Хирургическая тактика при завороте сигмовидной кишки

Медоев, Вадим Вальтерович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при завороте сигмовидной кишки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Медоев, Вадим Вальтерович Ростов-на-Дону 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая тактика при завороте сигмовидной кишки

На правах рукописи

МЕДОЕВ ВАДИМ ВАЛЬТЕРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЗАВОРОТЕ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2009

003460803

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

ТОТИКОВ Валерий Зелимханович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ТАРАНОВ Иван Ильич

доктор медицинских наук САРКИСЯН Ваган Арамович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «^0» _ 2009 г. в /=>£. часов на

заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» (344022, г. Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

Автореферат разослан « \ ^ » 0 ]_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.П. Чумбуридзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Заворот сигмовидной кишки относится к относительно редким, но одним из наиболее тяжёлых заболеваний в абдоминальной хирургии.

Несмотря на достижения хирургии последних лет, летальность при этом заболевании достигает 60-75% (Савельев В.С. 1986; Gibney E.J. 1991; Remes-Troche J.M. et al., 1997), количество осложнений - до 80% (Northeast A.D. et al., 1984; Ballantyne G.H. et al., 1985; Theuer C., Cheadle W.G. 1991).

Причинами столь высокой летальности и большого количества осложнений помимо тяжести основного заболевания, являются преобладание лиц пожилого и старческого возраста, остается спорным вопрос о тактике диагностики и лечения, не уточнены показания и не разработаны методы неоперативной деторсии, нет единых взглядов на объем и продолжительность консервативной терапии. Основным видом лечения при остром завороте является хирургический, однако мнения об объеме и способах оперативных вмешательств разноречивы. Одни авторы (Земляной А.Г. с соавт. 1993; Subrahmanyam М. 1992; Kuzu М.А. et al., 2002), предлагают в экстренном порядке выполнять только паллиативные операции, мотивируя это меньшей травматичностью, другие считают, что оперативные вмешательства всегда должны носить радикальный характер (Bagarani М. et al. 1993; Agaoglu N. et al., 2005; Bhuiyan M.M. et al.,2005).

Паллиативные вмешательства (нерезекционные методы), не предотвращают возможность рецидивов в дальнейшем и не устраняют, а в ряде случаев усугубляют имеющиеся расстройства моторики толстой кишки. Кроме того, они часто являются более травматичными чем радикальные операции (Саламов К.Н. с соавт. 1990; Ballantyne G.H. 1982; Rabinovici R. et al. 1990; Bagarani M. et al. 1993; Dulger M. et al. 2000).

Резекция сигмовидной кишки является радикальным вмешательством и при осложнении заворота гангреной кишки становится единственным методом лечения, остающимся в арсенале врача (Доценко А.П. 1986; Anderson, J.R., Lee, D. 1981; Fluckiger R., Huber A. 1995). Недостатком этих операций стоит признать высокую травматичность. При этом наряду с операционной травмой следует учитывать, что эти вмешательства зачастую заканчиваются формированием различных кишечных стом, требующих в дальнейшем сложных реконструктивных операций по восстановлению естественного пассажа по кишечнику (Воробьев Г.И. с соавт. 1992; Черкес В.Л., Кныш В.И. 1997; Madiba Т.Е., Thomson S.R. 2000).

Исходя из этого, разработка рациональной хирургической тактики при завороте сигмовидной кишки, определение показаний к неоперативной деторсии и оперативному лечению, разработка способов оперативного вмешательства являются, несомненно, актуальными.

Цель исследования: Разработка рациональной хирургической тактики лечения у больных с заворотом сигмовидной кишки, позволяющей снизить количество послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Задачи исследования:

1. Определить диагностическую ценность и рациональную последовательность специальных методов исследования у больных с заворотом сигмовидной кишки с целью повышения их эффективности и сокращения сроков обследования. Осуществить дооперационную диагностику некротических изменений в стенке кишки.

2. Изучить морфофункциональные изменения в кишечной стенке у больных с заворотом сигмовидной кишки и на основании полученных данных предложить интраоперационную тактику.

3. Определить лечебную ценность различных методов декомпрессионной терапии и разработать показания к ним.

4. На основании динамики течения заболевания на фоне проводимой терапии обосновать показания к оперативному или консервативному лечению.

5. Определить причины развития послеоперационных осложнения и летальных исходов у больных с заворотом сигмовидной кишки.

6. Разработать хирургические способы, направленные на профилактику осложнений и летальных исходов у больных с заворотом сигмовидной кишки соответствующие принципам радикальности и минимальной травматичности.

Научная новизна:

Впервые установлена эффективность предоперационных диагностических методов, показано влияние различных факторов на исходы лечения, на основании чего разработан оптимальный лечебно-диагностический алгоритм на предоперационном этапе лечения у больных с заворотом сигмовидной кишки.

Впервые разработан способ диагностики некроза сигмовидной кишки на дооперационном этапе.

Дана оценка эффективности различных способов неоперативной деторсии, уточнены показания к ним.

Изучены морфофункциональные изменения стенки кишки у больных с до-лихосигмой, с консервативно разрешившимся заворотом и после паллиативных

операций, которые сопоставлены с клиническими проявлениями заболевания и интраоперационной картиной, что позволило обосновать целесообразность выполнения резекции сигмовидной кишки

Разработан и применен новый хирургический способ резекции сигмовидной кишки через минидоступ в левой подвздошной области (решение о выдаче патента на изобретение от 21.10.2008 года по заявке № 2007125332/14(027588) от 04.07.2007).

Практическая ценность работы

Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий позволяет в максимально короткие сроки установить показания к оперативному или консервативному методам лечения и определить длительность предоперационной подготовки, что позволит уменьшить количество экстренных операций, послеоперационных осложнений, летальных исходов и диагностический ошибок.

Результаты изучения морфофункциональных нарушений в сигмовидной кишке, позволили обосновать нецелесообразность паллиативных операций при завороте сигмовидной кишки.

Применение разработанной в клинике малотравматичной методики резекции сигмовидной кишки через минидоступ создает условия для выполнения простой в исполнении восстановительной операции, снижает возможность развития послеоперационных осложнений, рецидива заболевания и послеоперационных функциональных нарушений.

Предлагаемые меры просты и доступны в использовании, могут быть включены в практику хирургических стационаров. Положения, выносимые на защиту:

1. Предложенная лечебно - диагностическая программа, позволяющая в короткие сроки осуществить уточненную диагностику заворота сигмовидной кишки и его осложнений, определить тактику лечения и объем предоперационной подготовки.

2. Паллиативные оперативные вмешательства при завороте сигмовидной кишки нецелесообразны, так как ведут к прогрессированию функциональных расстройств толстого кишечника и не предотвращают возможности рецидива в дальнейшем.

3. Разработанный арсенал лечебных методов, в том числе способ резекции сигмовидной кишки через мини доступ, позволяют улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения заворота сигмовидной кишки.

Внедрение в практику.

Научные выводы и практические рекомендации используются в работе хирургических отделений Клинической больницы скорой помощи г. Владикавказ, хирургических отделений Республиканской клинической больницы г. Владикавказа, хирургического отделения Клинической больницы ГОУ ВПО СОГМА Росздра-ва г. Владикавказа.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях ассоциаций хирургов и анестезиологов-реаниматологов, (2006, 2007, 2008 годы, г. Владикавказ); региональной научно - практической конференции врачей хирургического профиля (2006 год, г. Нальчик); 5-й 6-й, 7-й научно-практической конференции молодых ученных СОГМА (2006-2008 годы, г. Владикавказ); II Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием (2007 год, г. Уфа); научно- практической конференции «новые возможности в хирургии, травматологии, и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии» (2008 год, г. Владикавказ).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии, факультетской и общей хирургии, хирургии факультета последипломного образования, анестезиологии и реаниматологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО СОГМА Росздрава (июнь 2008 года, г. Владикавказ).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ в виде научных статей и тезисов, оформляются два изобретения, на одно из которых получено решение о выдаче патента на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав , собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 237 источников (37отечественных и 200 иностранных). Работа иллюстрирована 26 таблицами, 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материалов и методов исследования

В основу исследования положен опыт лечения 107 больных с заворотом находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа с 1982 — 2007 год включительно. One-

ративное лечение в экстренном и срочном порядке применено у 55 (48,6%) больных, консервативная терапия успешно осуществлена у 52 (51,4%) пациентов.

В зависимости от применявшейся тактики лечения и для проведения сравнительного анализа, все больные были разделены на две группы. Первую (контрольную) группу составили 49 (45,8%) пациентов лечившихся в период с 1982 по 1993 г. Изучение особенностей протекания заболевания и анализ причин развития осложнений в этой группе определило разработку новой тактики лечения. Вторую (основную) группу составили 58 (54,2%) пациентов, лечение которых проводилось в период с 1994г. по 2007г. с использованием разработанной тактики лечения. Обе группы были равноценны по основным клиническим и антропометрическим показателям, что делало допустимым проведение сравнительного анализа.

Всем больным проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее клинический осмотр, клинико-биохимическое исследование крови, рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые методы исследования. Общеклинические исследования у всех 107 (100%) больных проводили по общепринятым методикам. Следующим этапом производились лабораторные исследования, которые, включали в себя клиническое исследование периферической крови с определением эритроцитов, гемоглобина, цветного показателя, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов и подсчетом лейкоцитарного уровня интоксикации, клиническое исследование мочи, биохимическое исследование крови с определением пула средних молекул, основных показателей гомео-стаза и электролитного состава крови.

Применялись следующие методики рентгенодиагностики: 1). Обзорная рентгенография брюшной полости; 2). Исследование отделов толстой кишки с помощью бариевой клизмы (ирригоскопия). 3) Исследование пассажа бария по желудочно-кишечному тракту.

Ультразвуковое исследование произведено 74 больным. Обследование производили при поступлении для выявления сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Оценивались диаметр и толщина стенки кишки, количество секвестрированной жидкости, наличие выпота в брюшной полости, характер перистальтики. Исследование производили на аппарате LOGIQTMa200 производства General Electric с использованием, линейного датчика с частотой 7,5 МГц и конвексного датчика с частотой 3,5 МГц. Эндоскопические исследования проводились с использованием гастроскопов и колоноскопов фирмы «Olimpus».

Интенсивность функциональных расстройств оценивалась в зависимости от длительности отсутствия самостоятельного стула (С.И. Ачкасов 2003). Задержка самостоятельного стула продолжительностью 3-4 дня оценивалась как умеренно выраженный запор (стадия компенсации), в течение 5-7 дней - как субкомпенси-рованный запор. Длительные запоры текущие более 7 дней вплоть до отсутствия самостоятельного стула расценивались как стадия декомпенсации.

Морфологическое исследование резецированной кишки выполнялись у 37 больных. Для исследования интрамуральных нервных сплетений толстой кишки фрагменты кишечной стенки вырезали из всех отделов удаленных препаратов с интервалом 5 см.

Статистический анализ полученных данных проводился с помощью компьютерных программ «statistica» и «Microsoft Excel». За достоверные принимались отличия при р<0,05.

Результаты собственных исследований

На первом этапе исследования был проведен анализ функциональных нарушений толстого кишечника, возникающих после перенесенного заворота. Для этого были выделены две группы пациентов. Первую группу составили 25 больных, у которых заворот сигмовидной кишки удалось разрешить консервативными мероприятиями, во вторую группу включено 20 пациентов, перенесшие различные паллиативные хирургические вмешательства при завороте сигмовидной кишки. Для контроля было взято 44 больных, поступивших в клинику по поводу других хирургических заболеваний, у которых при обследовании выявлено удлинение сигмовидной кишки без имеющихся или предшествующих эпизодов заворотов и других состояний, приводящих к функциональным нарушениям толстой кишки.

При анализе функциональных расстройств выявлено, что интенсивность их достоверно (р<0,05) возрастает в первой группе по. сравнению с контролем и достигает максимума во второй группе пациентов. Анализ их провоцирующих факторов показал, что у 4 (20,0%) больных второй группы расстройства впервые начали появляться именно после перенесенного оперативного вмешательства, большинство же остальных пациентов отмечали нарастание клинических проявлений функциональных нарушений после операции.

Рецидивы заворотов чаще отмечались у больных первой группы (32%) по сравнению с пациентами перенесшими оперативную деторсию(15%).

Для выявления связи функциональных нарушений с топографоанатомиче-скими характеристиками сигмовидной кишки, больным произведено контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки. Средний размер сигмовидной

кишки в группе контроля составил 74,8 ± 13,8 см. Отмечались моторные нарушения, дилатация и сглаженность гаустрации, встречающиеся у всех пациентов с функциональными нарушениями. В первой и второй группах длина кишки не отличалась существенно от контроля и колебалась от 55 до 105 см, составив в среднем 77,3±14,2см. Признаки моторно-эвакуаторных расстройств в этих группах были более выражены и отмечались практически у всех больных с субкомпенсиро-ванными и декомпенсированными нарушениями функции толстой кишки.

Для выявления глубины поражений стенки кишки были проведены гисто-морфологические исследования нарушений возникающих в стенке кишки и брыжейке, при долихосигме осложненной заворотом у 37 больных. При этом у 6 (16,2%) пациентов изменений не выявлено, остальные препараты, по характеру обнаруженных нарушений разделены на две группы.

В первой группе препаратов (у 18 больных) отмечались относительно невыраженные патоморфологические изменения с относительной сохранностью ин-трамурального нервного аппарата. Во второй группе препаратов (13 пациентов), наблюдались более выраженные патологические изменения в стенке сигмовидной кишки и ее брыжейке в виде нарушения микроциркуляции и стромальной дистрофии, грубые изменения структуры нервного аппарата и основных клеточных элементов нейроцитов. Такие расстройства выявлены у всех больных с выполненной оперативной фиксацией сигмовидной кишки.

Данные морфологического исследования были сопоставлены с результатами клинического, рентгенологического, и эндоскопического обследования пациентов. У пациентов с невыраженными патологическими изменениями в брыжейке и ин-трамуральном нервном аппарате (первая группа препаратов), клинически, деком-пенсированная форма нарушений была выявлена лишь у 1 (5,6%) больного, у 9 (50%) пациентов отмечались компенсированные и у 8 (44,4%) - субкомпенсиро-ванные формы функциональных расстройств. Определялись удлинение, дилатация и сглаженность контуров сигмовидной кишки, задержка эвакуации из дистальных отделов толстого кишечника до 1-1,5 суток. Эндоскопически - умеренно выраженные воспалительные изменения. Интраоперационно выявлялись невыраженные рубцовые изменения корня брыжейки кишки.

Из 13 исследуемых с выраженными патологическими изменениями в брыжейке и стенке сигмовидной кишки (вторая группа препаратов), клинически де-компенсированная форма функциональных расстройств отмечалась у 11 (84,6%) больных, и у 2 (15,4%) пациента характеризовалась как субкомпенсированная. Моторно-двигательные нарушения были более выражены, при интраоперацион-

ном исследовании - различные варианты положения мегадолихосигмы с ее патологической фиксацией и деформацией, создающие препятствия для пассажа кишечного содержимого, мощные рубцовые изменения брыжейки переходящие на стенку кишки.

Таким образом, перенесенные завороты сигмовидной кишки у больных с долихосигмой ведут к прогрессированию патологических изменений в стенке кишки и брыжейке, что служит предрасполагающим фактором в развитии заворота в дальнейшем. Паллиативные операции приводят к нарушениям моторной функции толстой кишки, развитию или усугублению имеющихся нарушений и не предотвращают рецидивов заворотов.

Следующим этапом исследования являлась оценка эффективности специальных методов диагностики для заворота сигмовидной кишки. У больных контрольной группы, эти методы применялись без какой либо четкой последовательности, что приводило к снижению их эффективности и увеличивало время обследования.

На обзорных рентгенограммах, выполненных у 105 пациентов, характерные признаки заворота определялись у 74 (70,5%). Рентгенологическое исследование с пассажем бария по желудочно-кишечному тракту выполненное у 8 (16,3%)пациентов контрольной группы оказалось неэффективным, и привело к затягиванию сроков операции и ухудшению общего состояния. Ирригоскопия применена у 37 (34,6%) больных, у 31 (83,8%) обследованных была выявлена причина непроходимости и локализация препятствия.

Наиболее информативными оказались эндоскопические исследования. Характерные для заворота признаки выявлены у 73 (96,1%) из 76 обследованных, кроме того, метод позволял непосредственно осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, а в ряде случаев произвести деторсию завернутой петли. УЗИ с диагностической целью было выполнено у 44 (41,1%) пациентов. У всех выявлялись признаки кишечной непроходимости, заворот сигмовидной кишки заподозрен у 3(6,8%) обследованных.

Согласно нашим данным, наиболее ценными способами диагностики являются обзорная рентгенография брюшной полости, ирригоскопия и ректоромано-скопия. Несмотря на низкую чувствительность, ультразвуковое исследование не затянуто во времени, безопасно и позволяет выявить сопутствующую патологию брюшной полости. Применение пассажа бария по желудочно-кишечному тракту нецелесообразно. Наиболее эффективны методы диагностики в следующей последовательности: обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, далее при со-

мнении в диагнозе ирригоскопия. Завершать все исследования должны эндоскопические методы с попыткой трансанальной деторсии при жизнеспособной кишке.

Для изучения эффективности методов неоперативной деторсии, проведен анатиз их применения у 45 (91,8%)больных контрольной группы (рис.1). Наиболее эффективным способом, позволяющим так же выявить некротические изменения в области заворота, оказался эндоскопический разворот сигмовидной кишки (у 10 (40.0%) пациентов из 25). Ирригоскопия с диагностической целью произведена у 20 больных, во время выполнения процедуры произошел разворот у 5 (25%) пациентов. Менее эффективны очистительные клизмы - у 15,6% больных, их можно рассматривать как этап предшествующий эндоскопическому развороту.

В неудачно □ удачно

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

ирригоскопия

Эндоскопическая деторсия

Рис 1. Сравнительная эффективность способов неоперативной деторсии

Из 49 больных контрольной группы консервативными мероприятиями заворот разрешен у 22 (44,9%) пациентов. Большинство удачных исходов эндоскопической декомпрессии отмечались в течении первых 15-20 минут от начала процедуры. В дальнейшем плановое оперативное вмешательство предпринято у 7 (31,8%) больных: одному произведена левосторонняя гемиколэктомия, у остальных шести осуществлена резекция сигмовидной кишки с анастомозом «конец в конец». Нагноение послеоперационной раны отмечено у 1 больного.

Оперативные вмешательства в срочном и экстренном порядке произведены у 27 (55,1%) больных. Лапаротомия, деторсия с мезосигмопластикой произведена у 16 пациентов, резекция кишки с двуствольной колостомой в модификации клиники (частичный внебрюшной анастомоз) произведена у 5 больных и у 6 выполнена операция Гартмана. Послеоперационные осложнения возникли у 20 (74,1%) пациентов, летальные исходы отмечены у 6 (22,2%) больных.

Проведен анализ результатов лечения больных контрольной группы для определения причин развития осложнений и летальных исходов.

Частота неблагоприятных результатов повышается с возрастом больных и при увеличении времени от начала заболевания (р<0,05). Тяжесть общего состояния больных перед оперативным вмешательством и наличие сопутствующих заболеваний так же достоверно (р<0,05) оказывают влияние на количество неблагоприятных исходов, все летальные случаи были у больных с сопутствующими заболеваниями IV и III степени тяжести. Так же чаще (р>0,05) неблагоприятные исходы встречались у пациентов с острым началом заболевания, и наличием гангренозно - измененной сигмовидной кишки. Достоверного улучшения результатов лечения при выполнении паллиативных операций нами не выявлено.

У части больных показания к операции выставлялись сразу же после установления диагноза. Такая тактика лечения была применена у 4 (8,2%) пациентов -они были оперированы без попытки декомпрессионной терапии и предоперационной подготовки. Результаты лечения у них были наиболее худшими - послеоперационные осложнения развились у всех 4 оперированных, умер 1(25%) пациент.

У других 45 (91,8%) больных проводилась предоперационная подготовка и декомпрессионная терапия. Результаты лечения в этой группе оказались несколько лучшими - послеоперационные осложнения развились у 16 (35,6%) пациентов, умерло 5 (11,1%) оперированных.

У этих больных выделено три варианта исхода декомпрессионной терапии. Первый вариант характеризуется обильным отхождением кишечного содержимого, газов, снижением интенсивности болевого синдрома, вздутия живота, улучшением общего состояния больных и положительной динамикой клинических показателей. На контрольных рентгенограммах брюшной полости признаков заворота сигмовидной кишки не выявляется. Положительная динамика определяется по данным УЗИ.

Для второго варианта характерно отхождение умеренного количества кишечного содержимого, уменьшение вздутия живота, снижение интенсивности болевого синдрома, некоторое субъективное улучшение состояния пациента, однако признаки кишечной непроходимости сохраняются. На контрольной рентгенограмме, несмотря на некоторое снижение количества газа, отмечается сохранение вздутия сигмовидной кишки с уровнями жидкости, ультразвуковая картина без положительной динамики.

При третьем варианте эффекта от декомпрессионной терапии не наблюдается, нарастают признаки непроходимости, ухудшается состояние больного. Ультразвуковая и рентгенологическая картина так же с отрицательной динамикой.

Первый вариант отмечен у 22 (48,8%) больных, второй у 7(15.6%), третий у 16 (35,6%) пациентов контрольной группы. Изучена зависимость результатов ле-

чения от длительности предоперационной подготовки и степени эффективности декомпрессионной терапии. Наибольшая эффективность отмечена при ее проведении в течении 2 часов. Лучшие результаты лечения отмечены у больных с первым вариантом исхода декомпрессионной терапии - летальных исходов не было, непроходимость разрешилась в течение 72 часов. У пациентов со вторым вариантом исхода декомпрессионной терапии лучшие результаты лечения отмечены в тех случаях, когда оперативные вмешательства выполнялись в течение 1-2 часов. Для проведения предоперационной подготовки при отсутствии эффекта от декомпрессионной терапии (третий вариант) наиболее оптимальным сроком были так же 1-2 часа. Более длительный срок предоперационной подготовки негативно отражался на результатах лечения.

Таким образом, у больных с первым вариантом прогнозируется разрешение кишечной непроходимости на фоне декомпрессионной терапии. Выставляются показания к консервативному лечению. После полного разрешения непроходимости, обследования и лечения в плановом порядке выполняется радикальное оперативное вмешательство.

Больным, у которых декомпрессионная терапия приводит к частичному эффекту или является безуспешной (второй и третий вариант), дальнейшие попытки разворота, как правило, к успеху не приводят, выставляются показания к экстренной операции. Предоперационную подготовку направленную на коррекцию основных нарушений гомеостаза проводят в течении 1-2 часов.

Осложнение заворота гангреной кишки, которая значительно утяжеляет состояние больных и ухудшает результаты лечения выявлено у 15 (14,0%) пациентов. С целью дооперационной диагностики этого грозного осложнения разработан способ диагностики некроза кишки. Для этого произведен статистический анализ данных анамнеза и клинической картины заболевания.

По нашим данным вероятность развития гангренозных изменений сигмовидной кишки при ее завороте повышается (р<0,05) при остром развитии клинической картины, наличии тошноты и рвоты в первые часы заболевания и при увеличении времени от начала заболевания.

Для анализа отдельных симптомов клинической картины был использован непараметрический критерий Колмогорова - Смирнова строились графики накопленных частот по каждому из признаков и проводили их сравнение с вычислением максимального значение их разностей. Если эта цифра была меньше критического значения критерия для данных объемов выборки, то гипотезу принимали. По результатам анализа к разным генеральным совокупностям две выборки (больные с жизнеспособной и нежизнеспособной кишкой) можно отнести по таким параметрам как систолическое давление, частота дыхания, лейкоцитоз, гематокритное число, и лейкоцитарный индекс интоксикации.

Далее вычислялась возможность наступления гангрены кишки в зависимости от наличия в клинической картине одного из вышеуказанных признаков или их сочетания по теореме вероятности противоположного события. Все значения признаков распределялись по частоте встречаемости от 0.0 (0%) до 1.0 (100%) и по графикам накопленных частот выведены их пограничные значения, при которых вероятность ненаступления гангрены (жизнеспособная кишка) минимальна. Ими оказались цифры систолического артериального давления ниже 90 мм.рт. столба, частота дыханий больше 22 в минуту, лейкоцитоз выше 14.0х 109, гема-токритное число выше 55 и лейкоцитарный индекс интоксикации выше 6.0 расчетных единиц. Вероятность ненаступления гангрены (жизнеспособная кишка) при сочетании в клинической картине хотя бы двух вышеуказанных признаков <0,05 кроме сочетания [лейкоцитоз>14.0х109+ЛИИ>6.0] - (0,1) и [лейкоци-тоз>14.0х109 + Нт>55] - (0.06), при сочетании трех и более признаков <0.01.

Анализ причин возникновения неблагоприятных исходов, особенностей течения заболевания, изучение возможностей различных методов диагностики и неоперативной деторсии позволил нам разработать и внедрить новую лечебно-диагностическую программу, которая была применена у 58 больных основной группы (рис 2).

Клинико-ан амн «отечески еденные

_I_

[ Обзорная рентгенография, УЗ И

Признаки заворота ;;

Сом нения в диагнозе

' | Ирригоскопия

Рис. 2. Лечебно-диагностическая программа при завороте сигмовидной кишки

Программа осуществлялась следующим образом. Всем больным, поступавшим с признаками кишечной непроходимости, на первом этапе производили об-

щеклинические обследования, УЗИ и рентгенография брюшной полости, далее при установлении диагноза производилась ректороманоскопия или колоноскопия для визуализации состояния кишки в месте заворота с попыткой эндоскопического разворота завернутой петли. При неуверенности в диагнозе после первого этапа (толстокишечная непроходимость, отсутствие четких признаков заворота), выполнялась ирригоскопия и, в случае диагностики заворота, применялись эндоскопические методы. В результате, заворот сигмовидной кишки на основании обзорной рентгенографии и УЗИ установлен у 41 (70,7%) больных, у 15 (25,9%) пациентов диагноз был уточнен только после ирригоскопии и у 2 (3,4%) больных поступивших с клиникой перитонита диагноз выставлен интраоперационно. У 5 (8,6%) больных при поступлении с помощью разработанных нами критериев выявлены признаки некроза кишки, что подтверждено данными ректороманоскопии. Все 7 (12,1%) больных с признаками перитонита и некроза кишки были оперированы в экстренном порядке после короткой предоперационной подготовки.

Остальным 51 (87,9%) больному проводилась попытка декомпрессионной терапии, которую начинали с очистительных клизм - выполнялись 1-2 попытки в течении 5-10 минут. Как указывалось выше, несмотря на низкую эффективность, метод не затянут во времени и позволяет подготовить кишечник для дальнейших манипуляций. Очистительные клизмы оказались эффективными у 3 (5,9%) больных, еще у 3 (5,9%) пациентов заворот разрешился после ирригоскопии.

У 45 (77,6%) больных эти способы оказались неэффективными, в связи с чем им предпринята попытка трансанальной эндоскопической деторсии, которая оказалась успешной у 24 (47,1%)пациентов. При этом непосредственно осматривалась слизистая толстой кишки, в результате чего у 1 больного диагностирован ране не установленный некроз кишки.

Всего декомпрессионная терапия в основной группе оказалась эффективной у 30 (51,7%) больных, при этом длительность ее не превышала 20-25 минут. Всем больным после удачной декомпрессии продолжена интенсивная терапия, при контрольном рентгенологическом и ультразвуковом обследовании отмечена положительная динамика, явления непроходимости ликвидированы. В дальнейшем в плановом порядке у 11 пациентов выполнены резекции сигмовидной кишки, и у 3 пациентов с выявленным долихоколон - левостороння гемиколэктомия.

В экстренном порядке оперировано 28 (48,3%) больных. Предоперационная подготовка у них ограничивалась коррекцией водно-электролитных и сердечнососудистых нарушений в течении 2-3 часов.

Из них у 2 (7,1%) больных, с установленным до операции перитонитом, выполнялась операция Гартмана через срединную лапаротомию из-за невозможности вывести дистальную культю на переднюю брюшную стенку.

При определении оперативного лечения у остальных 26 (92,9%) пациентов, учитывая недостатки нерадикальных операций, была пересмотрена хирургическая тактика и выбор способа оперативного вмешательства исходя из принципов радикализма и минимальной травматизации здоровых тканей. Наряду с этим стремились к выведению обоих концов сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку, что дает возможность контроля за жизнеспособностью оставшейся части кишки и облегчает выполнение реконструктивного этапа в дальнейшем.

С этой целью был разработан и использован способ резекции сигмовидной кишки при завороте из минилапаротомного доступа в левой подвздошной области (решение о выдаче патента на изобретение от 21.10.2008 года по заявке № 2007125332/14(027588) от 04.07.2007).

Способ осуществляли следующим образом: после обработки операционного поля в левой подвздошной области на середине расстояния между левой верхней подвздошной остью и пупком выполняли разрез покровных тканей длиной 5-6 см. После осуществления лапаротомии брюшину подшивали к краям кожи, устанавливали кольцевой ранорасширитель и шарнирные ретракторы аппарата «мини-ассистент» (ЗАО «Лига-7» г. Екатеринбург). При отсутствии аппарата способ осуществляли с помощью инструментов, входящих в стандартный хирургический набор. После ограничения операционного поля, выполняли интраоперационную декомпрессию завернутой петли с помощью разработанного в клинике «Устройства для кишечной декомпрессии» (см. патент на полезную модель № 56190, опубл. 10.09.2006 г.). При наличии сращений выполняли доступную мобилизацию. Далее спавшуюся кишку через минилапаротомную рану выводили из брюшной полости и экстракорпорально резецировали. При наличии возможности выведения обоих концов кишки на брюшную стенку выполняли частичный внебрюшной анастомоз (см. а.с. СССР № 1718845, МПК8 А61В 17/11, опубл. 15.03.1992 г.).

В случае короткой дистальной культи исключающей выведение ее на переднюю брюшную стенку выполняли операцию Гартмана или обструктивную резекцию сигмовидной кишки, которую старались осуществить из минилапаротомного доступа с формированием колостомы в операционной ране. Выявление перитонита, невозможность полноценной ревизии и санации брюшной полости и технические сложности мобилизации кишки являлись показанием к переходу на срединную лапаротомию, после чего колостома формировалась в ранее выполненной ми-

нилапаротомной ране. При выявлении гангрены кишки так же стремились вывести оба конца кишки на переднюю брюшную стенку, при невозможности этого выполняли операцию Гартмана, которую так же стремились выполнить из первоначального доступа.

Из 26 пациентов у 19 (73,1%) с жизнеспособной сигмовидной кишкой и у 2 (7,7%) больных с гангреной, произведена ее резекция по разработанному нами способу, через минидоступ с формированием «частичного внебрюшного анастомоза». Еще у 2 (7,7%) больных с некрозом кишки, из-за короткой дистальной культи, хирургическое пособие завершилось операцией по типу Гартмана через минилапаратомный доступ.

У 1 (3,8%) больного из-за технических сложностей обусловленных спаечным процессом в области малого таза, осуществлен переход на срединную лаларо-томию. После резекции кишки в месте первичного доступа сформирован «частичный внебрюшной анастомоз». Еще у 2 (7,7%) больных переход на срединную ла-паротомию был связан с выявленным во время операции перитонитом. Вмешательства у этих пациентов завершились операцией по типу Гартмана, с наложением стомы так же в месте первичного доступа в левой подвздошной области.

В ближайшем послеоперационном периоде различные осложнения были выявлены у 9 (32,1%) больных, у 1 (3,6%) пациента они привели к летальному исходу.

Восстановительные оперативные вмешательства в основной группе был выполнены через 2,5-3 месяца у 25 больных. Из них у 5 (20%) пациентов после операции Гартмана, восстановление естественного пассажа кишечного содержимого осуществлялся классическим способом. У остальных 20 (80%) больных с двуствольными колостомами в модификации клиники (частичный внебрюшной анастомоз) к восстановительному этапу задняя полуокружность анастомоза оказывалась практически полностью сформированной. При этом стома погружалась в брюшную полость и приобретала форму пристеночной, в связи с чем, восстановительный этап сводился к формированию анастомоза на 1/2 - 3/4 окружности по A.B. Мельникову. Летальных исходов не отмечено, воспалительные осложнения, которые ликвидировались консервативными методами, выявлены у 2 больных.

При сравнении результатов лечения в контрольной и основной группе показательно снижение числа всех неблагоприятных результатов. Обращает на себя внимание некоторое снижение числа оперированных с 55,1 % до 48,3 %.

Так же отмечается уменьшение числа послеоперационных осложнений с 74,1% до 32,1% (р<0,05). Послеоперационная летальность уменьшилась с 22,2% до 3,6%, общая летальность с 12,2 % до 1,7% (р<0,05).

Исходя из этого, можно сделать вывод, что разработанная лечебно диагностическая программа позволяет в короткие сроки определить показания к оперативному или консервативному лечению, длительности предоперационной подготовки и методу операции, что способствует снижению количества диагностических ошибок, оперативных вмешательств, послеоперационных осложнений и летальных исходов.

ВЫВОДЫ

1. Перенесенные завороты сигмовидной кишки и нерадикальные операции у больных с долихосигмой ведут к ухудшению микроциркуляторных расстройств и прогрессированию патологических изменений в интрамуральных нервных сплетениях толстой кишки, что ведет к усугублению имеющихся моторно-функциональных расстройств толстого кишечника и служит предрасполагающим фактором в развитии заворота в дальнейшем.

2. Для диагностики острого заворота сигмовидной кишки наиболее информативные специальные методы диагностики, целесообразно применять в следующей последовательности: обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, далее при сомнении в диагнозе ирригоскопия. Завершать все исследования должны эндоскопические методы с попыткой трансанальной деторсии при жизнеспособной кишке, которая является и наиболее эффективным методом неоперативной декомпрессии.

3. Факторами риска послеоперационных осложнений и летальных исходов являются возраст, время с момента начала заболевания, состояние кишки после деторсии, наличие сопутствующих заболеваний и тяжесть физического состояния у больных, а так же отсутствие четких временных сроков применения консервативных мероприятий и как следствие этого неполноценная предоперационная подготовка, запоздалая или преждевременная операция, тактические ошибки во время операции.

4. Комплексная оценка по клинической картине, анамнезу заболевания и предложенному нами способу диагностики гангрены кишки при завороте, позволяет диагностировать гангрену кишки до операции. Наиболее достоверными признаками указывающими на развитие некротических изменений в сигмовидной кишке являются тошнота и рвота в начале заболевания, снижение систолического артериального давления ниже 90 мм.рт.ст., частота дыханий больше 22 в мину-

ту, лейкоцитоз выше 14.0Х109, гематокритное число выше 55 и лейкоцитарный индекс интоксикации выше 6.0 расчетных единиц.

5. Разработанный малотравматичный «способ резекции сигмовидной кишки при завороте» позволяет уменьшить риск развития послеоперационных осложнений и летальных исходов и облегчить выполнение восстановительного этапа.

6. Результаты применения разработанного комплекса лечебно - диагностических мероприятий свидетельствуют о его высокой эффективности: отмечается уменьшение числа послеоперационных осложнений с 74,1% до 32,1%. Послеоперационная летальность уменьшилась с 22,2% до 3,6%, общая летальность с 12,2 % до 1,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике заворота сигмовидной кишки и его осложнений ни один метод обследования не носит самостоятельного и решающего значения. Специальные методы исследования следует производить в следующей последовательности: обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, далее при сомнении в диагнозе ирригоскопия. Завершать все исследования должны эндоскопические методы с попыткой трансанальной деторсии при жизнеспособной кишке.

2. С целью прогнозирования осложнения заворота некрозом кишки необходимо выявление факторов риска развития гангрены, которыми следует считать снижение систолического артериального давления ниже 90 мм.рт.ст., частота дыханий больше 22 в минуту, лейкоцитоз выше 14.0x10®, гематокритное число выше 55 и лейкоцитарный индекс интоксикации выше 6.0 расчетных единиц.

3. После исключения некроза кишки и перитонита необходимо в пределах 1-2 часов проводить комплексную терапию, включающую в себя активную деком-прессионную терапию и терапию, направленную на коррекцию общего состояния больного.

4. Лечение больных без признаков перитонита следует начинать с попытки неоперативной деторсии. Предпочтение следует отдавать эндоскопическому развороту завернутой петли.

5. После оценки эффективности декомпрессионной терапии по динамике клинических, эндоскопических и рентгенологических данных определяют показания к консервативному или оперативному лечению. Больным с разрешившимся заворотом следует продолжать комплексную терапию до полного разрешения явлений непроходимости. При безуспешности декомпрессионной терапии или частичном эффекте оперативные вмешательства следует выполнять после пре-

доперационной подготовки в течение 1-2 часов, направленной на коррекцию основных водно-электролитных и сердечно-сосудистых нарушений.

6. При хирургическом лечении заворота сигмовидной кишки без перитонита в качестве унифицированного хирургического вмешательства обеспечивающего наименьшую агрессию, следует применять резекцию сигмовидной кишки через минидоступ с формированием двуствольной колостомы (частичный внебрюш-ной анастомоз), что создает условия для малотравматичной операции по ее ликвидации. При необходимости перехода на срединную лапаротомию колостома формируется в минилапаротомной ране.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медоев В.В., Тотиков В.З., Тотиков З.В., Зураев К.Э., Тотиков М.З. Наш опыт лечения заворота сигмовидной кишки. // Актуальные проблемы современной хирургии. Материалы научно-практической конференции врачей хирургического профиля. Нальчик. 2006. с. 184-186.

2. Тотиков В.З., Медоев В.В. Некоторые вопросы хирургического лечения заворота сигмовидной кишки. // Владикавказский медико-биологический вестник. Владикавказ. 2007. Том 7. Выпуск 13. с. 320-323.

3. Тотиков В.З., Медоев В.В., Зураев К.Э. Малоинвазивные операции при остром завороте сигмовидной кишки. // Владикавказский медико-биологический вестник. Владикавказ. 2007. Том 7. Выпуск 13. с. 323-325.

4. Тотиков В.З., Медоев В.В., Тотиков З.В., Габисов А.Г. Хирургическая тактика лечения у больных заворотом сигмовидной кишки. // Изв. вузов Сев.-Кавк. регион. Естеств. науки. Спецвыпуск «Проблемы гастроэнтерологии ЮгаРосси». 2007. с. 199-202.

5. Тотиков В.З., Медоев В.В., Зураев К.Э., Баскаева А.О. Некоторые аспекты диагностики и тактики лечения заворота сигмовидной кишки. // Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии. Материалы регионарной научно - практической конференции. Владикавказ. 2008. с. 77-79.

6. Тотиков В.З., Медоев В.В., Зураев К.Э., Бекузарова О.Т., Баскаева А.О. Результаты оперативного лечения больных с заворотом сигмовидной кишки. // Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии. Материалы регионарной научно - практической конференции. Владикавказ. 2008. с. 79-82.

7. Медоев В.В., Тотиков В.З. К диагностике заворота сигмовидной кишки. //

Тезисы докладов седьмой конференции молодых ученных СОГМА и ИБМИ ВНЦ РАН «Молодые ученные медицине». Владикавказ. 2008. с. 77-79. 8. Totikov V.Z., Medoev V.V. Volvulus of the sigmoid colon - the analysis of treatment. // Proktologia, 2008. №1, Vol. 9. - p.136

ЛИИ УЗИ-

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

[ - лейкоцитарный индекс интоксикации. - ультразвуковое исследование.

Информационно-издательский отдел ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Подписано в печать 11.01. 2009г. Тираж 100 экз. Формат издания 60 х 90 усл. пен. л. 1,0 Заказ № 1

Оглавление диссертации Медоев, Вадим Вальтерович :: 2009 :: Ростов-на-Дону

СПИСОК УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАВОРОТОМ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Причины развития послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных с заворотом сигмовидной кишки.

1.2. Клинико-анатомические предпосылки заворота сигмовидной кишки

1.3. Клиническая картина и диагностика заворота сигмовидной кишки.

1.4. Консервативное лечение заворота сигмовидной кишки.

1.5. Хирургическая тактика и обоснование объема оперативных вмешательств при завороте сигмовидной кишки.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы обследования.

ГЛАВА 3. ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ЗАВОРОТЕ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ.

3.1. Анализ морфофункциональных нарушений при завороте сигмовидной кишки.

3.1.1.Особенности клинических проявлений долихосигмы.

3.1.2. Морфофункциональные изменения развивающиеся в кишке у больных с заворотом сигмовидной кишки.

3.2. Оценка эффективности специальных методов диагностики заворота сигмовидной кишки.

3.3. Анализ методов декомпрессионной терапии у больных с заворотом сигмовидной кишки.

3.4. Анализ причин развития послеоперационных осложнений и летальных исходов при остром завороте сигмовидной кишки.

3.5. Диагностика некротических изменений сигмовидной кишки при завороте.

3.6. Обоснование хирургической тактики.

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ.

4.1. Предоперационная хирургическая тактика у больных основной группы.

4.2. Хирургическое лечение больных основной группы.

4.2.1. Характеристика оперативных вмешательств у основной группы.

4.2.2. Меры профилактики осложнений, проводимые в послеоперационном периоде.

4.3. Результаты лечения больных с заворотом сигмовидной кишки.

4.3.1. Результаты лечения в основной группе.

4.3.2. Сравнительный анализ результатов лечения больных основной и контрольной групп.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Медоев, Вадим Вальтерович, автореферат

Актуальность проблемы

Заворот сигмовидной кишки относится к относительно редким, но одним из наиболее тяжёлых заболеваний в абдоминальной хирургии.

Несмотря на достижения хирургии последних лет, летальность при этом заболевании достигает 60-75% [27, 94, 101, 107, 110, 137, 150, 186, 187, 193, 194,225,227,233,234], количество гнойно-септических осложнений — до 80% [47,60,94,101,107,113,169,174,209,225,234].

Причинами столь высокой летальности и большого количества осложнений помимо тяжести основного заболевания, являются преобладание лиц пожилого и старческого возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний усугубляющих общее состояние больных, поздняя обращаемость и диагностические ошибки. Нет единого мнения об информативности и последовательности использования диагностических методов, что приводит к задержкам в сроках выполнения оперативного вмешательства [7,47,58,60,92,94,107,116,169,203,209,234]. Кроме того, до настоящего времени остается спорным вопрос о тактике лечения заболевания, не уточнены показания и не разработаны методы неоперативной деторсии, нет четких показаний к оперативным вмешательствам и единых взглядов на объем и продолжительность консервативной терапии. Основным видом лечения при остром завороте является хирургический, однако взгляды на объем и способы оперативных вмешательств, так же трудно назвать единодушным, особенно при сохраненной жизнеспособности кишки. Одни авторы [15,46,121,143,213,]предлагают в экстренном порядке выполнять только паллиативные операции, мотивируя это меньшей травматичностью, другие считают, что оперативные вмешательства всегда должны носить радикальный характер [39,54,66,124,187,196,201,209,223].

Предложенные многочисленные паллиативные вмешательства (нерезекционные методы), не предотвращают возможность рецидивов в дальнейшем и не устраняют, а в ряде случаев усугубляют имеющиеся расстройства моторики толстой кишки. Кроме того, они часто являются более травматичными чем радикальные операции [28,41,54,58,93,138,174,182,187,194,234].

Резекция сигмовидной кишки является радикальным вмешательством и при осложнении заворота гангреной кишки становится единственным методом лечения, остающимся в арсенале врача [1,14,46,76,98,201]. Недостатком этих операций стоит признать высокую травматичность. При этом наряду с операционной травмой следует учитывать, что эти вмешательства зачастую заканчиваются формированием различных кишечных стом, требующих в дальнейшем сложных реконструктивных операций по восстановлению естественного пассажа по кишечнику [8,10,18,37,126,155,229,]. Исходя из этого, большего внимания требуют методы неоперативной деторсии, но отсутствие единой лечебной тактики в их использовании нередко приводит к выполнению запоздалых операций либо напрасных вмешательств, когда заворот можно устранить консервативным путем.

Таким образом, разработка рациональной хирургической тактики при завороте сигмовидной кишки, определение показаний к неоперативной деторсии и оперативному лечению, разработка способов оперативного вмешательства являются, несомненно, актуальными.

Цель исследования:

Разработка рациональной хирургической тактики лечения у больных с заворотом сигмовидной кишки, позволяющей снизить количество послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Задачи исследования: 1. Определить диагностическую ценность и рациональную последовательность специальных методов исследования у больных с заворотом сигмовидной кишки с целью повышения их эффективности и сокращения сроков обследования. Осуществить дооперационную диагностику некротических изменений в стенке кишки.

2. Изучить морфофункциональиые изменения в кишечной стенке у больных с заворотом сигмовидной кишки и на основании полученных данных предложить интраоперационную тактику.

3. Определить лечебную ценность различных методов декомпрессионной терапии и разработать показания к ним.

Научная новизна:

Впервые разработан способ диагностики некроза сигмовидной кишки на дооперационном этапе.

Дана оценка эффективности различных способов неоперативной детор-сии, уточнены показания к ним.

Изучены морфофункциональиые изменения стенки кишки у больных с долихосигмой, с консервативно разрешившимся заворотом и после паллиативных операции, которые сопоставлены с клиническими проявлениями заболевания и интраоперационной картиной, что позволило обосновать целесообразность выполнения резекции сигмовидной кишки

Практическая значимость

Предлагаемые меры просты и доступны в использовании, могут быть включены в практику хирургических стационаров.

Положения, выносимые на защиту:

Внедрение в практику

Научные выводы и практические рекомендации используются в работе хирургических отделений Клинической больницы скорой помощи г. Владикавказ, хирургических отделений Республиканской клинической больницы г. Владикавказ, хирургического отделения Клинической больницы ГОУ ВПО СОГМА Розсдрава г. Владикавказ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях ассоциаций хирургов и анестезиологов-реаниматологов, (2006, 2007, 2008 годы, г. Владикавказ); региональной научно — практической конференции врачей хирургического профиля (2006 год, г. Нальчик); 5-й 6-й, 7-й научно-практической конференции молодых ученных СОГМА (2006-2008 годы, г. Владикавказ); II Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием (2007 год, г. Уфа); научно- практической конференции «новые возможности в хирургии, травматологии, и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии» (2008 год, г. Владикавказ).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, получено решение о выдаче патента на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 237 источников (37отечественных и 200 иностранных). Работа иллюстрирована 26 таблицами, 25 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая тактика при завороте сигмовидной кишки"

ВЫВОДЫ

1. Перенесенные завороты сигмовидной кишки и нерадикальные операции у больных с долихосигмой ведут к ухудшению микроциркуляторных расстройств и прогрессированию патологических изменений в интрамураль-ных нервных сплетениях толстой кишки, что ведет к усугублению имеющихся моторно-функциональных расстройств толстого кишечника и служит предрасполагающим фактором в развитии заворота в дальнейшем.

6. Результаты применения разработанного комплекса лечебно — диагностических мероприятий свидетельствуют о его высокой эффективности: отмечается уменьшение числа послеоперационных осложнений с 74,1% до 32,1%. Послеоперационная летальность уменьшилась с 22,2% до 3,6%, общая летальность с 12,2 % до 1,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. С целью прогнозирования осложнения заворота некрозом кишки необходимо выявление факторов риска развития гангрены, которыми следует считать снижение систолического артериального давления ниже 90 мм.рт.ст., частота дыханий больше 22 в минуту, лейкоцитоз выше 14.0х109, гематокритное число выше 55 и лейкоцитарный индекс интоксикации выше 6.0 расчетных единиц.

3. После исключения некроза кишки и перитонита необходимо в пределах 12 часов проводить комплексную терапию, включающую в себя активную декомпрессионную терапию и терапию, направленную на коррекцию общего состояния больного.

6. При хирургическом лечении заворота сигмовидной кишки без перитонита в качестве унифицированного хирургического вмешательства обеспечивающего наименьшую агрессию, следует применять резекцию сигмовидной кишки через минидоступ с формированием двуствольной колостомы (частичный внебрюшной анастомоз), что создает условия для малотравматичной операции по ее ликвидации. При необходимости перехода на срединную лапаротомию колостома формируется в минилапаротомной ране.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Медоев, Вадим Вальтерович

1. Арапов Д.А., Уманская В.В. Хирургическая тактика при острой механической непроходимости кишечника неопухолевого происхождения. // Вестник хирургии, 1971, № 11, с.З—10.

2. Афендулов С.А., Тарасенко С.А., Латышев Ю.П., Введенский B.C. Реконструктивно-восстановительные операции у больных с различными видами колостом. // Первый съезд хирургов Южного Федерального Округа. Материалы съезда. Ростов-на-Дону, 2007, с. 127-128.

3. Ачкасов С.И., Саламов К.Н., Капуллер Л.Л., Зароднюк И.В., Кабанова И.Н., Елисеева М.В. Запоры при аномалиях развития и положения толстой кишки у взрослых. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии, 2000, № 2, с.58-62.

4. Белкания С.П. Заворот сигмовидной ободочной кишки. // Киев, Здоров'я, 1983.

5. Васильев И.Т. Результаты лечения больных с заворотом сигмовидной кишки. // Хирургия, 1990, № 9, с. 112-118.

6. Васильев И.Т., Бисярин Ю.В., Селихов П.С. Частота и причины заворота сигмовидной кишки в Эфиопии. // Вестник хирургии, 1988, №6, с.48-50.

7. Васильев И.Т., Чудных С.М. Заворот сигмовидной кишки (обзор зарубежной литературы). // Вестник хирургии, №7-12, с.130-133.

8. Васильев С.В., Михайлов В.А., Григорян В.В., Аванесян Г.Р. Хирургическая реабилитация больных с одноствольной колостомой. // 5 Всероссийская конференция с международным участием. Ростов-на-Дону, 2001, с.14-15

9. Воробьев Г.И., Минц Я.В., Мушникова В.Н.,. Веселов В.В., Гор-бешко Т.П. Заживление анастомозов в восстановительно-реконструктивной хирургии толстой кишки. // Вестник хирургии, 1989, № 1, с.77-81.

10. Л0. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Вышегородцев Д.В. Восстановление естественного кишечного пассажа после операции Гартмана при короткой культе прямой кишки. // Хирургия, 1992. № 4, с.31-37.

11. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Минц,Я.В., Вышегородцев Д.В. Восстановление естественного кишечного пассажа после операции Гартмана. // Хирургия, 1991, №5, с.45-50.

12. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Москва: Практика, 1999. с.459.

13. Доценко А.П. О радикальности хирургического лечения заворота сигмовидной кишки. // Вестник хирургии, 1978, № 6, с.35-39.

14. Доценко А.П. Операция Гартмана при хирургических заболеваниях толстой кишки. // Хирургия, 1986, № 3, с.63-66.

15. Земляной А.Г., Глушков Н. И., Земляной Ю.А. Хирургическая тактика при непроходимости сигмовидной кишки. // Вестник хирургии, 1993, № 5-6, с.3-5.

16. Иванов А.И., Тобохов А.В. Диагностика и лечение хронического толстокишечного стаза, обусловленного висцероптозом. // Российский медицинский журнал, 2003, № 4, с.35-39.

17. Иващенко В.В., Папазов Ф.К., Анишин Н.С. Постишемические расстройства в хирургии острой кишечной непроходимости. // Вестник хирургии, 1980, №5, с.71-74.

18. Кныш В.И., Черкес В.Л. Восстановление непрерывности кишечной трубки после операции Гартмана. // Хирургия, 1996, № 6, с.23-25.

19. Колопроктология и тазовое дно. // Под ред. М.М. Генри, М. Сво-ша. — Москва: Медицина, 1988, 464 с.

20. Королев Л.Ф. Узлообразования кишечника. // Хирургия, 1966, № 3, с.45-48.

21. Мамедов И.М., Алиев С.А. Заворот сигмовидной ободочной кишки // Клиническая хирургия, 1987, № 2, с.50-51.

22. Маценко П.А. Непроходимость сигмовидной кишки. // Хирургия, 1969, № 12, с.68-70.

23. Метревели В.В. К вопросу о некоторых аномалиях развития толстой кишки. В кн.: Хирургия толстой кишки. Новое в хирургии. Тбилиси, 1972, с.94-96.

24. Мун Н.В., Люст В.И., Мукажанов А.К., Керимкулов А.К., Опень-ко В.Г., Тян Л.В. Заворот сигмовидной кишки. // Актуальные вопросы коло-проктологии. Материалы второго съезда колопроктологов Росси с международным участием. Уфа, 2007, с.599-600.

25. Наумов Н.В., Махотин Д.А., Филистович А.В, Бобровский О.А., Филистович В.Г. Мезосигмопликация. // Актуальные вопросы колопроктоло-гии. Материалы второго съезда колопроктологов Росси с международным участием. Уфа, 2007, с.418-419.

26. Петров В.П., Ревин А.Н., Саввин Ю.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения долихоколон. В кн.: Предупреждение и лечение запоров. Тула, 1986, с.35-37.

27. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В.С.Савельева. // Москва, 1986, 608 с.

28. Саламов К.Н., Ачкасов С.И., Мушникова В.Н. Заворот сигмовидной ободочной кишки у больных с долихоколон. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1990, № 6, с.82-86.

29. Свистонюк И.У., Кимала А.Н. Одномоментная резекция сигмовидной кишки при ее завороте. // Клиническая хирургия, 1987, № 2, с.24-25.

30. Семенов В.А., Непомнящая С.Л. Эндовидеохиругическая резекция сигмовидной кишки. // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов Росси с международным участием. Уфа, 2007, с.621.

31. Тимербулатов В.М., Фаязов P.P., Уразбахтин И.М., Мехдиев Д.И. Миниинвазивные операции в хирургии толстой кишки. // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов Росси с международным участием. Уфа, 2007, с.392-393.

32. Тихонов А.А. Рентгендиагностика обструктивных заболеваний толстой кишки. // Альманах Института хирургии имени А.В. Вишневского. Т.З, №1,2008, с.69-74.

33. Тотиков В.З, Хестанов А.К., Дзгоева Д.Б. Лечение заворота сигмовидной кишки. // Актуальные вопросы неотложной хирургии и травматологии. Краснодар 1991. с.47-48.

34. Улаев Н.А., Курбонов К.М. Неотложный ультразвук в диагностике острой кишечной непроходимости. // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов Росси с международным участием. Уфа, 2007, с.644.

35. Федоров В.Д., Воробьев Г.И. Мегаколон у взрослых. // Москва. Медицина 1986. с. 174-176.

36. Царев Н.И. Удлиненная толстая кишка как хроническое заболевание. // Вестник хирургии, 1981, № 9, с.58-63.

37. Черкес В.Л., Кныш В.И. Восстановление непрерывности кишечной трубки у больных с колостомой. // Хирургия, 1997, № 9, с. 19-22.

38. Adesun Kanmi A.R., Agbakwuru Е.А. Changing patterns of acute intestinal obstruction in tropical African population. // East. Afr. Med. J., 1996, 73, p.727-731.

39. Agaoglu N., Yucel Y., Turkyilmaz S. Surgical treatment of the sigmoid volvulus. // Acta Chir. Belg., 2005, Aug, 105(4), p.365-368.

40. Agrez M., David Cameron. Radiology of sigmoid volvulus. // Dis. Colon Rectum, 1981, 24(7), p.510—514.

41. Akgun Y. Mesosigmoplasty as a definitive operation in treatment of acute sigmoid volvulus. // Dis. Colon Rectum, 1996, 39, p.579-581.

42. АН M.K. Treatment of sigmoid volvulus: experience in Gondar, North West Ethiopia. // Ethiop. Med. J., 1998, 36, p.47-52.

43. Altarac S., Glavas M., Drazinic I., Kovac D., Celovic R., Matosevic E., Jerin L. Experimental and clinical study in the treatment of sigmoid volvulus. // Acta Med. Croatica, 2001, 55(2), p.67-71.

44. Anderson J.F., Eklof O., Thomasson B. Large bowel volvulus in children. Review of a case material and literature. // Pediatr. Radiol., 1981, 11, p. 129138.

45. Anderson M.J., Okike N., Spencer P.J. The colonoscopy in caecal volvulus: Report of 3 cases. // Dis. Colon Rectum, 1978, 21, p.71-74.

46. Anderson, J.R., Lee, D. The management of acute sigmoid volvulus. // Br. J. Surg., 1981, 68, p.l 17-120.

47. Arnold G.J., Nance F.C. Volvulus of the sigmoid colon. // Ann. Surg., 1973, 177, p.527-537.

48. Asbun H.J., Castellanos H., Balderrama В., Ochoa J., Arismendi R., Teran H., Asbun J. Sigmoid volvulus in the high altitude of the Andes. Review of 230 cases. // Dis. Colon Rectum, 1992, 35, p.350-353.

49. Atamanalp S. S. et al. Elective Treatment of Detorsioned Sigmoid Volvulus. // Turk. J. Med. Sci., 2008, 38(3), p.227-234.

50. Atamanalp S.S., Yildirgan M.I., Basoglu M., Kantarci M., Yilmaz I. Sigmoid colon volvulus in children: review of 19 cases. // Pediatr. Surg. Int., 2004, 20, p.492-495.

51. Avisar E., Abramowitz H.B., Lernau O.Z. Elective extraperitonealiza-tion for sigmoid volvulus: an effective and safe alternative. // J. Am. Coll. Surg., 1997, 185, p. 580-583.

52. Avots-Avotins K.V., Waugh D.E. Colon volvulus in the geriatric patient. // Surg. Clin. North. Am., 1982, 62, p.249-260.

53. Bach O., Rudloff U., Post S. Modification of mesosigmoidoplasty for nongangrenous sigmoid volvulus. // World J. Surg. 2003, 27, p. 1329-1332.

54. Bagarani M., Conde A.S., Longo R., et al. Sigmoid volvulus in West Africa. A prospective study in surgical treatments. // Dis. Colon Rectum, 1993, 36, p.186-190.

55. Вак М.Р., Boley S.J. Sigmoid volvulus in elderly patients. // Am. J. of Surg. 1986, 151, p.71-75.

56. Baker D.M., Wardrop P.J.C., Burrell H., Hardcastle J.D., The management of acute sigmoid volvulus in Nottingham. // J. R. Coll. Surg. Edinb., 1994. 39, p.304—306.

57. Baker L. W., Thomson S.R. The current status of the management of civilian injuries to the colon. In. In Nyhus EL., ed. Surgery Annual. // Boston, Ap-pleton Lange, 1991, p.203-223.

58. Ballantyne G.H. Review of sigmoid volvulus: History and results of treatment. //Dis. Colon Rectum, 1982, 25, p.494-501.

59. Ballantyne G.H., Review of sigmoid volvulus: clinical patterns and pathogenesis. // Dis. Colon rectum, 1982, 25, 823-830.

60. Ballantyne G.H., Brandner M.D., Beart R.W., Ilstrup D.M. Volvulus of the colon: incidence and mortality.// Ann. Surg., 1985, 302, p.83-92.

61. Bassotti G., De Giorgio R., Stanghellini V., Tonini M., Barbara G., Salvioli В., Fiorella S., Corinaldesi R. Constipation: a common problem in patients with neurological abnormalities. J. Gastroenterol. Hepatol., 1998, 30(5), p.542-548.

62. Bertelli L., Lorenzini L., Mancini S., Tani F. Acute volvulus of the sigmoid colon // Minerva Chir., 1980, 35, p.l 167—1172.

63. Bhatnagar B.N., Sharma C.L., Nonresective alternative for the cure of nongangrenous sigmoid volvulus. // Dis. Colon Rectum, 1998, 41, p.381-388.

64. Bhatnagar B.N., Sharma C.L., Gautam A., Kakar A., Reddy D.C. Gangrenous sigmoid volvulus: a clinical study of 76 patients. // Int. J. Colorectal Dis., 2004 Mar., 19(2), p. 134-142.

65. Bhatnagar B.N., Sharma C.L., Gupta S.N., Mathur M.M., Reddy D.C. Study on the anatomical dimensions of the human sigmoid colon. // Clin. Anat., 2004, Apr., 17(3), p.236-243.

66. Bhuiyan M.M., Machowski Z.A., Linyama B.S., Modiba M.C. Management of sigmoid volvulus in Polokwane-Mankweng Hospital. // Afr. J. Surg., 2005, Feb, 43(1), p.17-19.

67. Biery D. L., Hoffman S. M. Colonoscopic reduction of sigmoid volvulus. // J. Am. Osteopath Assoc., 1978, 77(7), p.543—545.

68. Boerema W.J. Intermittent volvulus of the sigmoid colon. // Med. J. Aust., 1980 Mar, 8, 1(5), p.223-224.

69. Boulvin R., Esphahani A., Tavakoli A., et al. 494 cas de volvulus aigu du colon. //Mem. Acad. Chir., 1969, 95, p.467-471.

70. Braun J., Pfingsten F.P., Fass J., Schumpelick V. Surgical therapy of chronic constipation. // Chirurg, 1991, 62(2), p. 103-107.

71. Brothers Т.Е., Strodel W.E., Eckhauser F.E. Endoscopy in colonic volvulus. //Ann. Surg., 1987, 206. p. 1-4.

72. Bruusgaard C. Volvulus of the sigmoid colon and its treatment. // Surgery, 1947, 22, p.466-470.

73. Buffin R.P., Dabrowski A., Kaskas M., Helfrich P., Sabbah M. Volvulus of the sigmoid colon. Emergency resection and anastomosis // J. Chir. (Paris), 1992, May, 129(5), p.254-256.

74. Burkitt D.P. Epidemiology of cancer of the colon and rectum. // Cancer, 1971,28, p.3-13.

75. Burrell H.C., Baker D.M., Wardrop P., Evans A.J. Significant plain film findings in sigmoid volvulus. // Clin. Radiol., 1994, 49, p.317-319.

76. Carden A.B. Acute volvulus of the sigmoid colon. // Aust. N. Z. J. Surg., 1966, May, 35(4), p.307-312

77. Caruso D.M., Kassir A.A., Robles R.A., Gregory M.W., Tsijimura R.B., Cheung P., Ferrara P.J. Use of Trephine Stoma in Sigmoid Volvulus. // Dis. Colon Rectum, 1996, 39, p. 1222-1226.

78. Catalano O. Computed tomographic appearance of sigmoid volvulus. // Abdom. Imaging, 1996, 21, p.314-317.

79. Chenebaux D., Bouillot J.L., Alexandre J.H. La mesocoloplastie pour volvulus sigmoidien. Une alternative a la resection colique. // J. de Chirurgie, 1988, 125, p.661-662.

80. Chiulli R.A., Swantkowski T.M. Sigmoid volvulus treated with endoscopic sigmoidopexy. // Gast. Endoscopy, 1993, 39, p. 194-196.

81. Choi D., Carter R. Endoscopic sigmoidopexy: a safer way to treat sigmoid volvulus? // J.R. Coll. Surg. Edinb., 1998, 43, p.64-65.

82. Chung C.C., Kwok S.P., Leung K.L., Kwong K.H., Lau W.Y., Li A.K. Laparoscopy-assisted sigmoid colectomy for volvulus. // Surg. Lap. and En-dosc., 1997, 7, p.423-425.

83. Chung R.S., Colectomy for sigmoid volvulus. // Dis. Colon Rectum, 1997, 40, p.363-365.

84. Chung Y.F.A., Eu K.W., Nyam D.C., Leong A.F., Ho Y.H., Seow-Choen F. Minimizing recurrence after sigmoid volvulus. // British Journal of Surgery, 1999, 86(2), p.231-233.

85. Colombo P., Colombo L., Biandrate P., Lunghi С. I. Volvo del Sigma // Minerva Chir., 1980, 35, p. 1043—1052.

86. Connolly S., Brannigan A.E., Heffeman E., Hyland J.M. Sigmoid volvulus: a 10-year-audit. // Ir. J. Med. Sci., 2002, Oct-Dec, 171(4), p.216-217.

87. Dahnert W. Radiology Review Manual. 2nd ed.-City: Williams and Wilkins, 1993, p.501.

88. De Utpar. Sigmoid volvulus in rural Bengal. // Trop. Doct., 2002, 32, p.80-82.

89. Degiannis E., Levy R.D., Sliwa K., Hale M J., Saadia R. Volvulus of the sigmoid colon at Baragwanath Hospital. // S. Afr. J. Surg., 1996, Feb, 34(1), p.25-8

90. Dorudi S., Wilson N.M., Heddle R.M., Primary restorative colectomy in malignant left sided large bowel obstruction. // Ann. R. Coll. Surg. Engl., 1990, 72, p.393-395.

91. Drapanas Т., Steart J.D., Acute sigmoid volvulus. Concepts in surgical treatment. //Am. J. Surg., 1961, 101, p.70-77.

92. Dudley H.A.F., Radcliffe A.G., McGeehan D. Intra-operative irrigation of the colon to permit primary anastomosis. // Br. J. Surg., 1980, 67, p.80-81.

93. Dulger M., Canturk N.Z., Utkan N.Z., Gonullu N.N. Management of sigmoid colon volvulus. // Hepatogastroenterology, 2000, Sep-Oct, 47(35), p. 12801283.

94. Ejumu M. Early resection of the sigmoid colon following volvulus. // Proc. Assoc. Surg. East. Africa, 1985, p.89-91.

95. El Masri S.H., Khalil T. Volvulus of the sigmoid in Khartoum, Sudan. // Trop. Geogr. Med., 1976, Dec, 28(4), p.297-302.

96. El Masri S.H. Volvulus. / In: Adeloye A. (Eds). Davey's Companion to surgery in Africa. //Edinburgh. Churchill Livingstone, 1987, p.335-348.

97. Feldman D. The coffee bean sign. // Radiology, 2000, Jul, 216(1), p.178-179.

98. Fluckiger R., Huber A. Sigmoid volvulus clinical, radiological and therapeutic aspects of rare disease. // Schweiz Rundsch Med. Prax., 1995, Jul 18, 84(29-30), 826-830.

99. Frank A.J., et al. Cecal volvulus: The CT whirl sign. // Abdominal Imaging 1993, 18, p.288-289.

100. Friedman J.D., Odland M.D., Bobrick M.P. Experience with colonic volvulus. //Dis. Colon Rectum, 1989, 32, p.409-416.

101. Frizelle E.A., Wolff B.G., Colonic volvulus. // Advances in Surgery, 1996, 29, p.131-913

102. Fuller J.K., Larrieu A.J., Sigmoid volvulus in the young. // Arch. Surg., 1978, 113,p.316-317.

103. Gama A.H., Haddad J., Simonsen O., Warde P., Manzione A., Hyppolito da Silva J., Ioshimoto M., Cutait D., Raia A. Volvulus of the sigmoid colon in Brazil: a report of 230 cases. II Dis. Colon Rectum, 1976, May-Jun, 19(4), p.314-320.

104. Gattuso J.M., Kamm M.A. Clinical features of idiopathic megarectum and idiopathic megacolon. // Gut, 1997, 41, p.93-99.

105. Geer D.A. Colonic volvulus: The Army Medical Centre experience 1983-1987. //Am. Surg., 1991, 57, p.295-300.

106. George S.M., et al. Primary repair of colon wounds. A prospective trial in nonselected patients. // Ann. Surg., 1989, 209, p.728-33.

107. Gerwig W.H. Volvulus of the colon. // Surg. Clin. North. Am. 1955, 35, p.1395-1399.

108. Ghazi A., Shinya H., Wolff W.l. Treatment of volvulus of the colon by colonoscopy. //Ann. Surg., 1976, 183, p.263-265.

109. Gibney E,J. Sigmoid volvulus in rural Ghana. // Br. J. Surg., 1989, 76, p. 737

110. Gibney E .J., Volvulus of the sigmoid colon. // Surg. Gynecol. Obstet. 1991, 173, p.243-255.

111. Gibney E.J. On-table lavage in the management of sigmoid volvulus: a review. // West Afr. J. Med., 1992, 11, p.223-225.

112. Gordon R., Watson K. Ileosigmoid knot. // J. R. Coll. Surg. Edinb., 1984, 29, p.100-102.

113. Gray E.J., Marteinsson B.T.H. Dolichocolon: Indication for operation. //Amer. Surg., 1971, 37(8), p.509-511.

114. Gray F .J. Intermittent volvulus of the sigmoid colon. // Med. J. Aust., 1980, Jun, 28, 1(13), p.672- 67.

115. Grossman E.M., Longo E.W., Stratton M.D., Virgo K.S., Johnson F.E. Sigmoid volvulus in department of veterans affairs medical centers. // Dis. Colon Rectum, 2000, 43, p.414-418.

116. Gullino D., Cardino L., Giordano O. et al. Mesosigmoidoplasty in the treatment of volvulus of the sigmoid. Personal technic. // Minervo Chir, 1984. 39, p. 1709—1711.

117. Gurel M., Alic В., Вас В., et al. Intra-operative colonic irrigation in the treatment of acute sigmoid volvulus. // Br. J. Surg., 1989. 76, p.757-758,

118. Halligan E.J„ Hamdan F., Baer J J. Volvulus of the sigmoid colon: A ten year report from January 1947 to December 1957 on diagnosis, treatment and management. // Am. J. Proctol., 1958, 9, p.453-460.

119. Harbrecht P. J., Fry D.E. Recurrence of volvulus after sigmoidectomy. // Dis. Colon Rectum, 1979, 22, p.420-424.

120. Hellman A.A., Cramer W.O. Mesh fixation of the mesentery for treatment of volvulus and recurrent stomal prolapse. // Surg. Gynecol. Obstet., 1988, Sep, 167(3), p.249-250.

121. Heriot A.G., Tilney H.S., Simson J.N. The application of percutaneous endoscopic colostomy to the management of obstructed defecation. // Dis. Colon. Rectum, 2002, 45(5), p.700-702.

122. Hiltonen K.M., et al. Colonic volvulus. Diagnosis and results of treatment in 82 patients. // Eur. J. Surg., 1992, 158, p.607-611.

123. Hines J.R., Geurkink R.E., Bass R.T. Recurrence and mortality rates in sigmoid volvulus. // Surg. Gynecol. Obstet., 1967, 124, p.567—570.

124. Irving A.D., Scrimgeour D. Mechanical bowel preparation for colonic resection and anastomosis. //Br. J. Surg., 1987, 74, p.580-581.

125. Isbister W.H. Large bowel volvulus. // Int. J. Colorectal Dis., 1996, 11, p.96-98.

126. Jagetia A., Verma S., Mittal D., Das Agarwal P., Jain S., Prasad P. Sigmoidopexy (tube sigmoidostomy) as definitive surgical procedure for sigmoid volvulus. //Indian J. Gastroenterol., 1998, Oct-Dec, 17(4), p.129-130.

127. Januschowski R. Perkutane endoskopische Kolopexie -eine neue Be-handlungsmoglichkeit bei Sigmavolvulus. // Deutsche Medizinische Wochen-schrift, 1995, Apr. 7(120) p.478-482.

128. Javors B.R., Baker S.R., Miller J.A. The northern exposure sign: a newly described finding in sigmoid volvulus. // Am J Roentgenol, 1999, Sep, 173(3), p.571-574.

129. Jones-Ian Т., Fazio V.S. Colonic volvulus, etiology and management. // Dig. Disease, 1989, 7, p.203-209.

130. Kantor J.L. Anomalies of the colon: their roentgen diagnosis and clinical significance. // Radiology, 1934, 23, p.651-662

131. Katsarski M. Anatomical characteristics of the sigmoid intestine and their relationship to sigmoid volvulus among the population of Uganda and the city of Plovdiv, Bulgaria. //Khirurgia (Sofia), 1977, 30(2), p. 159—165.

132. Keane P.F., Ohri M.B., Wood C.B., Sackier J.M. Management of the obstructed left colon by the one-stage intracolonic bypass procedure. // Dis. Colon Rectum, 1988, 31, p.948-951.

133. Kenny S.E., Connell M.G., Rintala R.J., Vaillant C., Edgar D.H., Lloyd D.A. Abnormal colonic interstitial cells of Cajal in children with anorectal malformations. //J. Pediatr. Surg. 1998, 33(1), p.130-132.

134. Kerry RL., Ransom H.K. Volvulus of the colon. // Arch. Surg., 1969, 99, p.215-222.

135. Khan A.N., Howat J., Macdonald S. Sigmoid Volvulus. // E-Medicine Last updated September. 13. 2002. ttp://www.emedicine.com/radio/topic636.htm Accessed, October, 31, 2002.

136. Khanna A.K., Misra M.K., Kumar K. Extraperitonealization for sigmoid volvulus: a reappraisal. // Aust. N. Z. J. Surg., 1995, Jul, 65(7), p.496-498.

137. Khanna A.K., Kumar P., Khanna R. Sigmoid volvulus: Study from North Indian Hospital. // Dis. Colon. Rectum, 1999, 42, p. 1081-1084.

138. Kirchhoff LV. American Trypanosomiasis (Chaga's disease). // Gos-troenterol. Clin. North. Am., 1996, 25, p.517-533.

139. Knight J., Bokey E.L., Chapuis P.H., Pheils M.T. Sigmoidoscopic reduction of sigmoid volvulus. // Med. J. Aust., 1980, 2, p.627-628.

140. Knowles C.H., Scott S.M., Wellmer A., Misra V.P., Pilot M.A., Williams N.S., Anand P. Sensory and autonomic neuropathy in patients with idiopathic slow-transit constipation. // J. Surg., 1999, 86(1), p.54-60.

141. Kocak S., Gecim E., Kesenci M., Bumin C., Baykan A., Gurel E. Treatment of acute sigmoid volvulus. // Acta. Chir. Belg., 1995, 95, p.59-62.

142. Kuzu M.A., Aslar A.K., Soran A., et al. Emergent resection for acute sigmoid volvulus: results of 106 consecutive cases. // Dis. Colon. Rectum, 2002, Aug, 45(8), p.1085-1090.

143. Lane R.H.S., Todd I.P. Idiopathic megacolon: A review of 42 cases. // Br. J. Surg., 1977, 64, p.305-310.

144. Lau K.C.N., Miller B.J., Schacne D J., Cohen J.R. A study of large-bowel volvulus in urban Australia. // Canadian J. Surg., 2006, 49, p.203-207.

145. Lee S.H., Park Y.H., Won Y.S. The ileosigmoid knot: CT findings. // Am. J. Roentgenol., 2000 Mar; 174(3): 685-7

146. Lehur P.A., Wetzel O., Cloarec D., Gibaud H., Lopez P., Leborgne J. Intestinal obstruction and pregnancy. Diagnostic and therapeutic approach. Apropos of 3 cases. // J. Chir. Paris, 1990, 127(12), p.585-588.

147. Liang J.T., Lai H.S., Lee P.H. Elective laparoscopically assisted sigmoidectomy for the sigmoid volvulus. // Surg. Endosc., 2006, 20, p. 1772-1773.

148. Lim J.H., Ко Y.T., Lee D.H., Lim J.W. Determining the site and causes of colonic obstruction with sonography. // Am. J. Roentgenol., 1994, Nov, 163(5), p. 1113-1117.

149. Lopes Labrador A., Rico P., Abradelo M., Garcia Urena N.A., Moreno C., Hidalgo M., Moreno Gonzalez E. Surgical treatment in colonic volvulus. // Fifth Congress of European Council for Coloproctology, Barcelona, 1995, p.57.

150. Lord S.A., Boswell W.C., Hungerpiller J.C. Sigmoid Volvulus in pregnancy. //Am. Surg., 1996, 62, p.380-382.

151. Lux N., Athanasiadis S., Fischbach N., Meyer B. Coloproktologische Abteilung. // Chirurg, 1992, 63(9), p.739-747.

152. Madiba Т.Е., Thomson S.R. Volvulus of the sigmoid colon. // Gastroenterology Forum, 1997, 8, p.28-33.

153. Madiba Т.Е., Ramdial P.K., Dada M.A., Mokoena T.R. Histological evidence of hypertrophy and ischaemia in sigmoid volvulus among Africans. // East. Af.r Med. J., 1999, Jul, 76(7), p.381-384.

154. Madiba Т.Е., Thomson S.R. The management of sigmoid volvulus. // J. R. Coll. Surg. Edinb., 2000, 45, p.74-80.

155. Margolin D.A., Whitlow C.B. The pathogenesis and etiology of colonic volvulus. // Sem. Colon Rectal Surg., 1999, 10, p.129-138.

156. Mariette D., Sbai-Idrissi S., Bobocescu E., Vons C., Franco D., Smadja C. Laparoscopic colectomy: technique and results. // J. de Chirurgie, 1996, 133, p.3-5

157. Martucciello G., Torre M., Pini Prato A., Lerone M., Campus R., Leggio S., Jassoni V. Associated anomalies in intestinal neuronal dysplasia. // J. Pediatr. Surg., 2002, Feb, 37(2), p.219 -23.

158. Mc Calla Т.Н., Arensman R.M., Falterman K.W. Sigmoid volvulus in children. //Am. Surg., 1985, 51, p.514-519.

159. Mealy K., Salman A., Arthur G. Definitive one stage emergency large bowel surgery. // Br. J. Surg., 1988, 75, p.1216-1219.

160. Mehendale V.G., Chaudhari N.C., Mulchandani M.H. Laparoscopic sigmoidopexy by extraperitonealization of sigmoid colon for sigmoid volvulus: two cases. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech., 2003, Aug;, 13(4), p.283-285.

161. Mellor M.F.A., Drake D.G. Colonic volvulus in children. Value of barium enema for diagnosis and treatment in 14 children. // Am. J. Radiol., 1994, 162, p.l 157-1159.

162. Mellor S.G., Phillips R.K.S. The aetiology and management of sigmoid volvulus in the United Kingdom: How much colon need be excised? // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl., 1990, 72, p.193-195.

163. Miller R., Roe A.M., Eltringham W.K., Espiner H.J. Laparoscopic fixation of sigmoid volvulus. // Br. J. Surg., 1992, 79, p.435

164. Mokoena T.R., Madiba Т.Е. Sigmoid volvulus among Africans in Durban. // Trop. Geograph. Medicine, 1995, 47, p.216-217.

165. Monteferrante E. Volvolo del colon. // Minerva Chir, 1995, 50, p.1085-1088.

166. Morrissey T.B., Deitch E.A. Recurrence of sigmoid volvulus after surgical intervention. // Am. Surg., 1994, 60, p.329-331.

167. Nay H.R., West J.P. Treatment of volvulus of the sigmoid colon and caecum. // Arch. Surg., 1967, 94, p. 11-13.

168. Northeast A.D., Dennison A.R., Lee E.G. Sigmoid volvulus: new Thoughts on the Epidemiology. // Dis. Colon. Rectum, 1984, 27(4) p.260-261.

169. Nothinger F. Operationstaktische Richtlinien fur die Behandlung des Kolonvolvulus. // Helv. Chir. Acta. 1979, 46, p.717-719.

170. Ogata M., Imai S., Hosotani R., et al. Abdominal sonography for the diagnosis of large bowel obstruction. // Surg. Today, 1994, 24(9), p.791-794.

171. Orchard J.L., Mehta R., Khan A.H. The use of colonoscopy in the treatment of colonic volvulus. //Am. J. Gastroenterol, 1984, 79, p.864-867.

172. Oren D., Atamanalp S.S., Aydinli В., Yildirgan M.I., Basoglu M., Po-lat K.Y., et al. An algorithm for the management of sigmoid colon volvulus and the safety of primary resection: experience with 827 cases. // Dis. Colon Rectum, 2007, 50, p.489-497.

173. Osime U. Volvulus of the sigmoid colon. // J. Roy. Coll. Surg. Edinb., 1980, 25, p.32-37.

174. Pahlman L., Enblad P., Rudberg C., Krog M. Volvulus of the colon. A review of 93 cases and current aspects of treatment. // Acta Chir. Scand., 1989, 155, p.53-56.

175. Peitz H.G. Volvulus in childhood. // Radiologe, 1997, Jun, 37(6), p.43 9-445.

176. Peoples J.B., McCafferty J.C., Scher K.S. Operative therapy for sigmoid volvulus. Identification of risk factors affecting outcome. // Dis. Colon Rectum, 1990, 33, p.643-646.

177. Pfeifer J., Agachan F., Wexner S.D. Surgery for constipation. A review. // Dis. Colon Rectum, 1996, 39, p.444-460.

178. Pinedo G., Kirberg A. Percutaneous endoscopic sigmoidopexy in sigmoid volvulus with T-fasteners: report of two cases. // Dis. Colon Rectum, 2001, 44, p.1867-1870.

179. Porter A.J., Wattchow D.A., Hunter A., Costa M. Abnormalities of nerve fibers in the circular muscle of patients with slow transit constipation. // J. Colorectal Dis., 1998, 13(5-6), p.208-216.

180. Pruett B. Laparoscopic colectomy for sigmoid volvulus. // J. Mississippi State Medical Assoc., 1993, 73-75

181. Rabinovici R., Simansky D.A., Kaplan O., Mavor E., Manny J. Cecal volvulus. // Dis. Colon Rectum, 1990, 33, p.765-769.

182. Raveenthiran V. Emptiness of the left iliac fossa: a new clinical sign of sigmoid volvulus. // Postgrad Med. J., 2000, 76, p.638-636.

183. Raveenthiran V. The ileosigmoid knot: new observations and changing trends. // Dis. Colon Rectum, 2001, Aug, 44(8), 1196-1200.

184. Raveenthiran V. Observations on the pattern of vomiting and morbidity in patients with acute sigmoid volvulus. // Journal of Postgraduate Medicine, 2004, 50(1) p.27-29.

185. Reilly P.M J., Jones В., Bulkley G.B. Volvulus of the colon. // In Cameron JL., ed. Current Surgical Therapy. St Louis: Decker Inc, 1992, p. 170174.

186. Remes-Troche J.M., Perez-Martinez C., Rembis V., Takahashi T. Surgical treatment of colonic volvulus. 10-year experience at the Instituto Nacional de laNutricion Salvador Zubiran. // Revista de Gastroenterologia de Mexico 1997, 62, p.276-280.

187. Renzulli P., Krahenbuhl L., Sadowski C., Al-Adili F., Maurer C.A., Biichler MW. Moderne diagnostische Strategie beim Ileus. // Zentralbl Chir., 1998, 123, p.1334-1339.

188. Renzulli P., Christoph A. Maurer, Peter Netzer, Markus W. Biichler. Preoperative Colonoscopic Derotation Is Beneficial in Acute Colonic Volvulus. // Dig. Surg., 2002, 19, p.223-229.

189. Ryan P. Sigmoid volvulus with and without megacolon. // Dis. Colon Rectum, 1982, 25, p.673-679.

190. Sackier J.M. Gastrointestinal volvulus. // Surgery (South African Edition) 1989, 66, p. 1578-1583.

191. Salas S., Angel C.A., Salas N., Murillo C., Swischuk L. Sigmoid volvulus in children and adolescents. // Journal of the American College of Surgeons, 2000, June, 190(6) p.717-723.

192. Salim A.S. Percutaneous deflation and colopexy for volvulus of the sigmoid colon: a new approach. // J. Royal Coll. Surg. Edin. 1990, 35, p.356-359.

193. Salim A.S. Management of acute volvulus of the sigmoid colon. // World J. Surg. 1991, 15, p.68-73.

194. Sarli L., Pietra N., Costi R. Mini Invasive surgery for sigmoid volvulus. //Int. Surg., 1999, 84, p.46-48.

195. Schagen van Leeuwen J.H. Sigmoid Volvulus in a West African Population. //Dis. Colon. Rectum, 1985, 28(10) p.712 716.

196. Schagen van Leeuwen J.H., Mellor S.G., Phillips R.K.S. The aetiology and management of sigmoid volvulus in the UK: how much colon need be excised? // Annals of the Royal College of Surgeons of England, 1990, 72, p. 193195.

197. Schwartz D. L., Procaccino A., Becker M., Schneider K.M., So H.B. Segmental colonic duplication presenting as a sigmoid volvulus. // Kinderchir., 1983, 38, p.338—340.

198. Sekulic S., Filipovic M., Kosanovic R., Zeta D., Simic P. Large bowel volvulus. //XII Biennal Congress of ISUCRS. Malmo. Sweden, 1998, 2, p. 172

199. Shaff MI, Himmelfarb E, Sacks GA, et al: The whirl sign: a CT finding in volvulus of the large bowel. // J. Comput. Assist. Tomogr., 1985, Mar-Apr, 9(2), 410.

200. Sharpton В., Cheek R.C.Volvulus of the sigmoid colon. // Am. Surg., 1976 Jun, 42(6), p.436-440

201. Shepherd J.A. Volvulus or Torsion of the Sigmoid Colon. Management of the Acute Abdomen. // Oxford University Press, N. Y., Toronto, 1982, p. 174—176

202. Shepherd J.J. Ninety two cases of ileosigmoid knotting in Uganda. // Br. J. Surg., 1967. 54, p.561-566

203. Shepherd J.J. Treatment of volvulus of the sigmoid colon. // Br. Med. J., 1968, 1, p.280-283.

204. Shepherd J.J. The epidemiology and clinical presentation of sigmoid volvulus. //Br. J. Surg., 1969, 56, p.353-359.

205. Siroospour D., Bernardi R.S. Volvulus of the sigmoid colon. // Dis. Colon Rectum, 1976, 19, p.535-541.

206. Slater B.J., Varma J.S., Gillespie J.I. Abnormalities in the contractile properties of colonic smooth muscle in idiopathic slow transit constipation. // J. Surg., 1997, 84(2), p. 181-184.

207. Sonnenberg A., Tsou V.T., Miller A.D. The 'institutional colon': A frequent colonic dysmotility in psychiatric and neurologic disease. // Am. J. Gastroenterol., 1994, 89, p.62-66.

208. Sroujieh A.S., Farah G.R., Jabaiti S.K., et al. Volvulus of the sigmoid colon in Jordan. // Dis. Colon Rectum, 1992, 35, p.64-68.

209. Starling J.R. Initial treatment of sigmoid volvulous by colonoscopy. // Ann. Surg., 1979, 190, p.36-39.

210. Strom P.R., Stone H.H., Fabian T.C. Colonic atony in ssociation with sigmoid volvulus: Its role in recurrence of obstructive symptoms. // South. Med. J., 1982, 75, p.933—936.

211. Sturzaker H.G., Lawrie R.S., Joiner C.L. Recurrent sigmoid volvulus in young people: a missed diagnosis. // Br. Med. J., 1975, 4, p.338-339.

212. Subrahmanyam M. Mesosigmoidoplasty as a definitive operation for sigmoid volvulus. //Br. J. Surg. 1992, 79, p.683-684.

213. Sule A.Z., Iya D., Obedkpa P.O., Ogbona P., Momoh J.T., Ugwu B.T. One stage procedure in management of acute sigmoid volvulus. // J. R. Coll .Surg. Edinb., 1999, 44, p. 164-166.

214. Sundin J.A., Wasson D., Mcmillen M.M., Ballantyne G.H. Laparo-scopic-assisted colectomy for sigmoid volvulus. // Surg. Lap., and Endosc., 1992, 2, p.353-358.

215. Suttcliffe M.M. Volvulus of the sigmoid colon. // Br. J. Surg., 1968, 55, p.903-910.

216. Taha S.E., Suleman S.I. Volvulus of the sigmoid colon in Gezira. // Br. J. Surg., 1980, 67, p.433-435.

217. Taj M.H., Mehmood A., Salam A., Shah D. Volvulus of Sigmoid colon: an experience with 50 cases. // J. Coll. Physicians. Surg. Pakistan, 2001, 11, p.100-102.

218. Tan P., Homer-Venniasinkam S., Craven J.L. Mesosigmoidoplasty -preferred definitive treatment for sigmoid volvulus? // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1995, 40, p.248

219. Tan F., Tan Y.-M., Heah S., Seow-Choen F. Adult Hirschsprung's disease presenting as sigmoid volvulus: a case report and review of literature. // Techniques in Coloproctology, 2006, October 10(3) p.245-224.

220. Taneja S.B., Kakar A., Ayyar R.D. Sigmoidal volvulus in childhood: report of two cases. // Dis. Colon Rectum, 1977, Jan-Feb, 20(1), p.62-67.

221. Targarona E.M., D'Ambra M., Agusti A.G., Trias M. Laparoscopic treatment of chronic sigmoid volvulus in a young adult. // Surg. Endosc. 2005, 19, p.1155.

222. Taviloglu К., Ay din E., Ertekin C., Guloglu R., Kurtoglu M. Our current approach in the treatment of sigmoid colon volvulus. // Ulus Travma Derg. 2002, Apr, 8(2), p. 102-107.

223. Tegegue A. Cultural bowel patterns and sex difference in sigmoid volvulus morbidity in Ethiopian hospital. // Trop. Georg. Med., 1995, 47, p.212 -215.

224. Theuer C., Cheadle W.G. Volvulus of the colon. // Am. Surg. 1991, 57, p.145-150.

225. Tiah Ling, Goh Siang Hiong. Sigmoid volvulus: diagnostic twists and turns. // European Journal of Emergency Medicine, 2006. April, 13(2), p.84-87.

226. Tiwaiy R.N., Prasad S. Mesocoloplasty for sigmoid volvulus. A preliminary report. //Br. J. Surg. 1976, 63, p.961-962.

227. Tondelli P., Kohler O., Harder F., Allgower M. Mechanischer Ileus: Analyse von 360 Operationen. // Schweiz Med. Wschr., 1983. 113, p.561-564.

228. Trillo C., Paris M.F., Brennan J.T. Primary anastomosis in treatment of acute disease of unprepared left colon. // J. Am. Surg., 1998, 64, p.821-824.

229. Trowell H.C. Dietary fibre and diseases of the large bowel. // The Practitioner, 1977, 219, p.350-354

230. Tsai M.S., Lin M.T., Chang K.J., Wang S.M., Lee P.H. Optimal interval from decompression to semielective operation in sigmoid volvulus. // Hepato-gastroenterology, 2006, 53, p.354-356.

231. Turan M., Sen M., Karadayi K., et al. Our sigmoid volvulus experience and benefits of colonoscope in detortion process. // Rev. Esp. Enferm Dig. 2004, 96, p.32-35.

232. Udezue N.O. Sigmoid volvulus in Kaduna, Nigeria. // Dis. Colon Rectum, 1990, 33, p.647-649.

233. Welch G.H., Anderson J.R. Acute volvulus of the sigmoid colon. World J. Surg. 1987, 11, p.258-262.

234. Wilson H., Dunavant W.D. Volvulus of the sigmoid colon. // Surg. Clin. North. Am., 1965, 45, p. 1245-1251.

235. Wuepper K.D., Otteman M.G., Stahlgren L.H. An appraisal of the operative and non operative treatment of sigmoid volvulus. // Surg. Gynecol. Ob-stetr., 1966, 122, p.8A—88.