Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Хирургическая тактика при нестабильных изолированных и сочетанных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника

003473241

На правах рукописи

МЛЯВЫХ СЕРГЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003473241

Работа выполнена в федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Ольга Александровна Перльмутгер

доктор медицинских наук профессор Святослав Борисович Королев

Официальные оппоненты:

ведущий научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, доктор медицинских наук Андрей Анатольевич Гринь

ведущий научный сотрудник VII травматолого-ортопедического отделения (патологии позвоночника) ФГУ "ЦИТО им. Н.Н.Приорова Росмедтехнологий", доктор медицинских наук Александр Алексеевич Кулешов

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

на заседании Диссертационного Совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010, Москва, Б. Сухаревская пл. д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Защита состоится

Автореферат разослан " еЛ^^Л 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, Профессор

А.А. Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Повреждения позвоночного столба относят к тяжелым видам травм, требующих длительного лечения. В структуре повреждений опорно-двигательного аппарата, по данным литературы, травмы позвоночника составляют в среднем 17,7% [Лебедев В.В. и др., 1987; Цивьян Я.Л., 1993; Гринь A.A. и др., 2003]. Высокий процент неудовлетворительных результатов лечения, длительная утрата трудоспособности, частая инвалидизация свидетельствуют о высокой социальной значимости данного вида травмы [Луцик A.A. и др., 1994; Аганесов А.Г., 2003; Гайдар Б.В. и др., 2004]. Нестабильные повреждения в нижнем грудном и поясничном отделах встречаются наиболее часто - до 54,9% от всех повреждений позвоночного столба, при этом на исход лечения влияет множество факторов [Дудаев А.К., 1997; Гринь A.B., 2008; Holdsvvorth F.W., 1970].

В течение последних трёх десятилетий отмечена эволюция во взглядах на лечение повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника -от сугубо консервативного к оперативному. Результаты хирургического лечения повреждений этой локализации показали повышение вероятности возвращения пациентов к успешной и продуктивной жизни [Полищук Н.Е. и др., 2001; Acbi M. et al., 1988]. Продемонстрирована более высокая, чем при консервативном лечении частота восстановления функций спинного мозга после оперативной репозиции и стабилизации позвоночного столба [Bradford D.S. et al., 1987; Broom M.J. et al., 1989].

Основополагающим для выбора тактики и способа лечения стало понятие стабильности и нестабильности травмы позвоночника, поскольку новые виды фиксирующих устройств позволяют в короткие сроки восстановить стабильность позвоночника и возвращают активность больным [Цивьян Я.Л., 1993; Дудаев А.К., 1997; Ветрилэ С.Т. и др., 2004; Denis F., 1983; Magerl F. et al, 1989]. Значительный прорыв в хирургии травмы позвоночника произошел после разработки метода транспедикулярной многоуровневой фиксации, при которой выполняется трехплоскостное ремо-делирование позвоночника и жесткая посегментарная фиксация из заднего доступа [Roy-Camille R., 1976; Dick W. et al., 1985; Steffee A.D. et al., 1986; ShibaK. et al., 1994].

Общепризнанно, что основными целями адекватного хирургического лечения травмы позвоночника являются: устранение компрессии спинного мозга и его корешков, исправление посттравматической деформации, стабильная фиксация поврежденных позвоночно-двигательных сегментов. В некоторых случаях необходимо решать сразу все три эти задачи, иногда каждую из них в отдельности [Монашенко Д.Н., 2004; Chipman J.G., 2004].

Если вопрос о необходимости декомпрессии при сдавлении спинного мозга и его корешков у больных с неврологическим дефицитом в настоя-

щее время не подлежит обсуждению, и она должна выполняться в обязательном порядке, то восстановление объёма позвоночного канала при не-осложненной травме, способы коррекции посттравматической деформации и стабилизации поврежденного отдела позвоночника, выбор хирургического доступа для их осуществления активно дискутируются [Тиходеев С.А. и др., 2002; Усиков В.Д. и др., 2002; Aligizakis A.C. et al., 2003]. Одни авторы обосновывают важность и необходимость выполнения декомпрессирующих и стабилизирующих вмешательств из передних доступов, если субстрат расположен вентрально [Цивьян Я.Л., 1993; Луцик A.A. и др., 2002; Тиходеев С.А., 2002; Рамих Э.И. и др., 2003; Gardner V.O. et al., 1994]. Другие при таком же расположении компримирующего субстрата являются сторонниками задних декомпрессивно-стабилизирующих операций, доказывая их меньшую травматичность [Дзукаев Д.Н. и др., 2002; Лобанов Г. В., 2002; Шевцов В.И. и др., 2002; Афаунов A.A. и др., 2004; Dick W., 1985; Kaya R.A. et al., 2004].

В последнее время становится всё больше сторонников комбинированных оперативных вмешательств из двух доступов, позволяющих выполнять первичную полноценную декомпрессию спинного мозга и его корешков, трехмерную реконструкцию и надежную фиксацию позвоночного столба [Дудаев А.К., 2000; Макаревич C.B., 2002; Ветрилэ С.Т. и др., 2004; Vaccaro A.R. et al., 2006]. Обсуждается вопрос о технологии декомпрессивно-стабилизирующих операций, а именно, о двухэтапном или одномоментном выполнении вмешательства на передних и задних отделах позвоночника с учетом выбора конструкций для остеосинтеза [Полищук Н.Е. и др., 2001; Дудаев А.К. и др., 2002; Усиков В.Д. и др., 2002; McAfee P.C. et al., 1985].

Ещё больше противоречий в тактических подходах к лечению соче-танной травмы грудного и поясничного отдела позвоночника [Лошаков В.А., 1983; Перльмуггер O.A., 1988; Фраерман А.П., 1989; Кариев М.Х. и др., 1997; Гринь A.A. и др., 2003; Валеев К.Е., 2004; Li-Yang Dai et al., 2004]. Сведения по этому вопросу скудны и противоречивы, нет единого мнения о сроках оперативного лечения позвоночного и экстравертебраль-ного слагаемых травмы; его последовательности; целесообразности и обоснованности симультанных операций на позвоночнике, костях конечностей и таза [Верховский А.И и др., 2002; Литвина Е.А. и др., 2003; Сгосе М.А. et al., 2001; Patel R.V., 2004].

Таким образом, оперативное лечение больных с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника, как при изолированной, так и при сочетанной травме может осуществляться в настоящее время различными методами, а обоснование и выбор тактики лечения является предметом научных исследований. Отсутствие единого мнения о сроках, способах и объёме оперативных вмешательств (особенно в случаях

сочетанных повреждений), а также сложность и высокая травматичность оперативных вмешательств на вентральных и дорзальных отделах позвоночника являются основанием для разработки новых технических решений и дальнейшего совершенствования тактики лечения данной категории пострадавших.

Цель исследования

Разработка дифференцированной тактики и совершенствование методов хирургического лечения больных с нестабильными изолированными и сочетанными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритмы дифференцированной хирургической тактики и обосновать показания к различным реконструктивно-стабилизирующим вмешательствам на грудном и поясничном отделах позвоночника при изолированных и сочетанных повреждениях.

2. Разработать малотравматичный способ переднего межтелового спондилодеза и усовершенствовать технику транспедикулярной фиксации позвоночника.

3. Модифицировать шкалы оценю! результатов хирургического лечения при нестабильных повреждениях грудных и поясничных позвонков.

4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности применения дифференцированной хирургической тактики при нестабильных повреждениях позвоночника на основании оценки ближайших и отдаленных функциональных и анатомических результатов.

5. Изучить зависимость ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с нестабильными повреждениями грудных и поясничных позвонков от типа оперативного вмешательства.

Научная новизна

1. Разработаны и апробированы алгоритмы дифференцированной хирургической тактики и обоснованы оптимальные показания к различным реконструктивно-стабилизирующим вмешательствам при изолированных и сочетанных повреждениях грудного и поясничного отдела позвоночника.

2. Разработаны «Способ переднего межтелового спондилодеза» (патент на изобретение РФ №2308246 от 20.10.07), а также «Ограничитель операционного поля на поясничном отделе позвоночника» (рац. предложение ННИИТО №2490 от 21.03.2006) и «Способ заготовки аутотранспланта-та из подвздошной кости» (рац. предложение ННИИТО №2487 от 21.03.2006) для его выполнения.

3. Усовершенствована техника транспедикулярной фиксации с использованием «Параспинального доступа к нижнегрудному и поясничному отделу позвоночника» (рац.предложение ННИИТО №2488 от 21.03.2006),

«Устройства для идентификации ножки позвонка» (патент на полезную модель РФ №49445 от 27.11.2005) и «Способа определения направления введения транспедикулярных винтов у больных с избыточной массой тела» (патент на изобретение РФ №2321349 от 10.04.2008).

4. Предложена и апробирована методика комплексной оценки состояния оперированных больных с нестабильными повреждениями позвоночника с помощью модифицированной «Шкалы балльной оценки клини-ко-функциональных и рентгенологических признаков».

Практическая значимость исследования

1. Определены оптимальные методы и этапы хирургического лечения больных с нестабильными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника в зависимости от типа повреждения в различные сроки после травмы с учетом наличия и характера экстравертебральных повреждений, позволяющие улучшить ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения.

2. Разработанные методики и приспособления для оперативного лечения нестабильных переломов грудных и поясничных позвонков способствуют повышению технологичности и атравматичности выполнения ряда важных и опасных этапов хирургических вмешательств на позвоночном столбе.

3. Использование модифицированной «Шкалы балльной оценки кли-нико-функциональных и рентгенологических признаков» позволило объективно изучить и сравнить ближайшие и отдаленные функциональные и анатомические результаты хирургического лечения больных с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника.

4. Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики при нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника повысил эффективность восстановительного лечения и улучшил качество жизни пострадавших с изолированной и сочетанной травмой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургическое лечение является методом выбора для пострадавших с нестабильными повреждениями позвоночника независимо от сроков с момента травмы и характера сопутствующей экстравертебральной патологии.

2. Вид и объём оперативного вмешательства при нестабильных переломах грудных и поясничных позвонков зависит от суммарного анализа повреждения, включающего определение характера нестабильности (по Р-Бешв), степени неврологических нарушений (по А81А/18С8С1), типа повреждения позвонка (по АО/АБШ), опорности его передних отделов (по Т.МсСогшаск), степени стеноза позвоночного канала (по Р.Мауег), време-

ни, прошедшего с момента травмы, наличия, вида и тяжести (по шкале ISS) сопутствующих экстравертебральных повреждений

3. Применение разработанных способов хирургических вмешательств на вентральных и дорзальных отделах позвоночника, а также устройств для их выполнения эффективно снижает объем кровопотери, продолжительность операции, позволяет уменьшить риск интраоперационного повреждения магистральных сосудов, спинного мозга и его корешков.

4. Изучение результатов лечения пациентов с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника с помощью модифицированной «Шкалы балльной оценки клинико-функциональных и рентгенографических признаков» с высокой степенью достоверности доказывает эффективность предложенной дифференцированной тактики.

Внедрение результатов работы

Предложенные дифференцированная хирургическая тактика и методики оперативного вмешательства внедрены в практическую и научную деятельность отделений травматологии и микрохирургии позвоночника ФГУ «Нижегородский НИИТО Росмедтехнологий», нейрохирургических отделений городских клинических больниц №39, ОКБ им. Н.И.Семашко г.Н.Новгорода, ОКБ г.Кирова, Республиканской клинической больницы г.Саранск, педагогическую деятельность ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава».

Апробация работы

Материалы доложены и обсуждены на межрайонной научно-практической конференции хирургов и травматологов Нижегородской области г.Н.Новгород,2004г; ежегодных научно-практических конференциях Нижегородского межобластного нейрохирургического центра г.Сыктывкар, 2004г, г.Киров, 2005г, г.Чебоксары, 2006г, г.Иошкар-Ола, 2007г, г.Саранск, 2008г; городской научно-практической конференции хирургов, травматологов и нейрохирургов г. Москва, 2005г; на 10 сессии молодых ученых Нижегородской области г.Н.Новгород, 2005г; Всероссийской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов г. Геленджик, 2006г; юбилейной научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии» г.Н.Новгород, 2006г; Всероссийской научно-практической конференции «Вреденовские чтения» г.Санкт-Петербург, 2008г; заседаниях Нижегородского общества травматологов-ортопедов г.Н.Новгород, 2005г, 2007г, 2008г, 2009г.

Публикации

По теме проведенного исследования опубликовано 27 работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, симпозиумов и главы в книге. Имеется 2 патента на изобретение РФ и 1 патент на полезную модель РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 23 рисунка, 23 таблицы и 6 приложений. Список литературы включает 208 источников, из них 94 отечественных и 114 иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов исследования

Исследование основано на анализе результатов оперативного лечения 152 больных в возрасте от 16 до 72 лет, которые с 2002 по 2007 гг. лечились в Нижегородском НИИТО и городской клинической больнице №39 Н.Новгорода по поводу нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. Сроки наблюдения составили от 1 до 6 лет.

Основную группу составили 78 пострадавших, поступивших в ННИИТО в период 2005-2007 гг., в лечении которых мы придерживались разработанной дифференцированной тактики лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника. Подход к лечению учитывал наличие признаков нестабильности согласно трехопорной теории F.Denis, неврологических нарушений и степень их выраженности по шкале ASLA/ISCSCI, тип повреждения позвоночника по классификации AO/ASIF, степень нарушения опорности тела поврежденного позвонка согласно классификации T.McCormack, степень постгравматического стеноза позвоночного канала по критериям P.R.Meyer, наличие и тяжесть сопутствующих (сочетанных) повреждений головы, грудной клетки, живота (шкала ISS), а также переломов костей конечностей и таза по классификации AO/ASIF.

В контрольную группу были включены 74 пациента с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника, проходившие лечение в 2002-2004 гг., у которых применялась классическая тактика лечения, зависящая от типа повреждения позвоночника по классификации AO/ASIF и наличия травмы спинного мозга или корешков конского хвоста.

В основной группе мужчин было 41 (53%), женщин - 37 (47%). Средний возраст больных 34±12,4 года (от 14 до 59). В контрольной группе -мужчин 45 (61%), женщин - 29 (39%). Средний возраст в контрольной группе составил 33±12,3 года (от 15 до 62 лет). Наибольшее количество пациентов были в трудоспособном возрасте (20-50 лет) - 113 (74%).

Больные поступали в специализированный стационар в сроки от 1 часа до 3,5 лет. В течение первых 24 часов поступили 22 (14,5%) больных, в течение 2-3 сут - 17 (11,2%), в течение 4-21 суток - 67 (44,1%), в течение от 3 нед до 3 мес - 23 (15,1%), после 3 мес - 23 (15,1%) пациентов. Таким

образом, в острый период ПСМТ (в течение первых трех суток) были госпитализированы 39 пациентов (25,7%); большинство больных (35 (45%) основной и 32 (43%) контрольной группы) госпитализированы в ранний период ПСМТ (от 3 сут до 3 недель) по направлениям из других лечебных учреждений после стабилизации витальных функций и уточнения диагноза.

Обе группы пациентов были сопоставимы по полу (t= 0,41, р= 0,68), возрасту (t= 0,42, р= 0,67), а также времени их поступления в специализированный стационар после травмы (t= 0,51, р= 0,61).

Первичный осмотр и опрос пострадавшего, а в случае его бессознательного или тяжелого состояния опрос сопровождающих лиц, в первую очередь, были направлены на выяснение обстоятельств и механизма травмы. 96 (63,2%) пострадавших получили травму в результате падения с высоты, 43 (28,3%) - в результате ДТП, 12 (7,9%) - в результате сдавления тяжелым предметом, в 1 (0,7%) случае механизм травмы был умышленным. У 22 (14,5%) пациентов травма была связана с производственной деятельностью; 47 (30,9%) пострадавших в момент получения травмы находились в состоянии алкогольного опьянения.

Доминирование высокоэнергетической травмы объясняет тот факт, что у 42 (54%) пострадавших основной и 41 (55%) пострадавшего контрольной группы повреждения носили сочетанный характер, а из общего числа пострадавших в 63 (41,4%) случаях переломы позвонков сопровождались неврологическими расстройствами, степень выраженности которых в обеих группах, согласно шкале ASIAUSCSCI [Д.Е.Яриков и соавт., 1999], была практически идентична.

Диагностический комплекс включал: общий и неврологический осмотры, лучевое (рентгенография, восходящая миелография, КТ, в том числе с контрастированием) и МРТ исследования, а при сочетанных повреждениях такие дополнительные методы как эхоэнцефалография, УЗИ плевральной и брюшной полостей, цистография.

Все манипуляции, связанные с осмотром и пальпацией пациента, производились с максимальной осторожностью, исключая движения и осевую нагрузку во всех отделах позвоночника. На 83 пострадавших с сочетанной травмой приходилось 187 экстравертебральных повреждений, среди них: 83 (44,4%) - переломы костей конечностей и таза, 47 (25,1%) - черепно-мозговая травма, 37 (19,8%) - травма грудной клетки и ее органов, 20 (10,7%) - травма органов брюшной полости.

Общая тяжесть травмы у больных оценивалась по анатомической шкале тяжести повреждений ISS [Karlbauer A., Woidke R., 2003]: у 25 (60%) пациентов с сочетанной травмой основной и 23 (56%) - контрольной групп она составила от 16 до 30 баллов. При этом в 72% случаев основной группы и 48% случаев контрольной группы диагностирован травматический шок. У пациентов с тяжестью травмы более 30 баллов травматиче-

ский шок наблюдался в 100% случаев основной группы и в 78% случаев контрольной группы.

Всем пострадавшим в результате кататравмы и дорожно-транспортного происшествия, находящимся в состоянии шока, выполняли обзорную рентгенографию костей черепа, шейного отдела позвоночника, органов грудной клетки и костей таза. Рентгенографическое исследование сегментов конечностей при видимых деформациях, жалобах больного на боли в области повреждения производили на всем протяжении с обязательным отображением смежных суставов. Рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции производили после исключения нестабильного перелома костей таза и поворота больного на бок. В противном случае для оценки сагиттального профиля позвоночника использовали обзорную компьютерную томограмму.

У 70 (46,1%) пациентов обеих групп травма позвоночника локализовалась в грудопоясничном переходе и поясничном отделе позвоночника -56 (36,8%) наблюдений. Множественные повреждения позвонков в пределах одного отдела позвоночника диагностированы у 19 (12,5%) пациентов. У 7 (4,6%) больных имелись повреждения позвонков на нескольких уровнях.

При анализе спондилограмм оценивали состояние тел, дуг и отростков поврежденного и соседних с ним интактных позвонков, их взаимоотношение (наличие подвывиха или вывиха), состояние межпозвоночных дисков, межостистых промежутков, сагиттальный и фронтальный профиль (наличие кифотической и сколиотической деформаций). Для количественной оценки использовали индекс компрессии переднего и заднего отделов тела позвонка, степень увеличения расстояния между ножками по Willen J. и соавт. (1985), а также величину необходимой коррекции кифотической деформации, которая определялась как разница между фактическим и нормальным значениями угла Кобба поврежденных позвоночно-двигательных сегментов по McCormack Т. и соавт. (1994). Данные спонди-лографии использовали с целью предварительной оценки степени стабильности повреждения согласно трехколонной теории F.Denis (1983). Контрольную рентгенографию позвоночника в двух проекциях выполняли всем пациентам сразу после операции, через три и далее через каждые 6-12 месяцев. Оценивали коррекцию посттравматической деформации, положение имплантатов и трансплантатов, сроки формирования межтелового костного блока.

При выраженной деформации позвоночного канала у 9 больных с не-осложненными повреждениями, а также в экстренном порядке у 18 больных с неврологической симптоматикой с целью оценки проходимости суб-арахноидальных пространств и определения направления компрессии содержимого дурального мешка применили восходящую позитивную миело-

графию путем эндолюмбального введения контрастного вещества (омни-пак), что позволило определить план лечения, не дожидаясь KT и МРТ.

Первичное КТ-исследование на компьютерных томографах фирм Picker и Siemens выполнено 118 (77,6%) пациентам. Сканировались (шаг 2 мм) поврежденные позвоночно-двигательные сегменты с захватом ножек соседних неповрежденных позвонков. Изучали аксиальные срезы с последующей 2D или 3D реконструкцией позвоночника в сагиттальной плоскости. При этом уточняли геометрию позвоночного столба и спинномозгового канала, характер переломов, локализацию костных фрагментов, суживающих позвоночный канал, вычисляли индекс уменьшения передне-заднего диаметра спинномозгового канала по Willen J. и соавт. (1985), степень разрушения и смещения фрагментов тела позвонка по McCormack Т. и соавт. (1994), поперечный диаметр и продольный размер тел и ножек позвонков, в которые планировали устанавливать транспедикулярные винты.

Выполнение КТ-миелографии в тех случаях, когда имелись противопоказания к МРТ или данное исследование было недоступно, позволило уточнить локализацию частичного блока ликворных пространств у 8 больных; полная остановка контраста на уровне повреждения выявлена в 11 наблюдениях.

В послеоперационном периоде компьютерную томографию использовали у 42 (27,6%) пациентов для оценки качества выполненной декомпрессии спинномозгового канала, коррекции деформации и положения установленных трансплантатов и имплантатов, формирующегося переднего костного блока.

KT явилась удобным и безопасным методом диагностики экстравер-тебральных повреждений: у 2 пациентов уточнен характер внутричерепных повреждений, у 8 пациентов - тип внутрисуставных переломов, в одном случае установлен диагноз разрыва купола диафрагмы.

МРТ исследование выполнено у 24 (15,8%) больных на аппарате "Magnetom Vision" фирмы Siemens мощностью 1,5 Тесла. Это исследование в основном дополняло данные спондилографии и компьютерной томографии и в остром периоде травмы позволило уточнить характер повреждения связок и межпозвонковых дисков у 5 пациентов, диагностировать интрадуральные кровоизлияния у 2 пациентов, а в отсроченном периоде -выявить морфологические изменения (формирование посттравматической сирингомиелии, ликворных кист) спинного мозга ещё у 4 пациентов.

Суммирование данных спондилографии, KT и МРТ позволило установить, что согласно классификации AO/ASIF в в обеих группах преобладали нестабильные компрессионные «взрывные» (тип A3) и дистракционные (тип В2) повреждения с локализацией в грудопоясничном переходе, составившие соответственно 37 (20,0%) повреждений и 28 (15,1%) повреждений. В контрольной группе было несколько больше дистракционных по-

вреждений - 35 (18,9%), тогда как более тяжелые ротационные (тип С) повреждения превалировали в основной группе - 18 (9,7%). Стабильные повреждения позвоночника (тип AI) в обеих группах составили менее 10%. Повреждения типа ВЗ и С1 в нашем исследовании не встречались.

В ходе предоперационного планирования у всех пациентов основной группы и ретроспективно у части пациентов контрольной группы на основании данных KT и МРТ изучали степень нарушения опороспособности тел поврежденных позвонков согласно «Load-Sharing»-icnaccH<|)HKaHHH [T.McCormack et al., 1994]: у 47 (60,3%) пациентов основной и 43 (58,1%) -контрольной группы тела поврежденных позвонков были неопороспособ-ны. Сопоставление степени повреждения тела позвонка, выраженной в баллах по «Load-Sharingw-классификации, с показателями спондилогра-фии, выявило их прямую зависимость и позволило предположить, что рентгенографическими признаками, свидетельствующими о нарушении опорности тел грудных и поясничных позвонков, являются компрессия переднего края более 50%, компрессия заднего края более 8%, локальный патологический кифоз более 20°.

Критическая степень стеноза позвоночного канала на уровне поврежденного сегмента по критериям P.R.Meyer и соавт. (1989) выявлена у 44 (56%) больных основной и 44 (59%) - контрольной группы. В 70 (79,5%) наблюдениях обеих групп компремирующий субстрат располагался спереди, в 53 (60,2%) - соответствовал уровню LI и L2 позвонков.

Сбор катамнеза проводили путем опроса, оценки спондилографии или компьютерной томографии через 3 мес, 6 мес, 12 мес и далее через каждые 6-12 мес после завершающего этапа оперативного лечения.

Для осуществления динамического контроля состояния больных и оценки эффективности предложенной хирургической тактики модифицировали «Шкалу балльной оценки клинико-функциональных и рентгенологических признаков», включив в неё 6 собственных рентгенологических и 6 функциональных признаков, предложенных разными авторами: болевой синдром и трудоспособность [Denis F., 1984], динамика двигательных и чувствительных нарушений [ASIA/ISCSCI], нарушение тазовых функций [Коган О.Г.и соавт., 1978], возможность передвижения [Мушкин А.Ю. и соавт., 2000], нарушение жизнедеятельности [Rankin J., 1957; Wade D., 1992]. Каждому признаку присваивали значение от 0 до 4 баллов, максимальный балл соответствовал наихудшему показателю.

Сравнительную оценку функционального и анатомического результатов лечения пациентов основной и контрольной группы производили через Змее (ближайший результат) и через 18 и более месяцев (отдаленный результат). Результаты лечения пациентов с неосложненной и позвоночно-спинномозговой травмой рассматривались раздельно.

Сумма показателей восстановления высоты поврежденных позвоноч-но-двигательных сегментов, сагиттального и фронтального профилей позвоночника, положения имплантатов и трансплантатов определяла общую оценку ближайшего анатомического результата лечения: 0-4 балла - отличный, 5-8 баллов - хороший, 9-12 баллов - удовлетворительный, 13-16 баллов - неудовлетворительный.

Сумма показателей положения имплантатов и трансплантатов, качества спондилодеза и вторичной деформации позвоночника определяла общую оценку отдаленного анатомического результата лечения: от 0 до 3 баллов результат считался отличным; от 4 до 6 баллов - хорошим, от 7 до 9 баллов - удовлетворительным, от 10 до 12 баллов - неудовлетворительным.

Общая оценка функционального результата определялась суммой баллов всех признаков: 0-6 балла - отличный, 7-12 баллов - хороший, 13-18 баллов - удовлетворительный, 19-24 баллов - неудовлетворительный.

Полученные данные изучены и обработаны с помощью программы БТАИБЛСА 6.0 с применением параметрических и непараметрических методов статистического анализа.

Хирургическое лечение

Задачами хирургического лечения нестабильного повреждения позвоночника были: выполнение полноценной декомпрессии спинного мозга, его оболочек и корешков; адекватная механическая фиксация поврежденных двигательных сегментов позвоночника на весь период сращения; восстановление опорности поврежденных позвоночно-двигательных сегментов; трехплоскостное восстановление оси позвоночного столба и формы позвоночного канала. В каждом конкретном случае характер и объём оперативных вмешательств менялся от необходимости выполнить только репозицию и фиксацию поврежденных сегментов до решения всех четырех вышеперечисленных задач (табл.1).

Таблица 1

Характер и объём оперативных вмешательств на позвоночнике в зависимости от типа повреждения (по классификации АО/АБШ)

Объём операции Тип А Тип В Тип С

О К О К О К

Репозиция+фиксация 13 12 3 12 3 3

Репозиция+корпородез+фиксация 6 6 3 0 1 1

Декомпрессия+репозиция+фиксация - 1 7 10 3 4

Декомпрессия+репозиция+корпородез +фиксация 15 10 14 12 10 3

Итого 34 29 27 34 17 11

Примечание: О - основная группа, К - контрольная группа

Сравнение пациентов обеих групп по объёму выполненных операций на позвоночнике показало, что в основной группе достоверно (р= 0,024) больше произведено вмешательств в объёме «декомпрессия, репозиция, межтеловой спондилодез и фиксация».

Выбор хирургического доступа и порядок выполнения этапов оперативного вмешательства устанавливался исходя из общей тяжести травмы, локализации компремирующего субстрата, времени, прошедшего с момента травмы (табл.2).

Таблица 2

Варианты хирургических доступов к позвоночнику

Хирургический доступ Основная группа Контрольная группа

абс.число % абс.число %

Задний 32 41 42 57

Передний 16 21 10 14

Комбинированный 30 38 22 29

Более активный отбор больных на восстановление опороспособности позвоночника, выполнение этапа декомпрессии нервно-сосудистых образований у больных с критической степенью стеноза позвоночного канала независимо от наличия неврологической симптоматики, преимущественно вентральное расположение компремирующего фактора определили расширение показаний к хирургическим вмешательствам, выполняемых из переднего и комбинированного доступов (59%) к поврежденному отделу позвоночника у больных основной группы. 42 (57%) пациента контрольной группы были оперированы с применением только заднего доступа к позвоночнику

В качестве передних доступов к позвоночнику применяли трансторакальный (9 наблюдений в основной и 3 - в контрольной группе), торако-френо-люмботомический (2 наблюдения в основой группе), боковой за-брюшинный (30 наблюдений в основной и 29 - в контрольной группе) и передний забрюшинный минидоступ (5 наблюдений в основной группе). Классический задний доступ к позвоночнику использован у 50 пациентов основной и 60 пациентов контрольной группы, параспинальный доступ - у 12 пациентов основной и 4 пациентов контрольной группы.

Устранить компрессию дурального мешка сместившимся фрагментом тела позвонка и выполнить его непрямую репозицию путем лигаментотак-сиса удалось у 4 больных основной и 4 больных контрольной группы, оперированных в течение 14 дней после травмы. В острый период травмы задняя декомпрессия спинного мозга и его корешков предпринята у 10 пациентов основной и 15 пациентов контрольной группы. Передняя декомпрес-

сия ТМО из заднего доступа выполнена 14 больным контрольной группы, при этом в 4 случаях одновременно был произведен межтеловой спонди-лодез аллотрансплантатом. Передняя декомпрессия у 39 пациентов основной группы всегда выполнялась из вентрального доступа. Только в 6 случаях (больные основной группы в острый период ПСМТ) при наличии переднего сдавления корешков конского хвоста в качестве первого этапа была произведена частичная транспедикулярная декомпрессия; полное восстановление формы позвоночного канала у этих больных было выполнено вторым этапом из переднего доступа. Микрохирургическая техника в ходе декомпрессивного этапа операции использована у 12 пациентов основной и 4 пациентов контрольной группы.

Показанием к выполнению межтелового спондилодеза являлась нарушенная в момент травмы или в процессе выполнения передней декомпрессии опорная функция позвонка. В качестве материала для замещения образовавшегося при удалении фрагментов тела позвонка и дисков костного дефекта использовали аутотрансплантаты из ребер (32 наблюдения), крыла подвздошной кости (23 наблюдения), кортикальные аллотрансплан-таты (23 наблюдения), титановая MESH-сетка (3 наблюдения), протез тела позвонка (1 наблюдение) в сочетании с аутокостью. В 8 случаях после устранения кифотической деформации и транспедикулярной фиксации вместо корпородеза была произведена вертебропластика деминерализованным костным матриксом, введенным через транспедикулярную канюлю. Обязательным условием её выполнения являлась подтвержденная целостность задней продольной связки.

Выбор метода и протяженность фиксации в ходе планирования оперативного лечения определялись типом перелома позвонка по классификации AO/ASIF, уровнем повреждения, количеством поврежденных позвонков, характером исходной и усугубляющейся в ходе задней декомпрессии нестабильности, а также временем, прошедшим с момента травмы. Перед-небоковую фиксацию с помощью бисегментарных пластин Z-pIate-II, TLSP и Конмет использовали при повреждениях типа А (15 наблюдений в основной и 10 - в контрольной группе) у пациентов в ранний и промежуточный периоды травмы на фоне общего удовлетворительного состояния, что позволяло выполнить весь объём вмешательства в течение одного этапа. При повреждениях типа В и С, а также при повреждениях типа А в острый период травмы выполняли менее травматичный и обладающий лучшими репозиционными и стабилизирующими свойствами транспедикулярный остеосинтез системами CDHorizon, Expedium, USS-II (в грудном отделе) и USS, Tenor, TSRH, Конмет (в поясничном отделе). У большинства больных с переломом одного позвонка в течение 3 месяцев после травмы использовали бисегментарную транспедикулярную фиксацию. При повреждениях типа С, локализующихся в области грудо-поясничного перехода, при пере-

ломах двух и более соседних позвонков, а также при ригидных посттравматических деформациях в поздний период травмы для эффективной репозиции и надежной фиксации применяли трехсегментарную (7 наблюдений), четырехсегментарную (4 наблюдения), пяти- и шестисегментарную (по 1 наблюдению) транспедикулярную или гибридную (транспедикуляр-но-крючковую) фиксацию. При многоуровневых повреждениях, а также в тех случаях, когда поврежденные позвонки располагались на расстоянии двух и более интактных сегментов, осуществлялась раздельная фиксация (4 наблюдения). В одном случае при переломе типа С после выполнения циркулярной декомпрессии использовали комбинированную двухсегмен-тарную фиксацию: транспедикулярный остеосинтез и переднебоковую фиксацию пластиной. При классическом заднем доступе транспедикулярный остеосинтез завершали выполнением заднебокового спондилодеза.

Наличие неврологического дефицита у больных с травмой позвоночника вносило свои коррективы в очередность и сроки выполнения оперативных вмешательств на позвоночнике. Так, при невозможности совместить за одну операцию фиксацию позвоночника и полноценную переднюю декомпрессию спинного мозга, приоритет отдавался в пользу освобождения нервных структур от сдавления даже путем ламинэктомии; еще жестче приходилось поступать с восстановлением опорности позвоночно-двигательного сегмента - оно всегда выполнялось вторым этапом в более поздний срок (через 7-14 дней).

Расширение показаний к наиболее длительным и травматичным вентральным операциям на позвоночнике, а также наличие сочетанной травмы у каждого второго пострадавшего с нестабильным повреждением позвоночника и необходимость в связи с этим выполнения им многоэтапных реконструктивных вмешательств на позвоночнике и других отделах опорно-двигательного аппарата потребовало уделить особое внимание проблеме снижения их травматичности.

Разработаны способ переднего межтелового спондилодеза бикорти-кальными аутотрансплантатами с использованием полых цилиндрических фрез увеличивающегося диаметра (патент РФ №2308246 от 20.10.2007), малотравматичный способ взятия трансплантата из подвздошной кости (рацпредложение №2487 от 17.03.2006) для его осуществления, ограничитель операционного поля на поясничном отделе позвоночника (рацпредложение № 2490 от 17.03.2006). Особенностями предложенного способа являются сохранение сегментарного кровотока при выполнении корпоро-деза, максимальный и плотный контакт между телами позвонков и поверхностью трансплантата, что в конечном итоге способствует более раннему формированию костного блока. Используемый при этом ограничитель операционного поля позволяет выполнять вмешательства на вентральных отделах позвоночника из малых забрюшинных доступов с минимальным

риском ятрогенного повреждения магистральных сосудов или органов брюшной полости. Взятие бикортикалыюго трансплантата из подвздошной кости с помощью полой цилиндрической фрезы не нарушает её контур и не требует отделения мышц в зоне их прикрепления к кости, что исключает развитие в послеоперационном периоде длительного болевого синдрома и не формирует локального косметического дефекта. Данный способ кор-породеза был использован у 21 пациента в качестве второго этапа на грудном и поясничном отделах позвоночника. Длительность операции не превышала 170 мин, а интраоперационная кровопотеря - 350 мл. У 12 пациентов со сроком наблюдения более 10 мес сформировался передний костный блок без потери достигнутой коррекции кифотической деформации.

Усовершенствованная методика транспедикулярной фиксации с использованием параспинального доступа (рацпредложение №2488 от 17.03.2006) к нижнегрудному и поясничному отделу позвоночника и специального направителя для идентификации ножек фиксируемых позвонков (патент РФ №49445 от 27.11.2005) также позволила статистически значимо сократить интраоперационную кровопотерю до 183±59 мл (р=0,012) и продолжительность вмешательства до 121±18мин (р=0,032) у 16 пациентов с неосложненными повреждениями позвоночника.

При выполнении транспедикулярной фиксации у 12 больных с избыточной массой тела в условиях затрудненной визуализации ножек позвонков использован разработанный нами способ определения направления введения транспедикулярных винтов (патент РФ №2321349 от 10.04.2008) с помощью угломера, который позволил быстро и корректно произвести их установку.

Предложенные нами методы снижения травматичности вмешательств, а также использование микрохирургической техники и аппаратной реин-фузии крови в ходе выполнения декомпрессии спинного мозга и его корешков способствовали проведению активной хирургической тактики у пациентов с сочетанной травмой позвоночника, сокращению времени между этапами у больных с тяжелыми повреждениями, а в 4 случаях - выполнению вмешательства на передних и задних отделах позвоночника в течение одного наркоза.

На сроки и особенности оперативного вмешательства у пациентов с сочетанной травмой позвоночника существенно оказывал влияние и характер экстравертебральных повреждений. Пострадавшим с экстравертеб-ральными повреждениями, угрожающими жизни (14 наблюдений), а также находящимся в состоянии травматического шока или общей тяжести повреждений более 15 баллов по шкале ISS ранние оперативные вмешательства на позвоночнике не выполняли. В этот период осуществляли лечение шока, неотложные вмешательства на органах груди и живота, остановку

кровотечения, а также мероприятия, направленные на механическую и медикаментозную защиту спинного мозга.

При тяжелой краниовертебральной травме (7 наблюдений) операции на позвоночнике откладывались в среднем на 10-14 дней, особенностью предоперационной подготовки и послеоперационного ведения таких больных были: контролируемая дегидратационная терапия в сочетании с сосудистыми и витаминными препаратами, внутривенная антибактериальная терапия у пациентов с открытой ЧМТ, продленный постельный режим.

В острый период травмы фиксацию сопутствующих нестабильных переломов костей таза и диафизарных переломов конечностей у 16 пациентов осуществляли с помощью внеочагового остеосинтеза, что позволяло не только минимизировать операционную травму и сократить время вмешательства, но и существенно облегчить выполнение комплекса мероприятий по уходу за пациентами с позвоночно-спинномозговой травмой. Лечение сопутствующих внутрисуставных переломов в этот период ограничивалось выполнением закрытой репозиции и фиксации в гипсовых или полимерных лонгетах (27 наблюдений).

В ранний и промежуточный периоды травмы приоритетом в лечении пациентов с закрытыми диафизарными переломами длинных трубчатых костей, находящихся в состоянии компенсации, являлся интрамедулляр-ный остеосинтез (4 наблюдения), а при внутрисуставных переломах конечностей и нестабильных переломах костей таза - накостный остеосинтез (8 наблюдений). Выбор того или иного фиксатора был обусловлен типом перелома (по классификации АО/АБШ) и наличием сопутствующих повреждений соседних сегментов. Выполнение в эти периоды у 20 пациентов последовательных симультанных операций на позвоночнике и конечностях позволило предупредить развитие поздних посттравматических осложнений (контрактура, деформирующий артроз) и сократить сроки стационарного лечения. Наиболее распространенным видом симультанных вмешательств было сочетание транспедикулярной фиксации позвоночника и остеосинтеза костей голени и стопы.

В поздний период оперативные вмешательства по поводу несросших-ся или неправильно срастающихся экстравертебральных переломов у 3 пациентов сопровождались открытой мобилизацией костных отломков, этапной репозицией и фиксацией с помощью накостных имплантатов. Эти операции осуществляли в первую очередь. Реконструктивные вмешательства на позвоночнике этим пациентам, включающие одновременную мобилизацию всех трех опорных структур в сочетании с многоуровневой транспедикулярной фиксацией, производили вторым этапом через 3-4 недели.

Таким образом, нами был разработан и использован при лечении больных основной группы алгоритм предоперационного планирования

(рис.), определяющими критериями которого, как и при классическом подходе, явились тип повреждения позвоночника по классификации AO/ASIF и наличие неврологического дефицита по шкале ASIA/ISCSCI.

При этом для пациентов с повреждениями типа В и С, имеющих постоянный общий признак - повреждение задней опорной колонны, алгоритм хирургической тактики был единым. Далее по схеме оценивались локализация и степень посггравматического стеноза позвоночного канала по критериям P.R.Meyer, опорная функция тел поврежденных позвонков согласно классификации T.McCormack. На завершающем этапе предоперационного планирования учитывались тяжесть общего состояния пострадавшего по шкале ISS, характер экстравертебрагтьных повреждений и время, прошедшее с момента травмы (период ПСМТ).

Рис. Алгоритм предоперационного планирования.

Результаты и их обсуждение

Ближайшие функциональные результаты лечения пациентов с неос-ложненными повреждениями позвоночника в обеих группах статистически значимых различий не имели. У пациентов с ПСМТ в основной группе выявлено достоверно (р=0,017) лучшее восстановление двигательной активности (1,5±0,23 балла), а также отмечены статистически значимые (р=0,024) различия в выраженности тазовых дисфункций: 1,2±0,19 - в основной и 2,2±0,25 баллов - в контрольной группах.

Общая оценка ближайшего анатомического результата показала, что в основной группе было статистически значимо (р<0,001) больше пациентов с отличным результатом - 19 (24%), а в контрольной группе - пациентов с неудовлетворительным результатом - 17 (23%). Количество хороших и удовлетворительных результатов в обеих группах было практически равным. Изучение отдельных спондилографических признаков показало, что в основной группе восстановление высоты поврежденных позвоночно-двигательных сегментов было достоверно (р =0,022) лучше, чем у пациентов контрольной группы: значение этого показателя составило 1,2±0,10 балла в основной и 1,6±0,17 балла - в контрольной группе. Также достоверно (р =0,012) эффективнее было восстановление сагиттального профиля позвоночника у пациентов основной группы, показатели которых составили соответственно 0,7±0,14 балла, тогда как в контрольной группе - соответственно 1,1 ±0,19 балла.

Анализ общих оценок отдаленных функциональных результатов определил, что в основной группе у больных, как с неосложненной, так и с осложненной травмой позвоночника преобладали отличные и хорошие результаты (р >0,05). Статистически значимые различия наблюдались при неудовлетворительной оценке результатов лечения: в основной группе был один подобный исход у пациента с осложненной травмой, в контрольной группе было 5 (17%) неудовлетворительных результатов у пациентов с неосложненными повреждениями (р =0,017) и 8 (29%) - у больных с по-звоночно-спинномозговой травмой (р =0,009).

При этом у пациентов основной группы выявлен достоверно лучший регресс болевого синдрома: при неосложненной травме - до 0,2±0,12 балла в основной группе - против 0,78±0,20 балла в контрольной (р=0,034), а при позвоночно-спинномозговых повреждениях - до 0,5±0,21 балла в основной группе - против 1,3±0,18 балла в контрольной (р=0,016). Статистически значимыми были и различия в оценке возможности передвижения, а также восстановления трудоспособности: у пациентов основной группы с осложненной травмой позвоночника лучше восстанавливалась двигательная активность (р =0,007), а пациенты основной группы с неосложненными повреждениями раньше возвращались к труду (р=0,022). Следует отметить что, если в основной группе у пациентов с неосложненной травмой случаев

развития поздней неврологической симптоматики не было, то уровень вторичных двигательных и чувствительных нарушений, а также поздних нарушений тазовых функций у пациентов контрольной группы составили соответственно 0,18±0,15 и 0,26±0,14 балла.

Анализ отдаленных анатомических результатов показал статистически значимое (р =0,016) превышение доли отличных результатов (14 (21%) наблюдений) в основной группе по сравнению с соответствующим значением показателя контрольной группы - 3 (5%) наблюдения. Большей была и частота хороших результатов у пациентов основной группы по сравнению с контрольной, значения показателей составили соответственно 54% и 43%. Доля же удовлетворительных результатов была несколько меньшей (21%), чем у пациентов контрольной группы (29%), а случаев неудовлетворительной оценки отдаленных анатомических результатов в основной группе было только три (4%), в то время как в контрольной - 13, что составило 22% (р =0,032).

Исследование показателей отдельных рентгенографических признаков показало, что у пациентов основной группы достоверно (р =0,036) чаще передний корпоридез завершался формированием переднего костного блока. Значения этих показателей составили соответственно 0,3±0,12 балла в основной группе и 0,45±0,08 балла в конгрольной группе. Кроме того, в основной группе реже наблюдалось развитие вторичной деформации позвоночника и более адекватным было положение имплантатов и трансплантатов (р >0,05).

Анализ результатов лечения в зависимости от типа оперативного вмешательства показал, что большинство неудовлетворительных исходов (8 случаев) наблюдалось в контрольной группе больных, у которых не была учтена необходимость восстановления опорности тела поврежденного позвонка. В течение 1 года после оперативного лечения у этих больных произошла потеря коррекции, особенно при локализации повреждений в области грудопоясничного перехода; у 3 больных наблюдалась поломка или миграция фиксирующих конструкций, что свидетельствовало о недостаточности использования только одной первоначально стабильной транс-педикулярной фиксации. Ещё у 3 пациентов с небольшим первоначальным внедрением костных или костно-хрящевых фрагментов в позвоночный канал, не создающих критическое сужение позвоночного канала и не вызывающих сдавления спинного мозга, через 6 и более месяцев после оперативной фиксации появились неврологические расстройства, потребовавшие выполнения в поздний период передней декомпрессии и корпородеза.

Большинство положительных функциональных и анатомических исходов лечения в обеих группах определены у пациентов, которым были выполнены операции в объёме «декомпрессия + репозиция + корпородез + фиксация». Од-

нако у трех пациентов контрольной группы, которым была предпринята попытка произвести весь объём вмешательства с применением только заднего доступа к позвоночнику, результаты оказались неудовлетворительными - декомпрессия позвоночного канала оказалась частичной, а малый размер установленных в межтеловое пространство трансплантатов способствовал формированию псевдоартроза, что в конечном итоге послужило причиной формирования хронического болевого синдрома и сохранения стойкого неврологического дефицита.

При лечении пациентов с экстравертебральной патологией были допущены следующие тактические ошибки. Недостаточная медикаментозная профилактика тромбообразования явилась причиной тромбоза глубоких вен бедра и голени у двух пациентов с сопутствующими переломами костей таза и голени, оперативные вмешательства на позвоночнике этим пациентам были произведены в поздние сроки. В двух случаях выбор неадекватного метода фиксации привел к развитию нестабильности, циклической перегрузке и разрушению имплантатов в позднем послеоперационном периоде. Этим пациентам произведено удаление поврежденных имплантатов, ревизия зоны перелома, повторная репозиция и накостный реостеосинтез пластинами.

Отказ от оперативного метода лечения (4 наблюдения контрольной группы) и позднее выполнение открытого вмешательства (1 наблюдение основной группы) у пациентов с внутрисуставными переломами послужили причиной развития тяжелого деформирующего остеоартроза.

Таким образом, предложенная дифференцированная тактика хирургического лечения на основе разработанных алгоритмов доказала свое эффективность, позволив в два раза сократить развитие осложнений и улучшить результаты лечения у пациентов как с изолированной, так и сочетан-ной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника.

ВЫВОДЫ

1. Дифференцированная хирургическая тактика при нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника должна строиться на основе суммарного изучения показателей, к которым относятся тип перелома позвонка, нарушение опорности его тела, критический стеноз позвоночного канала и степень неврологического дефицита.

2. Травматический шок и общая тяжесть травмы, превышающая 15 баллов по шкале ISS, являются противопоказаниями для выполнения хирургических вмешательств на позвоночнике у пациентов с сочетанной травмой в острый период.

3. Разработанный способ переднего межтелового спондилодеза и усовершенствованная методика транспедикулярной фиксации с использованием авторских устройств уменьшают травматичность и продолжитель-

ность вмешательств на передних и задних отделах позвоночника, снижают риск развития ятрогенных осложнений, что особенно важно при сочетан-ных повреждениях.

4. Модифицированная «Шкала балльной оценки клинико-функциональных и рентгенографических признаков» обеспечивает объективный анализ результатов хирургического лечения больных с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника.

5. Применение разработанного алгоритма хирургической тактики позволило восстановить трудоспособность у 89% больных с неосложненной травмой позвоночника, значительно улучшить качество жизни 77% пострадавших с позвоночно-спинномозговыми повреждениями, в два раза сократить количество вертебральных и экстравертебральных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Объём диагностических мероприятий у пострадавших после высокоэнергетической травмы (падение с большой высоты, автодорожная травма, сдавление тяжелыми предметами) должен обязательно включать обзорную рентгенографию костей черепа, всех отделов позвоночника, грудной клетки и таза. В тех случаях, когда полное лучевое обследование позвоночника выполнить не представляется возможным, лечение до окончательного уточнения диагноза необходимо осуществлять с соблюдением всех мер предосторожности, включая мероприятия по уходу за пострадавшим и его транспортировке.

2. Компрессия тела позвонка более 50% по переднему краю и более 8% по заднему краю в сочетании с локальным патологическим кифозом более 20° являются косвенными признаками нарушения его опороспособ-ности.

3. Наличие критической степени стеноза позвоночного канала является показанием к выполнению полноценной декомпрессии с учетом расположения компремирующего фактора даже при отсутствии неврологического дефицита.

4. Использование минидоступов, микрохирургической техники и аппаратной реинфузии крови позволяет выполнять вмешательства на передних и задних отделах позвоночника в течение одного наркоза, а у больных с тяжелыми повреждениями - способствует сокращению времени между хирургическими этапами.

5. Выполнение последовательных симультанных операций на задних отделах позвоночника и конечностях в ранний и промежуточный периоды ПСМТ предупреждает развитие поздних посттравматических осложнений и сокращает сроки стационарного лечения.

6. При ротационно-нестабильных повреждениях, локализующихся в области грудо-поясничного перехода, а также при ригидных постгравма-

тических деформациях в поздний период травмы необходимо осуществлять фиксацию не менее двух сегментов выше и ниже уровня перелома.

7. Адекватность положения имплантатов в ходе транспедикулярного остеосинтез необходимо контролировать с помощью флюороскопии, при этом наиболее важной является прямая проекция, позволяющая визуализировать латеральные границы позвоночного канала и тела позвонка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение и реабилитация больных с множественными и сочетанными повреждениями позвоночника / Млявых С.Г., Буй-лова Т.В., Глушкова Н.Б. // Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем: Тез. докл. VI гор. науч.-практ.конф. - М., 2004. - С.242-244.

2. Хирургическое лечение нестабильных повреждений позвоночника / Млявых С.Г., Перльмуттер O.A. // Травма и заболевания нервной системы: Науч.-практ. конф. Нижегород. нейрохирургич. центра / Нижегород. НИИТО. - Сыктывкар, 2004. - С.111-112.

3. Одноэтапные оперативные вмешательства у больных с множественной и сочетанной травмой позвоночника / Млявых С.Г. // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы. - Курган, 2005. - С.172-174.

4. Современный подход к лечению нестабильных переломов позвоночника / Млявых С.Г. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: сб. тез. Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2005. - С.241-242.

5. Современный подход к лечению изолированных и сочетанных повреждений позвоночника / Млявых С.Г., Перльмуттер O.A. // Повреждения и заболевания нервной системы: Тез науч.-практ. конф. Нижегород. межобл. нейрохирургич. центра. - Киров, 2005. - С.90-91.

6. Тактика хирургического лечения изолированных и сочетанных повреждений позвоночника с использованием современных технологий / Млявых С.Г., Перльмуттер O.A. // Всерос. науч.-практ. конф. "Поленов-ские чтения": материалы конф. - СПб., 2005. - С.108.

7. Хирургическое лечение травмы позвоночника при сопутствующих экстравертебральных повреждениях / Млявых С.Г., Перльмуттер O.A., Фраерман А.П. // Диагностика и тактика лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме: материалы гор. науч.-практ. конф. - М., 2005. - С.5-10.

8. Использование перфалгана в комплексном послеоперационном обезболивании в вертеброхирургии / Ежевская A.A., Загреков В.И., Пруса-

кова Ж.Б., Млявых С.Г. // Вестн. интенсив, терапии. - 2006. - № 5. - С.261-263.

9. Малотравматичный способ транспедикулярной фиксации позвоночника / Млявых С.Г. // Травматология и ортопедия XXI века: сб. тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. - Т. 2. -С.719.

10. Реконструктивно-восстановительные операции у больных с нестабильной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника / Млявых С.Г. // 3-й Междунар. Конгр. "Современные технологии в травматологии и ортопедии": тез.: (в 2-х ч.) - М., 2006. - 4.1. - С. 188.

11. Дифференцированная хирургическая тактика при нестабильных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника / Млявых С.Г., Перльмуттер O.A. // Нижегород. мед. журн. - 2006. - Прил. "Травматология, ортопедия, комбустиология". - С.50-53.

12. Малотравматичные хирургические вмешательства у больных с травмой позвоночника и спинного мозга / Млявых С.Г., Перльмуттер O.A. // Нижегородские ведомости медицины. - 2006. - № 2. - С.12-13.

13. Методы снижения травматичности хирургических вмешательств у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга / Млявых С.Г., Перльмуттер O.A. // Актуальные проблемы нейрохирургии: тез. докл. на-уч.-практ.конф. - Чебоксары, 2006. - С. 125-127.

14. Ортопедо-хирургическая реабилитация и восстановительное лечение больных с позвоночно-спинномозговой травмой в промежуточном и позднем периодах / Млявых С.Г., Морозов И.Н. // Хирургия позвоночника - полный спектр: материалы науч. конф., посвящ. 40-летию отд-ния патологии позвоночника. - М., 2007. - С.321-323.

15. Активная хирургическая тактика при взрывных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника / Млявых С.Г., Перльмуттер O.A., Соснин А.Г. и др. // Актуальные проблемы нейрохирургии: тез. докл. науч.-практ. конф. - Йошкар-Ола, 2007. - С.68-71.

16. Перкутанная вертебропластика при патологических переломах тел позвонков / Млявых С.Г., Перльмуттер O.A., Соснин А.Г. и др. // Актуальные проблемы нейрохирургии: тез. докл. науч.-практ.конф. - Йошкар-Ола, 2007.-С.86-88.

17. Orthopedic-surgecal rehabilitation and regenerative treatment patients with spinal cord injury in the intermediate and late period / Млявых С. Г., Морозов И.Н. // Black Sea Neurosurgical Congress = Конгресс нейрохирургов стран Причерноморья (Ольгинка, Краснодарский край, Россия): materials / ed. board: Potapov A.A. et al. - SPb.: "People & Health" press, 2007. - P. 21.

18. Damage control in isolated and combined neurotrauma / Фраерман А.П., Перльмуттер O.A., Трофимов A.O., Кравец Л.Я., Млявых С.Г. // Black Sea Neurosurgical Congress = Конгресс нейрохирургов стран Причер-

номорья (Ольгинка, Краснодарский край, Россия): materials / ed. board: Ро-tapov A.A. et al. - SPb.: "People & Health" press, 2007. - P.25-26.

19. Обоснование методологии тепловизионных исследований при по-звоночно-спинномозговой травме / Колесов С.Н., Воловик М.Г., Млявых С.Г., Легурова C.B. // V Международный оптический конгр. XXI века. Секция 4. Тепловидение в медицине, промышленности и экологии. - СПб., 2008. - С.208-212.

20. К вопросу о механизмах формирования тепловизионных паттернов при позвоночно-спинномозговой травме / Колесов С.Н., Воловик М.Г., Млявых С.Г., Перльмуттер О. А. // Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы: тез. докл. науч.-практ. конф. - Саранск, 2008. - С.126-127.

21. Активная хирургическая тактика при "взрывных" переломах грудного и поясничного отделов позвоночника / Млявых С.Г. // Междунар. Пироговская науч.- практ. конф. "Остеосинтез и эндопротезирование": материалы. - М., 2008. - С.128.

22. Малотравматичный способ переднего межтелового спондилодеза у больных с неосложненными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника / Млявых С.Г. // VII Поленовские чтения: тез. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С.150-151.

23. Дифференцированная тактика хирургического лечения пострадавших с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника / Млявых С.Г., Морозов И.Н. // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №3. -С.99-100.

24. Методы снижения травматичности хирургических вмешательств у больных с травмой позвоночника / Млявых С.Г., Ушаков А.И. // Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы: тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. 45-летию Нижегород. межрегион, нейрохирургии. центра. - Саранск, 2008. - С. 132-134

25. Восстановительное лечение больных с позвоночно-спинномозговой травмой в промежуточном и позднем периодах / Морозов И.Н., Млявых С.Г. // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №3. -С.100-101.

26. Краниовертебральная травма / Перльмуттер O.A., Млявых С.Г. // Сдавление головного мозга при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме / А.П.Фраерман, Л.Я.Кравец, А.Ю.Шелудяков и др. - Н. Новгород, 2008. - Глава 3.2.4. - С. 176-189.

27. Совершенствование методов хирургии позвоночника / Перльмуттер O.A., Млявых С.Г., Симонов А.Е. и др. // Нижегородские ведомости медицины. - 2008. - № 8. - С.22-30.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Пат. на полезную модель 49445 РФ, МПК А61В17/90. Устройство для идентификации ножки позвонка / С.Г. Млявых, А.И. Ушаков (РФ). -№2005116213/22; заявлено 27.05.2005; опубл. 27.11.2005, Бюл. № 33.

2. Пат. 2308246 РФ, МПК Ф61В17/56. Способ переднего межтелово-го спондилодеза / С.Г. Млявых, А.И. Ушаков (РФ). - №2006119697/14; заявлено 05.06.06; опубл. 20.10.07, Бюл. №29.

3. Пат. 2321349 РФ, МПК А61В8/00. Способ определения направления введения транспедикулярных винтов у пациентов с избыточной массой тела / O.A. Перльмуттер, С.Г. Млявых, П.В. Лобанкин (РФ). -№2006133411/14; заявлено 18.09.06; опубл. 10.04.08, Бюл. №10.

AO/ASIF - Arbeitsgemeinschaft flier Osteosynthesefragen/ Association for the Study of Internal Fixation (Ассоциация Остеосинтеза / Ассоциация по изучению внутренней фиксации)

ASIA/ISCSCI - American Spine Injury Association/International Stan-dards.for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury (Американская Ассоциация Травмы Позвоночника / Международные Стандарты неврологической и функциональной классификации травмы спинного мозга

ISS - Injury Severity Score (Шкала оценки тяжести травмы)

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АЗИ ДТП KT MPT

псмт тмо

УЗИ

чмт

- автономная зона иннервации

- дорожно-транспортное происшествие

- компьютерная томография

- магнитно-резонансная томография

- позвоночно-спинномозговая травма

- твердая мозговая оболочка

- ультразвуковое исследование

- черепно-мозговая травма

Отпечатано в типографии ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18 Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 09-03. Подписано в печать 19.05.2009 Ризограф СЯ-3750

Повреждения позвоночного столба относят к тяжелым видам травм, требующих длительного лечения. В структуре повреждений опорно-двигательного аппарата, по данным литературы, травмы позвоночника составляют в среднем 17,7% [Охотский П.В., 1984; Лебедев В.В. и др., 1987; Цивьян Я.Л., 1993; Гринь А.А. и др., 2003]. Высокий процент неудовлетворительных результатов лечения, длительная утрата трудоспособности, частая инвалидизация свидетельствуют о высокой социальной значимости данного вида травмы [Луцик А.А. и др., 1994; Аганесов А.Г., 2003; Гайдар Б.В. и др., 2004]. Нестабильные повреждения в нижнем грудном и поясничном отделах встречаются наиболее часто — до 54,9% от всех повреждений позвоночного столба, при этом на исход лечения влияет множество факторов [Луцик А.А. и др., 1994; Журавлев С.М., 1996; Дулаев А.К., 1997; Гринь А.В., 2008; Holds-worth F.W., 1970].

В течение последних трёх десятилетий отмечена эволюция во взглядах на лечение повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника - от сугубо консервативного к оперативному. Результаты хирургического лечения повреждений этой локализации показали повышение вероятности возвращения пациентов к успешной и продуктивной жизни [Полищук Н.Е. и др., 2001; Acbi М. et al., 1988]. Продемонстрирована более высокая, чем при консервативном лечении частота восстановления функций спинного мозга после оперативной репозиции и стабилизации позвоночного столба [Bradford D.S. et al., 1987; Broom M.J. et al., 1989].

Основополагающим для выбора тактики и способа лечения стало понятие стабильности и нестабильности травмы позвоночника, поскольку новые виды фиксирующих устройств позволяют в короткие сроки восстановить стабильность позвоночника и возвращают активность больным [Цивьян Я.Л., 1993; Дулаев А.К., 1997; Ветрилэ С.Т., 2004; Denis F., 1983; Magerl F. et al, 1989; McCormack T. et al., 1994]. Значительный прорыв в хирургии травмы позвоночника произошел после разработки метода транспедикулярной многоуровневой фиксации, при которой выполняется трехплоскостное ремоделиро-вание позвоночника и жесткая посегментарная фиксация из заднего доступа [Roy-Camille R., 1976; Dick W. et al., 1985; Steffee A.D. et al., 1986; Shiba K. et al., 1994]. Применение компьютерной томографии позволило анатомически обосновать преимущества транспедикулярной фиксации перед другими споI собами фиксации позвоночника.

Общепризнанно, что основными целями адекватного хирургического лечения травмы позвоночника являются: устранение компрессии спинного мозга и его корешков, исправление посттравматической деформации, стабильная фиксация поврежденных позвоночно-двигательных сегментов. В некоторых случаях необходимо решать сразу все три эти задачи, иногда каждую из них в отдельности [Монашенко Д.Н., 2004; Chipman J.G., 2004].

Если вопрос о необходимости декомпрессии при сдавлении спинного мозга и его корешков у больных с неврологическим дефицитом в настоящее время не подлежит обсуждению, и она должна выполняться в обязательном порядке, то восстановление объёма позвоночного канала при неосложненной травме, способы коррекции посттравматической деформации и стабилизации поврежденного отдела позвоночника, выбор хирургического доступа для их осуществления активно дискутируются [Тиходеев С.А. и др., 2002; Усиков В.Д. и др., 2002; Aligizakis A.C. et al., 2003]. Одни авторы обосновывают важность и необходимость выполнения декомпрессирующих и стабилизирующих вмешательств из передних доступов, если субстрат расположен вентрально [Цивьян ЯЛ., 1993; Луцик A.A. и др., 1994, 2002; Тиходеев С.А., 2002; Рамих Э.И. и др., 2003; Gardner V.O. et al., 1994]. Другие при таком же расположении компримирующего субстрата являются сторонниками задних декомпрессив-но-стабилизирующих операций, доказывая их меньшую травматичность [Дзу-каев Д.Н. и др., 2002; Лобанов Г. В., 2002; Шевцов В.И. и др., 2002; Афаунов A.A. и др., 2004; Dick W., 1985; Kaya RA. et al., 2004].

В последнее время становится всё больше сторонников комбинированных оперативных вмешательств из двух доступов, позволяющих выполнять первичную полноценную декомпрессию спинного мозга и его корешков, трехмерную реконструкцию и надежную фиксацию позвоночного столба [Дулаев А.К., 2000; Макаревич C.B., 2002; Ветрилэ С.Т., 2004; Vaccaro A.R. et al., 2006]. Обсуждается вопрос о технологии декомпрессивно-стабилизирующих операций, а именно, о двухэтапном или одномоментном выполнении вмешательства на передних и задних отделах позвоночника с учетом выбора конструкций для остеосинтеза [Полищук Н.Е. и др., 2001; Дулаев А.К. и др., 2002; Усиков В.Д. и др., 2002; McAfee P.C. et al., 1985].

Ещё больше противоречий в тактических подходах к лечению сочетан-ной травмы грудного и поясничного отдела позвоночника [Лошаков В.А., 1983; Перльмуттер О.А., 1988; Фраерман А.П., 1989; Кариев М.Х. и др., 1997; Гринь А.А. и др., 2003; Валеев К.Е., 2004; Li-Yang Dai et al., 2004]. Сведения по этому вопросу скудны и противоречивы, нет единого мнения о сроках оперативного лечения позвоночного и экстравертебрального слагаемых травмы; его последовательности; целесообразности и обоснованности симультанных операций на позвоночнике, костях конечностей и таза [Верховский А.И и др., 2002; Литвина Е.А. и др., 2003; Croce М.А. et al., 2001; Patel R.V., 2004].

Таким образом, оперативное лечение больных с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника, как при изолированной, так и при сочетанной травме может осуществляться в настоящее время различными методами, обоснование и выбор тактики лечения в настоящее время является предметом научных исследований. Отсутствие единого мнения о сроках, способах и объёме оперативных вмешательств (особенно в случаях сочетанных повреждений), а также сложность и высокая травматичность оперативных вмешательств на вентральных и дорзальных отделах позвоночника являются основанием для разработки новых технических решений и дальнейшего совершенствования тактики лечения данной категории постраI давших.

Цель исследования

Разработка дифференцированной тактики и совершенствование методов хирургического лечения больных с нестабильными изолированными и соче-танными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритмы дифференцированной хирургической тактики и обосновать показания к различным реконструктивно-стабилизирующим вмешательствам на грудном и поясничном отделах позвоночника при изолированных и сочетанных повреждениях.

2. Разработать малотравматичный способ переднего межтелового спондилодеза и усовершенствовать технику транспедикулярной фиксации позвоночника.

3. Модифицировать шкалы оценки результатов хирургического лечения при нестабильных повреждениях грудных и поясничных позвонков.

4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности применения дифференцированной хирургической тактики при нестабильных повреждениях позвоночника на основании оценки ближайших и отдаленных функциональных и анатомических результатов.

5. Изучить зависимость ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с нестабильными повреждениями грудных и поясничных позвонков от типа оперативного вмешательства.

Научная новизна

1. Разработаны и апробированы алгоритмы дифференцированной хирургической тактики и обоснованы оптимальные показания к различным ре-конструктивно-стабилизирующим вмешательствам при изолированных и сочетанных повреждениях грудного и поясничного отдела позвоночника.

2. Разработаны «Способ переднего межтелового спондилодеза» (патент на изобретение РФ №2308246 от 20.10.07), а также «Ограничитель операционного поля на поясничном отделе позвоночника» (рац. предложение ННИИТО №2490 от 21.03.2006) и «Способ заготовки аутотрансплантата из подвздошной кости» (рац. предложение ННИИТО №2487 от 21.03.2006) для его выполнения.

3. Усовершенствована техника транспедикулярной фиксации с использованием «Параспинального доступа к нижнегрудному и поясничному отделу позвоночника» (рац.предложение ННИИТО №2488 от 21.03.2006), «Устройства для идентификации ножки позвонка» (патент на полезную модель РФ №49445 от 27.11.2005) и «Способа определения направления введения транс-педикулярньтх винтов у больных с избыточной массой тела» (патент на изобретение РФ №2321349 от 10.04.2008).

4. Предложена и апробирована методика комплексной оценки состояния оперированных больных с нестабильными повреждениями позвоночника с помощью модифицированной «Шкалы балльной оценки клинико-функциональных и рентгенологических признаков».

Практическая значимость исследования

1. Определены оптимальные методы и этапы хирургического лечения больных с нестабильными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника в зависимости от типа повреждения в различные сроки после травмы с учетом наличия и характера экстравертебральных повреждений, позволяющие улучшить ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения.

2. Разработанные методики и приспособления для оперативного лечения нестабильных переломов грудных и поясничных позвонков способствуют повышению' технологичности и атравматичности выполнения ряда важных и опасных этапов хирургических вмешательств на позвоночном столбе.

3. Использование модифицированной «Шкалы балльной оценки клини-ко-функциональных и рентгенологических признаков» позволило объективно изучить и сравнить ближайшие и отдаленные функциональные и анатомические результаты хирургического лечения больных с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника.

4. Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики при нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника повысил эффективность восстановительного лечения и улучшил качество жизни пострадавших с изолированной и сочетанной травмой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургическое лечение является методом выбора для пострадавших с нестабильными повреждениями позвоночника независимо от сроков с момента травмы и характера сопутствующей экстравертебральной патологии.

2. Вид и объём оперативного вмешательства при нестабильных переломах грудных и поясничных позвонков зависит от суммарного анализа повреждения, включающего определение характера нестабильности (по F.Denis), степени неврологических нарушений (по ASIA/ISCSCI), типа повреждения позвонка (по AO/ASIF), опорности его передних отделов (по T.McCormack), степени стеноза позвоночного канала (по Р.Мауег), времени, прошедшего с момента травмы, наличия, вида и тяжести (по шкале ISS) сопутствующих экстравертебральных повреждений

3. Применение разработанных способов хирургических вмешательств на вентральных и дорзальных отделах позвоночника, а также устройств для их выполнения эффективно снижает объем кровопотери, продолжительность операции, позволяет уменьшить риск интраоперационного повреждения магистральных сосудов, спинного мозга и его корешков.

4. Изучение результатов лечения пациентов с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника с помощью модифицированной «Шкалы балльной оценки клинико-функциональных и рентгенографических признаков» с высокой степенью достоверности доказывает эффективность предложенной дифференцированной тактики.

Апробация работы

Материалы доложены и обсуждены на межрайонной научно-практической конференции хирургов и травматологов Нижегородской области г.Н.Новгород, 2004г; ежегодных научно-практических конференциях Нижегородского межобластного нейрохирургического центра г.Сыктывкар,

2004г, г.Киров, 2005г, г.Чебоксары, 2006г, г.Йошкар-Ола, 2007г, г.Саранск, 2008г; городской научно-практической конференции хирургов, травматологов и нейрохирургов г. Москва, 2005г; на 10 сессии молодых ученых Нижегородской области г.Н.Новгород, 2005г; Всероссийской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов г. Геленджик, 2006г; юбилейной научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии» г.Н.Новгород, 2006г; Всероссийской научно-практической конференции «Вреденовские чтения» г.Санкт-Петербург, 2008г; заседаниях Нижегородского общества травматологов-ортопедов г.Н.Новгород, 2005г, 2007г, 2008г, 2009г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 23 рисунка, 23 таблицы и 6 приложений. Список литературы включает 208 источников из них 94 отечественных и 114 иностранных работ.

ВЫВОДЫ

1. Дифференцированная хирургическая тактика при нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника должна строиться на основе суммарного изучения показателей, к которым относятся тип перелома позвонка, нарушение опорности его тела, критический стеноз позвоночного канала и степень неврологического дефицита.

2. Травматический шок и общая тяжесть травмы, превышающая 15 баллов по шкале ISS, являются противопоказаниями для выполнения хирургических вмешательств на позвоночнике у пациентов с сочетанной травмой в острый период.

3. Разработанный способ переднего межтелового спондилодеза и усовершенствованная методика транспедикулярной фиксации с использованием авторских устройств уменьшают травматичность и продолжительность вмешательств на передних и задних отделах позвоночника, снижают риск развития ятрогенных осложнений, что особенно важно при сочетанных повреждениях.

4. Модифицированная «Шкала балльной оценки клинико-функциональных и рентгенографических признаков» обеспечивает объективный анализ результатов хирургического лечения больных с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника.

5. Применение разработанного алгоритма хирургической тактики позволило восстановить трудоспособность у 89% больных с неосложненной травмой позвоночника, значительно улучшить качество жизни 77% пострадавших с позвоночно-спинномозговыми повреждениями, в два раза сократить количество вертебральных и экстравертебральных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Объём диагностических мероприятий у пострадавших после высокоэнергетической травмы (падение с большой высоты, автодорожная травма, сдавление тяжелыми предметами) должен обязательно включать обзорную рентгенографию костей черепа, всех отделов позвоночника, грудной клетки и таза. В тех случаях, когда полное лучевое обследование позвоночника выполнить не представляется возможным, лечение до окончательного уточнения диагноза необходимо осуществлять с соблюдением всех мер предосторожности, включая мероприятия по уходу за пострадавшим и его транспортировке.

2. Компрессия тела позвонка более 50% по переднему краю и более 8% по заднему краю в сочетании с локальным патологическим кифозом более 20° являются косвенными признаками нарушения его опороспособно-сти.

3. Наличие критической степени стеноза позвоночного канала является показанием к выполнению полноценной декомпрессии с учетом расположения компремирующего фактора даже при отсутствии неврологического дефицита.

4. Использование минидоступов, микрохирургической техники и аппаратной реинфузии крови позволяет выполнять вмешательства на передних и задних отделах позвоночника в течение одного наркоза, а у больных с тяжелыми повреждениями — способствует сокращению времени между хирургическими этапами.

5. Выполнение последовательных симультанных операций на задних отделах позвоночника и конечностях в ранний и промежуточный периоды ПСМТ предупреждает развитие поздних посттравматических осложнений и сокращает сроки стационарного лечения.

6. При ротационно-нестабильных повреждениях, локализующихся в области грудо-поясничного перехода, а также при ригидных посттравматических деформациях в поздний период травмы необходимо осуществлять фиксацию не менее двух сегментов выше и ниже уровня перелома.

7. Адекватность положения имплантатов в ходе транспедикулярного ос-теосинтез необходимо контролировать с помощью флюороскопии, при этом наиболее важной является прямая проекция, позволяющая визуализировать латеральные границы позвоночного канала и тела позвонка.