Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и коррекция синдрома внутрибрюшной гипертензии при острой толстокишечной непроходимости

На правах рукописи

САДУЛЛОЕВ ДАВЛАТМУРОД НАСРУЛЛОЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ СИНДРОМА ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ОСТРОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 / МАП 2012

005044048

Душанбе -2012г

005044048

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино на базе ГКБ СМП г. Душанбе

Научный руководитель: академик АМН РТ, доктор

медицинских наук, профессор Курбонов Каримхон Муродович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Мухиддинов Нуриддин Давлаталиевич

доктор медицинских наук Рахматуллоев Рахимджон

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Л с. шЛ:

/ У часов на Таджикском

Защита состоится <</ в» оОЛ 0^-^2012 г. в заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино по адресу:734003, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

2012г.

Назаров Ш.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. На протяжении многих десятилетий медицинская наука изучает проблему острой толстокишечной непроходимости (ОТН) (Яицкий H.A. и соавт.,2004; Воробьев Г.И. и соавт., 2006). Однако, несмотря на современные достижения в хирургии толстой кишки, результаты лечения столь тяжелого и распространенного заболевания остаются неудовлетворительными (Алиев С.А., 2005; Барсуков Ю.А., 2006). Не ослабевающий интерес к проблеме хирургического лечения ОТН обусловлен, с одной стороны, ростом опухолевой непроходимости и заворота сигмовидной кишки (Массин С.С.исоавт., 1997; Воробьев Г.И., 1990; 2006), с другой, - неудовлетворительными результатами оперативного лечения этого тяжелого контингента больных [Тимербулатов В.М. и соавт., 2008; Фаязов P.P. и соавт., 2006].

В последние годы в патогенезе многих острых хирургических заболеваний органов брюшной полости особое место уделяется синдрому внутрибрюшной гипертензии (СВГ). ОТН является одним из основных патологических состояний, приводящих к СВГ (Чадаев А.П. и соавт., 1993; Абакумов М.М., Смоляр А.Н., 2003; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2005; Фаязов P.P. и соавт., 2006; Долишний В.Н. и Шигаев М.Ю., 2007; Тимербулатов В.М. и соавт., 2008; D.R.Meldrum et al., 1997). Такая патологическая взаимосвязь нередко становится причиной "порочного круга , когда СВГ, развившемуся на почве ОТН, способствует тяжелому и осложненному течению заболевания.

До настоящего времени в отечественной медицинской литературе имеются лишь единичные публикации по проблеме СВГ у пациентов с ОТН и методов ее коррекции в зависимости от локализации степени обструкции и выраженности повышения внутрибрюшного давления (Курбонов K.M. и Гулов М.К., 2003; Фаязов P.P. и соавт., 2006; Хаджиев О.Ч. и соавт 2008;YukiokaT. et all., 2002;).

К великому сожалению многие практические хирурги не достаточно осведомлены об значении измерения внутрибрюшного давления у больных с острой толстокишечной непроходимостью в клинической практике крайне редко, следовательно не предпринимаются сколь-либо значимые попытки к её коррекции. В этой связи изучение показателей внутрибрюшного давления у больных с ОТН зависимости от локализации и степени выраженности нарушений толстокишечной проходимости весьма актуальна. Необходимо дальнейшее всестороннее изучение показателей внутрибрюшного давления дпя прогнозирования, диагностики и печения послеоперационных осложнений операций на толстой кишке.

Все вышеизложенное говорит о необходимости изучения этого важного и актуального вопроса в неотложной хирургии толстой кишки.

Цель исследования - улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с острой голстокишечной непроходимостью.

Задачи исследования: 1. Изучить основные причины развития острой толстокишечной непроходимости.

2. Изучить показатели внутрибрюшного давления и ее влияние на некоторые показатели гомеостаза, эндотоксемии в зависимости от характера заболевания, локализации обструкции и степени нарушения проходимости толстой кишки.

3. Разработать способы консервативной и хирургической коррекции синдрома внутрибрюшной гипертензии в зависимости от степени ее выраженности при острой толстокишечной непроходимости.

4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных с острой толстокишечной непроходимостью.

Научная новизна. Доказана информативность результатов показателей внутрибрюшного давления в диагностике ОТН и послеоперационных осложнений и выборе тактики лечения больных с ОТН. Изучены возможности ультразвуковой диагностики изменений просвета толстой кишки при различных степенях выраженности интраабдоминального давления. Для диагностики ОТН разработан способ МРТ в сочетании с пневмоколонографией.

На основании проведения мониторинга интраабдоминального давления доказано, что по мере повышения интраабдоминального давления при ОТН наблюдается прогрессирование эндотоксемии и нарушения гомеостаза.

На большом клиническом материале доказано, что при СВГ I-II степени эффективным методом коррекции являются консервативные методы, при СВГ III-IV степени эндоскопические и хирургические методы коррекции с интубацией кишечника. Доказано, что для профилактики послеоперационной интраабдоминальной гипертензии эффективно применение проленового эндопротеза.

Практическая значимость. Для клинической практики предложены новые способы диагностики ОТН в зависимости от степени выраженности СВГ. Предложены способы эндоскопической и хирургической коррекции СВГ, способствующие снижению частоты послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При обтурирующих опухолях и неопухолевых заболеваниях толстой кишки независимо от их локализации наблюдается повышение показателя внутрибрюшного давления.

2. Показатели внутрибрюшного давления являются объективными критериями диагностики ОТН и послеоперационных осложнений, а также критериями выбора метода лечения больных с ОТН.

3. При СВГ I-II степени наблюдаются незначительные сдвиги гомеостаза с эндотоксемией I степени, что требует проведения консервативных методов лечения. Наоборот, ввиду высокой степени эндотоксемии и выраженных нарушений гомеостаза, имеющих место при СВГ III-IV степени, эффективным методом лечения является эндоскопические и хирургические методы.

4. Разработанные и усовершенствованные методы коррекции СВГ при ОТН в значительной степени улучшают непосредственные результаты.

Апробация работы. Основные положения диссертации, обоснованные результатами проведенных исследований, доложены на научно-практической конференции молодых ученых ТГМУ (Душанбе, 2007), Всероссийской научно-практической конференции (Чита, 2008), 1 международной конференции по торахо-абдоминальной хирургии (Москва, 2008), международной конференции, посвященной 90-легию академика HAH и АМН Украины A.A. Шалимова (Харьков, 2008), научно-практической конференции молодых ученых ТГМУ (Душанбе, 2008), на межкафедральном заседании по хирургическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК РФ.

Внедрение. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений Городской клинической больнице скорой медицинской помощи и госпиталя Министерство Обороны Республики Таджикистан.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 136 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 247 наименований работ, из них 85 на русском и 162 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 28 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу диссертационной работы включены результаты комплексного обследования и хирургического лечения 74 пациентов с ОТН за период 19952011гг в клинике хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино расположенной на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе. Из 74 пациентов с ОТН мужчин было 49 (66,2%), женщин - 25(33,8%). Пациенты зрелого возраста составили 46 (62,1%), лишь 18 (24,3%) больных были пожилого и старческого возраста. При этом больные с ОТН были в основном старше 40 лет, то есть наиболее зрелого возраста. Результаты детального и всестороннего исследования показали, что больные с ОТН поступали в различные сроки от момента заболевания. Так 41 (55,4%) пациентов поступили в клинику в промежутке от 6 часов до 24 часа, 23(31,1%) пациента до 2-х суток от момента заболевания и лишь 10(13,5%) пациентов поступили в клинику до 6 часов от момента заболевания. Причинами поздней госпитализации пациентов в 48% случаев являлись всяческие попытки самих больных разрешить болевые ощущения в брюшной полости очистительными клизмами и народными средствами, в 27% атипичное клиническое проявление заболевания являлось причиной диагностических ошибок медицинского персонала "скорой помощи", участковых и семейных врачей. В 15% случаев причины поздней диагностики

были связаны с организационными мероприятиями. Клиническое проявление ОТН прежде всего зависело от характера причины, приводящей к непроходимости (табл.1).

При постановке диагноза мы придерживались классификации ГНЦ колопроктологии (В. Д. Федоров и соавт., 1994).

Таблица 1

Характер толстокишечной непроходимости _

Заболевание Муж. Жен. Общее число %

Острая толстокишечная непроходимость опухолевого генеза 25 15 40 54,1

Заворот сигмовидной кишки 16 5 21 28,4

Инородные тела толстой кишки 5 3 8 10,7

Спаечная толстокишечная непроходимость 3 2 5 6,8

Итого 49 25 74 100

Так, наибольшую группу составили 23 (31,2%) больных с толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза в стадии декомпенсации, 11 пациентов поступили в стадии субкомпенсации и лишь 6 пациентов в стадии компенсации. Клиническая картина ОТН зависело прежде всего от этиологии кишечной непроходимости, локализации патологического процесса и степени вовлечения в патологический процесс брыжейки кишечника. Особенностью клинического проявления неопухолевой ОТН являлось то, что практически во всех случаях она сопровождалась яркой клинической картиной, а в 11(14,9%) случаях и болевым шоком. На выбор и сроков объемов операции значительное влияние оказывает наличие сопутствующих заболеваний. Исследование показали, что из 74 пациентов с ОТН у 43 (58,1%) имели место сопутствующие заболевания, требующие нередко консультации соответствующих специалистов в предоперационном периоде. После выполнения хирургических вмешательств во всех наблюдениях, сопровождающихся резекцией опухоли или нежизнеспособной кишки, препараты отправлялись на патоморфологическое исследование. В 22 (55%) наблюдениях гистологически определялась высокодифференцированная аденокарцинома, в 14 (35%) умеренно-дифференцированная аденокарцинома, в 4 (10%) низкодифференцированная аденокарцинома и в 1 (2,5%) выявляли железистый рак.

Клинические исследования проводили по общепринятой стандартной методике, включающей сбор жалоб и анамнеза с учетом продолжительности заболевания, характера болевого синдрома и других немаловажных симптомов ОТН в лаборатории ГКБ СМП г.Душанбе. Показатели эндотоксемии определяли по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Каль-Калифу (1941). Гематологические показатели интоксикации (ГПИ) определяли по формуле ГПИ=ЛИИ+КЛ х КС, где КЛ- первоначальный коэффициент на

лейкоцитоз, КС- первоначальный коэффициент на СОЭ. Уровень эндотоксемии, также определяли по токсичности плазмы и жизни парамеция -парамецийным методом (по Г.А. Пафомовой, 1980). Рентгенологическое исследование проводили совместно с рентгенологом на аппарате Frezipus (Франция) по стандартной методике, после выполнения обзорной рентгенографии по показаниям прибегали к рентгеноконтрастным методом исследования с введением контрастных веществ ретроградно и антеградно. МРТ проводили на аппарате «Siemens» (Германия) в горизонтальном положении. Ультразвуковое исследование желудочно-кишечного тракта и органов гепатобилиарной зоны осуществляли на приборе "Siemens" (Германия). Для визуализации петель ободочной кишки и проведения ультразвуковой ирригоскопии за 20-30 мин перед исследованием толстую кишку заполняли водой по методике, предложенной академиком K.M. Курбоновым (2010). Фибродуоденоскошпо и колоноскопию проводили на аппарате "Оптимед" (Россия), фиброколоноскоп "Olympus" CF-Z160 PentaxEC 380 70 FK 20 (Япония). Эндоскопическую ультразвуковую сонографгао (ЭУС) для диагностики опухолей толстой кишки и послеоперационных осложнений проводили на аппарате ACUSONCV70 фирмы "Siemens".

Для изучения характера центральной гемодинамики, а также функции легких, проведения предоперационной инфузионной терапии определялось давление правого предсердия (ДПП), ннвазивно через подключичный катетер аппаратом Phisiologuae Pressure Tressur СЕ-0470, Capto Sp -844, Dash-3000/4000 фирмы «Drager». Центральное венозное давление (ЦВД) определяли прямым методом на аппарате Вальдмана, показатели волемии по общепринятой методике. Функцию внешнего дыхания изучали при помощи велоэргометра на аппарате «Hellige» с пневмотахометрической приставкой. Результаты оценивали по кривой «поток - объема». При этом оценивали следующие показатели: жизненный емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ), пиковая объемная скорость (ПОС) и т.д. Микробиологические исследования проводили на кафедре микробиологии ТГМУ. Внутрибрюшное давление у наблюдаемых нами больных измеряли двумя способами. В первом варианте наличие внутрибрюшного давления определяли в мочевом пузыре. В положении больного лежа на спине в мочевой пузырь через катетер Фолея с раздутым баллоном вводили от 50 до 150 мл физиологического раствора. Далее к катетеру присоединяли тонометр низких давлений Тритон 2000. Производили обнуление значений при закрытом кранике мочевого катетера. Открывали краник катетера и регистрировали внутрибрюшное давление с занесением показателей в карту больного. Измерение выполняли от 2 до 4 раз в сутки в зависимости от тяжести состояния пациентов и динамики роста внутрибрюшного давления. В норме внутрибрюшное давление ровняется 0 или имеет слегка отрицательное значение.

Во втором варианте внутрибрюшное давление измеряли через зонд, установленный в просвете желудка. Для оценки степени выраженности

внутрибрюшной гипертснзии использовали классификацию D.R. Meldnim et all. (1997); I-степень - 10-15 мм.рт.ст., II степень - 15-25 мм. рт.ст., III степень - 25-35 мм. рт.ст., IV степень - более 35 мм. рт.ст.

Для статистической обработки информации использовали пакет статистической обработки данных в среде Windows ХР с использованием пакета STATIST1CA 6.0 фирмы STATSOFTInc (USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наличие ОТН устанавливали на основании результатов объективного исследования пациентов, а также клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Показатели клинико-лабораторных и биохимических изменений крови были разностными. Так, у пациентов с опухолевой непроходимостью толстой кишки доминировали явления анемии и гипопротеинемии в 92% наблюдений. Это явление объясняется наличием раковой интоксикации и длительностью эндотоксемии вследствие ОТН. У этого же контингента отмечается некоторое повышение остаточного азота (30,2±0,6 ммоль/л) и уровня креатинина (0,3±0,2 ммоль/л) с умеренным лейкоцитозом (9,8±1,2) ускорением СОЭ (8,3±1,2 мм/час), что, очевидно, связано с периопухолевым воспалительным процессом, воспалением в самой толстой кишке. Наоборот, у 34 пациентов с неопухолевой ОТН каких- либо клинико-лабораторных и биохимических сдвигов со стороны показателей красной крови и белковых фракций практически не наблюдали. Однако в показателях электролитов плазмы крови (К-2,9±0,7 ммоль/л и Na - 128,3±2,2 ммоль/л) наблюдалось существенное снижение уровня электролитов. Изучение показателей клинико-лабораторных п биохимических показателей крови у 40 пациентов с ОТН, в зависимости от степени обструкции просвета толстой кишки показало, что по мерс прогрессирования опухолевого процесса наблюдается тенденция к значительным нарушением исследуемых показателей.

Дня диагностики ОТН неоценимую помощь оказывают рентгенологические, ультрозвуковые и эндоскопические методы исследования. Обзорное рентгенологическое исследование нами проведено всем 74 пациентам. При проведении обзорной рентгенографии наличие ОТН установлено у 12 пациентов (16,2%), в остальных случаях (п=62) прибегали к рентгеноконтрастным и другим методам диагностики. При проведении УЗИ у 43 пациентов выявили различные ультразвуковые данные, свидетельствующие о наличии кишечной непроходимости. УЗИ позволило также эффективно диагностировать наличие супрастенотического расширения кишечника над обтурирующей опухолью у 2 пациентов. В условиях ОТН ультразвуковое исследование значительно затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако даже в этих условиях у 34 пациентов с опухолевой ОТН удалось обнаружить опухоль. Во время УЗИ особое внимание уделяли диаметру сохраненного просвета кишки. В большинстве случаев - в 72% наблюдений он не превышал 8мм и в среднем был равен 7,6±0,8мм, что подтверждал при исследовании опухоли, удаленной во время

радикальной операции. При УЗИ у 11 пациентов удалось проецировать проксимальный по отношению к опухоли отдел ободочной кишки на переднюю брюшную стенку. Также отметили эхогенную неоднородность, слоистость стенки приводящей петли ободочной кишки с формированием "двойного контура", что указывало на отек кишечной стенки.

Ультразвуковое исследование позволило в 19% наблюдений определить уровень ОТН на основании следующих критериев: объемного поражения различных отделов толстой кишки; воспалительного инфильтрата или абсцесса с вовлечением в патологический процесс тонкой кишки; кишечного инвагината. В 12% случаев УЗИ позволило также не только визуализировать опухолевое поражение стенки толстой кишки, но и судить о степени распространенности онкологического процесса: наличие метастазов в печени, метастатическое поражение лимфатических узлов; прорастание опухоли в забрюшинное пространство. Для диагностики локализации и степени обструкции толстой кишки в 4 случаях применяли разработанную в клинике методику ультразвуковой ирригоскопии. ЭУС в последние годы эффективно применяется для диагностики рака толстой кишки. Данный метод позволяет определить степень прорастания опухоли в стенки толстой кишки, либо в окружающие анатомические структуры. ЭУС применяли для диагностики степени выраженности обструкции толстой кишки в 6 наблюдениях.

Эндоскопические исследования для диагностики ОТН проведены у 53 (71,6%) больных. Из них 37 (69,8%) были с опухолевой ОТН. Колоноскопия в 4 наблюдениях позволила установить наличие рака слепой кишки. В 16 (30,2%) наблюдениях больным с неопухолевой толстокпшечной непроходимостью проведена ургентная эндоскопия, у 21 пациента из-за плохой подготовки ободочной кишки, сильной боли или тяжелого общего состояния полноценного исследования осуществить не удалось, и колоноскопия не позволила получить информацию. Во время эндоскопии расположение опухоли установлено у 32 пациентов, в 6 наблюдениях определили наличие инородного тела, в 10 визуализировался просвет повернутой сигмовидной кишки.

При колоноскопии в области опухоли определяли резкое сужение просвета кишки плотным бугристым образованием, легко кровоточащим при контакте с аппаратом. Эндоскопические методы позволили в 14 случаях трансформировать диагностическую процедуру в лечебную. В 38% случаев эндоскопические исследования завершали взятием биопсии. Наряду с другими методами лучевой и эндоскопической диагностики ОТН, неоценимую помощь в установлении уровня, локализации, причины ОТН, а также в выявлении отдаленных метастазов онкологического процесса оказывает МРТ. В 4 наблюдениях с целью дифференциальной диагностики ОТН использовали МРТ, при которой выявили наличие секвестрации жидкости в просвете толстой кишки выше препятствия. Немаловажное значение МРТ имела в диагностике метастазов рака ободочной кишки в печень и прорастании опухоли в соседние органы. Для диагностики уровня и локализации

обструкции толстой кишки в клинике разработана методика исследования толстой кишки путем введения в её просвет воздуха с последующим проведением МРТ. Исследование проводили в положении пациента лежа и на спине, после чего проводили пневмоколонографию. При этом тщательно оценивали характер перистальтики толстой кишки, эластичность ее стенок, время опорожнения. Исследование заканчивали томографией печени.

В патогенезе полиорганной недостаточности при многих острых хирургических заболеваниях и травмах органов брюшной полости ведущее место отводится СВГ. При развитии этого синдрома на почве ОТН повышенное внутрибрюшное давление отрицательно влияет на функциональное состояние жизненно важных органов брюшной и грудной полости и забрюишнного пространства.Учитывая этот факт, при обследовании 74 пациентов с ОТН проводили мониторинг интраабдоминального давления в зависимости от локализации зоны препятствия по ходу толстой кишки и степени обструкции просвета кишечника. Как уже указывалось, группу больных с опухолевой ОТН составили 40 человек, неопухолевая толстокишечная непроходимость (вследствие спаечной непроходимости, заворота сигмы и т.д.) была у 34 пациентов. Обратила на себя внимание прямо пропорциональная зависимость уровня ВБД от степени обструкции просвета

РнсЛ.Показатели уровня внутрибрюшного давления и степени обструкции толстой кишки при опухолевой непроходимости

Наиболее выраженное повышение интраабдоминального давления наблюдали при суб- и декомпенсированной стадиях ОТН, при ОТН правой половины толстой кишки и завороте сигмовидно-ободочной кишки (п=28). Исследование интраабдоминального давления у пациентов с различными стадиями опухолевой ОТН (п=40), а также у больных неопухолевой непроходимостью показало, что чем ближе к илеоцекальному углу расположен патологический процесс, тем выше интраабдоминальное давление и тем чаще следует ставить показания к неотложным оперативным вмешательствам. Наоборот, при локализации этиологического фактора ОТН в

левых отделах толстой кишки и при СВГ I-II степени целесообразно консервативное разрешение ОТН с выполнением оперативных вмешательств в отсроченном порядке (табл.2). Результаты ультразвуковых методов исследования у 8 пациентов с СВГ I степени показали наличие слабой перистальтики тонкой и толстой кишки с расширением просвета кишки. При УЗИ 34 пациентов с СВГ II-III степени, наряду с торможением моторики кишечника, отмечаются рефлекторные нарушения кровообращения в кишечной стенке - угнетается всасывание, прекращается эвакуация содержимого, что характеризуется скоплением жидкости в просвете кишки. При СВГ IV степени, имевшем место у 32 пациентов выявлено, что прогрессирование растяжения петель толстой кишки и, как следствие этого, повышение внутрибрюшного давления неизбежно ведут к одновременно возникающим местным и рефлекторным расстройствам как всей пищеварительной системы, так и других функциональных систем гомеостаза.

Таблица 2

Показатели интраабдомнпалыюго давления в зависимости от уровня обструкции толстой кишки (п=74)

Локализация обструкции Степень повышения ВБД

I II III IV

Опухолевая острая толстокишечная непроходимость(п=40) Левосторонняя локализация (п=22) 4 (10,2±2,0) б (15,3±1,2) 5 (27,4±1,8) 7 (37,1±0,8)

Правосторонняя локализация (п=18) 2(13,3±1,0) 3(16,2±1,3) 5(29,2±1,4) 8(38,3±1,8)

Неопухолевая непроходимость толстой кишки (п=34) Левосторонняя локализация (п=21) 2(12,8±±1,7) 4(17,3±1,4) б(30,0±2,1) 9 (39,1±2,3)

Правосторонняя локализация 5(37,7±1,9) 8(38,4±1,8)

Всего 8 13 21 32

Следует подчеркнуть, что при ОТН и развитии СВГ, последний весьма отрицательно влияет на функцию жизненно важных органов, приводит к полиорганной недостаточности. В основе патогенеза полиорганной недостаточности ведущее место отводится не только повышенному внутрибрюшному давлению, но также наличию эндотоксемии различной степени, наблюдающейся при ОТН. (табл.3).

Повышение внутрибрюшного давления у пациентов с ОТН негативно отражало свое влияние на показатели периферического и центрального

кровообращения. Детальная интерпретация полученных данных о состоянии гемодинамики при различных степенях СВГ при ОТН выявила прямо пропорциональную зависимость ЧСС от степени выраженности повышения внутрибрюшного давления.ЧСС при I степени СВГ было увеличено на 33,8% (87,5+2,1 уд/мин; Р<0,001), а при III и IV степени на 48,4% и 47,8% (97,2±2,1; уд в /мин; Р<0,01 и 98,4+3,1 уд/мин, Р<0,01). Наиболее выраженные нарушения сократительной способности миокарда обнаружили при поздних стадиях ОТН, сопровождающейся критическим повышением внутрибрюшного давления. Повышение i штраабдо га на ль но го давления негативно влияло на функцию внешнего дыхания. Результаты исследования у 36 пациентов с ОТН с явлениями внутрибрюшной гипертензш! показали, что наиболее глубокие нарушеши функции внешнего дыхания наблюдаются при повышении внутрибрюшного давления III степени (п=1б) (ЖЕЛ составила 2,6+0,2 л, ФЖЛ - 2,4+0,2 л, а ПОС -2,6+0,2 л/с). Незначительные изменения функции внешнего дыхания наблюдались при повышении внутрибрюшного давления II степени (п=18) (ЖЕЛ - 2,95+0,3 л, ФЖЕЛ - 2,80+0,1 л, а ПОС - 2,98+0,4 л/с). Интересные данные были получены при изучении показателей насыщенности гемоглобина крови кислородом (Sp 02). Так, при повышении внутрибрюшного давления П степени Sp О^в среднем составила 97,6+2,6%, тогда как у пациентов с повышением внутрибрюшного давления III степени этот показатель был равен 91,8+4,2%.

Таблица 3

Показатели эндотоксемии в зависимости от степени выраженности СВГ (п=62)

Показатели эндотоксемии Степень выраженности СВГ

I степень II степень III степень IV степень

(и=6) (п=11) (п=18) (п=27)

Длительность от 6 до 12ч от 12 до до 1 суток более 2

непроходимости 24ч суток

Тахикардия 90-100 100-110 110-120 более 120

Частота дыхания до 20 до 22 22-24 более 24

Альбумин, г/л 34,7+0,6 34,3+0,4 33,4+0,8 30,4+0,6

Фибриноген, г/л 3,5±0,16 3,5+0,14 3,4+0,18 3,5+0,8

Протромбиновый 76,1+8,6 76,3+7,3 78,0+8,4 76,4+8,0

индекс, г/л

Крсатшшн, ммоль/л до 100 до 100 до 100 свыше 100

ЛИИ, усл.ед. 3,1+1,5 4,2+1,2 4,3+1,3 5,1+1,6

ГПИ, усл.ед. 4,2+1,3 4,9+1,8 6.7+1,9 8,7+1,2

АлАт, ммоль/л 0,76+0,11 0,76+0,04 0,82+0,17 1,03+0,024

АсАт, ммоль/л 0,92+0,14 0,96+0,08 0,94+0,15 1,22+0,08

Для объективизации показаний к неотложным и отсроченным оперативным вмешательствам при ОТН нами были усовершенствованы критерии " индекса непроходимости", предложенные Е. Delts et all. (1989), за

счет внедрения дополнительных критериев - данных внутрибрюшного давления и УЗИ(табл.4). При сумме баллов 10 и более выполняли неотложные оперативные вмешательства. Задачами лечения больных с ОТН являлись: 1) ликвидация острой кишечной непроходимости; 2) коррекция повышенного внутрибрюшного и внутримышечного давления; 3) восстановление нарушенных показателей гомеостаза; 4) по возможности радикально излечить от рака или другого этиологического фактора; 5) провести профилактику возможных послеоперационных осложнений. Важное значение для лечения больных с ОТН левой половины толстой кишки с сопутствующими заболеваниями имеет выполнение радикальных операций в отсроченном и плановом порядке с учетом показателей внутрибрюшного давления. Так, для этого в 19 наблюдениях прибегали к эндоскопическим методам декомпрессии зоны обструкции. В 10 наблюдениях при стенозирующей опухоли левой половины толстой кишки в стадии субкомпенсации производили "туннелизацию" зоны опухолевой обструкции, в 5 наблюдениях эндоскопический "разворот" сигмовидной кишки.

Таблица 4 Критерии "индекса непроходимости"

Признаки ОТН Баллы

Свободный воздух 10

Распространенный перитонит 10

Отсутствие перистальтики 10

Повышение внутрибрюшного давления более 35 мм рт ст 10

Повышение внутрибрюшного давления от 25 до 35 ммрт ст 5

Ослабление перистальтики 3

«Звонкая» перистальтика 3

Местный перитонит 3

Боль при пальпации, колики 3

Рвота 4

Рентгенологические признаки: 1-начало образования уровней 1

П-явное образование уровней 3

Ш-выраженное образование уровней « 5

УЗИ: 1-начало скопления жидкости в просвете кишки 1

П-наличие секвестрации жидкости в просвете кишки 3

Ш-наличие внутрипросветного и внутрибрюшного депонирования жидкости 5

Лейкоцитов свыше 11 тысяч 3

Калий, ммоль/л 4,0±0,3 1

Реканализацию стенозирующей опухоли и деторсию сигмы выполняли во время колоно- и ректороманоскопии путем деликатного введения в просвет опухолевого канала кончика аппарата с последующим бужированием

стснозирующего участка. Таким образом, выполняли расширение опухолевого канала до диаметра, достаточного для прохождения колоноскопа или промывного зонда. В тех ситуациях, когда из-за выраженного хрящевидного сужения просвета толстой кишки выполнять "реканализацию" не удавалось, кончик аппарата располагали к устью стенозирующего участка, после чего "вращательными" движениями проводили интубацию зоны обструкции полихлорвиниловой трубкой.

Следует отметить, что полная реканализация и деторсия считаются достигнутыми при условии заведения эндоскопа выше опухолевидного сужения или зоны заворота и опорожнения толстой кишки со снижением показателей интраабдоминального давления через сформированный канал в опухоли. Манипуляцию трактовали как частичную реканализацию опухоли. Полная реканализация и деторсия толстой кишки были достигнуты у 12 пациентов, частичная реканализация - у 5 пациентов. У 4 пациентов реканализация была неэффективной. Кровотечение из опухоли в ходе выполнения эндоскопической реканализации имело место у 2 пациентов. Других осложнений не наблюдали. Следует подчеркнуть, что в результате проведенных эндоскопических методов 1уннелизащщ и деторсии и предоперационных консервативных мероприятий из 17 больных с СВГ Ш-ГУ степени при ОТН у 14 больных была значительно снижен уровень интраабдоминального давления, который стал соответствовать СВГ I степени (12,4±0,4 ммрт.ст.). Последующий период предоперационной подготовки и обследование проводили на фоне белково-энергетического обеспечения путем полного парентерального питания в течение 2-3 дней и далее, вплоть до операции, только сбалансированными энтеральными смесями. Все эти пациенты были оперированы в отсроченном порядке через 3-4 недели без выписки из стационара. Показаниями к экстренному оперативному лечению из 74 пациентов у 9 (12,2%) больных с опухолевой непроходимостью считали неэффективность консервативной терапии и сохранение высоких цифр интраабдоминального давления и уровня эндотокссмии в течение от 4-12 часов с момента поступления. Наиболее часто выполняли оперативные вмешательства при ОТН левой половины толстой кишки у 43 (58,1%) пациентов (табл. 5). Сложные апуации возникают при выборе объема операции в случаях левосторонней локализации патологического процесса. Нередко оперативные вмешательства при левосторонней локализации обструктивного процесса завершается формированием концевой колостомы из-за высокого риска развития несостоятельности швов анастомоза. Так из-за высоких цифр интраабдоминального давления, эндотоксемии и общего тяжелого состояния больных в 9 наблюдениях при опухолевой ОТН ректосигмоидного отдела прибегали к обструктивной резекции толстой кишки с формированием колостомы. Дистальную субтотальную резекцию толстой кишки с перевязкой а. тезеШепсаМегюг и формированием асцендоректального анастомоза и интубации тонкой кишки выполняли 6 пациентам с раком ректосигмоидного отдела. Левосторонняя гемиколэктомия с трансректальной интубацией толстой кишки нами произведена у 5 больных с раком селезеночного угла толстой кишки. Эта

операция предусматривала удаление участка толстой кишки вместе с раковой опухолью от границы средней трети поперечно-ободочной кишки до верхней части прямой кишки с пересечением левой толстокишечной артерии и ветвей нижней брыжеечной вены. Вместе с участками кишечника удалялась левая часть брыжейки поперечно-ободочной кишки, задний листок брюшины, забрюшинная жировая клетчатка с лимфатическими узлами и часть брыжейки сигмовидной кишки.

Еще 2. пациентам с раком ректосигмоидного отдела толстой кишки выполнили дистальную субтотальную резекцию толстой кишки с перевязкой а. соЦсатесИа и формированием трансверзоректального анастомоза. С целью профилактики полиорганной недостаточности вследствие

интраабдомин&чьной гипертензии и несостоятельности швов анастомозов, операцию завершали интубацией тонкой и толстой юшки.

Таблица 5

Характер оперативных вмешательств при левосторонней обструкции толстой кишки (п=43)

Характер оперативных вмешательств Локализация обструкции Общ.колич. Ослож

Рсктосиг-моидкый отдел Селезеночный угол Заворот сигмы

Дисгальная субтотальная резекция толстой кишки с перевязкой а. mesenterica inferior и формирование асцендоректо анастомоза. Интубация тонкой кишки б 6 1

Левосторонняя гемшеолэктомия с трансверзорекгальным анастомозом. Трансанальная интубация толстой кишки 5 5 2(1)

Дистальная субтотальная резекция толстой кишки с перевязкой а. colicamedia и формированием трансверзоректального анастомоза. Ишубация тонкой и толстой кишки 2 2

Операция Гартмана 9 9 2

Деторсия сигмы. Мезосигмопликация по Гаген-Торну 9 9 3(1)

Резекция сигмы с трансверзоректальным анастомозом. Трансректальная интубация толстой кишки 5 5

Резекция сигмы с сигмостомией 7 7 4(2)

Всего 17 5 21 43 9(7)

В раннем послеоперационном периоде в 5 наблюдениях отмечали гнойно-септические осложнения: абсцессы полости малого таза (п=1), подпеченочный абсцесс (п=2) и межкишечные абсцессы (п=2), которые сопровождались повышением интраабдоминалыюго давления. Летальным исходом закончились 4 случая вследствие полиорганной и острой сердечнососудистой недостаточности.

Большой интерес представляет еще одна группа больных с ОТН неопухолевого генеза - заворотом сш-мовидно-ободочной кишки. После эндоскопической дегорсии заворота сигмы в отсроченном порядке 5 пациентам с рецидивирующими заворотами выполняли одномоментную радикальную операцию, характеризующуюся резекцией сигмы с формированием трансверзоректального анастомоза и ишубацией толстой кишки. Осложнений и летальных исходов не отмечалось. В неотложном порядке оперировано 16 пациентов с заворотом сигмы. При наличии "черной" сигмы в 7 наблюдениях ограничивались резекцией сигмы с формированием одноствольной сигмосгомы. Осложнения гнойно-сепгического характера имели место у 4 больных. Летальный исход вследствие острой дыхательной (п=1) и сердечнососудистой недостаточности (п=1) в 2 наблюдениях. В 9 наблюдениях при выполнении паллиативных операций дегорсии сигмы и мезосигмопликации по Гаген-Торну в послеоперационном периоде осложнений не наблюдали. Один больной скончался вследствие острого инфаркта миокарда. Таким образом, при левосторонней толстокишсчной непроходимости в раннем послеоперационном периоде было 9 осложнений с 7 летальными исходами.

Ввиду особенностей локализации онкологического процесса и других патологий в правой половине толстой кишки на границе перехода тонкой и толстой кишки, хирургическая тактика более активная (табл. 6).

Таблица 6

Характер оперативных вмешательств при правосторонней

Характер оперативных вмешательств Число больных Осл.

Правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом конец в бок. Трансназальная интубация тонкой кишки. 9 3(1)

Правосторонняя гемиколэктомия с формированием У-образного илеотрансверзоанастомоза 6 2(1)

Обходной илеотрансверзоанастомоз. Тотальная тпансназальная интубация тонкой кишки 3 2(2)

Колотомия. Удаление желчного камня 5 -

Раздробление фитобезоара. Трансанальная интубация толстой кишки 3 -

Рассечение спаек. Тотальная трансназальная интубация тонкой кишки 5 -

Всего 31 7(4)

По поводу правосторонней толстокишечной непроходимости всего выполнено 31 оперативных вмешательств. При этом опухолевая ОТН наблюдалось у 18 пациентов, у 13 причиной ОТН являлись: инородные тела толстой кишки (п=8) и спаечная толстокишечная непроходимость (п=5). Объем и характер оперативных вмешательств при ОТН с локализацией процесса в правой половине толстой кишки. Основным методом хирургического лечения обтурирующего рака правой половины толстой кишки в наших наблюдениях являлась правосторонняя гемиколэктомия. Так, 15 пациентам при локализации опухолевого обструктивного процесса в восходящей (п=10) и слепой кишке (и=5) ограничивались выполнением правосторонней гемиколэкгомии с формированием илеотрансверзоанастомоза конец в бок (и=9) и У-образного илеотрансверзоанастомоза (п=6). С целью профилактики послеоперационной внутрибрюшной гипертензии, а также несостоятельности сформированных анастомозов операцию завершали тотальной трансназальной интубацией тонкой кишки (п=9). В послеоперационном периоде в 5 наблюдениях отмечали осложнения в виде острой ранней послеоперационной тонкокишечной непроходимости (п=2), поддиафрагаальных абсцессов (п=2) и эвентрации кишечника (п=1). Летальным исходом закончились 2 наблюдения. Во всех случаях причиной смерти являлась полиорганная недостаточность. При ОТН вследствие повышения внутрибрюшного и интраабдоминального давления происходят выраженные нарушения гомеостаза и функций жизненноважных органов. В свою очередь, повышение интраабдоминального давления в последующем становится причиной развития тяжелых общих и местных хирургических осложнений, что требует разработки комплексных мер профилактики и лечения синдрома повышенного внутрибрюшного давления. Для профилактики риска развития послеоперационной интраабдоминальной гипертензии в клинике разработана методика закрытия лапаротомной раны, в значительной степени уменьшающее стягивание мышсчно-апоневротического каркаса брюшной стенки, тем самым увеличивающее объем брюшной полости. Суть разработанной методики заключается в том, что на основании объективных интраоперационных данных состояния брюшной полости, а также результатов показателей интраабдоминального давления после назоинтестинальной интубации тонкой кишки на завершающем этапе операции к краям апоневроза подшивают проленовую сетку фирмы "Эгикон" под контролем интраабдоминального давления. Применение эндопротеза позволяет несколько увеличить объем брюшной полости, благодаря чему уменьшается отрицательное влияние интраабдоминального давления на края апоневроза и риск развития эвентрации. По предложенной методике оперировано 9 пациентов с удовлетворительными непосредственными результатами. Ввиду запущенности онкологического процесса и общего тяжелого состояния пациентов в 3 наблюдениях пациентам пожилого и старческого возраста выполняли паллиативную операцию формирования обходного илеотрансверзоанастомоза бок в бок при раке слепой (п=2) и

восходящей ободочной кишки (п=1). В раннем послеоперационном периоде у 2 пациентов наблюдалось нагноение раны передней брюшной стенки. Летальный исход вследствие острой сердечнососудистой недостаточности наблюдали у 1 больного. При правосторонней неопухолевой ОТН вследствие наличия обтурирующего желчного камня печеночного угла (п=5), спаечной толстокишечной непроходимости и обтурирующего фитобезоара восходящего отдела толстой кишки (п=3) в 13 наблюдениях выполняли колотомию с последующим удалением желчного камня (п=5), рассечение спаек (п=5) и раздробление фитобезоара (п=3). Послеоперационное течение гладкое, осложнений и летальных исходов не наблюдали. В целом после выполнения 31 оперативного вмешательства по поводу ОТН правой половины толстой кишки в раннем послеоперационном периоде наблюдали 7 осложнений с 4 летальными исходами. Результаты мониторинга интраабдоминального давления у пациентов, оперированных радикально после эффективной эндоскопической реканализацип, деторсии и консервативной терапии, показали постепенное снижение уровня интраабдоминального давления к 8-14 суткам послеоперационного периода (5,1±0,4 мм. рт.ст). После выполнения паллиативных оперативных вмешательств в первые 7 суток послеоперационного периода каких-либо сдвигов в сторону снижения интраабдоминального давления не отмечено (21,5±1,6 и 23,4±1,4 мм. рт.ст.). Лишь после проведения интенсивной терапии и выполнения перидуральной блокады наблюдалось медленное снижение интраабдоминального давления к 8-14 суткам, но не достигало нормы. Мониторинг интраабдоминального давления у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода показал, что интраабдоминальное давление с началом развития осложнений имело тенденцию к повышению, что и являлось одним из диагностических критериев развития осложнений (табл.7).

Таблица 7

Показатели интраабдоминального давления у больных с

Характер осложнений Интраабдоминально е давление, мм рт.ст.

Острая ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость (п=2) 39,5±1,8

Послеоперационные внутрибрюшные абсцессы (п=7) 36,7±1,2

Полиорганная недостаточность (п=6) 37,9±1,5

Полная эвентерация (п-1) 38,8±1,1

Как показали наши исследования, в результате развития осложнений или же в связи с некорригированным интраабдоминальным давлением развиваются осложнения. Критическое повышение интраабдоминального давления выше 35 мм.рт.ст. свидетельствует о развитии интраабдоминальных осложнений, что требует неотложной релапаротомии. Динамический мониторинг показал, что в раннем послеоперационном периоде (1-3 сутки) у

всех пациентов сохранялись расстройства гемодинамики, обусловленные СВГ и способствующие нарушению макро- и микроциркуляции на фоне эндотоксемшг водно-электролитных нарушений. Исследование показало, что среднее А/Д стабилизировалось на 1-3 сутки до 95,6±2,5 и 96,6±3,0 мм.рт'ст. у больных I-II группы при сохранении снижения среднего А/Д у пациентов III группы (89,3+2,0), а ЧСС- 106±1,2 и 108+4,Зуд.мин в I-II группах и 108+2.3 в III группе. Нарушение трофики и признаки ишемии миокарда, экстрасистолию при ЭКГ вследствие сохранения повышенного виутрибрюшного давления у 57,3% больных 1-Й группы и 69,5% больных III группы. Внешними проявлениями нарушения микроциркуляции и функции легких, обусловленного повышением интраабдоминального давления, были мраморный рисунок на коже, ее похолодание, бледность, цианоз, которые проходили только к 2-4 суткам после стабилизации и снижения интраабдоминального давления. В течение первых трех суток сохранялись выраженные явления послеоперационного пареза кишечника и, как следствие этого, повышение уровня интраабдоминального давления, что негативно влияло на показатели эндотоксемии, которые сохранялись до 4-7 суток послеоперационного периода и проявлялось сохранением лихорадки до 37,1+0,3, 37,8+0,1 у больных I-II групп, и до 38,1±1,3 у пациентов III группы. На высоком уровне оставались показатели эндотоксемии к 4-7 суткам у пациентов III группы (ЛИИ- 4,8±0,9, ГПИ- 9.28+0,39, снижение альбумина до 33,4+0,8, г/л). После выполнения различных по объему оперативных вмешательств при ОТН у 74 больных в 16 наблюдениях (21,6%) отмечали гнойно-воспалительные осложнения с 11 (14,9%) летальными исходами. Таким образом, на основании проведенных исследований и аргументов считаем целесообразным при выполнении оперативных вмешательств по поводу ОТН применять следующие профилактические мероприятия: интубация тонкой и толстой кишки, перидуральную анестезию, инфузионую и трансфузионую интенсивную тсрагшю, а также ушивание колки при интраабдоминальном давлении 35 мм. рт.ст и выше, завершить операцию, не стягивая мышечно-апоневротический каркас брюшной стенки, использование эндопротезов для увеличения объема брюшной полости по показаниям.

ВЫВОДЫ

1. Причиной острой то лето кишечной непроходимости в 51,1% случаев является обтурирующая опухоль, а в 48,9% неопухолевые процессы, которые в 77% случаев сопровождаются высокими показателями интраабдоминального давления.

2. При острой толстокишечной непроходимости, независимо от этиологии и локализации, по мере прогрессирования степени обструкции наблюдается повышение интраабдоминального давления.

3. Синдром внутрибрюшной гипертензии I-II степени при острой толстокишечной непроходимости сопровождается умеренным сдвигом показателей эндотоксемии и гомеостаза с изменением центральной гемодинамики. Наоборот, при синдроме внутрибрюшной гипертензии III-

IV степени наблюдается выраженные нарушение центрального кровообращения с эндотоксемией и нарушением гомеостаза и функции внешнего дыхания.

4. Способом лечения синдрома внутрибрюшной гипертензии 1-Й степени являются консервативные методы. При синдроме внутрибрюшной гипертензии III-IV степени необходима эндоскопическая и хирургическая коррекция.

5. Ранняя диагностика острой толстокишечной непроходимости и ее хирургическая коррекция с учетом показателей внутрибрюшного давления ко разработанной методике в значительной степени снижают частоту местных и общих послеоперационных осложнений и летальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наряду с рентгенологическими, ультразвуковыми и эндоскопическими методами исследования, высокоинформативным методом диагностики острой толстокишечной непроходимости является исследование интраабдоминального давления.

2. Повышение интраабдоминального давления свыше 25мм рт. ст. до и после операции у больных с острой толстокишечной непроходимостью является объективным критерием для выбора неотложного оперативного вмешательства.

3. Для диагностики острой толстокишечной непроходимости рекомендуется применение МРТ с пневмоколонографией.

4. С целью профилактики послеоперационной интраабдоминальной гипертензии у больных с острой толстокишечной непроходимостью целесообразно подшивание проленового эндопротеза к краям апоневроза в сочетании с интубацией кишечника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Курбонов K.M. Рак ободочной кишки, осложнившийся острой толстокишечной непроходимостью у лиц пошитого и старческого возраста /К.М.Курбонов [и др.] // Материал научно практической конференции молодых ученых ТГМУ. Душанбе-2007.-С. 47.

2. Курбонов K.M. Внутрибрюшная гипертензия при острой толстокишечной непроходимости. /К.М.Курбонов [и др.] // Всероссийская научно практическая конференция. Чита-2008г. - С. 358.

3. Курбонов K.M. Современные технологии в комплексной диагностике и лечении ранних внутрибрюшных осложнений оперативных вмешательств на печени и желчевыводящих путях /КМ.Курбонов [и др.] // Первая международная конференция по торакоабдоминальной хирургии. Москва-2008г.- С.81 -82.

4. Курбонов K.M. Причины и методы комплексного лечения послеоперационного биллиардного перитонита /КМ.Курбонов [и др.] // Харьковская хирургическая школа Харьков-2008г. -С. 158 -163.

5. Курбонов K.M. Острая кишечная непроходимость. /К.М.Курбонов [и др.] // Методическая разработка для студентов 4-го курса. Душанбе-2008г. 29 стр.

6. Курбонов K.M. Синдром внугрибрюшной гипертензии. /К.М.Курбонов [и др.] // Методические рекомендации. Душанбе - 2008г. 29 стр.

7. Курбонов K.M. Синдром интраабдоминальной гипертензии при толстокишечной непроходимости /К.М.Курбонов [и др.] // Харьковская хирургическая школа. Харьков-2009г.- С. 52 - 53.

8. Курбонов K.M. Оптимизация хирургического лечения больных с колостомой /К.М.Курбонов [и др.] // Харьковская хирургическая школа. Харьков-2009г,- С. 85 - 87.

9. Курбонов K.M. Реперфузионные повреждения при завороте сигмы /К.М.Курбонов [и др.] /Л-съезд колопроктологов СНГ. Ташкент-2009г,- С. 329.

10. Курбонов K.M. Профилактика несостоятельности швов толстокишечных анастомозов. /К.М.Курбонов [и др.] // Клиническая хирургия, - Киев-2010г. №9. С. 10-14.

11. Курбонов K.M. Инвагинационные анастомозы в хирургии толстой кишки /К.М.Курбонов [и др.] // Вестник Авиценны. Душанбе.-2010г. №1. -С. 30-33.

12. Курбонов K.M. Диагностика реперфузионных повреждений при завороте сигмовидной кишки. /К.М.Курбонов [и др.] // Хирургия Таджикистана. Душанбе-2011г. №1. -С.23-25.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОТН- Острая толстокишечная непроходимость

СВГ- Синдром внутрибрюшной гипертензии

ВБД- Внутрибрюшное давление

ЛИИ - Лейкоцитарный индекс интоксикации

ГПИ - Гематологический показатель интоксикации

ЭУС - Эндоскопическая ультразвуковая сонография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ДПП - Давления правого предсердия

ЦВД - Центральное венозное давление

АДср - Среднее артериальное давление

ЭхоКГ- эхокардиография

ЭКГ- электрокардиография "

ОПСС- Общее периферическое сосудистое сопротивление

УО- Ударный объем

КДО- Конечный диастолический объем

КСО- Конечный систолический объем

ФВ - Функцию выброса

ФЖЕЛ - Форсированная жизненная емкость легких

ПОС - Пиковая объемная скорость

КДР - Конечный диастолический размер

КСР - Конечный систолический размер

МОС - Минутный объем сердца

Сдано в набор 03.04.2012 г. Подписано в печать 10.04.2012 г. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз.

ООО «Сармад-Компания» г. Душанбе, ул. 1-й проезд Лахути 6.