Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование выбора метода оперативного лечения ожогов у пострадавших пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

КИКОРИЯ Нона Георгиевна

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ У ПОСТРАДАВШИХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА (клиническое исследование)

14. 00. 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном научно-исследовательском институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе

Научный руководитель-

доктор медицинских наук профессор КРЫЛОВ Константин Михайлович

Официальные оппЬненты:

доктор медицинских наук профессор БАИНДУРАШВИЛИ Алексей Георгиевич

доктор медицинских наук профессор РУХЛЯДА Николай Васильевич

Ведущее научное учреждение - Институт хирургии

заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д.б).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова.

имени А. В. Вишневского РАМН

Защита состоится

часов на

Автореферат разослан «¿7<1Л> декабря 2004

г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсннович

Л1>05

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. С тех пор, как человек начал использовать огонь, ожоги стали обычным происшествием в повседневной жизни (Shaw А., 1995). В России в 2002 году на стационарное лечение поступили 123199 обожженных, что составило 29.2% от всех пострадавших с термической травмой или в среднем 294.2 случая на 10 тыс. населения (Азолов В В и соавт., 2004).

В связи с терапевтическими возможностями и с повышением социального и санитарно-гигиенического стандартов жизни средний возраст населения возрастает. С этим связано и постоянное увеличение в ожоговых стационарах удельного веса пациентов пожилого и старческого возраста: от 3.4% до 25.4% (Герасимова J1. И. и соавт., 1996; Дмитриенко О. Д., 2000; ZochG. et al., 1992; Lewan-dowski R. et al., 1993; Docher K. et al., 1995; Covington D. S. et al., 1996; Cutillas M. et al., 1998). В Санет-Петербурге, где жители старше 60 лет составляют более 30% населения, в ожоговом отделении НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе эта величина колеблется в предела 25-34% (Крылов К. М. и соавт., 2002).

Люди преклонного возраста плохо переносят ожоговую травму (Кляч-кин Jl. М., Каллистов Б. М., 1995). Со времени публикации работы St. Weidenfeld (1902), ожоги у лиц старческого возраста рассматриваются как поражения, влекущие за собой наиболее высокую летальность. Сопутствующая патология представлена полипатологией на фоне возрастной инволютивной висцеропатии и лредрасполагает к более высокой частоте ожогов и их тяжести (Блага Я., 1981), а также более высокой частоте осложнений (Мирошниченко Г. Г., Барбуль Н. М., 1973).

Внедрение в хирургическую практик)' ранней и отсроченной некрэктомии и одномоментной или отсроченной пластики позволило добиться значимого улучшения результатов лечения у детей и пострадавших средневозрастной гр\ппы (Алексеев А А. и соавт., 1997 Куринный Н. А и соавт., 1998; Филимонов А. А. и

соавт., 1998; Федоров В. Д. и соавт., -"^Цс. АДЙЙб^А^ЬИ^Я ®}оавт~ -00—

БИБЛИОТЕКА CRcrcpqmr . I Q9 жЛшг // !

Казанцева Н. Д. и соавт.. 2002; Burke J F. et al.. 1974. Sorensen В.. 1979, Curren P W. et al., 1980: Engra\ L. H. el al., 1983). Однако \ пожилых обожженных такого выраженного улучшения исходов травмы добиться не удалось Летальность у обожженных пожилого и старческого при одинаковых по плошали ожогах значительно выше, чем у более молодых лиц (Feller I. el al., 1980; Heimbach D. M., 1987; BurdgeJ. J. et al., 1988). Пострадавшие старше 60 лет \мирают в 50% случаев при глубоких ожогах 10-14% пт и редко выживают при поражениях общей площадью более 30% пт (Kara М. et а!., 1990), в связи с чем J. R. Saffle et al. (1990) считают лечение обожженных пожилого и старческого возраста одной из главных проблем ожогов, а оценки ранней эксцизии и пластики у пострадавших пожилого и старческого возраста прямо противоположными.

Стоимость лечения обожженных пожилого и старческого возраста быстро растет, что фактически делает эту популяцию моделью решения дилеммы между необходимостью лечения и его финансовой доступностью (Saffle J. R. et al., 1990; DhennmC., 1995). Финансовые расходы на этих больных особенно интенсивно обсуждается в зарубежной литературе (KravitzM. et al., 1985; Covington D. S. et al., 1996; RyanC. A. et al., 1997). Для отечественных специалистов эта проблема является новой и в литературе не отражена. Между тем, переход российского здравоохранения иа финансирование из фондов обязательною медицинского страхования (ОМС) требует исследования вопроса о рациональном использовании ограниченных средств при достижении максимально возможной эффективности. Как считают В. В. Лзолов и соавт. (2002) "единственно правильным выходом в трудных условиях переживаемого периода и при прстоянном увеличении тяжести термической травмы является всемерное повышение активности хирургического и консервативного лечения тяжелообожженных с разработкой экономически выгодных стандартов оказания медицинской помощи".

Цель исследования: создание алгоритма выбора метода хирургического вмешательства обожженных ПСВ для повышения эффективности лечения

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологию и структур) ожогов у лиц ПСВ, посту паюшич в ожоговое отделение НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе и нуждающихся в оперативном восстановлении кожного покрова.

2. Исследовать клиническую эффективность активной и консервативной хирургической тактики восстановления кожного покрова при глубоких ожогах различной плошади.

3. Определить частоту и значимость различных соматических заболеваний и патологических состояний при выборе метода хирургического вмешательства и их влияние на исход травмы.

4. Проанализировать летальность, её причины, связь с выполненным хирургическим вмешательством и зависимость от количества предсуществующих патологических состояний.

5. Дать сравнительную характеристику клинико-экономической эффективности различных хирургических методов восстановления кожного покрова.

Научная новизна. Впервые в отечественной практике оценка эффективности метода хирургического лечения включает, кроме традиционных показателей (летальность, частота осложнений, койко-день), критерий "стоимость - эффективность". Произведена углубленная оценка влияния предсуществующих соматических заболеваний и патологических состояний на исход оперативных вмешательств и травмы в целом. Впервые в отечественной комбустиологии обосновано выделение группы больных "не подлежащих реанимации", предложены критерии их выделения. Разработан алгоритм выбора метода хирургического лечения пострадавших пожилого и старческого возраста.

Теоретическая и практическая значимость. Подтверждены основные положения о зависимости исходов ожогов у пострадавших старше 60 лет от возраста, тяжести термической травмы, количества и форм предсуществуюшеи патологии. На основе детального анализа летальности сформулированы представления о механизмах танатогенеза у обожженных ПСВ.

Показано, что активная \ир>ршчес;кая тактика (ПХН. ОХН) не увеличивает летальность \ пострадавших с глубокими ожогами до !0% т. но «тчнтельно сокращает сроки стационарного лечения и снижает расходы на меднкамешошые средства и гемотрансфузионные препараты.

Клинико-экономический анализ позволил установить, что коэффициент "стоимость - эффективность" у пострадавших пожилого и старческого возраста с ограниченными глубокими ожогами и активной хирургической тактикой меньше, чем у больных с консервативной тактикой, что подкрепляет предпочтительный выбор ранних и поздних некрэктомий.

На основе клинического и клинико-экономического анализа разработан алгоритм выбора метода хирургического лечения пострадавших пожилого и старческого возраста, практическая реализация которого позволит лучше организовать лечебный процесс, улучшить результаты лечения и оптимизировать расходование ограниченных материальных и финансовых средств.

Положения, выносимые на защигу:

1. Активная хирургическая тактика (первичная и отсроченная некрэктомии) не увеличивает летальность, сокращает сроки стационарного лечения и имеет лучшие показатели коэффициента "стоимость - эффективность" по сравнению с консервативными методами лечения

2. Сопутствующая патология, которая является неустранимым фактором риска у гериатрических больных, не является противопоказанием к раннему оперативному лечению.

3. Первичная и отсроченная некрэктомии явпяются методами агрессивной хирургической тактики, реализуют принцип опережающего лечения и, подкрепленные более высокой рентабельностью, являются методами выбора хирургического лечения ограниченных глубоких ожогов у лиц ПСВ

Апробация работы. Основные материалы диссертации докладывались:

- на научно-практической конференции, посвяшенной 100-летию организации скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Санкт-ПетерГпрг. 1999 г.;

- на Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии". Нижний Новгород, 2001 г.;

- на международной конференции "Актуальные проблемы термической травмы", посвященной 70-летию института скорой помощи им. И И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра. Санкт-Петербург, 2002 г.;

- на международной научной конференции "Ожоговая травма", Терно-поль, 2002 г.;

- на VIII Всероссийской научной конференции "Проблемы лечения тяжелой термической травмы". Нижний Новгород, 2004 г.

Реализация работы. Основные положения, выводы диссертации и рачрабо-танный алгоритм внедрены в практику ожогового отделения НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, клиники термических поражений Военно-медицинской академии, ожогового центра Ленинградской области и используются при проведении теоретических и практических занятий по циклу термических поражений с различными контингентами обучающихся.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 160 страницах текста набранного шрифтом Times New Roman в редакторе Word 97 for Windows 98, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, алгоритма выбора метода лечения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация включает 34 таблицы, 3 рисунка. Список литературы состоит из 107 источников, среди которых - 60 отечественных и 47 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Анализу подвергнуты данные и результаты лечения 200 пострадавших в возрасте от 60 до 93 лет (средний возраст 71.6 ± 1.3 года) с глубокими ожогами, которые находились в ожоговом отделении НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе в 2000 - 2003 годах. Мужчин было 77 (38.5%); женщин 123 (61.5%).

В 99.5% случаев ожоги были получены в быту. Наиболее частыми были "кухонные" ожоги - 90 чел или 45% от всех больных. Основными этиологическими агентами травмы были пламя (49.5%) и горячие жидкости (39%) Средняя величина общей площади ожога (ОПО) составляла 13.9 ±4.7% пт, а средняя площадь глубокого поражения (ПГО) 10.9 ±3.4% пт. Ожоговый шок по клиническим и 1

лабораторным данным диагностирован у 73 пострадавших (36.5%), а сочетанные термоингаляционные поражения дыхательных путей у 34 больных (17%).

Предсушествующая патология наблюдалась у 98% обожженных, только у двух человек (1%) в возрасте 60 и 64 лет соматическая патология выявлена не была. Чаще всего встречались ИБС - 69.8% случаев, ГБ - 46.6%, атеросклероз - 38.4%. Патология органов дыхания была у 7.1% больных, желудочно-кишечного тракта у 5.3%, патология почек и сахарный диабет (СД) по 2.8%. Другие заболевания, патологические состояния (синдромы) наблюдались с частотой от 0.36% до 2.5%.

В первые сутки после травмы в отделение поступили 110 пострадавших (55%), во вторые и третьи были госпитализированы соответственно 13 (6.5%) и 12 (6%) пациентов, а к исходу пятых суток еще 3 (1.5%). В течение 30 суток поступили по скорой помощи и были переведены из других лечебных учреждений 192 больных или 96% от их общего числа.

В зависимости от времени поступления, общего состояния и состояния раны, проводилось активное хирургическое лечение или избиралась консервативная тактика. Активная тактика включала первичную хирургическую некрэюомию (ПХН) или отсроченную хирургическую некрэктомию (ОХН) (Тюрников Ю. И. и соавт., 1998). В основном выполняли ограниченные эпифасциальные эксцизии

при поражениях ШБ ст.. фасциально-мышечные и остеонекрэтомии при ожогах IV ст. ПХН прошводилась в сроки до 7 с_\ток после ожога. Консервативное лечение осуществлялось путем этапных некрэктомий во время перевязок, когда с помощью хирургических пинцета и ножниц удалялись фрагменты струпа. Другим методом ускоренного очищения ран являлась химическая некролитическая терапия (ХимН), которая выполнялась в среднем на 13.3 ± 1.53 сутки от травмы (на 6-20 день) путем аппликации на ожоговый струп на площади от 0.25 до 4% пт (в среднем 1.95 ± 0.37% пт) 40% салициловой мази.

Всего оперированы 124 больных, т. е. 62%. Из них у 31 (25%) была выполнена ПХН, У 23 (18.5%) - ОХН, у 52 (42%) осуществлена аутодермопластика на гранулирующие раны после этапных некрэктомий (АДПГР) и у 18 (14.5%) ауто-дермопластика выполнена после ХимН. Таким образом активная хирургическая тактика проводилась у 43.5% оперированных, 56.5% остальных - консервативная. Летальность среди оперированных пациентов составила 28.2%. У 76 пациентов (летальность 100%) хирургическое лечение не проводилось, что послужило посылкой для изучения всех аспектов их лечения. Общая летальность составила 55.5%; умерли 111 человек из 200.

В работе применены 2 метода: оиннко-статистический и клинико-экономи-ческий. Статистической обработке подвергнуты более 180 признаков, включенных в карту обследования больного. В соответствие с рекомендациями National Burn Information Exchange (NBIE) (Feller J., 1976) использованы два уровня возраста (60-74 и 75-93 года), 5 уровней ПГО (до 5%, 6-10%, 11-20%, 21-30% и более 30% пт), 5 методов лечения (ПХН, ОХН. АДПГР, ХимН, неоперированные) и 2 уровня исхода (выжил, умер). По заключению терапевта подсчитывали количество хронических заболеваний и патологических состояний (синдромов) у каждого больного.

Критериями уровня хирургического лечения избраны: среднее количество операции на одного больного, частота послеоперационного лизиса трансплантатов (%) и средняя площадь лизиса трансплантатов (%).

Критерием эффективности лечення выбрана летальность (%) и её структура, а также выживаемость (%).

Площадь ожога, при которой наблюдается 50% летальность (lethal area, LA}«) использован Probit - анализ Bull J. P., Squire J R., 1949; Pruiti В A. Jr. et al., 1964).

Клинико-экономический анализ проводился методом стоимостного анализа эффективности (cost effectiveness analisis) или метод "стоимость - эффективность". (Алексеева В. М. и соавт., 2003) Коэффициент "стоимость - эффективность" (Ксэ) представляет частное от усредненных затрат на медикаментозные средства и гемотрансфузионные среды (руб.) и выживаемость (%)

средняя стоимость лечения I пациента < 100%

Ксэ = —---

выживаемость (%)

Более эффективным (рентабельным) экономически считается то вмешательство, которое отвечает следующим критериям:

1) требует меньше денежных средств, но при этом, по меньшей мере, является таким же эффективным;

2) более эффективное, но более дорогое, дополнительные преимущества которого оправдывают дополнительные затраты;

3) менее эффективное, но менее дорогое, дополнительные преимущества конкурирующего вмешательства которого не огравдывают дополнительных затрат (Остроумова О. Д., Мамаев В. И., 2000).

Все данные в исследовании имеют вид' средняя ± срсднеквадратическая ошибка (X ± s). Сопоставление между средними показателями в группах больных выполняли с применением t - критерия Стьюдеита. Статистическую значимость считали достоверной при значениях различий вероятности в 95% и более (р < 0.05). Все расчеты произведены на микрокомпьютере "ЭЛЕКТРОНИКА" МК 85 с программным обеспечением на Basic. Probit - анализ проводился с помощью пакета прикладных программ SPSS 12.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Анализ зависимости летальности от метода хирургического лечения

Как показали проведенные исследования ни один из методов хирургического лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с глубокими ожогами до 10% пт не обеспечивает существенно более высокого уровня выживаемости по сравнению с другими методами (табл. 1).

Общая летальность среди пострадавших этой группы 19.1 ± 1 46% Суммарная летальность среди болы ых с активной хирургической тактикой (АХТ) составила 20.0 ± 7.30%, при консервативной хирургической тактике (КХТ) -17.5 ± 4.79% (р< 0.05).

Возможная связь гибели пациентов с различными методами оперативного лечения не выявлена; пострадавшие умерли в сроки от 10 до 48 дней после операции.

Таблица 1

Характеристики групп больных с различными методами хирургического лечения при глубоких ожогах до 5% кожного покрова. X ± в

.«и.

Показатели Методы лечения

ПХН ОХН АДПГР ХимН Не опер.

Всего/умерли 14/3 16/3 41/2 13/0 10/10

Возраст, лет 72.1±3.45 68.2±2.80 71.3±2.15 74.3±2.59 75.3±2.87

Срок 1-й операции, сутки 4.9±0.35 18.6±2.54 24.3±1.48 27.5±6.01 -

Площадь операции,% 2.2±0.43 1.5±0.37 1.8±0.18 ' 2.3±0.44 -

Летальность, % 21.4±2.79 18.8±2.26 3.7±0.18 0 100

Лишь у одного больного с ПХН смерть наступила на седьмые сутки от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и еще у одного пациента с АДПГР на третьи сутки от массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Аналогичные результаты получены у 48 пациентов с глубокими поражениями 6-10% пт(табл. 2).

Суммарная летальность у больных с активной хирургической тактикой составила 70.6 = 8.15%. при консервативной - 86.2 х 6.30 (р -> 0.05). '

Таблица 2

Характеристики групп больных с различными методами лечения. X ± б

Показатели Методы лечения

ПХН ОХН , АДПГР ХичН ' Не опер.

Всего/умерли 10/8 7/4 4/2 3/0 1 24/24

Возраст, лет 1 75.0±3.33 72 6±4.08 65.8-2.24 63.0=1.97 77.3x1.54

Срок 1-й операции, сутки 4.0±0.48 11,4± 1.42 19.0x2.52 29.0i6.30 -

Площадь операции, % 6.6±0.36 5.1±1.35 6.0±1.68 6.3±1.68 | -

' Летальность. % 80.0±12.6 57.Ü13.20 50.0±6.62 0 100

Ни в одном случае не отмечено причинной связи между оперативным вмешательством и исходом травмы.

Из обобщенных результатов лечения пострадавших с ограниченными глубокими поражениями (до 10% пт) следует, что суммарная летальность при AXT составила 38.3%, при КХТ - 40%.

Анализ лечения пострадавших ПСВ с обширными (от 11 до 30% пт) глубокими ожогами показал, что независимо от выбранной тактики летальность близка к максимальной и составляет 87.5% при AXT и 94.1% при КХТ. Наличие умеренной корреляционной связи между ранней некрэктомией и гибелью пациентов показывает необходимость совершенствования методики выполнения данной операции.

2. Роль соматической патологии в выборе тактики хирургического лечения

Пожилой и старческий возраст - среда существования хронических заболеваний и патологических состояний (синдромов) на фоне возрастной инволютнв-ной висцеропатии. Частота сопутствующей патологии отражает степень ассоциированности с возрастом н имеет с ним прямую корреляционную связь, что под-

тверждают различия в выживаемости в группах больных в возрасте 60-74 лет и 75-93 лет при ограниченных (до 5% и 6-10% пт) глубоких ожогах кожи (табл. 3).

Таблица 3

Зависимость выживаемости от возраста и тяжести ожога, %

Показатели Площадь глубокого ожога, % Стат различие, р

до 5 (1) 6-10(2) 11-30(3)

60-74 86.0* 34.8** 8.7 1-2, 1-3<0.01

75-93 73.0» 8.0** 0 1-2, 1-3<0.01

60-93 80.8 20.8 7.1 1-2,1-3<0.01

*, ** - различия достоверны в колонках (р < 0.05)

В связи с тем, что при глубоких поражениях 11-30% пт и более 30% пт особенности влияния предсуществующей патологии нивелируются (скрываются) тяжестью ожоговой травмы, анализу подверглись лишь пациенты с ограниченными ожогами.

Сопоставление всех вылеченных и умерших пациентов с ПГО до 5% пт по основным параметрам, влияющим на исход травмы, показало, что при одинаковой ОПО и ПГО умершие были несколько старше (75.7 лет против 71.4), у них в 2 раза чаще наблюдались ожоги пламенем и приходилось больше сопутствующих патологических состояний на одного больного (3.2 ± 0.28 против 2.5 ± 0.08; р < 0.05), что объясняется наличием у них термоингаляционной травмы и развитием ожогового шока. Сравнение аналогичных показателей только у оперированных - выживших и умерших, выявило значимое различие только в количестве сопутствующей патологии (2.5 ± 0.08 у выживших и 3.4 ± 0.30 у умерших, р < 0 05).

Общее количество нозологических единиц, синдромов и состояний у пострадавших с ПГО до 10% пт достигает 35 и наблюдались они в общей сложности 376 раз, т. е. в среднем 2.7 ± 0.07 на одного больного (табл. 4).

При этом у пациентов с активной хирургической тактикой (ПХН, ОХН) их было столько же, как и у больных с консервативной тактикой (АДПГР, ХимН)

Таблица 4

Количества патологических состояний на 1 пациента у пострадавших с поражениями до 10% пт, ед.

Показатели Методы лечения Всего

ПХН I ОХН АДПГР ХимН Не опер.1

В У В У В У в : у : у в У

К-во больных 13 11 16 7 41 4 16 1 33 1 86 56

Число ноюлогических форм 10 10 12 13 22 6 9 3 22 35

Общее к-во патол.состояний в группе 30 31 36 26 95 13 31 3 111 192 184

На 1 больного 2.4 2.8 2.3 3.7 2.4 3.3 2.2 3.0 3.4 2.37 3.29

2.65 2.70 2.51 2.26 2.74

Нет патологии 1 1 - - 1 ~ 2 1 " 2 1 - - 5 1 "

Наиболее частыми были атеросклероз, ИЬС, ГБ, составляющими* триаду, которая у умерших наблюдалась на 15-77% чаще, чем у выживших. Именно поэтому у 16.2% умерших причиной смерти являются неинфекционные осложнения - ИМ, ОНМК, ТЭЛА. Исключение из общего количества патологии триады, дает следующее количество патологически < состояний на одного больного (табл. 5).

Таблица 5

Количество патологических состояний на 1 больного без патологии сердечно-сосудистой системы, ед.

Выжившие Умершие I

ПХН п= 13 0.92 п= 11 0.82 п = 24 0.91

ОХН п= 16 0.75 г- _ II ^ с п = 23 1.04

АДПГР п = 41 1.08 п = 4 0.75 п = 45 1.05

ХимН л= 16 0.71 п= 1 1.0 п= 17 0.72

Не опер. - п = 34 1.21 п = 34 1.21

В среднем н.\ 0.71-1.21; поровну у выживших и умерших с ПХН и ХимН, обратными соотношениями \ пациентов с ОХН и АДПГР. несколько больше \ неоперированных больных, чем у умерших в группах ПХН, АДПГР и ХимН, но меньше чем в группе с ОХН. Из этого следует, что в отсутствии сердечнососудистой триады только некоторые патологические состояния и предсущест-вующие заболевания, а не вообще любые, оказывают влияние на исход травмы.

Использование законов формальной логики (Гжегорчик А., 1974) позволило установить, что арифметическая сумма предсуществующей патологии прогностического значения не имеет, что подтверждает выводы аналогичных исследований зарубежных авторов (Baux S. et al., 1989; Saflle J. R. et al., 1990; Covington D. S. et al., 1991).

При выявлении факторов риска и оценке их возможного влияния необходимо учитывать два источника ошибок; 1) действие фактора необходимо учитывать не только качественно, но и количественно (определить относительный риск каждого фактора) и 2) при множестве факторов риск неблагоприятного исхода может увеличиваться, но этот риск резко снижается при ослаблении действия или устранении хотя бы одного фактора риска (Ригельман Р., 1994). Хроническая предсуществующая патология относится к неустранимым факторам риска, а главным фактором риска, который относится к устранимым, является ожоговая рана, инициирующая все возможные последствия травмы. Поэтому ранняя некрэктомия и аутодермопластика (в меньшей степени поздняя НЭ) является основой профилактики возможных осложнений, в первую очередь инфекционных.

Из анализа полученных данных вытекает, что необходимо уточнить подход в оценке значимости предсуществующей патологии у обожженных ПСВ при выборе тактики хирургического лечения. Диагностированные у пациента хронические заболевания и синдромы являются маркерами, указывающими на общее снижение реактивности и резистентности организма, ослабление его иммунобиологического потенциала. Противопоказания к активной хирургической тактике при поражениях до 10% пт должны опираться не столько на тяжесть общего с ос-

■ ояния. определяющуюся в первую очередь тяжестью ожога, которым является вероятностной характеристикой выживания или гибели, сколько на остроту предсу шествующей или сочетанной патологии (болезни, состояния, синдрома). 'Ую особенно важно в связи с тем обстоятельством, что наличие хронической патологии, как правило, приводит к гипердиагностике тяжести состояния и соответственно неблагоприятного прогноза, отказу от ранней операции и назначению превентивного лечения в основе которого лежит миимое предотвращение фатального исхода ожога.

Поскольку предсуществующая патология у лиц ПСВ относится к неустранимым факторам риска, следует отчетливо понимать, что удлинение предоперационной подготовки с целью медикаментозного лечения функционально компенсированной патологии в фазе ремиссии, неэффективно. Профилактическая терапия в этих случаях успеха не обеспечивает, несмотря на существование в мышлении иллюзии улучшения прогноза, но увеличивая длительность пребывания в стационаре, повышает риск развития инфекционных осложнений и неблагоприятного исхода. Из анализа полученных материалов вытекает важное положение: не всякая профилактика оправдана; при отсутствии эффективных методов воздействия на факторы риска профилактика утрачивает смысл.

3. Финансовое обеспечение выбора метода хирургического лечения

Обсуждение вопросов современного состояния лечения ожогов в настоящее время не является полным без учета расходов на лечение. Формальный анализ рентабельности, т. е. экономической эффективности, позволяет соотнести результат с затратами на его достижение.

Как показали проведенные расчеты, при глубоких поражениях до 5% пт наиболее рентабельной является ранняя эксцизия (ПХН), наиболее затратной ОХН (за счет большого объема гемо-плазмотрансфузий) и ХимН (за счет длительности стационарного лечения. У пациентов с АДПГР расходы адекватны получаемым результатам. По величине коэффициента "стоимость - эффективность"

вилы хирургического лечения распределились в следующем порядке- Кеч АЛПГР = 1032 руб. < Ксэ ПХН = 1081 9 руб. < Ксэ ХимН = 1245 руб < Ксэ ОХН = 2123.3 руб.. а длительность койко-дн? (к-д):

ПХН = 25.6 < ОХН = 35.9 < АДПГР = 38.8 < ХимН = 44.3.

Анализ финансовых рас кодов у вылеченных и умерших показало, что 45% всех средств израсходовано на медикаменты и гечю-плазмотрансфузии у 17 умерших, тогда как на лечение остальных 77 пациентов израсходованы остальные 55% средств. При этом общие затраты на лечение 8 оперированных умерших (47% от всех умерших) составили 31.2%. тогда как 9 неоперированных умерших (53%) поглотили остальные 68.8% средств Таким образом, даже фатальные неходы у оперированных умерших сопровождаются меньшими финансовыми зафатами. чем у не подвергавшихся оперативным вмешательствам. И это при том, что причинной связи гибели пострадавших с оперативными вмешательствами не выявлено

У пострадавших с ПГО 6-10% коэффициент "стоимость - эффективность" распределился в следующем порядке: Ксэ ХимН = 3628 руб. < Ксэ АДПГР = 9497 руб. < Ксэ ОХН = 20526.3 руб < Ксэ ПХН = 52256.5 руб.

В то же время длительность стационарного лечения (койко-день). стоимость которого не включена в Ксэ имеет обратный порядок: К-д ПХН = 30.5 < К-д ОХН =37.4 < К-д АДПГР = 45.3 < К-д ХимН = 57.5.

Повышение выживаемости прямо связано с увеличением финансовых расходов: самыми "дорогими" являются вылеченные пациенты. Так, стоимость лечения каждого выздоровевшего пациента с ПХН равнялась в среднем 15632 руб.. а умершего - 9156 руб.; при ОХН: 13888 руб и 4994 руб., а при консервативном лечении 4177 руб. и 2480 руб соответственно. Основные расходы у больных с активной хирургической тактикой обусловлены гемо-плазмотрансфузиями, которые поглощают от 2/3 до 3/4 всех затрачиваемых средств, при консервативной тактике они составляют около 1/2 от стоимости лечения.

Несмотря на то, что показатели Ксэ являются более предпочтительными у пострадавших с КХТ. летальность при традиционных методах лечения остается

очеш, высокой - 86.2 ± 6.30% (выжили 4 пациента из 29). Вследствие этого почти 84% средств, израсходованных на лечение этих пациентов, оказались обесцененными. В то же время, при активном хирургическом лечении при меньшей летальности (70.6 ± 8.15%) величина фактически утраченных средств составляет 56.1%.

Клинико-экономический анализ лечения обожженных ПСВ с глубокими поражениями выше 10% кожного покрова показал, что ни один из использованных методов не имеет преимуществ и все они нерентабельны. Летальность у этих пострадавших достигает 94-100%, а расходы намного превышают объем средств отпускаемых на одного пациента из фонда ОМС и могут достигать 100000 рублей и больше.

4. Алгоритм выбора метода хирургического лечения

На основании трех критериев: 1) летальности, 2) возраста и сопутствующей патологии и 3) клинико-экономической оценки, создан алгоритм выбора метода хирургического лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с глубокими ожогами до 10% пт (рис. 1).

Основой алгоритма является последовательная вероятностная оценка эффективности лечения и взвешивание шансов исхода травмы, позволяющие избрать оптимальную для конкретного пациента хирургическую тактику.

Поскольку активное хирургическое лечение (ПХН, ОХН) - единственно возможный путь устранения главного фактора риска - массива некротических тканей - последовательность выбора строится в порядке: ПХН—»ОХН —»АДПГР (ХимН). Отказ от активной хирургической тактики базируется на временных и абсолютных противопоказаниях к ней, в которых учтены: 1) время поступления в стационар после ожога, 2) возраст пациента, 3) площадь глубокого ожога кожного покрова, 4) наличие термоингаляциоиной травмы и ожогового шока, 5) вид термического агента, 6) предположительная длительность лечения, 7) количество и острота предсушествуюшей соматической патологии, 8) предположительная стоимость лечения, 9) согласие больного на раннюю или отсроченную некрэктомию.

гго опред ПГО до 10% пт —

5

Ожог до > 75 л Возраст ПГО не

1.5% пт (лет) опред.

до 75 лет

О А РИТ купирован и* шока

Вопрос о ютите н и* год* мч«ни р<ш««ек мцтиутм с

уч*|«и«а фмпороа. ».1.4. и фннмк о«о«в

Коне. мест, лечение до опред. ПГО

>75 л

ГГ0> 15% пт

Больные старше 75 лет. пневмония, острые состояния (ИМ.0НМК). резкое обостр. хрон. патологии

АДПГР

ТИП средней и тяжелой степени. ИМ, ОНМК. хрон. патология в фазе резкого обострения

ЕЕ

ПХН

ИЛЬ

Эффект, консерват. лечение

АДПГР

Позднее поступление > 6 с от момента

травмы ]--

ПГО до 10% пт

охн —г

При отсутствии возможности выполнения ранней зксцтии, решение принимается в потьзу отсроченной некрэгс"омии, а при невозможности выполнить последнюю, в пользу консервативной тактики ХимН следует использовать только у пострадавших которые категорически отказались от первичной хирургической некрэктомии.

У пострадавших с глубокими ожогами свыше 10% пт. решение вопроса о тактике и выборе метода лечения, кроме учета вышеперечисленных факторов, включает и наличие дополнительных источников финансирования лечения сверх фонда ОМС.

ВЫВОДЫ

1. В ожоговых стационарах доля лиц пожилою и старческого во ¡pací а достигает 25.8% и имеет тенденцию к росту. У 99.5% оаоги имеют бытовое происхождение. Наиболее частыми являются ожоги пламенем - 49.5% и горячими жидкостями - 39%. Глубокие поражения наблюдается в 63.8% случаев У 76.2% больных глубокие ожоги занимают площадь до 10% пт.

2. Активная хирургическая тактика (ПХН, ОХН) у пострадавших с глубокими поражениями до 5% пт не увеличивает летальность но сравнению с консервативной тактикой, но сокращает койко-день и финансовые затраты на лекарственные средства. Лечение больных с глубокими ожогами больше 10% пт требует значительных финансовых затрат и возможно только при наличии других, кроме фонда ОМС, источников финансировании.

3. При определении тактики лечения и выбора метода хирур! ического вмешательства следует учитывать не арифметическую сумму предсуществующих заболеваний, а фазу их развития и остроту. Активная хирургическая тактика не приводит к обострению предсущсствующей патологии.

4. Общая летальность среди пострадавших пожилого и старческого возраста с глубокими ожогами достигает 45%. В отличие от более молодых пациентов, у пострадавших ПСЗ 16.2% смертей обусловлены кеинфекционными причинами. ИМ, ОНМК и ТЭЛА.

5. Клинико-экономичссь ий анализ позволяет считать ПХН у пострадавших с глубокими ожогами до 5% пт наиболее рентабельным видом вмешательства При ожогах площадью 6-10% пт наиболее эффективной является ОХН, но она сопровождается резким подъемом затрат на гемо-плазмотрансфузии. Как активная, так и консервативная хирургическая тактика при поражениях свыше 10% пт является высокозатратными, но малоэффективными (нерентабельными)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Определение тактики и выбор метода хирургического вмешательства необходимо осуществлять в соответствии с разработанным алгоритмом.

1. При глубоких поражениях до 10% пт (общая площадь ожога до 25%) выделяются временные (устранимые) и постоянные (неустранимые) противопоказания к активном) хирургическому лечению.

К временным противопоказаниям относятся:

- ожоговый шок;

- пневмония;

- интеркуррентная инфекция (грипп, "простудные" заболевания);

- ожоги верхних дыхательных путей и поражения дыхательных путей токсическими продуктами горения легкой степени;

- неопределенная глубина поражения, особенно при ожогах горячими жидкостями;

- резкое обострение предсуществующей хронической патологии.

К постоянным противопоказаниям относятся:

- ОНМК или ИМ, на фоне которых получена травма;

- новообразования в стадии распада;

- сочетание возраста более 80 лет и ПГО более 3% пт;

- выраженная сердечная недостаточность (II ст. и выше);

- глубокие ограниченные ожоги лица; I

- выраженная сосудистая деменция (маразм); •

- выраженная недостаточность питания (алиментарная кахексия);

- флеботромбозы на фоне варикозной болезни;

- легочно-сердечная недостаточность и нестабильная гемодинамика после выведения из шока;

- разрегулированный СД II типа или компенсированный ннсулинзави-симын СД (I типа);

- выраженные нарушения в системе регуляции агрегатного состояния крови;

- хронический алкоголизм с признаками жирового гепатоза;

- нарушения ритма и различные виды нарушений проводимости.

2 При отказе от ПХН и ОХН ) сохраненных физически пострадавших не старше 75 лет возможно применение химической некролитической терапии.

3. При поражениях Н1Б—IV ст более 10% кожного покрова вопрос о выборе хирургической тактики и метода хирургического лечения решается индивидуально с учетом физического состояния здоровья пациента, возраста, времени поступления, а также возможности привлечения дополнительных финансовых средств на лечение.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Особенности лечебной тактики у обожженных пожилого возраста на госпитальном этапе. // Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи: Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию организации скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге. - Санкт-Петербург, 1999. С. 91-92. Соавт. 1С. М. Крылов, Ю. М. Туник.

2. Особенности оперативной тактики и анестезиологического пособия у обожженных пожилого и старческого возраста. // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Материалы научной конференции. - Нижний Новгород, 2001. С. 99-100. Соавт. В. В Губин, И. В. Шлык, Г. В. Ступак.

3. Ожоги у пострадавших пожилого и старческого возраста. // Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 55-летню ожогового центра НИИ СП. - Санкт-Петербург, 2002. С. 158159. Соавт В. Н. Казанцев, И. Г. Аграчева.

4. Перспективы и возможности радиохирургического метода в хирургии и лечении обожженных. // Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 55-летию ожогового центра НИН

СП - Санк1-Т1етерб_\рг, 2002 С. 433-434. Соавт. И В Крайних. Ю. В. Аникин, Г. В. Стулак.

5. Анализ структуры пострадавших с ожогами старше 60 лет по материалам НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе за 2001 г. // Ожоговая травма: Мате-рналы научной конференции. - 'Гернололь, 2002. С. 98-99. Соавт. Д. А. Коз>лин, П. К. Крылов,

6. Клннико-экономическая опенка эффгктивности хирургического восстановления кожного покрова у обожженных пожилого и старческого возраста. // проблемы лечения тяжелой термической травмы. Материалы научной конференции. - Нижний Новгород, 2004. С. 157-158. Соавт. К. М. Крылов, Д. А. Козулин.

Подписано в печать 7. XV О ?

Объем / '/г пл._Тираж -10 о эиез.

Формат 60x84 '/|6. Заказ № 1S.S.O

Типография ЙМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

РНБ Русский фонд

2006-4 1805

Актуальность проблемы.

В России, как и в других развитых странах, в связи с общим старением населения наблюдается увеличение числа пациентов пожилого и старческого возраста, нуждающихся в медицинской помощи, в том числе специализированной. Удельный вес пострадавших в ожоговых стационарах России и зарубежных стран растет и в настоящее время составляет от 3.4% до 25.4% (Герасимова Л. И. и соавт., 1996; Дмитриенко О. Д., 2000; Крылов К. М. и соавт., 2002; Zoch G. et al., 1992; Lewandowski R. et al., 1993; Docker K. et al., 1995; Messaadi A. et al., 1995; Covington D. S. et al., 1996; Cutillas M. et al., 1998). В Санкт-Петербурге, где жители старше 60 лет состав- ' ляют более 30% населения, удельный вес пострадавших, поступающих в ожоговое отделение НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе в последние годы колеблется в пределах 25-34% (Крылов К. М. и соавт., 2002).

Во второй половине XX столетия в лечении ожогов достигнут существенный прогресс. Концентрация обожженных в специализированных стационарах и создание стандартного протокола лечения, включающего восстановление жидкостного баланса, местное консервативное лечение высокоэффективными антибактериальными средствами, своевременное применение различных методов восстановления кожного покрова и активную нутриционную поддержку повлияли на исходы лечения (Deitch Е. A., Clothier J., 1983).

Внедрение в хирургическую практику ранней и отсроченной некрэктомии и одномоментной или отсроченной пластики позволило добиться значимого улучшения результатов лечения у детей и пострадавших средневозрастной группы (Алексеев А. А. и соавт., 1997; Куринный Н. А. и соавт., 1998; Филимонов А. А. и соавт., 1998; Федоров В. Д. и соавт., 2000; Азолов В. В. и соавт., 2002; Казанцева Н. Д. и соавт., 2002; Burke J. F. et al., 1974; Sorensen В., 1979; Currery P. W. et al., 1980; Engrav L. H. et al., 1983). Однако у пожилых обожженных такого выраженного улучшения исходов травмы добиться не удалось. Летальность у обожженных пожилого и старческого возраста при одинаковых по площади ожогах значительно выше, чем у более молодых лиц (Feller I. et al., 1980; Heim-bach D. M., 1987; Burdge J. J. et al., 1988). Пострадавшие старше 60 лет умирают в 50% случаев при глубоких ожогах 10-14% пт и редко выживают при поражениях общей площадью более 30% пт (Kara М. et al., 1990), в связи с чем J. R. Saffle et al. (1990) считают лечение обожженных ПСВ одной из главных проблем ожогов, а оценка эффективности ранней эксцизии и пластики у пострадавших ПСВ прямо противоположными.

Со времени публикации работы St. Weidenfeld (1902), ожоги у лиц старческого возраста рассматриваются как поражения, влекущие за собой наиболее высокую летальность, особенно если имеются сопутствующие ингаляционные поражения (Weber В., Monafo W. W., 1987). В тоже время, именно у пожилых людей имеется повышенный риск ожога в связи с ограниченной подвижностью, психическими расстройствами и предсуществующей патологией, в связи с чем 81% пострадавших является жертвой собственных действий (Scott-Conner С. Е. Н. et al., 1990). Предсуществующая патология нередко представлена полипатологией на фоне возрастной инволютивной висцеропатии. Частыми являются ГБ (4.7-20%), ИБС (28-68%), атеросклероз (21.6-71.4%), легочная патология (17.0-34.5%), злокачественные новообразования (6.8-7.0%), злоупотребление алкоголем (2.3-5.0%), психические заболевания (5%), патология почек (3.0%), ожирение, заболевания печени, СД (по 3%) (Кац С. А., Казимирко Н. 3., 1974; БлагаЯ., 1981; Малютина Н. Б., 2002; Hunt J. L. Purdue G. F., 1992). Сопутствующая патология предрасполагает к более высокой частоте ожогов и их тяжести (Блага Я., 1981), способствует развитию ОБ при меньших по тяжести ожогах (Клячкин Jl. М., Кал-листов Б. М., 1995) и высокой частоте осложнений (Мирошниченко Г. Г., Барбуль Н. М., 1973).

Стоимость лечения обожженных ПСВ быстро растет, что фактически делает эту популяцию моделью решения дилеммы между необходимостью лечения и его финансовой доступностью (Saf-fle J. R. et al., 1990; Dhennin C., 1995). Финансовые расходы на этих больных особенно интенсивно обсуждаются в зарубежной литературе (Kravitz М. et al., 1985; Covington D. S. et al., 1996; Ryan C. A. et al., 1997). Для отечественных специалистов эта проблема является новой и в литературе не отражена. Между тем, переход российского здравоохранения на финансирование из фондов ОМС требует исследования вопроса о рациональном использовании ограниченных средств при достижении максимально возможной эффективности. Как считают В. В. Азолов и соавт. (2002) "единственно правильным выходом в трудных условиях переживаемого периода и при постоянном увеличении тяжести термической травмы является всемерное повышение активности хирургического и консервативного лечения тяжелообожженных с разработкой экономически выгодных стандартов оказания медицинской помощи".

Обобщающих работ, посвященных лечению обожженных ПСВ в отечественной литературе немного. Это диссертации В. А. Ами-нева (1980) и Б. Н. Ломакина (1975), практическая реализация которых завершилась выходом "Методических рекомендаций". Хронологически последней является работа Н. Б. Малютиной (2002), в которой проведен сравнительный анализ различных методов хирургического лечения, эффективность которых оценивалась по величине послеоперационной летальности, частоте осложнений и длительности стационарного лечения, но отсутствовала клинико-эконо-мическая оценка.

Цель исследования.

Создание алгоритма выбора метода хирургического вмешательства обожженных ПСВ для повышения эффективности лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить эпидемиологию и структуру ожогов у лиц ПСВ, поступающих в ожоговое отделение НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе и нуждающихся в оперативном восстановлении кожного покрова.

2. Исследовать клиническую эффективность активной и консервативной хирургической тактики восстановления кожного покрова при глубоких ожогах различной площади.

3. Определить частоту и значимость различных соматических заболеваний и патологических состояний при выборе метода хирургического вмешательства и их влияние на исход травмы.

4. Проанализировать летальность, её причины, связь с выполненным хирургическим вмешательством и зависимость от количества предсуществующих патологических состояний.

5. Дать сравнительную характеристику клинико-экономической эффективности различных хирургических методов восстановления кожного покрова.

Научная новизна:

1. Впервые в отечественной практике оценка эффективности метода хирургического лечения включает, кроме традиционных показателей (летальность, частота осложнений, койко-день), критерий "стоимость — эффективность".

2. Произведена углубленная оценка влияния предсуществую-щих соматических заболеваний и патологических состояний на исход оперативных вмешательств и травмы в целом.

3. Впервые в отечественной комбустиологии обосновано выделение группы больных "не подлежащих реанимации", предложены критерии их выделения.

4. Разработан алгоритм выбора метода хирургического лечения у пострадавших пожилого и старческого возраста.

Теоретическая и практическая значимость.

Подтверждены основные положения о зависимости исходов ожогов у пострадавших старше 60 лет от возраста, тяжести термической травмы, количества и форм предсуществующей патологии. На основе детального анализа летальности сформулированы представления о механизмах танатогенеза у обожженных пожилого и старческого возраста.

Показано, что активная хирургическая тактика (ПХН, ОХН) не увеличивает летальность у пострадавших с глубокими ожогами до 10% пт, но значительно сокращает сроки стационарного лечения и снижает расходы на медикаментозные средства и гемотрансфузион-ные препараты.

Клинико-экономический анализ позволил установить, что коэффициент "стоимость - эффективность" у пострадавших ПСВ с ограниченными глубокими ожогами и активной хирургической тактикой меньше, чем у больных с консервативной тактикой, что подкрепляет предпочтительный выбор ранних и поздних эксцизий.

На основе клинического и клинико-экономического анализа разработан алгоритм выбора метода хирургического лечения у пострадавших пожилого и старческого возраста, практическая реализация которого позволит лучше организовать лечебный процесс, улучшить результаты лечения и оптимизировать расходование ограниченных материальных и финансовых средств.

Положения, выносимые на защиту:

1. Активная хирургическая тактика (первичная и отсроченная некрэктомии) не увеличивает летальность, сокращает сроки стационарного лечения и имеет лучшие показатели коэффициента "стоимость - эффективность" по сравнению с консервативными методами лечения.

2. Сопутствующая патология, которая является неустранимым фактором риска у гериартрических больных, не является противопоказанием к раннему оперативному лечению.

3. Первичная и отсроченная некрэктомии являются методами агрессивной хирургической тактики, реализуют принцип опережающего лечения и, подкрепленные более высокой рентабельностью, являются методами выбора хирургического лечения ограниченных глубоких ожогов у лиц ПСВ.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации докладывались:

- на научно-практической конференции, посвященной 100-летию организации скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Санкт-Петербург, 1999 г.;

- на Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии". Нижний Новгород, 2001 г.;

- на международной конференции "Актуальные проблемы термической травмы", посвященной 70-летию института скорой помощи им. И. И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра. Санкт-Петербург, 2002 г.;

- на международной научной конференции "Ожоговая травма", Тернополь, 2002 г.;

- на VIII Всероссийской научной конференции "Проблемы лечения тяжелой термической травмы". Нижний Новгород, 2004 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, алгоритма выбора метода лечения, заключения, выводов, практических рекомендации и библиографического указателя, включающего 107 источников, из них 60 отечественных и 47 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 3 рисунками, 34 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. В ожоговых стационарах доля лиц ПСВ достигает 25.8% и имеет тенденцию к росту. У 99.5% ожоги имеют бытовое происхождение. Наиболее частыми являются ожоги пламенем - 49.5% и горячими жидкостями - 39%. Глубокие ожоги наблюдается в 63.8% случаев. У 76.2% больных они занимают площадь до 10% пт.

2. Активная хирургическая тактика (ПХН, ОХН) у пострадавших с глубокими поражениями до 5% пт не увеличивает летальность по сравнению с консервативной тактикой, но сокращает койко-день и финансовые затраты на лекарственные средства. Лечение больных с глубокими ожогами больше 10% пт требует значительных финансовых затрат и возможно только при наличии других, кроме фонда ОМС, источников финансировании.

3. При определении тактики лечения и выбора метода хирургического вмешательства следует учитывать не арифметическую сумму предсуществующих заболеваний, а фазу их развития и остроту. Активная хирургическая тактика не приводит к обострению предсуществующей патологии.

4. Общая летальность среди пострадавших пожилого и старческого возраста с глубокими ожогами достигает 45%. В отличие от молодых пациентов, у пострадавших ПСВ 16.2% смертей обусловлены неинфекционными причинами: ИМ, ОНМК и ТЭЛА.

5. Клинико-экономический анализ позволяет считать ПХН у пострадавших с глубокими ожогами до 5% пт наиболее рентабельным видом вмешательства. При ожогах площадью 6-10% пт наиболее эффективной является ОХН, но она сопровождается резким подъемом затрат на гемо-плазмотрансфузии. Как активная, так и консервативная хирургическая тактика при поражениях свыше 10% пт является высокозатратными, но малоэффективными (нерентабельными).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Определение тактики и выбор метода хирургического вмешательства необходимо осуществлять в соответствии с разработанным алгоритмом (см. гл. 5).

1. При глубоких поражениях до 10% пт (общая площадь ожога до 25%) выделяются временные (устранимые) и постоянные (неустранимые) противопоказания к активному хирургическому лечению. К временным противопоказаниям относятся:

- ожоговый шок;

- пневмония;

- интеркуррентная инфекция (грипп, "простудные" заболевания);

- ожоги верхних дыхательных путей и поражения дыхательных путей токсическими продуктами горения легкой степени;

- неопределенная глубина поражения, особенно при ожогах горячими жидкостями;

- резкое обострение предсуществующей хронической патологии.

К постоянным противопоказаниям относятся:

- ОНМК или ИМ, на фоне которых получена травма;

- новообразования в стадии распада;

- сочетание возраста более 80 лет и ПГО более 3% пт;

- выраженная сердечная недостаточность (И ст. и выше);

- глубокие ограниченные ожоги лица;

- выраженная сосудистая деменция (маразм);

- выраженная недостаточность питания (алиментарная кахексия);

- флеботромбозы на фоне варикозной болезни;

- легочно-сердечная недостаточность и нестабильная гемодинамика после выведения из шока;

- разрегулированный СД II типа или компенсированный инсулин-зависимый СД (I типа);

- выраженные нарушения в системе регуляции агрегатного состояния крови;

- хронический алкоголизм с признаками жирового гепатоза;

- нарушения ритма и различные виды нарушений проводимости.

2. При отказе от ПХН и ОХН у сохраненных физически пострадавших не старше 75 лет возможно применение химической неполитической терапии.

3. При поражениях ШБ-IV ст. более 10% кожного покрова вопрос о выборе хирургической тактики и метода хирургического лечения решается индивидуально с учетом физического состояния здоровья пациента, возраста, времени поступления, а также возможности привлечения дополнительных финансовых средств на лечение.