Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация хирургической тактики при осложненных формах рака ободочной кишки

На правах рукописи

МАМАНОВ Нурдин Лбдуманапович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

БИШКЕК-2007 год

125В

003061256

Работа выполнена на кафедре хирургии Центра последипломного медицинского образования г Ош и в Ошской областной объединенной клинической больнице

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Белеков Жанек Омошсвнч

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нурманбетов Джумагул Нурманбетовнч

кандидат медицинских наук, доцепт Сапков Уметалы Карагулович

Ведущая организация:

ФГУ Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий

Защита состоится ■> 2007г в ч на заседании

диссертационного совета Д 730 001 (Й при Кыргызско-Российском Славянском Университете (720000, Кыргызская Республика, г Бишкек, ул Киевская, 44 е-ша11 (31350Уе1КК8и@ша1| ги)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского Университета (720000, Кыргызская Республика, г Бишкек, ул Киевская, 44)

Автореферат разослан «-^Г"» О,2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ^/Ж " Н.П. Ахунбаевл

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ГКЭ - гемиколэкгомия ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИТА - нлеотрансверзоанастомоз ОНШ - однорядный непрерывный шов

ОООКБ — Ошская областная объединенная клиническая больница

РОК - рак ободочной кишки

РРС - ректороманоскопия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФКС - фиброколоноскопия

ЦПМО - центр последипломного медицинского образования ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ - электрокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Согласно многочисленным публикациям, в последние годы повсеместно регистрируется неуклонный рост заболеваемости РОК, и даже, прогнозируется возможное его «лидерство» в ближайшие 15-20 лет (В Д Федоров с соавт, 1994, В И Кныш, 1997, В В Мартынюк, 2000, Н Н Трапезников с соавт, 2001, ВП Петров с соавт, 2002,А М Гарин с соавт, 2003, Н Н Крылов с соавт, 2005)

Параллельно увеличению заболеваемости РОК возрастает частота его осложненных форм, которые составляют 60-89% (НН Александров с соавт, 1980, Г А Ефимов с соавт, 1984, Э Н Ванцян с соавт, 1988, Ю С Сидоренко с соавт, 2002, АП Жученко, 2006, A Víale et al, 1991, G Anselmetti, 1992) Больные РОК, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью (до 85%), перифокальным воспалением (12-35%), перфорацией (2,1-27%) и кровотечением (4-15,3%), по линии экстренной медицинской помощи поступают в общехирургические стационары, а не в специализированные онкологические и колопроктологические учреждения (К М Лисицын с соавт, 1986; В П Зиневич с соавт, 1991, Б С Брискин с соавт, 1999, А С Ермолов с соавт, 2004, П Г Брюсов с соавт, 2004, Алиев С А , 2005, Н В Мун соавт, 2005, WE Kelley, 1981, L Kyllonen, 1987, WE Longo et а!, 2000) В связи с этим стало закономерным, что хирургам общелечебной сети приходится обсуждать и решать вопросы осложненного РОК

В настоящее время установлены показания к хирургическому лечению осложненных форм РОК, но по некоторым частным вопросам пока нет единого мнения, отсутствует унифицированный подход к лечению таких осложнений как перфорация и перифокалыюе абсцедирование Остаются спорными и окончательно нерешенными вопросы хирургической тактики при обтурационной непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза Особенно, отсутствует надлежащая четкость в выборе лечебной тактики при левосторонней локализации обтурирующей опухоли, о чем свидетельствуют сообщения последних лет (М Ш Осомбаев, 2000, Н П Макарова с соавт., 2000, В И Кныш с соавт, 2001, ТГ Поддовченко с соавт, 2002, АС Ермолов с соавт, 2004, П Г Брюсов с соавт, 2004, Ш X Ганцев, 2004, J W Gooszen et al, 2000, Т. Nozoe et al, 2001)

Основным дискуссионным вопросом является этапность хируртческих операций Высокие цифры послеоперационной летальности (46-50%) при первичных резекциях заставляют хирургов прибегать к выполнению двух-, а зачастую и трехэтапных хирургических вмешательств (В П Петров с соавт, 1989, И М Иноятов с соавт, 1991, Г А Султанов с соавт, 1997, Э Г Топузов с соавт, 1997, А И Кечеруков с соавт, 2003, Б К Гиберт с соавт, 2005, ДГ Ушверидзе с соавт, 2005, В В Федотов с соавт , 2006) До 65% операций при осложненном раке левой половины ободочной кишки завершаются наложением различных видов колостом (ГИ Воробьев с соавт, 2001, АС Соловейчик с соавт, 2002, Ю С Сидоренко с соавт, 2002, М Д Ханевич с соавт, 2003, R С Doberneck, 1991, Т Tanaca et al, 2001) В то время операции типа Гартмана,

выполненные в условиях осложненного течения РОК, в 16,3-48,4% наблюдений сопровождаются развитием гнойно-воспалительных осложнений как в параколостомической области, так и в брюшной полости (Г Д Вилявин, 1986, С А Афендулов соавт, 1997, ВФ Куликовский с соавт, 2001, ЭП Рудин с соавт, 2001, J W Grooms et al, 1984, EE Londono-Schimmer et al, 1994) Анализ результатов хирургического лечения больных осложненным РОК показал, что причины неблагоприятных исходов при многоэтапных операциях связаны с оставлением опухоли в брюшной полости и формированием колостомы (А А Гринберг с соавт, 1996, В М Амелин с соавт , 1998, И А Ерюхин с соавт, 1999, Е П Куликов с соавт, 2001, А В Пирогов с соавт, 2004, А В Пугаев с соавт, 2004, М Kukoch, 1991, G Anselmetti, 1992)

Стойкая инвалидность больных с колостомой, необходимость повторной реконструктивной операции, неконтролируемый акт дефекации, высокая частота (50,3%) параколостомических осложнений представляют собой сложную медико-социальную проблему, требующей своего дальнейшего решения (В Д Федоров с соавт, 1994, ЯЕ Ламм с соавт, 1996, В И Кныш, 1997, Г И Воробьев с соавт, 2001, Э П Рудин с соавт , 2001, А А Захарченко с соавт, 2002, С В Коновалов, 2004, JT Makela et al, 1997, Р С Shellito, 1998, S Е Parks et al, 1998, L Basse et al, 2002) He получил окончательного разрешения вопрос о целесообразности выполнения одномоментных операций при различных формах осложнений РОК, хотя в последние годы в периодических изданиях появились единичные сообщения некоторых авторов (А М Шулутко с соавт, 2000, Г В Пахомова с соавт, 2003, Н А Яицкий с соавт, 2004)

Учитывая такое состояние проблемы можно констатировать, что на настоящем этапе развития хирургии осложненного РОК больше нерешенных моментов, нежели четких лечебно-тактических установок, касающихся сроков, объема и вида оперативных вмешательств, показаний к их выполнению В связи с этим возникла необходимость переосмысления и унификации хирургической тактики в пользу расширения показаний к одномоментным оперативным вмешательствам с учетом реабилитации больных в социально-трудовом плане, а также пересмотра позиций двухэтапных операций в ургентных ситуациях РОК Данные предпосылки определили направление настоящего исследования

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения осложненных форм рака ободочной кишки

Задачи исследования

1 разработать унифицированную тактику лечения осложненных форм рака ободочной кишки с учетом непосредственных результатов одномоментных и двухэтапных операций,

2 определить и обосновать показания к одномоментным и двухэтапным операциям при различных осложнениях рака ободочной кишки,

3 изучить в сравнительном аспекте непосредственные результаты применения одномоментных и двухэтапных операций

4 обосновать эффективность субтотальной колэктомии при обтурирующем раке левой половины ободочной кишки,

Научная новизна

Предложена унифицированная хирургическая тактика при осложненном раке ободочной кишки с учетом реабилитации больных в социально-профессиональном плане и соответствующим качеством жизни

На основании многофакторного анализа непосредственных результатов разработаны показания и противопоказания к выполнению одномоментных и двухэтапных операций, а также определены позиции последних в выборе хирургической тактики при осложненных формах рака ободочной кишки

На основе сравнительной оценки непосредственных результатов хирургического лечения осложненных форм рака ободочной кишки клинически обосновано преимущество одномоментных, первично-восстановительпых операций перед двухэтапными вмешательствами

При обтурирующем раке левой половины ободочной кишки предложена субтотальная колэктомия, характеризующаяся одноэтапностью, онкологической радикальностью, возможностью ранней социальной и трудовой реабилитации оперированных больных

Практическая значимость

Применение в клинической практике унифицированной хирургической тактики, основанной на дифференцированном подходе к одномоментным и двухэтапным вмешательствам в зависимости от вида осложнения рака ободочной кишки, улучшает непосредственные результаты хирургического лечения, что подтверждается снижением частоты послеоперационных осложнений и летальности

Расширение показаний к выполнению одномоментных операций позволяет существенно сократить сроки лечения больных осложненным раком ободочной кишки, что определяется уменьшением длительности пребывания пациентов в стационаре и снижением затрат на операцию по сравнению с этапным хирургическим лечением

Выполнение субтотальной колэктомии при обтурирующем раке левой половины ободочной кишки обеспечивает одномоментное радикальное удаление опухоли и разрешение кишечной непроходимости, первичное восстановление непрерывности кишечника, условия для ранней социальной и трудовой реабилитации больных

Основные положения, выносимые на защиту

Применение разработанной унифицированной хирургической тактики, основанной на дифференцированном подходе к одномоментным и двухэтапным вмешательствам, позволяет улучшить результаты хирургического лечения осложненного рака ободочной кишки

Одномоментные операции обеспечивают лучшие результаты хирургического лечения осложненных форм рака ободочной кишки по сравнению с двухэтапными вмешательствами, демонстрируя низкие показатели послеоперационных осложнений, раннюю социально-трудовую реабилитацию, соответствующее качество жизни оперированных, медико-хирургическую эффективность

При обтурирующем раке левой половины ободочной кишки операцией выбора является одноэтапная субтотальная колэктомия

Реализация и внедрение результатов исследования

Основные результаты диссертационной работы применяются в клинической практике отделения общей хирургии №1 и отделения проктологии и гнойной хирургии ОООКБ, в учебном процессе на кафедре хирургии ЦПМО г Ош и кафедре хирургических болезней медицинского института Ошского Государственного Университета.

Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертационной работы были доложены на Международной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Национального госпиталя МЗ КР (Бишкек, 2004), Международной научной конференции молодых ученых и специалистов (Бишкек, 2006), заседании Ученого совета ЦПМО г Ош (Ош, 2006); хирургическом обществе г Ош и Ошской области (Ош, 2006), межкафедральной апробации ЦПМО г Ош (Ош, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, утверждено 2 рационализаторские предложения (КГМА)

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 149 страницах компьютерного набора, шрифтом Times New Roman, Кириллица (размер 14, интервал 1,5) и содержит введение, обзор литературы, 2 главы собственного исследования, заключение, выводы, практические рекомендации Список цитированной литературы включает работы 125 исследователей из стран СНГ и 48 зарубежных научных источников Работа иллюстрирована 21 рисунком, цифровой материал исследования представлен 11 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методов исследования

В основу работы положен анализ опыта хирургического лечения 64 больных осложненным РОК, находившихся в отделении общей хирургии №1 и отделении проктологии ОООКБ с 1993 по 2007 года Лица мужского пола составили 38 (59,4%), женского - 26 (40,6%) человек Возраст больных колебался от 19 до 80 лет, средний возраст составил 52,1±1,6 лет Основной контингент больных составляли лица старших возрастных групп (76,5%) При обследовании у 37 (57,8%) пациентов были диагностированы клинически значимые сопутствующие заболевания Причем у 12 (32,4%) из них обнаружены 2, а у 11 (29,7%) - 3 и более сопутствующих патологий, прежде всего кардиореспираторной системы У 53 (82,8%) пациентов имела место поздняя госпитализация, которая зависела от вида осложнения Контингент больных, госпитализированных в первые сутки после начала заболевания, составил 17,2% (11 больных)

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли представлено на рисунке 1

Наиболее частым осложнением РОК являлась обтурационная кишечная непроходимость, которая наблюдалась у 54 (84,3%) больных, причем ее субкомпенсированная форма проявлялась в 28 (51,9%) наблюдениях, а декомпенсированная - в 26 (48,1%) Обтурационная кишечная непроходимость чаще встречалась при раке левой половины ободочной кишки (25 больных или 46,3%), реже - при локализации рака в правых отделах (21 больной или 38,8%) и colon transversum (5 больных или 9,2%)

Из всех 64 клинических наблюдений у 8 (12,5%) обнаружено перифокальное воспаление опухоли с образованием инфильтратов и абсцессов В трех случаях данное осложнение сочеталось с субкомпенсированной формой кишечной непроходимости

В нашем клиническом материале перфорация опухоли или кишечной стенки наблюдалась у 4 (6,2%) больных В одном случае причиной перфорации

первично-множественным рак 3 (4 6%)

и

Рисунок 1 Локализация опухолевого процесса в ободочной кишке

явилось прямое разрушение опухолью слепой кишки (опухолевая перфорация) У остальных 3 больных перфорация развилась вследствие перерастяжения ободочной кишки на фоне кишечной непроходимости — диастатическая перфорация

Кровотечение из опухоли наблюдалось у 4 (6,2%) больных Токсико-анемический синдром с показателями гемоглобина ниже 100,0 г/л отмечен нами у 14 (21,8%) больных

Прорастание опухоли на соседние органы и ткани мы наблюдали у 25 (39%) больных В 18 наблюдениях течение данного осложнения маскировалось клиникой кишечной непроходимости, в 4 — перифокального воспаления, в 2 — перфорации, в 1 - кровотечения

Анализ степени распространения рака в наших наблюдениях показал, что I-IIB стадия констатирована лишь у 12 больных из 64 (18,8%) Подавляющее большинство пациентов (81,2%) имели запущенную стадию заболевания В 3 (4,6%) наблюдениях обнаружен первично-множественный рак (pT(m)2-4N0-1М0) При стадировании опухолевого процесса использована Международная классификация РОК по системе TNM, предложенная Международным Противораковым Союзом (6-е издание, 2002 г )

При исследовании микроскопического строения РОК использована Международная гистологическая классификация №15 (1981) Наиболее часто встречалась аденокарцинома - у 53 больных (82,8±4,7%) Слизистый рак установлен у 7 (10,9±3,9%) Относительно реже обнаруживали недифференцированный рак (3 больных, 4,6±2,6%) и перстневидно-клеточный рак(1 больной, 1,5±1,5%)

Оценка общего состояния больных, определение степени распространенности РОК, выявление осложнений опухолевого процесса, а также сопутствующих заболеваний, основывались на комплексе клинико-инструментальных обследований Диагностический алгоритм включал в себя следующие параметры 1 Клиническая картина заболевания, 2 Лабораторные исследования, 3 Эндоскопические методы (РРС, ФКС, ЭГДС), 4 Рентгенологические методы (ирригография, обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки), 5 УЗИ, 6 ЭКГ, 7 Гистоморфологические исследования, 8 Консультации врачей других специальностей (при наличии показаний), 9 Консультации онколога, 10 Методы статистического анализа (М, ш, с, t-коэффициент Стьюдента)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Предоперационная коррешрующая терапия

Лечение больных осложненным РОК было направлено на решение двух задач — устранение осложнения РОК как непосредственной угрозы для жизни больного и избавление его от злокачественного процесса Осложненное течение РОК приводило к значительным нарушениям гомеостаза, расстройствам деятельности жизненно важных органов и систем, что требовало при отсутствии экстренных показаний к операции проведения на предоперационном этапе интенсивного коррегирующего лечения Характер предоперационной подготовки и ее продолжительность определялись с учетом вида осложнения и тех изменений в организме, которые им вызваны, а также сопутствующих заболеваний

Из 64 больных осложненным РОК оперативные вмешательства по экстренным показаниям были выполнены 30, что составило 46,9% В остальных 34 (53,1%) наблюдениях операции носили отсроченный характер

Больным с обтурационной кишечной непроходимостью в процессе подготовки к операции по показаниям выполняли двустороннюю паранефральную блокаду, введение спазмолитиков, декомпрессию проксимальных и дистальных отделов ЖКТ назогастралыюе зондирование с промыванием желудка, очистительные и сифонные клизмы Консервативные мероприятия по разрешению обтурационной толстокишечной непроходимости были эффективны в 61,1% случаях При субкомпенсированной форме эффективность составила 85,7%, декомпенсированной форме - 19,2% (р < 0,001)

В результате проведения предоперационных коррегирующих мероприятий у больных удавалось улучшить гемодинамические показатели, стабилизировать водно-электролитный обмен, снизить проявления токсемии, что создавало в последующем необходимые условия для выполнения радикальных оперативных вмешательств в случае операбельности опухолевого процесса даже у больных с запущенной декомпенсированной кишечной непроходимостью, выраженным воспалительным процессом, кровотечением и токсико-анемическим синдромом

Хирургическая тактика

В хирургическом лечении осложненного РОК в целом мы старались придерживаться главного принципа - не только ликвидировать осложнение РОК и спасти жизнь больного, но и по возможности произвести радикальное удаление опухоли при первом же вмешательстве Безусловно, радикальная операция должна выполняться при минимальном риске для больного Преимущество радикальных вмешательств основывалось на том, что сразу же удаляется опухоль — источник интоксикации и дальнейшего прогрессирования злокачественного процесса

Радикальные операции удалось осуществить у 53 больных осложненным РОК, что составило 82,8% к числу оперированных больных (п = 64)

Таблица 1

Типы операции Характер операций Всего

Экстренные П таловые

Абе % Абс % Абс %

Одномоментная правосторонняя ГКЭ 8 15,1 13 24,5 21 39,6

Двухмоментная правосторонняя ГКЭ с предварительным наложением ИТА - - 3 5,7 3 5,7

Двухмоментная правосторонняя ГКЭ с предварительным наложением илеостомы 1 1,9 - - 1 1,9

Одномоментная резекция поперечной ободочной кишки 1 1,9 1 1,9 2 3,8

Одномоментная левосторонняя ГКЭ - - 1 1,9 1 1,9

Одномоментная резекция сигмовидной кишки - - 3 5,7 3 5,7

Операция типа Гартмана 8 15,1 3 5,6 11 20,7

Субтотальная колэктомия 6 11,3 5 9,4 11 20,7

Всего: 24 45,3 29 54,7 53 100

Анализируя данные таблицы 1, мы видим, что в структуре радикальных операций при осложненном течении РОК преобладают вмешательства одномоментного характера, которые выполнены 38 (71,7%) больным Обращает внимание также и то, что в остальных 15 (28,3%) случаях были осуществлены двухэтапные операции в большей мере, как правило, при левосторонней локализации осложненного рака

При кишечной непроходимости опухолевого генеза (40 больных) в 28 случаях были выполнены одномоментные операции (правосторонняя ГКЭ — 13, субтотальная колэктомия - 11, сегментарная резекция - 4), что составило 70% Двухэтапные вмешательства были произведены у 12 (30%) больных с кишечной непроходимостью

Лечебная тактика при перифокальном воспалении также решалась в пользу одномоментных вмешательств, несмотря на выраженный воспалительный процесс с развитием параканкрозного абсцесса У всех радикально оперированных б больных с данным осложнением операции завершены в 1 этап (правосторонняя ГКЭ — 5, сегментарная резекция - 1). Воспалительный процесс сам по себе не является основанием к отказу от одномоментной операции, так как больные с данным осложнением оперированы в плановом порядке после купирования воспаления проведением курса антибактериальной и детоксикационной терапии

При перфорации оптимальной хирургической тактикой является использование этапных вмешательств. При данном осложнении рекомендуется придерживаться активной тактико-технической установки — резекции участка кишки вместе с опухолью и перфорационным отверстием без восстановления непрерывности кишечной трубки При РОК, осложненном перфорацией, одномоментная операция (правосторонняя ГКЭ) выполнена лишь у 1 больного В 2 наблюдениях были осуществлены двухэтапные операции (операция Гартмана, ГКЭ справа с предварительной илеостомией)

При кровотечении (4 больных), а также токсико-анемическом синдроме (12 больных) проводили фракционные переливания эритроцитарной массы и цельной крови дробно по 250-300 мл в течение недели 2-3 раза Хирургическое лечение 3 больных с кровотечением осуществлено в один этап и в плановом порядке, так как гемостатическая терапия оказалась эффективной Лишь в 1 наблюдении выполнена двухэтапная ГКЭ справа

Одномоментные операции

Одномоментная правосторонняя ГКЭ являлась методом выбора при осложненном раке правой половины ободочной кишки Эта операция была использована у 21 больного из 25, перенесших радикальное хирургическое лечение (таблица 1) Показаниями для выполнения одноэтапной правосторонней ГКЭ явились кишечная непроходимость (суб- и декомпенсированные формы) (13 больных), перифокальное воспаление (5 больных) и кровотечение (2 больных) При РОК, осложненном перфорацией, эта операция выполнена лишь в 1 наблюдении При формировании первичного ИТА предпочтение отдавали анастомозу «бок в бок» ручным двухрядным непрерывным швом Из 21 одномоментной ГКЭ ИТА по типу «бок в бок» сформирован в 14 случаях Терминолатеральные анастомозы применены у 5 больных ИТА по типу «конец в конец» использован лишь в 2 наблюдениях В качестве шовного материала при наложении ИТА использовали «Biosm», «PDS И», «Poiysorb», «Monocryl» и «Monocol» размеров 3-5/0.

Сегментарные резекции были выполнены б больным (таблица 1) Показаниями для одномоментных резекций служили кишечная непроходимость (компенсированная и субкомпенсированная стадия) (4 больных), перифокальное воспаление (1 больной) и кровотечение (1 больной) Как правило, эти операции проводились после полного консервативного купирования осложнения РОК, стабилизации состояния больных и адекватной подготовки кишечника Немаловажная роль в успешном формировании первичных анастомозов принадлежит ортоградному лаважу кишечника препаратом «Форлакс» При вскрытии просвета ободочной кишки качество подготовки было оценено удовлетворительно При формировании толстокишечных анастомозов мы применяли прецизионную технику ОНШ с использованием монофиламентных рассасывающихся шовных материалов (PDS II, Biosin, Monocryl, Monocol) размеров 3-5/0 (раииоиализаторское предложение № 12/07 от 02 03 2007г при КГМА) Клиническое применение

ОНШ показало его надежность, герметичность и лучшие функциональные результаты У всех больных не происходило сужения просвета ободочной кишки в области анастомоза, быстро восстанавливался пассаж содержимого по кишечнику

Субтотальная колэктомия использована у 11 больных с обтурирующими опухолями левой половины ободочной кишки (рационализаторское предложение № 13/07 от 02 03 2007г при КГМА) Последовательность основных этапов операции была следующей декомпрессия, пересечение тонкой и ободочной кишки дистальнее опухоли, мобилизация удаляемой части кишечника, формирование анастомоза между ileum и оставшейся частью толстой кишки, дренирование брюшной полости

Использование подвздошной кишки для анастомоза не является проблемой, так как она хорошо васкуляризована и практически не страдает при острой опухолевой обструкции левой половины ободочной кишки Наложение анастомоза между терминальным отделом тонкой и дистальной, интактной, частью толстой кишки осуществлялось в условиях, равных для плановых операций, и являлось более безопасным, чем формирование первичного колоколоанастомоза.

Расширенный объем операции оправдывался тем что, в 3 наблюдениях во время вмешательства были обнаружены синхронные опухоли, как в левом, так и в правом отделе ободочной кишки, а также дивертикулы Меккеля у 2 больных, полип слепой кишки у 1 К сказанному следует добавить, что при выполнении субтотальной колэкточии удаляется переполненная газом и каловыми массами ободочная кишка на протяжении от илеоцекального угла до обтурирующей опухоли, так называемая «инертная петля» (В П Петров, 1983) или «замкнутая петля» (Г В Пахомова, 2003), которая является потенциальной причиной восходящей инфекции вследствие повышения виутрикишечного давления и увеличения скорости лимфооттока, что в свою очередь может привести к перифокальному воспалению и явиться причиной образования инфильтратов и абсцессов брюшной полости

В первые сутки после операции у всех больных отмечался жидкий стул до 6-8 раз в сутки, что потребовало медикаментозной коррекции с использованием препарата лоперамида гидрохлорид по установленной схеме.

В отдаленные сроки (3-6 месяцев) частота и количество стула уменьшались, приобретая оформленный характер Это вмешательство не ухудшало качества жизни оперированных Пациенты в короткие сроки возвращались к прежней трудовой деятельности

Двухэтапные операции Двухэтапная ГКЭ произведена у 4 больных В 3 наблюдениях в территориальных больницах предварительно сформированы обходные ИТА В последнем случае выполнена ГКЭ с наложением штеостомы Характер осложнений был следующим у 2 больных имели место явления кишечной непроходимости, у 1 - кровотечение из опухоли печеночного угла ободочной кишки и у 1 также - диастатическая перфорация colon ascendens При

диастатических разрывах ободочной кишки считаем оправданным этапные вмешательства, так как выполнение одномоментных операций недопустимо при разлитом гнойно-каловом перитоните, который всегда развивается при данном осложнении

Операции Гартмана применены у 11 больных Из них 10 оперированы по поводу кишечной непроходимости, 1 — диастатической перфорации В б наблюдениях операция Гартмана выполнена в условиях перитонита. Разлитой серозно-геморрагический перитонит был в 5 случаях, гнойно-каловый - в 1 Многофакторный анализ непосредственных результатов хирургического лечения осложненного РОК позволил выделить следующие показания для выполнения операции Гартмана- перфорация опухоли (или кишечной стенки), прорыв перифокального абсцесса в брюшную полость Как правило, это осложнения, сопровождающиеся разлитой формой гнойно-калового перитонита

Реконструктивно-восстановительные операции у колосгомированных больных Реконструктивные операции по восстановлению проходимости ободочной кишки после операции Гартмана осуществлены лишь у 5 больных из 11 Ликвидация илеостомы с формированием илеосигмоанастомоза выполнена 1 больному Реконструктивные операции были произведены в сроки от 1 месяца до 1 года после первого этапа операции Оптимальным сроком для осуществления восстановительных операций является период 6-10 месяцев после первого этапа оперативного лечения Именно к этому времени купировались воспалительные явления в брюшной полости, уменьшалось количество рыхлых спаек и стабилизовалось общее состояние больных Реконструктивно-восстановительная операция, выполненная в эти сроки, становилась целесообразной для осуществления «второго осмотра»

Восстановление кишечной проходимости во всех случаях осуществляли внутрибрюшинным способом При формировании колоректальных соустий по типу «конец в конец» (2) или «конец в бок» (3) использовали атравматические монофиламеэтные рассасывающиеся шовные материалы PDS II, Biosin, Monocryl условных размеров 3-5/0 Несостоятельности швов колоректальных соустий не отмечалось

Состояние остальных 6 больных ввиду развития локорегионального рецидива опухолевого процесса и присоединения декомпенсированной кардиореспираторной патологии не позволило выполнить заключительный этап лечения. Операция Гартмана оказалась окончательным оперативным вмешательством у этих больных

Комбинированные хирургические вмешательства

Комбинированные операции нам удалось выполнить 15 (23,4%) больным Причем у 11 из них во время операции были удалены или резецированы 2 органа, вовлеченных в опухолевый процесс, а у 4 - 3 органа Резекция различных отделов тонкой кишки была выполнена 8 больным, подвергшимся

комбинированным операциям При вовлечении в опухолевый процесс большого сальника различные резекции вплоть до полного его удаления выполнены 9 больным У 1 больного с прорастанием рака в мочевой пузырь произведено иссечение участка его стенки в пределах здоровых тканей

Прорастание рака поперечной ободочной кишки в желудок констатировано в 1 наблюдении Выполнена субтотальная колэкгомия с илеосигмостомией и клиновидная резекция желудка

В 2 случаях с одиночными метастатическими узлами в правой доле печени была произведена соответственно атипичная резекция и энуклеация узла печени электрокоагуляцией Распространение опухоли на поджелудочную железу у 1 больной привело к выполнению плоскостной резекции pancreas

Результаты лечения осложненных форм рака ободочной кишки Всего послеоперационные осложнения отмечены нами у 32 больных осложненным РОК, что составило 50% В связи с тем, что у ряда пациентов диагностированы одновременно 2 и более осложнений, общее их количество у 32 больных составило 51 (таблица 2)

Таблица 2

Структура послеоперационных осложнений _

Характер послеоперационных осложнении , Число % (М±ш) -

- осложнении

Гнойно-воспалительные, в т.ч.: 37 72,5±6,2

нагноение раны 18 35,2±6,0

перитонит 7 13,7±4,8

абсцессы печени 1 2±1,9

сепсис 1 2±1,9

пневмония 3 5,8±3,2

экссудативный плеврит 2 4±2,7

перистомальный дерматит 4 7,8±3,7

эрозивный эзофагит 1 2±1,9

Невоспалительные осложнения, в т.ч : 8 15,6±5,0

несостоятельность анастомоза 2 4±2,7

непроходимость 3 5,8±3,2

эвентрация 2 4±3,7

ОПН 1 2±1,9

Кардиореспираторные осложнения, в т.ч : б 11,7±4,5

сердечно-сосудистая недостаточность 4 7,8±3,7

тромбоэмболия легочной артерии 1 2±1,9

коллабирование легкого 1 2±1,9

Итого: 51 100

В анализируемой группе преобладали больные с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями, на долю которых пришлось 37 (72,5%) осложнений Высокие показатели гнойно-воспалительных осложнений помимо вида осложнения РОК впрямую зависела от операции колостомии, прежде всего операции Гартмана (11 больных) и паллиативных декомпрессионных колостом (4)

Анализ частоты и структуры параколостомических осложнений позволяет нам судить о том, что формирование колостомы приводит к неизбежному возрастанию частоты послеоперационных осложнений, главным образом гнойно-воспалительного характера, и является причиной нарушений в психической и трудовой деятельности человека У всех колостомированных больных отмечались различной степени выраженности нарушения в психоэмоциональной сфере, социальной и профессиональной адаптации Колостома - отрицательный фактор, внезапно и резко меняющий качество жизни больного и ставящий его перед необходимостью сложного повторного оперативного вмешательства

Несостоятельность швов межкишечного анастомоза, явившаяся причиной развития перитонита, отмечена нами у 2 больных из 53 радикально оперированных (3,7%) Первичные тонкотолстокишечные анастомозы (ИТА, илеосигмо- и илеоректоанастомозы) были сформированы 43 больным Единственный случай (2,3%) несостоятельности швов ИТА мы связываем с токсико-анемическим синдромом (НЬ 76 г/л) и гипопротеинемией (45 г/л) В группе больных с первичными толстокишечными анастомозами (п = 6) это осложнение наблюдалось также у 1 (16,6%) больного

При анализе непосредственных результатов хирургического лечения больных осложненным РОК мы обнаружили, что частота послеоперационных осложнений как в группе радикально, так и паллиативно оперированных больных, оказалась почти одинаковой, составляя 50 и 54,5% соответственно В первой группе это впрямую связано с хирургической агрессией Из 64 больных с осложненными формами РОК 53 были выполнены радикальные операции, в том числе у 15 пациентов комбинированные вмешательства

В группе больных (п = 38), перенесших одномоментные операции, осложнения отмечены в 16 (42,1%) случаях А среди двухэтапно оперированных больных (п = 15) частота послеоперационных осложнений составила 60%, те 9 пациентов (таблица 3) Это свидетельствует об эффективности и целесообразности расширения показаний к проведению одномоментных операций

Таблица 3

Частота послеоперационных осложнений в зависимости от вида _ хирургических операций _

Вид операций Число больных (п = 53) . Осложнения Р

Абс число %(М±т)

Одномоментные операции 38 16 42,1±6,8 >0,05

Двухэтапные операции 15 9 60,0±6,7 >0,05

Из 21 выполненной одномоментной правосторонней ГКЭ различного рода осложнения развились в 10 случаях (47,6%) После 11 одноэтапных субтотальных колэктомий осложнения в послеоперационном периоде отмечались у 4 (36,3%) из них Несколько иная картина наблюдается в группе больных (п = 11) после операции Гартмана Послеоперационные осложнения имели место у 7 (63,6%) После одномоментных сегментарных резекций ободочной кишки осложнения в ближайший период развились у 3 (50%) из 6 Принимая во внимание представленную статистику, мы видим, что более лучшие непосредственные результаты были получены в группе больных, перенесших однозтапную субтотальную колэктомию Напротив, сравнительно худшие результаты регистрируются у больных после двухэтапной операции Гартмана, главным образом за счет высокой частоты гнойно-воспалительных параколостомических осложнений

Одним из немаловажных критериев целесообразности выполнения одномоментных и двухэтапных операций при различных формах осложнения РОК является длительность пребывания больного в стационаре Этот показатель у больных после операций Гартмана в среднем составил 21,3±0,5 койко-дней, субтотальных колэктомий - 19,6±0,3, одномоментных сегментарных резекций ободочной кишки - 20,5±0,5, одноэтапных ГКЭ -18,8±1, двухэтапных ГКЭ - 26±1,4 Суммируя эти цифровые данные в зависимости от этапности вмешательств мы получили, что средняя длительность пребывания пациентов в стационаре после одномоментных операций достоверно ниже по сравнению с таковым у больных, перенесших двухэтапные вмешательства (р < 0,001)

Частота развития послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность зависели от времени осуществления операции с момента заболевания и поступления больных в клинику Так, после 31 операции, выполненной в первые 6 часов с момента госпитализации, умер один больной (3,2%), а в тех случаях, когда операция осуществлялась через 24 часа и более, послеоперационная летальность возрастала до 21,2% (7 из 33 больных)

Таким образом, в отношении послеоперационных осложнений одномоментные операции по всем параметрам дают более лучшие результаты по сравнению с двухэтапными вмешательствами В большей мере это имеет отношение к левосторонней локализации осложненного РОК, потому что именно при данном расположении опухоли наиболее часто выполнялись

двухэтапные операции и сравнительно больше наблюдались послеоперационные осложнения Учитывая высокие показатели гнойно-воспалительных осложнений после операций типа Гартмана и негативные последствия, связанные с наличием колостомы, мы полагаем, что показания для выполнения этого вмешательства должны быть рационально ограничены, а в ряде случаев носить вынужденный характер Мы убедились, что при определен™ показаний к применению того или иного вида хирургического вмешательства и его объема в лечении осложненного РОК возраст больных не играет главной роли Когда позволяют обстоятельства, а именно состояние больного, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, операбельносгь опухоли, мы предпочитаем одномоментные операции независимо от локализации рака Больные пожилого и старческого возраста плохо переносили многоэтапное хирургическое лечение, у них часто развивались осложнения

Из 64 оперированных по поводу осложненного РОК больных в послеоперационном периоде умерли 8 (12,5%) После радикальных операций летальность составила 7,5%, после паллиативных - 36,3% При осложненном раке правой половины ободочной кишки послеоперационная летальность составила 17,2% (5 из 29 больных), при опухолях левой половины - 10% (3 из 30 больных) В структуре послеоперационной летальности ведущее место занимали гнойно-септические процессы, развившиеся еще до операции, как последствие проявившегося осложнения РОК или как осложнение после операций Перитонит причиной смерти оказался у 4 больных из всех 8 умерших Развитию перитонита способствовали несостоятельность швов анастомоза, диастатическая перфорация стенки кишки, перифокальные абсцессы с прорывом в брюшную полость Другими причинами летальных исходов были сепсис, печеночная недостаточность в результате развития пиогенных абсцессов печени, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кишечная непроходимость

Пятилетняя выживаемость в наших наблюдениях после радикальных операций составила 64,5±6,9% После одномоментных вмешательств 6б,6±8,2% больных пережили 5 лет, в то время как среди пациентов, которым выполнялись двухэтапные операции, этот показатель составил 60± 12,6% Это демонстрирует то, что как одномоментные, так и двухэтапные хирургические вмешательства обеспечивают достаточную радикальность лечения и неплохие показатели пятилетней выживаемости

Таким образом, пересмотр и унификация ряда тактико-технических моментов в отношении больных с осложненными формами РОК позволили нам улучшить результаты хирургического лечения этой тяжелой категории больных, повысив радикализм оперативных вмешательств и снизив процент послеоперационной летальности На основании анализа полученных ближайших результатов хирургического лечения осложненного РОК мы получили возможность объективизировать показания к выполнению, главным образом, одномоментных операций при различных осложнениях РОК Разработанная тактика хирургического лечения осложненного РОК позволила нам увеличить число одномоментных операций за счет субтотальной

колэктомии, которая зарекомендовала себя в качестве альтернативы

двухэтапным операциям типа Гартмана

ВЫВОДЫ

1 Применение унифицированной хирургической тактики, основанной на дифференцированном подходе к одномоментным и двухэтапным операциям, позволяет улучшить непосредственные результаты хирургического лечения осложненных форм рака ободочной кишки

2 Показаниями к выполнению одномоментных операций независимо от локализации опухоли являются кишечная непроходимость (субкомпенсированная и декомпенсированная формы), перифокальный воспалительный процесс, кровотечение из опухоли Показаниями к выполнению двухэтапных операций независимо от расположения опухоли являются опухолевая или диастатическая перфорация ободочной кишки, прорыв перифокального абсцесса с развитием перитонита

3 Одномоментные операции по всем сравниваемым параметрам демонстрируют лучшие результаты лечения, чем двухэтапные вмешательства Расширение показаний к выполнению одномоментных операций позволяет существенно снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить длительность пребывания больных в стационаре и обеспечивает медико-хирургическую экономичность по сравнению с этапным лечением

4 Субтотальная колэктомия является методом выбора при обтурирующем раке левой половины ободочной кишки и характеризуется одноэтапностью, онкологической радикальностью, минимальным числом послеоперационных осложнений, возможностями ранней социально-трудовой реабилитации оперированных с соответствующим качеством жизни

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В хирургическом лечении осложненного РОК рекомендуется не только ликвидировать осложнение, но и по возможности произвести радикальное удаление опухоли при первом же вмешательстве (безусловно, при минимальном риске для больного)

2 При осложненном раке правых отделов ободочной кишки (за исключением перфорации) показано выполнение одномоментной правосторонней ГКЭ.

3 Операции типа Гартмана показаны при перфорации опухоли или диастатическом разрыве ободочной кишки, прорыве перифокального абсцесса в брюшную полость с развитием перитонита

4 При обтурирующем раке левой половины ободочной кишки методом выбора является одноэтапная субтотальная колэктомия

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Маманов Н А , Белеков Ж О , Абдумомунов Т С Одномоментные и этапные оперативные вмешательства при острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Центрально-Азиатский медицинский журнал - 2004 -Т 10, приложение б -С 99-102

2 Маманов Н А, Белеков Ж О Выбор хирургической тактики при обтурационной непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза (аналитический обзор литературы) // Центрально-Азиатский медицинский журнал -2005 -Т 11, приложение 1 -С 72-75

3 Маманов НА, Белеков Ж О Хирургическое лечение осложненного рака ободочной кишки//Хирургия Кыргызстана -2005 -№1 -С 26-29

4 Маманов Н А , Белеков Ж О Хирургическая тактика при обтурационной непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза (аналитический обзор литературы) // Вестник хирургии Казахстана — 2005 - Т 1, приложение01 -С 50-53

5 Маманов Н А, Белеков Ж.О Тактика хирургического лечения стенозирующего рака левой половины ободочной кишки, осложненного обтурационной непроходимостью // Центрально-Азиатский медицинский журнал -2005 -Т 11, приложение4-5 -С 206-209

6 Маманов Н А Субтотальная колэктомия при обтурирующем раке левой половины ободочной кишки // Центрально-Азиатский медицинский журнал -2006 -Т 12 -№1 -С 24-26

7. Маманов Н А , Белеков Ж О , Байгазаков А Т , Тажибаев М К Выбор тактики и метода хирургического лечения в ургентиых ситуациях рака ободочной кишки // Вестник хирургии Казахстана - 2006 - № 1 (05) - С 28-34

8 Маманов Н А, Белеков Ж О Возможности первичного восстановления кишечной непрерывности при стенозирующем раке левой половины ободочной кишки // Здравоохранение Кыргызстана - 2006 - № 5 - С 4042

9 Маманов Н А, Белеков Ж О Субтотальная колэктомия при опухолевой обструкции ободочной кишки // Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Киргизии Ежегодный сб науч ст мед фак-таКРСУ -Бишкек, 2007 -Выпуск 7 - С. 278-281

10 Маманов Н А , Белеков Ж О , Сапибаев О А Результаты одномоментных и двухэтапных операций при осложненных формах рака ободочной кишки // Вестник КРСУ -2007 ~Т 7 -№4 -С 85-88

Соискатель

Маманов НА.

Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Бумага офсетная Объем 1,3 п т Тираж 100 экз

Отпечатано в типографии Ч П «Абынеев А Э » г Бишкек ул Абдумомунова -193 тел 62-20-48

Актуальность проблемы. Согласно многочисленным публикациям, в последние годы повсеместно регистрируется неуклонный рост заболеваемости раком ободочной кишки [27, 41, 46, 57, 81, 89, 105].

Параллельно увеличению заболеваемости раком ободочной кишки возрастает частота его осложненных форм, которые составляют 60-89% [33, 35, 92, 128, 149]. Больные раком ободочной кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью (до 85%), перифокальным воспалением (12-35%), перфорацией (2,1-27%) и кровотечением (4-15,3%), по линии экстренной медицинской помощи поступают в общехирургические стационары [4, 16, 17, 31, 38, 146, 164]. В связи с этим стало закономерным, что хирургам общелечебной сети приходится обсуждать и решать вопросы осложненного рака ободочной кишки.

Результаты хирургического лечения больных с развернутой и осложненной картиной заболевания продолжают оставаться крайне нeyдoвлetвopитeльными. Общая послеоперационная летальность достигает 17,9-58,3% и не имеет тенденции к снижению [52, 123, 134, 135]. Частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при выполнении операций на высоте острой толстокишечной непроходимости достигает 38,680% [15, 36, 37, 44, 111]. Крайне высокой остается летальность (26-100%) при распаде и перфорации опухоли, диастатическом разрыве ободочной кишки, прорыве перифокального абсцесса, сопровождающиеся развитием разлитого гнойно-калового перитонита [5, 9, 78, 82]. Значительно сказывается на результатах лечения и то, что у 80% больных, поступающих в неотложном порядке, имеется, как правило, III-IV стадия опухолевого процесса [35, 47, 54, 165]. До 82 % больных с осложненным течением колоректального рака являются лицами пожилого и старческого возраста, из которых 96% имеют клинически значимые сопутствующие патологии [2, 43, 68, 93]. Эти цифры ярко свидетельствуют об актуальности проблемы осложненного рака ободочной кишки и предоставляют широкий ареал для научных изысканий.

В настоящее время выработаны показания к хирургическому лечению осложненных форм рака ободочной кишки, но по некоторым частным вопросам пока нет единого мнения, отсутствует унифицированный подход к лечению таких осложнений как перфорация и перифокальное абсцедирование. Особенно, отсутствует надлежащая четкость в выборе лечебной тактики при левосторонней локализации обтурирующей опухоли, о чем свидетельствуют сообщения последних лет [17, 31, 72, 85, 157, 163].

До 65% операций при осложненном раке левой половины ободочной кишки завершаются наложением различных видов колостом [23, 92, 93, 111, 136]. В то время операции типа Гартмана, выполненные в условиях осложненного течения рака ободочной кишки, в 16,3-48,4% наблюдений сопровождаются развитием гнойно-воспалительных осложнений как в параколостомической области, так и в брюшной полости [20, 48, 91, 150]. Стойкая инвалидность больных с колостомой, необходимость повторной реконструктивной операции, неконтролируемый акт дефекации, высокая частота (50,3%) параколостомических осложнений представляют собой сложную медико-социальную проблему, требующей своего дальнейшего решения [23, 36, 41, 45, 50, 89, 131, 151, 160, 167].

Учитывая такое состояние проблемы можно констатировать, что на настоящем этапе развития хирургии осложненного рака ободочной кишки больше нерешенных моментов, нежели четких лечебно-тактических установок, касающихся сроков, объема и вида оперативных вмешательств, показаний к их выполнению. В связи с этим возникла необходимость переосмысления и унификации хирургической тактики в пользу расширения показаний к одномоментным оперативным вмешательствам с учетом реабилитации больных в социально-трудовом плане и соответствующего качества жизни, а также пересмотра позиций двухэтапных операций в ургентных ситуациях рака ободочной кишки. Данные предпосылки определили направление настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения осложненных форм рака ободочной кишки.

Задачи исследования:

1. разработать унифицированную тактику лечения осложненных форм рака ободочной кишки с учетом непосредственных результатов одномоментных и двухэтапных операций;

2. определить и обосновать показания к одномоментным и двухэтапным операциям при различных осложнениях рака ободочной кишки;

3. изучить в сравнительном аспекте непосредственные результаты применения одномоментных и двухэтапных операций;

4. обосновать эффективность субтотальной колэктомии при обтурирутощем раке левой половины ободочной кишки.

Научная новизна

Предложена унифицированная хирургическая тактика при осложненном раке ободочной кишки с учетом реабилитации больных в социально-профессиональном плане и соответствующим качеством жизни.

На основании многофакторного анализа непосредственных результатов разработаны показания и противопоказания к выполнению одномоментных и двухэтапных операций, а также определены позиции последних в выборе хирургической тактики при осложненных формах рака ободочной кишки.

На основе сравнительной оценки непосредственных результатов хирургического лечения осложненных форм рака ободочной кишки клинически обосновано преимущество одномоментных, первично-восстановительных операций перед двухэтапными вмешательствами.

При обтурирующем раке левой половины ободочной кишки предложена субтотальная колэктомия, характеризующаяся одноэтапностью, онкологической радикальностью, возможностью ранней социальной и трудовой реабилитации оперированных больных.

Практическая значимость

Применение в клинической практике унифицированной хирургической тактики, основанной на дифференцированном подходе к одномоментным и двухэтапным вмешательствам в зависимости от вида осложнения рака ободочной кишки, улучшает непосредственные результаты хирургического лечения, что подтверждается снижением частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Расширение показаний к выполнению одномоментных операций позволяет существенно сократить сроки лечения больных осложненным раком ободочной кишки, что определяется уменьшением длительности пребывания пациентов в стационаре и снижением затрат на операцию по сравнению с этапным хирургическим лечением.

Выполнение субтотальной колэктомии при обтурирующем раке левой половины ободочной кишки обеспечивает одномоментное радикальное удаление опухоли и разрешение кишечной непроходимости, первичное восстановление непрерывности кишечника, условия для ранней социальной и трудовой реабилитации больных.

Основные положения, выносимые на защиту

Применение разработанной унифицированной хирургической тактики, основанной на дифференцированном подходе к одномоментным и двухэтапным вмешательствам, позволяет улучшить результаты хирургического лечения осложненного рака ободочной кишки.

Одномоментные операции обеспечивают лучшие результаты хирургического лечения осложненных форм рака ободочной кишки по сравнению с двухэтапными вмешательствами, демонстрируя низкие показатели послеоперационных осложнений, раннюю социально-трудовую реабилитацию, соответствующее качество жизни оперированных, медико-хирургическую эффективность.

При обтурирующем раке левой половины ободочной кишки операцией выбора является одноэтапная субтотальная колэктомия.

Внедрение результатов исследования

Основные результаты диссертационной работы применяются в клинической практике отделения общей хирургии №1 и отделения проктологии и гнойной хирургии ОООКБ, в учебном процессе на кафедре хирургии Центра последипломного медицинского образования г. Ош и кафедре хирургических болезней медицинского института Ошского Государственного Университета.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы были доложены на Международной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Национального госпиталя МЗ КР (Бишкек, 2004); Международной научной конференции молодых ученых и специалистов (Бишкек, 2006); заседании Ученого совета Центра последипломного медицинского образования г. Ош (Ош, 2006); хирургическом обществе г. Ош и Ошской области (Ош, 2006); межкафедральной апробации в Центре последипломного медицинского образования г. Ош с участием врачей-хирургов ОООКБ (Ош, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, получены 2 рационализаторские предложения (№ 12/07 «Способ проведения субтотальной колэктомии при обтурирующих опухолях левой половины ободочной кишки» и № 13/07 «Оптимизация прецизионной техники однорядного непрерывного шва толстокишечного анастомоза» от 02.03.2007г при КГМА).

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Применение унифицированной хирургической тактики, основанной на дифференцированном подходе к одномоментным и двухэтапным операциям, позволяет улучшить непосредственные результаты хирургического лечения осложненных форм рака ободочной кишки.

2. Показаниями к выполнению одномоментных операций независимо от локализации опухоли являются: кишечная непроходимость (субкомпенсированная и декомпенсированная формы), перифокальный воспалительный процесс, кровотечение из опухоли. Показаниями к выполнению двухэтапных операций независимо от расположения опухоли являются: опухолевая или диастатическая перфорация ободочной кишки, прорыв перифокального абсцесса с развитием перитонита.

3. Одномоментные операции по всем сравниваемым параметрам демонстрируют лучшие результаты хирургического лечения, чем двухэтапные вмешательства. Расширение показаний к выполнению одномоментных операций позволяет существенно снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить длительность пребывания больных в стационаре и обеспечивает медико-хирургическую экономичность по сравнению с этапным лечением.

4. Субтотальная колэктомия является методом выбора при обтурирующем раке левой половины ободочной кишки и характеризуется одноэтапностью, онкологической радикальностью, минимальным числом послеоперационных осложнений, возможностями ранней социально-трудовой реабилитации оперированных с соответствующим качеством жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В хирургическом лечении осложненного рака ободочной кишки рекомендуется не только ликвидировать осложнение, но и по возможности произвести радикальное удаление опухоли при первом же вмешательстве (безусловно, при минимальном риске для больного).

2. При осложненном раке правых отделов ободочной кишки (за исключением перфорации) показано выполнение одномоментной правосторонней гемиколэктомии.

3. Операции типа Гартмана показаны при перфорации опухоли или диастатическом разрыве ободочной кишки, прорыве перифокального абсцесса в брюшную полость с развитием перитонита.

4. При обтурирующем раке левой половины ободочной кишки методом выбора является одноэтапная субтотальная колэктомия.