 месяцев после КИ не выявило статистически достоверных различий между группами, в которых применялся различный способ доставки электрода в тимпанальную лестницу (68,1%±14,5 для введения электрода через окно улитки и 66,5% ±19,1 для введения через кохлеостому, р>0,05).

Тяжесть послеоперационного периода определялась числом дополнительных манипуляций после КИ и временем нахождения пациента в стационаре.

При использовании альтернативного и комбинированного подхода к улитке операция завершалась тампонадой НСП. Удаление тампона (гемостатической губки) проводилось на 7 сутки после операции. Нерассасывающиеся наружные швы так же подлежали удалению на 7-8 сутки после КИ. В 70 % случаев у детей в возрасте до 2 лет и в 24 % у детей 3-5 лет удаление тампона и снятие швов проводилось в условиях общей анестезии. Среднее время госпитализации составило в таких случаях 11±3 дня.

Применение классического доступа к внутреннему уху и закрытия раны рассасывающимся материалом исключало дополнительные манипуляции кроме ежедневной смены наружной повязки в течение 5 дней. Среднее время нахождения в стационаре составило 9±2 дня.

Полученные данные о частоте осложнений хирургических методик и влиянии последних на течение послеоперационного периода легли в основу алгоритма проведения КИ (таблица 4).

Таблица 4

Алгоритм проведения КИ

Разрез - Б-образный заушный разрез 7-11 см

Лоскуты - двойные однонаправленные кожные и мышечно-надкостничные

_Ложе для импланта - формируется, имплант фиксируется нитями_

Доступ к внутреннему уху выбирается на основании КТ височных костей и интраопераци-

онных находок _

Норма

Патология

Классический - через мастоидотомию и заднюю тимпанотомию

Комбинированный - через мастоидотомию, заднюю тимпанотомию и тимпанотомию через НСП

Доступ к барабанной лестнице улитки - через мембрану окна улитки, при невозможности

трансмембранного введения осуществляется через дистальную кохлеостому_

Завершение операции

Тампонада НСП гемостатической губкой

Закрытие раны - подкожно-внутрикожный непрерывный несъемный (рассысывающийся)

шов

Представленный алгоритм может применяться во всех возрастных группах, однако, наиболее актуально его использование у детей младшего возраста по причине высокого травмирующего воздействия дополнительных манипуляций на таких пациентов.

Кохлеарная имплантация при наличии сопутствующего хронического гнойного среднего отита (ХГСО)

Всего КИ выполнена 26 пациентам, страдающим ХГСО, в возрасте от 8 до 58 лет. Из них 5 пациентов страдали двухсторонним мезотимпанитом, в 21 случае пациенты перенесли в прошлом различные вмешательства на среднем ухе по поводу ХГСО. У большинства больных, оперированных ранее (17), процесс носил двухсторонний характер, у всех больных для проведения КИ по аудиологическим показаниям и результатам оценки КТ височных костей было выбрано ухо, на котором ранее выполнялось хирургическое вмешательство. Ни у одного из обследуемых на момент проведения КИ не было признаков обострения заболевания как в случаях одностороннего, так и двухстороннего ХГСО.

Пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли лица, страдающие мезотимпанитом, а так же перенесшие ранее санирующие вмешательства на среднем ухе по закрытому типу (с сохранением задней стенки НСП) и/или тимпалопластику, во вторую - пациенты, которым была проведена РО уха.

Предварительное хирургическое или консервативное лечение по поводу хронических заболеваний носа, околоносовых пазух, глотки проводилось И больным.

Характеристика пациентов в соответствии с предоперационными находками представлена в таблице 5. Данные отражают находки на стороне, выбранной для последующего проведения КИ.

В случае перенесенной ранее РО уха полость с отграниченной слуховой трубой без существенных изменений по данным КТ височных костей, обнаружилась всего в 2 случаях из 9. В остальных случаях имело место либо сообщение слуховой трубы с внешней средой, либо отмечались изменения в трепанационнои

полости (ТП) по данным КТ или отомикроскопии. Таблица 5

Отомикроскопические и рентгенологические находки, у пациентов с мезо-тимпанитом и перенесших санирующие вмешательства на среднем ухе по закрытому типу и/или тимпанопластику

Вид предыдущего вмешательства

Мезотимпанит

Тимпанопластика

Санирующая операция по закрытому типу с тимпанопласти-кой

ВСЕГО

Отомикроскопические находки

Тотальная/субтотальная перфорация

Без особенностей

Рентгенологические находки

Без особенностей

Реперфорация барабанной перепонки

Холестеатома, как осложнение техники тим-панопластики

Целая неотимпанальная мембрана

Целая неоткмпанальная мембрана

Реперфорация барабанной перепонки в задних отделах_

Без особенностей

Без особенностей

Недифференцированное утолщение в области неотимпанальной мембраны

Истончение задней стенки НСП, латеральной стенки аттика

Недифференцированное мяг-котканное образование в проекции тимпанального устья слуховой трубы

Недифференцированное мяг-котканное образование в проекции лицевого кармана

Число, п

17

>_____________—--

В таблице 6 представлены предоперационные данные, полученные при оо-следовании пациентов, перенесших ранее РО уха на стороне, выбранной для последующего проведения КИ.

Таблица 6

Отомикроскопические и рентгенологические находки у пациентов, перенесших _РО уха ________

Вид предыдущего вмешательства Отомикроскопические находки Рентгенологические находки Число, п

Радикальная операция Открытая в ТП слуховая труба Полость после РО, без особенностей 2

Слуховая труба отграничена от ТП Недифференцированные мягкотканные изменения в барабанной полости 1

Недифференцированные мягкотканные изменения в ТП и в барабанной полости 1

Радикальная операция с тимпанопластикой Открытая в ТП слуховая труба (реперфорация неотимпанальной мембраны) Полость после РО, без особенностей 1

Слуховая труба отграничена от ТП - целая неотимпанальная мембрана Полость после РО, фиброзные изменения в барабанной полости, сохранены слуховые косточки 1

Полость после РО, без особенностей 2

Фиброзная облитерация трепанационной полости Недифференцированные мягкотканные изменения в ТП и в барабанной полости 1

ВСЕГО 9

Всем пациентам после проведенного обследования была выполнена КИ, од-ноэтапно с тимпанопластикой в случае мезотимпанита или реоперацией на среднем ухе в тех случаях, где имел место рецидив ХГСО. В таблицах 7 и 8 соотнесены данные предоперационных исследований с интраоперационными находками, а также техника проведения оперативного вмешательства в соответствии с разделением пациентов на группы.

Из 12 человек, после проведенных ранее операций на среднем ухе по закрытому типу с тимпанопластикой или тимпанопластики отдельно, осложнения после ранее выполненного оперативного вмешательства отмечены в 6 случаях (50 %).

Таблица 7

Техника хирургического вмешательства у пациентов с мезотимпанитом, а также перенесших санирующие вмешательства на среднем ухе и/или тимпанопла-стику с рецидивом заболевания

Общее число пациентов - 11

Предоперационные находки, отомикроскопня

Перфорация (при мезотим- паниге)/ реперфорация барабанной перепонки - 2 Холестеатома, как осложнение техники тимпанопла-стики-2 Без особенностей - 2

Предоперационные находки, КТ

Без особенностей Недифференцированное утолщение в области неотимпанальной мембраны Недифференцированное мягкотканное образование в проекции лицевого кармана -1 Недифференцированное мягкотканное образование в проекции тимпанального устья слуховой трубы -1

Интраоперационные находки

Без особенностей Подтверждена холестеатома Холестеатома в лицевом кармане Холестеатома в тимпанальном устье слуховой трубы

Хирургическая методика

Во всех случаях - ревизия среднего уха комбинированным подходом - через антромастоидо-томию и заднюю тимпанотомию, а также тимпанотомия через НСП

КИ с введением активного электрода через атромастовдальную полость, заднюю тимпано-стому и кохлеостому. Тампонада кохлеостомы мышцей

Тимпанопласти-ка аутофасци-альным лоскутом (фасция височной мышцы) Тщательное удаление холестеа-томы и вовлеченных слуховых косточек Тщательное удаление холестеатомы, удаление пораженных наковальни и сухожилия стремянной мышцы Тщательное удаление холестеатомы, резекция головки молоточка

Тимпанопластика аутофасциальным лоскутом

Послеоперационное паблюдеппе

Отомикроскопня через 3 и 612 месяцев Отомикроскопня через 3 и 6-12 месяцев, контрольная КТ височных костей через 6-12 месяцев после операции

В таблицу не включены данные 6 пациентов первой группы, у которых не был обнаружен рецидив заболевания и которым КИ выполнена по классической методике с ревизией среднего уха только через заднюю тимпанотомшо.

Таблица 8

Техника хирургического вмешательства у пациентов, перенесших РО уха Общее число пациентов - 9

РО-4

Вид предыдущего вмешательства

РО с тимпанопластакой - 5

Предоперационные находки, отомикроскопия

Открытая в ТП слуховая труба-2 Слуховая труба отграничена отТП-2 Открытая в ТП слуховая труба(репер-форация неотимпанальной мембраны) -1 Слуховая труба отграничена от ТП -целая неотимпанальная мембрана - 3 Фиброзная облитерация трепана-ционной полости -1

Предоперационные находки, КТ

Полость после РО, без особенностей Недифференцированные мяг-котканные изменения в барабанной полости -1 Яедиффе-зенцирован-ныемягкот-канные изменения в ГП и бара-эанной полости -1 Полость после РО, фиброзные изменения в барабанной полости, сохранены слуховые косточки Полость после РО, без особенностей -2 Полость после РО, фиброзные изменения в барабанной полости, сохранены слуховые косточки -1 Недифференцированные мяг-котканные изменения в ТП и в барабанной полости

Интраоперацвовные находки

Врастание эпидермиса в барабанную полость Холестеатома в барабанной полости Резидульная холестеатома вТП Рубцовые изменения, врастание эпидермиса в барабанную полость в области лицевого кармана Без особенностей Холестеатома в барабанной полости Фиброзная облитерация, без холестеатомы

Хирургическая методика

Удаление вросшего эпидермиса, частичная отслойка выстилки барабанной полости

Во всех случаях - отслойка выстилки ТП через заушный разрез

Удаление холестеатомы, подготовка к тимпано-пластихе

Удаление вросшего эпидермиса, частичная отслойка выстилки барабанной полости, подготовка к тимпанопласгике

Подго- Удаление Ревизия ТП и ба-

товка к холестеа- рабанной полос-

тимла- томы, уда- ти, частичное

ноплас- ление слу- удаление фиб-

тике ховых кос- розной ткани,

точек, су- подготовка к

хожилия тимпано-

стремян- пласгике

ной мыш-

цы, подго-

товка к

тимпано-

пластике

ШШДСШС килли/ьшшн о ништпиш шкь», -----------------------■ '

дм активного электрода, тщательная тампонада кохлеостомы после введения электрода мышцей, укладка фрагментов аутохряща из ушной раковины над электродом, проходящим в

_ТП и барабанной полости_ _

Тимпаногшастика аутофасциальным лоскутом большой площади (до 6-8 см ) во всех случаях Послеоперационное наблюдение

Отомикроскопия через 3 и 6-12 месяцев, контрольная КТ височных костей через 6-12 месяцев после операции

На рисунке 9 представлено схематическое изображение оригинальной методики одноэтапного проведения КИ при наличии у пациентов перфорации барабанной перепонки и при рецидиве заболевания после санирующих вмешательств на среднем ухе с сохранением задней стенки НСП (по закрытому типу) и/или тимпанопластики.

Рисунок 9. Схематическое изображение проведения КИ при мезотимпаните и после вмешательств с сохранением задней стенки НСП

) подход к барабанной полости через заднюю тимпаностому

—-*• тимпанотомия через НСП -— аутофасциальный лоскут 1 - активный электрод

В случаях необходимости тщательной ревизии подход расширялся посредством удаления «костного мостика» между адиту-сом и задней тимпаностомой, за счет латеральной стенки аттика и навеса над проекцией наковальне-стремянного сочленения.

Срок наблюдения пациентов первой группы составил от 1 до 5 лет. При проведении контрольной КТ височных костей в сроки от 1 до 4 лет после КИ рецидива холестеатомы (мягкотканных образований в среднем ухе) не выявлено. Осложнения, встречавшиеся после одноэталной КИ с реоперацией и тимпанопла-стикой, представлены в таблице 9.

Таким образом, у пациентов, перенесших ранее РО уха, отмечались разнообразные находки во время предоперационного обследования и в ходе операции. В 3 случаях в ходе вмешательства была обнаружена отграниченная холестеатома, позволившая продолжить одноэтапное вмешательство, только в 2 - не было обнаружено патологических изменений.

В то же время методика проведения КИ у лиц, перенесших ранее РО уха, сходна во всех случаях. На рисунке 10 схематически изображена техника хирургического вмешательства при проведении КИ на ухе, где ранее имела место РО.

Рисунок 10. Схематическое изображение КИ после РО уха Примечание:

1 - просвет ТП, 2 - отслоенная выстилка ТП, 3 - активный электрод, 4 - фрагмент ауто-фасции (синий), 5 - полоски аутохряща (желтый), 6 - лицевой нерв

Срок наблюдения пациентов второй группы составил от 6 месяцев до 6 лет. Ни у одного из пациентов не

выявлено признаков рецидива заболевания, который бы мог потребовать повторного вмешательства. Осложнения, встречавшиеся после операции (латерализация или западение неотимпанальной мембраны,фиброзная облитерация барабанной полости), так же представлены в таблице 9.

Применение геля Ш-КМЦ при проведении КИ у пациентов с сопутствующим ХГСО

Гель №-КМЦ действует как искусственный временный "барьер" между поврежденными поверхностями, обеспечивая их временное разделение, а так же после контакта с поврежденными тканями активно связывает ионы кальция, которые необходимы для процесса образования фибрина, который, в свою очередь, является основой для соединительно-тканных сращений.

Оценка ототоксичности проводилась путем регистрации порогов КСВП после введения в буллы животных 4% геля Иа-КМЦ (I группа, 15 животных), 0.9% №С1 в контрольной группе (П группа, п=5), и гентамицина в Ш группе (сравнения, п=7).

В I (основной) группе обследованных животных при местном применении 4% геля Ш-КМЦ пороги слуха по данным регистрации КСВП находились в пределах контрольной нормы 30±5 дБ с обеих сторон и достоверного изменения порогов восприятия звука через 1, 3 и 6 недель не отмечалось, что исключает ото-токсическое действие геля Ыа-КМЦ на рецепторный аппарат внутреннего уха

При электронной микроскопии всех отделов улиток (базального, среднего и апикального) животных, которым в буллы был введен гель Ш-КМЦ, на ультраструктурном уровне не обнаружено каких-либо отклонений от нормы.

Результаты противоспаечной активности оценивались после нанесения хирургической травмы слизистой оболочки булл 60 животных через 14 и 120 дней. Данные световой микроскопии слизистой оболочки булл в I (с применением геля) и II (без применения геля) группе через 14 дней после хирургической травмы сравнивались между собой для чего из эксперимента выводилась половина животных. Вторая половина животных (по 15 из I и П групп и 5 животных Ш группы, которым хирургическое вмешательство не проводилось) выводилась из эксперимента через 120 дней, слизистая оболочка булл в I и II группе сравнивалась как между собой, так и со слизистой оболочкой интактных булл III группы.

На 14-ые сутки после хирургической травмы выявлено достоверное преобладание выраженных микроскопических изменений (лейкоцитарная инфильтрация, отек во II группе (без введения геля) по сравнению со I группой (с введением геля) (Р<0,05) при этом в I группе (с введением геля) через 14 дней после хирургической травмы, у всех животных (15 особей), гель Ыа-КМЦ в буллах отсутствовал, как при визуальном осмотре во время забора слизистой, так и при световой микроскопии.

Через 120 дней после оперативного вмешательства, когда фиброзные сращения были полностью оформлены, оценка рубцово-спаечных процессов проводилась по степени выраженности фиброзной рубцовой ткани в I и II группе и сравнивалась с нормальной соединительно-тканной пластиной слизистой оболочки (фиброзной тканью) интактных булл III группы, служившей контролем. При этом выраженные изменения преобладали во И группе (60% случаев), тогда как в

I группе (с введением геля) в основном присутствовала фиброзная ткань «слабой» степени выраженности (66,7% случаев, утолщенные в 2-3 раза соединительнотканные волокна с малочисленными неравномерными утолщениями), а в III группе (интактная) у всех животных (100% случаев) фиброзная ткань отсутствовала.

Полученные данные положительного применения геля №-КМЦ при проведении тимпанопластики у лиц, страдающих ХГСО (Янов Ю.К. с соавт., 2007), а так же отсутствие у препарата ототоксического эффекта позволили применить гель при выполнении хирургического этапа КИ у лиц, страдающих ХГСО.

Методика применения геля заключалась в следующем: перед укладкой ау-тофасциального трансплантата, барабанная полость полностью заполнялась гелем Иа-КМЦ. Гель №-КМЦ вводился под визуальным контролем при помощи шприца до краев костного кольца. После расправления кожи и остатков эпидермиса над трансплантатом операция завершалась тампонадой наружного слухового прохода гемостатической губкой. Препарат Иа-КМЦ был использован у 12 из 20 пациентов, страдающим ХГСО, которым была проведена КИ одномоментно с реопера-цией на среднем ухе, включавшей тимпанопластику.

Сложность укладки проведения тимпанопластики (укладки аутофасциаль-ного лоскута) субъективно оценивалась хирургом по 5 категориям - от «легкой» до «затруднительной». При применении геля ответы «легкая» и «достаточно легкая» были получены в 8 случаях из 12 (66,7%), тогда как без использования препарата - только в 4 случаях из 8 (50%).

Результаты проведения одномоментного вмешательства оценивались по морфологическому результату тимпанопластики, по результатам импедансомет-рии и показателям разборчивости речи. Оценка результатов проводилась через 6 -12 месяцев после оперативного лечения при проведении повторных курсов слухо-речевой реабилитации.

Морфологический результат оперативного лечения оценивался как хороший при наличии хорошо сформированной, подвижной неотимпанальной мембраны. Наличие латерализации неотимпанальной мембраны или адгезивного процесса в барабанной полости позволяли считать результат операции удовлетворительным (табл. 9).

Таблица 9

Морфологический результат операций с применением геля №-КМЦ

Группа Результат

Неотимпанальная мембрана Контрольная КТ г Тимпано-рамма, тип

Без особе н-нос-тей Лате-рали-зация Втяже-ние Воздушная барабанная полость Фиброзные изменения А Ая В С

I Мезотимпанит (п=5) С N3-КМЦ(З) 2 1 1 2 1 1 1 1 -

Без Иа-КМЦ(2) 1 1 - - 2 - 1 1 -

II После санирующих операций по закрытому типу и тимпа-нопластики (п=6) С Ка-КМЦ(З) 2 - 1 2 1 1 - 2 -

Без КМЦ(З) 1 1 1 2 1 1 2

III После РО (п=9) С N3-КМЦ(6) 2 - 4 2 4 - 2 3 1

Без Ка-КМЦ(З) 1 - 2 1 2 - 1 2 -

Морфологические осложнения при использовании геля №-КМЦ встречались реже в группах пациентов, имевших сопутствующий мезотимпанит, а также перенесших ранее санирующие операции по закрытому типу и/или тимпанопла-стику. Осложнения встречались одинаково часто у пациентов, перенесших ранее РО уха, как с применением геля, так и без него. Такая же тенденция характеризует противоспаечное действие геля, применение которого достоверно снижает количество осложнений в виде фиброзной облитерации барабанной полости только у пациентов I и П группы, при этом у двоих пациентов через 1 год после операции с применением Ыа-КМЦ зарегистрирована тимпанограмма типа А.

Показатели разборчивости речи в группах с применением геля и без него, а так же в случае наличия или отсутствия морфологических осложнений достоверно не различались (67,2±12,3 и 68,4±15,7 соответственно, р>0,05). В целом, для группы пациентов после РО уха показатели разборчивости через 6-12 месяцев после КИ были ниже (62,1 %), чем у пациентов с сопутствующим мезотимпани-том и после перенесенных санирующих операций по закрытому типу с тимпано-пластикой или без нее (69,8%, р<0,05), что было связано с длительностью периода глухоты на оперированном ухе. У пациентов после РО интервал между наступлением глухоты и операцией в среднем составил 16,3±9,1 года, у пациентов другой группы - 8,6±5,5.

Проведенное исследование показало, что КИ у лиц, перенесших ранее оперативные вмешательства на имплантируемом ухе, может выполняться одномоментно с проведением ревизии и повторного вмешательства, несмотря на доста-

точно большое количество морфологических осложнений, которые не требуют реоперации и не оказывают влияния на результат КИ.

КИ при оссификации улитки

Ретроспективный анализ 1000 КТ височных костей, выполненных кандидатам для проведения КИ, выявил наличие оссификации структур внутреннего уха в 108 (10,8 %) случаев.

Данные об этиологии обнаруженной оссификации и локализации патологического процесса обобщены в таблице 10.

Таблица 10

Этиология и локализация лабиринтных оссификаций по данным ретроспективного анализа КТ височных костей

Этиология Локализация осей дакании лабиринта Всего

По стороне поражения Выраженная оссифи-кация двух завитков Локальная

односторонняя двусторонняя полукружных каналов базального завитка апикального завитка

>6 мм <6 мм

Менингит 8 67 3 19 14 30 11 75

Травма 5 7 4 ' 2 - 3 1 12

ХГСО 3 5 2 0 1 3 2 8

Опер. - 3 1 1 1 - - (3)

Неопер. 2 3 - 2 - 3 1 (5)

Отосклероз - 4 1 1 - 1 - 4

не установлена 3 6 1 2 1 7 2 9

Всего 18 68 11 24 17 44 16 108

височных костей предложена следующая классификация лабиринтных оссификаций:

Классификация оссификации лабиринта I По времени развития

1) Врожденная1

2) Приобретенная П По этиологии

1) Постинфекционная

a) С уточненным возбудителем

b) С неуточненным возбудителем

2) Постменингигная (постменингоэнцефалитная)2

a) С уточненным возбудителем

b) С неуточненным возбудителем

3) На фоне местной инфекции (средний отит) а) Острый средний отит

1 Существование врожденной оссификации не доказано, однако, теоретически может наблюдаться при внутриутробной инфекции, например - при краснухе Постненингатная этиология пишется частью постинфекционной, однако рассматривается отдельно ввиду особой

значимости

b) Хронический средний отит

a. В неоперированном ухе

b. В оперированном ухе3

4) Посттравматическая

a) С подтвержденным переломом основания черепа

а. С определенной локализацией перелома

b) С неподтвержденным переломом основания черепа

5) Аутоиммунные

a) Грануломатоз Вегенера (Wegener'granulomaiosis)

b) Синдром Когана (Cogan's syndrome)

6) Метаболическая

a) Отосклеротическая

b) При болезни Педжета

c) При наследственном генерализованном пшеростозе (Van Büchern)

7) Неясной этиологии

Ш По пути распространения инфекции4

1) Тимпаногенная

a) Трансмембранная (через окно улитки)

b) Через окно преддверия

2) Менингогенная

a) Через сосудисто-нервный пучок модиолюса

b) Через водопроводы улитки, преддверия, добавочный водопровод улитки (при наличии)

3) Геметогенная (при инфекционных заболеваниях)

4) Контактная (в случаях травмы, эрозии или ятрогеннош повреждения латерального полукружного канала и др.)

IV По стадии процесса5

1) Начальная стадия (лейкоцитарной инфильтрации и пролиферации фиброб-ластов)

2) Фиброзная стадия

3) Стадия оссификации

V По локализации6

1) По стороне поражения

a) односторонняя

b) двухсторонняя

2) Оссификация улитки

а) Оссификация базального завитка улитки

a. Оссификация нисходящего сегмента базального завитка

i. Оссификация барабанной лестницы улитки в нисходящем сегменте7

ii. Оссификация всего спирального канала улитки в нисходящем сегменте

b. Оссификация восходящего сегмента базального завитка

c. Тотальная оссификация базального завитка

3 В некоторых случаях возникающая оссификация может рассматриваться как ятрогенная

4 Для случаев постинфекцнонной, в т.ч. постменингитной и на фойе среднего отита, а также посправматической этиологии

5 В основном - для случаев постинфекционной, в т.ч. постменингитной и на фоне среднего отита, а также по-спраяыатическсй этнологии

6 Используется условное рентгенологическое деление стфально канала улитки на базальный и апикальный завитки ввиду невозможности четкого разделения второго завитка от базального н апикального при существующем разрешении КТ (возможно при наличии ЗГ) опции)

Интраоперационные данные - встречается при небольшой протяженности участха оссификации вблизи окна улитки

b) Оссификация апикального завитка улитки

a. Частичная оссификация апикального завитка улитки

b. Тотальная оссификация апикального завитка улитки

c) Тотальная оссификация улитки

3) Оссификация вестибулярной части лабиринта

a) Оссификация латерального полукружного канала

a. С вовлечением преддверия

b. Без вовлечения преддверия

b) Оссификация сагиттального полукружного канала

a. С вовлечением преддверия

b. Без вовлечения преддверия

c) Оссификация фронтального полукружного канала

a. С вовлечением преддверия

b. Без вовлечения преддверия

с!) Тотальная оссификация полукружных каналов, при неизмененном спиральном канале улитки

a. С вовлечением преддверия

b. Без вовлечения преддверия

4) Комбинированная оссификация лабиринта

a) Полиоссификация (множественные участки обызвествления) в спиральном канале улитки, преддверии и в полукружных каналах

b) Полиоссификация в спиральном канале улитки и преддверии без поражения полукружных каналов

5) Тотальная оссификация лабиринта

С целью изучения интересующих нас анатомических особенностей улиток, а также отработки хирургических подходов нами было выполнено исследование 15 препаратов трупных височных костей.

Анализ измерений, проведенных на препаратах височной кости показал, что ■ расстояние от мембраны окна улитки до места перехода нисходящего сегмента базального завитка восходящий составляет 8 ± 0,6 мм, а расстояние между точкой типичного наложения кохлеостомы и местом перехода - 5,9 ± 0,4 мм. Наложение кохлеостомы позволяет частично «обойти» участок оссификации, сокращая расстояние до места перехода нисходящего сегмента базального завитка в восходящий на 1-2 мм, уменьшая тем самым объем удаляемых тканей.

Значимость полученных данных состоит в том, что при проведении КИ в случае оссификации базального завитка улитки переход участка поражения с нисходящего на восходящий сегмент полностью меняет тактику вмешательства и применяемый активный электрод.

При отборе пациентов для проведения вмешательства в случае одностороннего процесса выбиралось ухо без признаков оссификации лабиринта, при двухстороннем поражении выбиралось ухо с меньшими изменениями.

Всего КИ проведена 84 пациентам (взрослых - 15), у которых интраопера-ционно и на КТ височных костей обнаруживались признаки оссификации улиток с обеих сторон, из них 62 пациента ранее перенесли менингит. При выполнении 12 КИ пациентам, у которых по данным КТ оссификация отсутствовала, было обнаружено костное заращение окна улитки. Несоответствие данных КТ и находок

8 Изолированна* оссификация гфеддверия не рассматриваете», т.к. на данный момент не получено собственных шш литературных данных о ее наличии, вероятно, возможна при отосклерозе

во время операции могло быть обусловлено 2 причинами: недостаточной разрешающей способностью томографа и длительным периодом времени (от 3 до 6 месяцев), прошедшим между исследованием и КИ у пациентов, перенесших менингит не ранее 2 лет до вмешательства (7 из 12).

В таблице 11 представлен алгоритм проведения КИ при наличии оссифика-ции улитки.

Таблица 11

Всего пациентов - 84

Предоперационные находка, КТ височных костей (72)

Оссификация базального завитка улитки менее 6 мм (45) Оссификация базального завитка улитки более 6 мм (16) Субтотальная оссификация улитки, включающая более одного завитка (11)

Интраоперадвонные находки (соответствие данным КТ)

отсутствие оссификации на KTQ2) соответствие соответствие

Хирургическая тактика

Классический подход через заднюю тимпанотомию Комбинированный подход: через заднюю тимпанотомию и тимпанотомию через наружный слуховой проход

Удаление «мостика», латеральной стенки аттика, наковальни (11)

Доступ к спиральному каналу улитки (тимпанальной лестнице)

Рассверливание участка оссификации от окна улитки Через кох-пеостому с удалением участка оссификации (12) Через верхнюю кохлеосто-му во второй завиток (4) Через верхнюю и нижнюю кохлеостому

Оценка проходимости спирального канала

Введение пробного электрода (27)

Выбор варианта электрода

Стандартный (57)

Стандарт- Короткий

ный (8) (4)

Короткий

(4)

Короткий во второй|«Сгошт» (7) завиток (4)

Примечание: стандартный электрод (standard) имеет глубину введения в улитку до 31,5 мм; короткий (compressed) - от 12,1 мм; «сплит» (split) - глубина введения для апикального завитка-до 7,1 мм, для базального завитка-до 9,3 мм.

Предложенный нами комбинированный подхода обеспечивает увеличение угла операционного действия и предоставляет доступ ко всем завиткам улитки (рис.4).

Перед введением активного электрода в улитку в случаях со значительной оссификацией проводилось введение пробного электрода для определения проходимости спирального канала, что позволило в 8 случаях выраженной, но неполной оссификации улитки ввести короткий электрод во второй завиток.

Для наложения верхней кохлеостомы во второй завиток комбинированный доступ расширялся посредством удаления «костного мостика» между aditus ad antrum и задней тимпаностомой, за счет латеральной стенки аттика и навеса над проекцией наковальне - стремянного сочленения, а также удаления наковальни и части стремени. При этом сохранялась задняя ножка стремени и прикрепленное к ней сухожилие стременной мышцы, что позволяло визуализировать сокращение стременной мышцы и зафиксировать акустические рефлексы при стимуляции электродов в ходе операции (Заявка на патент № 2010153208/14 (076963), приоритет от 16.12.2010).

Результаты хирургического лечения оценивались через 6-12 месяцев (Щербакова Е.В., 2009) при прохождении пациентами повторных курсов слухоре-чевой реабилитации. Полученные данные, представленные в таблице 12, различались в зависимости в зависимости от типа установленного электрода.

Таблица 12

Результаты реабилитации после КИ пациентов с наличием оссификации

улиток

Тип Электрода Результат операции

низкий средний Высокий ВСЕГО

Стандартный 4 33 28 65

% 6,15% 50,77% 43,07%

Укороченный 3 8 1 12

% 25,00% 75,00% 8,33%

«сплит» 4 3 0 7

% 57,14% 42,86% 0,00%

ВСЕГО 11 44 29 84

Выявлены статистически значимые (р<0,05) различия распределения результатов операции с использование разных электродов (Хи-квадрат = 17,56,

(№=4).

Таким образом, результат реабилитации пациентов после КИ зависит от распространенности оссификации, а в группе пациентов, перенесших менингит, установлена корреляция между промежутком времени от заболевания до КИ и результатом реабилитации. Средний и высокий результаты реабилитации получены при проведении КИ в течение 2,81 ±0,69 лет, низкие результаты встречаются чаще при увеличении срока более чем 5,18±3,27лет (р<0,05).

КИ при аномалиях развития внутреннего уха

Анализ 1000 КТ височных костей (табл. 13) выявил наличие аномалий развития преддверно-улиткового органа в 155 случаях (15,5%), при этом аномалии, затрагивающие улитку, обнаружены в 55 случаях (5,5%). Для систематизации находок использовалась классификация Ь. Беппаго^и (2002).

Таблица 13

Анализ результатов компьютерной томографии кандидатов для проведения

КИ

Данные КТ височных костей Описание Количество пациентов

Аномалия Michel Полное отсутствие кохлео-вестибулярных структур, апластичный внутренний слуховой проход (ВСП) 1

Аплазия улитки Улитка отсутствует, нормальное или гипопла-стическое преддверие и система полукружных каналов, ВСП близкий к норме 2

Общая полость Улитка и преддверие - единое пространство без внутренней архитектуры 9

Неполное разделение тип I Улитка представлена единой полостью без внутренней архитектуры, определяется расширенное преддверие 14

Неполное разделение, тип II (аномалия Мовдини) Улитка в 1,5 завитка, кистозно расширенные средний и апикальный завитки, размеры улитки близки к норме 29

Изолированные аномалии преддверия и полукружных каналов Отсугствие/гипоплазия/увеличенные размеры 11

Аномалии внутреннего слухового прохода Широкий (> 6 мм) Расширенный ВСП 37

Узкий (<3 мм) Суженый ВСП 18

Расширенный водопровод преддверия 43

ВСЕГО 147

Из 55 пациентов с наличием аномалий улитки 27 были признаны кандидатами для проведения КИ. Операция была проведена 21 пациенту, из них 17 - с наличием неполного разделения П типа (аномалия Моп<1ш) и 4 - с наличием общей полости и неполного разделения I типа (1 и 3 случая соответственно). Так же КИ была выполнена 31 пациенту с наличием аномалии ВСП (21 - с расширенным, 10 - с суженым ВСП) и в 37 случаях расширенного водопровода улитки. Пациенты с аномалиями развития вестибулярной части лабиринта в исследование не включались.

Обращает на себя внимание тот факт, что все пациенты с аномалиями развития улиток, отобранные для проведения КИ, являлись детьми в возрасте от 1 до 14 лет, при этом у детей старше 5 лет наблюдалась только аномалия Моп&ш (3 случая).

В случаях, когда имелась нормальная улитка, вмешательство проводилось по «классической» методике с введением стандартного (27,5 мм) активного электрода через окно улитки.

В 8 случаях из 21 (38,1%) с наличием расширенного водопровода преддверия после вскрытия вторичной барабанной перепонки наблюдалась ликворея раз-

личной интенсивности. В таких случаях применялась оригинальная методика, заключающаяся в следующем: при обнаружении ликвореи окно улитки расширяется 1 мм алмазным бором до 2-2,5 мм. Для временной остановки ликвореи в улитку вводится пробный электрод. После формирования ложа для импланта и фиксации последнего в окно вводится активный электрод, а пространство между телом электрода и стенками окна улитки плотно тампонируется фрагментами височной мышцы до полного прекращения истечения спинномозговой жидкости.

В послеоперационном периоде пациент находится в кровати с возвышенным положением головы, на 3-5 дней назначаются диуретики.

Тактика хирургического вмешательства в случаях аномалии улитки представлена в табл. 14.

Таблица 14

Хирургическая тактика при проведении КИ у пациентов с наличием анома-

лий развития внутреннего уха

Число пациентов - 21

KT височных костей

Неполное разделение П типа (аномалия Общая полость (1), неполное разделение I типа

Mondini) (17) (3)

Иптраоперациовные ваходкв

Аномальный ход Без особенностей Аномальный ход п. facia-

сЬ. ^тпраш (1), ла- (14) Без особенностей (2) lis (1), отсутствие ориен-

теро-позиция сиг- тиров (полу-кружный

мовидного синуса канал, короткий отросток

(2) наковальни) (2)

Комбинированный «Классический» «Классический» Комбинированный под-

подход подход подход ход

Окно улитки

Обнаружено (2) Не обнаружено (1) Обнаружено (1) Не обнаружено (3)

Пробный электрод

В 3 случаях Во всех случаях

Введение электрода

Трансмембранно Через кохлео- Трансмембранно Через кохлеосто-

стому му

Тип электрода

Medium (20,9 мм) -15, Short (11,9 мм) - 2 Во всех случаях Short (11,9 мм)

Ликворея

В 9 случаях (52,9%) Во всех случаях (100%)

Остановка ликвореи при помощи тампонады фрагментами височной мышцы

Интраоперациоиная рентгенография височной костя

В 7 случаях (41,2%) Во всех случаях (100%)

Осложнения

Явления раздражения мозговых Явления раздражения мозговых оболочек

оболочек-1 (5,8%) - 1 (25%), повторная ликворея -1(25%)

Таким образом, вмешательство тем опаснее, чем более выражена патология кохлео-вестибулярной системы. У одного пациента с наличием общей полости на вторые сутки после КИ развился рецидив ликвореи, что потребовало ревизии и по-

вторной тампонады, именно у этого пациента в послеоперационном периоде на-1 блюдались симптомы раздражения мозговых оболочек.

При интраоперационном тестировании импланта у части пациентов не регистрировались электрически вызванные рефлексы стременной мышцы и телеметрик ответа слухового нерва, что не имело корреляции с показателями восприятия чис-, тых тонов и речи в отдаленном послеоперационном периоде.

Анализ восприятия речи пациентами в зависимости от вида аномалии улитки представлен на рис. 11.

Мондини Мондини и разделение полость РВП I тип

Рисунок 11. Восприятие речи пациентами с наличием аномалии развития внутреннего уха в послеопера-1

ционном периоде (односложные слова, 65 дБ)

Примечание: РВП - расширенный водопровод преддверия.

Оценка восприятия односложных слов проводилась в период 1-1,5 года после КИ по прибытию пациентов для прохождения повторных курсов слухоре-чевой реабилитации. Результаты КИ в группе пациентов с аномалиями развития внутреннего уха зависят, таким образом, от объема улитки и сохранности анатомической структуры улитки. Чем более выражена деформация и, соответственно, чем короче применяемый электрод, тем хуже результаты разборчивости речи. Выявленные различия были статистически значимыми (р<0,05), за исключением показателей разборчивости речи у пациентов с аномалией Мондини и пациентов с , сочетанием указанной аномалии и РВП (р>0,05). Так же достоверно не отличались результаты при сравнении разборчивости речи в группе с изолированным РВП и в группе сравнения с нормальной анатомией улитки (р>0,05). Распределение результатов операции в зависимости от использованного вида электрода так же было статистически достоверным (Хи-квадрат = 11,52, <1£=2).

В то же время наличие расширенного водопровода преддверия и интраопе- , рационной ликвореи не имеет статистически достоверного влияния на результат 1 КИ (р>0,05).

Билатеральная КИ

Обоснование проведения КИ с двух сторон основано на том, что нормальной, с физиологической точки зрения, является бинауральная обработка входящего сигнала, которая, в свою очередь, требует наличия билатерального слуха и обеспечивает координацию входящих сигналов поступающих в оба уха (Ькоуэку КУ., 2004).

Производимые в настоящее время речевые процессоры кохлеарных имплан-тов не синхронизируют правую и левую улитку в случае двухсторонней имплантации, соответственно значения интерауральной разницы во времени могут быть не вполне достоверными, что, однако, не мешает пользователям с двумя имплан-тами во многих случаях успешно справляться с задачей локализации источника звука (V ап-Ное$е1 Ю., 2003).

Субъективные данные пользователей двумя КИ показывают, что большинство из них не только предпочитает постоянно использовать два КИ вместе, а не один, но и получает удовлетворение от работы двух КИ (Уап-Ноеяе1 Ю., 2003; КйЬп-1паскег Н., 2004).

В СПб НИИ ЛОР КИ была выполнена одномоментно с двух сторон 7 пациентам, 11 пациентам билатеральная КИ была проведена последовательно с промежутком между 1 и 2 операцией от 1 года до 8 лет. Возраст пациентов составил от 1 года до 18 лет.

Результаты эффективности билатеральной КИ оценивались через 1, 6 месяцев и 1 год после имплантации второго уха.

На рис. 12 представлен процент правильных ответов при исследовании односложными словами в тишине с разных сторон (п = 18).

£

Локализация звука

Рисунок 12. Разборчивость речи в тишине, % правильных ответов (односложные слова, 65 дБ)

Наилучшие результаты (65,4% ± 10,4) получены при использовании обоих КИ, при локализации источника звука спереди и сзади, а также при использовании КИ, имплантированного первым при локализации звука ипсилатерально (62,6 ± 7,9). Наихудшие (46,1% ± 7,3) получены при расположении источника звука контрлатерально по отношению к одному работающему КИ для уха, имплантированного вторым. Статистически достоверно не различались результаты восприятия речи при локализации источника звука спереди и сзади (р>0,05), как при ра-

боте одного КИ, так и двух, в остальных случаях различия были достоверны (р<0,05).

Исследование речи в шуме проводилось также при помощи четырех динамиков, речь громкостью 65 дБ подавалась из одного источника (сзади, спереди, слева, справа), шум одинаковой громкости в противофазе подавался одновременно справа и слева, соотношение сигнал/шум составляло 10 дБ (рис. 13).

Локализация звука

Рисунок 13. Разборчивость речи в шуме, % правильных ответов (односложные слова, речь 65 дБ, шум 55 дБ)

Очевидно, что двухсторонняя КИ имеет преимущества при прослушивании речи в шуме. Наихудшие результаты разборчивости речи получены при контрлатеральном расположении источников речи и шума при работающем одном КИ (со стороны уха, имплантированного первым). Наилучшие - при прослушивании речи в шуме обоими КИ, источник звука - спереди от испытуемого.

Так же, как и при исследовании в тишине, не было получено достоверных различий восприятия речи при локализации источника звука спереди и сзади (р>0,05), как для одного, так и для двух КИ, в остальных случаях различия были достоверны (р<0,05).

Возможность пространственной локализации источника звука определялась по методике С. УеэзсЬшг и М. Ьштап (2003). Модулированные тоны интенсивностью 70 дБ подавались попеременно из четырех динамиков, расположенных в горизонтальной плоскости спереди пациента в диапазоне 70 градусов, при этом за вершину угла принималась голова испытуемого. На рисунке 14 представлено графическое отображение среднего числа ошибок в процентах при определении локализации источника звука (число измерений = 10).

первый КЕ второй КИ 2 КП

Рисунок 14. Процент ошибок при локализации источника звука у билатерально имплантированных пациентов (модулированные тоны, 70 дБ)

Число ошибок при работе обоих имплантов резко снижается (21 %), самое большое число ошибок при определении локализации источника звука наблюдается при работе импланта, установленного вторым, при этом различия были статистически достоверны (р<0,05).

Данные, полученные при обследовании пациентов, имплантированных с двух сторон, показывают высокую эффективность билатеральной КИ и ставят под сомнение рекомендации «сохранить» одно ухо у ребенка, готовящегося к КИ, ввиду возможного появления новых технологий, однако, решение о проведении билатеральной кохлеарной имплантации должно приниматься индивидуально.

Применение телекоммуникационных технологий при планировании и проведении хирургического этапа КИ

На основании опыта, накопленного в СПб НИИ ЛОР, и во взаимодействии с ЛОР кафедрой Красноярского медицинского университета нами предложена концепция Долговременной удаленной поддержки пациентов с кохлеарными имплан-тами, которая включает:

1. Удаленный отбор пациентов для проведения КИ: телеконсультирование, теледиагностика, определение показаний к проведению кохлеарной имплантации.

2. Удаленная поддержка во время операции:

- телетрансляция операции, контроль хода оперативного вмешательства и консультирование в реальном времени;

- удаленное интраоперационное тестирование импланта: телеметрия импланта, определение порогов электрически вызванного стапедиального рефлекса, телеметрия ответа слухового нерва;

3. Удаленная долговременная реабилитационная поддержка:

- удаленная настройка речевого процессора кохлеарного импланта;

- телеметрия импланта, телеметрия ответа слухового нерва;

- индивидуальные он-лайн занятия специалистов СПб НИИ ЛОР с пациентами;

- он-лайн семинары для родителей и/или пациентов;

- обучающие он-лайн семинары для сурдопедагогов и специалистов по реабилитации имплантированных пациентов.

Исследование проводилось на базе Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи и кафедры оториноларигологии Красноярского ГМУ с 2009 по 2011г.

Были проведены 12 телеконференций для определения показаний к проведению КИ, из них 8 - с участием пациента.

Далее в 4 случаях проведены телетрансляции оперативного вмешательства с удаленным интраоперационным тестированием импланта, во всех случаях в Красноярске присутствовал специалист СПб НИИ ЛОР.

До проведения полноценной телеконференции «СПб - Красноярск» методика интраоперационных измерений отрабатывалась в СПб НИИ ЛОР по схеме «операционная - кабинет аудиолога» (15 пациентов). Время, затрачиваемое аудио-логом при вызове его в операционную на тестирование одного импланта, составило в среднем 21,1 минуту, а при удаленном проведении телеметрии импланта и регистрации рефлексов стременной мышцы - 7,6 мин.

Результаты анкетирования специалистов с целью оценки эффективности проведения телеконференций представлены (табл. 15).

Таблица 15

Результаты анкетирования специалистов регионального и Федерального

центров

Шкала опросника Удаленный отбор пациентов для КИ Удаленная поддержка операции Удаленные интра-операционные измерения

Красноярск СПб Красноярск СПб Красноярск СПб

Достоверность полученных данных 86,4±11,8* 71,5 • ±12,3* 89,9£4,3 85, Ш 1,1 92,1±7,5 93,8±11,6

Повышение собственной квалификации 89,1±7,3* 61,1±14,2* 72Д±7,3 69,6±13,4 78,8±13,0 74,3±8,8

Временные затраты 44,1±9,3* 70,2±17,1* 34,9±10,9* 78,0±12,7* 27,1±8,2* 15,0±7,5*

Примечание: * - достоверные различия в парах (р<0,05).

Было отмечено, что специалисты из регионального центра оценивают значение телеконференций по отбору пациентов и телетрансляций операций выше, чем специалисты СПб НИИ ЛОР по критериям «достоверность полученных данных», «повышение собственной квалификации», что, по нашему мнению, косвенно отражает признак централизации КИ. При этом для специалистов СПб НИИ ЛОР высокотехнологичные методы исследования являются рутинными, а в отношении выполнения таких же методик в регионе существует настороженность. Кроме того, специалисты Федерального учреждения выше оценивали свои временные затраты на проведение конференций и хирургических вмешательств.

Одинаково высоко была оценена эффективность телетрансляций оперативных вмешательств и интраоперационных измерений - телеметрии импланта, регистрации стапедиальных рефлексов и телеметрии ответов слухового нерва, при этом критерий «повышение собственной квалификации» не имел достоверных отличий у специалистов Федерального и регионального центров. Временные затраты на проведение интраоперационных измерений специалисты СПб НИИ ЛОР оценили как самые низкие.

Во всех 4 случаях, когда на операции присутствовал специалист из СПб ПИИ ЛОР, данные «интерактивного» заключения совместной комиссии в отношении клинико-анатомических особенностей внутреннего уха у конкретного пациента полностью совпали с находками во время хирургического вмешательства. В одном случае, при наличии у пациентки аномалии развития внутреннего уха, во время совместной конференции было высказано предположение о возможности интрао-перационной ликвореи при вскрытии улитки. Предположение подтвердилось, лик-ворея была остановлена тампонадой фрагментом височной мышцы.

Данные удаленного интраоперационного тестирования импланта (результаты регистрации рефлексов стремянной мышцы) использовались в первичной и последующих послеоперационных настройках речевого процессора. При этом сравнить результаты интраоперационных измерений и измерений in situ не представлялось возможным.

Применение концепции удаленной долговременной поддержки пациентов с кохлеарными имплантами позволяет провести все этапы кохлеарной имплантации: отбор, хирургический этап, реабилитацию по месту жительства пациента. При этом снижается нагрузка на учреждение Федерального центра при постоянном увеличении числа имплантированных пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Анализ составляющих элементов интраоперационной хирургической травмы при проведении КИ выявил, что наибольшее значение имеет травма структур внутреннего уха, а также тяжесть послеоперационного периода, которая, в свою очередь, зависит не от степени травматизации мягких тканей и кости, а от количества дополнительных манипуляций. В 70 % случаев у детей в возрасте до 2 лет и в 24 % у детей 3-5 лет удаление тампона из НСП и снятие швов при использовании альтернативных методик КИ и нерассасывающегося шовного материала проводилось в условиях общей анестезии.

2. Анализ подходов к проведению хирургического этапа КИ, применявшихся в СПб НИИ ЛОР, показал, что альтернативные подходы, а также минимально инвазивные методики имеют относительно высокий уровень послеоперационных осложнений (до 19,5 %) и не могут быть рекомендованы к широкому применению. .

3. Доступ в барабанную лестницу улитки через мембрану окна улитки достоверно снижает риск травматизации структур внутреннего уха. При наличии у пациентов звуковосприятия по воздуху на уровне 50-90 дБ на частотах до 2000 Гц применение атравматичных методов введения активного электрода КИ сохраняет имеющиеся уровни слуха на оперированном ухе в 80 % случаев. В случае невозможности трансмембранного введения электрода может применяться дисталь-ная кохлеостома.

4. КИ при наличии у пациента ХГСО вне обострения на оперируемой стороне в один этап является безопасным. Осложнения предлагаемых методик: фиброзная облитерация барабанной полости, латерализация или западение неотимпанальной мембраны не оказывают влияния на результат кохлеарной имплантации.

5. Применение геля Ка-КМЦ при одноэтапном проведении КИ и тимпа-нопластики снижает сложность вмешательства. Морфологические осложнения при использовании геля Иа-КМЦ встречались реже в группах пациентов, имевших сопутствующий мезотимпанит, а также перенесших ранее санирующие операции по закрытому типу и/или тимпанопластику.

6. Результаты КИ в группе пациентов с аномалиями развития внутреннего уха зависят от объема улитки и сохранности анатомической архитектоники преддверно-улиткового органа: чем более выражена деформация и чем короче применяемый электрод, тем ниже результат КИ. В то же время наличие интраопе-рационной ликвореи при наличии расширенного водопровода преддверия не является статистически значимым фактором в прогнозе результатов реабилитации.

7. Комбинированный подход к структурам среднего и внутреннего уха при проведении КИ позволяет провести оперативное вмешательство при наличии оссификации спирального канала улитки протяженностью более 6 мм от окна улитки, а так же при наличии аномалий развития среднего и внутреннего уха.

8. Билатеральная кохлеарная имплантация достоверно улучшает результаты послеоперационной слухоречевой реабилитации. У пациентов с двумя им-плантами разборчивость речи в шуме на 15-25% лучше, чем у пациентов, имплантированных с одной стороны. Кроме того, билатерально имплантированные пациенты способны локализовать источник звука в пространстве в 79 % наблюдений при нахождении источника звука спереди от испытуемого.

9. Применение телекоммуникационных технологий при проведении КИ позволяет улучшить качество оказываемой помощи в регионах. Удаленные технологии при проведении КИ позволяют приблизить место оказания помощи к месту жительства пациента, а так же достоверно повышает субъективную оценку уровня квалификации у специалистов на местах.

Практические рекомендации

1. У детей хирургический этап КИ следует проводить в соответствии с «классической» методикой, с обязательной фиксацией импланта и закрытием раны рассасывающимся шовным материалом.

2. Введение активного электрода в тимпанальную лестницу следует выполнять через мембрану окна улитки, при невозможности такого введения - посредством наложения дистальной кохлеостомы.

3. В случае наличия у оперируемого пациента ХГСО вне обострения на стороне проведения КИ, оперативное вмешательство следует проводить в один этап с применением геля Ка-КМЦ для облегчения выполнения тимпанопластики.

4. При наличии аномалии развития внутреннего уха интраоперационно следует определять глубину введения при помощи введения в улитку пробного электрода. При возникновении ликвореи в ходе вмешательства место введения активного электрода следует тампонировать фрагментом височной мышцы после расширения окна улитки или кохлеостомы.

5. При оссификации спирального канала улитки более 6 мм следует применять комбинированный подход к структурам внутреннего уха Комбинированный подход может быть рекомендован и в случаях анатомических особенностей строения сосцевидного отростка и барабанной полости: при значительной латеропозиции

сигмовидного синуса, выраженном склерозе сосцевидного отростка, аномальном прохождении лицевого нерва или барабанной струны.

6. При проведении КИ в регионах, в особенности в сложных случаях, следует применять телекоммуникационные технологии. Видеоконференция на основе программного комплекса Webex, с использованием аппаратного видеосервера или без него, позволяет провести удаленный контроль оперативного вмешательства и интраоперационные измерения: регистрацию электрически вызванных рефлексов стременной мышцы, телеметрию ответа слухового нерва даже при отсутствии в регионе обученного специалиста.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Болезнь оперированного уха: клиническая характеристика и патоморфологиче-ское обоснование /Янов Ю.К. [и др.] // Рос. оторинолар. -2005. -№ 4. - С. 149-154.

2. Экспериментальное исследование геля натриевой соли карбоксиметилцеллю-лозы при местном применении в среднем ухе: электронно-микроскопическое исследование ототоксичности / Ильинская Е.В. [и др.] // Рос. оторинолар.- 2007, №3. -С. 61-67.

3. Экспериментальное исследование геля натриевой соли карбоксиметилцеллю-лозы для профилактики рубцово-спаечных процессов в среднем ухе /Янов Ю.К. [и др.] // Рос. оторинолар. - 2007, №3. - С. 125 - 131.

4. Кузовков В.Е., Янов Ю.К., Пащинина O.A. Кохлеарная имплантация у лиц, перенесших ранее оперативные вмешательства по поводу хронического гнойного среднего отита//Рос. оторинолар.-2009, №2.-С. 108-115.

5. Кузовков В.Е., Янов Ю.К., Левин C.B. Аномалии развития внутреннего уха и кохлеарная имплантация // Рос. оторинолар. -2009, № 2. - С. 102-107.

6. Пат. 2354343 Российская Федерация, МПК А 61 F 11/00, Способ лечения адгезивного среднего отита / Аникин И. А. и др., заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (СПб НИИ ЛОР Росмедтехноло-гий), № 2007147864/14, заявл. 17.12.2007, опуб. 10.05.2009, Бюл. № 13.

7. Двухсторонняя (билатеральная) кохлеарная имплантация / Кузовков В.Е. [и др.] // Рос. оторинолар. -2010, №1. - С. 50 - 57.

8. Особенности хирургического этапа кохлеарной имплантации у лиц, перенесших менингит /Пащинина O.A. [и др.] //Рос. оторинолар. -2010, №1. - С. 100-106.

9. Классификация оссификаций лабиринта / Кузовков В.Е. [и др.] // Рос. оторинолар.-2010,№2.-С. 45-52.

Ю.Кузовков В.Е., Пащинина O.A. Комбинированный доступ к среднему и внутреннему уху при проведении хирургического этапа кохлеарной имплантации // Рос. оторинолар. - 2010, №2. - С. 38-45.

11.Удаленная долговременная поддержка пациентов с кохлеарными имплантами: концепция, методология и опыт применения / Кузовков В.Е. [и др.] // Рос. оторино-лар.-2010,№6.-С. 31 -39.

12. Пащинина O.A., Диаб X., Кузовков В.Е. Доступ к внутреннему уху при осси-фикации улитки у лиц, перенесших менингит // Рос. оторинолар.-2011,№1.-С. 129 -134.

13. Левин С.В., Сугарова С.Б., Кузовков В.Е. Взаимодействие ЛОР центров при оказании высокотехнологичной медицинской помощи // Рос. оторинолар. - 2011, №1.-С. 105-109.

14. Организация долговременной поддержки пациентов с кохлеарными имплан-тами в удаленных регионах / Кузовков В.Е. [и др.] // Вест, оторинолар. - 2011, №3.-С. 8-10.

15.Реабилитация пациентов с хроническим гнойным средним отитом, перенесших радикальную операцию на среднем ухе, в современных условиях / Астащенко С.В. [и др.]//Росоторинолар.-2011, №4.-С.22-26.

16. Кузовков В.Е., Янов Ю.К. Оптимизация проведения хирургического этапа кохлеарной имплантации у детей //Рос. оторинолар.-2009.-Прил. 1.-С. 84-89.

17. Кузовков В.Е., Янов Ю.К. Минимизация травмы внутреннего уха при проведении кохлеарной имплантации //Рос оторинолар.-2009, Прил. 2.-С.41 -48.

18. Организационные основы кохлеарной имплантации в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи / Зонтова О.В. [и др.] // Рос, оторинол. -2009, Прил. 2. -С. 27-30.

19. Болезнь оперированного уха: вопросы терминологии, хирургической реабилитации и профилактики. /Аникин И.А. [и др.]. Maiep. XVII съезда оторинолар. Рос. -ННовгород , 2006. - С. 81.

20. Кузовков В.Е., Янов Ю.К. Кохлеарная имплантация у лиц, оперированных по поводу хронического гнойного среднего отита. Мао-. 3-еш нац. конгр. Аудиологов 2-ого Междунар. Симпозиума «Совр. проблемы физиол. и пагол. слуха», Суздаль, 26-28 мая 2009. -М.2009,-С. 126-127.

21. Янов Ю.К., Кузовков В.Е. Подходы к барабанной лестнице улитки при введении активного электрода кохлеарного импланта: минимизация травмы внутреннего уха Мат. 3-его нац. контр. Аудиологов 2-ого Междунар. Симпозиума «Совр. проблемы физиол. и пагол. слуха», Суздаль, 26-28 мая 2009.-М, 2009,-С. 251 -252.

22.Пудов В.И., Кузовков В.Е., Зонтова О.В. Кохлеарная имплантация в вопросах и ответах. СПб, 2009, СПб НИИ ЛОР. -28 с.

23. СПб НИИ уха, горла носа и речи - член Международной организации передовых центров реабилитации слуха: основные направления работы и перспективы развития. / Янов Ю.К. [и др.]. Матер. XVIII съезда оторинолар. Рос. - Санкт-Петербург, 2011.-С. 162-165.

24. Кохлеарная имплантация у пациентов, перенесших менингит. / Пащинина О.А. [и др.]. Матер. XVIII съезда оторинолар. Рос.-Санкт-Петербург, 2011.-С. 130-134.

25.Телекоммуникационные технологии и кохлеарная имплантация. / Кузовков В.Е. [и др.]. Матер. XVIII съезда оторинолар. Рос. - Санкт-Петербург, 20 И. - С. 99-104.

26. Yanov Y.K., Kuzovkov V.E., Artyusbkin S.A. Our experience of an alternative approach for cochlear implantation. Abstracts of 3rd International Conference on Innovative Approaches for Hearing Implants, Thessaloniki, Greece, September, 2 - 5,2007. -P. 11.

27. Yanov Y.K., Kuzovkov V.E., Artyushkin S.A. Inserting cochlear implant electrodes without surgical tools: technique and results. Abstracts of 9th European Symposium on Paediatric Cochlear Implantation, Warsaw, Poland, May, 14-17,2009. - P. 90.

28. Yanov Y.K., Kuzovkov V.E. Cochlear implantation in previously operated ears for chronic otitis media. Abstracts of 10th International Conference on Cochlear Implants

and other Implantable Technologies, San Diego, California, USA, April, 11-14,2008. -P. 250.

29. Artyushkin SA., Yanov Y.K., Kuzovkov V.E. Factors influencing the parents' satisfaction level after cochlear implantation. Abstracts of lO4 International Conference on Cochlear Implants and other Implantable Technologies, San Diego, California, USA, April, 11-14,2008.-P. 256.

30. Yanov Y.K., Kuzovkov V.E. Minimization of surgical trauma implanting small children. Abstracts of 4th International Conference on Innovative Approaches for Hearing Implants, Buenos-Aires, Argentina, October, 24 - 31,2008. - P. 43.

31. Experience in two cochlear implant centers switching from cochleostomy to pure round window insertion / Paxnes L. [et al.]. Abstracts of 11"1 International Conference on Cochlear Implants and other Implantable Auditory Technologies/ Stockholm, Sweden, June 30 - July 3,2010. - P. 144.

32. Kuzovkov V., Yanov Y., Paschinina O. Cochlear implantation in the radical cavity. Abstracts of 11"1 International Conference on Cochlear Implants and other Implantable Auditory Technologies, Stockholm, Sweden, June 30 - July 3,2010. - P. 264.

33. Kuzovkov V., Yanov Y., Paschinina O.V. Kuzovkov Combined approach cochlear implantation/ // Abstracts of 11th International Conference on Cochlear Implants and other Implantable Auditory Technologies, Stockholm, Sweden, June 30 - July 3, 2010. -P. 264.

34. Kuzovkov V., Yanov Y., Sugarova S. Prospective round window electrode array insertion: technique and results. Abstracts of 114 International Conference on Cochlear Implants and other Implantable Auditory Technologies, Stockholm, Sweden, June 30 -July 3,2010.-P. 268.

35. Kuzovkov V., Yanov Y., Ilyin S. Combined approach cochlear implantation for the Mondini deformity. Abstracts of 11th International Conference on Cochlear Implants and other Implantable Auditory Technologies, Stockholm, Sweden, June 30 - July 3, 2010.-P. 287.

36. A long-tenn remote support of patients with cochlear implants: from candidacy to fitting / Kuzovkov V. [et al.]. // Journal of Hearing Science. - 2011. - Vol. 1, №1. - P. 145.

37. Kuzovkov V., Yanov Y., Megrelishvili S. Cochlear malformations and round window electrode insertion. Abstracts of 13111 Symposium on Cochlear Implants in Children, Chicago, Illinois, USA, July 14 -16,2011. - P. 99.

38. Long-term remote support of patients with cochlear implants: from candidacy to fitting / Kuzovkov V. [et al.]. Abstracts of 13th Symposium on Cochlear Implants in Children, Chicago, Illinois, USA, July 14 -16,2011. - P. 151.

39. Optimization of the surgical stage of cochlear implantation in children/ Kuzovkov V. [et al.]. Abstracts of 13111 Symposium on Cochlear Implants in Children, Chicago, Illinois, USA, July 14-16,2011.-P. 244.

40. A pediatric, prospective, 1-year trial of409 attempted pure round window electrode insertions/ Kuzovkov V. [et al.]. Abstracts of 13th Symposium on Cochlear Implants in Children, Chicago, Illinois, USA, July 14 -16,2011. - P. 100.

Подписано в печать 08.08.2011 г. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 2,0 Заказ №250 ООО «Арт-копи» СПб, ул. Садовая, д.54

Актуальность исследования

Кохлеарная имплантация (КИ) является эффективным методом реабилитации лиц, страдающих тугоухостью высокой степени и глухотой. [8, 16,39, 95].

И.В. Королева (2005) кроме самой операции включает в понятие КИ отбор кандидатов и послеоперационную долговременную слухоречевую реабилитацию [38].

В Российской Федерации действуют единые критерии отбора больных для КИ, утвержденные Министерством здравоохранения в 2000 году. Согласно документу средние пороги восприятия чистых тонов по воздуху должны составлять у кандидата для проведения КИ более 95 дБ [76, 80, 109, 112].

В то же время в мировой практике отмечается тенденция к расширению показаний к КИ, значительно раздвинуты возрастные рамки вмешательства [159, 247], сформулированы принципы электроакустической стимуляции (ЭАС), при которой слуховое восприятие обеспечивается за счет остаточного слуха и ипсилатеральной электрической стимуляции [179, 180]. При этом результат ЭАС зависит от количественных характеристик остаточного слуха и, соответственно, от того, насколько атравматично введен в улитку активный электрод кохлеарного импланта [138, 153].

Вопрос расширения показаний к проведению КИ тесно связан с применяемыми хирургическими подходами. Предложен «классический» доступ к среднему уху и барабанной лестнице улитки через мастоидотомию и треугольное пространство между лицевым нервом и барабанной струной [3, 11, 90, 99, 104, 194], и, так называемые, альтернативные доступы, проводимые без широкого вскрытия сосцевидного отростка и включающие тимпанотомию через наружный слуховой проход (НСП) [34, 90, 197, 238, 248].

Таким образом, при проведении КИ пристальное внимание уделяется аспектам хирургической травмы, как в отношении операции в целом, так и для отдельных структур, например, внутреннего уха. Хирургическая травма, наносимая во время КИ, является ятрогенной и включает не только повреждение органов и тканей, но и время операции, реакцию на инородное тело, последствия вмешательства, а также тяжесть послеоперационного периода [172, 259].

Травма внутреннего уха при проведении КИ имеет особое значение. Введение электрода в улитку вызывает немедленное повреждение внутреннего уха, а также дополнительные изменения, в. течение времени, которые могут отрицательно влиять на электрическую стимуляцию слуховых нейронов [200, 244, 245, 284].

Наложение кохлеостомы через лабиринтную капсулу является наиболее распространенной методикой для1 создания пути введения электродам-(Lehnhardt Е., 1993). Травма, связанная с наложением кохлеостомы, включает повреждение периостальной выстилки и сосудов! барабанной лестницы.,, Костная стружка, попадающая в лестницу, может стать причиной фиброзных изменений и остеогенеза [153, 173, 182, 221, 222, 285].

Убедительно доказано, что» при> введении активного электрода через мембрану окна улитки травматизация внутреннего уха значительно снижается [119, 153]. Не менее актуальными представляются особенности проведения КИ у детей, а так же у лиц с сопутствующей патологией среднего и внутреннего уха [208, 239, 242, 257, 307] .

Считается, что проведение КИ является безопасным у пациентов в возрасте от 4 до 12 месяцев [221, 223, 239]. При этом в детской популяции большие осложнения (паралич лицевого нерва, несостоятельность лоскутов, экструзия импланта, холестеатома)' встречаются редко - в 3% случаев. Повторное вмешательство с эксплантацией требуется в 2 % случаев, а хирургическая тактика у детей мало чем отличается от таковой у взрослых [162, 206, 255].

КИ у лиц с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) проводится как при наличии перфорации барабанной перепонки, так и при наличии полости после радикальной операции (РО) уха [22, 87, 145, 150, 241, 269]. При проведении тимпанопластики и КИ хорошие результаты достигаются как при одно- , так и при двухэтапном лечении, однако, при этом количество осложнений достигает 20% [147, 152]. При одноэтапной операции возможно использование 4 % геля натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (гель Na-КМЦ) для облегчения проведения вмешательства и улучшения результата операции [114, 116]. При наличии полости после радикальной операции (РО) используется техника пломбировки слуховой трубы, облитерации мастоидальной полости и наружного слухового прохода (НСП) по типу «слепого мешка» [150, 184].

С другой стороны, известно, что облитерация трепанационной полости после РО мягкоткаными лоскутами* в значительном числе случаев завершается резорбцией последних, что может приводить к обнажению активного электрода кохлеарного импланта [166, 185].

При аномалиях развития внутреннего уха используются как классическая, так и альтернативные методики КИ. Представляют интерес методики остановки ликвореи, встречающейся при сообщении улитки и внутреннего слухового прохода, а также при расширенном водопроводе улитки. Выбор электрода для введения в улитку основывается на классификации R.K. Jackler (1987), расширенной и модифицированной N. Marangos (2002) и L. Sennaroglu (2002) [210, 211, 228, 290].

Актуальной проблемой является проведение КИ при наличии оссификации структур внутреннего уха. Оссификация структур внутреннего уха наблюдается у 80 % пациентов, потерявших слух вследствие перенесенного бактериального гнойного менингита [140, 233]. Среди других причин выделяют травму височной кости, аутоиммунные и инфекционные заболевания, отосклероз, опухоли височной кости, гнойный лабиринтит, сопровождающий средний отит [114, 155, 177, 262].

Ранее наличие кохлеарной оссификации являлось противопоказанием к проведению кохлеарной имплантации, однако возможность проведения вмешательства и эффективность кохлеарной имплантации при наличии частичной оссификации были продемонстрированы Т. Ва1капу с соавт. (1997) [138].

В настоящее время предложены импланты с двумя параллельными цепочками электродов при наличии оссификации улитки [137, 209, 271]. Метод состоит во введении отдельных электродных цепочек в искусственно создаваемые туннели в проекции базального и второго (апикального) завитков.

Новым направлением для отечественной отиатрии является двухсторонняя или билатеральная КИ. Лучший эффект при проведении КИ с двух сторон обеспечивается как за счет бинауральных эффектов («тень головы»), так и за счет избыточности информации (эффекты «лучшего уха» и бинауральной суммации) [128, 134, 253, 261]:

К практическим преимуществам билатеральной КИ" авторы-, относят способность,локализации звука, лучшую разборчивость речи в шумной среде, облегчение процесса овладения языком и обучения, гарантию имплантации «лучшего» уха, повышение качества жизни [132,287, 319, 320]'.

Анализ специальной литературы дает основание утверждать, что в области кохлеарной имплантации актуальным является применение телекоммуникационных технологий [229, 310].

Наиболее изученными являются аспекты удаленной настройки речевых процессоров кохлеарных имплантов [277, 278, 279, 318].

Актуальным представляется проведение удаленного контроля оперативного вмешательства и интраоперационного мониторинга кохлеарного импланта, включая регистрацию электрически вызванных рефлексов стременной мышцы и телеметрию ответа слухового нерва [278].

Таким образом, методики проведения КИ в условиях расширения показаний, при различных патологических состояниях среднего и 8 внутреннего уха требуют систематизации и тщательной статистической оценки. Полученные данные должны лечь в основу алгоритмов проведения КИ в различных условиях, обеспечивая снижение числа осложнений.

Все вышесказанное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Повышение эффективности хирургической реабилитации лиц, страдающих сенсоневральной тугоухостью IV степени и глухотой.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ применявшихся в СПб НИИ ЛОР подходов к проведению хирургического этапа КИ, а также структуру и количество осложнений, характерных для каждой из методик.

2. Изучить аспекты хирургической травмы при проведении КИ, в том числе у детей.

3. Изучить особенности проведения КИ при наличии сопутствующей патологии среднего уха.

4. Изучить особенности проведения КИ при наличии патологии внутреннего уха.

5. Определить особенности и преимущества проведения билатеральной КИ.

6. Изучить существующие методики дистанционного консультирования при проведении КИ, а также возможность их практического применения при проведении хирургического вмешательства.

Научная новизна исследования

Впервые проведен анализ методик, применяемых для проведения хирургического этапа КИ. Показано, что альтернативные методики доступа к барабанной лестнице улитки, разработанные для, исключения определенного вида осложнений, не могут быть рекомендованы к применению у детей.

Впервые проведен анализ составляющих частей хирургического этапа КИ с позиций хирургической травмы. Определено, что наиболее значимыми являются травма структур внутреннего уха, а у детей определяющей является-тяжесть послеоперационного периода.

Получены данные о возможности проведения КИ при ХГСО в один этап. Предложен к применению гель натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы для заполнения барабанной полости и облегчения проведения тимпанопластики при КИ, а также для профилактики развития рубцов и спаек в барабанной полости.

Предложена классификация оссификаций внутреннего уха, а также алгоритм выбора хирургической тактики при наличии оссификации. Определена зависимость результатов послеоперационной реабилитации от применяемого типа активного электрода импланта.

Впервые описаны методики проведения КИ при аномалиях развития внутреннего уха, проведен анализ результатов! КИ в зависимости от вида мальформации. Показана возможность введения активного электрода через окно улитки, при наличии последнего. Предложен« способ купирования ликвореи при сообщении улитки с внутренним слуховым проходом.

Предложен комбинированный подход к проведению КИ, объединяющий достоинства классической и альтернативных методик.

Впервые описана методика дистанционного сопровождения хирургического этапа КИ, а также дистанционных интраоперационных измерений: телеметрии импланта, регистрации электрически вызванных стапедиальных рефлексов и телеметрии ответа слухового нерва.

Практическая значимость исследования

Получены данные о взаимосвязи хирургической травмы при проведении основных этапов КИ и числа послеоперационных осложнений, определены оптимальные методики проведения КИ. У детей КИ целесообразно проводить с использованием «классической» методики, с обязательной фиксацией импланта и закрытием раны рассасывающимися материалами, что снижает тяжесть послеоперационного периода и исключает дополнительные манипуляции.

Предложены алгоритмы проведения КИ при наличии ХГСО, оссификации структур внутреннего уха и аномалий развития: На основании анализа литературы и данных КТ височных костей предложена классификация оссификации структур внутреннего уха по этиологии, локализации и возможности проведения операции. Подана заявка- на: изобретение «Способ проведения хирургического.' вмешательства при оссификации улитки» № 2010153208/14 (076963), приоритет от 16.12.2010. .

Предложены оригинальные хирургические методики: комбинированный подход к проведению КИ, методика одноэтапнош< проведения КИ при наличии перфорации барабанной перепонки и полости после РО уха, методика проведения КИ при значительной оссификации улитки.

Получен патент на изобретение «Способ лечения адгезивного отита».

Сформулирована концепция долговременной удаленной поддержки пациентов с кохлеарными имплантами. Применение телекоммуникационных технологий позволяет контролировать ход проведения КИ в регионах, проводить интраоперационные измерения, что способствует повышению уровня оказания медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту:

1. При проведении КИ должны учитываться факторы хирургической травмы. Минимизация каждого из аспектов хирургической травмы снижает тяжесть послеоперационного периода и позволяет расширить, показания к проведению КИ.

2. Наличие у пациентов, кандидатов для проведения КИ; сопутствующего ХГСО не: является; противопоказанием к проведению оперативного вмешательства. При наличии ХГСО вне обострения или полости после РО уха на имплантируемой стороне операция может проводиться одноэтапно.

3; Результаты КИ при наличии патологии внутреннего уха:; аномалий развития улитки* либо ее оссификацищ зависят от типа применяемого электрода1 и времени от началазаболевания до проведения операции г

4. Применение телекоммуникационных технологий; способствует повышению качества высокотехнологичной медицинской помощш (КИ) в регионах.

Внедрение: в практику: Материалы диссертационного исследования; внедрены в клиническую практику клиники отдела патофизиологии уха СПб НИИ ЛОР, используются в учебно-педагогическом процессе СПб НИИ ЛОР, на кафедре высоких технологий в оториноларингологии СПб медицинской академии последипломного образования, на кафедре оториноларингологии Красноярского государственного медицинского университета и Челябинской государственной медицинской академии.

Апробация работы: Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского общества оториноларингологов (2003, 2004, 2007, 2009, 2010 гг.), на научных конференциях и съездах: Российская научная конференция

12 оториноларингологов «Проблемы и возможности микрохирургии уха» (Оренбург, 2002), 3 Международная конференция «Инновационные подходы к слуховым имплантам» (Фессалоники, Греция, 2007), 10 Международная конференция по кохлеарной имплантации и другим имплантируемым технологиям (Сан Диего, США, 2008), 4 Международная конференция «Инновационные подходы к слуховым имплантам» (Буэнос-Айрес, Аргентина, 2008), 9 Европейский симпозиум по детской кохлеарной имплантации (Варшава; Польша, 2009), 12 Международный симпозиум по детской кохлеарной имплантации (Сиэтл, США, 2009), II Конференция Уральского Федерального округа «К 65-летию кафедры оториноларингологии Челябинской Медакадемии» (Челябинск, 2009), 3-ий национальный конгресс аудиолошв 2-ого Международного Симпозиума «Современные проблемы; физиологии;, и патологии слуха» (Суздаль, 2009), Всероссийская; научно-практическая конференция? «Новые технологии-диагностики и лечения; в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009), Всероссийская; научно-практическая' конференциям «Фундаментальная, и. прикладная? наука — оториноларингологии» (К Юбилею Санкт-Петербургского НИИ; уха, горла, носа и речи) (Санкт-Петербург, 2010), 11 Международная, конференция по кохлеарной" имплантации и другим; имплантируемым технологиям; (Стокгольм, Швеция, 2010, диплом за лучший стендовый доклад), 1 Всероссийский конгресс с международным участием «Кохлеарная имплантация; как метод; реабилитации инвалидов по слуху» (Санкт-Петербург, 2010), XVIII съезд оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011), 10! Европейский: конгресс аудиологических обществ (Варшава, Польша, 2011, доклад отмечен специальным дипломом); 13 Международный симпозиум по детской кохлеарной имплантации (Чикаго, США, 2011).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 40 научных работ, из них 14 статей - в журналах, рецензируемых ВАК. Получен патент на изобретение «Способ лечения адгезивного среднего отита».

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающей 326 источников, из них: 117 — отечественных и 209 — иностранных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 50 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Анализ составляющих элементов интраоперационной хирургической травмы при проведении КИ выявил, что наибольшее значение имеет травма структур внутреннего уха, а также тяжесть послеоперационного периода, которая, в свою очередь, зависит не от степени травматизации мягких тканей и кости, а от количества дополнительных манипуляций. В'70 % случаев у детей в возрасте до 2 лет и в 24 % у детей« 35 лет удаление тампона из НСП и- снятие швов при использовании альтернативных методик КИ и нерассасывающегося шовного материала проводилось в условиях общей анестезии.

2. Анализ подходовг к проведению хирургического этапа КИ, применявшихся в СПб НИИ ЛОР, показал,,что альтернативные подходы, а также минимально инвазивные методики имеют относительно высокий уровень послеоперационных осложнений (до 19,5 %) и не1 могут быть рекомендованы к широкому применению. '

3. Доступ в барабанную лестницу улитки через мембрану окна улитки достоверно снижает риск травматизации структур внутреннего уха. При наличии у пациентов звуковосприятия по воздуху на уровне 50-901дБ на частотах до 2000 Гц применение атравматичных методов введения активного электрода КИ сохраняет имеющиеся уровни слуха на оперированном ухе в 80 % случаев. В случае невозможности трансмембранного введения электрода может применяться дистальная кохлеостома.

4. КИ* при наличии у пациента ХГСО вне обострения на оперируемой стороне в один этап является безопасным. Осложнения предлагаемых методик: фиброзная облитерация барабанной полости, латерализация- или западение неотимпанальной мембраны не оказывают влияния на результат кохлеарной имплантации.

5. Применение геля Ыа-КМЦ при одноэтапном проведении КИ и тимпанопластики снижает сложность вмешательства. Морфологические

170 осложнения при использовании геля Ыа-КМ! 1, встречались реже в группах пациентов, имевших сопутствующий мезотимпанит, а также перенесших ранее санирующие операции по закрытому типу и/или тимпанопластику.

6. Результаты, КИ в группе пациентов с аномалиями развития внутреннего уха; зависят от объема: улитки^-и сохранности анатомической ' I . ' архитектоники; преддверно-улитковогбг органа: чем более выражена деформация и чем короче применяемый электрод, тем; ниже результат КИ: В то же время наличие интраоперационной- ликвореи при наличии расширенного водопровода предцверияше ^вйяется статистически значимым^ фактором, в прогнозе результатов .реабилитации:

7. Комбинированный подход ю структурам; среднего и внутреннего уха при проведении КИ позволяет провести; оперативное вмешательство при наличии оссификации спирального канала улитки протяженностью более 6 мм от окна улитки, а такс же при наличии- аномалий развития; среднего и внутреннего; уха. . ;.'/-.

8. Билатеральная кохлеарная имплантация? достоверно? улучшает' результаты послеоперационной? слухбречевой реабилитации. У пациентов с двумя имилантами разборчивость речи в шуме на 15-25% лучше;, чем- у пациентов; имплантированных' с одной стороны. Кроме того; билатерально имплантированные пациенты способны- локализовать источник звука, в пространстве в 79 % наблюдений при нахождении источника звука спереди от испытуемого: ' ^ ;

9: Применение телекоммуникационных технологий пришроведении КИ позволяет улучшить качество • оказываемой помощи в регионах. Удаленные технологии при проведении; КЙ позволяют приблизить место оказания; помощи к;, месту жительства' пациента, а: так же достоверно повышает субъективную оценку уровня квалификации у специалистов на • I' местах. ;; .1

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У детей хирургический этап КИ следует проводить в соответствии с «классической» методикой, с обязательной фиксацией импланта и закрытием I раны рассасывающимся шовным материалом.

2. Введение активного электрода в тимцанальную лестницу следует выполнять через мембрану окна улитки, при невозможности такого введения — посредством наложения дистальной кохлеостомы.

3. В случае наличия у оперируемого пациента ХГСО вне обострения на стороне проведения КИ, оперативное вмешательство следует проводить в один этап с применением геля №-КМЦ для облегчения выполнения тимпанопластики.

4. При наличии аномалии развития внутреннего уха интраоперационно следует определять глубину введения при помощи введения в улитку пробного электрода. При возникновении ликвореи в ходе вмешательства место введения активного электрода следует тампонировать фрагментом височной мышцы после расширения окна улитки или кохлеостомы.

5. При оссификации спирального канала улитки более 6 мм следует применять комбинированный подход к ' структурам внутреннего уха. Комбинированный подход может быть рекомендован и в случаях анатомических особенностей строения сосцевидного отростка и барабанной полости: при значительной латеропозиции сигмовидного синуса, выраженном склерозе сосцевидного отростка, аномальном прохождении лицевого нерва или барабанной струны.

6. При проведении КИ в регионах, в особенности в сложных случаях, следует применять телекоммуникационные 'технологии. Телеконференция позволяет провести удаленный контроль оперативного вмешательства и интраоперационные измерения: регистрацию электрически вызванных рефлексов стременной мышцы, телеметрию ответа слухового нерва даже при отсутствии в регионе обученного специалиста.