Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение заворота сальниковых отростков толстой кишки

7'' и э

министерство здраноохраж.ния российской федерации

уральский ордена трудоного красного знамени медицинским институт

На правах рукописи

УРАЗБАХТИН Ильдар Мидяатояич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАВОРОТА САЛЬНИКОВЫХ ОТРОСТКОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ •

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинегах наух.

Екатеринбург 1992

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском институте имени XV - летня ВЛКСМ

Научный руководитель —

Научный консультант —

доктор медицинских наук, профессор В.М.Тимербулатов.

доктор медицинских наук, доцент М.М.Мурзанов

Офицальныс оппоненты: застуженный деятель науки

БССР и Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Б.Г.Сахаутдинов, кандидат медицинских наук, доцент М.И.Прудков,

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт проктологии МЗ Российской Федерации (директор - профессор Г.И.Воробьев).

Защита состоится «____»______1992 г. в_часов на

заседании специализированного совета К. 084.10.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в Уральском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте по адресу: 6202Г9ГУ. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан« >,_ 1992 г.

Ученый секретарь

специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Н.П.Макарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТ

Актуальность темы. Заворот сальниковых отросткон толстой кишки (ЗСОТК) относительно редкое заболевание органов брюшной полости. В структуре экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости частота ЗСОТК составляет 0,09% (В.П.Казнин, И.М.Жигалин, 1964). О редкости данного заболевания свидетельствует малочисленность публикаций поэтому вопросу и по сборной статистике И.М.Абдулжавадова (1990) до 1987 г. в отечественной и зарубежной литературе описано 235 случаев заворота сальниковых отростков толстой кишки. Однако по мнению ряда авторов (А.П.Ярололов, 1972; В.П.Рехачев.Л.Б.Дубер-ман,В.А.Ярыпш, 1984), данное заболевание встречается чаще, чем диагностируется. Такая ситуация объясняется скудностью клинической картины данной патологии, недостаточной информированностью срачей общего профиля о сущности заболевания. Имеющиеся в литературе сведения по данному заболеванию в большинстве своем носят казуистический характер и включат единичные наблюдения.

До настоящего времени ьет единого понимания этиологии и патогенеза, отсутствуют полное клиническое описание течения заболевания, четкие рекомендации по диагностике и лечебной тактике ЗСОТК (И.М.Абдуджавадов, 1990). Нечеткость клинической картины, отсутствие отличительных симптомов вынуяедают хирурга использовать широкую ла-пзротемню, что значительно удлиняют сроки лечения больных.

В последние годы з диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости большое внимание уделяется лапароскопии. Однако, этот метод диагностики при завороте сальниковых отростков толстой кишки не нашел должного отражения. Так, в отечественной литературе имеются единичные сообщения об использовании лапароскопии при диагностике п лечении данного заболевания (В.М.Буянов, Г.И.Перминопа, 1987; И.М.Абдулжавадов, 1990), но в то л:е время в этих публикациях не

нашли отражения возможности лапароскопических методов лечения. Не изучены "также влияние формы, анатомического строения сальникового отростка, типа кровоснабжения сальникового отростка на механизм возникновения заворота. До настоящего времени не решен вопрос выбора метода лечения (А..П.Подонснко-Богданова,1981). В клинической практике применяется удаление сальниковых отростков толстой кишки путем лапаротомии или лапароскопической диатермоэксцизии. Однако не определены показания к различным методам лечения, отсутствует единая лечебная тактика.

Таким образом, проблема диагностики, лечения заворота сальниковых отростков +олстой кишки является актуальной и требует дальнейшего изучения.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и лечения больных с заворотом сальниковых отростков толстой кишки. Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту данного заболевания среди экстренных хирургический заболеваний органов брюшной полости и экстренных заболеваний толстой кишки.

2. Изучить хирургическую анатомию сальниковых отростков в норме и при завороте, выявить способствующие факторы и исследовать механизм заворота на математической модели.

3. Изучить и расширить возможности лапароскопии в диагностике заворота сальниковых отростков толстой кишки.

4. Разработать показания к различным методам оператитвного лечения, в том числе с применением лапароскопии.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале изучены анатомические особенности сальниковых отростков толстой кишки, изучены механизм заворота путем создания математической модели и частота возникновения заворота сальниковых отростков, проведено исследование клинической картины и лапароскопической семиотики заболевания, разработаны рабочая программа диагностики и лечения и дифференциально-диагностические критерии заболевания, определены показания к хирургическим методам лечения, в том числе с применением лапароскопии. Усовершенствован способ лапароскопической зпиплоикэк-томии путем использования специального устройства.

Практическая ценность работы. Практическая ценносп работы заключается в разработке лапароскопической семиотики и раб„че1 программы диагностики и лечения ЗСОТК, что позволило: улучшить ди агностику, выбрать дифференцированную хирургическую тактику, джра тить сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности, ,

применение устройства для лапароскопической эпигтлоикэктомии - снизить опасность повреждения стенки толстой кишки.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Значение анатомического строения сальниковых отростков толстой кишки в возникновении заворота и математическая модель заболевания.

2. Рабочая программа диагностики и лечения заворота сальниковых отростков толстей кишки.

3. Лапараскопическне критерии диагностики заворота сальниковых отростков толстой кишки.

4. Дифференцированный выбор лечебной тактики при завороте сальниковых отростков толстой кишки.

Реализация результатов исследования. Основные положения и выводы диссертационной работы используются для диагностики и лечения больных с ЗСОТК в клиниках общей, факультетской, госпитальной хирургии Башкирского медицинского института, в проктологаческом отделении больницы N 21 г.Уфы, являющегося Межобластным проктологи-ческим центром, в хирургических отделениях ГКБ N 6, N 8 г.Уфы.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы лоложены я обсуждены на совместной клинической конференции сотрудников городской клинической больницы N 21 г.Уфы и хафедр факультетской хирургии, хирургии ФУВ, хирургической стоматологии Башкирского медицинского института в 1990 году, региональной научно-практической конференции "Дивертикулез толстой кишки. Нетрадиционные методы в проктологии" (Куйбышев, 1990), Пленуме комиссии АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии "Острые хирургические заболевания брюшной полости" (Ростов-на-Дону, 1991), на'заседании хирургического общества БССР (Уфа, 1991), Проблемной комиссии "Оспенные хирургические заболевания" и межкафедральной конференции кафедр факультетской, госпитальной, общей хирургии, хирургических болезней стоматологического и педиатрического факультетов, хг< ургии Ф У В .онкологии, хирургической стоматологии Башкирского медац.; гасого института (Уфа, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано б работ, получено б удостоверений на рационализаторские предложения, 1 - отрас-иовоп?значения.

О 6 ь е м ' н структура диссертации. Диссертация состоит из зглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая пасть диссертации изложена 1,1 ■ 10 страницах машинописного текста и содерясит 15 страниц, 16 рисуи-соь Указатель литературы включает 83 отечественных и 38 зарубежных

)лбо'\

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований. В основу исследования были положены клинические наблюдения 79 больных, поступивших р лечебные учреждения г.Уфы за последние 10 лет с заворотом сальниковых отростков толстой кишки. Подавляющее большинство больных - 49 чел. (62,0%) находилось на станционарном лечении в городском проктологическом центре на базе городской клинической больницы N 21 г.Уфы (основная группа), остальные 30 чел. (38,0%) - в других лечебных учреждениях г.Уфы (контрольная группа).

Учитывая относителную редкость заболевания нами проведен анализ клинического материала, входящих как в основную, так и в контрольную группы. В структуре экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полостч ЗСОТК составляет 0,02%, а среди экстренных заболеваний толстой кишки - 0,54%. Чаще всего заворот сальниковых отростков выявлен у лиц в трудоспособном возрасте - 67,0%. Средний возраст больных составил 50 лег. Чаще заболевание встречается у женщин - 42 чел. (53,2%). Больные в основной и контрольной группах сопоставимы по возрасту и полу. Следует отметить, что чаще ЗСОТК выявлен у лиц с повышенным питанием - 52 чел. (65,8%)

Наши наблюдения показали, что наиболее часто завороту подвержены сальниковые отростки сигмовидной кишки - 55 случаев (69,6%), на втором месте - слепой кишки - 19 случаев (24,0%), на третьем - нисходящей ободочной кишки - 4 случая (5,1%), на четвертом месте - восходящей ободочной кишки - I случай (1,3%). В основной группе наиболее чаще заворот сальниковых отростков встречался в сигмовидной кишке - 39 случаев, в контрольной - слепой кишке - 14 случаев, что связано со специализацией отделений лечебных учреждений г.Уфы.

Среди причин, предшествующих завороту сальниковых отростков толстой кишки в основной группе (49 чел.) следует отметить, что у 13 больных (26,5%) боли появились после физической нагрузки, у 7 больных (14,3%) - утром, после изменения положения тела из горизонтального в вертикальное, уб (12,2%) --послеприемапищи,у2-х (2,5%) -после акта дефекации и у 21 больного (42,9%) - причина не выявлена.

В клинической практике нередко ЗСОТК встречается в сочетании с другими ургентными заболеваниями органов брюшной полости. В таких случаях усложняется клиническая картина заболевания, что в свою очередь требует проведения дополнительных методов исследования и проведения симультанных операций. Такое сочетание отмечено в 12 случая» (15,2%): в основной группе - в 8 случаях, в контрольной - 4-х случаях, и; них с острым деструктивным аппендицитом - в 4-х случаях (5,1 % >, острые

дивертихулитом - в 4-х случаях (5,1%), разрывом кист яичников - п 2-х случаях (2,5%), болезнью Крона - в одном случае, а в другом случае было такое сочетание - желчне-каменная болезнь, острый холецистит, псрскрут кисты правого яичника.

Все больные с заворотом сальниковых отростков толстой кишки госпитализированы в экстренном порядке, причем большинство поступинших доставлено бригадой скорой помощи - 69 чел. (75,9%).

Клиническая диагностика ЗСОТК трудна. Об этом свидетельствует то, что в направительных диагнозах встречаются практически все основные острые хирургические заболевания органов брюшной полости. С предположительным диагнозом ЗСОТК направлены 12чел. (15,1 %). Из 30больных в контрольной группе с предположительным диагнозом поступило 2 чел. (6,6%), из 49 больных в основной группе - 10 чел. (20,4%). В последней группе псе больные направлены проктологом.

Трудности диагностики ЗСОТК связаны с недостаточной информированностью врачей общего профиля о данном заболевании, стертостью клинической картины и незнанием отличительных признаков течения заворота сальниковых отростков толстой кишки. Правильная диагностика ЗСОТК представляет большие трудности и в период госпитализации. Совпадение диагноза при поступлении больных отмечено в 29 случаях (36,7%). Из 49 больных, госпитализированных с ЗСОТК в основной группе с правильным (13 чел.) или предположительным (13 чел.) диагнозом поступило 26 чел. (53,0%). Из 30больных в контрольной группе правильный дооперациоииый диагноз установлен трем больным (10,0%).

Подавляющее большинство больных - 35 чел. (44,3%) поступило в первые сутки, на вторые и третьи сутки - 33 чел. (41,7%) и 19 чел. (24,0%) - в сроки 6-12 часов. При сравнительной оценке сроков госпитализации больных с ЗСОТК в основной и контрольной группах существенных различий не выявлено.

В первые б часов после поступления в стационар оперированы 50 чел. (63,2%), в сроки отбдо24чассз-21 чел. (26,6%), позднее 24 часов - 8 чел. (10,1%). Подавляющее большинство больных 71 чел. (89,8%) оперированы в течение 24 часоз. Сравнительный анализ сроков проведения оперативных вмешательств показывает, что до б часов в основной группе оперированы 34 чел. (69,3%), и контрольной группе - 16 чел. (53,3%).

Ослоясненког течение ЗСОТК отмечено у 14 больных (17,7%): в контрольной группе - у 5 больных, в основной - у 9. В 8 случаях имелся паракслптическнй пнфил&трз?, заднем - параколитический абсцесс, в 3-х случаях - рзспрсстракешгнй перитонит, а тоястокишечнаа непроходимость развилась а 2-й случаях.

Все бальные з анализируемой группе проходили обследование по установленной в клинике схеме. Псслс тщательного сбора анамнестических

данных бальным проводились клинико-инструмснталыше, лабораторные, функциональные методы исследования.

При нсосложиснном ааворотс сальниковых отростков толстой кишки лейкоциты крови составили 7,9 ^1,58 х Ю9/л, при осложненном течении с отграниченным перитонитом - 11,5_£1,31 х 109/л, при осложненном течении с распространенным перитонитом, острой кишечной необходимостью, сочетании ЗСОТК с другими заболеваниями органов брюшной полости -14,4+.4,12 х 109/л.

При гистологическом исследовании удаленных сальшгковых отростков (окраска гематоксилин-зозшюм) шявлялись сосудистые расстройства в виде резкого полнокровия, агрегации эритроцитов в просвете ммкроцирку-ляторного русла н в разной степени выраженного отека. В периваскул&р-ных зонах отмечалась преимущественно йононуклеарная клеточная инфильтрация, нередко находкой были очаговые кровоизлияния п некоторых сосудах артериального типа. Стенка выглядела набухшей, гомогенизированной. Б поздние сроки выявлялись тромбы в артериях и венах, более обширное кровоизлияние, а также некробиотнческне, некротические изменения жировой ткани. Интенсивность воспитательной инфильтрации не всегда хоррелирозалась с распространенностью некротических изменений. На поверхности нскротизиропанных отросткоа выявлялись массивные фибринозные наложения.

Тепловидение нами проведено на аппарате "Рубин-1" 10 больным с ЗСОТК, Оказалось, что данный метод информативен для оценки распространенности воспалительного процесса брюшной полости при осложненных формах ЗСОТК, в частности при параколнтическом инфильтрате, абсцессе, перитоните. В то же время данный метод исследования принеосложнсн-иых фермах заболевания не дал какой-либо информации, в том числе для дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями ободочной кишки. Мы убедились в том, что тепловидение имеет ограниченные возможности для дифференциальной диагностик» заболеваний ободочной кишки, и ценность данного метода проявляется при распространении воспалительного процесса за пределы толстой кишки. Следует также отметить, что результаты тепловидения были в последующем оценены при проведении лапароскопии.

Ультразвуковое исследование проведено аппаратом "Алока" у 10 больных (которым проводилось тепловидение). Оценивая результаты данной

б

метола исследования, необходимо отметить, что его диагностическая ценность по отношению к данному заболеванию относительно низкая и заключалась в основном в получении косвенных признаков данного заболевания, в частности у 2-х больных - экссудат брюшной полости, у одного больного - инфильтрат в леном боковом канале.

Интерес представляло изучение некоторых вопросов этиологии и патогенеза заболевания. С этой целью били проведены анатомические исследования сальниковых отростков толстой кишки п.: 44-х трупах, а такж? но время ллпаротомии у 56 больных и изучены удаленные сальниковые отростки при завороте у 30 больных.

По анатомической форме мы выделяем следующие варианты: округлые, овальные, продолговатые, листовидные, многодольчатыс, в виде бусинок, неправильной формы. Количество сальниковых отростков очень вариабельно и может достигать, по нашим данным, 230. Длина сальниковых отростков также колеблется, составляя от 0,2 до 15 см, в среднем - 3,5 + 0.4 см.

Методами препарирования и заливки было изучено кровоснабжение сальниковых отростков, на основании чего нами выделено 3 варианта кровоснабжения. При первом, магистральном типе, отмеченном в 12,2% случаев, артерия представляет единичный ствол, который затем разделяется на множество мелких ветвей; при втором варианте, смешанном типе, встретившемся в 25,5% случаев, имелись 1 или 2 артерии, от которых древовидно расходились более мелкие ветви; при третьем'варианте, рассыпном типе, который был отмечен в 62,3% случаев, было 3 и более артерий, которые параллельно отходили от стенки толстой кишки и разделялись на мелкие ветви. Причем от типа кровоснабжения зависит ширина ножки сальникового отростка, а диаметр артерии - от выраженности величины тела и варианта кровоснабжения. При первом варианте ширина ножки в среднем составила 2,1^0,3 мм, при втором-4,2+0,5 мм, при третьем - 30,5 + 4,6 мм.

Определяющим при ЗСОТК является соотношение геометрических 1арам строп ширины и длины ножки салышкоього отростка. Изучение геометрических параметров сальниковых отросткол показало, что соотноше-ше диаметра к длине ножки колеблется от 1:1 до 1:6, а в перекрученных удаленных сальниковых отростках это соотношение составило 1:4 и более. Гзгсим образом, при геометрическом соотношении 1;4 и более существует юлыпая вероятность возникновения заворота сальниковых отростков тол-

стой кишки. Также установлено, что во всех удаленных сальниковых отростках выявлен магистральный тип кровоснабжения.

Для углубленного изучения механизма возникновения заворота сальниковых отростков толстой кишки и для оценки значимости геометрических параметров сальниковых отростков разработана математическая модель. Из разработанной математической модели необходимо отметить следующие важные данные. Как следует из первой части модели, наиболее вариабельными являются с1 и Ь. т.е. геометрические параметры ножки шарика (сальниковогоотростка). Остальные величины («^ р, являются постоянными или же они имеют примерно одинаковые значения для множества случаев (наблюдений), или их колебания взаимосвязаны и не влияют на общее значение. Как следует из математической модели, момент кручения Ножкина находится в прямо-пропорциональной зависимости от диаметра ножки л к обратно пропорциональной зависимости от длины ножки 10, причем необходимо подчеркнуть, что зависимость показателя й четырехкратно повышает значимость показателя 1о, ввиду того, что в модели й присутствует в четвертой степени. С учетом условий возникновения крутильных колебании, в частности для собственной частоты без затухания С02о, указанные закономерности сохраняются и в этих случаях.

Нами было рассмотренодва варианта задачи. Первый вариант, модели движения системы "шарик-стержень", совершающий крутильные колебания без действия внешних сил; второй вариант: когда на систему воздействуют внешние силы. Оказалось, что состояния быстрого затухания, равновесия и крутильные колебания в основном зависят от соотношения диаметра ножки и крутильного момента. В тех случаях, когда затухание слабое, то н системе возможен заворот в момент возникновения резонанса. Закономерность существования системы определяется еще и биологическими характеристиками: плотностью жировой ткани, прочностью на разрыв.

Аномалии положения толстой кишки также влияют на развитие заворота. Так, из 19 больных, оперированных по поводу заворота сальниковых отросткоп слепой кишки, у 12 выявлена мобильная слепая кишка, у 41 больного из 55 с''заворотом сальниковых отростков сигмовидной кишки при иррнаккопии выявлена дсушхосигма. У 5 больных при эпиплоикэктомин обнаружены брюшинные спайки.

в

Обобщая полученные данные, нами выделены следующие способствующие завороту сальниковых отростков толстой кишки факторы:

1) повышенное питание, избыточный рост сальниковых отростков;

2) определенное изменение соотношения [сомстрических параметров сальниковых отростков, наличие магистрального типа кровоснабжения;

3) аномалии положения толстой кишки;

4) брюшинные сп.шки.

Анализ клинических симптомов показывает, ч.озаноротсальниковых отростков характеризуется локальной болезненностью, слабо выраженными симптомами раздражения брюшины, отсутствием температурной реакции и лейкоцитоза крови. Кроме того, для данного заболевания характерны: повы пенное питание бальных, отсутствие кишечного анамнеза.

Но, несмотра на это, в63,3% случаях остаются объективные трудности в дифференциальной диагностике ЗСОТК от других острых хиру ргичсских заболеваний органов брюшной полости, поэтому клиническая диагностика является предположительной, окончательное установление диагноза возможно только с помощью лапароскопии. Данный метод позволяет выяснить не только заворот сальниковых отросткоЕ, ¡-о и уточнить локализации, атипическую форму заболевания, степень трофических изменений з сальниковых отростках, выявить сопутствующие, заболевания. Из 79 больных с ЗСОТК лапароскопия проведена 37,9% больным, из 49 больных з основной группе - 55,1 % бальным, из 30 болг-нн:', а контрольной группе - только 10,0%. В целом информативность лапа гсспотшп.. по нлишм дани; соступила 92,6% общая диагности"еская эффеэтшшссть- 35,2%.

В лапароскопической семиотике с учетом хлпничсасого течет:« заболевания V. визуальной картины ЗСОТК мы пнделггм три стадии.

1. Несслогненный завороте ишемией: сальниковый стрсстс:: езетло-сишааного цп~га, инфильтрирован, ригадеп, напряжен, манипуляторе?-: легко выводится в пале зрении лдпарссгога. Былотл в бргзшней полости нет. Трофические изменения в сальниковых отростках в этой стадии обратимые.

2. Нессло;хненннГ| заворот с иекрозом характеризуется наличием пк-фклътрзта, припаянного к париетальной брюшиие (симптом "пртгссс:а:"), с местной незначетельно выраженной воспалительной реакцией охруяхно-щей брюшины и соседних сальнихогых отрэстхсоз. После отделения рыхло-

го инфильтрата от передней брюшной стенки манипулятором, среди инфильтрированных соседних сальниковых отростков выявляется темно-багрового цвета перекрученный сальниковый отросток. Причем на париетальной брюшине после отделения манипулятором сохраняется синюшно-багрового цвета вдавленный участок с воспалительной реакцией. Стенка прилегающей толстой кишки мало изменена. Трофические изменения в сальниковых отростках во второй стадии заболевания необратимые и требуют оперативного лечения,

3. Визуальной картине при осложненном течении ЗСОТК присущи следующие признаки: кроме вышеописанной картины, в брюшной полости выявляется серозио-геморрагическин выпот в очаге развития процесса, выраженная воспалительная реакция окружающей брюшины и соседних сальниковых отростков, фибрин, серозный покров кишки и брюшина гипе-рсмированы, прилегающая стенка ободочной кишки инфильтрирована, ригидна, фиксирована. При прогрессировании процесса развивается пара-колитический инфильтрат, абсцесс и распространенный гнойно-фибринозный перитонит.

При проведении диагностической лапароскопии наибольшую сложность представляет дифференциация осложненого ЗСОТК и острого диверти-кулита ободочной кишки. Для интраоперационного уточнения и дифференциальной диагностики наличия дивертикулов в ободочной кишке нами применена методика раздувания просвета толстой кишки с последующим выявлением дивертикулов при их наличии.

Из 27 больных с ЗСОТК, которым проведена диагностическая лапароскопия, у 19 (70,3%) - выявлен симптом "присоски", чтЬ потребовало проведения дополнительной манипуляции - отделение рыхлого инфильтрата с некротизированным сальниковым отростком от передней брюшной стенки и таким образом позволило расширить диагностические возможности лапароскопии и объем информации.

Ка основании анализа клинического материала и результатов визуальной картины при экстренной диагностической лапароскопии нами разработана рабочая программа диагностики и лечения ЗСОТК.

1. Неосложненный заворот:

а) с ишемией

б) с некрозом

2. Осложненный заворот с отграниченным перитонитом:

ю

а) параколитическим инфильтратом

б) параколитическим абсцессом

3. Осложненный заворот с распространенным перитонитом и острой кишечной нспроходгмостью.

4. Сочетание ЗСОТК с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Распределение больных по разработанной рабочей программе представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных с ЗСОТК по разработанной программе

Варианты течения ЗСОТК Количество больных

контр, гр. осн. го. всего

абс. чис. % абс. чис. % абс. чис.

Нёосложненный ЗСОТК с ишемией, некрозом 22 73,4 32 65,3 54 68,4

Осложненный ЗСОТК с отграниченным перитонитом 1 3.3 7 14,2 10,1

Осложненный ЗСОТК с распространенным перитонитом, острой кишечной непроходимостью 3 10,0 2 4,1 5 6,3

Сочетание ЗСОТК с другими заболеваниями органов брюшной полости 4 13,3 8 16,3 12 15,2

Итого: 30 100 49 100 79 100

В ссответстви с предложенной программой неусложненный ззворот выявлен у 68,4 % больных, осложненный - 16,4 %, по степекл трофических нарушенш"; сальниковь'х отростков: заворот с ишемией установлен у 24,1 %, с некрозом - 75,9% больных. Следует отметить возможность множественных заворотов сальниковых отростков, которые нами выявлены у 5 больных. Это диктует необходимость во время лапароскопии и операции проведения тщательной ревизии сегментов толстой кишки. Последнее необходимо также выполнять для исключения сочетанных заболеваний органов брюшной полости, хоторые нами выявлены в 15,2% случаях.

ЗСОТК является острым хирургическим заболеванием и требует оперативного вмешательства. Нам прдставляется, что при выборе оперативного метода лечения необходимо решить два вопроса: .оценить зозможнссть

проведения операции щадящим доступом и определить необходимость выполнения лапароскопической эпнплонкэктомин. Разработанная нами хирургическая тактика основывается наднференцировзкном подходе, исходя из предложенной рабочей программы диагностики и лечения данного заболевания. Целесообразность такого подхода объясняется недостатками существующей тактики, когда больные оперируются срединным доступом и ото сопровождается длительной потере» трудоспособности. При таком подходе объем основного этапа эпиплонкэктомии менее травматичен, чем операционный доступ. Методы оперативных вмешательств при ЗСОТК приведены в табл.2.

Таблица 2

Нклы и частота оперативных вмешательств при ЗСОТК

Шименоианно операции

Количество больных

контр.гр.

осн.гр.

йск. чис.

вбс. чис:

| ебс. чис.

.ч.шлроскоппческаа

ел

ЛС10РС1(М

6.!

3,3

Ла на (кч'коннчеп;.-; и :>шшлонкзхтомик

11

22.4

И

13.9

ЭШ1!!-'Ю11К:ЖГ0М>Ш |Ц ИШЛШЦОГО ДОСГ}'!!;!

Г[н'Л1'-.таи дагтрогоми«. ^ттлоикцктомн«

и

36.7

■26

Лгого:

19

30

63,3

100

49

53.1

10Э

37

23

79

46.С

35.£

1СС

3

9

Из представленной таблицы следу ет, что у 28 (35,5%) больных лрз эииплоик^ктомии применена срединная лапаротомна, у 37 (46.8%) -эпн плоикэктомик из щадящего доступа. При сравнительном анализе проведе ним оиерлтннных вмешательств в контрольной и основной группа: выявлены существенные отличия. В контрольной группе эшшлоикэктоми. из срединного доступа проведен! 19 (.63,3%) больцйм, в основной - 1

(18,4%) бальным*- эпиплоикэктомня из щадящего доступа соответственно 11 (36,7%) и 26 (53,1%) больным, д-лапароскопические--вмешательства с контрольной группе вообпе не производились.

В основной группе при первой стадии - неосложнснном течении заворота сальниковых отростков с ишемией - у 3-х больных (6,1 %) выполнена лапароскопическая деторсня. Следует сказать* что данное вмешательство применялось нам» в начальном периоде изучения данной проблемы. В связи с внедрением лапароскопической эпиплоикэктомии, в частности с применением разработанного нами устройства, мы считаем нецелесообразным применение лапароскопической деторсии. В последующем при завороте сальмнковых отростков толстой кишки с ишемией производилась лапароскопическая эпиплоикэктомня.

Лапароскопическое удаление ЗСОТК производили при первой и второй стадиях - нсосложненком течении с некрозом и при завороте, осложненным параколнтнческнм инфильтратом. Данный способ лапароскопической эпиплоикэктомии применен нами у 11 (22,4%) больных.

Для снижения травматичкости и предупреждения повреждения стенки толстой кишки нами разработан способ лапароскопической эпиплоикэк-томин и устройство для его реализации. Предложенный способ осуществляется следующим способом. Накладывается пневмопернтоисум, вводится лапароскоп, проводится обзорный лапароскопический осмотр органов брюшной полости. При выявлении заворота сальникового отростка толстой кишки через дополнительный разрез над очагом поражения вводится устройство для лапароскопической эпиплоикэктомии. Под контролем зрения браншами некротнзированный са..ьниковый отросток выделяется от соседних инфильтрированных сальниковых отростков и париетальной брюшины. Захватывается ножка после предварительного раскручивания, при этом на бранши прикладывают усилия, необходимые для пережатия сальникового огрссткл, но исключающие его раздавливание и отрыа от ножки. При подаче высокочастотного тока на активные электроды на упругих связях происходит диатермокоагуляция ножки сальникового отростка с одновременной диатермоэхецнзиен на расстоянии 5-10 мм от стенки толстой кишки. Такое выполнение электродов предотвращает вскрытие дивертикулов при их наличии и предохраняет стенку толстой кишки от термовоздейстзия.

Также нами применялось удаление салышкого отростка при завороте нз минилапаротомного разреза комбинированным способом. Такие операции выполнены 6 (12, 2%) больным. Во время лапароскопии при выявлении ЗСОТК проводится интраперитониальная трансиллюминация над очагом поражения и производится мннилапаротомный разрез. Манипулятором, выделенный нз рыхлого нкфильтра и отделенный от париетальной брюшины сальниковый отросток выводится в минклапаротомнчн разрез и производится эпиплоикэктомня.

С целью местного противовоспалительного действия при завороте сальниковых отростков, осложненных параколитичсским инфильтратом, нами, применялся разработанный способ лечения, включающий прямое непосредственное воздействие на очаг поражения лазерного излучения интраперитонеальйо. Для этого применялся аппарат ЛГ-79-01 с мощностью 15 мВт на конце световода. Через полихлорвимиловую трубку вводится стерильный световод и производится лазерное облучение. Первый ссанс продолжается 5 мин, второй - 7 мин, затем - по 10 мик, всего за период лечения проводится в среднем 5 сеансов.-Данный способ лечения использовался нами у 7 (14,2%) больных. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в постеопсрационном периодс позволило уменьшить послеоперационные осложнения и сократить сроки пребывания больных и стационаре.

Таким образом, применение лапароскопическ&^рпишгоикэктоми!!, ъ частности с использованием разработанного нами у<гграйетвз малотраиматично, исключается повреждение стенки толстой кишки, уменьшается время проведения оперативных вмешательств, сокращаются сроки лечения. Использование минилаларотомного разреза при лапароскопической эпи-плоикэктомии изменит представление о традиционных подходах и позволили пересмотреть хирургическую тактику..

Прибсложненном течении также выполнены хирургические операции из щадящего доступа у 20 (40,8%) больных.

При осложненном течении заворота с распространенным перитонитом, острой кишечной непроходимостью, сочетании ЗСОТК с другими заболеваниями органов брюшной полости нами применена срединная ла-паротомия.

Техника элиплоикэктомни заключалась в следующем: выполнялась лапаротомия одним из указанных доступов, после ревизии органов брюшной полости тупым путем выделяли измененный сальниковый отросток от соседних инфильтрированных сальниковых отростков и париетальной брюшины, после чего на ножку накладывали кровоостанавливающий зажим, сальниковый отросток отсекали и удаляли. Культю некротизирозан-ного сальникового отростка перевязывали при неосложнекном течении заворота, прошивали и перитонизировали при осложненном течении, когда имелись воспалительные изменения стенки толстой кишки и явления перитонита. Необходимо отметить некоторые технические детали эпиплои-кэктомии. У части больных наблюдается сочетание ЗСОТК с дивертикулезом ободочной кишки. Как показали наши наблюдения, дивертикулы располагаются в толще сальниковых отростков и поэтому имеется опасность захвата стенки дивертикула-в шов во время эпиплоикэктомии. Для предупреждения данного осложнения необходимо

соблюдать два условия: во-первых, кровоостанавливающий зажим накладывать отступи от стснти толстой кишки на 0,5 см, во-вторых, зажим накладывать па уровне шейки сальникового отростка и точный уровень шейки определить при раскручивании измененного сальникового отростка.

Результаты лечения больных ЗСОТК изучены в зависимости от вида оперативного вмешательства, частоты послеоперационных и отдаленных осложнений. Важным критерием оценки результатов лечения больных являлись сроки пребывания з стационаре и временной нетрудоспособности. Средние сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности при лапароскопической деторсии составили 6_+0,3 и 10_±.1,3 дня, при лапароскопической эпиплоикзхтомии - соответственно 7.+ 1,5 и 35 .+.1,3 дня, при хирургической зттлонкзктомии щадящим доступом - 9,3±Л ,2 и 24 ±2,7 дня, при зпиплснхзктсмии срединным доступом - 14 ± 1,3 и 30 £ 2,5 дня.

Послеоперационные осложнения имели место у 5 больных (6,3%), в двух случаях отмечалось нагноение послеоперационной раны, в одном -выполнена релапаротомия попозоду яехупирующегося перитонита, вдвух случаях - выявлен инфильтрат послеоперационной раны. Послеоперационная летальность составила 2,5%. В послеоперационном периоде в контрольной группе умерло двое больных. Причиной смерти у одного больного явился перитонит, вследствие перфорации стенки сигмовидной кишки после удаления ЗСОТК, у другого - на 4-е сутки после операции возникла массивная тромбоэмболия легочной артерии. В основной группе летальности не отмечено.

Отдаленные результата изучены вами у 62-;; болышх. Хорошие результаты отмеченн у 50 больных, которые считают ссбя здоровыми и жалоб пс предъявляют. Удовлетворительные результаты установлены у 3 больных. Следуетотметать, что у этих больных жалобы обуслоз-ены наличием сопутствующих заболеваний: дивертикулезом ободочной кишки, хроническим колитом, брюшинными спайками . Лечение указанных заболеваний приводило к улучшению состояния и исчезновению :г..х-.сб

Из дрипедешшк данных следует, что предложенная дифференцированная лечебная тактика позволила выбрать оптимальный объем оперативного вмешательства, значительно сократить сроки временной нетрудоспособности п получить хорошие рузультаты.

ВЫВОДЫ

1. Зазоротсалышкстл-'Х отростков толстой кишхл относительно редкое !зболе2аипе п з структуре экстренных хирургических заболеваний органов зрюшной полости составляет 0,02 %, а среди экстренных заболеваний тол-

стой кишки - 0,54%. Заворот сальниковых отростков часто сочетается с другими заболеваниями толстой кишки, что диктует проведения дополнительных методов исследования в послеоперационном периоде.

2. Наибольшая вероятность возникновения заворота сальниковых отростков наблюдается при геометрическом соотношении диаметра ножки к се длине 1:4 и более и при магистральном типе кровоснабжения, что подтверждено клиническими данными и на разработанной математической модели.

3. Клиническая картина заболевания характеризуется слабо выраженной симптоматикой, клинический диагноз устанавливается при экстренной диагностической лапароскопии.

4. Лапароскопия является ведущим методом в диагностике заворота сальниковых отростков толстой кишки, при ее проведении должен учитываться симптом "присоски". Диагностическая ценность лапароскопии возрастает при использовании манипуляционной лапароскопии и комбинации лапароскопии с раздуванием толстой кишки.

5. Хирургическая тактика основывается на результатах оценки лапароскопической семиотики: при неосложнсшом течении показана лапароскопическая эпиплопкзктомия, при осложненном - лапаротомия.

О ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинический диагноз заворота сальниковых отростков в условиях неотложной хирургии является предположительным к основывается на локальной болезненности, слабо выраженных симптомах раздражения брюшины, умеренного лейкоцитоза, отсутствии температурной реакции.

2. При подозрении на заворот сальниковых отростков толстой кишки рекомендуется лапароскопия.

3. При выявлении симптома "присоски" во время лапароскопиь рекомендуется разделение манипулятором рыхлого инфильтрата.

4. Для дифференциальной диагностики ЗСОТК с острым дивертику-литом ободочной кишки лапароскопию следует сочетать с раздуванием толстой кишки.

5. При наличиии неосложненного заворота рекомендуется лапароска пическая элиплоикэктомия, в том числе с помощью разработанного наш устройства.

6. При возникновении технических трудностей, наличии инфильтрат; показана эпиплоикэктомия щадящим доступом, при наличии осложнение го заворота, сочетанных заболеваний - лапаротомия. -

7. При завороте сальниковых отростков толстой кишки, осложненным парзколитическим инфильтратом, в послеоперационном периоде рекомендуется лазеротерапия по разработанному нами способу.

8. С учетом чаа эго сочетания ЗСОТК с другими заболеваниями толстой кишки в послеоперационном периоде рекомендуется проведение дополнительных методов исследования.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Дифференциальная диагностика осложненного дивертикулита ободочной кишки и перекрутя сальниковых отростков толстой кишки //Тезисы докладов региональной научно-практической конференции "Дивертикулез толстой кишки. Нетрадиционные методы в проктологии". -Куйбышев, 1990.- С.41-44 (соавт.: А.Г. Хасанов, В.М. Лопатин).

2. Эндоскопическая лазеротерапия а лечении осложненного дивертикулита ободочной кишки //Там же.- С.44-46 (соавт.: А.Г. Хасанов, Д.М. Мехдиев).

3. Диагностика и лечебная тактика при завороте сальниковых отростков толстой кишки //Информационно-методическое письмо.- Уфа, 1991.-4с. (соавт.: В.М. Тимербулатов, А.Г. Хасанов).

4. Сочетание перекрута сальникового отростка с массивным кровотечением при дивертикуле^е толстой кишки //Клиническая медицина.-1991.- N 7.- С. 102 (соавт.: В.М.Тимербулатов, И.Х. Хидкятов).

5. Перекрут сальниковых отростков толстой кишки в структуре урген-тной патологии органов брюшной полости //Тезисы докладов Пленума комиссии АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии "Острые хирургические заболевания борюшной полости".- Ростов-на-До-ну,1991.-С.330-332 (соавг.:В.М. Тимербулатов, А.Г. Хасанов, Н.Р. Нагаев).

6. Перекрут сальникового отростка слепой кишки у больного с острым аппендицитом //Клиническая хирургия.- 1991.- N 10.- С.72 (соавт.: В.М. Тимербулатов, А.Г. Хасанов, Р.Т. Ибрагимов).

Рационализаторские предложения

1. Способ лечения осложненных форм дивертикулеза ободочной кишки. Удостов. на рац. предложение отраслевого значения № 0-3538 от 16.03.90 г., выданное Головным медицинским институтом МЗ РСФСР.

2. Способ диагностики дивертикулеза ободочной кишки. Удостоз. \т° 1325 от 09.07.90 г., зыданное Башкирским мединситутом.

3. Способ лечения перекрута сальникового отростка толстой кишки. Удостов. № 1361 от ИЛ 1.90 г., выданное Башкирским мединститутом.

4. Способ удаления некротизированного сальникового отростка толстой кишки. Удостов. № 1362от 11.11.90г., выданное Башкирским меднн-ситутом.

5. Способ лапароскопической эпиплоикэктомии. Удостов. N9 1415 от 15.11.91 г., выданное Башкирским мединститутом.

6. Устройство для лапароскопической эпиплоикэктомии. Удостов. № 1416 от 15.11.91 г., выданное Башкирским мединситутом.