Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Аномалии развития и положения толстой кишки. Клиника, диагностика, лечение

На правах рукописи

Пг*5 ОД

10 Ш12503

АЧКАСОВ СЕРГЕЙ ИВАНОВИЧ

Аномалии развития и положения толстой кишки. Клиника, диагностика, лечение.

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Государственном Научном Центре колопроктологии

Минздрава России

Научный консультант: Академик РАМН, профессор Воробьев Г.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Амелин В.М., доктор медицинских наук, профессор Брехов Е.И., доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц С.Г.

Ведущая организация:

Московский Государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится 02 июня 2003 года в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.03 Российского Государственного Медицинского Университета по адресу: ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета.

Автореферат разослан « » 2003 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Кригер А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Под аномалиями понимают отклонение от структуры и (или) функции, присущей данному биологическому виду, возникшее вследствие нарушения развития организма.

Частота различных аномалий толстой кишки у детей колеблется от 1:40000 до 1:4 (Исаков Ю.Ф., 1983, Ленюшкин А.И.,1999). Такая разница в частоте аномалий связана с широким спектром выявляемых врожденных нарушений в строении толстой кишки. В целом пороки развития толстой кишки встречаются у детей значительно чаще, чем другие аномалии желудочно-кишечного тракта (Ленюшкин А.И.,1990). Данный факт пока не имеет исчерпывающего объяснения.

Сводных данных о частоте аномалий у взрослых в литературе нет. На самом деле аномалий толстой кишки выявляется у взрослых значительно больше, чем указывается в научной литературе, посвященной хирургии детского возраста. Объясняется это тем, что если аномалия носит неосложненный характер течения, то такие пациенты адаптируются к ней в течение длительного времени и только при срыве компенсаторных механизмов обращаю гея к врачу.

Аномалии толстой кишки у взрослых остаются недостаточно изученной проблемой колопроктологии. До настоящего времени существует противоречие в интерпретации выявляемых структурных изменений толстой кишки и подходах к лечению их клинических проявлений.

Актуальность изучения аномалий толстой . кишки у взрослых определяют следующие положения: частота и тяжесть развивающихся осложнений (инвагинация, заворот, узлообразование), выраженные функциональные расстройства толстой кишки (боль, запоры, метеоризм), изменение клинической картины заболеваний, развивающихся на фоне аномалий толстой кишки (Анистратенко И.К., 1969).

И если осложнениям и изменению клинической картины заболеваний при аномалиях уделяется достаточное внимание различными исследователями, и прежде всего детскими хирургами, то функциональные расстройства, вызываемые аномалиями, не нашли еще своего должного освещения (Романов П.А., 1987). Именно поэтому функциональные расстройства при аномалиях роста, поворота и фиксации ободочной кишки являются предметом пристального интереса в настоящее время и требуют своего дальнейшего разрешения, прежде всего в вопросах тактики лечения такого рода больных.

По данным разных авторов (Романов П.А., 1987, Иванов А.И., 1996, Fraser I., 1984, Генри М.М., Свош М., 1988) запоры являются основным клиническим проявлением изучаемых аномалий у взрослых. Они представляют

собой важную медико-социальную проблему во всех странах мира, прежде всего, из-за их широкой распространенности, снижения социальной активности и качества жизни (Sonnenbcrg А., 1996).

Поэтому широкая распространенность запоров обусловливает, в свою очередь, актуальность изучения врожденных нарушений развития толстой кишки у взрослых как одну из возможных причин их возникновения. Однако, установление связи выявляемых структурных изменений толстой кишки с запорами остается все еще главной неразрешенной проблемой.

Проблема аномалий развития и положения толстой кишки у взрослых не является часто обсуждаемой проблемой современной колопроктологиии. Обусловлено это, прежде всего тем, что не многие лечебные учреждения имеют возможность подвергнуть тщательному научному анализу такую сложную для диагностики и лечения категорию пациентов , на большом клиническом материале.

Имеющиеся в научной литературе единичные публикации, как в отечественных, так и в зарубежных научных изданиях, в большинстве своем сводятся лишь к описанию выявленных анатомических изменений толстой кишки. А попытки систематизировать и классифицировать аномалии толстой кишки у взрослых не увязываются с клиникой и поэтому мало отвечают требованиям практической колопроктологии.

Необходимость дальнейшего углубленного изучения аномалий толстой кишки продиктована также сохраняющейся до настоящего времени высокой летальностью от развивающихся осложнений. Так, по данным E.M.Grossman с соавторами (2000) летальность при завороте толстой кишки достигает 15,0%. Если же заворот сигмовидной кишки осложняется гангреной, то этот показатель достигает 46,0% (Савельев B.C., 1986).

Таким образом, недостаточная изученность аномалий и накопившиеся противоречия в научной литературе, частота и тяжесть жизненно опасных осложнений, трудности определения характера функциональных нарушений и установления связи с выявляемыми структурными изменениями, отсутствие унифицированного подхода к лечению взрослых пациентов с врожденными нарушениями развития толстой кишки определяют актуальность изучения данной проблемы.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является изучение особенностей клинических проявлений аномалий развития и положения толстой кишки у взрослых и разработка основных принципов их диагностики и лечения.

В соответствии с поставленной целью нами были определены следующие задачи исследования:

1. Выявить и проанализировать особенности клинических проявлений аномалий роста, поворота и фиксации толстой кишки у взрослых.

2. Установить причины, приводящие к срыву компенсаторных механизмов адаптации при аномалиях толстой кишки у взрослых.

3. Выработать диагностическую программу, направленную на установление характера аномалии, определение степени выраженности функциональных нарушений и выявлении факторов риска развития осложнений:

3.1.Определить параметрические показатели, приемлемые для диагностики долихоколон;

3.2.Оценить клиническую значимость факторов риска развития заворота

сигмовидной кишки; З.З.Выявить объективные критерии диагностики патологической подвижности ободочной кишки.

4. Определить рациональную лечебную тактику в зависимости от вида аномалии, характера осложнения и выраженности функциональных нарушений толстой кишки у взрослых:

4.1.Разработать комплекс консервативных мероприятий, направленных на лечение хронического толстокишечного стаза на фоне аномалий толстой кишки;

4.2.Установить показания к хирургическому лечению хронического толстокишечного стаза у взрослых больных с аномалиями;

4.3.Определить границы резекции толстой кишки при хирургическом лечении хронического толстокишечного стаза у изучаемой категории пациентов.

5. Оценить отдаленные результаты лечения и определить принципы диспансерного наблюдения взрослых пациентов с аномалиями роста, поворота и фиксации толстой кишки.

Научная новизна полученных результатов.

Впервые на большом клиническом материале (175 обследованных в условиях стационара пациентов) изучены особенности клинических проявлений аномалий развития и положения толстой кишки у взрослых.

Разработана оригинальная классификация аномалий развития и положения толстой кишки на основании врожденных нарушений, возникающих в процессе эмбриогенеза, и основных клинических проявлений.

Выявлен параметрический критерий - размер тела одного грудного позвонка, объективизирующий диагностику патологической подвижности ободочной кишки (Патент Российской Федерации на изобретение № 2167606).

Определены средне-нормативные размеры толстой кишки, превышение которых позволяет говорить о долихоколон. Установлено, что размеры толстой кишки не зависят от поло-возрастных и анатомо-конституциональных особенностей человека.

Впервые предложено использовать число и длину гаустры в качестве дополнительного объективного диагностического критерия долихоколон (Патент Российской Федерации на изобретение № 2167602).

Определены факторы риска развития заворота сигмовидной кишки. Установлено, что такими факторами являются деторсия заворота в анамнезе, длина сигмовидной кишки от 60 до 80 см. при наличии длинной брыжейки, повышенная подвижность ее в брюшной полости и снижение моторно-эвакуаторной активности (Патент Российской Федерации на изобретение № 2167605).

Наиболее часто изучаемые аномалии сопровождаются развитием запоров (72% пациентов). Определен преимущественно медленно-транзитный характер запоров у пациентов с долихоколон, по сравнению с контрольной группой больных.

Впервые установлено, что тяжесть запоров определяют не столько выраженность анатомических изменений, сколько глубина функциональных нарушений толстой кишки, не зависимо от выраженности аномалии. Это положение послужило обоснованием целесообразности обширных резекций, направленных на сокращение времени транзита по толстой кишке, а не хирургической коррекции выявляемых анатомических изменений при оперативном лечении толстокишечного стаза.

; Изучено состояние интрамурального нервного аппарата толстой кишки у пациентов с долихоколон, страдающих запорами. Обнаружено, что в 46,2% случаев изменения в ганглиях мышечно-кишечного сплетения расценены как выраженные : дистрофические изменения вплоть до приобретенного гипоганглиоза. Установлено распространение дистрофических изменений в интрамуральном нервном сплетении у больных, страдающих запорами в проксимальном направлении. Данный феномен является теоретическим обоснованием неэффективности ограниченных резекций толстой кишки при хирургическом лечении толсгокишечного стаза на фоне различного рода аномалий.

Практическая значимость результатов исследования.

Проведенное исследование позволило на примере долихоколон выработать наиболее оптимальную диагностическую программу для определения характера запоров у взрослых пациентов с аномалиями положения и развития толстой кишки. Применение разработанного комплекса современных диагностических мероприятий дает возможность, в свою очередь, устанавливать показания к различным видам консервативной терапии и хирургическому вмешательству.

Определен характер операции и границы резекции толстой кишки в зависимости от особенностей клинических проявлений аномалий. Установлено, что наилучшие функциональные результаты при хирургическом лечении толстокишечного стаза дает операция субтотальной резекции ободочной кишки, не зависимо от вида аномалии.

Выявлен параметрический критерий - величина тела одного грудного позвонка, объективизирующий диагностику патологической подвижности ободочной кишки.

Выработаны диагностические критерии долихоколон, основанные на измерении различных отделов ободочной кишки и длины гаустры в этих отделах, что позволяет объективизировать формулирование диагноза.

Определена клиническая значимость факторов, которые обусловливают риск развития заворота сигмовидной кишки. Выявление этих факторов позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания и устанавливать показания к превентивному хирургическому лечению долихоколон до развития тяжелых жизненно опасных осложнений.

Выработаны основные принципы диспансерного наблюдения за больными с аномалиями положения и развития толстой кишки и показана необходимость повторных курсов консервативной терапии для достижения стойкого эффекта от лечения.

Внедрение результатов проведенного исследования в практику.

Результаты исследований внедрены в Государственном научном Центре колопроктологии, на кафедре хирургии Ростовского Государственного медицинского университета, Республиканской детской клинической больнице, Городской клинической больнице №53. Основные положения работы используются в учебном процессе кафедры колопроктологии РМАПО, кафедре хирургии ФГШО ММА им. И.Н.Сеченова.

Положения, выносимые на защиту.

1. Ирригоскопия является ведущим, наиболее информативным методом диагностики врожденных нарушений развития толстой кишки. Остальные методы диагностики аномалии носят уточняющий характер, а также предназначены для определения типа моторно-эвакуаторных нарушений.

2. Длина ободочной кишки не зависит от половозрастных и анатомо-конституциональных особенностей человека.

3. Длина гаустры - объективная дополнительная характеристика длины ободочной кишки.

4. Запоры являются основным клиническим проявлением долихоколон у взрослых.

5. Запоры у больных долихоколон являются приобретенными и обусловлены преимущественно медленно-транзитным характером нарушений.

6. Факторами риска развития заворота сигмовидной кишки следует считать -деторсию заворота в анамнезе, длину сигмовидной кишки от 60 до 80 см., при наличии длинной брыжейки, повышенную подвижность ее в брюшной полости и снижение моторно-эвакуаторной активности.

7. Объективным критерием диагностики патологической подвижности ободочной кишки является смещение ее правого и левого изгибов на высоту двух и более тел позвонков.

8. Лечение аномалий у взрослых должно быть направлено на купирование развившихся осложнений, профилактику осложнений при прогнозировании высокого риска их развития (превентивные пластические операции) и лечение функциональных нарушений толстой кишки.

9. Для достижения стойкого благоприятного функционального результата при хирургическом лечении толстокишечного стаза, независимо от вида аномалии, в качестве унифицированного хирургического вмешательства следует применять субтотальную резекцию ободочной кишки.

Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на:

научных конференциях Государственного научного центра колопроктологии Минздрава России в 1995 - 2003 г.г., 2-й Всероссийской конференции колопроктологов (Нижний Новгород, 1995), 1-м конгрессе Ассоциации хирургов СНГ (Ташкент, 1996), Фальк симпозиуме (Фрайбург, Германия, 1996), 3-й Всероссийской конференции колопроктологов (Волгоград, 1997), конгрессе Европейского совета колопроктологов (Эдинбург, 1997), 17-м конгрессе Всемирной Ассоциации университетских колоректальных хирургов (Мальмо, Швеция, 1998), 2-м Конгрессе Ассоциации хирургов СНГ им. Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 1999), 5-м Центральноевропейском конгрессе колопроктологов (Брно, Чехия, 1999), Фальк симпозиум -нейрогастроэнтерология (Фрайбург, Германия, 1999), 4-й Всероссийской конференции колопроктологов (Иркутск, 1999), симпозиумах «Воспалительные и функциональные заболевания толстой кишки» (Москва, 1999, Москва 2002), 7-м конгрессе Европейского совета колопроктологов (Мюнхен, Германия, 1999), 18-м конгрессе Всемирной Ассоциации университетских колоректальных хирургов (Сан-Паулу, Бразилия, 2000), симпозиуме «Неопухолевые заболевания толстой кишки» (Москва, 2000), 8-м конгрессе Европейского совета колопроктологов (Чехия, Прага, 2001), 19-м конгрессе Всемирной Ассоциации университетских колоректальных хирургов (Осака, Япония, 2002), 30-й научной сессии ЦНИИГЭ и пленуме правления научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2003).

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции Государственного научного центра колопроктологии Минздрава России и кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета 05 марта 2003 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 34 научные работы. Приоритет научных разработок, лежащих в основе диссертационного исследования защищен тремя патентами на изобретение Российской Федерации: №2167602 «Способ диагностики аномалии длины ободочной кишки», №2167605 «Способ прогнозирования риска развития заворота сигмовидной кишки», №2167606 «Способ определения подвижности ободочной кишки».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 297 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 49 рисунками и 25 таблицами. Список литературы включает 118 источников, из них 40 отечественных и 78 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Количество наблюдений.

За период с 1974 по 1999 г. г. в отделении хирургии ободочной кишки ГНЦ колопроктологии МЗ РФ находилось на лечении 175 взрослых пациентов с аномалиями развития и фиксации толстой кишки. Мужчин было 64 (36,6%), женщин - 111 (63,4%), в возрасте от 15 до 65 лет. Средний возраст составил 37,0 ± 7,0 лет.

Чаще всего в клинической практике встречались больные с долихоколон - 137 (78,3%) пациентов. Атипичное положение толстой кишки, обусловленное ее патологической подвижностью за счет наличия общей тоико-толстокишечной брыжейки или нарушения процесса фиксации толстой кишки в брюшной полости выявлено у 23 (13,2%) человек. Наиболее грубые анатомические изменения обнаруживались при незавершенном повороте кишечника. Под нашим наблюдением находилось 13 (7,4%) таких больных. Так же ярко демонстративным, но чрезвычайно редким является удвоение ободочной кишки, которое было диагностировано в 2 (1,1%) случаях. У обеих пациенток было выявлено тубулярное удвоение ободочной кишки.

Распространенность.

Для изучения распространенности аномалий развития и положения толстой кишки у взрослых нами совместно с сотрудниками рентген-задиологического отделения Центра было проведено проспективное исследование. Ирригоскопия является ведущим, наиболее информативным методом диагностики аномалий. Поэтому у всех пациентов, которым был токазан данный метод исследования как на амбулаторном, так и на оспитальном этапах обследования в процессе ирригоскопии изучались эазмеры, форма и положение толстой кишки в брюшной полости.

Исследование выполнялось в положении больного лежа, стоя и в латеропозиции.

Анализ данных 2692 ирригоскопий, выполненных у пациентов ГНЦ колопроктологии МЗ РФ за период с 1996 по 1998 г.г. показал, что долихосигма встречалась у 253 (9,4%) пациентов, избыточная подвижность ободочной кишки - у 134 (4,9%), незавершенный поворот кишечника - у 3 (0,1%). Удвоений ободочной кишки в указанный период времени выявлено не было.

Полученные в процессе исследования данные позволили нам судить о распространенности аномалий развития и положения толстой кишки среди колопроктологических больных.

Классификация.

Все отклонения от нормального развития и положения толстой кишки в брюшной полости могут давать бесконечную вариабельность. Поэтому попытка их классификации всегда относительна. Тем не менее, проведенный анализ научной литературы и накопленные данные собственных наблюдений позволили нам сгруппировать всех пациентов с аномалиями развития и положения толстой кишки на основании анатомических изменений, происходящих в процессе эмбриогенеза, и основных клинических проявлений следующим образом:

ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ

I. Врожденное нарушение роста ободочной кишки.

1. Удлинение ободочной кишки (долихоколон),

2. Укорочение ободочной кишки,

3. Отсутствие отдела ободочной кишки.

II. Нарушение процесса фиксации ободочной кишки.

1. патологическая подвижность правых отделов ободочной кишки,

2. правосторонний колоптоз,

3. левосторонний колоптоз, ., 4. тотальный колоптоз.

III. Общая брыжейка.

1. Частичная тонко-толстокишечная брыжейка

2. Тотальная тонко-толстокишечная брыжейка

IV. Ротационные аномалии.

1. Отсутствие ротации,

2. Неполная ротация,

3. Мальротация (патологическая ротация).

V. Нарушение процесса реканализации.

1. атрезия,

2. врожденная стриктура,

3. внутрипросветные септы,

4. удвоение толстой кишки

- тубулярное,

- кнстозное,

- дивертикулоподобное.

VI. Эмбриональные тяжи и спайки.

- печень - поперечная ободочная кишка (эмбриональная спайка Ladd-a);

- брыжейка поперечной ободочной - брыжейка сигмовидной кишок (эмбриональная спайка Mayo);

- дистальная часть поперечной ободочной кишки - проксимальная часть нисходящей кишки (синдром Рауг-а).

ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ:

1. Бессимптомное течение,

2. С функциональными нарушениями кишечника:

- поносы, ■л •• - запоры,

. чередование поносов и запоров ';';>3. ; Абдоминальный болевой синдром. 4. Осложненное течение:

- инвагинация,

- заворот,

- узлообразование.

Долихоколон кишки (Рис.1, 2).

ДОЛИХОКОЛОН.

удлинение всех или какого-либо из отделов ободочной

Рис. 1. Ирригограмма больной Я., 52 лет. Долихосигма. Определяется удлинение сигмовидной кишки, фиксированной в области левого изгиба

Рис. 2. Ирригограмма больной П., 30

лет. Долихоколон. Определяется удлинение всех отделов ободочной кишки.

Клинические проявления аномалии.

В ГНЦ колопроктологии находилось на лечении 137 пациентов с долихоколон, сопровождающимся клиническими проявлениями.

Мужчин было 56 (40,9%), женщин - 81 (59,1%), в возрасте от 15 до 65 лет. Средний возраст составил 38,0 ± 6,5 лет.

Среди причин, побудивших пациентов с долихоколон обратиться к врачу, у 116 (84,7%) человек были жалобы на запоры.

У 21 (15,2%) из 137 человек с долихоколон течение заболевания осложнилось заворотом сигмовидной кишки. Причем, в 6 (28,6%) случаях отмечены рецидивы заворота после ее деторсии, а максимальное число рецидивов у одного больного достигало 4. (Рис. 3, 4)

Рис. 3. Обзорная рентгенография Рис. 4. Обзорная рентгенография брюшной полости больной П., 30 лег брюшной полости больной П., 30 при завороте сигмовидной кишки. лет после эндоскопической Видна петля сигмовидной кишки, деторсии заворота и трансанальной содержащая газ и уровни жидкости. декомпрессии зондом. Уровни

жидкости и газ в петле сигмовидной кишки не определяются.

Диагностика.

До настоящего времени объективных критериев диагностики долихоколон не установлено. Это побудило нас к проведению исследования по изучению вариабельности размеров толстой кишки у взрослых, определению влияния индивидуальных особенностей человека и поиску дополнительных критериев диагностики долихоколон. Сравнительный анализ значений длин толстой кишки по данным ирригографии и интраоперациокной морфометрии показал отсутствие в них статистически достоверных отличий (табл. 1).

Таблица 1. Размеры толстой кишки по данным ирриготрафии и

интраоперационной морфометрии.

Отделы Исследуемый параметр Данные ирригографни (см.) Интраопера-циопная морфо-метрня (см.) Р

Слепая кишка Длина 6,2 ± 1,6 63 + 13 0,78

Ширина 6,3 + 1,6 6,1 ±1,6 0,63

Восходящая кишка Длина 173 ±3,9 173 ±4,0 0,66

Ширина 6,4 ±1,6 6,7 ±1,6 0,09

Поперечная ободочная кишка Длина 33,1 ±9,4 "П 33,2 ±9,1 0,65

Ширина 5,5 ±1,4 5,4 ± 1,6 0,54

Нисходящая кишка Длина 20,3 ±4,4 20,2 ±4,4 0,77

Ширина 3,9 ± 1,1 3,8 ±1,1 0,61

Сигмовидная кишка Длина 41,3 ± 14,9 43,4 ±10,9 0,14

Ширина 3,7 ±1,4 3,7 ±1,4 0,89

Прямая кишка Длина 16,4 + 4,0 Измерения не проводились

Ширина 63 ±1,7

Полученные данные послужили обоснованием для последующего изучения размеров толстой кишки у 160 пациентов контрольной группы на основании рентгенологического метода (табл. 2).

Таблица 2. Размеры толстой кишки у контрольной группы больных.

Отдел ободочной кишки Исследуемый параметр Границы колебания параметра (см.) Средняя вели чина пара метра (см.)

Слепая кишка Длина 4,0-10,0 6,2 ±1,6

Ширина 4,0 - 9,0 6,5 ±1,6

Восходя шая кишка Поперечная ободочная кишка Длина 8,0-34,0 23,4 ±4,1

Ширина 2,5 - 9,0 7,0 ±1,6

Длина 20,0-51,0 32,8 ±9,5

Ширина 2,5 - 8,5 4,9 ± 1,5

Нисходящая кишка Длина 11,0-30,0 20,9 ± 4,5

Ширина 1,5-6,0 3,6 ±1,1

Сигмовидная кишка Длина 20,0-86,0 45,0 ± 14,5

Ширина 1,5-6,0 3,7 ±1,4

Прямая кишка - Длина 10,0-21,0 16,2 ±3,0

Ширина 4,5 - 8,5 6,2 ± 1,7 !

Проведено клинико-анатомическое исследование, направленное на выявление зависимости длины толстой кишки от индивидуальных особенностей человека. Изучено изменение длины толстой кишки в зависимости от пола, возраста, роста, росто-весового индекса Рорера, типа телосложения. В результате проведенного анализа было установлено, что длина толстой кишки не зависит от поло-возрастных и анатомо-конституциональных характеристик пациента.

Нами был разработан дополнительный диагностический критерии долихоколон - длина гаустры. Установлено, что длина гаустры сигмовидной кишки в контрольной группе пациентов колебалась от 2,0 до 6,2 см., составив в среднем 3,2 ± 1,1 см., в то время как в группе больных с долихоколон этот параметр находился в пределах 5,0 - 12,0 см., что в среднем соответствовало 8,1 ± 2,5 см. (Р < 0,0001) (Рис. 5, 6).

Рис. 5 и 6. Ирригограммы длина гаустры в группе контроля (слева) и больного

с долихоколон (справа)

Таким образом, при долихоколои наблюдается статистически значимое увеличение длины гаустр, более чем в 2 раза, превышая нормальные значения, что позволяет использовать этот параметрический показатель в качестве объективного дополнительного критерия диагностики. (Патент Российской Федерации на изобретение № 216702 «Способ диагностики аномалий длины ободочной кишки»).

Характер запоров у больных с долихоколон.

С целью определения характера запоров и выявления особенности их течения у больных с долихоколон нами с 1994 года проводилось проспективное исследование.

Анализу были подвергнуты результаты комплексного обследования по разработанной нами диагностической программе 38 пациентов с долихоколон, страдавших запорами. Контрольную группу составили 53 больных с запорами, при отсутствии каких-либо отклонений в анатомическом строении толстой кишки.

Все пациенты проходили обследование, включающее в себя ирригоскопию, проктографию с натуживанием, пассаж бариевой взвеси или радиофармпрепарата по желудочно-кишечному тракту, сцинтидефекографию, исследование моторной функции толстой кишки и состояние мышц тазового дна, холоноскопию. Оценивалось состояние интрамурального нервного сплетения, для чего определялась активность тканевой ацетилхолинэстеразы в слизистой оболочке прямой кишки. У ряда больных выполнялась биопсия стенки прямой кишки по Свенсону. Для исключения экстракишечных причин хронических запоров по показаниям осуществлялась консультация эндокринолога, невропатолога и психиатра.

Комплексный анализ данных обследования позволил установить медленно-транзитный характер запоров у 32 (84,2%) пациентов с долихоколон, в то время как в контрольной группе такой тип нарушений выявлен лишь у 19 (35,8%) больных. Смешанный характер запоров отмечен у 6 (15,8%) человек основной группы. В контрольной группе пациентов смешанный характер запоров преобладал и был установлен в 30 (56,7%) случаях. Изолированно нарушение эвакуаторной функции прямой кишки и мышц тазового дна не отмечено ни у одного пациента с долихоколон. В контрольной группе больных выраженные эвакуаторные нарушения выявлены в 4 (7,5%) случаях (Рис. 7).

100

70 60 50 40 30 20 10 о

О медленно-транзитные В смешанные □ эвакуаторные

56,7

35,8 щ

ш 7,5

Основная

Контрольная

Рис. 7. Характер запоров в основной и контрольной группах.

Полученные данные позволяют заключить, что у пациентов, страдающих долихоколон, запоры обусловлены преимущественно замедленным транзитом кишечного содержимого по толстой кишке, в то время как среди пациентов контрольной группы с нормальными размерами и формой ободочной кишки запоры носят в основном смешанный характер. (Р < 0,0001).

Результатами исследования интрамуральной нервной системы было подтверждено, что ведущей причиной замедления транзита по толстой кишке являются нейромышечные расстройства кишечной стенки. Выраженные дистрофические изменения в ганглиях мышечно-кишечного сплетения с развитием приобретенного олигонейронального гипоганглиоза были выявлены у 46,2% оперированных больных с долихоколон. страдающих запорами. В то время как в контрольной группе пациентов аналогичные изменения выявлены у 8 из 20 оперированных больных, что составило 40,0% (Р=0.68) (Рис. 8).

* ~ ' < < - :с

у>/ ХГгг

х 1

•/Щ

2

Рис. 8. Между циркулярным и продольным мышечным слоем небольшой ганглий, не содержащий нейронов. Определяются лишь контуры одной нервной клетки. Глия представлена единичными клетками. Окраска гематоксилином с эозином. X 80.

Таким образом, значительные дистрофические изменения в интрамуральном нервном сплетении приводят к нейро-мышечным расстройствам и угнетению двигательной активности, и это является основной причиной замедления транзита по толстой кишке. Анатомические изменения являются в таких случаях лишь благоприятным фоном, на котором развиваются запоры. Удлинение кишки при долихоколон приводит к увеличению пути транзита кишечного содержимого по толстой кишке, что увеличивает время контакта его со слизистой. Это, в свою очередь, создает более благоприятные условия для повышенной реабсорбции жидкости при сохраненном эпителиальном транспорте и углублению бактериальной ферментации не абсорбированных углеводов. Изменение вязкости и снижение объема кишечного содержимого ослабляет сенсорную чувствительность кишечной стенки на растяжение и тормозит его транзит, замыкая, тем самым, порочный круг (Рис. 9).

Рис. 9. Механизм развития запоров при долихоколон.

Факторы риска развития заворота сигмовидной кишки.

По данным разных авторов основным предрасполагающим фактором к развитию заворота сигмовидной кишки является именно избыточная ее длина

(Королев Л.Ф., 1966, Метревели В.В., 1972, Царев Н.И., 1981, Савельев B.C., 1986, Northeast A.D.R., 1984, Schagen van Leeuwen J.H., 1985, Grossman E.M., 2000). С другой стороны, нами отмечено, что далеко не все пациенты с " долихосигмой, даже при значительном увеличении длины кишки, склонны к завороту.

Целью нашего следующего этапа исследования стало определение значимости факторов риска развития заворота сигмовидной кишки. Выявление и оценка таких факторов необходима при разработке хирургической тактики ' лечения долихоколон и его клинических проявлений.

Нами проведен сравнительный анализ двух групп больных с долихосигмой. Основная группа состояла из 21 пациента, перенесшего заворот - сигмовидной кишки. В контрольную группу вошли 20 человек с < ■-нсосложненным течением долихоколон. Обе группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам: полу, возрасту, антропометрическим данным. Анализу подвергались ирригограммы, по которым изучались длина сигмовидной кишки, расстояние между точками фиксации (ширина основания брыжейки), длина брыжейки и степень подвижности сигмовидной кишки в брюшной полости, состояние тонуса кишечной стенки (выраженность гаустрации).

Полученные нами данные свидетельствуют, что деторсия заворота в анамнезе, длина сигмовидной кишки от 60 до 80 см, при наличии длинной брыжейки, повышенная подвижность ее в брюшной полости и снижение моторно-эвакуаторной активности являются факторами риска развития заворота сигмовидной кишки. (Патент Российской Федерации на изобретение № 2167605 «Способ прогнозирования риска развития заворота сигмовидной кишки»).

Лечение.

Консервативное лечение клинических проявлений оказалось эффективным у 100 (73,0%) из 137 больных долихоколон.

Оперировано 37 (27,0%) пациентов. При интермиттирующих заворотах сигмовидной кишки и умеренной интенсивности запоров объем хирургического вмешательства ограничивался до резекции сигмовидной кишки в 13 случаях и левосторонней гемиколэкгомии у 11 пациентов. Остальным 13 больным с долихоколон и клинической картиной хронического толстокишечного стаза выполнена субтотальная резекция ободочной кишки.

Несостоятельность швов анастомоза отмечена в 3 (8,1%) случаях. Летальных исходов не было.

Хорошие функциональные результаты хирургического лечения в сроки наблюдения от 2 до 12 лет отмечены у 17 (54,8%) из 31 оперированного больного, удовлетворительные - у 12 (38,7%). У двух (6,3%) больных, - перенесших резекцию сигмовидной кишки и левостороннюю гемиколэктомию, хирургическое вмешательство эффекта не принесло. Отмечен возврат

клинической симптоматики хронического толстокишечиого стаза. Им была выполнена субтотальная резекция ободочной кишки с благоприятными результатами.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДВИЖНОСТЬ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Нарушение фиксации ободочной кишки к задней брюшной стенке, приводящее к избыточной смещаемости и изменению положения органа в брюшной полости, называется патологической подвижностью.

Клинические проявления аномалии.

Под нашим наблюдением находилось 23 пациента с различными вариантами патологической подвижности толстой кишки в брюшной полости в возрасте от 15 до 61 года. Средний возраст составил 35,6 ± 5,5 лет. Обращало на себя внимание значительное преобладание женщин над мужчинами. Мужчин было - 3 (13,1%), женщин - 20 (86,9%) человек.

Основным клиническим проявлением аномалии у 19 (82,6%) человек были запоры вплоть до отсутствия самостоятельного стула и абдоминальный болевой синдром (Рис. 10).

Рис. 10. Ирригограмма больной Я., 24 лет. Тотальный колоптоз -ободочная кишка расположена в полости таза.

Осложненное течение аномалии отмечено у 3 (13,1%) пациентов. Из них заворот слепой кишки у одной больной и поперечной ободочной и сигмовидной кишок поочередно у другого больного установлены на основании изучения данных анамнеза. Илео-цекальная инвагинация у третьей больной была диагностирована в процессе обследования (Рис. 11, 12).

Ь_

Рис. 11. Ирригосколия больной

X.. 59 лет. Илео-цекальная инвагинация. Стрелкой указана головка инвагинат.

Рис. 12. Интраоперационная фотография больной X., 59 лет. Илео-цекальная инвагинация.

Клиническая картина заболевания у одного (4,3%) пациента с аномалией положения толстой кишки была обусловлена дивертикулярным кровотечением.

Диагностика.

Наибольшие трудности при проведении исследования возникали в диагностике патологической подвижности толстой кишки в брюшной полости. Множество вариантов положения толстой кишки в брюшной полости побудило нас к необходимости проведения исследования но изучению понятия нормы и стандартизации метода диагностики аномалий фиксации.

Изучив положение и подвижность ободочной кишки в контрольной группе пациентов из 160 человек, мы установили, что наиболее существенным признаком, характеризующим степень смещения органа в брюшной полости, является положение левого и правого изгибов.

Выполняли прицельные и обзорные снимки в положении больного лежа, а затем в положении стоя. При этом фиксировали положения левого и правого изгибов ободочной кишки относительно тел позвонков.

В вертикальном положении смещаемость правого изгиба была незначительной и у 152 (95,0%) больных не превышала высоты тела одного позвонка (Рис. 13 - 14).

Рис. 13 и 14. Ирригораммы больного К., 56 лет в положении лежа (слева) и стоя (справа). Смещение правого изгиба в пределах высоты тела одного позвонка

Thxii-

В 155 (96,9%) наблюдениях в вертикальном положении левый изгиб перемещался книзу не более, чем на высоту тела одного позвонка.

В результате проведенного исследования было установлено, чго смещаемость изгибов в пределах высоты тела одного позвонка является анатомическим вариантом. Диагностика большего смешения данных анатомических структур позволяет говорить о патологической подвижности ободочной кишки. (Патент Российской Федерации на изобретение Л» 2167606 «Способ определения подвижности ободочной кишки») (Рис. 15 - 16).

Рис. 15 и 16. Ирригограммы больной Щ., 32 лет в положении лежа (слева) и

стоя (справа).

Правый изгиб ободочной кишки смещается на высоту тел четырех позвонков.

Лечение.

. ' Всем больным с клиническими проявлениями аномалии предпринято консервативное лечение, которое оказалось эффективным у 16 (69,6%) из 23 пациентов.

Безуспешность консервативных мероприятий и развитие осложнения аномалии послужили показанием у 7 (30,4%) пациентов к выполнению хирургического вмешательства.

Аномальное положение толстой кишки вследствие патологической подвижности правых отделов корригировалось фиксирующими операциями у 4 больных, из них в двух случаях в сочетании с резекцией сигмовидной кишки по поводу долихосигмы. Развитйе осложнения в виде илео-цекальной инвагинации на фоне хронического толстокишечного стаза привело к необходимости выполнения правосторонней гемиколэктомии и резекции сигмовидной кишки в одном случае.

Еще одна больная перенесла субтотальную резекцию ободочной кишки с формированием асцендоректального анастомоза по поводу хронического толстокишечного стаза. Так же одному больному с аномалией фиксации выполнена субтотальная резекция ободочной кишки по поводу кишечного кровотечения дивертикулярного происхождения.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения показал высокую эффективность операции резекции кишки по поводу хронического толстокишечного стаза и осложнения аномалии

Нами были отмечены два неблагоприятных результата лечения пациентов, перенесших фиксирующие операции по поводу функциональных нарушений и абдоминального болевого синдрома Больным предпринято повторное хирургическое вмешательство в объеме правосторонней гемиколэктомии. Однако положительный эффект отмечен лишь у одной пациентки, ранее перенесшей резекцию сигмовидной кишки.

НЕЗАВЕРШЕННЫЙ ПОВОРОТ КИШЕЧНИКА.

Незавершенный поворот кишечника - ротационная аномалия, обусловленная остановкой поворота кишечной трубки на одном из его этапов в процессе эмбриогенеза, что приводит к изменению положения кишечника в брюшной полости.

Клинические проявления аномалии.

Под нашим наблюдением находилось 13 пациентов с незавершенным поворотом кишечника в возрасте от 16 до 51 года. Средний возраст составил 29,4 ± 4,7 лет. Мужчин в анализируемой группе было 5 (38,5%) пациентов, женщин - 8 (61,5%) человек.

Клиническая картина заболевания у одного (7,7%) пациента была обусловлена проявлениями злокачественной опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки. Незавершенный поворот кишечника у него протекал бессимптомно и был выявлен в процессе ирригоскопии.

Обращало на себя внимание, что остальные 12 (92,3%) пациентов предъявляли жалобы на боли в животе различной локализации.

Изолированный болевой синдром с развитием приступов кишечной непроходимости выявлен нами у 2 (15,3%) человек.

Поносами страдали 5 (38,5%) человек анализируемой группы пациентов с ротационными аномалиями.

Жалобы на запоры вплоть до отсутствия самостоятельного стула предъявляли также 5 (38,5%) пациентов.

Диагностика.

Ирригоскопия позволяет выявить атипичное расположение толстой кишки в брюшной полости, занимающей ее левые отделы (Рис. 17). Рентген-контрастное исследование гонкой кишки определяет расположение ее петель в правых отделах брюшной полости (Рис. 18).

Рис.17. Ирригограмма больного Д., 29 лет. Левостороннее положение

ободочной кишки при незавершенном повороте кишечника.

Рис. 18. Пассаж бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту больного Д., 29 лет. 4 часа после начала исследования. Контрастированные петли

тонкой кишки в правой половине брюшной полости

Важным отличительным дифференциально-диагностическим признаком ротационной аномалии от общей тонко-толстокишечной брыжейки является отсутствие дуодено-еюнального перехода.

Для исключения ишемического компонента как основного причинного фактора возникновения абдоминального болевого синдрома одному пациенту была выполнена верхняя и нижняя мезентерикография.

Лечение.

Лечение больных с ротационными аномалиями при отсутствии осложнений также начиналось с консервативных мероприятий в зависимости от характера основных клинических проявлений. Такое лечение оказалось эффективным у 8 (66,7%) из 12 больных. Остальным 4 (33,3%) пациентам выполнено хирургическое вмешательство. Еще один больной с незавершенным поворотом кишечника из 13 человек анализируемой группы был оперирован по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Три пациента подвергнуты превентивному хирургическому лечению с целью предотвращения развития кишечной непроходимости. Им была предпринята пластическая хирургия аномалий. Транспозиция с фиксацией правых отделов ободочной кишки и пластикой связки Трейца выполнена двум из этих пациентов. У третьего больного пластическая операция сочеталась с резекцией кишки по поводу долихосигмы (Ряс. 19,20).

Рис. 19. Ирригограмма больного Рис. 20. Ирригограмма

Д., 29 лет с незавершенным больного Д., 29 лет после

поворотом кишечника до операции,

операции.

Показанием к операции еше у одной пациентки с незавершенным поворотом кишечника послужили рефракторные запоры. Ей выполнена субтотальная резекция ободочной кишки с формированием асцендоректального анастомоза.

Неблагоприятных отдаленных результатов лечения не отмечено.

УДВОЕНИЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ.

Дубликатура ободочной кишки является казуистически редкой аномалией, проявляющейся в удвоении этого отдела кишечной трубки

Клшшческне проявления.

Мы наблюдали два случая тубулярного удвоения ободочной кишки. Обе пациентки были женского пола 35 и 36 лет соответственно.

Анализ клинических проявлений удвоения ободочной кишки показал бессимптомное течение аномалии в обоих случаях на протяжении длительного периода времени. Развитие механической кишечной непроходимости у одной больной и обследование по поводу тяжелого аноректалыюго порока развития у другой привели к обнаружению аномалии.

Диагностика.

Рентгеновские методы диагностики дупликатур эффективны лишь в том случае, когда просвет дополнительной кишечной трубки сообщается с основным и соответственно может быть контрастирован (Рис. 21).

Рис. 21. Иррнгограмма больной М., 36 лет. Тубулярное удвоение ободочной

кишки.

Несмотря на наличие этих условий, трудности в диагностике аномалии встретились в обоих случаях. Так у первой больной супрастенотически расширенный один из просветов ободочной кишки был принят рентгенологом за мегаколон. Во втором случае для полноценной ренпенолотческой диагностики удвоения толстой кишки выполнения одной ирригоскопин оказалось недостаточно. С помощью этого метода удалось диагностировать лишь удвоение левой половины толстой кишки, гак как ретроградного заполнения второго просвета слепой и восходящей кишок не произошло. Метод оказался эффективным, а диагноз был установлен точно лишь при сочетании его с пассажем бариевой взвеси, когда при антеградном поступлении контраста в оба просвета удвоенных проксимальных отделов толстой кишки произошла их визуализация.

Лечение.

Лечение находившихся под нашим наблюдением больных с удвоением толстой кишки было направлено в одном случае на хирургическую коррекцию сопутствующей аноректальной аномалии. Ей была выполнена передняя сфинктеролеваторопластика по поводу врожденной недостаточности анального сфинктера. Специальных мероприятий, направленных на лечение удвоения толстой кишки, у данной пациентки не потребовалось. Отдаленные результаты лечения не изучены.

Показанием к операции у второй пациентки послужило развитие острой механической кишечной непроходимости, причиной которой явилось удвоение ободочной кишки и сдавливание ее просвета. Ей была выполнена проксимальная субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеосигмоидного анастомоза. Хороший результат хирургического лечения был установлен через 1 год и 2 месяца после операции.

ВЫВОДЫ.

1. Частота обнаружения долихосигмы по данным ирригоскопии у колопроктологическнх больных составляет 9,4%, избыточной подвижности ободочной кишки - 4,9%, незавершенного поворота кишечника - 0,1%.

2. Основным клиническим проявлением долихоколон у 84,7% больных являются запоры, у 15,3% - заворот ободочной кишки.

3. Ирригоскопия является ведущим, наиболее информативным методом диагностики аномалий. Исследование необходимо выполнять в положении больного лежа, стоя и в латеропозиции. Остальные методы диагностики аномалии носят уточняющий характер, а также предназначены для определения типа моторно-эвакуаторных нарушений.

4. Длина толстой кишки не зависит от половозрастных и анатомо-конституциональных особенностей человека. Диагноз долихосигмы устанавливается при размерах сигмовидной кишки, превышающих 45 см.

5. Длина гаустры является объективной характеристикой длины ободочной кишки. Превышение длины гаустры сигмовидной кишки в 5,4 см. позволяет диагностировать долихосигму.

6. Пациенты, страдающие запорами на фоне долихоколон, в большинстве случаев подлежат консервативному лечению, которое эффективно у 93,3% больных. Заворот сигмовидной кишки, а также рецидивы этого осложнения в анамнезе при сохранной моторно-эвакуаторной функции толстой кишки служат показанием к резекции сигмовидной кишки. У больных с хроническим толстокишечным стазом на фоне долихоколон, когда удлинение ободочной кишки является элементом патогенеза заболевания, объем операции должен быть расширен до субтотальной резекции.

7. Клиническими проявлениями патологической подвижности ободочной кишки являются запоры в 73,9% случаев, изолированный абдоминальный болевой синдром - в 8,7%, осложнения аномалии - в 17,4%.

8. Подвижность изгибов ободочной кишки в пределах высоты тела одного позвонка встречается не менее чем у 95% пациентов, что позволяет принять этот критерий в качестве анатомического варианта. Диагноз патологической подвижности ободочной кишки устанавливается на основании смещения данных анатомических структур на высоту двух и более тел позвонков.

9. У больных с патологической подвижностью ободочной кишки и высоким риском развития жизненно опасных осложнений оправдано выполнение фиксирующих операций, которые носят характер превентивного хирургического лечения. Наличие хронического толстокишечного стаза на фоне аномалии является показанием к субтотальной резекции ободочной кишки.

Ю.Ротационные аномалии проявляются запорами в 38,5% случаев, поносами - в 38,5%, изолированным абдоминальным болевым синдромом - в 23,0%.

П.Цель пластической хирургии ротационных аномалий - восстановление нормальной фиксации и размеров толстой кишки для предотвращения осложненного течения заболевания. Субтотальная резекция кишки показана больным с хроническим толстокишечным стазом, развивающимся на фоне аномалии.

12.Дубликатура ободочной кишки является казуистически редкой аномалией и требует индивидуального подхода к диагностике и лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В диагностике развивающихся функциональных нарушений на фоне аномалии ни один метод обследования не носит самостоятельного и решающего значения. Лишь полноценная комплексная программа исследований позволяет выявить преимущественный механизм моторно-эвакуаторных нарушений. Поэтому выявление функциональных расстройств и определение их характера должно основываться на обобщенной интерпретации нескольких видов исследований.

2. Для повышения объективности в диагностике долихоколон наряду с изучением значения длины каждого из отделов ободочной кишки следует оценивать такой дополнительный параметрический критерий как длина гаустры в этих отделах. Так, превышение длины гаустры сигмовидной кишки в 5,4 см. позволяет устанавливать диагноз долихосигмы с доверительной вероятностью в 97,5%.

3. С целью прогнозирования дальнейшего осложненного течения долихоколон необходимо выявление факторов риска развития заворота сигмовидной кишки, которыми следует считать указание на деторсию заворота в анамнезе, длину сигмовидной кишки от 60 до 80 см., при наличии длинной

брыжейки, повышенную подвижность ее в брюшной полости и снижение моторно-эвакуаторной активности.

4. Для диагностики патологической подвижности ободочной кишки во время проведения ирригоскопии необходимо исследовать локализацию левого и правого изгибов ободочной кишки в положении лежа и стоя. Объективным критерием диагностики данной аномалии является смещение изучаемых анатомических структур на высоту двух и более тел позвонков.

5. С целью повышения точности диагностики удвоений ободочной кишки целесообразно сочетание ретроградного и антеградного контрастирования органа.

6. Лечение аномалий у взрослых должно быть направлено на купирование развившихся осложнений, профилактику осложнений при прогнозировании высокого риска их развития (превентивные пластические операции) и лечение функциональных нарушений толстой кишки.

7. Хирургическое вмешательство, выполняемое по поводу осложнения аномалии, направлено на спасение жизни пациента. Оно не должно преследовать цель обязательной коррекции выявляемых анатомических изменений или имевшихся до операции функциональных нарушений.

8. Всем больным с аномалиями, страдающим запорами, необходимо начинать лечение с комплексных консервативных мероприятий. Они включают в себя добавление в рацион питания пищевых волокон, соблюдение водно-питьевого режима, проведение лечебной физкультуры, электростимуляцию толстой кишки, иглорефлексотерапию, медикаментозную терапию (прокинетики), коррекцию имеющегося дисбактериоза. У больных со смешанным характером запоров рефлекс на дефекацию необходимо вырабатывать в процессе биофидбек-терапии.

9. Определение показаний к плановой операции, выбор границ резекции должен основываться на выраженности клинической симптоматики аномалии, характере и тяжести нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, наличии осложнений заболевания в анамнезе.

10. Показания к операции по поводу хронического толстокишечного стаза на фоне аномалий развития и положения толстой кишки должны определяться на основании не выраженности анатомических изменений, а глубины функциональных нарушений, то есть хирургия аномалий у взрослых в большинстве случаев должна быть не пластической, а функциональной. Пластическая хирургия должна применяться лишь в тех случаях, когда ведущим в клинической картине аномалии являются не запоры, а угроза развития осложнений или их рецидива. Цель таких операций -предвосхитить развитие жизненно опасных осложнений.

11. Оперативному лечению при неосложненном течение аномалии целесообразно подвергать лишь тех пациентов, у которых удается выявить в сложном характере запоров механизмы, достаточно надежно

корректирующиеся хирургическим способом. Это - медленно-транзитный тип нарушений двигательной активности толстой кишки.

12. Для достижения стойкого благоприятного функционального результата при хирургическом лечении толстокишечного стаза, независимо от вида аномалии, в качестве унифицированного хирургического вмешательства следует применять субтотальную резекцию толстой кишки. Целью операции является не воссоздание нормального анатомического положения толстой кишки в брюшной полости и ее размеров, а значительное сокращение пути транзита для кишечного содержимого. Это положение основывается на полученных нами данных о преимущественно медленно транзитном характере запоров у больных с аномалиями.

13. Все больные с аномалиями развития и положения толстой кишки после обследования и лечения подлежат диспансерному наблюдению. У больных с осложненным течением аномалии целью таких периодических врачебных осмотров является оценка эффективности проведенного хирургического лечения. У не оперированных больных выявляются факторы риска развития осложнений. Важную роль диспансерные осмотры играют в определении стойкости эффекта при лечении функциональных нарушений толстой кишки. Выявление пациентов с ухудшением результатов лечения определяет группу лиц для проведения противорецидивных мероприятий.

14. Изучение общего времени транзита в сочетании со сцинтидефекографией являются тем минимальным диагностическим алгоритмом, который необходим и достаточен для проведения диспансерного наблюдения за моторно-эвакуаторной функцией толстой кишки. Если на этом этапе обследования выявляются какие-либо новые сведения об изменении функционального состояния толстой кишки, диагностическая программа должна быть расширена.

Перечень научных трудов по теме диссертации.

1. Особенности клинических проявлений аномалий толстой кишки у взрослых. В кн.: Актуальные проблемы проктологии. Н.Новгород, 1995, с.48. (Саламов К.Н.),

2. Заворот сигмовидной кишки у больных с долихоколон. В кн.: Материалы 1 конгресса Ассоциации хирургов СНГ. Ташкент, 1996. (Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Мушникова В.Н.),

3. Constipation and the abnormalities of the development of the large bowel in adults. Frieburg, 1996. (Salamov K.N.),

4. The peculiarities of treatment of constipation in adults with in-bom anal inconsistency. Frieburg, 1996. (Salamov K.N.),

5. Особенности клинического проявления долихоколон у взрослых. Актуальные проблемы колопроктологии. Волгоград, 1997, с. 246-248. (Саламов К.Н.),

6. Incomplete rotation of the colon in adults. Int. Journal of Colorectal Disease. Vol.12, N3, 1997, p. 158, 1997. (Salamov K.N.),

7. Характер запоров и их лечение у больных с долихоколон. Проблемы проктологии. Вып 16. М., 1998 , с. 253-255. (Саламов К.Н., Зароднюк И.В., Кабанова И.Н., Елисеева М.В.),

8. Анализ результатов хирургического лечения запоров. Проблемы проктологии. Вып 16. М., 1998 , с. 269-271. (Саламов К.Н., Макоев С.Н.),

9. Management of constipation in patients with dolichocolon. ISUCRS XVII biennial congress. Malmo., 1998. Vol.II., P. 104. (Salamov K.N.),

Ю.Заворот сигмовидной ободочной кишки у больных с долихоколон. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии N6,

1998, с. 82-86. (Саламов К.Н., МушниковаВ.Н.),

И.Реконструктивная хирургия аномалий толстой кишки у взрослых. Материалы Второго Конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. С-Петербург. 1999 г., С.162-163. (Кузьминов A.M.), 12.New diagnostic criterion for dolichocolon. 5th Central European Congress of

Coloproctology and Viscerosynthesis. Brno, 1999, P. 106. (Salamov K.), 13.Importance of neuromuscular disorders in developing constipation in patients with dolichocolon. Neurogastroenterology-From the basics to the Clinic. Freiburg,

1999, P. 34. (Salamov K.N.),

14.Functional results of surgery for Hirschprung's disease in adults. Neurogastroenterology-From the basics to the Clinic. Freiburg, 1999. P. 13. (Salamov K.N.),

15.The role of colon anatomic features in constipation development. Coloproctology N5, 1999, P. 229. (Salamov K.N.),

16.The results of subtotal colectomy for constipation. Coloproctology N5, 1999, P. 243. (Vorobyov G.I., Makoev S.N.),

17.3апоры при аномалиях развития и положения толстой кишки у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии N2,

2000,с. 58-62. (Саламов К.Н., Капуллур Л.Л., Зароднюк И.В., Кабанова И.Н., Елисеева М.В.),

18.Changes in intramural nerve plexus in constipated patients with dolichocolon. 18th. Congress of the ISUCRS. Brazil, Sao Paulo, 2000. P. 162. (Salamov K.N., Kapuller L.L.),

19.Хирургическое лечение функциональных нарушений у больных с аномалиями развития и положения толстой кишки. Проблемы колопроктологии. Вып. 17, Москва, 2000 г., С. 480-484. (Саламов К.Н.),

20.Анализ причин неудовлетворительных функциональных результатов хирургического лечения запоров. Проблемы колопроктологии. Вып. 17, Москва, 2000 г., С. 514-518. (Макоев С.Н., Кабанова И.Н.),

21.Способ определения подвижности ободочной кишки. Патент Российской Федерации на изобретение №2167606 от 27.05.2001. (Саламов К.Н., Зароднюк И.Н., Москалев А.И.),

22.Способ диагностики аномалий длины ободочной кишки. Патент Российской Федерации на изобретение №2167602 от 27.05.2001. (Саламов К.Н., Веселов В.В., Москалев А.И.),

23 .Способ прогнозирования риска развития заворота сигмовидной кишки. Патент Российской Федерации на изобретение №2167605 от 27.05.2001. (Саламов К.Н., Тихонов А.А., Москалев А.И.), 24.Constipation in Adults with Colon Anatomic Abnormalities. 8th. Biennial Congress of the European Council of Coloproctology ECCP. Prague, 2001, P. 393. (Salamov K.),

25.Отдаленные результаты хирургического лечения хронического толстокишечного стаза. Актуальные проблемы колопроктологии. Ростов-на-Дону, 2001, с. 187. (Жученко А.П., Макоев С.Н.), 26.0ценка диагностической ценности подсчета гаустр при колоноскопии. Актуальные проблемы колопроктологии. Ростов-на-Дону, 2001, с. 189. (Васильченко А.В., Веселов В.В.),

27.Хирургическое лечение взрослых пациентов с аномалиями развития и положения толстой кишки. 3 Конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова, 2001. С. 129. (Саламов К.Н.),

28.Evaluation of efficacy of subtotal colectomy for colostasis. ISUCRS XlX-tn Biennial Congress. 2002. P. 182. (Vorobyov G.I., Zhouchenko A.P., Makoev S.N.),

29.Surgical Treatment of Colon Anatomic Abnormalities Manifested as Constipation. ISUCRS XlX-th Biennial Congress. 2002. P. 94. (Kapuller L.L., Zarodniuk I.V., Moscalev A.I.),

30.Рентгеноконтрастные маркеры в оценке моторной функции толстой кишки при хроническом запоре. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2002, Том 12, N1, с. 50-57. (Кольченко М.И., Михайлова Т.Л., Румянцев В.Г., Тихонов А.А.),

31.Late complications after surgical treatment of Hirschprung's disease. Proktologia, 2002, Vol. 3, №2. P. 210. (Jouchenko A.P., Birukov O.M., Tikhonov A.A.),

32.Surgical Treatment of Colon Anatomic Abnormalities Manifested as Constipation. Dis. Colon Rectum. 2002; Vol. 45, №3. A 17. (Kapuller L.L., Zarodniuk I.V., Moscalev A.I.),

33.Evaluation of efficacy of subtotal colectomy for colostasis. Dis. Colon Rectum. 2002; Vol. 45, №3. A 38. (Vorobyov G.I., Zhouchenko A.P., Makoev S.N.),

34.Хирургическое лечение хронического толстокишечного стаза. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003; №1, С. 174. (Воробьев Г.И., Капуллер Л.Л., Подмаренкова Л.Ф., Кабанова И.Н.).

Актуальность проблемы.

Под аномалиями понимают отклонение от структуры и (или) функции, присущей данному биологическому виду, возникшее вследствие нарушения развития организма (40).

Частота различных аномалий толстой кишки у детей колеблется от 1:40000 до 1:4 (14, 23). Такая разница в частоте аномалий обусловлена широким спектром выявляемых вроиоденных нарушений в строении толстой кишки. Сводных данных о частоте аномалий у взрослых в литературе нет, поэтому они остаются недостаточно изученной проблемой колопроктологии.

Актуальность изучения аномалий толстой кишки у взрослых определяют следующие положения:

- Частота и тяжесть развивающихся осложнений (инвагинация, заворот, узлообразование),

- Выраженные функциональные расстройства толстой кишки (боль, запоры, метеоризм),

- Изменение клинической картины заболеваний, развивающихся на фоне аномалий толстой кишки.

И если осложнениям и изменению клинической картины заболеваний при аномалиях уделяется достаточное внимание различными исследователями, и преиоде всего детскими хирургами, то функциональные расстройства, вызываемые аномалиями, не нашли еще своего должного освещения (31). Именно поэтому функциональные расстройства при аномалиях роста, поворота и фиксации ободочной кишки являются, на наш взгляд, предметом пристального интереса в настоящее время и требуют своего дальнейшего разрешения, прежде всего в вопросах тактики лечения такого рода больных.

По данным А.И.Иванова (1996) запоры являются основным клиническим проявлением изучаемых аномалий у взрослых (11). Они представляют собой важную медико-социальную проблему во всех странах мира, прежде всего, из-за их широкой распространенности, снижения социальной активности и качества жизни (108, 109), а в структуре заболеваемости находятся на втором месте, уступая лишь геморрою (26).

Запоры - одна из наиболее часто встречающихся жалоб в гастроэнтерологии и самая распространенная причина, по которой больные обращаются за консультацией врача (109), а диагностика и лечение запоров требуют больших материальных затрат (101). Запоры встречаются у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин и в 1,3 раза больше распространены среди «небелого» населения земного шара. Заболеваемость запорами выше среди людей с небольшими доходами, недостаточным образованием или принадлежащим к низким социальным слоям. Подобное социально-экономическое распространение запоров наблюдается у людей, проживающих в разных странах мира (108).

Запоры являются полиэтиологичным заболеванием со сложным механизмом развития моторно-эвакуаторных нарушений. Одной из многочисленных причин развития запоров, считаются различные варианты анатомического строения и положения толстой кишки в брюшной полости (12, 17, 31, 58). Наиболее значительные отклонения в нормальном анатомическом строении обнаруживаются при аномалиях развития и положения толстой кишки. Поэтому широкая распространенность запоров обусловливает, в свою очередь, актуальность изучения аномалий толстой кишки у взрослых как одну из возможных причин их возникновения.

Несмотря на то, что основным клиническим проявлением аномалий у взрослых, по мнению ряда авторов, являются запоры, установление связи выявляемых структурных изменений толстой кишки с запорами остается все еще главной неразрешенной проблемой (2, 11, 31,58).

Таким образом, до настоящего времени остается неясным, являются ли различного рода аномалии развития и положения толстой кишки первопричиной выявляемых запоров, и требуют ли все обнаруживаемые изменения обязательной хирургической коррекции?

Проблема аномалий развития и положения толстой кишки у взрослых не является часто обсуждаемой проблемой современной колопроктологиии. Обусловлено это, прежде всего тем, что не многие лечебные учреждения имеют возможность подвергнуть тщательному научному анализу такую сложную для диагностики и лечения категорию пациентов на большом клиническом материале.

Имеющиеся в научной литературе единичные публикации, как в отечественных, так и в зарубежных научных изданиях, в большинстве своем сводятся лишь к описанию выявленных анатомических изменений толстой кишки. Неслучайно две монографии, специально посвященные этой теме, построены на основе анатомических исследований (2, 31). А попытки систематизировать и классифицировать аномалии толстой кишки у взрослых не увязываются с клиникой и поэтому мало отвечают требованиям практической колопроктологии. Одним из последних научных исследований, посвященных хирургическим аспектам изучаемой проблемы, стала докторская диссертация А.И.Иванова (1996) (11).

Анализ научной литературы, а также собственные клинические наблюдения не позволяют согласиться с положением, высказанным И.К.Анистратенко (1969) и поддержанным А.И.Ивановым (1996) о том, что неосуществленная коррекция аномалий является серьезной ошибкой (2, 11). Тот факт, что аномалия развития у взрослых длительное время может не иметь клинических проявлений, а иногда и быть диагностической находкой, вселяет надежду на возможность консервативного лечения развивающихся функциональных нарушений.

Кроме этого, вызывает сомнение и то обстоятельство, что причиной нарушения кишечного транзита, по мнению ряда авторов, являются механические препятствия, вызванные различными аномалиями, а лечение запоров на фоне аномалий должно проводится хирургической коррекцией выявленных анатомических изменений. (2, 31, 11).

Так, например, по данным А.И.Иванова (1996), различного рода фиксирующие операции, «резекции удлиненных отделов ободочной кишки до нормально функционирующих» приводили к клиническому излечению запоров в 92,2% случаев (11). Однако, при внимательном рассмотрении групп пациентов, подвергшихся хирургическим вмешательствам, оказалось, что 82,1% больньи имели компенсированную и субкомпенсированную стадии толстокишечного стаза, которые по данным ГНЦ колопроктологии не требуют хирургического лечения, а подлежат комплексной, консервативной терапии (34). Наряду с этим, короткие сроки наблюдения за оперированными больными оставляют открытой проблему стойкости достигнутого эффекта. Такая методологическая ошибка в оценке результатов лечения неизбежно приводит и к неверной оценке роли выявляемых структурных изменений в развитии функциональных нарушений толстой кишки.

Современный подход к лечению запоров не позволяет ориентироваться лишь на структурные изменения толстой кишки, не проводя дифференциально-диагностические мероприятия по определению характера запоров, оценке эвакуаторной функции прямой кишки и мышц тазового дна, изучению состояния интрамуральной нервной системы толстой кишки.

Необходимость дальнейшего углубленного изучения аномалий толстой кишки продиктована также сохраняющейся до настоящего времени высокой летальностью от развивающихся осложнений. По данным E.M.Grossman с соавторами (2000) летальность при завороте толстой кишки достигает 15,0% (62). Если же заворот сигмовидной кишки осложняется гангреной, то этот показатель достигает 46,0% (32).

Выявление пациентов с высоким риском развития осложнений и своевременная хирургическая коррекция аномалии, вероятно, позволят снизить число жизненно опасных осложнений аномалии развития и положения толстой кишки у взрослых.

Таким образом, недостаточная изученность аномалий и накопившиеся противоречия в научной литературе, частота и тяжесть жизненно опасных осложнений, трудности определения характера функциональных нарушений и установления связи с выявляемыми структурными изменениями, отсутствие унифицированного подхода к лечению взрослых пациентов с аномалиями определяют актуальность изучения данной проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Целью настоящего исследования является изучение особенностей клинических проявлений аномалий развития и положения толстой кишки у взрослых и разработка основных принципов их диагностики и лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить и проанализировать особенности клинических проявлений аномалий роста, поворота и фиксации толстой кишки у взрослых.

2. Установить причины, приводящие к срыву компенсаторных механизмов адаптации при аномалиях толстой кишки у взрослых.

3. Выработать диагностическую программу, направленную на установление характера аномалии, определение степени выраженности функциональных нарушений и выявлении факторов риска развития осложнений:

3.1. Определить параметрические показатели, приемлемые для диагностики долихоколон;

3.2. Оценить клиническую значимость факторов риска развития заворота сигмовидной кишки;

3.3. Выявить объективные критерии диагностики патологической подвижности ободочной кишки.

4. Определить рациональную лечебную тактику в зависимости от вида аномалии, характера осложнения и выраженности функциональных нарушений толстой кишки у взрослых:

4.1. Разработать комплекс консервативных мероприятий, направленных на лечение хронического толстокишечного стаза на фоне аномалий толстой кишки;

4.2. Установить показания к хирургическому лечению хронического толстокишечного стаза у взрослых больных с аномалиями;

4.3. Определить границы резекции толстой кишки при хирургическом лечении хронического толстокишечного стаза у изучаемой категории пациентов.

5. Оценить отдаленные результаты лечения и определить принципы диспансерного наблюдения взрослых пациентов с аномалиями роста, поворота и фиксации толстой кишки.

В основу настоящего исследования положен опыт наблюдения и лечения в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ 175 взрослых пациентов с различными типами аномалий развития и положения толстой кишки. Это позволило подробно проанализировать, классифицировать аномалии толстой кишки у взрослых и изучить особенности их клинических проявлений. Разработана эффективная комплексная диагностическая программа, направленная на определение характера аномалии и типа функциональных нарушений толстой кишки. Выявление наиболее грубых расстройств в сложном механизме моторно-эвакуаторных нарушений, в свою очередь, позволило разработать рациональную и достаточно эффективную лечебную тактику для пациентов, страдающих аномалиями развития и положения толстой кишки.

Разработаны показания и основные принципы хирургического лечения аномалий у взрослых. Определены границы резекции толстой кишки у пациентов с аномалиями, страдающих хроническим декомпенсированным толстокишечным стазом. Изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения аномалий, а так же установлены основные принципы диспансерного наблюдения и амбулаторного консервативного лечения функциональных нарушений.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые на большом клиническом материале (175 обследованных в условиях стационара пациентов) изучены особенности клинических проявлений аномалий развития и положения толстой кишки у взрослых.

Проведенный анализ научной литературы и накопленные данные собственных наблюдений позволили классифицировать всех больных с аномалиями на основании анатомических изменений, происходящих в процессе эмбриогенеза, и основных клинических проявлений.

Разработана диагностическая программа, позволяющая определить характер тех или иных анатомических изменений, а также установить тип и выраженность клинических проявлений.

Выявлен параметрический критерий, объективизирующий диагностику патологической подвижности ободочной кишки. Им оказался размер тела одного позвонка. (Патент Российской Федерации на изобретение № 2167606 «Способ определения подвижности ободочной кишки»).

Определены средне-нормативные размеры толстой кишки, превышение которых позволяет говорить о долихоколон. Установлено, что размеры толстой кишки не зависят от поло-возрастных и анатомо-конституциональных особенностей человека.

Впервые предложено использовать число и длину гаустры в качестве дополнительного объективного диагностического критерия долихоколон. (Патент Российской Федерации на изобретение № 2167602 «Способ диагностики аномалий длины ободочной кишки»).

Определены факторы риска развития заворота сигмовидной кишки. Установлено, что такими факторами являются деторсия заворота в анамнезе, длина сигмовидной кишки от 60 до 80 см. при наличии длинной брыжейки, повышенная подвижность ее в брюшной полости и снижение моторно-эвакуаторной активности. (Патент Российской Федерации на изобретение № 2167605 «Способ прогнозирования риска развития заворота сигмовидной кишки»).

Наиболее часто изучаемые аномалии сопровождаются развитием запоров (72% пациентов). Определен преимущественно медленно-транзитный характер запоров у пациентов с долихоколон, по сравнению с контрольной группой больных. Впервые установлено, что тяжесть запоров определяют не столько выраженность анатомических изменений, сколько глубина функциональных нарушений толстой кишки, независимо от выраженности аномалии. Это положение послужило обоснованием целесообразности обширных резекций, направленных на сокращение времени транзита по толстой кишке, а не хирургической коррекции выявляемых анатомических изменений при оперативном лечении декомпенсированного толстокишечного стаза.

Изучено состояние интрамурального нервного аппарата толстой кишки у пациентов с долихоколон, страдающих запорами. Обнаружено, что в 46,2% случаев изменения в ганглиях мышечно-кишечного сплетения расценены как выраженные дистрофические изменения вплоть до приобретенного гипоганглиоза. Установлено распространение дистрофических изменений в интрамуральном нервном сплетении у больных, страдающих запорами в проксимальном направлении. Данный феномен является теоретическим обоснованием неэффективности ограниченных резекций толстой кишки при хирургическом лечении декомпенсированного толстокишечного стаза на фоне различного рода аномалий.

Практическая значимость исследования.

Проведенное исследование позволило выработать наиболее оптимальную диагностическую программу для определения характера запоров у взрослых пациентов с аномалиями положения и развития толстой кишки. Применение разработанного комплекса современных диагностических мероприятий дает возможность, в свою очередь, устанавливать показания к различным видам консервативной терапии и хирургическому вмешательству. Определен характер операции и границы резекции толстой кишки в зависимости от особенностей клинических проявлений аномалий. Установлено, что наилучшие функциональные результаты при хирургическом лечении декомпенсированного толстокишечного стаза дает операция субтотальной резекции ободочной кишки, независимо от вида аномалии.

Выявлен параметрический критерий - величина тела одного грудного позвонка, объективизирующий диагностику патологической подвижности ободочной кишки.

Выработаны диагностические критерии долихоколон, основанные на измерении различных отделов ободочной кишки и длины гаустры в этих отделах, что позволяет объективизировать формулирование диагноза. Дифференциальная диагностика долихоколон, как патологического состояния с удлинением ободочной кишки, как вариантом анатомического строения, до настоящего времени остается чрезвычайно сложной, так как основывается на субъективном представлении врача об этой нозологической форме заболевания. Такой же субъективизм присутствует и в диагностике избыточной подвижности ободочной кишки.

Определена клиническая значимость факторов, которые обусловливают риск развития заворота сигмовидной кишки. Выявление этих факторов позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания и устанавливать показания к превентивному хирургическому лечению долихоколон до развития тяжелых жизненно опасных осложнений.

Выработаны основные принципы диспансерного наблюдения за больными с аномалиями положения и развития толстой кишки и показана необходимость повторных курсов консервативной терапии для достижения стойкого эффекта от лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ирригоскопия является ведущим, наиболее информативным методом диагностики врожденных нарушений развития толстой кишки. Остальные методы диагностики аномалии носят уточняющий характер, а также предназначены для определения типа моторно-эвакуаторных нарушений.

2. Длина ободочной кишки не зависит от половозрастных и анатомо-конституциональных особенностей человека.

3. Длина гаустры - объективная дополнительная характеристика длины ободочной кишки.

4. Запоры являются основным клиническим проявлением долихоколон у взрослых.

5. Запоры у больных долихоколон являются приобретенными и обусловлены преимущественно медленно-транзитным характером нарушений.

6. Факторами риска развития заворота сигмовидной кишки следует считать - деторсию заворота в анамнезе, длину сигмовидной кишки от 60 до 80 см., при наличии длинной брыжейки, повышенную подвижность ее в брюшной полости и снижение моторно-эвакуаторной активности.

7. Объективным критерием диагностики патологической подвижности ободочной кишки является смещение ее правого и левого изгибов на высоту двух и более тел позвонков.

8. Лечение аномалий у взрослых должно быть направлено на купирование развившихся осложнений, профилактику осложнений при прогнозировании высокого риска их развития (превентивные пластические операции) и лечение функциональных нарушений толстой кишки.

9. Для достижения стойкого благоприятного функционального результата при хирургическом лечении толстокишечного стаза, независимо от вида аномалии, в качестве унифицированного хирургического вмешательства следует применять субтотальную резекцию ободочной кишки.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научных конференциях Государственного научного центра колопроктологии Минздрава России в 1995 - 2003 г.г., на 2-й Всероссийской конференции колопроктологов (Нижний Новгород, 1995), 1-м конгрессе Ассоциации хирургов СНГ (Ташкент, 1996), Фальк симпозиуме (Фрайбург, Германия, 1996), 3-й Всероссийской конференции колопроктологов (Волгоград, 1997), конгрессе Европейского совета колопроктологов (Эдинбург, 1997), 17-м конгрессе Всемирной Ассоциации университетских колоректальных хирургов (Мальмо, Швеция, 1998), 2-м Конгрессе Ассоциации хирургов СНГ им. Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 1999), 5-м Центральноевропейском конгрессе колопроктологов (Брно, Чехия, 1999), Фальк симпозиум - нейрогастроэнтерология (Фрайбург, Германия, 1999), 4-й Всероссийской конференции колопроктологов (Иркутск, 1999), симпозиумах «Воспалительные и функциональные заболевания толстой кишки» (Москва, 1999, Москва 2002), 7-м конгрессе Европейского совета колопроктологов (Мюнхен, Германия, 1999), 18-м конгрессе Всемирной Ассоциации университетских колоректальных хирургов (Сан-Паулу, Бразилия, 2000), симпозиуме «Неопухолевые заболевания толстой кишки» (Москва, 2000), 8-м конгрессе Европейского совета колопроктологов (Чехия, Прага, 2001), 19-м конгрессе Всемирной Ассоциации университетских колоректальных хирургов (Осака, Япония, 2002), 30-й научной сессии ЦНИИГЭ и пленуме правления научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2003).

По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, из них 16 - в зарубежной печати.

Приоритет научных разработок, лежащих в основе диссертационного исследования защищен тремя патентами на изобретение Российской Федерации:

- № 2167606 «Способ определения подвижности ободочной кишки»,

- № 2167602 «Способ диагностики аномалии длины ободочной кишки», 2167605 «Способ прогнозирования риска развития заворота сигмовидной кишки».

Внедрение результатов проведенного исследования в практику.

Результаты исследований внедрены в Государственном научном Центре колопроктологии Минздрава России, на кафедре хирургических болезней №4 ФПК Ростовского-на-Дону Государственного медицинского университета, Республиканской детской клинической больнице, Городской клинической больнице №53. Основные положения работы используются в учебном процессе кафедры колопроктологии РМАПО, кафедре хирургии ФППО ММА им. И.Н.Сеченова.

Выражаю глубокую признательность директору Государственного научного центра колопроктологии Минздрава России академику РАМН, лауреату Государственной премии, профессору Геннадию Ивановичу Воробьеву за предоставленную возможность выполнения настоящей работы в условиях Центра и оказание постоянной консультативной помощи при проведении исследования и написании диссертации.

Выражаю искреннюю благодарность всем сотрудникам Государственного научного центра колопроктологии Минздрава России и в особенности сотрудникам 4 клинического отделения, оказавшим неоценимую помощь и поддержку во время проведения исследования.

ВЫВОДЫ.

1. Частота обнаружения долихосигмы по данным ирригоскопии у колопроктологических больных составляет 9,4%, избыточной подвижности ободочной кишки - 4,9%, незавершенного поворота кишечника - 0,1%.

2. Основным клиническим проявлением долихоколон у 84,7% больных являются запоры, у 15,3% - заворот ободочной кишки.

3. Ирригоскопия является ведущим, наиболее информативным методом диагностики аномалий. Исследование необходимо выполнять в положении больного лежа, стоя и в латеропозиции. Остальные методы диагностики аномалии носят уточняющий характер, а также предназначены для определения типа моторно-эвакуаторных нарушений.

4. Длина толстой кишки не зависит от половозрастных и анатомо-конституциональных факторов. Диагноз долихосигмы устанавливается при размерах сигмовидной кишки, превышающих 45 см.

5. Длина гаустры является объективной характеристикой длины ободочной кишки. Превышение длины гаустры сигмовидной кишки в 5,4 см. позволяет диагностировать долихосигму.

6. Пациенты, страдающие запорами на фоне долихоколон, в большинстве случаев подлежат консервативному лечению, которое эффективно у 93,3% больных. Заворот сигмовидной кишки, а также рецидивы этого осложнения в анамнезе при сохранной моторно-эвакуаторной функции толстой кишки служат показанием к резекции сигмовидной кишки. У больных с хроническим толстокишечным стазом на фоне долихоколон, когда удлинение ободочной кишки является элементом патогенеза заболевания, объем операции должен быть расширен до субтотальной резекции.

7. Клиническими проявлениями патологической подвижности ободочной кишки являются запоры в 73,9% случаев, изолированный абдоминальный болевой синдром - в 8,7%, осложнения аномалии - в 17,4%.

8. Подвижность изгибов ободочной кишки в пределах высоты тела одного позвонка встречается не менее чем у 95% пациентов, что позволяет принять этот критерий в качестве анатомического варианта. Диагноз патологической подвижности ободочной кишки устанавливается на основании смещения данных анатомических структур на высоту двух и более тел позвонков.

9. У больных с патологической подвижностью ободочной кишки и высоким риском развития жизненно опасных осложнений оправдано выполнение фиксирующих операций, которые носят характер превентивного хирургического лечения. Наличие хронического толстокишечного стаза на фоне аномалии является показанием к субтотальной резекции ободочной кишки.

10. Ротационные аномалии проявляются запорами в 38,5% случаев, поносами - в 38,5%, изолированным абдоминальным болевым синдромом - в 23,0%.

11. Цель пластической хирургии ротационных аномалий -восстановление нормальной фиксации и размеров толстой кишки для предотвращения осложненного течения заболевания. Субтотальная резекция кишки показана больным с хроническим толстокишечным стазом, развивающимся на фоне аномалии.

12. Дубликатура ободочной кишки является казуистически редкой аномалией и требует индивидуального подхода к диагностике и лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В диагностике аномалий и развивающихся функциональных нарушений ни один метод обследования не носит самостоятельного и решающего значения. Лишь полноценная комплексная программа исследований позволяет выявить преимущественный механизм моторно-эвакуаторных нарушений. Поэтому выявление функциональных расстройств и определение их характера должно основываться на обобщенной интерпретации нескольких видов исследований.

2. Для повышения объективности в диагностике долихоколон наряду с изучением значения длины каждого из отделов ободочной кишки следует оценивать такой дополнительный параметрический критерий как длина гаустры в этих отделах. Так, превышение длины гаустры сигмовидной кишки в 5,4 см. позволяет устанавливать диагноз долихосигмы с доверительной вероятностью в 97,5%.

3. С целью прогнозирования дальнейшего осложненного течения долихоколон необходимо выявление факторов риска развития заворота сигмовидной кишки, которыми следует считать указание на деторсию заворота в анамнезе, длину сигмовидной кишки от 60 до 80 см., при наличии длинной брыжейки, повышенную подвижность ее в брюшной полости и снижение моторно-эвакуаторной активности.

4. Для диагностики патологической подвижности ободочной кишки во время проведения ирригоскопии необходимо исследовать локализацию левого и правого изгибов ободочной кишки в положении лежа и стоя. Объективным критерием диагностики данной аномалии является смещение изучаемых анатомических структур на высоту двух и более тел позвонков.

5. С целью повышения точности диагностики удвоений ободочной кишки целесообразно сочетание ретроградного и антеградного контрастирования органа.

6. Лечение аномалий у взрослых должно быть направлено на купирование развившихся осложнений, профилактику осложнений при прогнозировании высокого риска их развития (превентивные пластические операции) и лечение функциональных нарушений толстой кишки.

7. Хирургическое вмешательство, выполняемое по поводу осложнения аномалии, направлено на спасение жизни пациента. Оно не должно преследовать цель обязательной коррекции выявляемых анатомических изменений или имевшихся до операции функциональных нарушений.

8. Всем больным с аномалиями, страдающим запорами, необходимо начинать лечение с комплексных консервативных мероприятий. Они включают в себя добавление в рацион питания пищевых волокон, соблюдение водно-питьевого режима, проведение лечебной физкультуры, электростимуляцию толстой кишки, иглорефлексотерапию, медикаментозную терапию (прокинетики), коррекцию имеющегося дисбакгериоза. У больных со смешанным характером запоров рефлекс на дефекацию необходимо вырабатывать в процессе биофидбек-терапии.

9. Определение показаний к плановой операции, выбор границ резекции должен основываться на выраженности клинической симптоматики аномалии, характере и тяжести нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, наличии осложнений заболевания в анамнезе.

10. Показания к операции по поводу хронического толстокишечного стаза на фоне аномалий развития и положения толстой кишки должны определяться на основании не выраженности анатомических изменений, а глубины функциональных нарушений, то есть хирургия аномалий у взрослых в большинстве случаев должна быть не пластической, а функциональной. Пластическая хирургия должна применяться лишь в тех случаях, когда ведущим в клинической картине аномалии являются не запоры, а угроза развития осложнений или их рецидива. Цель таких операций - предвосхитить развитие жизненно опасных осложнений.

11. Оперативному лечению при неосложненном течение аномалии целесообразно подвергать лишь тех пациентов, у которых удается выявить в сложном характере запоров механизмы, достаточно надежно корректирующиеся хирургическим способом. Это - медленно-транзитный тип нарушений двигательной активности толстой кишки.

12.Для достижения стойкого благоприятного функционального результата при хирургическом лечении толстокишечного стаза, независимо от вида аномалии, в качестве унифицированного хирургического вмешательства следует применять субтотальную резекцию толстой кишки. Целью операции является не воссоздание нормального анатомического положения толстой кишки в брюшной полости и ее размеров, а значительное сокращение пути транзита для кишечного содержимого. Это положение основывается на полученных нами данных о преимущественно медленно транзитном характере запоров у больных с аномалиями.

13. Все больные с аномалиями развития и положения толстой кишки после обследования и лечения подлежат диспансерному наблюдению. У больных с осложненным течением аномалии целью таких периодических врачебных осмотров является оценка эффективности проведенного хирургического лечения. У не оперированных больных выявляются факторы риска развития осложнений. Важную роль диспансерные осмотры играют в определении стойкости эффекта при лечении функциональных нарушений толстой кишки. Выявление пациентов с ухудшением результатов лечения определяет группу лиц для проведения противорецидивных мероприятий.

14. Изучение общего времени транзита в сочетании со сцинтидефекографией являются тем минимальным диагностическим алгоритмом, который необходим и достаточен для проведения диспансерного наблюдения за моторно-эвакуаторной функцией толстой кишки. Если на этом этапе обследования выявляются какие-либо новые сведения об изменении функционального состояния толстой кишки, диагностическая программа должна быть расширена.