Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическая коррекция венозного кровотока при варикоцеле

На правах рукописи

АНАНЬИН БОРИС АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ

14.00.27-Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань-2005

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова МЗ РФ

Научный руководитель: -

Доктор медицинских наук, профессор Пучков Константин Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Швальб Павел Григорьевич Доктор медицинских наук, профессор Юдин Владимир Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО "Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова МЗ РФ"

Диссертационного совета Д 208.084.04 при Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (390026, г.Рязань» ул. Высоковольтная, д. 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета имени академика ИЛЛавлова (390026, г.Рязань, ул. Шевченко, д. 34).

Автореферат разослан 2005 ь

Защита диссертации состоится

заседании

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

А.В.Соколов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования:

Выбор способа лечения варикозного расширения вен семенного канатика (Варикоцеле) является сложной задачей для хирургов и урологов в связи с дискутабельностью вопросов этиологии, патогенеза и возможностью хирургической коррекции его многочисленными способами. В настоящее время отсутствуют четкие критерии, позволяющие объективно выбрать метод хирургической коррекции варикозного расширения вен семенного канатика. Актуальность изучаемой проблемы состоит в значительной распространенности его среди заболеваний подростков и мужчин репродуктивного возраста, отрицательно влияющих на сперматогенез и фертильность.

По данным современной литературы, частота варикоцеле среди мужчин репродуктивного возраста колеблется от 11,5% до 35,2%, составляя в среднем -16% (Philippov OS et al., 1998; Liang С. et al., 1997; S.D' Agostino et al., 1996; Савич В.В. и соавт., 2001; Яценко O.K. и соавт., 2001). Число бездетных браков в разных странах составляет 10% - 20%, причем в 50% случаев это обусловлено мужским бесплодием. Доказанным является тот факт, что выраженность нарушения сперматогенеза у больных с варикоцеле не зависит от степени заболевания. Таким образом, в условиях критической демографической ситуации, сложившейся в стране в последнее время, проблема лечения варикоцеле имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Сложность патогенеза варикоцеле, и многообразие анатомических вариантов строения левой яичковой вены определяет необходимость поиска эффективного способа лечения, что привело к разработке более 120 операций, направленных на прерывание ретроградного сброса венозной крови из почечной в левую яичковую вену (Люлько A.B. и соавт., 1985; Мазо Е.Б.,

Корякин М.В., 1992; Степанов В.Н., Кадыров ЗА, 2001). Несмотря на огромное число способов хирургического лечения больных варикоцеле, частота послеоперационных рецидивов и осложнений остается высокой и колеблется от 0,9% до 30% (Степанов В.Н., Кадыров ЗА, 1996; Bertschy С, 1997; Кондаков В.Т.; Пыков М.И., 2000; Курбатов Д.Г., 2001).

В последние годы лапароскопические операции получили широкое применение в хирургии, гинекологии и урологии. Лапароскопические операции по поводу варикоцеле применяют как альтернативу традиционным, и эффективность их доказана многими авторами. Успешно применяется, лапароскопическая варикоцелэктомия у пациентов с двусторонним варикоцеле. Большой интерес вызывает лапароскопическое лечение рецидивного варикоцеле.

Цель и задачи исследования: -

Целью настоящей работы является улучшение результатов диагностики и хирургического лечения, больных варикоцеле, а также изучение влияния этого заболевания на фертильность. Для достижения цели необходимо решить следующие задачи: -

1. Разработать адекватную методику лапароскопической резекции внутренней семенной вены при варикоцеле и внедрить ее в клиническую практику.

2. Изучить причины рецидивов варикоцеле после операции Иваниссевича.

3. Разработать физиологичный и безопасный способ лапароскопического лечения рецидивов варикоцеле.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты после хирургического лечения варикоцеле различными способами.

5. Оценить репродуктивную способность пациентов до и после оперативного лечения.

Научная новизна работы:

Разработаны и внедрены в клиническую практику индивидуальные показания к применению и методика выполнения лапароскопического лечения

больных варикоцеле. Впервые разработаны индивидуальные показания и методика выполнения лапароскопического лечения у больных с рецидивом варикоцеле. Впервые изучена эффективность лапароскопической резекции внутренней семенной вены при различных уровнях лигиерования. Выявлены причины рецидивирования варикоцеле после традиционного хирургического лечения. Оценена репродуктивная способность пациентов с варикоцеле до и после оперативного лечения.

Практическая ценность:

Практическая ценность работы состоит во внедрении лапароскопического метода лечения варикоцеле на различных участках семенной вены. Доказано, что применение лапароскопического метода у больных варикоцеле эффективно, благодаря хорошей визуализации, косметичности, быстрому восстановлению работоспособности, короткому пребыванию в стационаре. Внедрены лапароскопические операции, как метод выбора при лечении варикоцеле. Обосновано применение УЗИ с допплерографией для регистрации обратного сброса крови при натуживший в гроздевидном сплетении как важного диагностического симптома, свидетельствующего о нарушении венозного оттока по семенной вене или рецидиве варикоцеле после операции.

Научные положения, выносимые на защиту:

На основании изучения результатов лапароскопических операций у больных варикоцеле оценена эффективность метода по сравнению с открытыми операциями. Восстановление больных происходило быстро благодаря малоинвазивности, косметичности метода, возможности хорошей визуализаций во время операции. Лапароскопический метод является эффективным методом лечения больных варикоцеле, значительно сокращает расход материалов и, медикаментов, а также сроки лечения. Данная методика является методом выбора у этой категории больных.

Апробация и реализация работы:

Материалы работы и разработанные методики внедрены в практическую, деятельность городского и областного отделений МУЗ ГКБ №11 г.Рязани.

Отделения лапароскопической хирургии и гинекологии ГУЗ ОКБ г.Рязани. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании совета областного уронефрологического центра (Рязань, 2004), заседании Рязанского общества урологов (Рязань, 2003), конференции молодых ученых РязГМУ им. акад. И.П.Павлова (2002).

Публикации:

Материалы диссертации опубликованы в 7 печатных работах. Получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение. Имеется приоритетная справка на предполагаемое изобретение.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 133 страницах и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 17 фотографиями, 29 рисунками, 4 флебограммами. Список литературы включает 279 источников, из них: НО - отечественных, 169 -иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В работу включены результаты обследования и лечения 207 пациентов с варикоцеле, находившихся на стационарном лечении в отделении лапароскопической хирургии и гинекологии ОКБ г.Рязани за период 1995-2004гг., а также в городском и областном урологических отделениях ГКБ №11 г.Рязани за период 2000-2004гг. Все пациенты были направлены для оперативного лечения из амбулаторных лечебных учреждений и районных военных комиссариатов. Для постановки диагноза и определения показаний к оперативному лечению пациенты были обследованы при помощи общеклинических методов, лабораторных методов, а также методов ультразвуковой диагностики и рентгенологического

исследования. Соотношение количества больных и проведенных методор исследования представлено в табл. 1.

Таблица 1

Соотношение количества больных варикоцеле и проведенных методов исследования

Вид исследования Количество больных Отношение к общему числу

1. Осмотр и пальпация наружных половых органов в покое и с нагрузкой 207 100%

2. Узи сканирование, допплерография и ЦДК 65 31,4%

3. Флеботестикулография 7 3,3%

4. Исследование эякулята 45 21,7%

5. Гистологическое исследование резецированного участка семенной вены 107 51,6%

Среди наших пациентов преобладали подростки. Возраст колебался от 15 до 32 лет и составил в среднем 18 лет. Все больные имели левостороннюю локализацию варикоцеле. С первой степенью заболевания было 22 пациента (10,6%), со второй -162 (78,3%) а с третьей 23 (11,1%) больных.

В зависимости от характера проведенного оперативного лечения все пациенты были разделены на три группы.

I клиническая группа - 100 пациентов, которым выполнена резекция, левой внутренней семенной вены в забрюшинном пространстве по методу Иваниссевича.

II клиническая группа - 16 пациентов с рецидивом заболевания после перенесенной ранее операции Иваниссевича, которым выполнена лапароскопическая резекция левой внутренней семенной вены у нижнего полюса левой почки. В эту группу вошли 9 пациентов с рецидивом заболевания

из I клинической группы и 7 пациентов, оперированных ранее по поводу левостороннего варикоцеле в других лечебных учреждениях.

Ш клиническая группа - 100 пациентов, которым выполнена лапароскопическая резекция левой внутренней семенной вены в зоне внутреннего пахового кольца

Всем пациентам второй клинической группы оперативное лечение выполнялось в 2 этапа. Непосредственно перед операцией на операционном столе выполняли чрезмошоночную ортоградную флеботестикулографию. Использовали переносной рентгеновский аппарат "Арман-1" и рентгеновскую пленку 30x40 см. Ангиографическое исследование позволяло определить пути патологического венозного кровотока, уточнить локализацию и количество венозных сосудов, выявить связь семенных вен с другими венозными коллекторами.

Наиболее точным критерием диагностики варикоцеле в наших исследованиях служили показатели линейной скорости кровотока по яичковой вене, зарегистрированные с помощью УЗИ. При свободном дыхании пациента в некоторых случаях наблюдалось "маятникообразное" движение кровотока за счет изменения направления без превышения исходной скорости кровотока. В момент выполнения пробы Вальсальвы наблюдали изменение направления кровотока, с резким возрастанием его скорости.

Применение УЗИ позволяет уточнить диагноз, а также определить исходный диаметр вен семенного канатика, размеры тестикул, наличие сопутствующей патологии. Сравнительное исследование после операции помогает в оценке эффективности лечения. Исследование венозного кровотока проводилось в области правого и левого семенного канатика, на ультразвуковом сканнере Acuson 128 ХР 10 М датчиком линейного формата с рабочей частотой 7,5 МГц. Исследование сосудистой архитектоники проводилось в режиме цветового доплеровского картирования, измерения скорости кровотока осуществлялись в режиме импульсного допплера (РМ).

По показаниям, а также всем пациентам при их согласии, проводили исследования эякулята до и через 4-12 месяцем после оперативного лечения. Для оценки эффективности оперативного лечения, выяснения причин возникновения рецидивов и послеоперационных осложнений нами проведено гистологическое исследование участков семенных вен, резецированных на различном уровне. Для гистологического исследования резецированный участок левой внутренней семенной вены забирался во время оперативного вмешательства у 107 пациентов. У пациентов оперированных по методу Иваниссевича забор резецированного участка производился из подвздошной области, а при выполнении лапароскопической варикоцелэктомии в зависимости от уровня резекции. Участок вены протяженностью 10 - 15 мм резецировался между двумя зажимами или между наложенными клипсами. Гистологические срезы толщиной 7-10 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Микроскопическое исследование проводили на световом микроскопе при общем увеличении хЗОО. При этом уточняли количество венозных стволов, наличие яичковой артерии и лимфатических сосудов в препарате.

Все цифровые данные в настоящем исследовании обработаны методами альтернативной и вариационной статистики Рассчитывались следующие показатели: М - средняя арифметическая, m - средняя квадратическая ошибка. Достоверность различий сравниваемых величин вычислялась с применением показателя вероятности Р (по таблице Фишера - Стьюдента)

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Хотя этиология варикоцеле до сих пор дискутируется, наилучшие результаты получены при дотировании ЛВСВ. Учитывая это, в первую клиническую группу нами включены 100 пациентов, оперированных по наиболее распространенной методике Иваниссевича. Возраст пациентов этой группы колебался от 15 до 30 лет и составил в среднем 17 лет.

В результате проведенного обследования установлено, что пациентов с первой степенью заболевания было 7 (7%), со второй 83 (83%), а с третьей 10 человек (10%). Больные были направлены на дообследование и оперативное

лечение урологами и хирургами поликлиник, а также хирургами районных военных комиссариатов.

Жалобы пациентов до оперативного лечения отражены в таблице 2.

Таблица 2

Жалобы пациентов I клинической группы до операции

Жалобы пациентов Количество пациентов Отношение к общему числу

Жалоб нет 58 58%

Боль, тяжесть в яичке 22 22%

Боль в подвздошной области и по ходу семенного канатика 10 10%

Бесплодие 4 4%

Наличие "опухолевидного" образования в области яичка 4 4%

Снижение трудоспособности 2 2%

Всего 100 100%

Обращает на себя внимание отсутствие жалоб у большинства пациентов -58%. Боли различной локализации отметили 32% оперированных нами пациентов. Жалобы на увеличение, «опухолевидное образование» в левой половине мошонки предъявляли 4% больных. Пациентов, обратившихся, с жалобами на отсутствие детей в браке было 4%. Двое больных (2%) предъявляли жалобы на сниженную трудоспособность в связи с постоянным дискомфортом и ощущением тяжести в левом яичке.

У большинства наших пациентов показанием к оперативному лечению варикоцеле послужила профилактика инфертильности (62%).

Оперативное лечение выполнялось на следующий день после госпитализации. .Операцию выполняли под местной анестезией паховым внебрюшинным доступом. Венозные стволы выделяли и резецировали на протяжении 1,5 см. Среднее время операции составило 25 минут. В

послеоперационном периоде больным назначались ненаркотические анальгетики от 2 до 4 раз в сутки. В день операции, назначался постельный режим. Пациентов выписывали на 4 - 5 сутки после операции. Швы с кожи снимали амбулаторно на 7 сутки после операции, при этом проводили осмотр, с целью оценки клинического эффекта лечения.

Критериями хорошего результата оперативного лечения пациентов с варикоцеле считали следующие:

1. Отсутствие пальпируемого расширения вен гроздевидного сплетения.

2. Устранение жалоб пациента.

3. Положительная динамика при выполнении УЗ И: уменьшение диаметра вен гроздевидного сплетения, отсутствие увеличения диаметра вен при пробе Вальсальвы и в ортостазе.

Результат оценивали как положительный при соблюдении всех этих условий. При наличии хотя бы одного осложнения в виде рецидива, водянки оболочек яичка или орхита результат считали неудовлетворительным.

Согласно вышеперечисленным критериям в I клинической группе пациентов, оперированных по классической методике Иваниссевича, получены следующие результаты. Рецидив варикоцеле выявлен нами в 9 случаях (9%), а водянка оболочек левого яичка в 3 случаях (3%). При гистологическом исследовании резецированных участков семенной вены у двух из трех пациентов с послеоперационной водянкой оболочек левого яичка в препаратах выявлены лимфатические сосуды. Что и явилось, по-видимому, причиной послеоперационных осложнений. Анализ данных литературы показывает, что частота рецидивов после операции Иваниссевича колеблется от 10% до 22,3%. Учитывая данные литературы полученную нами в I группе частоту рецидивов можно расценить как среднюю. По данным той же литературы, гидроцеле выявляется после операции Иваниссевича в 2% - 36% случаев. Опираясь на эти данные полученную частоту послеоперационного гидроцеле, у оперированных нами больных можно считать невысокой.

Важная часть нашей работы - изучение причин рецидивов варикоцеле. Рецидив варикоцеле возникает из-за отсутствия устранения патологического венозного кровотока по семенной вене. При этом часто перевязывается только одна из ветвей яичковой вены, и сохраняются интактными коллатеральные ветви и вены сателлиты. Иногда перевязываются вместо семенной другие вены: вены жировой клетчатки или эпигастральные вены. Для диагностики рецидива варикоцеле мы применяли наиболее доступный и эффективный способ флебографии - чрезмошоночную ортоградную флеботестикулографию. Чрезмошоночная флеботестикулография выполнена 16 пациентам с рецидивом варикоцеле. Ее проводили непосредственно перед оперативным вмешательством под местным обезболиванием 0,5% раствором новокаина через разрез длиной 1,5 см у основания левой половины мошонки, ближе к наружному паховому кольцу. Выделяли и катетеризировали одну из расширенных вен гроздевидного сплетения. Рентгенконтрастное вещество (60% раствор урографина) в объеме от 10 до 20 мл вводили ручным шприцем со скоростью 2 - 4 мл в минуту. Информативность метода оказалась высокой -94%. Аналогичные данные - приводятся в литературе.

Флебографическое исследование у больных с рецидивом варикоцеле на наш взгляд является обязательным. Оно позволяет не только выявить пути патологического венозного кровотока при рецидивах варикоцеле, но и установить расположение и число венозных стволов, что в значительной степени облегчает их поиск во время повторного оперативного вмешательства Подтверждением этому служит устранение варикоцеле во всех наших наблюдениях больных с рецидивом заболевания.

Во П клиническую группу нами были включены 16 пациентов с рецидивом варикоцеле. Из них 9 пациентов оперированы нами по методу Иваниссевича (из I клинической группы). А также 7 больных, оперированных в других клиниках. Один пациент перенес операцию Паломо в возрасте 15 лет, а шестерым ранее была выполнена операция Иваниссевича.

В 13 случаях (81%) причиной рецидивов варикоцеле стали интактные стволы ЛВСВ. Причем рецидив варикоцеле диагностирован не только по данным флебографии, но и подтвержден результатами УЗИ с применением допплерографии и ЦДК. У больных с рецидивом варикоцеле, причиной которого было наличие интактного основного ствола семенной вены, данные флебографии и УЗИ с доплерографией и ЦДК дополняли друг друга. Причины рецидивов варикоцеле схематично представлены на рис.1.

Нужно отметить, что механизм рецидивирования варикоцеле, связанный с левосторонней почечной гипертензией, признан единственным большинством авторов.

Рис.1. Схема причин рецидивировання варикоцеле.

НПВ - нижняя полая вена; ЛПВ - левая почечная вена; ЛП - левая почка; ЛВСВ - левая внутренняя семенная вена; ПВСВ - правая внутренняя семенная вена; ЛЯ - левое яичко. 1 - крупный интактный ствол ЛВСВ; 2 - мелкий интактный ствол ЛВСВ; 3 - анастомоз ЛВСВ с правой семенной веной.

Нами были выделены две группы больных, различие в которых определялось сроками появления рецидива варикоцеле. Нужно отметить, что чем больше диаметр интактного ствола ЛВСВ, тем раньше выявляется рецидив. При диаметре интактного ствола более 5 мм, рецидив выявляется в первые

недели после операции. При оставлении более мелких стволов (до 3 мм) для развития рецидива необходимо более продолжительное время - от 4 до 6 месяцев, это связано с гипертрофией коллатералей и развитием ретроградного кровотока к яичку.

Гистологическими исследованиями доказано, что на участке внутреннего пахового кольца семенная вена чаще всего представлена множественными стволами, которые сопровождает семявыносящий проток и яичковая артерия. Также в этой зоне расположены в большом количестве лимфатические сосуды.

На участке, расположенном на 2 - 3 см выше внутреннего пахового кольца семенная вена имеет меньшее количество венозных стволов и лимфатических сосудов, и также сопровождается яичковой артерией. А на отрезке 4 - 6 см выше пахового кольца семенная вена представлена, как правило, одним или двумя стволами, без сопровождения артерии, а количество лимфатических сосудов минимальное.

Эти данные подтолкнули нас к разработке физиологически обоснованного и безопасного метода хирургического лечения варикоцеле. В литературе описан способ лапароскопической резекции ЛВСВ на 3 - 4 см выше внутреннего пахового кольца. Однако нужно учитывать возможность спаечного процесса в этой зоне, после ранее перенесенной операции Иваниссевича или лапароскопической резекции ЛВСВ.

Нами предложен и внедрен в клиническую практику новый способ лапароскопической резекции внутренней семенной вены при рецидиве варикоцеле. Метод основан на выделении и резекции ЛВСВ в проксимальной трети (на уровне нижнего полюса левой почки). Получена приоритетная справка на предполагаемое изобретение №2004115827/14 (016858) от 24 мая 2004г.

Операции выполнялись в день госпитализации. Предоперационная подготовка включала в себя: стол 0 в день операции, бритье операционного поля, и очистительную клизму утром в день -операции.

Операции проводились под общим обезболиванием, с использованием интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. До операции пациент опорожнял мочевой пузырь, во время вводного наркоза в желудок устанавливался зонд. Эти действия необходимы для максимального снижения риска повреждения органов брюшной полости во время создания пневмоперитонеума и введения первого троакара.

Операции выполняли в положении больного на спине, с приподнятым на 15° левым боком с целью смещения органов брюшной полости в медиальном направлении. Для наложения пневмоперитонеума на 1 см выше пупка выполняли насечку кожи величиной 0,5 см и вводили иглу Вереша. Инсуфляция углекислого газа в брюшную полость осуществлялась электронным инсуфлятором и поддерживалась автоматически во время операции на уровне 12 -14 MMHg. Использовали три точки введения троакаров в брюшную полость рис.2.

Рис.2. Точки введения троакаров при выполнении лапароскопической резекции ЛВСВ в проксимальной трети.

После создания пневмоперитонеума иглу Вереша извлекали, а рану расширяли до 1 см и вводили троакар диаметром 10 мм для оптического телескопа с обзором в 45°. После этого выполняли эндоскопический обзор органов брюшной полости. Затем под контролем телескопа по среднеключичной линии слева выше пупка вводили троакар 5мм, а ниже пупка

вводили троакар 10 мм. По левому боковому каналу остро, с применением электрокоагуляции рассекали париетальную брюшину у линии Тольди.

После вскрытия брюшины и мобилизации кишечника в медиальном направлении входили в забрюшинное пространство и визуализировали нижний полюс почки, который служил ориентиром для дальнейшей работы.

Внутреннюю семенную вену идентифицировали в паранефральной клетчатке, мобилизовали и клипировали 2 - 4 титановыми клипсами. Клипсы накладывали на расстоянии 1.5 - 2 см друг от друга. Участок вены между клипсами резецировали, удаляли через 10 мм троакар и отправляли на гистологическое исследование.

При наличии нескольких крупных венозных стволов проводили их выявление, а затем клипировали и иссекали единым блоком с коагуляцией Париетальную брюшину ушивали с помощью атравматического шовного материала Vicryl 3/0. При этом разгибали иглу, придавая ей лыжеобразную форму.

Оперативное вмешательство завершали тщательной ревизией брюшной полости. Удаление углекислого газа и троакаров из брюшной полости проводили под контролем лапароскопа для обнаружения возможного кровотечения из мест стояния троакаров. На кожные раны накладывали швы из нерассасывающегося материала.

Среднее время оперативного вмешательства составило 40 минут. Уже через 3 часа после оперативного вмешательства пациенты самостоятельно могли вставать. Однако мы считали постнаркозное состояние фактором лимитирующим активность пациентов, и рекомендовали постельный режим до утра следующего после операции дня. При проведении гистологических исследований резецированных участков семенной вены у пациентов этой группы нами не выявлено наличие в препаратах лимфатических сосудов и яичковой артерии.

Пациентов выписывали на 2 сутки после операции. При выписке рекомендовали им ношение тугих плавок и ограничение физической нагрузки

на 2 месяца. Контрольный осмотр осуществляли через 1, 3, 6 и 12 месяцев после хирургического лечения.

В срок наблюдения от 9 до 12 месяцев рецидивов и послеоперационных осложнений нами не выявлено. Получен хороший клинический эффект.

Таким образом, проведенные нами исследования у больных с рецидивом варикоцеле показали: что лапароскопическая резекция внутренней семенной вены в проксимальной трети на уровне нижнего полюса левой почки является физиологически обоснованной и безопасной, так как на этом участке семенная вена имеет наименьшее количество стволов, а также минимальное количество лимфатических сосудов и не сопровождается яичковой артерией.

В III клиническую группу нами были включены 100 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая резекция внутренней семенной вены в дистальной трети на 3 - 4 см выше внутреннего пахового кольца. Возраст больных этой группы колебался от 15 до 38 лет и в среднем составил 17,5 лет. Жалобы больных III клинической группы в целом мало отличались от жалоб пациентов I и II клинических групп.

Предоперационная подготовка больных не отличалась от подготовки пациентов II клинической группы. После наложения пневмоперитонеума в брюшную полость вводили три троакара. Точки введения троакаров показаны на рис.3.

Рис.3. Точки введения троакаров при выполнении лапароскопической резекции ЛВСВ в области внутреннего пахового кольца.

Париетальную брюшину рассекали вблизи внутреннего пахового кольца и визуализировали стволы семенной вены. Производили выделение и клипирование всех стволов ЛВСВ. По возможности все стволы семенной вены выделяли и клипировали отдельно друг от друга. При этом освобождали семенную вену от лимфатических сосудов, чтобы последние не попали под клипсы, так как лигирование лимфатических сосудов может стать причиной гидроцеле. После этого резецировали участок ЛВСВ между наложенными клипсами на протяжении 1 - 1,5 см и отправляли его на гистологическое исследование.

Операцию завершали ревизией брюшной полости. Париетальную брюшину не ушивали. Среднее время оперативного вмешательства составило 30 минут При гистологическом исследовании резецированных участков семенных вен 50 пациентов III клинической группы лимфатических сосудов в препаратах не выявлено, в двух случаях выявлена яичковая артерия.

Сроки снятия швов и проведения контрольных осмотров были такими же, как и у пациентов I и П клинических групп.

Послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко. Рецидив варикоцеле выявлен нами у 2 пациентов (2%) Ш клинической группы в срок от 3 до 6 месяцев после операции при контрольных осмотрах. Послеоперационных осложнений в виде водянки оболочек левого яичка или орхита нами не выявлено. Жалобы исчезли у всех пациентов.

Нужно отметить, что большой обзор во время лапароскопических операций и оптическое увеличение позволяют выполнить резекцию внутренней семенной вены с наименьшим травмированием путей лимфооттока и при любом типе ее строения.

Нами проведена сравнительная характеристика выполненных типов оперативного лечения варикоцеле, см табл. 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика выполненных методов оперативного лечения варикоцеле

Сравниваемый параметр Вид операции

Иваниссевича Лапароскопическая резекция ЛВСВ

Проксимальная треть Дистапьная треть

Вид обезболивания Местная анестезия Общее обезболивание

Кол-во койко-дией 1 до и 3 после операции 0 до и 2 после операции

Риск повреждения артерии и лимф сосудов Есть Нет Есть

Среднее время операции 25 минут 40 минут ЗОминуг

Период восстановления трудоспособности 7 дней 3 дня

Как видно из данных таблицы лапароскопические операции по поводу варикоцеле имеют ряд преимуществ перед операцией Иваниссевича, выражающихся в уменьшении риска повреждения яичковой артерии и лимфатических сосудов, особенно если речь идет о резекции ЛВСВ в проксимальной трети. Также положительной стороной является уменьшение количества до и послеоперационных койко-дней и уменьшение периода восстановления трудоспособности.

Нами также проведена сравнительная характеристика эффективности оперативного лечения у больных I, II, и Ш клинических групп табл.4.

Таблица 4

Сравнительная характеристика эффективности оперативного лечения у больных I, II, и III клинических групп.

Вцд операции Срок наблюдения Послеоперационные осложнения Всего

Рецидив Гидроцеле

Иваниссевича (п=100) 6 мес-3 года 9(9%) 3 (3%) 12 (12%)

Лапароскопическая резекция ЛВСВ проксимальная треть (п=16) 6 мес-3 года 0(0%) 0(0%) 0(0%)

Лапароскопическая резекция ЛВСВ дистальная треть (п=100) бмес-б лет 2 (2%) 0(0%) 2 (2%)

Из представленных данных в табл. 4 видно, что наилучшие результаты оперативного лечения получены нами у пациентов II клинической группы. Хотя количество наблюдений было невелико, всего — 16, хороший клинический эффект у этой группы больных на наш взгляд был получен в связи с использованием лапароскопической резекции ЛВСВ в проксимальной трети. На этом участке семенная вена, как правило, представлена одним - двумя стволами и сопровождается небольшим количеством лимфатических сосудов, что в совокупности с оптическим увеличением позволяет выполнить резекцию ЛВСВ в полном объеме, а также избежать послеоперационных осложнений в виде водянки оболочек левого яичка.

Хирургическое лечение варикоцеле имеет давнюю историю. Предложены десятки способов хирургического лечения этого заболевания. Тем не менее, до сих пор нет "золотого стандарта" в лечении варикозного расширения вен гроздевидного сплетения. Высокая частота рецидивов и послеоперационных осложнений определяет необходимость усовершенствования известных и поиска новых, более эффективных методов лечения этого заболевания.

Проведенные нами исследования направлены на улучшение результатов хирургического лечения варикоцеле. Все применяемые в последнее время методы оперативного лечения варикоцеле направлены на устранение патологического венозного кровотока по семенной вене. В последние годы широко применяют лапароскопические операции по поводу варикоцеле как альтернативу открытым, и эффективность их доказана многими авторами.

Подводя итог всему вышесказанному нужно отметить, что лапароскопическая резекция внутренней семенной вены является альтернативой другим методам операций, устраняющим патологический венозный кровоток по семенной вене. Относительная простота выполнения, косметичность, возможность хорошей визуализации семенной вены и лимфатических сосудов, а также сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре и отсутствие серьезных осложнений делают лапароскопические операции по поводу варикоцеле методом выбора, особенно при рецидивах заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Главными преимуществами лапароскопического метода являются возможность хорошей визуализации, малоинвазивность, быстрое восстановление трудоспособности и значительное улучшение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

2. Ведущей причиной рецидивирования варикоцеле при существующих методах оперативного лечения является оставление интактных стволов семенной вены при ее резекции.

3. Чрезмошоночная ортоградная флеботестикулография является высокоинформативным методом диагностики варикоцеле, позволяющим установить пути патологического венозного кровотока при рецидивном варикоцеле, и облегчает его устранение при хирургической коррекции.

4. Разработанная нами методика лапароскопической резекции внутренней, семенной вены в проксимальной трети, на уровне нижнего полюса почки является физиологичной, безопасной, а также позволяет устранить рецидив варикоцеле в 100% случаев и избежать послеоперационных осложнений.

5. У больных оперированных лапароскопическим способом получены более достоверные результаты при исследовании эякулята после оперативного лечения, чем у пациентов, оперированных по методу Иваниссевича.

6. Лапароскопическая резекция внутренней семенной вены является альтернативой операции Иваниссевича и имеет большую эффективность: Относительная простота выполнения, косметичность, и хорошая визуализация всех стволов семенной вены, особенно при рецидивах заболевания, а также отсутствие серьезных осложнений делают лапароскопические операции методом выбора в хирургическом лечении варикоцеле.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лапароскопические операции в связи с их малоинвазивностью, быстрым восстановлением трудоспособности и значительным улучшением качества жизни пациентов в послеоперационном периоде следует широко применять в лечении варикоцеле.

2. При выполнении лапароскопических вмешательств по поводу варикоцеле необходимо после клипирования семенной вены выполнять ее резекцию.

3. При обнаружении нескольких стволов семенной вены целесообразно их выделение, клипирование и резецирование отдельно друг от друга.

4. Для установления локализации патологического венозного кровотока при рецидивах варикоцеле и выборе метода оперативного лечения необходимо выполнять чрезмошоночную ортоградную флеботестикулографию.

5. УЗИ с применением доплерографии необходимо выполнять у больных варикоцеле для установления рецидива заболевания наряду с чрезмошоночной флеботестикулографией, а также до и после оперативного лечения с целью оценки его эффективности.

6. При рецидивах варикоцеле целесообразно выполнять лапароскопическую резекцию семенной вены в проксимальной трети, как наиболее эффективную,

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическая коррекция патологического венозного кровотока с использованием малоинвазивных технологий при варикоцеле // Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. -Рязань, 2002. - С.53-54.

2. Хирургическое лечение варикоцеле с использованием лапароскопических технологий // Хирургия на пороге 21 века. - Рязань, 2002. - С.191-193. - (Совм. с: КБ. Пучков).

3. Значение параметров эякулята в возникновении инфертильности у больных с варикоцеле // Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2003. С. 169-172.

4. Лапароскопическая окклюзия внутренней семенной вены при варикоцеле // Материалы науч. конф., посвященной 60-летию основания РязГМУ. - Рязань, 2004. - Ч1- С.109-111.- (Соавт.: В.Б.Филимонов, А.Н.Стрелков, В.В.Осипов).

5. Лапароскопическое лечение рецидива варикоцеле // Материалы науч.-практ. конф. молодых исследователей, посвященной 60-летию РязГМУ. - Рязань, 2004.-С. 58-59.

6. Малоинвазивные хирургические вмешательства при варикоцеле // Аспирантские чтения-2004: Сб. тез. докл. науч.-практ. конф. - Рязань, 2004. — С. 91-92.

7. Новый способ лапароскопического лечения рецидива варикоцеле // Объединенный науч. журн.-2005. - №4 (132).— С. 67-72- (Соавт,: А.М.Ананьин).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лапароскопического лечения варикоцеле: Ананьин Б. А. Приоритетная справка на предполагаемое изобретение заявка № 2004115827/14(016858) от 24.05.2004г.

Отпечатано в ООП Рязаньстата

_зак./££ тир. 1йС

390013, г. Рязань, ул. Типанова, д. 4

Í ш

11 MAP 2005 vi ' \ J 2645

7 i