Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая тактика при местнораспространенном и диссеминированном раке пищевода

На правах рукописи _ / Артмеладзе Реваз Адемович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ И ДИССЕМИНИРОВАННОМ РАКЕ ПИЩЕВОДА

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-8 ДЕК 2011 005006593

Пермь 2011

005006593

УДК 616.329-006.6-089

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» на кафедре хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (заведующая кафедрой д.м.н., профессор Л.П. Котельникова).

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Сергей Александрович Плаксин

Официальные оппоненты

Вячеслав Михайлович Субботин

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

Ситников Вениамин Арсеньевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «28» декабря 2011г. в_часов на заседании диссертационного совета

Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26, зал заседаний диссертационных советов.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е А Вагнера» Минздравсоцразвития России по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26, а с авторефератом - на сайте академии: www.psira.ru. и на сайге ВАК: туш. vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан «25» ноября 2011 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достижения в хирургии желудочно-кишечного тракта, поздняя диагностика рака пищевода остается важнейшей проблемой: от 50% до 75% больных, поступающих в стационар по поводу этой патологии, нуждаются в паллиативных операциях [Мирошников Б.И., Лебединский K.M., 2002]. Основной причиной развития злокачественной стриктуры пищевода является первичный местнораспространенный рак пищевода, который в структуре онкологических заболеваний занимает 6-е место [Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007]. Наиболее часто заболевание диагностируется в возрасте старше 50 лет, при этом доля больных с запущенной стадией рака пищевода составляет 60-70%. Большинство пациентов злокачественными опухолями пищевода к моменту установления диагноза являются неоперабельными из-за распространённости опухолевого процесса, наличия возрастных и соматических противопоказаний или отказывается от предложенного хирургического пособия [Давыдов М.И. и др., 2005; Мерабишвили В.М., 2006; Stilidi I.etal., 2003].

Этой категории больных требуется проведение паллиативного лечения. Его главной задачей является улучшение качества жизни и продление её на возможно более долгий период за счёт восстановления и сохранения естественного способа питания. Однако многие аспекты рационального выбора способа восстановления проходимости пищевода или их комбинации с учётом свойств опухоли, обеспечивающего максимальную эффективность при минимальном риске осложнений, поддержание глотательной функции на протяжении

оставшейся жизни больного, остаются нерешёнными [Стилиди И.С. и др., 2003; Черноусов А.Ф. и др., 2000].

Совершенствование хирургической тактики, анестезиологического и реанимационного пособия значительно расширили возможности резекционных операций при прорастании опухоли в окружающие ткани и наличии отдаленных метастазов [Давыдов М.И. и др., 2005; БйПсН I. е1 а1., 2003]. Однако травматичность подобных вмешательств и высокий риск осложнений, неблагоприятного исхода требуют всесторонней оценки всех факторов при выборе наиболее рациональной способа лечения дисфагии.

Вышеизложенные данные определяют актуальность и необходимость дальнейшего совершенствования хирургической тактики при лечении пациентов с местнораспространенными и диссеминированными формами рака пищевода с учетом ее влияния на продолжительность и качество жизни данной группы больных.

Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения местнораспространенного и диссеминированного рака пищевода.

Задачи:

1) исследовать и сравнить клиническую эффективность стентирования и резекционных операций при лечении распространенного рака пищевода;

2) усовершенствовать технические приемы паллиативных оперативных вмешательств;

3) сравнить уровень качества жизни больных при различных методах лечения рака пищевода по функциональному состоянию, шкалам симптомов и болей в динамике до и после оперативного вмешательства;

4) определить оптимальную хирургическую тактику и разработать алгоритм лечения при различных вариантах распространенного рака пищевода.

Научная новизна работы.

Проведено сравнительное исследование ближайших и отдаленных результатов различных способов лечения местно-распространенных и диссеминированных форм рака пищевода.

На основании этого анализа и изучения качества жизни с помощью модифицированного опросника ББ-Зб обоснованы преимущества вмешательств, направленных на восстановление проходимости пищевода - резекции и эзофагопластики, стентирования, наложения обходных анастомозов.

Показано, что выполнение резекционно-пласти-ческих операций при возможности симультантного удаления солитарных метастазов и резекции пораженных органов, несмотря на большую травматичноть, в 2-3 раза увеличивает продолжительность жизни

Усовершенствованы способ наложения обходного эзофагогастроанастомоза и эзофагоеюноанастомоза при неоперабельном кардиоэзофагеальном раке с использованием сшивающих аппаратов лапаротомным доступом и методика проведения сшивающего аппарата через желудочную трубку для формирования анастомоза.

Разработан алгоритм оптимальной хирургической тактики при различных вариантах распространенного рака пищевода

Практическая ценность. Предложен алгоритм хирургического лечения местнораспространенного и диссеминированного рака пищевода, позволяющий выбрать оптимальный вариант коррекции дисфагии с учетом местного распространения опухоли, сопутствующих заболеваний, дефицита веса.

Усовершенствованные технические детали наложения эзофагоеюноанастомоза из лапаротомного доступа с помощью циркулярного сшивающего аппарата позволяют свести к минимуму риск послеоперационных осложнений.

Предложенный подход к оценке качества жизни дает основание для принятия экономических и организационных решений по выбору различных методов лечения рака пищевода.

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения торакальной хирургии ГБУЗ ПК «Пермской краевой клинической больницы», а также используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России для преподавания интернам, ординаторам и хирургам.

Связь работы с научными программами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации 0120.0800815.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пациентам с местнораспространенными и диссеминированными формами рака пищевода при хорошей функциональной переносимости, отсутствии инвазии в жизненно-важные органы и множественных отдаленных метастазов целесообразно выполнение резекционно-пластических операций. При наличии единичных резектабельных метастазов показано их симультантное удаление.

2. Для купирования дисфагии у пациентов с неоперабельными формами рака пищевода методом выбора служит стентирование, проведение которого во

время эксплоративного вмешательства значительно снижает риск осложнений в виде перфорации и миграции стента. Шунтирующие операции показаны при возможности их выполнения абдоминальным доступом без торакотомии благодаря наложению аппаратного анастомоза в средостении.

3. Уровень качества жизни у пациентов после стентирования, резекционных и шунтирующих операций выше, чем после гастростомии, еюностомии, эксплоративных вмешательств и неоперированных пациентов. Резекционные операции обеспечивают наибольшие продолжительность и качество жизни.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции ФМБА России (Пермь, 2007), научно-практической конференции по торакальной хирургии (Тюмень, 2008), научно-практической конференции, посвященной 175-летию Пермской краевой клинической больницы (Пермь, 2008), Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии (Москва, 2008), пленуме проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН (Ярославль, 2009), Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакалыюй хирургии» (Санкт-Петербург, 2009), IV (XIII) Международной конференции «Онкология ХХ1век» (Хо Ши Мин, Вьетнам, 2009), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010).

Работа обсуждена на совместном заседании научно-координационного совета по хирургии ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» 7 ноября 2011 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 4 в рецензируемых журналах,

рекомендованных ВАК РФ, в том числе оформлены 1 рациональное предложение и 1 интеллектуальный продукт.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществлял курацию большинства больных на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде. Участвовал в операциях в качестве ассистента - у 40 больных. Провел диспансерное наблюдение за 20 пациентами в течение 10 лет. Самостоятельно выполнил статистическую обработку и анализ полученных данных. Разработал оригинальные схемы хирургической тактики при

местнораспространенных и диссеминированных формах рака пищевода.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст иллюстрирован 19 таблицами и 33 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 195 наименований, из них 56 отечественных и 139 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре хирургии факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов Пермской государственной медицинской академии.

Проведен анализ результатов хирургического лечения 459 пациентов с диагнозом рака пищевода и кардиоэзофагеального перехода, проходивших лечение в отделении торакальной хирургии Пермской краевой

клинической больницы в сроки с 2000 по 2010 гг. включительно.

Среди больных мужчин было 365 (79,5%), женщин - 94 (20,5%). Возраст пациентов варьировал от 20 до 85 лет, средний возраст — 59,5± 10,1 лет, медиана - 60,0.

Верификация диагноза производилась на основе гистологического исследования, выполненного при фиброэзофагогастроскопии, и исследовании операционного материала.

У 250 (54,4%) человек диагностирован рак кардиоэзофагеального перехода. Значительно меньшее число опухолей - 127 (27,7%) располагались в среднегрудном отделе пищевода и в нижнегрудном отделе - 65 (14,2%) человек. Опухоли верхнегрудного отдела пищевода обнаружены всего у 17 (3,1%) больных.

Стадии процесса определяли согласно Международной Классификации TNM (1997г.). У большинства -289 (63,0%>) пациентов - была выявлена стадия Т4. У значительно меньшего количества больных диагностированы более ранние стадии: у 117 (25,5%) пациентов -стадия ТЗ, у 20 (4,4%) человек - стадия Т2. У 33 (7,2%) больных стадия Т не была точно определена в связи с тем, что данные пациенты не были оперированы. Метастазы в регионарные лимфоузлы были морфологически подтверждены у 21,2% (125) больных.

Индекс метастазирования оценивался по числу пораженных лимфоузлов среди всех удаленных по критериям, предложенным М.И. Давыдовым (2007).

Инвазию опухоли в кровеносные и лимфатические сосуды определяли макроскопически во время операции, затем верифицировали морфологически.

Из 459 больных у 321 были диагностированы распространенные формы рака пищевода. Критериями включения являлись прорастание всех слоев стенки

пищевода и врастание в окружающие ткани или органы (Т4) или наличие отдаленных метастазов (М1).

Отдаленные метастазы (стадия М1) были выявлены по данным УЗИ, КТ либо при интраоперационной ревизии у 117 человек (25,5%). Данные пациенты, соответственно критериям «ТЫМ», могут быть отнесены в группу четвертой стадии рака пищевода.

В группу с местнораспространенными формами рака пищевода вошло 289 (63,0%) пациентов, с диссеминированными - 117 (25,5%) больных. При этом среди пациентов со стадией Т4 метастазы в отдаленные лимфатические узлы наблюдались у 85 (29,4%) больных. У 20 пациентов с М1 была диагностирована стадия ТЗ, у 7 больных - стадия Т2. Метастазы в регионарные лимфоузлы были гистологически верифицированы у 32 пациентов (7,0%).

У больных с местнораспространенными и диссеминированными формами рака пищевода выполнялись по возможности резекционные операции. У неоперабельных пациентов проводились паллиативные операции: гастростомия (еюностомия), обходные анастомозы (эзофагогастро- либо эзофагоеюноанастомоз), реканализация и стентирование. Часть пациентов не была оперирована ввиду распространенности процесса, отказа пациентов от операции, ввиду тяжелой сопутствующей патологии, либо была произведена только эксплоративная лапаротомия.

Учитывая данные литературы, посвященной качеству жизни пациентов, в том числе, больных раком пищевода, нами был модифицирован вариант опросника БР-Зб, с помощью которого проводили оценку качества жизни больных с опухолями пищевода при поступлении в стационар и через 1 месяц после оперативного вмешательства или первого исследования (в случае если

больным не было произведено хирургической вмешательство).

По сравнению с опросником SF-36, в нашем варианте отсутствуют шкалы «общее здоровье» и «эмоциональное функционирование», так как частично они были перенесены в формулировки других вопросов.

Материалы исследования были подвергнуты математическому и статистическому анализу с использованием пакетов программ «Microsoft Excel 2003», «Microsoft Excel 2007» и «Statistica 6.0».

Для анализа рядов данных определялись среднее арифметическое значение признака и его стандартное отклонение. Для определения наличия и характера связи между характеристиками, выраженными в количественном виде, применялся метод регрессионного анализа. Для оценки корреляции непараметрических показателей применялись методы однофакторного дисперсионного анализа, анализ таблиц сопряженности.

Для анализа пар независимых выборок применяли критерии Манна-Уитни, Вальда-Вольфовица и Колмогорова-Смирнова. Для анализа данных, полученных из связанных выборок, использовались критерий знаков и тест Вилкоксона. Статистически значимыми во всех случаях считались различия при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования

В группе больных с местнораспространенными формами рака пищевода после клинического обследования в оперативном лечении было отказано 57 больным из-за распространенности опухолевого поражения при инвазии жизненно-важных органов либо наличии множественных отдаленных метастазов. Еще 6 пациентов отказались от оперативного вмешательства. У двоих имелась тяжелая

сопутствующая сердечно-сосудистая патология, послужившая противопоказанием к хирургическому лечению. Эксплоративная лапаротомия была выполнена 32 больным в связи с обнаружением метастатического поражения органов брюшной полости или обширной инвазии опухоли в окружающие ткани при отсутствии или слабой выраженности дисфагии. Умерли 7 неопериро-ванных больных и 1 пациент после гастростомии. Гастро-либо еюностомия была выполнена у 83 больных, стентирование - у 45 пациентов.

У пациентов с диссеминированными формами рака пищевода после обследования оперативное лечение не было проведено 26 больным из-за запущенности опухолевого поражения, два пациента отказались от оперативного вмешательства. Эксплоративная операция была проведена 19 больным. Гастростомия и еюностомия была выполнена у 30 пациентов, стентирование - у 15 больных.

Различные варианты комбинированной резекции пищевода и кардиального отдела желудка у пациентов с Т4 удалось выполнить 58 пациентам, что составило 20%: операция типа Льюиса была выполнена у 16 больных, гастрэктомия с резекцией пищевода - у 14 больных, субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной пластикой - у 24 больных, операции Торека и Гэрлока -у 2 больных, другие виды резекционных операций -у 2 пациентов.

У пациентов с М1 резекционные операции были произведены только у 20 пациентов. При этом у всех больных с единичными отдаленными метастазами последние были удалены: им была выполнена энуклеакция метастазов либо резекция пораженного органа (печени, поджелудочной железы, большого сальника).

У пациентов со стадией Т4 инвазия опухоли в кровеносные сосуды наблюдалась у 5 пациентов (8,6%), в лимфатические сосуды - у 12 больных (20,7%), интрамуральное метастазирование - у 13 пациентов (22,4%).

Резидуальная опухоль (критерий Я) после проведенной резекционной операции у пациентов с местнораспространенными формами рака пищевода была у 9 больных (16,7%), из них микроскопически остаточная опухоль наблюдалась у 4 больных (7,4%), макроскопически - у 5 (9,3%) пациентов. Таким образом, 110-резекцию удалось выполнить у 83,3% пациентов.

Различные осложнения у пациентов с местнораспространенными формами развились в 15 случаях (26%). Чаще всего, у 8 больных, выявлена несостоятельность пищеводного соустья. Послеоперационная летальность при резекционных операциях составила 10,3% (6 человек). Среди пациентов с М1 после резекционных операций осложнения наблюдались у 9 больных (42,9%), у двоих из них (9,5%) они послужили причиной смерти в результате несостоятельности анастомоза в грудной клетке с развитием острой эмпиемы плевры, сепсиса и легочно-сердечной недостаточности.

Медиана выживаемости при Т4 составила 4 месяца. У больных со стадиями Т2-ТЗ медиана выживаемости была статистически выше и равнялась 7 месяцам. Лишь 7% неоперированных больных и пациентов после паллиативных операций и шунтирования прожили более года, все умерли в течение первых двух лет. Максимальная продолжительность жизни равнялась 48 месяцам, наибольшая - после резекционных операций.

Медиана выживаемости у пациентов второй группы пациентов - с диссеминированными формами рака

пищевода - также составила 4 месяца, причем на этот показатель не влияла стадия Т.

Медиана выживаемости была минимальной (3 месяца) у пациентов с М1 без оперативного лечения, максимальной (7,5 месяцев) - у больных раком пищевода после резекционных операций. У остальных пациентов медиана выживаемости составила 4 месяца. Лишь один пациент прожил более трех лет (42 месяца).

Оценка динамики выраженности дисфагии показала значительное уменьшение ее проявлений у пациентов после операции стентирования. Так, если при поступлении дисфагия беспокоила всех пациентов, причем у 80% (60 человек) она была Ш-1У степени, то через 1 месяц после стентирования характерна обратная картина.

В целом было установлено, что использование стентирования не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений, местных рецидивов и госпитальной летальности, однако позволяет значительно сократить койко-день в хирургическом стационаре.

Общая оценка качества жизни и результаты анализа отдельных показателей у больных раком пищевода через 1 месяц после оперативного лечения продемонстрировали выраженные межгрупповые отличия в зависимости от метода лечения. Общая итоговая оценка качества жизни у пациентов после резекционных операций и стентирования пищевода была достоверно выше значений соответствующих показателей в группах пациентов, не получавших хирургического лечения, подвергшихся гастростомии, еюностомии, наложению обходных анастомозов и эксплоративным операциям. Превышение наблюдалось как по суммарной оценке, так и по большинству шкал - функционального состояния, симптомов, наличия и выраженности боли.

В целом, у больных раком пищевода, которым выполнено стентирование, наблюдалась положительная динамика суммарного показателя уровня качества жизни -увеличение на 109,0% по сравнению с субъективной оценкой этими пациентами качества жизни при поступлении. После резекционных операций отмечено возрастание этого показателя на 105,2%, после гастро- и еюностомии - на 37,7%, после наложения обходных анастомозов - на 30,4%. У пациентов, перенесшиех эксплоративные операции и неоперированных больных динамика отрицательна: -26,9% и -7,2% соответственно.

Полученные результаты свидетельствуют, что после проведенного хирургического лечения уровень качества жизни пациентов, которым была выполнена резекционная операция либо стентирование, выше, чем при остальных видах паллиативного лечения - гастростомии, еюностомии, эксплоративных лапаро- и торакотомиях, обходных анастомозах и у неоперированных больных. При этом превышение наблюдается как по общему суммарному итогу оценки качества жизни, так и по большинству шкал - функционального состояния, симптомов, наличия и выраженности боли.

На основании анализа результатов лечения нами предложены алгоритмы лечения больных с местнораспространенными и диссеминированными формами рака пищевода. Разработанные нами алгоритмы представлены на рис. 1 и 2.

1. У пациентов с местнораспространенными формами при инвазии плевры, перикарда, диафрагмы, ограниченного поражения поджелудочной железы показана комбинированная резекция пищевода (с первичной эзофагопластикой) следует выполнять субтотальную эзофагэктомию, операцию Лыоиса,

проксимальную резекцию желудка с резекцией пищевода, гастрэктомию с резекцией пищевода.

У неоперабельных больных при инвазии жизненно-важных структур (бронх, трахеи, аорта, поджелудочная железа):

- при отсутствии дисфагии или первой степени необходима паллиативная лучевая, химиотерапия, либо симптоматическое лечение;

- при дисфагии 2-3 степени рекомендуется стентирование, возможно интраоперационное - во время диагностической лапаро- или торакотомии;

- при облитерации пищевода или отсутствии возможности установки стента - выполняется гастро- или еюностомия, либо накладывается обходной анастомоз;

- при невозможности стентирования, при кахексии тяжелой степени производится симптоматическое лечение.

2. При диссеминированных формах у пациентов с единичными метастазами рекомендуется по возможности их удаление во время резекции пищевода с эзофагопластикой. При наличии неудалимых или множественных метастазов тактика зависит от степени дисфагии:

- при ее отсутствии или 1 степени проводится симптоматическая химио- или лучевая терапия или симптоматическое лечение;

- при дисфагии 2-3 степени рекомендуется стентирование;

- при его невозможности или дисфагии IV степени -гастро- или еюностомия, наложение обходного анастомоза при кардиоэзофагеальном раке и возможном шунтировании абдоминальным доступом.

Рис. 1. Хирургическая тактика при местнораспространнном раке пищевода

Рис. 2. Хирургическая тактика при диссеминированном раке пищевода

Выводы

1. При местнораспространенных и диссемини-рованных формах рака пищевода, хорошей функциональной переносимости, отсутствии инвазии жизненно-важных органов и множественных отдаленных метастазов целесообразно выполнение резекционных операций с первичной эзофагопластикой, что в 2,5 раза повышает продолжительность жизни пациентов. При наличии единичных резектабельных метастазов показано их симультангное удаление.

2. Для купирования дисфагии у пациентов с неоперабельными формами рака пищевода методом выбора служит стентирование, проведение которого во время эксплоративного вмешательства значительно снижает риск осложнений в виде перфорации и миграции стента.

3. Шунтирующие операции показаны при возможности их выполнения абдоминальным доступом без торакотомии благодаря наложению аппаратного анастомоза в средостении.

4. Уровень качества жизни у пациентов после стентирования, резекционных и шунтирующих операций выше, чем после гастростомии, еюностомии, экспло-ративных вмешательств и у неоперированных пациентов. Резекционные операции обеспечивают наибольшие продолжительность и качество жизни.

Практические рекомендации

1. Больным с местнораспространенными и диссеминированными формами рака пищевода с единичными метастазами при небольшом дефиците веса и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии следует выполнять резекционно-пластические операции с симуль-тантным удалением отдаленных метастазов.

2. Во время эксплоративной операции для предупреждения и купирования дисфагии следует выполнять интраоперационную установку пищеводного стента под мануальным контролем.

3. Пациентам с неоперабельным кардиоэзо-фагеальным раком и невозможностью стентирования показано наложение обходного эзофагоеюноанастомоза из лапаротомного доступа с формированием соустья циркулярным сшивающим аппаратом в средостении.

4. Наиболее информативными показателями оценки качества жизни у больных раком пищевода являются общий уровень качества жизни по шкале дисфагии, что позволяет использовать ее для выбора оптимального способа лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Плаксин С.А., Саблин Е.Е., Арптеладзе P.A. Использование сшивающих аппаратов при эзофагогастро- и эзофагоеюнопластике // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - №3. -с.25-27.

2) Плаксин С.А., Арпгмеладзе P.A., Щеткина И.Н., Саблин Е.Е. Хирургическая тактика при местнораспространенном раке пищевода. //Пермский медицинский журнал.-2010 г.-т. ХХУП.-№4.-Пермь.-с. 17-22.

3) Плаксин С.А., Щеткина И.Н., Арптеладзе P.A. Отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода и кардиального отдела желудка. //Пермский медицинский журнал.-2011 г.-т. ХХУШ.-№4.-Пермь.-с.39-42.

4) Арптеладзе P.A. Оценка уровня качества жизни после различных видов лечения по поводу распространенного рака пищевода / Врач-аспирант, 2011, №5.3(48). - с. 381-386.

5) Плаксин С.А., Аришеладзе P.A., Саблин Е.Е. Результаты эзофагопластики при распространенном раке пищевода /Высокие технологии в промышленном здравоохранении. Материалы юбилейной научно-практической конференции ФМБА России 28 ноября 2007г. // Пермь.- 2007.-С. 138-140.

6) Плаксин С.А., Саблин Е.Е., Арптедадзе P.A. Осложнения и исходы заднемедиастинальной эзофаго-гастропластики шейно-абдоминальным доступом / Высокие технологии в промышленном здравоохранении. Материалы юбилейной научно-практической конференции ФМБА России 28 ноября 2007г. // Пермь.-2007.-С. 140-142.

7) Плаксин С.А., Армеладзе P.A., Саблин Е.Е., Косяк A.A. Метастатическое поражение печени при раке пищевода и кардиального отдела желудка. Тезисы XIV Международнорго конгресса хирургов-геиатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Анналы хирургической гепатологии. -2007.-т.12.-№3.-с.142.

8) Плаксин С.А., Аришеладзе P.A., Саблин Е.Е., Шварев A.B. Сравнительное изучение качества жизни больных при паллиативном лечении рака пищевода / Материалы научно-практической конференции, посвященной 175-летию Пермской краевой клинической больницы. 14 ноября 2008 года. Сборник тезисов. //Пермь. -2008.-C.54-55.

9) Плаксин С.А., Щеткина H.H., Саблин Е.Е., Аришеладзе P.A. Опыт хирургии пищевода в краевой клинической больнице /Материалы научно-практической конференции, посвященной 175-летию Пермской краевой клинической больницы. 14 ноября 2008 года. Сборник тезисов. //Пермь,- 2008. - с. 15-16.

10) Плаксин С.А., Саблин Е.Е., Аришеладзе P.A., Щеткина И.Н. Результаты эзофагопластики после

различных видов анастомозов / Первая международная конференция по торакоабдоминальной хирургии. К 100-летию со дня рождения академика Б.В.Петровского. 5-6 июня 2008г. Сборник тезисов. // Москва. - 2008. -229.

11) Плаксин С.А., Саблин Е.Е., Арптеладзе P.A., Щеткина И.Н. Опыт наложения пищеводных анастомозов сшивающими аппаратами «Этикон» и «Аутосъюче» //Новые технологии в торакальной хирургии. Тезисы докладов 20-го пленума проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН. Ярославль. -2009.- с.90-91.

12) Плаксин С.А., Саблин Е.Е., Щеткина И.Н., Арптеладзе P.A. Инфекционно-воспалительные осложнения после пластики пищевода по поводу рака //Международный конгресс «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии».- Сборник тезисов.-Ст-Петербург 18-20 июня 2009 года.- с.79.

13) Плаксин С.А., Саблин Е.Е., Арптеладзе P.A., Щеткина И.Н. Варианты хирургической техники наложения аппаратных анастомозов при раке пищевода. //Онкология - XXI век: Материалы IV (XIII) Международной научной конференции. - Пермь: Изд-во «Книжный формат», 2009. - с.205-206.

14) Плаксин С.А., Арптеладзе P.A., Саблин Е.Е., Щеткина И.Н. Изменение качества жизни больных раком пищевода после различных методов лечения. //Онкология -XXI век: Материалы IV (XIII) Международной научной конференции. - Пермь: Изд-во «Книжный формат», 2009. -с.206-207.

15) Плаксин С.А., Арптеладзе P.A., Щеткина И.Н., Саблин Е.Е. Тактика лечения больных с местнораспростра-ненными формами рака пищевода и кардиального отдела желудка. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Материалы

Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели,-11-13 октября 2010 г.-№5.-Приложение №36.-М.-С.15.

16) Плаксин С.А., Саблин Е.Е., Щеткина И.Н., Артмеладзе P.A. Поздние осложнения после различных вариантов пластики пищевода. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -Материалы Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели.-11-13 октября 2010 г.-№5.-Прило-жение №36.-М.-с.15.

17) Плаксин С.А., Саблин Е.Е., Щеткина И.Н., Артмеладзе P.A. Опыт пластики пищевода с использованием сшивающих аппаратов. //Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя»,- 20Ю.-Спб,-с.194-195.

18) Плаксин С.А., Щеткина H.H., Пономарев A.M.. Саблин Е.Е., Артмеладзе P.A. Роль терапевтической патологии органов дыхания и кровообращения в оценке функциональной операбельности больных с заболеваниями пищевода пожилого возраста. //Профилактическая и клиническая медицина. - Материалы Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека».-27-29 октября 2010 г.-СПб.-с.244-248.

Артмеладзе Реваз Адемович

Хиругическая тактика при местнораспространенном и диссеменированном раке пищевода

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 11.11.2011. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1005/2011.

Отпечатано в ИД «Пресстайм». Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105.