Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при сомнительных результатах тонкоигольной аспирационной биопсии узловых нетоксических зобов

На правах рукописи

Жабин Сергей Николаевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СОМНИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ ТОНКОИГОЛЬНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ УЗЛОВЫХ НЕТОКСИЧЕСКИХ ЗОБОВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031775&4

Курск - 2007

003177554

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Викторович

доктор медицинских наук, профессор Барсуков Владимир

Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бежин Александр Иванович

доктор медицинских наук, профессор Темирбулатов Владимир

Ибрагимович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится » 2007 г в часов на

заседании диссертационного совета Д 20# 039 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 305041, г Курск, ул К Маркса, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (305041, г Курск, ул К Маркса, 3)

Автореферат разослан » //Ощ^^к^ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Маль Г.С.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

дк- диагностический I оэффициент

инс- искусственные нейронные сети

РЩЖ- рак щитовидной железы

ТАБ- тонкоигольная аспирационная биопсия

ТТГ- тиреотропный гормон гипофиза

УЗИ- ультразвуковое исследование

УКЗ- узловой коллоидный зоб

УНЗ- узловой нетоксический зоб

УО- узловое образование

ЩЖ- щитовидная железа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным И И. Дедова, 6 - 35% населения России имеют УО щитовидной железы О значительной частоте (от 42 до 98,8%) узловых форм поражения среди всех больных с заболеваниями ЩЖ в последнее десятилетие сообщили многие авторы [Агеев И 0, 1992; Вин-ник Л Д , 1996, Webb A J , 1998]

По демографическим прогнозам их число будет неуклонно расти [Александров Ю К , 2003, Романчишен А Ф , 1996]

Дифференциальная диагностика УО ЩЖ продолжает оставаться предметом дискуссии и представляет собой серьезную проблему, несмотря на большие диагностические возможности инструментальной и морфологической диагностики Трудности дифференциальной диагностики дают возможность сосуществования двух различных тактик хирургического лечения Большинство ти-реоидологов длительное время были склонны рассматривать любое УО в ЩЖ как предрак, что вело к излишне активной тактике, порой неоправданному расширению показаний к оперативному лечению, увеличению частоты интра- и послеоперационных осложнений [Брейдо ИС, 1998, Жуковский МА, 1995] Другие авторы предлагают относиться к этому органу максимально бережно, проводить оперативное лечение лишь по строгим, научно обоснованным показаниям [Валдина Е А , 2001, Ветшев П С , 2000].

Решающим этапом в дифференциальной диагностике, определении показаний для оперативного лечения, сроков выполнения и объема операции является ТАБ Однако при этом заключение цитолога нередко (до 50%) носит сомнительный (предположительный), аморфный характер В этих случаях выбор хирургической тактики является весьма затруднительным

В то же время других, абсолютно надежных и достоверных критериев (клинических, инструментальных, лабораторных) дифференциальной диагностики заболеваний ЩЖ пока не разработано Это относится, в том числе, к самым современным иммуногистохимическим и иммуноцитохимическим мето-

дикам Но поскольку нет единого мнения о наиболее надежном опухолево-специфическом молекулярном маркере, эти методы не вышли за рамки лабораторных исследований

Клинико-инструментальные и цитологические методы диагностики не позволяют пока выделить среди больных группы высокого и низкого риска, что позволило бы реализовать дифференцированный подход к лечению

Все это указывает на необходимость анализа значимости диагностических методов в комплексе с цитологическим исследованием, которые позволят сделать диагностику более точной и, таким образом, избежать напрасных оперативных вмешательств у значительного количества больных с УО в ЩЖ

Цель исследования. Разработать новые подходы комплексного клинико-морфологического определения хирургической тактики лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы при сомнительных результатах тонкоигольной аспирационной биопсии.

Задачи исследования.

1 Сопоставить результаты клинико-инструментапьных исследований больных УНЗ с окончательным гистологическим исследованием ЩЖ при сомнительных результатах ТАБ

2 Оценить информативность основных клинико-инструментальных и цитологических критериев дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ на основании специального статистико-математического метода Кульбака

3 Выделить группы больных с разной степенью риска по РЩЖ, опираясь на значения диагностических коэффициентов наиболее информативных признаков

4 Разработать индивидуальную хирургическую тактику лечения больных с УНЗ при сомнительных результатах ТАБ, исходя из разной степени вероятности наличия злокачественной тиреоидной патологии.

Научная новизна исследования.

Впервые показано, что у больных с УНЗ при сомнительных дооперацион-ных цитологических результатах ТАБ доброкачественные поражения выявляются в 89,2% случаев, на долю РЩЖ приходится лишь 10,8%

Предложен метод комплексного определения хирургической тактики лечения больных УО ЩЖ, основанный на информационных характеристиках выделенных диагностических признаков, в частности клинических, ультрасоно-графических и цитологических, которые позволяют научно обоснованно и тем самым более объективно сократить количество операций при сомнительных результатах ТАБ на 56%.

Получен патент РФ на полезную модель № 61121 "Устройство для удержания тканей при операциях на щитовидной железе"

Практическая значимость

Разработаны методы дифференциальной диагностики РЩЖ и доброкачественных УО ЩЖ. Их использование в работе специализированных хирургических отделений в качестве объективной основы для выбора тактики ведения

больных с УО при сомнительных результатах ТАБ позволит избежать напрасных хирургических вмешательств у данной категории пациентов

Положения, выносимые на защиту.

1 Применение метода математической статистики Кульбака позволяет выявить наиболее информативные клинико-инструментальные и морфологические признаки

2. Наиболее информативными критериями диагностики РЩЖ являются1 пальпаторная плотность узла (ДК по методу Кульбака = 5), его болезненность (ДК=7), сонографически деформация капсулы ЩЖ или отсутствие ее визуализации (ДК=36), гипоэхогенность узла (ДК=6), нечеткие его контуры (ДК=15), наличие в узле кальцинатов (ДК=8) Из цитологических признаков о высокой вероятности рака свидетельствуют аденоматоз с атипичными клетками (ДК=9), а также аденоматоз с папиллярными структурами.

3. Критериями исключения РЩЖ по данным УЗИ являются- изоэхоген-ность узла (ДК= -8), четкость контуров узла (ДК= -9) и особенно наличие капсулы УО (ДК= -26) Из цитологических признаков информативными являются заключения об аденоматозном зобе и его вариантах (ДК от -8 до -26)

4. Суммарный алгебраический диагностический коэффициент ( £ ДК) > +13 определяет показание для оперативного вмешательства. Вероятность РЩЖ >95% (р<0,05) При наличии £ ДК <-13 есть достаточно оснований отказаться от оперативного вмешательства

5 Разработанная хирургическая тактика лечения больных УО ЩЖ, основанная на комплексном учете информативных признаков, позволяет сократить количество оперативных вмешательств при сомнительных результатах ТАБ на 56%

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практику деятельность отделения общей хирургии Курской областной клинической больницы, отделения общей хирургии Белгородской областной клинической больницы. Материалы используются при чтении лекционного курса кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Апробация диссертации.

Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 11 09 2007. Результаты работы доложены на различных конференциях, в том числе на XVI Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (г Саранск, республика Мордовия, 19 сентября 2007), на заседании научно-практической конференции общества хирургов г Курска и Курской области (2007 г )

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 в рецензированных изданиях ВАК, и одна в приравненных к публикациям ВАК - Патент РФ №61 121

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 28 рисунками Библиографический указатель включает 158 источников, из них 93 отечественных и 65 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Материалом для исследования стал анализ комплексного обследования и хирургического лечения 297 больных с предварительным клиническим диагнозом «УНЗ» Это были пациенты, находившиеся в клинике хирургических болезней № 1 КГМУ на базе отделения общей хирургии Курской областной клинической больницы в период с 2001 по 2006 гг

Среди исследуемых больных были 271 женщина (91,2%) и 26 мужчин (8,8%) 77,1% больных были в возрасте 31-60 лет, те. чаще заболевание развивается у лиц трудоспособного возраста Наибольший процент страдающих заболеваниями ЩЖ среди женщин приходится на возрастной период 41-50 лет, среди лиц мужского пола наибольший процент страдающих тиреоидной патологией выпадает на возрастной период 51-60 лет

Критерии включения пациентов в исследования

- выполненный амбулаторно стандартный диагностический алгоритм (консультация эндокринолога на догоспитальном этапе, УЗИ, ТАБ, определение уровня тиреоидных гормонов),

- наличие сомнительного дооперационного цитологического заключения «аденоматоз», а также комбинации аденоматоза с другими заключениями цитолога.

Все пациенты исследуемой группы больных были прооперированы по поводу УНЗ

Для уточнения характера поражения ЩЖ во всех случаях выполняли срочное интраоперационное гистологическое исследование криостатных препаратов на базе Курского областного бюро патологической анатомии Помимо срочного гистологического исследования, удаленный материал исследовался гистологически в плановом порядке Окончательный клинический диагноз выставлялся пациентам на основании планового гистологического исследования. Распределение больных узловыми формами заболеваний ЩЖ представлено в таблице 1

Таблица I

Распределение узловых форм заболеваний ЩЖ

Гистологическая структура Количество %

Узловой коллоидный зоб 88 29,6%

Аденома фолликулярная 177 59,6%

Рак (всего) 32

В том числе 10,8%

Папиллярный 31

Фолликулярный 1

Всего п=297 100,0%

У 88 человек имел место У КЗ, у 177 - аденома, Р1ДЖ встретился в 32 случаях, из них в 31 случае был папиллярный рак, в 1 - фолликулярный

Руководствуясь утилитарно-практическими рекомендациями и показаниями к оперативному лечению УНЗ и исходя из морфологической структуры заболеваний ЩЖ, базирующейся на плановом гистологическом заключении, мы выделили 2 значимые клинические группы больных, что и определило основные точки приложения дальнейшего научного поиска

1 группа - больные с доброкачественными заболеваниями ЩЖ (узловой коллоидный зоб, аденома) (п=265)

2 группа - больные со злокачественными новообразованиями (РЩЖ) (п=32)

При постановке окончательного клинического диагноза после гистологического подтверждения факта наличия злокачественного образования, мы пользовались ТЫМ классификацией злокачественных опухолей

При проведении наших исследований мы пользовались клинической классификацией размеров ЩЖ по данным пальпации Классификация ВОЗ (1994 г) 0 степень (зоба нет), 1 степень (зоб пальпируется, но не виден на глаз, размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца), 2 степень (зоб пальпируется и виден на глаз)

После физикального осмотра больным выполняли обязательные лабораторные исследования, которые включали общий анализ крови, мочи, анализ крови на сахар, коагулограмму, биохимический анализ крови, определение ТТГ и тиреоидных гормонов

Ультразвуковое исследование Всем обследованным больным выполнено УЗИ ЩЖ УЗИ позволяет верифицировать достаточно субъективные данные пальпации, подтвердить или отвергнуть наличие у пациента узлового образования или диффузного зоба В клинике хирургических болезней № 1 на базе Курской ОКБ УЗ исследование выполнялось с датчиком 7,5 МГц и 10 МГц

При анализе ультразвуковых сканограмм у больных с УО ЩЖ выделяли следующие ультразвуковые диагностические критерии локализация узла, его

форма и размеры, характеристика краевой зоны узла, наличие или отсутствие гипоэхогенного венчика вокруг узла, эхогенность и структура образования, наличие или отсутствие кальцинатов, состояние окружающей ткани ЩЖ, ее размеры и объем, состояние регионарных лимфоузлов.

ТАБ ЩЖ является единственным дооперационным методом прямой оценки структурных изменений и установления морфологических параметров образований в ЩЖ

Мы придерживались принципа: все УО ЩЖ, которые можно пропункти-ровать, должны быть подвергнуты этой процедуре Эффективность получения адекватного цитологического материала при ТАБ существенно повышается, если эта процедура проводится под контролем УЗИ ТАБ под ультразвуковым контролем была выполнена всем больным в исследуемой группе пациентов Цитологическое исследование Цитологическое исследование пунктатов проводили в цитологической лаборатории Курской ОКБ с окраской мазков по Паппенгейму (азур-эозином)

Диагностические заключения по результатам цитологического исследования делали на основании цитологической классификации заболеваний ЩЖ по М И Бронштейну, 1998 г.

В соответствии с цитологической классификацией заболеваний ЩЖ по М И Бронштейну, 1998 г, все цитологические заключения можно разбить на четыре группы

1) доброкачественные; 2) злокачественные, 3) сомнительные*= предположительные; 4) неинформативные результаты.

*Для нашей работы мы отбирали пациентов с сомнительным заключением «аденоматоз» и сочетанием аденоматоза с другими вариантами заключений цитолога (п=297)

Гистологическое исследование Гистологические исследования выполнялись на базе Курского областного бюро патологической анатомии. Для уточнения характера поражения ЩЖ во всех случаях выполняли срочное интраоперационное гистологическое исследование криостатных препаратов. Помимо срочного гистологического исследования удаленный материал исследовался в плановом порядке При диффузном характере поражения и вне УО вырезка ткани проводилась «слепым» методом - путем рассечения ткани через каждые 5 мм и отбора 4-6 кусочков из каждой доли После фиксации спиртом проводилась заливка препаратов в парафиновые блоки После стандартной окраски препаратов гематоксилин - эозином проводили микроскопическое исследование с увеличением в 70 - 270 раз Статистическая обработка полученных результатов Все полученные данные подвергались статистической обработке. Для расчетов использовали статистические возможности программы Microsoft © Excel 2002 Статистический анализ данных проводили с помощью пакета STATISTICA 6 0 (Stat-Soft, 2001, перевод на русский язык - "Практика", 1998) Для сравнения относительных показателей использовали критерий X2, для корреляционного анализа - расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена

(ге) Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным <0,05

Достоверность различий абсолютных показателей и в процентах от контрольного уровня определяли разностным методом вариационной статистики с нахождением критерия Стьюдента 0), вероятности возможной ошибки (р) по таблицам Стьюдента (различия оценивали как достоверные, начиная с р < 0,05)

Метод Кульбака - метод вероятностной математической статистики

В нашей работе основным явился метод Кульбака [Гублер Е В , Вычислительные методы анализа и распознавание патологических процессов с применением непараметрических критериев статистики, 1978 г ] В отличие от других вероятностных методов математической статистики он является надежным и не требует применения специальной электронно-вычислительной техники для практического использования в условиях клиники

Информативность всех изучаемых признаков оценивалась нами по формуле Кульбака, которая исходит из разности в частотах встречаемости каждого конкретного признака в двух сравниваемых оппонентных группах (в нашей работе это были доброкачественные и злокачественные узловые поражения ШЖ) В математическом отношении формула Кульбака вытекает из теории Байеса, которая, в свою очередь, входит в математический аппарат теории вероятности При нахождении критерия информативности Кульбака (I) > 0,5 вычислялся ДК Положительный ДК от +1 до +13 соответствует риску интересующего признака от 55 до 95% соответственно ДК с отрицательным знаком от -1 до -13 снижает степень возникновения риска признака с 45 до 5% Максимально точно процент риска вычисляется при построении калибровочной кривой (или номограммы), причем значения ДК могут быть как меньше или равными -13 (ДК й -13)*, так и больше или равными +13 (ДК £+13), что будет соответствовать понижению или повышению процента вероятности наличия признака (в нашей работе - РЩЖ) менее 5% или более 95% соответственно

*При использовании метода Кульбака шаги значений диапазонов диагностических коэффициентов являются заданными величинами

Методы математического анализа: многомерный метод -дискриминантный анализ и метод искусственных нейронных сетей (ИНС) Множественные сравнения проводили с использованием многомерного исследующего метода - дискриминантного анализа, который используется для принятия решения о том, какие переменные различают (дискриминируют) две или более возникающие совокупности (группы)

ИНС являются компьютерной моделью многофакторного анализа, составленной из схожих элементов (нейронов), которые функционируют как нелинейные сумматоры и организованы послойно с помощью весовых соединительных синапсов, что, в известной мере, имитирует биологические нейронные сети

Все методы применялись нами в соответствии с задачами исследования Они дополняли друг друга и использовались в научной работе для достижения поставленной цели

Результаты исследования и их обсуждение По данным нашей клиники, сомнительный цитологический диагноз ставится 48,3% больных с узлами в ЩЖ, которым была выполнена ТАБ Удельный вес сомнительных заключений по нашим результатам совпадает с данными современной научной литературы Это свидетельствует о серьезности проблемы, поскольку около половины больных с УНЗ подвергаются оперативному вмешательству только на основании предположения (подозрения) о возможном злокачественном поражении ЩЖ

Сопоставление данных клинико-инструментапьных исследований больных с УНЗ с результатами гистологического исследования показало, что злокачественная опухоль выявляется, при сомнительных результатах ТАБ лишь у 10,8% больных (32 чел из 297) Преобладающей патологией являются доброкачественные поражения ЩЖ в 59,6% - фолликулярная аденома, вдвое реже (29,6%) - УКЗ Доброкачественные поражения, как известно, подвергаются по показаниям оперативному лечению в строго ограниченных случаях

Исходя из этого, имеется необходимость выделения наиболее информативных клинико-инструментальных и цитологических признаков, комплексный учет которых позволит разработать новый научно обоснованный подход к диагностике и лечебной тактике данной категории больных Вследствие чего появится возможность избежать напрасных оперативных вмешательств у значительного количества пациентов с доброкачественными УО в ЩЖ при сомнительных результатах ТАБ

Для решения поставленных задач мы использовали специальные стати-стико-математические методы метод Кульбака, многомерный дискриминант-ный метод, моделирование ИНС с анализом входящих рабочих компонентов Как уже упоминалось, информативность всех изучаемых признаков оценивалась нами по формуле Кульбака, исходящей из разности частот встречаемости каждого конкретного признака в двух сравниваемых оппонентных группах (в нашей работе это были доброкачественные УО ЩЖ и РЩЖ)

При анализе клинических методов обследования больных с узловой ти-реоидной патологией наиболее информативными оказались такие признаки, как плотность и болезненность пальпируемых образований ЩЖ, а также их количество (р<0,05) Мы оценили «вклад» каждого из них в вероятность наличия злокачественного УО При сомнительных результатах ТАБ наличие болезненности в узле повышает риск злокачественной патологии до 74% (ДК=+7), при плотном узле до 68% (ДК=+5), при полинодозном зобе процент риска равен 36% (ДК= -4)

Наиболее информативными сопографическими дифференциально-диагностическими признаками являются эхогенная природа УО, наличие капсулы или ее деформация, четкость контуров УО, кальцинаты в узле

Значения диагностических коэффициентов и проценты риска для клинических и ультразвуковых признаков представлены в таблице 2

Таблица 2

Информативные ультразвуковые и клинические признаки при исследовании ЩЖ

Сонографические признаки 3 * 1 с». ДК Достоверность Буквенное обозначение на «номограмме»

р<0,05

Деформация капсулы ЩЖ и \ или ее отсутствие 98% +36 + Т>

Нечеткость контуров УО 95% +15 + Е

Кальцинаты в УО 79% +8 + Р

Гипоэхогенный узел 71% +6 + в

Изоэхогенный узел 21% -8 + II

Четкость контуров УО 19% -9 + I

Инкапсулированный узел 1,5% -26 + К

Клинические признаки * 1 о. ДК Достоверность Буквенное обозначение на «номограмме»

р<0,05

Болезненный узел 74% +7 + (В

Плотный узел 68% +5 + я

Многоузловой зоб 36% -4 + с

К информативным цитологическим признакам, свидетельствующим о высоком риске наличия РЩЖ, относятся «аденоматоз с атипией отдельных скоплений», «аденоматоз в сочетании с папиллярными структурами» Цитологическими критериями низкого риска РЩЖ являются «аденоматоз», «коллоидный зоб с аденоматозом», «аденоматоз на фоне кистозной дегенерации»

Проценты риска РЩЖ и значения ДК цитологических признаков отображены в таблице 3

Таблица 3

Информативные цитологические признаки

Цитологические заключения «в о. ДК Достоверность Буквенное обозначение на «номограмме»

р<0,05

Аденоматоз с папиллярными структурами 96% +18 + N"

А-з со скоплениями клеток, подозрительными на РЩЖ 95,5% +16 + О

А-з с атипическими клетками 82% +9 + Р

А-з с кистозной дегенерацией 40% -3 + И

Аденоматозный зоб 21% -8 + в'

А-з с атипическим клетками и с кистозной дегенерацией 2,5% -22 + т

А-з на фоне коллоидного зоба с кистозной дегенерацией 2% -24 + и •

А-з на фоне коллоидного зоба 1,5% -26 + V'

После обследования пациента, располагая «набором» информативных клинико-инструментальных и цитологических признаков, необходимо посчитать суммарное значение диагностических коэффициентов (2 ДК) В случае наличия признаков с высокой вероятностью злокачественного образования, значение суммарного ДК ( £ДК) будет большим или равным +13 (£ДК ^+13) В таких случаях больного следует относить к группе высокого риска (риск >95%), где выполнение оперативного вмешательства обязательно

Если же у пациента имеется сочетание признаков с низкими или отрицательными значениями ДК, то суммарное значение ДК «попадает» в диапазон ДК < -13. Такого пациента следует относить к группе низкого риска (риск < 5%), когда имеется достаточно оснований отказаться от оперативного лечения

В этой группе оперироваться будут только те больные, которым хирургический метод лечения рекомендован на основании общепринятых показаний для доброкачественных УО

1) больные с доброкачественным УО в ЩЖ с его исходным размерам более 3,0 см (риск компрессии), а также с большими кистами (более 3 см), имеющими фиброзную капсулу и стабильно накапливающими жидкость после двукратной аспирации,

2) при наличии отрицательной динамики за период консервативного лечения/наблюдения (рост УО, увеличение его диаметра на 0,5 см от исходного за 1/2 года при условии, что УЗИ ЩЖ выполняется на одном и том же аппарате и в идеале одним специалистом),

3) больные с загрудинным узловым зобом

На калибровочной кривой* (номограмме) - рисунок 1 и в таблицах 2, 3 значения представленных признаков обозначены соответствующими латинскими буквами

* Примечание построение калибровочной кривой при использовании метода Кульбака является обязательным и неотъемлемым этапом в данном математическом методе Расположение кривой в пространстве, шаги между значениями ДК, высота оси ОУ - являются заданными, определенными величинами

Рисунок 1. Номограмма (калибровочная кривая)

Таким образом, для принятия решений по выбору хирургической тактики мы предлагаем врачу опираться на информативные диагностические критерии (клинико-инструментальные и цитологические) и диапазоны ДК, значимые для принятия этого решения. В результате, с достоверной точностью (р<0,05) можно предполагать наличие злокачественной тиреоидной патологии и, основываясь на ней, применять либо активную хирургическую тактику, либо консервативную терапию и наблюдение.

Применение метода не связано с какими-либо техническими сложностями. Напротив, имея под рукой таблицы со значениями ДК для каждого информативного признака и располагая значимыми диапазонами для принятия решений (ДК < -13 и ДК >+13), врач-хирург может уверенно опираться на предложенный метод.

Таким образом, высокой степенью вероятности наличия злокачественного новообразования является значение ДК >+13 (риск 95% и более). При этих значениях ДК мы рекомендуем применять оперативное лечение. Низкой степенью являются значения ДК <-13 (риск 5% и менее). Алгоритм лечебной тактики при соответствующих диапазонах диагностических коэффициентов представлен на рисунке 2.

ДК <£-13

Оперируем или И! оперируем

2Лч|-12 <ДК <+121,;/У.г...ч

' . _ . — ■ д. . —

(оставляем на усмотрение клинициста)

<■ ■ — .4.

По-прежнему сомневаемся

Рисунок 2. Тактика хирурга при сомнительных результатах ТАБ УНЗ с учетом диапазонов ДК.

Клинический пример

Пациентке Н., 50 лет, (и.б. № 5269/291 - 05), был выполнен амбулаторно стандартный диагностический алгоритм (включаюший в себя: консультацию эндокринолога на догоспитальном этапе, УЗИ, ТАБ, определение уровня гормонов (ТТГ и Т4). В стационаре больная была обследована. При пальпации в левой доле определяется плотное, болезненное солитарное образование ~ 2 см в

диаметре. В заключении ультрасонографического исследования описан левосторонний, гипоэхогенный узел диаметром 2,5 см с нечеткими контурами, без капсулы.

Рисунок 3.

Сонографическое изображение, больная Н., 50 лет.

Е2- ]НН

Гипоэхогенное УО с нечеткими ----ЩшжЖе^- ^ЩШЯ

контурами, без капсулы. ■■ *Г11 "¿тыГ^ -^мИДИВ

Была выполнена ТАБ.

Рисунок 4.

Цитологический материал,

больная Н., 50 лет. Аденоматоз с папиллярными структурами. Окр. азур-эозином. Микрофото (Ув. х 400).

При исследовании мазка пунктата ЩЖ имело место следующее цитологическое заключение: аденоматоз с папиллярными структурами. Данное заключение ТАБ относится к разряду сомнительных.

Исходя из имеющихся заключений дооперационных методов исследований и используя таблицы значимых клинических, сонографических и цитологических признаков (таблица 2 и 3), выполняем суммацию соответствующих ДК, учитывая знак:

ДК плотного + ДК болезненного узлового образования + ДК гипоэхо-генного узла + ДК узла с нечетким контуром + ДК узла без капсулы + ДК аденоматоз с папиллярными структурами = [+5] + [+7] + [+6] + [+15] + [+36]+ [+18]=ЕДК = +87.

На номограмме отмечаем полученное значение ДК= (+87), что соответствует значимому для принятия решения диапазону ДК >+13. В итоге получаем вероятность риска злокачественной природы УО в соответствии с кривой калибровки у данной больной >95% (р <0,05).

Больная была подготовлена к оперативному лечению в отделении общей хирургии КОКБ и прооперирована. При срочном гистологическом исследовании удаленного материала (была выполнена тиреоидэктомия) срочная биопсия обнаружила РЩЖ. Оперативное вмешательство было дополнено лимфодиссек-цией. Окончательное заключение морфологов выглядело следующим образом:

Объект 1 левая доля ЩЖ

Макроскопически: доля ЩЖ размерами 3,5/3,5/3 см, на разрезе плотный узел

диаметром 2,5 см без капсулы.

Микроскопически: папиллярный рак ЩЖ

Объект 2 правая доля ЩЖ

Микроскопически: УКЗ

Объект 3 претрахеальная клетчатка

Макроскопически: выявлено 4 л/у, диаметром от 0,2 до 0,3 см Микроскопически: в одном л/у, в краевом синусе -

Рисунок 5. Больная Н., 50 лет. Гистологическая картина типичного варианта папиллярного рака: истинные сосочковые структуры, оптически пустые ядра эпителия с наложением по типу «часовых стекол»; на нижнем снимке псаммом-ные тельца. Окр. Гематоксилин-эозином. Микрофото (Ув. х 240).

Окончательный клинический диагноз: Папиллярный РЩЖ, Т2 N1 МО. Больной назначена супрессивная терапия Ь-тироксином. Для дальнейшего лечения направлена в Курский областной онкологический диспансер с последующей йодабляцией I13' в медицинском радиологическом научном центре (РАМН, г. Обнинск).

Варианты, когда итоговое значение ДК «попадает» в диапазон «неопределенности» - 12 <ДК <+12, мы оставляем на усмотрение клинициста.

Нами посчитано количество исследуемых пациентов, «попавших» как в значимые для принятия решения диапазоны ДК (ДК <-13 и ДК >+13), так и в диапазон «неопределенности»^ 12 <ДК <+12).

Распределение больных по диапазонам в зависимости от суммарного (итогового) значения ДК представлено на рисунке 6.

Подавляющая часть больных 87,9% = 55,9% + 32,0% (261=166+95 чел. из 297) вошла именно в значимые для принятия решения диапазоны (интервалы) ДК. И лишь 12,1% (36 чел. из 297) оказались в диапазоне «неопределенности». В итоге, мы получили подтверждение эффективности применения метода Кульбака в дифференциальной диагностике доброкачественных УО ЩЖ и РЩЖ.

метастаз РЩЖ

значимый дня принятия решения диапазон диапазон «неопределенности» - 12 <ЦК <+12 ' IIJV li«Jltp JX- 1 шйдая Airanv У

ДК <13 - 12 -5 йДК £+5 +6 <+12 ДК >+13

Риск < 5% |>< 0,05 Риск > 5% Риск — 30-70% Риск < 95% Риск >95% р < 0,05

166 чел. 36 чел. 95 чел.

1 1 чел. 18 чел. 7 чел.

добр. злок. добр. ; злок. добр. злок. добр. ЗЛОК. добр. злок.

166 - 1 и ! - 18 - 5 1 2 65 1 30

56% 3,7% 6% 2,3% ri ' ^ , - /

87,9%

Рисунок 6. Распределение больных по диапазонам в зависимости от суммарного (итогового) значения ДК.

Исходя из данных, представленных на рисунке 6, чувствительность метода Кульбака оказалась равной 93,8%, специфичность - 62,6%, диагностическая точность - 66%. Не существует ни одного стопроцентного метода диагностики, предложенный нами метод не исключение. При этом хочется отметить, что в значимом для принятия решения диапазоне (ДК >+13) с высоким риском по раку гипердиагностика имела место, а в диапазоне с низким риском (ДК <-13) гиподиагностики не было. Это свидетельствует о пользе метода, т.к. важнее не пропустить рак, чем его гипердиагностировать.

Предложенный метод комплексного клинико-морфологического определения хирургической тактики лечения больных УО ЩЖ, основанный на информационных характеристиках выделенных диагностических признаков, позволяет научно обоснованно сократить количество необоснованных оперативных вмешательств при УО с сомнительными результатами ТАБ на 56%, т.к. подвергать оперативному вмешательству пациентов, входящих в группу низкого риска с суммарным ДК<-13, не следует. С высокой долей достоверности (р<0,05) у таких пациентов оказывается именно доброкачественное У О ЩЖ.

Выполненное исследование позволит улучшить качество лечения больных с УНЗ при сомнительных результатах ТАБ.

выводы

1. Ретроспективный анализ гистологических исследований у больных с УНЗ при сомнительных дооперационных цитологических результатах ТАБ показал, что преобладающей патологией являются доброкачественные поражения 29,6% - узловой коллоидный зоб, 59,6% - фолликулярная аденома, РЩЖ выявлен в 10,8% случаев

2 Применение метода математической статистики Кульбака позволяет выявить наиболее информативные клинические, ультрасонографические и цитологические признаки и разработать индивидуальную тактику лечения больных с УО ЩЖ при сомнительных результатах ТАБ

3. Наиболее информативными критериями диагностики РЩЖ являются пальпаторная плотность узла (диагностический коэффициент по методу Кульбака = 5), его болезненность (ДК=7), сонографически деформация капсулы ЩЖ или отсутствие ее визуализации (ДК=36), гипоэхогенность узла (ДК=6), нечеткие его контуры (ДК=15), наличие в узле кальцинатов (ДК=8) Из цитологических признаков о высокой вероятности рака свидетельствуют аденоматоз с атипичными клетками (ДК=9), а также аденоматоз с папиллярными структурами

4 О доброкачественной природе заболеваний ЩЖ по данным УЗИ свидетельствуют изоэхогенность узла (ДК= - 8), четкость контуров узла (ДК- - 9) и особенно наличие капсулы УО (ДК= - 26) Из цитологических признаков информативными являются заключения об аденоматозном зобе и его вариантах (ДК от -8 до -26)

5 При наличии суммарного ХДК >+13 больного следует оперировать по онкологическим принципам, при суммарном £ДК <-13 есть достаточно оснований отказаться от оперативного вмешательства

6 Предложенный метод комплексного клинико-морфологического определения хирургической тактики лечения больных УО ЩЖ, основанный на информационных характеристиках выделенных диагностических признаков, позволяет научно обоснованно и тем самым более объективно сократить количество операций при сомнительных результатах ТАБ на 56%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Цитологическое исследование должен проводить только высококвалифицированный цитолог, имеющий четкие современные представления обо всех вариантах цитологических заключений, являющихся сомнительными в отношении РЩЖ

2. При наличии сомнительных результатов ТАБ для объективизации лечебной тактики предлагается использовать обобщенную таблицу с информативными клиническими, ультрасонографическими и цитологическими признаками.

Таблица 4

Обобщенная таблица информативных клинических, ультрасонографических и цитологических признаков

Клинические признаки % риска ДК

Болезненный узел 74% +7

Плотный узел 68% +5

Многоузловой зоб 36% -4

Сонографические признаки ДК

Деформация капсулы ЩЖ и \ или ее отсутствие 98% +36

Нечеткость контуров узлового образования 95% +15

Кальцинаты в УО 79% +8

Гипоэхогенный узел 71% +6

Изоэхогенный узел 21% -8

Четкость контуров УО 19% -9

Инкапсулированный узел 1,5% -26

Цитологические признаки % риска ДК

Аденоматоз с папиллярными структурами 96% +18

А-з со скоплениями клеток, подозрительными на Р1ДЖ 95,5% +16

А-з с атипическими клетками 82% +9

А-з с кистозной дегенерацией 40% -3

Аденоматозный зоб 21% -8

А-з с атипическим клетками и с кистозной дегенерацией 2,5% -22

А-з на фоне коллоидного зоба с кистозной дегене- 2% -24

А-з на фоне коллоидного зоба 1,5% -26

3 Диагностические коэффициенты имеющихся признаков суммируются, и если суммарный ДК 2:+13, то больного следует оперировать по онкологическим принципам, при суммарном ДК <-13 есть достаточно оснований отказаться от оперативного вмешательства

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Диагностика и хирургическое лечение узловых образований щитовидной железы при сомнительных результатах тонкоигольной аспирационной биопсии / С В Иванов, С H Жабин, О С Горбачева и др. // Курский науч.-практ. вестн "Человеки его здоровье" -Курск КГМУ, 2007 -№3.-С. 21-25

2 Хирургическая тактика при сомнительных результатах тонкоигольной аспирационной биопсии узловых поражений щитовидной железы / С В Иванов, С.Н. Жабин, О С Горбачева и др // Вестн новых мед технологий - 2007. -Т 14, №2 - С 173-175

3 К вопросу о хирургической тактике при сомнительных результатах тонкоигольной аспирационной биопсии узловых поражений щитовидной железы / С В Иванов, С H Жабин, О С. Горбачева и др // Актуальные вопросы современной хирургии- науч -мед вестн Центр Черноземья По материалам межрегион науч.-практ конф с междунар. участием (г Воронеж) - 2007. -№29 -С 144-150

4 Объем оперативного вмешательства на щитовидной железе при цитологическом заключении «аденоматоз» / С В Иванов, А А Должиков, С H Жабин, О.С. Горбачева // Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии сб материалов Рос. науч конф с междунар участием — Т 2 -Курск, 2006. - С 102-203.

5 Жабин, С.Н. Частота встречаемости рака щитовидной железы при аде-номатозе/СН Жабин//Университетская наука взгляд в будущее сб тр 71-й науч конф КГМУ и сес Центр -Чернозем науч центра РАМН - Т 1 - Курск, 2006.-С. 206-207.

6 Выбор объема оперативного вмешательства при цитологическом заключении аденоматоз / А.А Должиков, С Н. Жабин, О С. Горбачева // Университетская наука взгляд в будущее сб тр 71-й науч конф КГМУ и сес Центр-Чернозем, науч центра РАМН -Т 1.-Курск, 2006 - С 204-205

7 Характеристика морфологических форм аденоматоза щитовидной железы по данным ТАБ и гистологического исследования / С В Иванов, А.А Должиков, С H Жабин, JI П Попова // Университетская наука взгляд в будущее сб. тр. 71-й науч конф КГМУ и сес Центр-Чернозем науч центра РАМН -Т 1 -Курск, 2006 - С 205

8 К вопросу об оперативном вмешательстве на щитовидной железе / C.B. Иванов, А А. Должиков, С H Жабин, О С Горбачева // Университетская наука: взгляд в будущее1 сб тр 71-й науч. конф КГМУ и сес. Центр-Чернозем, науч центра РАМН -Т. 1 -Курск, 2006 - С 235-237

9 Пути профилактики рецидивного зоба / С В Иванов, О С Горбачева, С Р Чавдаров, С H Жабин // Современные аспекты хирургической эндокринологии материалы XV Рос симп по хирургической эндокринологии с междунар участием (г. Рязань, 2005 г ) -С 148-150

10 Пат. 61121 Российская Федерация, МПК7 А 618 17/02 Устройство для удержания тканей при операциях на щитовидной железе / Жабин С H, Иванов С В., Горбачева О С , Пономарев О С , заявитель и патентообладатель С.Н. Жабин. - № 2006133809/22, заявл. 21 09 06, опубл. 27 02.07, Бюл № 6 -2 с. с ил

Лицензия ЛР № 020862 от 30 04 99 г Сдано в набор 22 11 2007 г Подписано в печать 23 11 2007 г Формат 30х42'/8 Бумага офсетная Гарнитура Times New Rom Печать офсетная Уел печ л. 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 19А Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул К Маркса, 3

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

По данным И.И. Дедова, А.Ф. Цыба, 6 - 35% населения России имеют УО ЩЖ. По демографическим прогнозам их число будет расти [2, 14,41,80, 82].

О значительной частоте (от 42 до 98,8%) узловых форм поражения среди всех больных с заболеваниями ЩЖ в последнее десятилетие сообщили многие авторы [2, 5, 14, 41, 156]. В эндемических по зобу районах УО ЩЖ составляют иногда 50 - 90%>[2, 5, 8, 51, 85].

Трудности дифференциальной диагностики ведут к тактическим ошибкам, обусловливающим худший прогноз, а неадекватные и необоснованные операции - к рецидивам заболевания и многократному повторению хирургических вмешательств с увеличением процента осложнений [1,52,53,62,67].

В настоящее время хирургическое вмешательство является обязательным этапом при лечении ЗН ЩЖ. Однако значительное количество оперативных вмешательств выполняется больным с подозрением на карциному, у которых после исследования удаленной ткани ЩЖ морфолог приходит к заключению о наличии у пациента доброкачественного процесса. Количество таких операций эксплоративного характера более 17% [91] от общего количества хирургических вмешательств, произведенных у больных с узлами в ЩЖ. Обычно это происходит, когда на основании заключения цитолога по результатам исследования био-птата, полученного при ТАБ узла, пациенту устанавливается предположительный (сомнительный) диагноз ТАБ. Определение лечебной тактики при сомнительных результатах ТАБ является сложной задачей для, врача. Трудности столь велики, что такие признанные специалисты в этой области, как Baloch Z.W. (2002) и LiVolsi V.A. (2002) [98], называют такие поражения ЩЖ «погибелью» для патолога» и «серой зоной цитологии при ТАБ». [32].

Это создает серьезные проблемы для врача, определяющего тактику лечения. Учитывая, что в группе сомнительных результатов злокачественные опухоли составляют от 15% до 20%, в настоящее время подавляющее большинство клиницистов придерживаются активной тактики в отношении этой категории больных, производя оперативное вмешательство всем больным с предположительными заключениями цитолога [3, 5, 7, 14, 20, 22, 25, 26, 59, 82].

Малочисленны и противоречивы исследования, касающиеся клинических симптомов, признаков и лабораторных показателей, характерных для злокачественных или доброкачественных фолликулярных не-оплазий. В последние десятилетия предпринимались многочисленные попытки найти дополнительные критерии, которые позволили бы проводить дифференциальную диагностику между неоплазиями доброкачественного и злокачественного характера. Исследования касались, прежде всего, возможностей использования иммуногистохимических и им-муноцитохимических методов В настоящее время расширились, возможности точной диагностики с появлением молекулярных методов, а именно, выявления опухолево-специфической ДНК и РЕК в образцах ткани, полученных при ТАБ или клетках периферической крови пациента, используя полимеразную цепную реакцию (ПЦР) или другие методы молекулярного типирования. [43]. К сожалению, до сих пор, нет единого мнения о наиболее опухолево-специфическом молекулярном маркере, который следует выявлять при этих исследованиях, и ни один из указанных методов не вышел за стадию лабораторных исследований и не нашел клинического применения.

Таким образом, современные цитологические и клинико-инструментальные показатели не позволяют выделять среди пациентов с УО ЩЖ при сомнительных результатах ТАБ лиц, относящихся к группам «высокого» или «низкого» риска; проводить четкую дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными опухолями; а также осуществлять дифференциальную тактику лечения.

Цель работы

Разработать новые подходы комплексного клинико - морфологического определения хирургической тактики лечения больных с узловыми образованиями ЩЖ при сомнительных результатах тонкоигольной аспираци-онной биопсии.

Задачи исследования

1. Сопоставить результаты клинико - инструментальных исследований больных узловым нетоксическим зобом с окончательным гистологическим исследованием щитовидной железы при сомнительных результатах ТАБ.

2. На основании специальных статистико - математических методов оценить информативность основных клинико - инструментальных и цитологических критериев дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ШЖ.

3. Опираясь на значения диагностических коэффициентов наиболее информативных признаков выделить группы больных с разной степенью риска по раку ЩЖ.

4. Исходя из разной степени вероятности наличия злокачественной тиреоид-ной патологии разработать индивидуальную хирургическую тактику лечения больных с узловым нетоксическим зобом при сомнительных результатах ТАБ.

Научная новизна исследования.

Впервые показано, что у больных с УНЗ при сомнительных доопе-рационных цитологических результатах ТАБ доброкачественные поражения выявляются в 89,2% случаев, на долю РЩЖ приходится лишь 10,8%.

Предложен метод комплексного определения хирургической тактики лечения больных УО ЩЖ, основанный на информационных характеристиках выделенных диагностических признаков, в частности клинических, ультрасонографических и цитологических, которые позволяют научно обоснованно и тем самым более объективно сократить количество операций при сомнительных результатах ТАБ на 56%.

Получен патент РФ на полезную модель № 61 121 "Устройство для удержания тканей при операциях на щитовидной железе".

Практическая значимость.

Разработаны методы объективной дифференциальной диагностики рака и доброкачественных узловых образований щитовидной железы. Их использование в работе специализированных хирургических отделений в качестве объективной основы для выбора тактики ведения больных с узловыми образованиями щитовидной железы при сомнительных результатах тонкоигольной аспирационной биопсии позволит избежать напрасных хирургических вмешательств у данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение метода математической статистики Кульбака позволяет выявить наиболее информативные клинико-инструментальные и морфологические признаки.

2. Наиболее информативными критериями диагностики РЩЖ являются: пальпаторная плотность узла (ДК по методу Кульбака = 5), его болезненность (ДК=7), сонографически: деформация капсулы ЩЖ или отсутствие ее визуализации (ДК=36), гипоэхогенность узла (ДК=6), нечеткие его контуры (ДК=15), наличие в узле кальцинатов (ДК=8). Из цитологических признаков о высокой вероятности рака свидетельствуют аденоматоз с атипичными клетками (ДЕС=9), а также аденоматоз с папиллярными структурами.

3. Критериями исключения РЩЖ по данным УЗИ являются: изо-эхогенность узла (ДК= -8), четкость контуров узла- (ДК= -9) и особенно наличие капсулы УО (ДК= -26). Из цитологических признаков информативными являются заключения об аденоматозном зобе и его вариантах (ДК от -8 до -26).

4. Суммарный алгебраический диагностический коэффициент ДК) > +13 определяет показание для оперативного вмешательства. Вероятность РЩЖ > 95% (р<0,05). При наличии £ ДК.< -13 есть достаточно оснований отказаться от оперативного вмешательства.

5. Разработанная хирургическая тактика лечения больных У О ЩЖ, основанная на комплексном учете информативных признаков, позволяет сократить количество оперативных вмешательств при сомнительных результатах ТАБ на 56%.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практику деятельность отделения общей хирургии Курской областной клинической больницы, отделения общей хирургии Белгородской областной клинической больницы. Материалы используются при чтении лекционного курса кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация диссертации.

Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 11.09.2007. Результаты работы доложены на различных конференциях, в том числе на XVI Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (г. Саранск, республика Мордовия, 19 сентября 2007), на заседании научно-практической конференции общества хирургов г. Курска и Курской области (2007 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 в рецензированных изданиях ВАК, и одна в приравненных к публикациям ВАК-Патент РФ №61 121.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 28 рисунками. Библиографический указатель включает 158 источников, из них 93 отечественных и 65 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ гистологических исследований у больных с УНЗ при сомнительных дооперационных цитологических результатах ТАБ показал, что преобладающей патологией являются доброкачественные поражения: 29,6% - узловой коллоидный зоб, 59,6% -фолликулярная аденома; РЩЖ выявлен в 10,8% случаев.

2. Применение метода математической статистики Кульбака позволяет выявить наиболее информативные клинические, ультрасоно-графические и цитологические признаки и разработать индивидуальную тактику лечения больных с УО ЩЖ при сомнительных результатах ТАБ.

3. Наиболее информативными критериями диагностики РЩЖ являются: пальпаторная плотность узла (диагностический коэффициент по методу Кульбака = 5), его болезненность (ДК=7), сонографически: деформация капсулы ЩЖ или отсутствие ее визуализации (ДК=36), ги-поэхогенность узла (ДК=6), нечеткие его контуры (ДК=15), наличие в узле кальцинатов (ДК=8). Из цитологических признаков* о высокой вероятности рака свидетельствуют аденоматоз с атипичными клетками (ДК=9), а также аденоматоз с папиллярными структурами.

4. О доброкачественной природе заболеваний ЩЖ по данным УЗИ свидетельствуют изоэхогенность узла (ДК= - 8), четкость контуров узла (ДК= - 9) и особенно наличие капсулы У О (ДК= - 26). Из цитологических признаков информативными являются заключения об адено-матозном зобе и его вариантах. (ДК от -8 до -26).

5. При наличии суммарного £ДК > +13 больного следует оперировать по онкологическим принципам, при суммарном ХДК < -13 есть достаточно оснований отказаться от оперативного вмешательства.

6. Предложенный метод комплексного клинико-морфологического определения хирургической тактики лечения больных УО ЩЖ, основанный на информационных характеристиках выделенных диагностических признаков, позволяет научно обоснованно и тем самым более объективно сократить количество операций при сомнительных результатах ТАБ на 56%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Цитологическое исследование должен проводить только высококвалифицированный цитолог, имеющий четкие современные представления обо всех вариантах цитологических заключений, являющихся сомнительными в отношении РЩЖ.

2. При наличии сомнительных результатов ТАБ для объективизации лечебной тактики предлагается использовать обобщенную таблицу с информативными клиническими, ультрасонографическими и цитологическими признаками.