Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах, сочетающихся с желудочно-кишечным кровотечением

ЭГ Б ОД

О П - л- • . <

На правах рукописи

ЕСЮТИН Игорь Николаевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии. Научный руководитель:

лауреат Государственной премии СССР заслуженный деятель наук РФ

доктор медицинских наук профессор A.A. Курыгин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Н.В. Рухляда доктор медицинских наук профессор В.Н. Сацукевич

Ведущее учреждение:

Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского (г. Москва)

Защита, диссертации состоится «_£__» _ 1997

года в , /7 часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.04 Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан « ^ » -Ь-_ 1997 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Л.Н. Бисенков

Перфорация, сочетающаяся с желудочно-кишечным кровотече-тем, является одним из наиболее опасных осложнений язв же-

гудка и двенадцатиперстной кишки: По сведениям ряда авторов,-----------

такое сочетание встречается в 2,7 - 10% по отношению ко всем терфоративным язвам (Макар Д А. и др., 1984; Вахтангишвили }.Ш., 1985; Sawyers Y. et al., 1975). Летальность при данном соче-ании отмечена как одна из самых высоких среди всех неотлож-шх хирургических заболеваний органов брюшной полости и со-тавляет, по сборной статистике отечественной литературы, 48,4% ;реди оперированных больных (Холявко В.К., 1976). Столь небла-оприятные результаты лечения связаны с трудностями диагностики и неоднозначным подходом хирургов к лечебной тактике, ¡ыбору способа и объема оперативного вмешательства.

В настоящее время в литературе имеются немногочисленные ообщения о клинической картине перфорации, сочетающейся с :ровотечением (Неймарк И.И., 1988; Курыгин A.A., Румянцев 5.В.. 1992). Недостаточное внимание уделено методам инструмен-альной диагностики, оценке их эффективности (Кальченко И. И. г др.. 1975; Зайцев В.Т. и др.. 3 985; Подоненко-Богданова Л.П., 1ихвид Н.П., 19Н5; Schmidt У., Braun L., 1987). Следует отметить, то лишь отдельные хирурги обладают более или менее значи-ельным опытом в лечении этих больных.

Весьма актуальным остается вопрос о выборе способа хирур-ического лечения перфоративных гастродуоденальных язв, соче-ающихся с желудочно-кишечным кровотечением: применять пал-иативную операцию или выполнять радикальные вмешательства. ! последним относятся все виды ваготомии и пилоропластики, а акже резекция желудка. Несмотря на главный недостаток паллиа-ивных вмешательств, невозможность достичь надежного гемоста-а и высокая в связи с этим вероятность рецидива кровотечения в аннем послеоперационном периоде, эти операции остаются мето-ом выбора во многих хирургических стационарах (Эсперов Б.Н., .вакимян В.А., 1982; Schreiber H.W. et al., 1986).

Большинство хирургов, рекомендующих радикальные вмеша-гльства, тем не менее выделяет значительное число факторов, ри наличии которых эта операция противопоказана (Боброва

Н.В., 1960; Камардин Л.Н., Петров В.Ю., 1982; Муравьева Л.А., Волков Е.Ю., 1989). К ним относятся декомпенсированные сопутствующие заболевания, пожилой возраст, промежуток от момента перфорации более 12 часов, наличие разлитого перитонита и тяжелой кровопотери (Файзуллаев Х.Ф., Яругский Е.Е., 1977; Пац-кань Б.М., Гудим-Левкович Н.В., 1985).

Желудочно-кишечное кровотечение после операций по повод}' прободных гастродуоденальных язв отмечается в 4,9% (Милонов О.Б. и др., 1990), тем не менее лечебная тактика до сих пор не ясна. Так, Н.С. Утешев с соавт. (1982) отрицательно относятся к повторной операции непосредственно после возникновения кровотечения, обосновывая это высоким риском релапаротомии. Г. П. Рычагов (1993) считает необходимым выполнение релапаротомии сразу после выявления желудочно-кишечного кровотечения. По мнению А.И. Горбашко (1974), в таких случаях наиболее обоснована активно-выжидательная тактика, индивидуальная по отношению к каждому больному.

В публикуемых работах недостаточно освещены вопросы ведения больных прободными гастродуоденалъными язвами, сочетающимися с желудочно-кишечным кровотечением, в раннем послеоперационном периоде.

Цель исследования - дать систематизированный анализ клинической картины прободных гастродуоденальных язв, сочетающихся с желудочно-кишечным кровотечением, методам лабораторной и инструментальной диагностики, а также разработать рациональную лечебную тактику и принципы выбора оптимального способа хирургического лечения больных с данной патологией.

При выполнении настоящего исследования перед нами были поставлены следующие задачи:

1.Изучить клиническую картину и диагностику прободных гастродуоденальных язв, сочетающихся с желудочно-кишечным кровотечением.

2.Определить наиболее рациональный способ хирургического вмешательства в зависимости от локализации прободной и кровоточащей язв, тяжести общего состояния пациентов, распространенности перитонита и степени кровопотери, выбрать оптималь-

ную лечебную тактику при желудочно-кишечных кровотечениях,

возникающих в ближайшем периоде после операций по поводу прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

3.Провести комплексную клинико-лабораторнуго оценку причин возникновения осложнений у данного контингента больных в ближайшем периоде после хирургических вмешательств и анализ причин высокой операционной летальности.

Научная новизна полученных результатов. В результате проведенного исследования определены особенности клинической картины прободных гастродуодснальпых язв, сочетающихся с желудочно-кишечным кровотечением, в зависимости от очередности и времени наступления осложнений, интенсивности кровотечения и локализации его источника. Разработаны основные принципы выбора диагностических исследований, конкретизирующие показания к оперативному или консервативному лечению. На основании изучения непосредственных результатов операций определены принципы хирургической и лечебной тактики, наиболее ра-циснгтьнис способы оперативного и неоперативного лечения больных в зависимости от тяжести общего состояния, локализации проОодкой и кровоточащей язв и вида предшествовавшего оперативного вмешательства. Обоснована перспективность применения в ближайшем послеоперационном периоде препаратов, обладающих антиоксидантным эффектом, и ингибиторов протеаз.

Практическая значимость работы. Представленные в работе данные расширяют представления практических хирургов об особенностях клинической картины прободных гастродуоденальных язв, сочетающихся с желудочно-кишечным кровотечением. Разработанные принципы выбора диагностических исследований позволяют повысить качество диагностики этих осложнений, в более короткие сроки определить необходимую лечебную тактику и объем оперативного пособия. Предлагаемые оперативные вмешательства являются наиболее эффективными и безопасными. Обоснованное применение в раннем послеоперационном периоде препаратов с антиоксидантным эффектом и ингибиторов протеаз позволит улучшить эффективность проводимой интенсивной терапии и снизить вероятность возникновения осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Диагностика прободных гастродуоденальных язв, сочетающихся с желудочно-кишечным кровотечением, основывается на комплексной оценке клинических проявлений этих осложнений и данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. Необходимо индивидуализировать подход к выбору лечебной тактики в зависимости от локализации осложненных язв, тяжести общего состояния больных и вида предшествовавшей операции.

3. Оптимальным радикальным вмешательством при прободных язвах двенадцатиперстной кишки, сочетающихся с кровотечением, является СтВ в сочетании с пилоропластикой. При расположении язвы, осложненной одновременно перфорацией и кровотечением, в желудке целесообразна его резекция. При вынужденном выполнении паллиативной операции необходимо иссечение язвы в пределах неизмененных тканей.

Реализация результатов работы. Результаты исследования применяются в лечении больных прободными гастродуодеиаль-ными язвами, сочетающимися с желудочно-кишечным кровотечением, б Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи им И.И. Джанелидзе, используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий со слушателями на кафедре хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, внедрено 2 рационализаторских предложения. По теме работы сделаны доклады на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 50-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах (Кисловодск, 1996), научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1997), научных конференциях слушателей академии в 1991 и 1997 годах.

Работа выполнена на кафедре хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии. Основу исследования составили наблюдения за 104 больными перфоративными гастродуоденальными язвами, сочетаю-

щимися с желудочно-кишечным кровотечением. В период с сентября 1994 года по январь 1997 года в обследовании и лечении

мнс^их больньтх аБТор принтгал непосредственное участие,-Био---------

химические исследования выполнены на кафедре биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии под руководством кандидата медицинских наук А.Б. Бутенко.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 108 отечестветтньтх и 49 иностранных источника, В диссертации имеются 32 таблицы и 3 рисунка.

Характеристика клинического материала и методов исследования.

В основу работы положены материалы, касающиеся 104 больных перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. сочетающимися с желудочно-кишечным кровотечением. Установлено. что среди 1222 сольных прободными гастроцуоденаль-1<ыми язвами, лечившихся р клинике, сочетание с кровотечением отмечено з 8,6% случаев.

Все больные распределены на две группы. В первую - вошли 74 (71.2%) пациента, у которых кровотечение и перфорация диагностированы до или по время оперативного вмешательства, и двое (1,9%) пациентов, у которых диагноз был установлен на аутопсии. Вторую группу составили 28 (26.9%) больных с желудочно-кишечным кровотечением, возникшим в ближайшем периоде после операций по поводу прободных язв двенадцатиперстной кишки и желудка.

При поступлении в клинику у больных выясняли жалобы и анамнез заболевания, осуществляли их осмотр, исследовали концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов и лейкоцитов крови. Большинству пациентов производили обзорную рентгенографию живота. В сомнительных случаях повторное исследование выполняли после инсуфляции воздуха во время фиброгастродуо-деноскопии или через желудочный зонд. Больным с симптомами желудочно-кишечного кровотечения до оперативного вмешатель-

ства, а также при его возникновении в ближайшем периоде после операций, выполняли эндоскопическое исследование фиброгаст-родуоденоскопом GIF-20 фирмы «Olimpus», При этом устанавливали источник кровотечения, оценивали степень устойчивости гемостаза, выявляли локализацию прободного отверстия. По показаниям применяли лапароцентез или лапароскопию.

В раннем послеоперационном периоде изучали состояние пе-рекисного окисления липидов и активность ингибиторов протеаз крови, исследовали щелочные протеазы и процессы пероксидации в тканях язвенного инфильтрата и прилежащих неизмененных тканях двенадцатиперстной кишки.

Для определения концентрации а-1-антитрипсина и a-2-мак-роглобулина использовали метод простой радиальной иммуно-диффузии по G. Manchini (1964). Концентрацию диеновых конью-гатов в супернатанте определяли по методу* В.В. Гавриловен и М.И. Мишногрудной (1983). Определение малонового диальдеги-да сыворотки крови осуществляли по методу F.R. Hunter (1963) в модификации З.А. Тупиковой (1983). Щелочные протеазы и процессы пероксидации исследовали в тканях язвенного инфильтрата, иссеченного во время оперативного вмешательства по поводу' перфоративных язв двенадцатиперстной кишки, сочетающихся с кровотечением. Контрольную группу составили ткани неизмененной стенки двенадцатиперстной кишки, прилежащей к язвенному инфильтрату. Активность внутриклеточных щелочных протеаз определяли флюорометрически по методу S.S. Twining (1984) в нашей модификации. ТБК-связывающие продукта определяли по методу, описанному М. Uchiyama (1978), в супернатанте.

Хирургическая тактика при перфоративных гастродуо-

денальных язвах и желудочно-кишечном кровотечении, наступивших до оперативного вмешательства.

Средний возраст 76 больных этой группы составил 56,5 года, среди них преобладали мужчины (68,4%). Чаще всего перфорация доминировала внезапным появлением болей и постоянным болевым синдромом в животе различной локализации, клиника желудочно-кишечного кровотечения проявлялась рвотой неизмененной

кровью или «кофейной гущей» и черным оформленным калом или меленой (Табл. 1),

Таблица 1_________

Частота наиболее характерных симптомов сочетания перфорации и желудочно-кишечного кровотечения (Абс., %)

Сшттомы осложнений Частота естре чаемости

Симптомы перфорации: - внезапное начало болей в жшотс, - боли в животе различной локализации - постоянный болевой синдром - напряжение мышц передней брюшной стенки - положительные перитонсал ьные симптомы - болезненность в различных отделах живота 59 (79,7%) 6? (90,5%) 64 (83,8%) 44 (59,4%) 33 (44,6%) 48 (64,9%)

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения: - рзотл кровью, "'кофейной гущей" - черный оформленный кал или мелена. - з тем числе »к сочетание 40 (54%) 36 (48,4%) 21) (27%)

Клиническая картина у больных с сочетанием перфорации и кровотечения характеризовалось преобладанием симптомов одного из осложнений в ряде случаев настолько, что распознание второго было затруднительно. У отдельных больных признаки одного из осложнений не успевали развиться и не диагностировались вовсе. В связи с этим оперативные вмешательства выполнялись с опозданием или не по показаниям. На основании различий клинической картины у 74 оперированных больных этой группы мы выделили следующие варианты наступления осложнений:

• перфорация, наступившая после самостоятельной остановки язвенного кровотечения (анамнестическое кровотечение);

• перфорация, возникшая на фоне продолжающегося кровотечения;

• одновременное возникновение обоих осложнений;

• кровотечение, возникшее после прободения.

Для 13 (17,6%) больных с перфорацией на фоне продолжающегося кровотечения характерным было преобладание клинической картины желудочно-кишечного кровотечения, а симптомы перитонита проявлялись неотчетливо. В связи с этим показанием к операции у 12 пациентов из 13 стало кровотечение. При одновременном наступлении осложнений (у 22 или 29,7% больных) либо при кровотечении, наступившем после перфорации (у 7 или 9,5% пациентов), на первый план выступала клиника прободения и перитонита. Симптомы кровотечения в этих случаях не успевали проявиться и 16 больных оперировали по поводу перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а 4 - по поводу перитонита неясного происхождения. При перфорации, наступившей после самостоятельной остановки кровотечения (32 или 43,2% пациентов), в 46,9% до операции диагностировали оба осложнения. Клиническая картина прободения в этих случаях была отчетливая, а на симптомы кровотечения (черный оформленный стул или ме-лену и рвоту «кофейной гущей» или неизмененной кровью) больные указывали самостоятельно.

Установлено, для верификации заболевания наибольшую информацию дает обзорная рентгенография живота, пневмогастро-графия и фиброгастродуоденоскопия. Рентгенологическое исследование и пневмогастрография выполнялись 45 (60,8%) больным. Диагноз прободной язвы был подтвержден у 31 (93,9%) пациента, причем у 9 (27,3%) - с помощью пневмогастрографии. Из 12 больных с неясным предварительным диагнозом прободение полого органа удалось установить в 8 случаях, в том числе в 3 - после пневмогастрографии.

Высокоинформативным методом диагностики перфоративных и одновременно кровоточащих язв является экстренная фиброгастродуоденоскопия, которая использовалась у 24 (32,4%) больных, при этом у 22 (91,7%) - с симптомами желудочно-кишечного кровотечения с целью установления источника кровотечения и оценки гемостаза и у двух - для выяснения причины анемии. Как правило, при желудочно-кишечном кровотечении в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживали измененную или свежую кровь, тромбированные сосуды или сгусток крови в кратере

язвы. У 6 больных гемостаз признан устойчивым, у 9 - неустойчивым, в 6 (25%) случаях - продолжающееся кровотечение и в 3 -гемостаз не оценили. У 14 (58,4%) больных источником кровотечения была хроническая язва двенадцатиперстной кишки, у 5 (20.8%) - его локализация обнаруживалась в желудке, при этом у 2 - предполагали острую язва, а у 3 - хроническую. В двух случаях, наряду с источником кровотечения, было обнаружено перфорационное отверстие. У 5 (20.8%) больных из 6 с продолжающимся кровотечением локализацию источника установить не удалось. Ошибки при фиброгастродуоденоскопии были допущены в 2 случаях, когда источником кровотечения вместо предполагаемых острых язв желудка на операции оказались хронические язвы двенадцатиперстной кишки.

Результатами нашего исследования установлено, что выбор способа операции зависел от локализации прободной и кровоточащей язв и тяжести общего состояния больных (табл. 2), обусловленного распространенностью и фазой перитонита, степенью кропопотери, Еозраглс.; и тяжестью сопутствующей патологии. В ряде случаен аиамнестичеохо.иу желудочно-кишечному кровотечению значения ¡¡с придали, источник его не установили и выполнили ушивание прободной язвы.

Таблица 2.

Тяжесть состояния больных на момент хирургического вмешательства (Абс., %)

Операции Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое Крайне тяжелое

Паллиативные _ 10 (13,5%) 18 (24,3%) 5 (6,8%)

Радикальные 2 29 (39,2%) 9 (12,2%) 1 (1,4%)

ВСЕГО 2 (2,7%) 39 (52,7%) 27 (36,5%) 6 (8,2%)

Из 74 оперированных больных радикальные вмешательства выполнены 41 (55,4%), паллиативные - 33 (44,6%). У 17 (22,9%) пациентов хирургическое вмешательство выполнялось на фоне местного перитонита, у 36 (48,6%) отмечена реактивная фаза за-

болевания, у 18 (24,4%) - токсическая и в 3 (4,1%) случаях - терминальная. Сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой системы диагностирована у 35 (46,1%) пациентов, дыхательной системы - у 4 (5,3%), других органов и систем - в 4 (5,3%) случаях. У 10 (13,2%) больных имелось два и более сопутствующих заболевания. Кровопотеря легкой и средней степеней тяжести отмечалась у 59 (79,7%) оперированных пациентов, тяжелая и крайне тяжелая - у 15 (20,3%).

При расположении перфоративной язвы в пилородуоденальной зоне предпочтение отдавали радикальным органосохраняющим операциям, которые выполнили 33 (52,4%) пациентам из 63: 26 больных находились в удовлетворительном и средней тяжести состоянии, а 7 - в тяжелом, но у них операция оказалась успешной. Оптимальным вмешательством при выполнении органосохраняю-щей операции зарекомендовала себя двусторонняя стволовая лод-диафрагмальная ваготомия с одним из видов пилоропластики. Пересечение основных стволов блуждающих нервов под диафрагмой, выполненное 32 (97%) больным, являлось технически простым, занимающим наименьшее время методом ваготомии, что при перитоните в сочетании с кровотечением имеет большое значение. Селективную ваготомию с пилоропластикой применили в одном случае. В качестве дренирующей желудок операции, при которой иссекали перфорировавшую язву, расположенную на передней стенке, у 11 (33,3%) больных использовали пилоропластику по Гейнеке-Микуличу или Джадду, у 19 (59,4%) - по Финнею, в 3 (7,3%) случаях выполнен гастродуоденоанастомоз по Джабулею. Последние два вида вмешательства применяли при больших воспалительных инфильтратах в области язвы, резко выраженных Рубцовых сужениях двенадцатиперстной кишки и иных сложных анатомических условиях. Неоспоримо преимущество пилоропластики в выявлении источника кровотечения. При этом во время гастродуоденотомии мы проводили обязательную ревизию слизистой оболочки пилородуоденальной зоны и выполняли окончательный гемостаз. При кровотечении из перфорировавшей язвы у 22 пациентов он достигался путем иссечения язвенного инфильтрата, при кровотечении из «зеркальной» язвы у 11 больных - ее

прошиванием Z-oбpaзным швом. В 2 (3,2%) случаях при локализации прободной и кровоточащей язвы в двенадцатиперстной

кишке была выполнена резекция желудка. Паллиативные операции при дуоденальной локализации осложненных язв произведены________

28 (44,4%) пациентам, при этом 10 - в состоянии средней степени тяжести. 15 - в тяжелом и 3 - в крайне тяжелом. Главной задачей этих вмешательств являлось ликвидация источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости. В 13 случаях выполнено иссечение и ушивание прободной язвы, в 15 - ушивание язвы без иссечения. В 4 случаях обнаруженную после иссечения прободной я1«ы передней стенки двенадцатиперстной кишки кровоточащую «зеркальную» язву прошили ¿-образным швом

При локализации осложненных одновременно перфорацией и кровотечением язв в желудке 6 больным произведена его резекция, 5 - ушивание прободного отверстия, в том числе в одном случае в сочетании с перевязкой левой желудочной артерии. Резекцию желудка выполнили 4 больным в состоянии средней степени тяжести и 2 - по причине массивного рештдгркрутощего продолжающегося кровотечения в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Ушивание прободной язвы произведено у 3 больных, находящихся в тяжелом и у 2 - в крайне тяжелом состоянии.

Важное значение в оцеп, с каждого хирургического .метода лечения имеет связанная с ним летальность. После паллиативных операций по поводу язв пилородуоденальной зоны, осложненных одновременно перфорацией и кровотечением, она составила 53,6%. Основной гтрггчиггой смерти у 10 (35,7%) больных из 28 был рецидив желудочно-кишечного кровотечения. Необходимо отметить, что это осложнение наступило у 9 пациентов после ушивания прободной язвы, при этом источником кровотечения у б - стала ушитая язва и у 3 - «зеркальная» язва, незамеченная во время ушивания прободного отверстия. Кровотечение из линии швов иссеченной и ушитой прободной и одновременно кровоточащей язвы развилось лишь у одного пациента. 5 больных умерли из-за тяжелой интоксикации или декомпенсации сопутствующей патологии. Операционная летальность среди больных, оперированных радикально, составила 17,1%. Летальные исходы после

двусторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомии и пилоро пластики в 3 случаях были связаны с операцией. Один больно! умер после рецидива кровотечения из некровоточащей на момент операции и поэтому профилактически непрошитой «зеркальною: язвы, второй - в связи с несостоятельностью швов пилоропластик* на фоне деструктивного панкреатита, третий - после перфораци* незамеченной залуковичной острой язвы двенадцатиперстной кишки. Еще один больной умер от острой сердечно-сосудистой недостаточности, возникшей после перенесенной операции на фоне тяжелого алкогольного опьянения, токсической фазы перитонита и легкой степени кровопотери. После резекции желудка, выполненной по поводу осложненных язв двенадцатиперстной кишки, умерли оба больных, при этом один - в связи с несостоятельностью швов гастроеюноанастомоза, другой - из-за декомпенсации сердечно-сосудистой системы на фоне большого объема операции и тяжелой кровопотери.

Из 11 больных, оперированных по поводу осложненных язв желудка, двое - умерли после резекции желудка и 4 - после паллиативного вмешательства. После резекции желудка в одном случае смерть наступила от прогрессирующего перитонита в связи с несостоятельностью швов гастроеюноанастомоза, в другом - этот объем операции оказался для больного непереносимым. Основной причиной смерти после паллиативных операций в 3 случаях явилось возобновившееся кровотечение, его источником в 2 случаях оказалась ушитая язва, в одном - острая язва желудка.

Таким образом, у больных 1 группы при расположении осложненных язв в пилородуоденальной зоне наиболее эффективной оказалась двусторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия с пилоропластикой. Это вмешательство пациенты, находящиеся даже в тяжелом состоянии, переносили относительно благополучно, специфических осложнений, связанных с этой операцией, не было и, что самое главное, рецидив желудочно-кишечного кровотечения отмечался лишь в одном случае в связи с технической погрешностью оперирования. Операционная летальность при этом составила 6,3% и не была обусловлена выполнением самой операции. Анализ непосредственных результатов паллиативных вмеша-

гельств позволяет предположить, что эти операции приемлемы у зольных, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. При этом необходимо отметить, что операцию ушивания перфорировавшей язвы без ее иссечения мы считаем недопустимой. Главным возражением против этой операции является высокая частота эецидива желудочно-кишечного кровотечения, в большинстве случаев приводящая к летальному исход}'.

Высокую вероятность рецидива кровотечения из ушитой язвы подтверждает проведенное нами исследование состояния проокси-цантно-индуцированного протеолиза в тканях инфильтрата язв, осложненных одновременно перфорацией и кровотечением. Представляется, что наиболее удачной паллиативной операцией является иссечение перфорировавшей язвы в пределах неизмененных гканей пилородуоденалыгай зоны, при этом в случае кровотечения лз перфорировавшей язвы его источник иссекается, а при кровотечении из «зеркальной» язвы хирург имеет возможность провести ревизию слизистой этой зоны и выполнить надежный гемостаз прошинакием кровоточащей язятл 2-образным швом. Резекция жс-пудкл при локализации осложненных язв в пилородуоденальной зоне, но каышм данным, в связи с недопустимо высокой летальностью является наименее приемлемым хирургическим вмешательством.

При расположении язвы а желудке, осложненной одновременно перфорацией и кровотечением, выбор оперативного вмешательства должен быть индивидуален. У пациентов в удовлетворительное состоянии или при его средней степени тяжести, а также при рецидивирующем массивном кровотечении, оправдана его резекция. У пациентов, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, когда риск резекции желудка чрезвычайно высок, целесообразно иссекать язву в пределах неизмененных тканей и ушивать ее, что позволяет надежно устранить и прободное отверстие и источник кровотечения. Мы отрицательно относимся к операции простого ушивания прободного отверстия без иссечения язвенного инфильтрата и осмотра слизистой оболочки желудка, в том числе в сочетании с перевязкой левой желудочной артерии.

Лечение больных с желудочно-кишечным кровотечением, возникшим в раннем периоде после операций по поводу

прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Средний возраст 28 больных второй группы составил 59,5 года. Среди них преобладали мужчины (67,9%). В 19 (67,9%) случаях кровотечение возникло после операций по поводу перфоратив-ной язвы двенадцатиперстной кишки, в 4 (14,3%) - при ее пилори-ческой локализации, 5 пациентов изначально оперированы по поводу прободной язвы других отделов желудка. Оперативное вмешательство у 27 (96,4 %) больных проводилось при разлитом перитоните; реактивная фаза заболевания установлена в 10 (35,7%) случаях, токсическая - в 15 (53,6%), терминальная - в 2 (7,1%). Местный перитонит отмечен у 1 пациента. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы диагностированы у 16 больных, дыхательной - у 1 и других органов и систем - у 3. Два и более сопутствующих заболевания имели 3 оперированных.

Среди наших больных желудочно-кишечное кровотечение е 23 случаях возникло после паллиативных вмешательств и явилось, по нашему убеждению, следствием прогрессирования язвенного процесса. После ушивания язвы оно развилось у 22 больных и в одном случае - после ушивания с иссечением язвы. Источником кровотечения в 7 случаях стала ушитая язва, в 5 - вторая "зеркальная", и у одного больного после ушивания язвы двенадцатиперстной кишки источником кровотечения явилась сопутствующая язва желудка. У 4 пациентов источником кровотечения были острые желудочные язвы, а у 6 - его локализация осталась невыясненной.

Кровотечение после двусторонней стволовой поддиафрагмаль-ной ваготомии, сочетающейся в 3 случаях с пилоропластикой по Финнею и в 2 - с передним впередиободочным гастроеюноанасто-мозом, развилось у 5 пациентов и было, как правило, следствием погрешностей оперирования. Его источником в 3 случаях стали непрошитая "зеркальная" язва, линия швов гастроеюноанастомоза и разрыв слизистой оболочки желудка. У 2 больных источник кровотечения остался неустановленным. Летальность при этой патологии составила 39,3%, что было связано с диагностическими

рудностями и неадекватной лечебной тактикой. Так, у 5 наших юльных определялось снижение уровня гемоглобина крови и ко-ичества эритроцитов, однако этому факту значения не было присно, кровотечение не было распознано, и больные"умерли'от ост---------------

ой кровопотери.

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения у 23 больных сновывалась на комплексной оценке клинических симптомов, ;анных лабораторных исследований и результатах экстренной жброгастродуоденоскопии Выбор лечебной тактики у 12 пацисн-ов определялся данными эндоскопического исследования, при том 6 из них с неустойчивым гемостазом или продолжающимся ровотечением экстренно оперированы, а 6 - с устойчивым гемо-тазом проводилась консервативная гемостатическая терапия под онтролем клинико-лабораторных показателей. В 11 случаях, кода фиброгастродуоденоскопия по разным причинам оказывалась [евозможной, решение о проведении дальнейшего лечения осно-ывалось на комплексной оценке общего состояния больных, эф->ективности I омостатичсской терапии и данных динамического габлюдсния. включающего постоянное или периодическое дрени-■Обание жолудка, контроль показателей гемоглобина и эритроци-оп.

Объем повторного хирургического вмешательства, выполнен-юго 6 больным, зависел от расположения кровоточащей язвы, при том наиболее целесообразной оказалась радикальная операции. 1ри желудочно-кишечном кровотечении, возникшем после паллиативных операций, повторное вмешательство выполнено 5 патентам. В 2 случаях при расположении ушитой кровоточащей звы в желудке и у одного больного с кровотечением из сопутст-ующей язвы желудка, незамеченной во время ушивания пробод-гого отверстия двенадцатиперстной кишки, выполнена резекция селудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера. ' 2 пациентов при кровотечении после ушивания перфоративной звы двенадцатиперстной кишки и локализации кровоточащей из-за в пилородуоденальной зоне сделана двусторонняя стволовая юддиафрагмальная ваготомия с иссечением ушитой язвы и пило-опластикой по Финнею. В одном случае гемостаз при кровотече-

нии из ушитой язвы достигнут ее иссечением в пределах неизмененных тканей, во втором - при кровотечении из «зеркальной» язвы - прошиванием ее Z-oбpaзным швом, При кровотечении после радикального вмешательства из непрошитой профилактически «зеркальной» язвы повторную операцию в виде прошивания кровоточащей язвы 2-образным швом и пилоропластики по Финнею выполнили одному больному. Оценивая результаты хирургических вмешательств, необходимо отметить, что во всех случаях основная цель операции - достижение надежного гемостаза - была достигнута, однако двое больных умерли в ближайшие дни после релапаротомии от острого инфаркта миокарда.

Гемостатическую консервативную терапию проводили 17 больным, при этом у 11 - эти меры были вынужденными. В 4 случаях из 11 консервативное лечение обусловливалось тяжелым общим состоянием больных, когда риск релапаротомии был чрезвычайно высок, в 5 - категорическим отказом пациентов от предложенного эндоскопического исследования и эффективностью начатой гемостаткческой терапии. У 2 больных выполнить релапаро-томшо не успели в связи с их быстрой смертью от острой кровопо-тери. Обоснованное данными эндоскопического исследования ге-мостатическое лечение проведено 6 пациентам. Необходимо отметить, что у 2 больных эффективной оказалась остановка кровотечения с помощью эндоскопической диатермокоагуляции кровоточащего сосуда из линии швов гастроеюноанастомоза в одном случае и орошением острой язвы желудка раствором капрофера во втором.

Анализируя результаты консервативного гемостатического лечения, следует подчеркнуть, что наилучшие успехи получены при его проведении на фоне фиброгастродуоденоскопического контроля. Летальных исходов при этом не было. В то же время из 11 больных, которым проводили вынужденную гемостатическую терапию, двое - умерли от острой кровопотери и двое - от осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, развившихся на фоне кровотечения.

Таким образом, у больных с желудочно-кишечным кровотечением, развившимся в ближайшем периоде после операций по по-

воду прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, выбор способа дальнейшего лечения должен основываться на данных эндоскопического исследования, при этом по показаниям необходимо проводить эндоскопическую остановку кровотечения^ Оптимальным вмешательством при релапаротомии является радикальная операция.

Следует отмстить, что проведенные нами исследования состояния ПОЛ и активности а-1-антитрипсина и a-2-макрогло-булина в сыворотке крови больных в раннем послеоперационном периоде дают основание включить в комплекс лечения препараты, обладающие антиоксидантной активностью, и ингибиторы проте-аз. Их использование улучшает течение послеоперационного периода и снижает вероятность рецидива кровотечения.

ВЫВОДЫ

1. При перфорации гастродуоденальных язв, сочетающихся с

кровотечением, целесообразно выделять следующие варианты клинического течения осложнений.

!. Перфорация после остановившегося язвенного кровотечения (анамнестическое кровотечение);

II. Перфорация на фоне продолжающегося кровотечения; Iii. Кровотечение, возникшее после прободения язвы; !V. Одновременное возникновение обоих осложнений; V. Кровотечение, развившееся в ранние сроки после оперативного вмешательства по поводу перфоративных гастродуоденальных язв.

2. Дооперационная диагностика перфорации язвы, сочетающейся с язвенным кровотечением, основывается на комплексной оценке симптомов каждого из этих осложнений и данных лабораторных методов исследования. Наиболее информативным вспомогательным методом диагностики является фиброгастродуодеко-скопия, как самостоятельное исследование, а также в сочетании с пневмогастрографией.

3. Эффективным оперативным вмешательством при пилоро-дуоденальных язвах, осложненных одновременно перфорацией и кровотечением, зарекомендовала себя двусторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия с пилоропластикой. Надежный ге-

мостаз в случае кровотечения из перфорировавшей язвы достигается ее иссечением, а из «зеркальной» язвы - ее прошиванием Ъ-образным швом. При локализации осложненных язв в желудке оправдана его резекция.

4. В тех случаях, когда радикальную операцию по каким-то причинам выполнить не удается, при расположении перфорировавшей и одновременно кровоточащей язвы на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки показано ее иссечение в пределах неизмененных тканей. При кровотечении из другого источника его локализация устанавливается во время операции, он прошивается, а края перфорировавшей язвы иссекаются и перфорационное отверстие ушивается.

5. Диагностика желудочно-кишечного кровотечения, возникшего в ближайшем периоде после операций по поводу перфора-тивных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, основывается на оценке клинических симптомов, данных лабораторных исследований и результатов фиброгастродуоденоскопии. Лечебная тактика определяется данными эндоскопического исследования. Больным с неустойчивым гемостазом и продолжающимся кровотечением из хронической язвы показано неотложное оперативное вмешательство. Устойчивый гемостаз позволяет проводить консервативную гемостатическую терапию с использованием эндоскопических методов остановки кровотечения, ингибиторов проте-аз и препаратов, обладающих антиоксидантной активностью.

6. В случае локализации источника кровотечения в пилородуо-денальной зоне оправданным повторным хирургическим вмешательством является двусторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия с пилоропластикой, при расположении кровоточащей язвы в желудке операцией выбора является его резекция.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с кровотечением, выбор способа оперативного вмешательства основывается на локализации осложненных язв, а также на тяжести состояния больного. При расположении осложненных язв в пилородуоденальной зоне оправдана двусторонняя

гволовая поддиафрагмальная ваготомия с пилоропластикой, при

;елудочной локализации осложненных язв - резекция желудка, [ри высоком риске радикальной операции допустимы паллиатив-ые вмешательства в виде иссечения перфорировавшей язвы в ределах неизмененных тканей желудка и двенадцатиперстной ишки. Гемостаз при расположении кровоточащей язвы на задней генке пилородуоденалькой зоны достигается прошиванием язвы.

2. Хирургическая тактика при желудочно-кишечном кровоте-ении, возникшем в ближайшем периоде после операции по пово-у прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, основы-ается на данных фиброгастродуоденоспопии. Неустойчивый ге-юстаз или продолжающееся кровотечение, не остановленное эн-оскопическими методами, являются показанием к неотложному ирургическому вмешательству. Проведение консервативного ле-ения целесообразно лишь при устойчивом гемостазе с обязатель-ым динамическим эндоскопическим контролем. При релапарото-:игт вт-тбор объема операции должен основываться на локализации ровоточащей язвы, при этом целесообразно отдавать предпочтено радикальным вмешательствам.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Состояние биоэнергетических процессов в печени и елкзи-той тонкой кишки при экспериментальном перитоните и возмож-ости их коррекции цитохромом С // Цитохром С и его клиничс-кое применение. - Л., 1990. - С. 27-30 (Соавт. JI.B. Слепнева, 1.Д. Ханевич, H.H. Зыбина, П.М. Сгароконь).

2. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита онкой кишки при перитоните // Тез. докл. итог. науч. конф. воен-о-научного общества слушателей / Воен.-мед. акад. - 1991. - С. 0.

3. Желудочно-кишечные кровотечения в раннем периоде после пераций у больных с прободными язвами // Всерос. науч.-практ. онф. хирургов, посвящ. 50-летию Научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах: Тез. докл. - Кисло-одск. - 1996. - С. 50-51 (Соавт. A.A. Курыгин, С.И. Перегудов, l.E. Демко).

4. Хирургическое лечение прободных язв пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки // Всерос. науч.-практ. конф. хирургов, посвящ. 50-летию Научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах: Тез. докл. - Кисловодск. - 1996. - С. 58-59 (Соавт. A.A. Курыгин, С.И. Перегудов, А.Е. Демко).

5. Способ выделения заднего ствола блуждающего нерва при ваготомии. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 5714 от 13.12.1996 г. / Воен.-мед. акад. (Соавт. С.И. Перегудов, H.H. Лебедев, А.Е. Демко).

6. Модифицированный однорядный шов пилоропластики. -Удостоверение на рационализаторское предложение № 5715 от 13.12.1996 г. / Воен.-мед. акад. (Соавт. С.И. Перегудов, H.H. Лебедев, А.Е. Демко).

7. Хирургическое лечение гастродуоденальных язв, осложненных перфорацией и кровотечением // Вестн. хирургии. - 1997. - Т. 156, № 1. - С. 20-23 (Соавт. A.A. Курыгин, С.И. Перегудов, А.Е. Демко).

8. Результаты лечения больных прободными гастродуоденальными язвами, сочетающимися с желудочно-кишечным кровотечением // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения / Воен.-мед. акад. - СПб, 1997. - С. 398-399 (Соавт. С.И. Перегудов).

9. Лечение гастродуоденальных язв, осложненных одновременно перфорацией и кровотечением // Ex Consilio - 1997. В печати (Соавт. A.A. Курыгин, С.И. Перегудов, А.Е. Демко).

10. Результаты лечения дуоденальных язв, осложненных перфорацией и кровотечением // Тез. докл. итог. науч. конф. слушателей I факультета / Воен.-мед. акад. - СПб, 1997. - В печати (Соавт. А.П. Бахмутских., С.М. Пажитнов).