Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при заболеваниях щитовидной железы в зависимости от выраженности антитиреоидной аутоиммунной агресии



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

КУЙБЫШЕВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Д. И. УЛЬЯНОВА

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ АНТИТИРЕОИДНОЙ АУТОИММУННОЙ АГРЕССИИ

14.00.27 — хирургия' 14.00.36 — аллергология, иммунология

I на соискание ученой степени

На правах рукописи

ПРИВАЛОВ

Валерий Алексеевич

УДК 616.441-008.6-089

Автореферат

доктора медицинских наук

Куйбышев — 1989

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Челябинского государственного медицинского института (ректор — доктор медицинских наук профессор Д. А. Глубокое)

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор К. И. Мышкин,

доктор медицинских наук профессор Б. В. Аникандров,

. доктор медицинских наук профессор А. Н. Маянский.

Ведущее учреждение — Московский областной ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский клинический институт имени М. Ф. Владимирского.

I

Защита состоится__ 1989 г.

на заседании специализированного хирургического ученого совета (Д 084.27.01) Куйбышевского медицинского института имени Д. И. Ульянова (443099, г.'Куйбышев, ул. Чапаевская, 89) в_часов.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан__1989 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

В. Д. Иванова

ОНЦАЯ ХАРАКТЕГЛСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хирургическое вмешательство является одним из основных методов лечения заболеваний щитовидной железы, но результаты его не удовлетворяют исследователей (В.П. Черенько с еоавт. ,1980; К.'ЛЛыщкин,1983; Н.Г.Цариковская,1987^, так как у больных после операции нередко развиваются тяжелю гипотяреозы и рецидивы боле:..л, плохо поддающиеся терапевтическому воздействия г существенно ухудшающие прогноз.

Развитие п«**^операционных осложнений ряд авторов в последние годы СЕЯ-1-д:аот с аутоиммунными процессами в щитовидной железе и нпилзенччми иммунного статуса организма. Однако вопросы роли аутоиммунных реакций в рахитик поражений щитовидной же .э-зы до сих пор остаются нерешенными, Это касается не только классического аутоиммунного заболевания - зоба Хашимото, по и различных Зорм тиреоидной патологии с аутоиммунным компонентом (диффузный токсический и узловой эутиреоидный зоб, злокачественные новообразования). Сообщения о взаимосвязи аутоиммунных процессов и злокачественных новообразований щитовидной келезы довольно противоречивы. Известны работы {ЩтаЬс^ал-кс сГ^аг»Х965;

а ,1985) об относительно благоприятных прогнозах и более длительной выживаемости болтаных раком при сочетании его с аутоиммунным тьреоидитом. Вместе с тем некоторые исследователи утверждают, что сам аутоиммунный тиреоидит является предра-ком.

Роли иммунологических нарушений при заболеваниях щитовидной аелезы сейчас придается большое значение (М.И.Бала<5олкин,1979, 1980; В.Г.Спесивцова.1981; С.Л.Внотченко с соаьт.,1983; А.В.Епп-пшн,1984; С.К.Шевченко с соавт.,1985; С.П.Лазарева, В.И.Каядор, 1888; \'с1р(- ,1375,1979,1981; Тсгиа.сА. %К75; ,1983;

St7.& 1\. ,1982,1983). Однако работ, касащахся комплексного подхода к изучении гуморального и клеточного иммунитета и псспоцяфаческих Факторов защиты при тиреоидной патология немного г. выводи их разноречивы. А мояду том максимально полное изучена» гсех иммунологических систем при оценко иммунного статуса п степени сенсибилизация организма чрезвычайно вазно (Р.3.Петров, 1976,1982; К-ФЛарнушенко, Л.С.Когосопа,Г985; Л.йогерДЭОб; Т.Пол, 198*7). Ваглы и проблемы иммунологической диагностики и ппрокого применения современных гл-мупологпчзсклх тотодак в по-

вседневной практической работе, которые все еще далеки от разрешения.

Титрование антигенов гкстосовместимости (11!,А) в настоя-щгч время такне вызывает большой интерес. Объясняется это не только их ролью в изучении вопросов трансплантационного иммунитета, но и сеязью антигенов гистосоЕместимости с болезнями челов. :а (Л.Д.СороваД980; А.Т.Тананов, 1982,1984; Дх.Снел с соавт.,1979).

Исследование антигенов тканеЕОй совместимости открывает широкие перспективы в профилактической медицине и новые возмоги ости в изучении патогенеза заболеваний, механизмов регуляции иммунного ответа на чужеродные и измененные собственные антигенные субстанции (З.Н.Шабалин,1984). Вместе с тем изучении тканевых антигенов при з«.оолвваниях щитовидной Езлезы уделяется недостаточно внимания, а имеющиеся немногочисленные работы малоубедительны, поскольку основываются на небе ъшом числе наблюдений.

Недостаточно исследованы взаимосвязь иммунологических нарушений и системы комплекса Н^А при тиреоидной патологии в очаге зооной эндемии, состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных раком щитовидной жзлезы и узловы: зутиреоилкш зобом, а также влияние изменений иммунного статуса организма на результаты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать и обосновать рациональную хирургическую тактику при заболеваниях щитовидной железы в зависимости от характера иммунных нарушений и развития аутоиммунных реакций, основываясь на результатах комплексных ..ммунологи-ческих и иммуногенотических сследований и на анализе отдаленных результатов оперативного лечения различных йюрм зоба и рака щитовидной иелезы.

Для реализации этой целя необходимо решить следующие задачи:

1. Выяснить особенности клеточного и гуморального иммунитета у больных аутоиммунным тиреоядитом, раком щитовидной ке-лезы, диффузным токсическим и узловым эуткроояднш зобом в зависимости от различных ¿Ьакторов (тяжести и стадии заболевания, степени морДюлогических проявлений аутоиммунного процесса).

2. Определить диагностическую ценность гслмунологи'нм.ких показателей и вожокаость их использования для ди'Ъ'ереннлальной

диагностики и прогнозирования результатов хирургического лечения.

3, Изучить влияние выраженности аутоиммунного процесса на отдаленные результаты хирургического лечения больных диффузном токсическим зобом, аутоиммунным тироопдктом и раком щитовидной железы.

4, Исследовать частот} встречаемости аятигонов комплекса Н^.Л при патологи щитовидной голезн, выяснить степень риска развития ауюиммзкгйх процессов при различных формах зоба и рака в зависимости от определенных ЯЬА-антигенов.

5. Изучить отдаленные результаты оперативного лечения диффузного токсического зоба, ау »иммунного тяреоядита и рака ыд-товидной железы в зависимости от выраженности аутоиммунного процесса.

6. Уточнит* пол«зчп.чч к хирургического лечению и оптимальная объем вмешательства у больных аутоиммунным тиреоидитом, ди^ фузнкм токсическим зобом и раком датовидной нелозы с учетом выраженности аутоиммунного компонента, влияние г"следнего на результаты оперативного вмешательства, а также характера изменений аутоиммунного процесса в калазе в ответ на оператдаю.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

1. На основании результатов комплексных клияпко-пммунологя-ческих и нммуногенетических исследований, анализа отдалении рь • зультатов доказано, что зйфективность хирургического лечения заболеваний щитовидной железы ёо многом зависит от состояния иммуп-ного статуса организма, характера аутоиммунных процессов в железо и особенностей генетического строения тканей.

2. Изучена частота встречаемости антигенов I класса системы Н'^А у больных с патологией щитовидной железы, установлены особенности распределения антигенов тканевой совместимости в зависимости от клинических форм, стадии болезни, наличия п характера аутоиммунного процесса в железе. Выявлены генетические предпосылки и факторы риска развития заболеваний щитовидной железы.

3. В результате комплексного изучения особенностей иммунного статуса больных с патологией щитовидной железы обнаружены изменения в системе Т- и В-кдеточкого звена иммунитета и доказана взаимосвязь их с клинической формой заболевания и аутоиммунным процессом в железе.

4. Впервые у больных с патологией щитовидной железы установлена зависимость иммунологической реактивности организма от ноли-

чая в тканях определенных антигенов системы Н_А, носительство которых на только предрасполагает к заболеванию, но и обуславливает особенности патогенеза, клинического течения болезни и активности реакции иммунной системы- У лиц-носителей Н^А-АЛ, А19 и В8 выявлена предрасположенность к развитию иммунных реакций на тиреоидные аутоантигены.

Е, Обосновано дифференцированное применение икмуноактивных средой для коррекции иммунных нарушений у больных ДТЗ а период предоперационной подготовки, выявлен положительный иммунотроп-чый эффект от применения гемосороции и плазмафереза.

6. В результате проьеденньк исследований получены новые данные по иммунологии и ишуногенетике заболеваний щитовидной кэлезн, представлящие собой определенный вклад в углубление представлений о патогенезе ау.оиммунных процессов в железе,и разработаны методики для рационального и элективного хирургического лечения тиреоидных заболеваний в сочетании с яутоиммун-иым компонентом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ "^ПНОСТЬ РАБОТЫ. Научное обоснование органо-сохранязощих операций у больных дифференцированным формами рака щитовидной железы и выбора адэкЕатного объема хирургического вмешательства у больных ДГЗ в зависимости от наличия и выратсен-ности аутоиммунного компонента позволяет значительно улучшить функциональные результаты лечения и снизить частоту послеоперационных гипогиреозов и рецидивов.

Для дооперацяонной диагностики аутоиммунного тиреоидита предложен высокоинформативный метод трепапобиопсии щитовидной келезы, пр..мененио которого одновременно с цитологическим исследованием биопсийных препаратов, а также прицельная Л.-лсия под контролем ультразвукового скг-'ирования обеспечивают надежность исследования. Разработаны и внедрены методы ультразвуковой диагностики заболевания щитовидной железы, усовераенствованы методы предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом с применением иммуномодуларувдпх средств и методов гемосорбции и олазма|ореза.

Титрование антигенов гистосовместимости представляет боль-иую диагностическую ценность, так как. позволяет выделить группы риска развития рака щитовидной железы, аутоиммунного тиреоидита, диффузного токсического зоба, а таюко прогнозировать особенности клинического точения заболевания и рогкоашо осложнения.

о

АПРОБАГЛЯ РАБОТЫ. Осноепыз полокения диссертация докладывались иг областной конферзнцин эндо:сри«.ояогоз в г. Челябинск© в IS83, 1584, ISS-3 гг., г.а межобластных конференциях эндскрин-нологов е г. Магнитогорске н IS85 г. и в г, Свердловске з IS85 г., а такхе на П Всесоюзном съезде эндокринологов (г.Ленинград, IS8I), на Всероссийском съезд« эндокринологов (г.УФа, 1984) и областных научных обществах хирургов и эндокринологов.

Обсуздение работы проведено на совместном Заседанпч ка^эдр обшей и факультетской хирургии, онкологии и ка?вдрн микросиоло-гии, иммунологии и вирусологии в фэвралз 1983 года.

ВНЕДРЕЯПЗ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. По материала« pa6ow написана и издали методические рекомендация "Кищико-морфологи-ческзя характеристика аутоигмуякых щюпессоЕ при дигйуяном токсическом зобе и выбор обтлзма операции е jbhdk с их виратенно-стыо" (разрешенные к изданию Министерством здравоохранения FCÉCP, IS88 г.).

Разработаны и внедрень- 8 радисналлпаторских предложений, касащихся различных аспектов ультразвуковой и цито-йор$ологи-ческой диагностики заболеваний щитовидной желззк.

Комплекс диагностических методов, разработанных в процессе исследования, внедрен з Челябинском областном эндокринологическом диспансере, областном центре эндокринной хирургия, эндо-. кринслогическсм отделзнпя Челябинской городской клинической больницы I и областном консультативно-диагностическом эндо- ■ кринологичеохом центре,

3 лзчебньгс учреждениях Челябинска, а таккз в Иркутской городской клиникеской больндце, Свердловской городской больнице № 4С, в клинлке факультетской хирургия Саратовского медицинского института используззтся модафкцированные иглы для трепано-биопс:и: ¡цитозкяной гелезн, лзготосленяке в ссствзтст-яи с рационализаторским предложением .'' ÏI от 14.II.84 г. "Игла для производства трепанобиопсия щитоеидксй лселезы" у. рационализаторским предложением да 293 от 14.П.85 г. "Игла для биопсии".

В клиниках Челябинска, Ср.ердлоЕСка, Иркутска гепользучтоя нави рационализаторские предложения В 1СV и 108 от 30.10.S4 г. "Применение метода мазкоз-отпечатков для операционной экспресс-диагностики заболеваний щитовидной талезк" и '"Прженепие мзто- ' да мазков-отпечатков с трепанобиопсийиых препаратов для диагностики заболеваний щитоеидной железы".

Предложенный "Способ предоперационной диагностики степени аутожмукизапд:* щитовидной телезы при ди^й'гно'л токсическом зо-

бо путем игловой биопсии о целью выбора объема операции" внедрен в хирургическом отделении Иркутской городской клинической больницы.

Б Челябинском областном хирургическом эндокринологическом центре на базе городской клинической больницы я I внедрены рационализаторские предложения £'5 78 и 73 от 31.10.86 г.. "Приспособлен'- л для эхолокации щитовидной железы при помощи стандартного датчика" и "Трепанобиопсия щитовидной железы под контролем ультразвукового исследования с использованием стандартного »неоперационного) датчика".

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликована 21 научная работа, изданы методические рекомендации .ИЗ РСФСР и внедрены 8 рационализаторских предложений.

ПйЧШЗШЯ, ВЫНОСИМТЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Эффективность хирургического лечения заболеваний щитовидной железы во многом обусловлена состоянием иммунологической реактивности организма, характ^ом аутоиммунных процессов в железе и особенностями генетического строения тканей.

2. Частота и выраженность общих иммунных, нарушений у больных с тиреоидной патологией зависят от клинической Формы, тяжес- ' ти заболевания и сопутствующего аутоиммунного процесса. Причем наиболее выраженные измене'тя иммунного статуса отмечается при аутоиммунном тиреоадитв, диффузном токсическом зобе и послеоперационном гипотиреозе.

3. Хирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита не устраняет общих тммунных нарушений и показания к операции могут быть обусловлены лишь невозчахпостью исключить злокачественные новообразования и значительны,! увеличением хелезы с явлениями компрессии органов шеи.

•^.Результаты изучения иммунного статуса и ишуногенетических маркеров (Ш1) у лиц с заболеваниями щитовидной железы дают возможность прогнозировать течение болезни, определять рациональный объем операции и адекватную терапия после нее.

0BISM 51 СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа излоюна на 30& страницах машинописного текста, состоит из введения, восьми глав, еы-яодое, содоржит 171 таблицу и !2> рисунков. Библиографический указатель включает 300 отечественных и 332 зарубежных авторов.

Первая глава диссертации отражает актуальные проблемы диагностики, хирургического лечсшия заболеваний щитовидной ке.п.езы с

аутоиммунным компонентом, роль иммунного статуса и инмуногене-тических особенностей в их патогенезе.

Во второй главе представлены материалы и методы исследований.

Третья глава содержит оценку иммунологической реактивности организма при заболеваниях щитовидной железы, а четве. :ая посвящена избегши дооперациыной клинико-морфологической диагностики аутокммуьчл'о процесса в щитовидной железо.

В пятой и шестой главах представлены иммуногенетическая характеристика заболеваний щитовидной железы с клин'ко-иммуно-логичесюши, иммуногенегичесними сопоставлениями при различной тпреоидной патологии.

Седьмая глава посвящена изучении отдаленных результатов хирургического лечения заболеваний щитоеидной железы.

В восьмой главе обобщатся особенности хирургической тал-тики при заболеваниях щитовидной железы в зависимости от аутоиммунных реакций и тсмунных нарушений.

В заключении отражена роль иммунного статса и аутоиммунных реакций в щитоеидяой келезе при хирургическом лечении ее заболеваний и их влияние на исход оперативного вмешательства.

Иммунологические исследования проводились в иммунологической лаборатории Челябинской городской клинической больницы . Г- I.

Июлуногйояеский анализ проведен в лаборатории гистотипи-ровалия тканей (зав. - Т.А.Суслова) Челябинской областной станции переливания крови (главный врач - Н.П.Майдашж).

Консультативная помощь в разработке иммунологических аспектов работы оказана зав. кафедрой микробиологии, иммунологии и вирусологии Челябинского медицинского института проф. Й.И.Долгушиным.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ! И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выводы основаны на результатах обследования 632 больных с различными заболеваниями щитовидкой яелезы до операции и 1056 пациентов - в отдаленные после операции сроки. Эти больные оперированы в период с 1970 по 1585 гг. и детально обследовались с применением комплекса лабо-раторно-ияструментальных методов. Тиреоидная функция оценивалась

по поглощению радиоактивного йода щитовидной железой, исследованию белково-свнзачього йода крови (ЕСЙ), уровню тиреоидных гормонов (Т3, ? Т4) к тпреотропного (ТТГ) гормона гапойм-за (тест-наборы йтирмы " США), тареотроппнрвлизкнг

гормона (ТРГ) (наборы фирмы " Спети ", ГДР). В настоя-

щее время для исследования Тд, Т^ используются наборы отечественного произведете«. У <48 больных до операции проводилась ас-пирациокнан пункция, а у 387 - трапанобионеия щитовидной зелв-зи с использованием кодифицированных игл кашей конструкции. Вое удаленные препараты подвергались гистологическому исоледо-вагшз. Большая чаегь оперяроганаах сольных обследована в сроки от 6 месяцев до 16 лег после операция. Характеристика материала клинического обследования представлена в таблице I.

Таблица I

Распределение больных с тяреоадной патологией по коьологкчесяим формам

Нозологическая чорма заболевания

Общее число оперированных

! _ _ точено в работу_________

Обследовало в. отдаленно« дециодв _ _

Всего

В том числе

обследо- Изучены ваяо ям- ЖА-анга-мукологи-:.гены чески I

зеего

в том. числе иммуно-логически

Узловой эути-реоидный зоб

Диффузный токсический зоб

Аутоиммунный тиреоидиг

Рая адитовзд-иоц железы

4-130 ¡376 '727 1288

139 128 П2

203

104 99 78 Г20

167 34 ВО 131

367 99 1Г7 60

612 06

'.'того: 7311 632

40Г 412

1096 245

Иммунологический статус больных при различных заболеваниях щитовидной железы определялся с использованием современных и наиболее доступных в клинической отношении методик определения клеточного и гуморального иммунитета и неспециглической рэзистент-ности.

При выборе иммунологических методов исследования мы ..уковод-стЕовались рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (1981) институгя иммунологии МЗ СССР (1984).

Для характеристики клеточного и гуморального иммунитета у больных проводилось:

1. Определение относительного и абсолютного количества Т«, В-, Д- и О-ллмфоцитов.

2. Определение чувствительности Т-лимфоцитов к теофилину для выявления Т-хелперов и Т-сулрзссоров.

3. Исследование функциональной активности Т-лимфоцитов.

4. Определение количества активных и териостабяльных Т-лимЗчзцитов.

5. Определение уровня иммуноглобулинов классов А,; М, Ц в сыворотке крови.

в. Определение уровня циркулирующих антитиреоидных антител.

7. Выявление циркулирующих иммунных комплексов (ШЮ.

Неспегрфлческие факторы защиты оценивались по:

1. Уровни лязсцгма.

2. Титру комплемента.

3. Уровня р -лизинов.

4. фагодаарной активности нейтрофилов.

Тестирование антигенов гистосовместимости проводилось стандартным микролимфоцитотоксическнм методом с помошвга панелей сывороток Всесоюзного Банка гкстотипнрующих стандартов, имеющих специфическую направленность к 29 антигенам I класса (локусы А, В, С) системы Н'-А.

Статистическая обработка полученных результатов произведена на ЗВН "Электроника МК-61" по заданным программам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЗДЗЖЕ. Анализ особенностей иммунного статуса больных с патологией щитовидной кеяезы показал, что у большинства обнаруживаются изменения со стороны Ти В-системы иммунитета, проявляющиеся уменьшением абсолютного а относительного количества Т-клеток, снижением их функциональной активности, увеличением аптителопродуцирувдих В-лимФоцитов и основных классов иммуноглобулинов (М и У ), повышением сенсибилиза-

ции лимфоцитов к тиреоиднил антигенам, увеличением содорлюяия "нулевых" клеток, снижением уровня лизоцима в крови к подавлением фагоцитарной реакции нейтрофилов. Однако частота и степень вы. лдаяности иммунных нарушений у больных различных клинических групп неодинаковы. Наиболее вкракенные изменения иммунных показателей отмечались у больных аутоиммунным тиреоидитом, посдеопе-рацион-.л! гипотиреозом и диффузным токсическим зобом.

Изучение имлунологических показателей у больных с тиреоид-ной патологией не выявило существенной зависимости от их степени увеличения щитовидной железы, длительности заболевания, возраста больных, наличгя одиночных или .множественных узлоэ в ке-лвзе. Однако установлена определенная взаимосвязь меяду иммунологическими нарушениями при р"ке щитовидной железы и гистологической структурой, стадией распространения опухоли, а также наличием метастазов. При этом изменения в иммунном статусе больных тиреоидным раком усугублялись с увеличением стадии заболевания, снижением степени дифференцирс .ш опухоли и с развитием метаста-зоз. Чем больше загущено заболевание, чем нияв степень диФФе-ренцир^ки опухоли, тем более выражена депрессия иммунной системы. Иммунный статус у больных с дифференцированными формами рака (палидащрным и йолликулярнш) в I, П и даяе в Ш стадиях мало отличается от иммунного статуса здоровых лиц и соответствует показателям больных узловым эутиреоиднш зобом. Но следует отметить, что развитие регионарных метастазов при папиллярном раке Ее оказывает влияния на иммунный статус организма.

При е"ализе частоты и выраженности иммунных реакций у больных ДТЗ в зависимости от тяжести тиреотоксикоза не выявлено существенные различий, что противоречит результатам других исследований (Н.П.Кабаций, 1984; ¿..В.Епишин, 1584 и др.) и объясняется тем, что на хирургическое лечение направлялись только больные с тяжелой и средае-тяяалой формами заболевания, а иммунологические исследования проводились, как правило, после длительного медикаментозного лечения и компенсации тиреотоксикоза при переводе их из эндокринологического в хирургическое отделение. Кроме того, отсутствие выраженного енгжения уровня Т-лимфоцктов у больных ДТЗ в какоГ,—то мере мокло объяснить способностью тироксина стимулировать пролиферацию Т-клоток и общим лимфоцитости-мулируацим действием ткреоидных гормонов, уровень которых при тиреотоксикозе резко повышен.

Анализ иммунологических показателей в зависимости от аутоиммунного компонента и степени морфологических проявлений аутсагресспи в щитовидной яелезэ показал, что измзнения Т- и В-клеточной системы иммунитета при раке щитовидной железы и, особенно, при у злое ом эутиреоидном зобе обусловлены развитие!^ сопутствующего аутоиммунного процесса, так как юлмунолоп зсклэ отклонения при аутоиммунном гиреоцдите я заболеваниях щитовидной железы с аутояммуннш компонентом идентичны. Они выражаются уменьшением количества Т-лимфоцитов, снижением их активности, повшетисгл сьнлмбилпзации к тиреоидным антигенам и "чнденцией к сникгьию Т-лимфоцитов супрессоров. Количество В-клеток, наоо'о-рот, повидается с одкоЕремеш» • увеличением иммуноглобулинов класса М и ÍJ , при этом появляются антитирэоидные антитела и повивается уровень циркулирующих ишунннх комплексов.

Сходство иммунологических изменений и наличие морфологических признаков аутоиммунного процесса в ткани щитовидной железа при узловом эутиреоидном зобе, раке л ДГЗ позволяют считать, что они в значительной мере связаны с аутоиммунными процессами. Подтверждением гому являются результаты иммуногенети-ческих исследований, которые приводятся ниже.

Различия в показателях иммуннкх реакций при аутоиммунном тиреоидкте, ЛЗ, узловом эутиреоидном зобе и pase щитовидной .железы связаны с особенностями иммунологической реактивности организма и нарушениями иммунной регуляции, которая контролируется гения системы Ir, сцепленными о докусемя гастосовместкмос-ти rLA. О генетических предпосылках развития заболеваний щито-еидной пзлезы свидетельствует клинические наблюдения, частое возникновение тиреоидной патологии у членов одной семьи и однояйцевых близнецов, сочетание заболеваний щитовидной железы с генетическими нарушениями и др.

Анализ распределения антигенов тканевой совместимости у больных с патологией щитоеидной ¡г.елезы показал, что некоторые HLA-антигены встречаются достоверно чаще, чем в контрольной популяции и повышенная экспрессия их может определять риск возникновения заболевания. Так, для узлового эутиреокяного зоба характерно увеличение частоты встречаемости антигена HLA-AI9.-Однако оно обусловлено высокой экспрессией антигена AI9 в группе бояьннх узяовш зобом с аутоиммунном компонентом (Р< 0,001), а у больных зобом без аутоагрессии частота встречаемости этого

антигена соответствует контроля. Относительный риск ( ) развития зоба у пос.тгелей HLA-AI9 составил 2,25, тогда как у больных зобои с аутоиммунным компонентом он достоверно выке ( И « ? 57).

При аутоиммунном тиреоидите более часто встречаются антигены АП, AI9, BI2 ц В8, причем риск развития заболевания значите j_.ho поЕыиается при наличии антигенов АП и AI9 (коэффициент относительного риска К соответственно равен 2,54 и 2,22 при Р<0,05). Однако генетическая связь с болезнью по оценке атрибутивного риска наиболее выражена у антигена EI2. Анализ антигенных специгачностей у больных диффузным токсическим зобом выявил повышенную экспрессию антигенов В8, BIS и В40 (Р< 0,002 < 0,01), а наиболее сильной генетической связью обладает антиген HLA-B8.

При раке ¡щитовидной железы частота встречаемости антигена AI0 повышена, но ассоциативная связь его с болезнью слабая ( ^ - 1,76). Однако при нади1 и гаплотипа AI0-BI5 она становится более выраженной. Анализ антигенных специфичностей системы HLA в двух гистологических группах больных тиреоидным раком (папиллярным и фолликулярный) показал, что распределение антигенов НЬА при фолликулярном раке не' отличается от контроля, а при папиллярном обнаруживается повышенная экспрессия антигена BI5 ( & -2,01). Сравнительный анализ антигенов и гаплотипов системы Н А позволил установить, что обе группы достоверно различаются по антигену BI4 и гашютипам AI-B8, AI0-B8, AI9-BI5 (Р< 0.05), причем антиген BI4 и гаплотипы AI0-B8 и AI9-В15 можно считать протекторами для папиллярного рака, а антиген HüA-AII - для фолликулярного. Различия в экспрессии HLA-антигенов свидетельствуют о генетической гетерогенности этих форм рака. __

Сравнительный анализ распределения антигенов тканевой совместимости у больных тиреоидным раком с аутоиммунным компонентом и без него показал, что мезду ними имеются различия по антигенам А2, А9 и BI2, а такие по гаплотипам А9-В35 и AI0-BI5. Ргз.иичия в иммуногенетических маркерах у больных раком с аутоиммунным компонентом и без него позволяют предполоотть, что эти формы рака являются генетически разнородпши заболеваниями,что и обуславливает различия в их иммунном статусе и клиническом течении болезни.

Анализ антигенных специфпчностей I класса системы H'UA у больных с патологией щитовидной пэлезы хотя и выявил различия в экспрессии определенных rLA-антигенов для каждой нозологической формы заболевания, но ассоциативные связи их с болезнью, ках правило, носили слабый или умеренно выраженный характер, что не позволяет использовать их для целей диагностики к .jorao-зирования. Однако они могут лметь значение для определения степени риска возникновения болезнп у ка-эдого индивида и для выяснения некоторых особенностей патогенеза, клинического течения заболевания и функциональной активности иммунной сиг -еш.

Клинико-игдаунологические и п.жуногенетические сопоставления при различных заболеваниях цитовидной железы показали, ч.о иммунные нарушения, как правило, развивается у лиц с сопутствующим аутоиммунным компонентом, причем изменения в иммунном статусе имеют полокительнуя корреляционную связь с антигенами гисто-соэместимости НЬА-АП, AI9 и Б8. Поэтому, если учесть, что повяленная экспрессия антигенов АГГ, AI9 у больных узловым'эуги-реоадяым зобом с аутоиммунный компонентом таяя» характерна и для аутоиммунного тиреоидита, а иммунные нарушения при этих заболеваниях имеют сходный характер, то мокко предположить, что изменения е иммунном статусе больных узловым зобом связаны с аутоиммунна.® процессами. Это предположение подтверждается высокой корреляцией антигена AI9 с морфологическими признаками аутоагрессии, а также выраженной ассоциативной связь» HIA-AI9 • с антитиреоидными аутоантителачи у больных узловым нетоксическим зобом с аутоиммупнш компонентом.

Сравнительный анализ антигенных специфичностей системы HuA, проведенный у больных аутоиммунным тиреоидптом и узловым эутиреоидным зобом с аутоиммунным компонентом, не выявил существенных различий в распределении антигенов локусов А и В. Это является еще одним подтверждением схожесте указанных заболеваний, а повышенная экспрессия антигенов All и AI9 у больных узловым эутиреоидным зобом позволяет считать их одним из факторов риска развития аутоиммунных реакций, которые могут проявляться как наличием антитиреоидных антител и сенсибилизированных к антигенам щитовидной келезы Т-лимфоцитов, так и иммуноклеточной лкмфоидной реакцией в тиреоидной ткани.

Для аутоиммунного .тиреоидита характерна не только повышенная экспрессия HLA-антигенов All, AI9, В8, но и положительная

корреляционная связь их с циркулирующими антитирооаднши ауто-антителами. Наряду с этим установлена отрицательная корреляция антигена Н_А-В? с антитиреоидньш антителами, что можно объяснив определяющей ролью Н-А-37 в развитии, клеточных реакций иммунитета, в то время как антиген Н-А-В8, наоборот, определяет отвот организма по гуморальному типу. Доказательством являются результаты сравнительного анализа иммунного статуса больных -носителей Н'.А-ВЗ и Н-А-В7, который выявил дефицит Т-клеточной популяции у лиц, лмэздих в фенотипе антиген Б? (Р< 0,05). Аналогичная Т-лимфодатопонпя обнаружена и у остальных больных, отрицательных по НЛ-В5 (Р 0,05).

Выявленные различия объясняет возникновение противоречивых мнений относительно коли^ствепного содержания Т-лимфоцитов в периферической крови больных аутоиммункш тпреоидитом. Разногласия связаны с неодинаковым подходом к отбору больных, поскольку аутоиммунные процессы иогут протекать с преоЛладанаем либо клеточных, либо гуморалы. х реакций. Это поло.тлние имеет большое клинически значение, так как указывает на необходимость комплексного подхода к изучению гуморальных п клеточнш: реакции у больных с аутоиммуннши нарушениями.

В последние годн установлено, что и в патогенеза ДГЗ аутоиммунные процоссы играот решающую роль. Однако механизмы развития аутоиммунных реакций в щитовидной железе полностью не изучены. Предполагают, что в возникновении реакшй на собственные штигешлв субстанции основную роль кгра'от изменения со стороны иммунной системы, возникающие вследствие нарушений кммунорегуля-цаи. При этом до сих пор остаэтся не вшсненим, почрчУ в одних случаях развивается тирооидит Хаиимото, а в других - даТфузнкй токсический зоб? Тем более, ч<.'0 эти заболевания имеют существенные различия в клинической картине и Функциональном статусе.

Наш исследования показали, что как прп аутоиммунном тирео-пдате, так и при ДГЗ обнаруживается сшкение супрессорной функщта Т-лимфоцитов. Если учесть, что в настоящее время дефект Т-супрес-соров считается генетически обусловленным и связан с функгией гена иммунного ответа, сцепленного с определенными генами система Н1.А, то изучение Н'-А-апгигонов мозет теть редатцее значение не только для определения предрасположенности к заболеванию, но и позволит выяснить каково влияние генетических систем организма на процессы иммуногенеза.

Нами установлено, что как для аутоиммунного тиреоидита, так и для ДГЗ частота антигена Н А-В8 повшена, что характерно для аутоиммунных поражений,В то же время, з частоте встречаемости некоторых ILA-антигенов при этих заболеваниях выявлены существенные различия, а именно: антигены АН, АТ9 и BI2 наиболее часто встречающиеся при аутоиммунном тирзоидите, но прояь-лли повышенной экспрессии у больных ДТЗ, так ко как антягона ЕГ6 и В40, характерные для диффузного токсического зоба, редко встречались у больных аутоиммунным твреолдитом. Различия з распределении If. А-антигепоз при этих заболеваниях подтверждает п сравнительный анализ антигенных специфпчностей системы HLA, обнаруживший отчетливую отрицательную ассоциацию антигенов AI9, Б12 и 335 CP ^ 0,05) с дафТузнвд токсическим зобом.

Таким образа.!, несмотря на схояость аутоиммунного ткраоп-дита и дай'узного токсического зоба по аятпгэну ЯЛ-Б8, оба заболевания имеят различия иккуногекотичосгатх систем, которш, будучи аысокосяескфкчнкма для одного заболевания, являются ачти-генонегативаыма для другого. Внявлешшэ сгаунс-спетачоскло различия сравниваемых заболеваний определяют а различия п иммунном статуса больных, о чем свздвгольствувт розультатн павах исследо-галпй и даиниз сравнительного анализа пшупояогячосяих показателей в клинлчэскгх группах,

"ток, е-глупологачоскао и пкму-югсп s тглэ с кг. о исследования больных дв$?узкш тохсичеокяа аобом п аэттоягнутад тарооядштом' показывают, что, несмотря па адаотзппсоть пзиэпзпеЯ ряда иммунологических показателей Сдофадат' Т-супросеороз, сенспбилазация Т-глэток к тпрзопдшп аятягап&м, псзкзш» уровня В-лимфогатов я осповянх классов &.'лупоглобуяпозг умлтмкко количества оа-. тятирзоадиас аутсаатасол а'аддаэтгяяс аэдптас ксглагвкеоз) а поашоплз экспрессия ваткгоиа Я1Л-БЗ, ща ants заболосаншпс Е1И5ЛЯОТСЯ зпачатолякэ'разлг-ггя.'гаа о ичауяегсиоятесйк мар-гтарая, так п a ra-ijmo?! cwrcyeo. tfeyassS сгатуо 7 Йсговме ДГЗ етлачсотся болэо аисожд урогпса Т- п С-лгЛссиоз 'Р <0,035, хсрозэй способпэстыэ Т-кзэток грмсфореярггаться о йтасга п арссутстаал яжЗэватаряого кзтогоаа, о то грсг.-я каг число я an-тсгпость Т~яячфсцзтоз при оутояммуиногл тареопдаго егя.тдпц, а сонсибаи^оц.и1 гл в аптягепгм витсгйдноЭ з-.олззи существенно еэ-вкззна (Р i 0,05),

Кгааихо-гигунологичэскио и пммувогопэтасжо сселздоаа-Е*л при рага оитогядзоа гелэзы показала, что различия тыупзто-

нетических маркеров у больных папкллярнкл и фолликулярным раком, а также у больных раком с аутоиммунным компонентом и без него определяют различия в иммунном статусе и противоонухоле-; Л резистентности больных.

Заслуживают внимания данные, полученные при изучении зависимости частоты возникновения рака от наличия неполного Я А-фенс-йпа по локусам А и 3. Нами установлено, что среди больных раком лиц с неполным фенотипом больше (45,7$), чем в контрольной груше (31,65» при Р^0,05) а это свидетельствует об увеличении риска возникновения рака у пациентов с неполнил Н А-Ле-нотипом,особенно в молодом Еозрасте. Кроме того, анализ клинической картины и клинико-иммунологическяе сопоставления показали, что у больных с неполны HLA-фенотисом чаще наблюдалось неблагоприятное клиническое течение болезни, рецидивы опухоли, развитие вторичных метастазов после хирургического лечения, а изучение иммунного статуса выявило снижение клеточного и гуморального иммунитета.

О снижении иммунологической реактивности больных ракогл щи-, товигчой келезы, имеющих неполный ILA-фенотип, свидетельствует меньшая частота встречаемости гаплотипа AI-B3, определяющего резистентность организма к неблагоприятна,! факторам к развитию болезни, а также понияе? ля экспрессия антигена KLA-38, наличие которого ассоциируется с активна,', иммунным ответом. Нами установлено, что низкая экспрессия антигена Н-А-ВЗ и гаплотипа AI-BS у больных раком сопровождается и пониженной иммунологической рези'тентностыо, что может являтся предрасполагающим фактором для развития рака щитовидной железы. Аналогичная тенденция к снижению иммунного статуса виявлона у больных раком щитовидной келззы без аутоиммунных реакций. У них галлотип AI-B8 встретился в 3,1£, в то время как у больных раком с аутоиммунным компонентом в 10,4% (при Р<0,05).

Учитывая защитную роль антигена HLA-B8 к, особенно, гаплотипа AI-B8 и частое обнаружение антигена HlA-ВЗ у лиц с аутоаг-рессией, можно предположить, что аутоиммунные реакции, разгибающиеся при ранэ щитовидной железы, носят га-цптный характер. Это подтверждают и болев высокие показателя гуморального и клеточного иммунитета у больных раком с аутоиммунным компонентом, а так-зе клиническое течение, лучшие результаты лечения, благоприятный прогнозы и более длительная вшт.ваемость больных.

К тазе, иммунный статус больных раком щитовидно?' -елезы i-виепт как от гистологической структуры опухоли, стадии ее распространения, наличия или отсутствия, так и от выраженности со-путствлэщего аутоиммунного компонента. Чем нля® дзМерэнцировка опухоли и более запулено заболевание, тем депрессия иммунной системы вырагена сильнее. При развитии метастазов нарушения в иммунном статусе усугубляются. Иммунологические показатели больных раком щитовидно!" железы с аутоиммунным компонентом выше,чем при раке без аутоиммунных реакций.

Анализ иммунологических показателей у 392 больных с тяреоид-ной патологией показал, что возможности применения иммунных тестов с дибйерешз'.ально-дпагностпчзской целью довольно ограничены, так как ни один m этих многочисленных показателей не обладает достаточной специфичностью как самостоятельно, так и при комплексном их использовании. Диагностическая значимость ¡жгуннкх тестов сводится лишь к выявлении иммунологических нарушений при заболеваниях щитовидной яелезы и сенсяби.г*запии к тиреоиднш антигенам. При этом нами не получено строгого соответствия иммунных показателей и степени морфологических проявлений аутосен-слбилизацки, а применение иммунных тестов не обеспечивает нг»,эг-ность диагностических критериев.

Наличие иммунных нарушений Т- и В-клеточнкх систем и специфических иммунных реакций к тиреоидным азтигена'/. свидетельствует об иммунологических нарушениях и аутоиммунных реакциях в щитовидной аелезе, но они также не является определяющими в диагностика заболевания и, тем более, показателя?,и стопеки аутоиммунной агрессии.

Сравнительный анализ клинических, иммунологических, морфологических методов, проведенный у 257 пацпентог (в том числе у 46 больных аутоиммунным тироопдктом, 54 - ДГЗ, 87 - узловнл зобом и у 70 - раком щитовид-.ой железы) показал, что наиболее надегикм, специфичным к нн6эр:,:ат''-'ным является метод пито-морФо-логической диагностики, поэтому следует отдавать предпочтение методам игловой диагностики - аспирацяонной пункции и трепано-С'Аопеки щитовидной зелезы, причем преимуще ?во бесспорно принадлежи трепанобкопсяи. Применен*"1 последней более чем у 500 больных за последние 5 лет (с 1933 по IS87 гг.) в клинике общей хирургии Челябинского медищ-некого института подтвердило ее высокую информативность, специфичность и безопасность. Использование

новых модифицированных игл, сочетанноо применение морфологического и ujn ^логического методов исследования трепанобиопсийного препарата, выполнение трепанобиопсии под контролем 73Í и под рентгеяотелевкзионнй») контролем позволили существенно расширить границы применения этого объективного и высоко специфичного метода не только для верификации * .^качественного и доброкачественного роста, но и для выявления характера и степени выраженности аутоиммунного процесса в ситовидной железе.

Большой теоретический интерес г не менее важное практическое значение имеет вопрос о влиянии». иммунного статуса больного на исход хирургического лечения. Однако исследований в эта; направлении недостаточно, поэтому нами проведено изучение отдаленных результатов оперативного лечения различных заболеваний щитовидной яелезы.

Анализ иммунологических показателей у больных аутсиммуняга тиреокдатом и JTT3 в отдаленном послеоперационном периоде показал, что несмотря на уалекиа значительного количества тиреокдной ткани, а, следовательно, и основной массы антигенов, оперативное 'шеаательство полностью не устраняет иг.-мунных нарушений, Kai; празило, сохраняется высокий уровень иммуноглобулина М, увеличенное количество В-лщ'Лопптов , содерглнпе Т-клеток остается сшисеняым, а сенсибилизация юс-к антигенам щитовидной яелзуы -повышенной. У некоторых больных титр алтитиреоидных антител остается высота, а это свидетельствует о том, что аутонлмуняко процессы с гракяются г о некоторых случаях даже прогрессируют.

Юаиико-Е».упологичоск!с п гормонал!.пыо исследования, анализ отдаленных результатов лечения у 3S7 большее диФФузним токсическим зобом показал!, что исход хирургического вмсаатзльстаа зависит как от объема произведенной операции, наличия сопутствующего аутоиммунного процесса в щитовидной жалозс п стопою его ви-рагенностп, Tai: к от исходного Кммуного статуса больного до операции. Наличио сопутствующего аутоиммунного процесса, особенно ото даффузпой к очаг свой пор.!, часто сьпроватааэтсл развитие;.? гипоткрооза в отдаленные поело операнд;; сроп:, а частота возникновения его с увэличециоа продолгзтельноотк наблюдения увеличивается.

Изменения в амупнш статусе бояышх дэ операция, проявляв-иасся зйзинаоиком ш: ойдаго каютоства Т-гпкФостгов, тса к Т-лафмгжга cynpoeoópoD, поихсовгси уровиэЕ Вчслэток к оспоыпк пвпясов шдаияэбудвиов, охрпцатол&ао оеззюкэгся на исхода xs-

рургичесюто лечения ЛТЗ. 7 больных посла хирургич<- - кого в.. -шательства нередко развивается рецидивы тиреотоксикоза или ф>.»к-циональнач недостаточность щитовидной гелези.Причем нарушения в иммунном статусе после операции еще более усугубляется и со-провоэдаотся дефицитом Т-лимТоцитоа супрессоров, играющих основную роль в развитии аутоиммунных заболеваний.

Анатпз отдаленных результатов хирургического лечения у 312 больных раком щитоег 'ной железы в сроки от 3 до 15 и более лот после операции показал, что блггопряятни?. исход еэ зависит как от стадии распространения п гистологической структуры опухоли, натичкя или отсутствия метастазов и объема операции, что достаточно хорошо отражено в многочпслен-пк публикациях последних лэт к подтверждается исследованиями в налей клинике, так и от исходного иммунного статуса организма больных и наличия аутоиммунных реакций в ткачи щитовидной железы. При этом результаты хирургического лзчения тем лучше, чем.в меньшей мере проявляется депрессия Р'купно" системы и чем более вырешена аутоиммунная реакция в ткачи щитовидной келззы вокруг опухоли и непосредственно в самой опухолевой ткани.

Сравнительный анализ результатов оперативного лечения .ка щетоеидной железы с аутоиммунна/, компонентам и без него показал что роютдивы заболевания и вторичные метастазы в отдаленном по-слеоперацяоннсм периоде у пациентов без аутсяя/унного процесса е сито-цдной железе разевались чаща (32,ЗЙ), чем у больных с аутоиммунны.! процессом (12,7!? при 0,01), Кроме того, о наиболее благоприятных результатах лечения больных раком щитовидной гэлззн с аутоиммунна.! компонентом свидетельствует й Ешзтеаа-мость пациентов, которая при 3-х, 5-ти и 10-летних наблюдениях достоверно превышает выживаемость больных тиреоидныл раком без аутоиммунных реакций. Аутоиммунные процессы, разЕивающиеся в ткаки китовидной яелезц щ.. раке, по-видимому, препятствуют росту и прогрессии опухоли и ее метр^тазов. Так, запуленные форма рака а частота первичного метастазирсвания екяеляотся значительно реже е группе больных с аутоиммунным компонентом, чем у пациентов без него (?■' 0,01). Гммунологическ- т исследования показан!, что у больных без аутопммтчых реакций з щитовидной железе чаще обнаруглжается депрессия ику.унной системы и, особенно, повышение уровня Т-ли.\:.тоцитов супрессоров.

Оперативное лечение рака датовидной хзлозн, способствуя улучшению общего состояния п устранению патологических изменений.

оказывает влияние и на иммунный статус организма, а нарушения в иммунк ! статусе до операции неблагоприятно влияют на исход хирургического вмешательства. Однако зависимость результатов лечения тиреоидного рака от исходного иммунного статуса в большей мерс определяется запущенностью заболевания и наличием низкодгЛхТереицированного иг недифференцированного типа опухоли, когда послеоперационный период очень часто сопровождается рецидивами или вторичными метастазами. Необходимо подчерк- 1 путь, что у тагах больных после операции, как правило, не наблюдается улучшения (положительной динамики) иммунологических показателей, со временем они еде более ухудшаются.

У лиц, исходные иммунологические показатели которых не имели существенных отклонений, результаты хирургического лечения, как правило, были благоприятными (отсутствие регадивов и вторичных метастазов).

Сравнительный анализ иммунного ¿татуса больных раком щитовидной железы в отдаленном послеоперационном периоде показывает, что иммунологические показатели после операции не имеют тенденции к полной нормализации, однако у лиц без рецидивов и вторичных метастазов такая динамика прослеживается. При этом, в пеовуп очередь, улучшается функциональное состояние Т-лимфоцитов: нормализуется количество активных Т-клеток, восстанавливается уровень РЕГЛ о неспещ^ическим млтогеном и уменьшается количество Т-лимфоцитов супрессоров.

У бо-ьных с рецидивами заболевания или вторичными метастазами уровень общих и активных Т-лимгвоцитов понижается, а количество Т-супрессорой либо увеличивается, либо остается на исходном уровне, что свидетельствует не только о снижении Т-клеточно-гс иммунитета, но и о продолжающемся усугублении депрессии клеточного звена иммунной системы. При благоприятном исходе оперативного вмешательства уровень В-лимфоцятоь нормализуется, в то врег/л, как у больных с рецидивами и вторичньыи метастазам он остается неизмененным.

Однако, несмотря на благоприятный исход операции, не Есе показатели гуморального иммунитета и клеточного звена восстанавливается. Следует подчеркнуть, что у лиц с благоприятным исходом хирургического вмешательства отсутствие положительной динамики иммунных показателей в значительной степени связано с развитием послеоперационного гипотиреоза.

, Выявленные изменения 2 иммунном статусе и влияние их на результаты лечения вызвали необходимость разработки дя'Музрен-цирозанного подхода к выбору средств коррекции иммунных нарушений я процессе предоперационной подготовки больных ДГЗ;

Снижение функциональной активности системы Т-лим'тоцитов при значительном увеличении с-ункции В-клеток позволило у больных аГЗ в период предоперационной подготовки применять тммуно-активнке средства дл~ коррекции этих наруиений. Полученные положительные результаты от применения глюкокортикостеровдной терапии свидетельствуют о целесообразности включения ео в комп-лвхс предоперационных (мероприятий, в первуго очередь, у больных с высокими титрами антитиреоидных, антитиреоглобулнновых антител и выра-тенной сенсибилизацией к тиреоиднш антигенам, а-также при значительна..! увеличении В-клеток в периферической крови и повшенаи уровня сывороточных иммуноглобулинов класса М и У .*

При снижении уровня Т-клеток и подавлении их Функциональной активности показано применение иммуностимуляторов (левоми-зол).

Обнадеживающие результаты получены от применения в комплексе предоперационное подготовки методов плазма*ереза и гемосс б-при, которые позволяют надежно и в более короткие сроки добиться компенсации тиреотоксикоза и, кроме того, как показали наши исследования, явля-этся э<№егсгиЕНК.ш методами коррекций иммунг ных нарушений. Установлено татае, что иммунотропный эффект плаз-мафереза ке сопровождается осложнениями, присудими иммунодепрес-сантам и иммуностимуляторам, в особенности, левомизолу.

Проведенные исследования и сравнительный анализ их результатов .показКЕг^т, что хирургическое'лечение £ГЗ остается слоя-ной проблемой и должно проводиться по строгим показаниям с учетом тяжести и особенностей течения болезни, наличия аутоикмунно-го компонента и характера эрушений иммунного статуса (Т- и В-систем иммунитета). Только после Устранения тиреотоксикоза и коррек15!и иммунного гомэостаза но,дет производиться оперативное вмешательство, объем которого должен зависеть от сопутствуице-го аутоиммунного компонента и степени его '-чраяенности, определяемой трапанобиопсией иитоевдной железы. При отсутствии ауто-агрессии или при минимальных ее проявлениях вес тиреоидного остатка не долзвн превышать 4-5 граммов, У лиц с наличием сопутствующего очагового или диффузного аутоиммунного тиреошщта

объем операции должен быть меньшим, а вес остатка увеличен до 2-10 грс. юв, так как уменьшение масск оставленной ткани приводит к развитие гипотиреоза.

Оценивая пал первый опыт коррекции иммунологических нарушений у больных ДТЗ, следует подчеркнуть, что для достижения стойкого положительпого эфйект необходимо длительное примене- • кие пи.-.унсрегулятороЕ либо их повторные курсы, так де как и повторное примензнпе плазмафереза и гемосорбции. Однако длительное применение как депрессантов, так и иммуностимуляторов чревато развитием тяжелых осложнений, что является одной из причин их ог; лишенного применения для лечения хронически про-•.окаш;кх заболеваний, в частности, заболеваний щитовидной железы. По тем яе причина'.*! ограничено применение методов гсмо-сориции и плазма^ереза. В связи с этим мы считаем, что использование средств иммунокоррекции, е том числе методов плазмафереза и гемосорбции, наиболее целесо.Jpasno в комплексе предоперационной подготовки е однокурсозо.м варианте.

Выявленные нами иммунологические и гммуногенетические особенности тиреовдного рака позволили с ипкх позиций посмотреть на проблему лечения дибференшфованг.ых fopr.i рака щитовидной железы. Известно, что рак щитовидной железы представляет собой своеобразный процесс, так как в большинстве случаев длительный период ялзни больных обусловлен медленны;.: ростом опухоли и ее метастазов. Поэтому определение характера и объема операщи является ог"им из существенных вопросов, от решения которого зависит но только продолжительность зшзки больного, но и сохранение эндокринных функций железы.

Как показали каши исследования и многолетние наблюдения за больными, оперированными в клинике общей хирургии по поводу различных (Тори рака китовидной яелезы, вопрос объема операции зависит от многих факторов и должен решаться в казздом конкретном случае индивидуально с учетом клинико-морфологических и биологических свойств опухоли, степени ее распространения, локализации и наличия метастазов, иммунологической реактивности организм;

Медленное развитие Еысокодифференцкровачных папиллярных и некоторых форм фолликулярного рака, эмболический тип метастази-рованжя, инкапсулядая метастазов к наличие высокой функдаональ-ной активности иммунной системы дают возможность применять щадящее оперативное вмешательство без рдерба радикальности (уда-

ленке пораженной доли с оставлением всей поотивопо;. .стой Шь. значительной часта ее для обеспечения нормальной йункпии щитовидной железы). При вксокозлокачественном анапластлческом или медуллярном раке,укогда, выявляется депрессия иммунной системы, необходимо полное удаление ситовидной келезы с окружающими ее тканями. Естественно, что объем операции в значительной мере зависит от степени местного распространения опухоли, то есть при маленьких непроц. льшаемых раковых узлах, а такг.е при интра-тиреоидном (в пределах одной доли) распространении опухолевого " ма (1-П стадии) возможна щадящая операция.

Обширные экстратиреоидные опухоли, распространяющиеся не только на окружающие ткани, но и на противополояиув долю, требует расширенного вмешательства, а многоФокусннй рост к интра-тиреоидная дкссеминация, захватывающая обе доли, служат показанием к тотальной тиреоидэктомяи.

Каши исследования показати, что развитие и характер мета-стазированкя рака щитовидной железы завис от иммунного статуса организма и Еыракенности иммуноморфологических реакций в железе к регионарг х лимфатических узлах. При хорошо выраженной ямь-увоклеточной реакции в силой железе к регионарных лимфатических узлах нормальное содержание Т- и В-лимфоцятов в периферической кроЕИ наблюдается чаще, а метастазы - рзже, в отличие от больных с нарушенной (сниженной) реактивностью.

Клинико-иммунологические сопоставления свидетельствуют о том, что более благоприятный прогноз и продолжительность ялзни больных раком коррелируют с более высоким содержанием иммуяо-компетентных г-теток в крови и в ткали щитовидной келезы иж в силой опухоли, а такае с более выраженной Функциональной активностью иммунной системы е целом.

Показатели иммунных реакций позволяют точнее прогнозировать клиническое течение рака щитовидной зкелезк. Яри этом выявленная зависимость иммунного ста! за от стадии распространения опухоли, ее гистологической структуры и наличия метастазов дает возможность более обоснованно подходить к выбору щадящей тактики.1 Так, больныл 1-П и даже ¡2 стадий дифференцированного рака при условии одностороннего поражения достаточно высокой кммунорэак-тивности организма показаны органосберегаицио операции. При этом отсутствие регионарных метастазов является противопоказанием к профилактическому изъятию путей лимфооттока (лямФадзнэк-томия, радикальная теплая диссекцяя), так как иммуноморфологи-

ческие реакции регионарных лимфатических узлов выполняют защит- ■ кую функцию. Снижение иммунной реакции и обеднение лимфатических узлов лимфоцитами приводят к депрессии иммунной системы и, как правило, к появления регионарных метастазов.

7чнтывая вызекзлогазнпое, можно предположить, что профилак--тическое удаление регионарных дмфатических узлов может способствовать разрушению естественного защитного иммунного барьера и, следовательно, прогрессированию заболевания.

Лечение с применением органосберегачщих операций позволяет сохранить у большинства больных функцию щитоавдиой железы, причем хороши,. прогноз коррелирует с высокими показателями км-м/нореактивности организма. Развитие по еле опе рационного гисо~ тиреоза, обусловленное необоснованны!.! максимальным удая тиреоидной ткани, ухудшает состояние реактивности организма,что небезразлично для больного.

Индивидуальный подход к выбору объема операции, объективная оценка достаточно радикальных к вместе с тем сохраняющие функцию щитовидной железы оперативных вмешательств значительно уменьшает частоту развития тяжелых осложнений, обеспечивает более длительную выживаемость больного и сохраняет нормальный тиреоидный обмен, а также способствует восстановлению активности иммунных реакций организма и повышению эффективности лечения.

Необоснованное расширение объема операции у больных дийбфо-ренцдрованныд раком не только не улучшает отдаленного прогноза, но и способствует увеличению частоты тяжелых послеоперационных ослокнеи'.й, в то:.: числе микседемы и гипотиреоза, которые оказывает депрессивное влияние на состояние иммунной системы.

Изучение иммунного статуса после операции, длительных отдаленных результатов оперативного лечения больных аутоиммуннш ткпеоидитом, ретроспективный анализ показаний к операции позволяют считать, что оперативное вмешательство при аутоиммунном тиреоидите должно быть ограничено и может проводиться только по строгим показаниям, причем должно носить щадящий характер с оставлением достаточного количества функционирующей тиреоидной ткани (не менее 15-20 г). Расширение объема операции усугубляет дефицит Т-супрессоров и приводит к тяжелому гипотиреозу, который плохо поддается компенсации, а адекватная операция и по-

стоянная заместительная терапия опособствт т улучшению иммунологических показателей (снижение уровня В-лим^хжитов, увеличение содержания Т-клеток к, особенно, Т-лимФопитов супрессорсв).

Проведению исследования показали, что объем операции у больных с патологией ядетовадной жзлезк зависит от характера заболевания и наличия сопутствушего аутоиммунного пвоцесса. Больным с выраженными иммунными нарушениям.! в комплексе предоперационной подготовки целесообразно назначение иммуноксррегируа-щих средств, требуздих, однако, дальнейшего их изучения к совершенствования методик: применения.

Таким образом, в результате проделанной работы получены но-Еые данные по иммунологии и иммуногенетлке заболеваний щитовдд-ной г.елезы, сделан определенный вклад в углубление представлений о патогенеза заболеваний зитовидной желеьл с аутсгасмупным компонентом и созданы предпосылки для рационального я эффективного хирургического лечения их.

Совокупность полученных в процессе исследования и представленных в работа данных позволяет рассматривать ее как перспективное научное направление, которое на основания г.зученик иммунного статуса к кадукогенвтичзскитс марка роз тканевой совместимости открывает довольно шлрокге перспективы .для прогнозирования различных заболеваний щитовидной гелези, поиска новых способов и средств профилактики и лечения и, таким образом, представляет собой основу для последующих научных разработок.

:<!етод трепанобиопсии ситовидной железы и рациональное использование комплекса диагностических мероприятий дачт всзмсЯ" ность улучшить предоперационную диагностику тиреоидных заболева-нпй, избежать необоснованных хирургических вмешательств, способствуют определению рационального объема операции и наряду с эффективной предоперационной подготовкой и коррекцией иммунного статуса улучшают результаты хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность хирургического лечения заболеваний щитовидкой железы но многом обусловлена состоянием иммунологической реактивности организма, характером аутоиммунных процессов в колене и особенности генетического строения тканей.

2. Изучение иммунного статуса и иммуногенетичзских маркеров

(Н^А) дает возможность прогнозировать течение болезни, исход хирургкче .ого лечения, определять рациональный объем операции и адекватную терапию после нее.

3. Изменения иммунного статуса наиболее часты при заболеваниях с аутоиммунна генезом (дшТфузный токсический зоб, аутоиммунны!! тиреоидит) у. при после герационном гипотиреозе. Частота к степень изменения клеточного и гуморального иммунитета у больных узловым эутиреоидным зобом и раком щитовидной яелезн зависят от наличия сопутствующего аутоиммунного компонента.

4. Результаты иимуногенетических исследований свидетельствуют о наличии дссоциатиЕНОй связи мезду определенными антигена.,и К1А к заболевания:;!» щитовидной железы. Повшенная экспрес ■ сия антигенов Н-А-А11 и А19 установлена для аутоиммунного ^о»-. дита, Н:.А-В3, В15, В40 - для диффузного токсического зоба; Шь -АЮ и гаплотипа А10-В15 - для рака.

5. Выявленная отчетливая полоки^льная корреляция антигенов Н..А-АП, А1Э и В8 с антитиреовдными антителами и лимфоплаз-моцитарной инфильграцией ткани щитовидной железы позволяют считать их фактором риска развития аутоиммунных реакций в железе.

6. Иммунологические показатели нз имеют диф^ерзндае.гсьно-диагностического значения, а только свидетельствуют о Кйрушь.-.ст иммунного статуса, поэтому в дооперационном распознавании аутоиммунного тиреоидита наиболее специфичны.! и информативным методом является иглоная биопсия, позволяющая морфологически верифицировать характер заболевания.

7. В предоперационном периоде больным ДГЗ необходимо дифференцированное применение иммуноактивных средств о целью коррекции иммунных нарушений. При уменьшении количества и снижении активности Т-клеток показано применение иммуностимуляторов, а при выраженной сенсибилизации лимфоцитов к антигенам щитовидной железы и высоких титрах аутоантител - применение иммунодепрессан-тов. Положительный иммунотропннй эффект получен от гемосорбции

и тиазмафереза.

8. Выбор объема хирургического вмешательства при диффузном токсическом зобе зависит от наличия сопутствующего аутоиммунного процесса и степени его выраженности, определяемой трепано-биопсяей. При отсутствии аутоагрессии или при незначительных ее проявлениях вес тиреовдного остатка должен быть минимальным, а при аутоиммунном процессе очагового или диффузного характера его

следует увеличить до 8-10 граммов.

9. Оперативное лечение аутоиммунного тиреоидита неойходи. э проводить только по строги.! показаниям, так как оно не устраняет аутоиммунных и иммунных нарушений и часто приводит к развитию тяжелого гипотиреоза.

10. Прз1 раке щитовидной железы аутоиммунные процессы препятствуют росту и прогрессии опухоли и ее метастазов. Это подтверждается преоблад-чием дифференцированных форм рака, достоверно меньшим числом запутанных заболеваний, редким метастази-рованием и более длительной выживаемостью больных, имевших выраженный аутоиммунный компонент.

XI. Результаты хирургического лечения тиреоядного рака зависят от стадии распространения опухоли, ее гистоструктуры; налитая метастазов, объема операции, исходного иммунного статуса организма и сопутствующего аутоиммунного процесса. Отдаленный прогноз оперативного лечения дифференцированных ййорм рака тем лучше, чем меньше депрессия иммунной системы и чем более выражена иммуно-клеточная реакция в опухоли или в окружающей ее ткачи.

12. Хирургическое вмешательство при даббтеренцированшк умах тиреоидного рака в 1-Й стадиях должно носить органосбере-газщий характер. Профилактическое удалетее путей лимфооттока не показано. Расширение объема операция не только не способствует улучшению отдаленного прогноза, но и ведет к ухудшению Функциональных результатов.

13. Иммунный статус больных с патологией щитовидной железы после операции зависит от исходных иммунологических показателей, объема хирургического вмешательства и функциональной активности остатка щитовидной железы. При этом, чем более выражена депрессия иммунной системы до операции, чем обширнее хирургическое вмешательство, тем чащ отклонения е иммунном статусе, а послеоперационный гипотиреоз еще бо^ее усугубляет игаунологические нарушения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЗЖ'.ЕПШШ

I. Внедрение в повседневную практику трепачобиопсии щитовидной железы - наиболее достоверного и ЕЫСокоинФорматииюгй метода дооперационной диагностики позволяет морфологически ве-

' риФицяровать не только наличие аутоиммунного процесса, яо и его характер, дает возможность существенно улучшить результаты диагностики тиреоядных заболеваний и регионально планировать ойъе хирургического вмешательства.

2. Оперативное лечение да&Тузного токсического зоба должно проводиться с учетом сопутсткущего аутоиммунного компонента и степени его выраженности, определяемой трепачобиопсией. При отсутствии аутоагрессии и при минимальных ее проявлениях вес оставляемой тиреоиднол ткачи не должен превышать 4-5 граммов, а у лиц с сопутствующим очагэвил ил:: диФ^узиым тпреовдито». он должен быть увеличен до 8-10 граммов.

3. Хирургическое Емеаательство при аутоиммунном тиреокдите долдао проводиться в исключительных случаях и по строгим показан)ляк, а именно: при значительном увеличении чптоввдной ?.еле-зы с явлениями компрессия органов шеи, при неЕозмо;кнсьти исключить злокачественное новообразование и при загрудинном расположении теле а и.

4. У больных дифференцированными Формат тирзоидкото рака (папиллярным и фолликулярным) с односторонним поражением желез в 1-Ш стадии хирургическое вмешательство должно носить ергано-сохранящии характер в объема геми- и субтотальной тиреоидэкто мпи. Профилактическое изъятие путей лимфооттока при этом не по казэяо.

5. Особо га-йкое практическое значение в изучении ;кмуиного статуса имеет определение количества кммунокомпатентиых клэ ток (Т- и В-ликфоцатов), изучение их функциональной активности определение циркулирующих иммунных комплексен, титра антктирес здных антител и реакции сенсибилизированных лимфоцитов. Другие иммунологические тесты (изучение "нулевых" и Д-клеток, актиЕш термостабыльных, теофиллипчувствительных и теоФиллиЕрозистэнт-ных Т-лпмбодатов) не кме'Эт суцвствс ни ого значения, так как ош мало информативны, довольно трудоемки к ив могут бтъ рекомендованы для повседневной практической работы.

6. Тышрованяе антигенов гкстосовместимости системы НЬА может быть использовано для выделения групп риска и определен: предрас сложенности отдельных индивидов к различна/ заболевай; ям щитовидной железы. Риск развития аутоиммунных процессов в щитовидной аелезе увеличен у лиц-нссителей антигенов ЕиА-АП, А19 и В8. Для рака фактором риска является носительство анти-

гена AIO и гаплотппа AI0-BI5, а также наличие пополгэго Фенотипа по локусам А и В.

7. Больным ДГЗ в комплекс предоперационной подготовки целесообразно включение иммуноактсганых средств: при снижении уровня Т-клеток и подавлении их функциональной активности показано применение иммуностимуляторов (левомизол, Т-актявип и др.), при высоких титрах аутоантител и всаженной сенсибилизации лимфоцитов к ант! 'епам ситовидной яелези - пымунодепрэссан-тов (кортикостероиды).

В. Применение гемосорбции п плазмайереза наиболее аффективно у больных ЛГЗ с выраяеннши нарушения),;!! иммунного статуса, при тяжелом течении болезни, неэффективности консервативной терапии, аллергических реакциях на медикаменты, при развитии тиреотокснческих реакций и кризов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕ® ДИССЗРТАВДИ

1. Кринановский В.А., Сидельмая К.Н., Привалов В.А., Долгов Н.Ф., Левит М.Д., Волканин В.П. Опыт комплексного изучения аутоиммунных процессов щитовидной желэзы в условиях, сосной эндемии Челябинской области // Тезисы научно-практической конференции (вопросы диагностики, лечения, профилактики).- Челябинск, 1978.- С.24-27.

2. Крижановский В.А., Сидельмал К.Н., Привалов В.А. и др. Основные принципы адекватно-радикального хирургического лечения рака эдтовидной железы // Тезисы П Всесоюзного съезда эндокринологов.- Л. ,1°80.- С.512-513.

3. Привалов В.А. О распознавании аутоиммунных процессов при диффузном токсическом зобе // Вопросы эндокринологии. Труды М0Ш1К им. М.Ф.Владимирского.- М. ,1981.-С.69-93.

4. Привалов В.А., Вай'.улис Т.Н., Сидельман И.К. Некоторые вопросы хирургического лечения ди'т'!узпого токсического зоба // Хирургия эндокринной системы. Тезисы докл. научн. конф. врачей Западной Сибири,- Барнаул, 1982,- С.13-15.

5. Привалов В.А., Левит II.Д., Сапрыкин A.A. и др. Рак щитовидной железы в условиях зобной эндемии Челябинской области // Эпидемиология злокачественных опухолей в Челябинской области. Сб. науч. работ.- Челябинск, IS84.- С.46-49.

6. Сапрыкин A.A., Привалов В.А. Выживаемость и трудоспособность больных раком щитовидной желози после хирургического

и комбинированного лечения // Bottpocii эндокринологии. Респ. сб. науч. .рудое.-".: MQIKKI им. М.Ф.Владимирского, 1934,-С. I5G-I50.

7. Вайчулис Т.Н., Сядол&мзн И.К., Привалов В.Д. Применение тирсоидних препаратов в раннем послеоперационном периодо у больных дшМузнш токсическим t Jom // Раннее распознавание эндокринных заболеваний и новые методы лечения. I Всероссийский съезд эндокринологов. Тез. докл.- М. Д9С4.- С.149-150.

8. Привалов З.А., Васильев С.Л., Сапрыкин A.A. Изучение факторов песпецкфической заготы и некоторых показателей иммунологической реактивности у больных аутоиммунным тирооидитом // Фс-.торы клеточного и гуморачьного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях. Тез. докл.- Чоля ■

бинск, теа^.- с.I09-II0.

9. Припалов В.А., Сапрыкин A.A. Васильев С.А. Состояние иммунологической реактивности оргалита у больных раком китовидной желозы // Факторы ¿статочного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях, Тез. докл.- Челябинск, ISS4.- С.ПО-ИГ.

10. Привалов В.А., Кулаев И.А. Клинико-мор<Тологическиэ особенности мультицеитрического роста и интратирзоидного мегаегь'.-зирования первичного рака щитовидной желозы // Зопросы ¿ид ^ринологии. Тез. конф. эндокринол.- Тарту, 1984.- СЛ12-ПЗ.

11. Привалов В.А., Васильев С.А. Трепанобкопсия щитовидной железы, грг яцц методе и резервы повышения точности // Применение медицинской техники в хирургии. Тез. докл. Всзсоизн. конф,-Иркутск, IS85.- С.179-180.

12. Привалов В.А., Васильев С.А. Оценка неопецпфической резистентности и некоторых иммунологических показателей у больных узловьм эутирвоидным зобом, аутоиммунным тиреоидитом и раком щитовидной железы // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях. Тез. докл.- Челябинск, 1983.- С.12Г-122.

13. Причалов В.А., Васильев С.А., Суслова Т.А. HLA-аитигены при заболеваниях щитовидной железы // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных Физиологических и патологических состояниях. Тез. докл.- Челябинск, 1988.- С.122.

14. Привалов В.А., Сапрыкин A.A. Некоторые особенности рака щитовидной железы в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом // Вестник хирургии, 1986.- » I,- С.53-56.

15. Мельников P.M., Привалов З.А., Фодченко Г и др. Некоторые итоги и перспективы развития специализированной эндокринологической хирургической помощи населению Ют-лого Урала // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тез. докл.- Иркутск, 1Э8-3.- 4.1.- С.42-43.

15. Хулаев "..А., Привалов В.A., Сапрыкин A.A. Мультицеитрн-чоскя:': рост и интратлрзопднсе метастезиронанио рака щитовидной яелэзк // Вопросы э окрянология:Республ. сб. науч. трудов.-.'.!.: ÜOÍE'.IC! им. М.О.Владимирского.Кб'З.- C.I3S-I42.

17. Яйцоз С.З., Привалов Е.А., Сапрыкин A.A., Васильев С.А. оравнвтельнач оценка некоторых показателей радяоиммупного анализа при раке щитовидной нолези и аутоиммунна.) тиреоидите // Роль молодых ученых и споииглистоЕ-модиков в совершенствовании медицинской помощи населена» области. Тез. докл.- Челябинск, 1987.- С.70-71.

18. Привалов В.А., Вайчулис Т.Н., Сиделышн 'Л.К., Аксенов В.В. 0 развитии гипотиреоза после су^отальной резекции щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба // ВШИН МЗ CGC?.- М.,1987 - 18 с.

19. Приватов В.А., Васильев С.А., Суслона Т.А.. Селеве^-тов О.В. "ммунный статус и иммуногенетические особенности рака щитовидной железы // Вопросы эндокринологии. Республ. сб. научн.1 тр.- М. : M0HÜKÍ км. Î.Ï.Ф.Владимкрского,IS88.- С. -уь-ÚÍ

20. Привалов В.А., Васильев С.А., Суслова Т.А., Яйцез C.B., Сапрыкин A.A. Клинико-иммунологические и иммуногенетические исследования при заболеваниях щитовидной железы // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных Физиологических и патологических состояниях. Тез. докл.- Челябинск, 1988.- С.102-103.

21. Приватов В.А., Гуревзч Г.П., Васильев С.А. Клинико-морфологическая характерно.ика аутоиммунных процессов при диффузном токсическом зобе и выбор о0ъг -а операции в связи с их выраженность?). Методические рекомендации.- Челябинск, T28S.- 16 с.

22. Привалов В.А.,. Легит И.Д., Сапрыкин A.A., Васильев С.А., ЯйцеЕ C.B. Рос*'-:::^«! рака щитовидной г.елеэи в эндемичном по зобу районе // Сов. медицина, т°83.~ ,'f II.- С.ПЗ-П5.

ФБ 08066. 20.03.89.3.306.Тир.100. Тш.ЧО