Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при лапароскопических операциях на желчном пузыре у пациентов с высоким операционным риском

На правах рукописи

МЕЙТИС Владимир Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ У ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННЫМ РИСКОМ

Специальность 14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

| 003172870

Москва 2008

003172870

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава

Научные руководитель-

доктор медицинских наук, профессор МАЛЬЧИКОВ

Аркадий Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ВЕТШЕВ

Петр Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор САЖИН

Александр Вячеславович

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь им академика Н Н Бурденко

Защита диссертации состоится_2008 г в_часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 123 01 при ФГУ «НМХЦ им Н И Пирогова» Федерального агентства по здравоохранению и социачькому развитию 105203, г Москва, ул Н Первомайская, 70

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НМХЦ им Н И Пирогова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию г Москва, ул Н Первомайская, 70

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Матвеев Сергеи Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Эндовидеохирургические вмешательства в лечении заболеваний органов брюшной полости в настоящее время являются операциями выбора, среди которых наиболее распространенной является лапароскопическая холецистэктомия при желчнокаменной болезни (С А Дадвани и соавт ,2000, А М Шулутко и соавт , 2003, П С Ветшев и соавт , 2004; С.И. Емельянови соавт., 2005, Ю JI Шевченко и соавт , 2005, Э И. Гальперин, П С Ветшев, 2006; Ю.И Галлингер и соавт , 2007, В.С Савельев и соавт , 2008, Collet D. et al, 2002) Совершенствование техники операции и анестезиологического пособия позволило расширить показания к выполнению лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возрастов, а также у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, для которых традиционные операции крайне рискованны из-за высокой частоты интра- и послеоперационных осложнений и летальности (П С Ветшев и соавт., 2004, Pessaux Р , Tuech J. 2000) Вместе с тем, для выполнения лапароскопической операции необходим массивный карбоксиперитонеум, который сопровождается выраженной газовой компрессией внутренних органов брюшной и грудной полостей, забрюшинного пространства, а также адсорбированием углекислого газа в кровь (В М Белопухов и соавт , 2001; П С Ветшев и соавт , 2004; Б В Крапивин и соавт , 2004, А М Шулутко и соавт , 2004, О Э Луцевич и соавт , 2006, Ю JI Шевченко и соавт , 2005, С.В Козлов и соавт , 2008, Linderberg F et al, 2001, Popken F et al, 2003) Все это приводит к развитию гемодинамических, дыхательных и метаболических нарушений, способствующих возникновению интра- и послеоперационных осложнений (П С Ветшев и соавт , 2004, Ю JI Шевченко и соавт , 2005, Dwerryhouse et al, 1999, Fletcher D.R 2001) Тем не менее, многие вопросы, связанные с высоким операционно-анестезиологическим риском при лапароскопических операциях у больных, до настоящего времени остаются окончательно нерешенными

Не определены безопасные параметры внутрибрюшного давления для больных с тяжелой сердечно-сосудистой и легочной патологией Нет единого понимания функциональных изменений в сердечно-сосудистой и дыхательной системах в период проведения лапароскопических операций и важности интраоперационных изменений, связанных с карбоксиперитонеумом Не определены показания к лапароскопической холецистэктомии среди больных с тяжелой сопутствующей патологией, не разработаны меры профилактики как интра-, так и послеоперационных осложнений. Необходимость изучения данных вопросов и послужила поводом к выполнению настоящей работы.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных при лапароскопических операциях на желчном пузыре у пациентов с высоким операционным риском.

Задачи исследования:

1 Определить достоверные интраоперационные методы оценки степени влияния высокого внутрибрюшного давления

2 Разработать лапароскопические хирургические инструменты для интраоперационого гемопульсомотородинамического и оксимет-рического мониторинга

3 Провести сравнительную оценку результатов лапароскопических операций при различном уровне интраабдоминального давления у больных с высоким операционным риском.

4 Определить безопасные параметры внутрибрюшного давления для выполнения лапароскопических операций в условиях кар-боксиперитонеума у больных с высоким и низким операционным риском

5 Изучить ближайший послеоперационный период у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию

Научная новизна. Разработаны новые пульсомоторографи-ческие и оксиметрические устройства для лапароскопического мониторинга гемодинамики органов брюшной полости в условиях

карбоксиперитонеума Впервые изучена локальная оксигенация органов брюшной полости как при эндоскопических операциях, так и в открытой хирургии В сравнительном аспекте изучено влияние внутрибрюшного давления на локальную гемомотороди-намику и оксигенацию у больных с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. На основе полученных функциональных данных, разработаны критерии оптимального внутрибрюшного давления и, соответственно, показания и противопоказания для лапароскопических операций у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией

Практическая значимость. Впервые в клиническую практику внедрены новые эндоскопические инструменты для определения локальной гемопульсомотородинамики и оксигенации На основе анализа патофизиологических изменений локальной гемопульсомотородинамики и оксигенации определены меры профилактики возникновения возможных осложнений при лапароскопических операциях В целях снижения отрицательного влияния напряженного карбоксиперитонеума на локальную гемодинамику и сатурацию внедрена тактико-диагностическая программа для больных без и с сопутствующей патологией, влияющей на степень опе-рационно-анестезиологического риска

Положения, выносимые на защиту:

1 Важным фактором агрессии, вызывающим отрицательное влияние на локальную гемодинамику и оксигенацию у больных с высоким операционным риском в ходе проведения лапароскопических операций, является напряженный карбоксиперитонеум (abdominal compartment syndrome)

2. Использование новых эндоскопических инструментов для определения локальной гемодинамики и оксигенации при проведении лапароскопических операций в условиях карбоксиперитонеума позволяет объективно оценить интраорганную пульсомотородинами-ку и оксигенацию в зависимости от величины внутрибрюшного давления

3 У больных с высоким операционным риском интраоперацион-ный мониторинг показателей интраорганного кровоснабжения и оксигенации позволяет значительно снизить число интра- и послеоперационных осложнений и улучшить результаты хирургического лечения

Реализация результатов исследования. Изложенные в диссертационной работе практические рекомендации внедрены в лечебный процесс хирургического отделения МУЗ «МСЧ №3» г Ижевска и НУЗ «Отделенческая больница» ст Ижевск ОАО «РЖД», кафедре хирургии ФПК и ПП, кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 6 в центральной печати

Изобретения:

Получены два патента на полезную модель.

1 Патент на полезную модель № 34346 от 10 декабря 2003 г, «Эндоскопический зажим для определения жизнеспособности органов и тканей»

2 Патент на полезную модель № 39470 от 10 августа 2004 г «Эндоскопический индикатор для определения жизнеспособности органов и тканей»

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на VII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г Москва, 14-16 апреля 2003 г ), межвузовской конференции молодых ученых и студентов (г Ижевск, апрель 2004 г ), заседании кафедры хирургических болезней ФПК и ПП «Ижевская государственная медицинская академия» (г. Ижевск, июнь 2004 г), межкафедральном заседании кафедр хирургии ФПК и ПП, госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, факультетской хирургии и кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранения ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевская государственная

медицинская академия» 29 июня 2005 г , IX съезде общероссийской общественной организации «Общество эндоскопических хирургов России» (г Москва, 15-17 февраля 2006 г )

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 138 страницах машинописного текста и состоят из введения, 4-х глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 24 рисунками, цифровые данные представлены в 15 таблицах Библиографический указатель включает 109 отечественных и 103 иностранных источника

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования. Наблюдались 90 пациентов в хирургическом отделении МУЗ «МСЧ № 3» г Ижевска с желчнокаменной болезнью и со спаечной болезнью брюшной полости. Лапароскопические хирургические операции выполнены 45 больным, при этом наибольшее число операций проведено по поводу калькулезного холецистита Группу наблюдения составили 45 больных, мужчин - 6 (13,3%), женщин - 39 (86,7%), в лечении которых применили эндоскопические операции Средний возраст пациентов группы наблюдения составил 54,3±3,5 лет

Группу сравнения составили 45 больных с желчнокаменной болезнью, которым выполняли открытые оперативные вмешательства (операции из мини-доступа) В данной группе также преобладали женщины - 38 (84,4%), мужчин - 7 (15,6%) Средний возраст составил 56,9±4,3 лет В обеих группах преобладали женщины от 20 до 59 лет - 60,0 и 57,8 %, соответственно

Лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ) выполнено 44 (97,7%) больным с острым и хроническим калькулезным холециститом от 25 до 74 лет и 1 - лапароскопический адгезиолизис (2,3%) Продолжительность операций составила 76,2±7,8 и колебалась от 35 до 135 минут Эта группа больных в соответствии с поставленной целью стала основным объектом наблюдения

Хронический калькулезный холецистит выявлен у большинства - 38 (85%) больных, оперированных эндоскопическим путем, острый флегмонозный калькулезный холецистит - у б (13%), спаечная болезнь брюшной полости - у 1 больной (2%)

В группе сравнения выполнено 45 операций- холецистэктомии из мини-доступа больным с острым и хроническим калькулезным холециститом от 28 до 79 лет Продолжительность операций составила 69,3±8,5 и колебалась от 35 до 150 минут У больных, оперированных из мини-доступа, хронический калькулезный холецистит диагностирован также у 38 (84%), острый флегмонозный калькулезный холецистит - у 7 (16%)

Основной сопутствующей патологией у больных основной группы и группы сравнения стали заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также хронические заболевания желудочно-кишечного тракта В основной группе сопутствующей патологией у пациентов являлись болезни сердечно-сосудистой системы, а именно артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца, которые увеличивают операционно-анестезиологический риск Все больные в группе наблюдения были разбиты на две группы, которым проводилось обследование по операционно-анестезиологическому риску. Первая группа - 17 человек Объединяющим фактором был возраст (до 60 лет) и то, что это были практически здоровые пациенты без органических заболеваний или с легкими системными расстройствами, а также с хроническими сопутствующими заболеваниями в неосложненной форме, которые умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие, т е. эти больные по классификации операционно-анестезиологичес-кого риска являлись пациентами с 1 и 2-й степенью риска общей анестезией Вторая группа - 28 больных в возрасте от 50 до 74-х лет с хроническим холециститом, оперированные лапароскопичес-ки в условиях карбоксиперитонеума Эта группа включала пациентов с 3-й степенью риска общей анестезией, т.е страдающих тяжелыми системными расстройствами, а также лиц, имевших высокий

кардиологический и респираторный риск (3, 4-я степень операционного риска)

Все больные в группе сравнения (холецистэктомии из мини-доступа) были также разбиты на две группы, которым проводилось обследование по операционно-анестезиологическому риску. Соответственно, 18 больных с 1 и 2-й степенью операционно-анестезио-логического риска и 27 больных с 3 и 4-й степенью

Исследования гемопульсомотородинамических параметров органов желудочно-кишечного тракта во время лапароскопических операций проводили методом интраоперационной пульсомоторографии по 3 М Сигалу Нами предложен и разработан эндоскопический зажим для определения жизнесопособности органов и тканей Контроль пульсомоторогемодинамических показателей проводился на уровне б, 12 и 15 мм рт ст в условиях карбоксиперитонеума В качестве функциональных параметров использованы информативные показатели амплитуда моторной волны (АМВ), период моторной волны (ПМВ), амплитуда пульсовой волны (АПВ) Средние значения АПВ и АМВ вычислялись с учетом всех параметров, исследованных за период регистрации, как минимальных, так и максимальных Анализ приведенных пульсомоторограмм, изучение их параметров (амплитуд и периодов пульсовой и моторной волн) позволили установить основные гемодинамические сдвиги и нарушения в условиях напряженного карбоксиперитонеума, а также проводить интраоперационный мониторинг пульсомотородинамических нарушений у больных с сопутствующей патологией и без нее Ин-траоперационная гемопульсомоторография является универсальным методом определения интраорганного кровотока и моторики (показатели АПВ, АМВ, ПМВ) Однако количественную характеристику параметров интрамуральной гемодинамики и моторики возможно получить только после обработки пульсомоторограмм

Учитывая недостатки этого метода, мы предложили новый интраоперационный метод определения жизнеспособности (патологии) тканей, позволяющий объективно судить о характере ишемии не-

посредственно во время операции, получая сразу же цифровые данные. С этой целью были проведены клинические исследования показателей насыщения (сатурации) кислородом гемоглобина артериальной крови (3р02) и интрамурального пульса органов желудочно-кишечного тракта во время лапароскопических операций методом двухволновой оптической оксиметрии В качестве объектов исследования служили желчный пузырь, а также луковица двенадцатиперстной кишки Параметры сатурации и частоты пульса исследовались на уровне 10, 11, 12 и 15 мм рт ст. в условиях карбоксиперитонеума В качестве функциональных параметров нами использованы информативные показатели степень насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови (5р02) и частота пульса. В результате проведенной работы выполнено 45 оксипуль-сограмм

Таким образом, сформированная нами репрезентативная совокупность и использованные методы позволили получить новые материалы, характеризующие зависимость локальной гемопульсомо-тородинамики и степени насыщения кислородом в условиях карбоксиперитонеума при эндоскопических операциях от величины интраабдоминального давления

Характеристика гемопульсомоторографических показателей органов желудочно-кишечного тракта при лапароскопических операциях

Всего оценено 405 гемопульсомоторограмм При лапароскопических холецистэктомиях выполнено 396 (97,7%) исследований, и при лапароскопическом адгезиолизисе у больной со спаечной болезнью брюшной полости 9 (2,3%) Во время лапароскопических операций изучали гемопульсомотородинамические параметры желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Группу сравнения составляли больные (45 человек) с хроническим калькулезным холециститом, оперированных из мини-доступа У пациентов с хроническим калькулезным холециститом при лапароскопических

операциях интраоперационные гемопульсомотородинамические исследования проводили в условиях внутрибрюшного давления на уровне 6, 12 и 15 мм рт. ст Критериями оценки являлись динамика пульсовых осцилляций При анализе всех гемопульсомоторограмм получены следующие данные (табл 1)

Таблица 1 Гемопульсомоторографические параметры желчного пузыря при операции из мини-доступа и при лапароскопических операциях

Гемопульсо моторографический показатель Вид оперативного вмешательства

Мини-доступ п=45 М±т Лапароскопическая операция

Внутрибрюшное давление мм рт ст «=45 М±т, г/р

6 12 15

АМВ (мы) 12,86±0,43 12,7±0,36 /=0,57/р>0,05 11,24±0,33 ¿=5,97 / р<0,001 6,06±0,21 /=28,42/р<0,001

ПМВ (сек ) 4,36±0,48 4,22±0,33 (=0,48/р>0,05 4,16±0,33 /=0,68/р>0,05 2,13±0,19 /=8,64/р<0,001

АПВ (мм) 3,83±0,29 3,72 ±0,12 /=0,70/р>0,05 3,45±0,13 /=2,39/р<0,05 1,87±0,07 ¿=13,14/р<0,001

Гемопульсомоторографические параметры двенадцатиперстной кишки представлены в табл 2

Таблица 2 Гемопульсомоторографические параметры двенадцатиперстной кишки при операции из мипи-доступа и при лапароскопических операциях

Гемопульсо-моторографи-ческий показатель Вид оперативного вмешательства

Мини-доступ /г=45 М±т Лапароскопическая операция

Внутрибрюшное давление, мм рт ст М±т, //р

6 12 15

АМВ (мм) 13,68±0,22 13,29±0,24 /=2,40/р<0,05 12,88±0,22 /=5,14/р<0,001 5,76±0,11 /=64,40/р<0,001

ПМВ (сек ) 4,47±0,46 4,38±0,35 /=0,31 / р>0,05 4,29±0,37 /=0,61 /р>0,05 2,39±0,38 /=6,97/р<0,001

АПВ (мм) 6,01 ±0,09 5,62±0,12 /=5,20/р<0,001 5,32±0,14 /=8,30/р<0,001 3,38±0,08 /=43,68/р<0,001

Таким образом, величина внутрибрюшного давления оказывает серьезные нарушения на внутриорганную гемопульсомотородина-мику Полученные данные свидельствуют, что наиболее приемлемым давлением в условиях карбоксиперитонеума является уровень от 6 до 12 мм рт ст. Сравнительный анализ пульсомоторограмм, полученных у больных при лапароскопических операциях с желчного пузыря и пульсомоторограмм при лапароскопических операциях с двенадцатиперстной кишки, указывает об идентичности ге-модинамических нарушений, то есть об общем нарушении внутриорганного кровообращения

Эндоскопическая интраоперационная оксиметрия органов желудочно-кишечного тракта

Определение только гемопульсомоторографических параметров не в полной мере характеризует состояние тканей Наиболее полную картину о состоянии интрамурального кровотока и тканей, а также определение степени ишемии (как и в каком объеме в клетке осуществляется потребление кислорода), дает метод интраопе-рационной оксиметрии, являющийся объективным тестом Клинические наблюдения проведены у 44-х больных с желчнокаменной болезнью. Интраоперационная эндоскопическая оксиметрия позволяет во время операций неинвазивно и непрерывно определять и исследовать интрамуральный пульс и сатурацию на органах желудочно-кишечного тракта. В качестве объектов исследования служили желчный пузырь, а также луковица двенадцатиперстной кишки Контроль параметров сатурации и частоты пульса проводился на уровне 10, 11, 12 и 15 мм рт ст в условиях карбоксиперитонеума Исследование интраорганной гемодинамики и оксиметрии во время операций представляет важное практическое значение для определения жизнеспособности органов и тканей на любом участке желудочно-кишечного тракта, выявления зон и участков ишеми-ческих и моторных нарушений Использованное устройство имеет широкий диапазон применения от интактных здоровых участков органов желудочно-кишечного тракта до ишемически измененных

и нежизнеспособных В качестве функциональных параметров нами использованы информативные показатели степень насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови (3р02) и частота пульса Изучение параметров (локальная степень насыщения кислородом и частота интрамурального пульса) позволили установить основные гемодинамические сдвиги в условиях напряженного карбокси-перитонеума, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, а также проводить интраоперационный мониторинг внутриорганных оксипульсометрических изменений у больных с сопутствующей патологией и без нее Во время лапароскопических операций проведены исследования локальной сатурации (оксигенации) тканей в условиях карбоксиперитонеума при различных уровнях внутрибрюш-ного давления (табл 3)

Таблица 3 Локальные показатели степени насыщения кислородом и пульса двенадцатиперстной кишки при лапароскопических операциях в 1 и 2 группах

Интра-абдоминальное давление, мм рт ст Степень насыщения кислородом-3р02 ,% п=45 М±т Пульс, (кочичество в минуту) п=45 М±т Достоверность

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

10 98,59±0,54 98,18±0,56 94,35±7,46 84,14±6,38 р < 0,05

11 97,71±0,85 93,14±1,50 94,53±7,19 81,07±5,40 р < 0,05

12 95,94± 1,14 88,07±1,65 94,18±5,41 77,21 ±4,68 р < 0,05

15 92,35±2,17 73,18±4,45 92,47±7,45 73,96±5,43 р < 0,05

Группа сравнения 99,04 ±0,60 87,11 ±2,91

Полученные результаты свидетельствуют, что у больных без сопутствующей сердечно-сосудистой и дыхательной патологии, при наличии хронических сопутствующих заболеваний в неосложнен-ной форме (хронический пиелонефрит, хронический гастродуоде-нит) показатели локальной сатурации при лапароскопических операциях в условиях карбоксиперитонеума находятся на уровне от 10 до 12 мм рт ст в пределах среднестатистической нормы, а именно от 98,59±0,5 до 95,94±1,14 Таким образом, локальная сатурация при таком давлении не страдает Однако при внутрибрюшном давлении на уровне 15 мм рт ст карбоксиперитонеум оказывает вли-

яние на локальное насыщение кислородом органов желудочно-кишечного тракта даже в этой группе, соответственно показатели 5р02 составили 92,35±2,17 Показатели локального пульса желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки в этой группе при карбокси-перитонеуме на уровне от 10 до 12 мм рт ст находились на уровне от 94,53±7,19 до 94,18±5,41 При интраабдоминальном давлении 15 мм рт ст локальный пульс был в пределах 92,47±7,45

В группе пациентов с 3-й степенью риска общей анестезией, т е страдающих тяжелыми системными расстройствами (сопутствующая патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем), а также лиц, имевших высокий кардиологический и респираторный риск (3, 4-я степень операционно-анестезиологического риска), полученные результаты свидетельствуют, что безопасным внутрибрюшным давлением следует считать уровень до 10 мм рт ст , при таком давлении локальное насыщение кислородом соответствует 98,18±0,56 При интраабдоминальном давлении на уровне 11 мм рт. ст сатурация снижается до 93,14± 1,50, при карбоксиперитонеуме на уровне 12 мм рт ст локальная сатурация снижена до 88,07± 1,65, а интра-абдоминальное давление на уровне 15 мм рт. ст оказывает глубокие расстройства органного насыщения кислодом (гипоксические и ише-мические процессы) Соответсвенно, частота локального пульса в этой группе менялась с тенденцией к урежению При карбоксиперитонеуме на уровне 10 мм рт ст - 84,14±6,38, при 11 мм рт ст локальный пульс был в пределах 81,07±5,40, при 12 мм рт ст - 77,21 ±4,68, а при интраабдоминальном давлении на уровне 15 мм рт ст локальный пульс находился в пределах 73,96±5,43.

На основании установленных нами наблюдений предлагаем допустимые параметры интраабдоминального давления у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском (3 и 4-я степени)

До 10 мм рт ст - оптимальный уровень интраабдоминального давления От 10 до 11 мм рт ст - нормально повышенный уровень интраабдоминального давления От 11 до 12 мм рт ст - пограничный уровень интраабдоминального давления От 12 мм рт ст и выше - патологический уровень интраабдоминального давления

Таким образом, в ходе лапароскопической холецистэктомии с наложением высокого интраабдоминального давления можно выделить следующие отрицательные моменты создание напряженного карбоксиперитонеума и уменьшение внутрибрюшного давления В большинстве случаев изменения центральных гемодинамических параметров при создании напряженного карбоксиперитонеума находятся в физиологически допустимых пределах, определяемых компенсаторными возможностями системы кровообращения, которые заключаются в увеличении частоты сердечных сокращений и общего периферического сопротивления при снижении разовой производительности сердца Однако, как во время, так и после операции, на любом из этих этапов, может возникнуть серьезное осложнение со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, риск возникновения которого существенно выше у больных с отягощенным сердечно-легочным анамнезом В связи с этим, целесообразно у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском проводить лапароскопические операции в условиях интраабдоминального давления не превышающим 10 мм рт ст

Ближайшие результаты после лапароскопических операций

В хирургическом отделении МУЗ «МСЧ №3» г Ижевска за период с 2000 по 2002 годы выполнено 505 ЛХЭ. Летальность составила 0,4% (2 больных) В обоих случаях причиной смерти явился тромбоэмболия легочной артерии Следует отметить, что были предприняты меры профилактики тромбоэмболического осложнения (фраксипарин, бинтование нижних конечностей и др ) Из осложнений, связанных с инсуффляцией газа и напряженным карбокси-перитонеумом у 56 (11,1%) больных отмечалось появление болевого плече-лопаточного синдрома, при этом не зарегистрированы тяжелые гемодинамические нарушения. Нами проведен и сравнительный анализ интраоперационных и ближайших результатов при лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из мини-доступа В 38 (7,2%) случаях, оперированных из мини-доступа, и у

31 (6,1 %) - при лапароскопической холецистэктомии (р>0,05) были допущены тактические и технические ошибки и возникли интра- и послеоперационные осложнения Сравнительный анализ показал, что хорошие результаты в ближаишем послеоперационном периоде после ЛХЭ получены у 489 (96,8%) пациентов Среди осложнений отмечено преобладание послеоперационных (81,6%) над инт-раоперационными (18,4%) Все интра- и послеоперационные осложнения были разделены на три группы 1) осложнения, связанные с техническими погрешностями во время операции, 2) инфек-ционно-воспалительные осложнения, 3) осложнения, связанные с интеркуррентными заболеваниями или анестезиологическим пособием Среди оперированных нами больных осложнений третьей группы не было Кровотечение из ветвей пузырной артерии при ЛХЭ возникло у 2 (0,4%) больных В обоих случаях оно было остановлено лапароскопически дополнительным клипированием сосудов Кровотечение из ложа пузыря при холецистэктомии из мини-доступа также наблюдалось у 2 (0,4%) пациентов У одного из них выполнена лапароскопия, удаление сгустков крови, электрокоагуляция, санация с последующим благоприятным исходом. У второго потребовалась релапаротомия из мини-доступа У одного больного (0,2%) кровотечение возникло в результате повреждения эндокрючком сосудов диафрагмы, и было остановлено клипированием сосуда Из осложнений 1 группы у одного пациентки (0,2%) в группе сравнения было электротермическое повреждение общего желчного протока Желчеистечение наблюдалось у 2 (0,4%) больных в группе сравнения Электротравма в виде ожога кожи пупка возникла у одной больной в группе наблюдения. Инфекционно-воспалительные осложнения, такие как нагноение ран, наблюдались у 7 (1,3%) больных Перехода на лапаротомию во время выполнения холецистэктомии из мини-доступа в группе сравнения не потребовалось Механическая желтуха как следствие холедохолити-аза, острого панкреатита, папиллита и стриктуры БДС осложнила течение ближайшего послеоперационного периода у 3 (0,6%) больных в группе сравнения У одной больной через 2 месяца после

ЛХЭ развился острый жировой панкреонекроз Ретроспективный анализ осложнений ЛХЭ показывает, что большинство из них возникло в результате диагностических или тактических ошибок в предоперационном периоде или погрешностей, допущенных во время операции Сложные ситуации, возникшие при выполнении ЛХЭ, были, главным образом, связаны с наличием воспалительных осложнений со стороны желчного пузыря, что приводило к сложным анатомо-хирургическим условиям в зоне вмешательства Считаем, что мерой профилактики повреждения внепеченочных желчных протоков является использование «французского варианта» техники «хобота слона» при манипуляции в области шейки желчного пузыря или выполнении ЛХЭ по технике Прибрама"Вишневского При использовании этой технологии холецистэктомии при оперировании 11 пациентов только у 1 больного в послеоперационном периоде возникло тяжелое осложнение - желчный свищ У больных, оперированных в основной группе и в группе сравнения, мы также не наблюдали осложнений, связанных с интеркуррентными заболеваниями или анестезиологическим пособием Из осложнений 1 группы у одного (0,2%) пациента наблюдался вариант «большого повреждения» внепеченочных желчных протоков - полное пересечение общего желчного протока, потребовавшего перехода на лапаротомию У одной пациентки в группе наблюдения (0,2%) - возникла несостоятельность культи пузырного протока, проявившаяся синдромом желчеистечения в послеоперационном периоде через дренажную трубку Больной выполнена релапароскопия, во время которой после установления причины желчеистечения на культю дополнительно наложены две клипсы Желчеистечение из добавочного желчного протока в раннем послеоперационном периоде возникло у одного больного Осложнение устранено при ре-лапароскопии клипированием добавочного желчного протока Острый панкреатит в раннем послеоперационном периоде, проявившийся на 2-е сутки после ЛХЭ, отмечен у 1 (0,2%) пациентки Верифицирован диагноз отечного панкреатита Проведенная терапия дала положительный результат Обострение хронического панкреатита,

входящего в состав так называемого постхолецистэктомического синдрома, мы отметили у 3 (0,6%) больных в группе сравнения Инфекционно-воспалительные осложнения в виде нагноения ран отмечены у 2 (0,4%) больных в группе наблюдения, а ожог голени (электротравма от пассивного электрода) у 1 (0,2%) больной

Механическая желтуха как следствие холедохолитиаза и стриктура дистального отдела общего желчного протока осложнила течение ближайшего послеоперационного периода у 2 (0,4%) пациентов Оба осложнения ликвидированы во время повторной операции из мини-доступа Конверсия потребовалась 7 (1,4%) больным Вос-палительно-инфильтративные процессы, послужившие причиной конверсии, были обусловлены у одного больного гангренозным кальку-лезным холециститом, инфильтратом хрящевой плотности в подпеченочной области, у второго - флегмонозным калькулезным холециститом, эмпиемой пузыря, плотным инфильтратом, с «вколоченным» в карман Хартманна камнем. В третьем случае мы наблюдали плотный инфильтрат, образованный желчным пузырем, круглой связкой печени, сальником, поперечно-ободочной кишкой при наличии хронического склерозирующего калькулезного холецистита У 1 (0,2%) больной имел место перивезикальный абсцесс, вскрывшийся при выделении пузыря Холедохолитиаз, стеноз большого ду-одонального сосочка (БДС) явился причиной конверсии еще у одного пациента При лапароскопической ревизии выявлен расширенный до 2 см общий желчный проток, при интраоперационной холангиог-рафии обнаружено множество конкрементов, при этом дистальный отдел последнего был сужен У одного больного во время операции диагностирован холецистодуоденальный свищ, выполнена ЛХЭ и ушивание двенадцатиперстной кишки из мини-доступа Травма внепече-ночных желчных протоков была причиной лапаротомии у одного пациента При выделении желчного пузыря произошло ранение вне-печеночных желчных путей полное пересечение холедоха и краевое ранение общего желчного протока Выполнена конверсия и холецистэктомия, наложен холедохохоледохоанастомоз и швы на общий печеночный проток, проведено дренирование холедоха

Анализируя причины перехода на лапаротомию, можно отметить, что у большинства больных именно воспалительные и деструктивные изменения со стороны желчного пузыря определяли необходимость изменения доступа В настоящее время не выработаны абсолютные критерии, которые бы четко указывали на необходимость отказа от применения ЛХЭ Тем не менее, анализ результатов нашего исследования позволил говорить о некоторых закономерностях Прежде всего, обращает на себя внимание тот факт, что в этой группе пациентов преобладали лица пожилого и старческого возраста (от 61 года до 75 лет). У 3-х больных с воспалительными процессами длительность основного заболевания составила более 10 лет, а в анамнезе имелись сопутствующие заболевания. Воспалительные изменения со стороны желчного пузыря и имеющиеся осложнения имели бесспорное влияние на переход к лапаротомии При этом количество осложнений было явно больше у больных с эмпиемой, гангреной желчного пузыря и перивезикальными воспалительными процессами В тоже время положительные результаты ЛХЭ выглядели более убедительными у больных при остром не осложненном холецистите, а также при водянке желчного пузыря При этом время, прошедшее после приступа, накладывает ограничение на возможности лапароскопической техники. У 4-х больных с острым холециститом, у которых развился перивезикальный инфильтрат, послуживший причиной конверсии и интраоперационного осложнения, длительность от начала заболевания до начала операции превышала 3 суток Таким образом, благодаря использованию разработанными нами эндоскопическими инструментами в группе наблюдения и сравнения летальности не отмечено Серьезных гемо-динамических, тромбоэмболических осложнений со стороны центральной гемодинамики, а также интраорганной гемодинамики в обеих группах также не было, в том числе летального исхода Предложенный нами эндоскопический интраоперационный мониторинг сатурации и частоты пульса позволяет на любом (локальном) участке желудочно-кишечного тракта оценить и распознать степень ишемических расстройств, и, вообще, исследовать критерии

жизнеспособности органов Данный способ определения жизнеспособности органов и тканей в полном объеме дает достоверную информацию о жизнеспособности органов желудочно-кишечного тракта как при эндоскопических операциях, так и в традиционной хирургии

В хирургическом отделении МУЗ «МСЧ №3» г Ижевска за период с 2002 по 2005 год выполнено 896 ЛХЭ Летальных исходов, в том числе тромбоэболических осложнений, не было Оперативные вмешательства выполнялись с учетом безопасных параметров внут-рибрюшного давления для больных с тяжелой сердечно-сосудистой и легочной патологией

ВЫВОДЫ

1 Гемопульсомоторография и оксиметрия позволяют оценить интраоперационый риск, связанный с повышением интраабдоми-нального давления, у больных с тяжелой сопутствующей патологией при лапароскопических операциях

2 С целью адекватного контроля за интраорганной гемодинамикой при лапароскопических операциях необходимо проводить интраоперационный гемопульсомоторографический и оксиметричес-кий мониторинг.

3 У больных с первой и второй степенью операционного риска безопасный уровень внутрибрюшного давления составляет 10-12 мм рт ст, так как показатели локальной сатурации в условиях карбоксиперитонеума не страдают, а на уровне 15 мм рт ст возникает гипоксия тканей (БрО,,) - 92,35±2,17 %

4 У пациентов 3 и 4-й степени операционного риска безопасным внутрибрюшным давлением является уровень 6-10 мм рт ст , при уровне 15 мм рт ст возникают глубокие расстройства органного насыщения кислородом в тканях (5р02) - 73,18±4,45%

5. Соблюдение оптимальных параметров интраабдоминального давления во время операции у больных с высоким операционным риском позволяет избежать тяжелых послеоперационных осложнений и улучшить результаты хирургического лечения этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные нами эндоскопические инструменты для определения жизнеспособности органов и тканей позволяют проводить интраоперационный гемопульсомоторографический и оксимет-рический мониторинг полых органов при лапароскопических операциях

2. Для интраоперационного мониторинга гемопульсомоторогра-фических и оксиметрических параметров целесообразно использовать эндоскопические зажим и индикатор для определения жизнеспособности органов и тканей

3. У больных с высокой степенью операционного риска операцию следует проводить в условиях интраабдоминального давления не превышающим 10 мм рт ст

4 У пациентов, страдающих тяжелыми системными расстройствами, имеющих высокий кардиологический риск, и наличием помимо недостаточности кровообращения и дыхательной недостаточности, следует отказаться от выполнения лапароскопической операции в пользу холецистэктомии из мини-доступа или использовать лапаролифтинг

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Мальчиков, А.Я. Достижения и перспективы научных исследований / А Я Мальчиков, В В Проничев, В В Мейтис // Осложнения эндоскопических операций -Ижевск Экспертиза, 2001 - С 147-151

2 Сажин, В.П. Осложнения лапароскопических холецистэктомий выполненных в стационарных и стационарзамещающих условиях материалы VII московского международного конгресса по эндоскопической хирургии/ В П Сажин, В В Мейтис -Москва, 2003 - С 351-352

3 Мальчиков, А.Я. Изменения локальной и системной гемопульсомоторо-динамики при лапароскопических операциях в условиях пневмоперитонеума материалы VIII московского международного конгресса по эндоскопической хирургии/А Я Мальчиков, В В Мейтис, АН Корюков - Москва, 2004 - С 198-199

4 Мейтис, В.В Фотопульсографический и оксиметрический мониторинг при видеоэндоскопических операциях материалы IV межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов 20-23 апреля 2004 г / В В. Мейтис, С J1 Тарасов - Ижевск Экспертиза, 2004 - С 224-226

5 Мальчиков, А.Я. Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии материалы российской научно-практической конференции и пленума правления Российского общества эндоскопических хирургов/ А Я Мальчиков, В В Мейтис, И Ю Уткин // Интраорганная гемодинамика и оксигенация при лапароскопических операциях в условиях карбоксиперитонеума - Омск Омский научный вестник, 2005 - С 179

6 Мальчиков, А.Я. Лапароскопический мониторинг интраорганной гемодинамики и оксигенации внутренних органов материалы XIX Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии / А Я Мальчиков, В В Мейтис, С J1 Тарасов - Москва, 2005 - С 198-199

7 Мейтис, В.В. Актуальные вопросы биологии и медицины материалы II межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов 25-28 апреля 2005 года / В В Мейтис // Влияние карбоксиперитонеума на интраорганную гемодинамику при лапароскопических операциях - Ижевск АНК, 2005 - С 468-469

8 Мальчиков, А.Я. Эндоскопическая интраоперационная оксиметрия и гемодинамика органов желудочно-кишечного тракта / А Я Мальчиков, В В Мейтис, В А Коровкин // Эндоскопическая хирургия научно-практический журнал материалы VIII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии - Москва Медиасфера, 2005 - №1- С 81-82

9 Мальчиков, А.Я. Интраорганная гемопульсомоторооксидинамика при лапароскопических операциях / А Я Мальчиков, В В Мейтис, 3 М Сигал // Эндоскопическая хирургия научно-практический журнал материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии - Москва, Медиасфера, 2006 - №2, - С 81-82

Изобретения:

1 Эндоскопический зажим для определения жизнеспособности органов и тканей Патент на полезную модель № 34346 от 21 января 2003 г А Я Мальчиков, В В Мейтис, А Н Корюков, 3 М Сигал, С Л Тарасов

2 Эндоскопический индикатор для определения жизнеспособностей органов и тканей Патент на полезную модель № 39470 от 10 августа 2004 г А Я Мальчиков, В В Мейтис, 3 М Сигал, С Л Тарасов, Ю Н Щинов

Подписано в печать 04 05 2008 Формат 60x84/16 Гарнитура АпНциа Уч -изд л 1,1 Уел печ л 1,2 Тираж 100 Зак 24

Отпечатано в типографии Удмуртского государственного университета 426034, ул Университетская, 1, корп 4

Актуальность проблемы. Эндовидеохирургические вмешательства в лечении заболеваний органов брюшной полости в настоящее время являются операциями выбора. Среди миниинвазивных вмешательств наибольшее распространение получила ЛХЭ. (С.А.Дадвани и соавт.,2000;

A.М.Шулутко и соавт., 2003; П.С.Ветшев и соавт., 2004; А.Я.Мальчиков и соавт., 2004; С.И.Емельянов и соавт., 2005; Ю.Л.Шевченко и соавт., 2005; Э.И.Гальперин, П.С.Ветшев, 2006; Ю.И.Галлингер. и соавт., 2007;

B.С.Савельев и соавт., 2008; D.Collet et al., 2002). Совершенствование техники операции и анестезиологического пособия позволило в последние годы существенно расширить показания к выполнению ЛХЭ у больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, для которых традиционные операции крайне рискованны из-за высокой частоты интра- и послеоперационных осложнений и летальности (П.С.Ветшев и соавт., 2004; Pessaux P., Tuech J., 2000). Вместе с тем, для выполнения лапароскопической операции необходимо наложение карбоксиперитонеума, что сопровождается выраженной газовой компрессией внутренних органов брюшной и грудной полостей, забрюшинного пространства, а также адсорбированием углекислого газа в кровь (В.М.Белопухов и соавт., 2001; П.С.Ветшев и соавт., 2004; Б.В.Крапивин и соавт., 2004; А.М.Шулутко и соавт., 2004; О.Э.Луцевич и соавт., 2006; Ю.Л.Шевченко и соавт., 2005; С.В.Козлов и соавт., 2008; Linderberg F. et al., 2001; Popken F. et al., 2003). Все это приводит к развитию т.н. синдрома высокого внутрибрюшного давления, и к гемодинамическим, дыхательным и метаболическим нарушениям, что увеличивает риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений (П.С.Ветшев и соавт., 2004; Ю.Л.Шевченко и соавт., 2005; Dwerryhouse et al., 1999;

D.R.Fletcher et al., 2001). При этом, многие вопросы, связанные с прогнозированием высокого операционного риска при лапароскопических операциях и его профилактикой, до настоящего времени остаются окончательно нерешенными.

Не определены безопасные параметры внутрибрюшного давления для больных с тяжелой сердечно-сосудистой и легочной патологией. Нет единого понимания функциональных изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем в период проведения лапароскопических операций и важности интраоперационных изменений, связанных с карбоксиперитонеумом. Не определены показания к ЛХЭ у больных высокого операционного риска — пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими и конкурирующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Не разработаны единые меры профилактики как интра - так и послеоперационных осложнений. Необходимость дальнейшего изучения указанных вопросов и послужила основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с высоким операционным риском при лапароскопических операциях на желчном пузыре.

Задачи исследования:

1. Определить достоверные интраоперационные методы оценки степени влияния высокого внутрибрюшного давления.

2. Разработать хирургические инструменты для интраоперационой оценки гемодинамики органов брюшной полости.

3. Провести сравнительную оценку результатов лапароскопических операций при различном уровне интраабдоминального давления у больных с высоким операционным риском.

4. Определить безопасные параметры внутрибрюшного давления для выполнения лапароскопических операций в условиях карбоксиперитонеума у больных с высоким и низким операционным риском.

5. Изучить основные показатели ближайшего послеоперационного периода у больных перенесших лапароскопическую холецистэктомию при различных уровнях карбоксиперитонеума.

Научная новизна. Разработаны новые пульсомоторографические и оксиметрические устройства для лапароскопического мониторинга гемодинамики органов брюшной полости в условиях карбоксиперитонеума. Впервые изучена локальная оксигенация органов брюшной полости при эндовидеохирургических операциях и в традиционной хирургии. В сравнительном аспекте изучено влияние внутрибрюшного давления в условиях карбоксиперитонеума на локальную гемомотородинамику и оксигенацию при выполнении ЛХЭ у больных с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. На основе полученных функциональных данных разработаны параметры безопасного внутрибрюшного давления и уточнены показания и противопоказания для лапароскопических операций у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими и конкурирующими заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем.

Практическая значимость работы. Впервые в клиническую практику внедрены эндоскопические инструменты для определения локальной гемопульсомотородинамики и оксигенации. На основе анализа патофизиологических изменений локальной гемопульсомотородинамики и оксигенации определены меры профилактики и снижения риска возникновения возможных осложнений при лапароскопических операциях. В целях уменьшения отрицательного влияния напряженного карбоксиперитонеума на локальную гемодинамику и сатурацию внедрена тактико-диагностическая программа для больных желчнокаменной болезнью с высоким операционным риском, обусловленным сопутствующими и конкурирующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Напряженный карбоксиперитонеум является значимым фактором агрессии, вызывающим отрицательное влияние на локальную гемодинамику и оксигенацию у больных с высоким операционным риском в ходе проведения лапароскопических операций.

2. Использование новых эндовидеохирургических инструментов для определения локальной гемодинамики и оксигенации при проведении лапароскопических операций в условиях карбоксиперитонеума позволяет объективно оценить состояние микроциркуляции и интраорганной гемооксидинамики в зависимости от величины внутрибрюшного давления.

3. У больных с высоким операционным риском интраоперационный мониторинг показателей интраорганного кровоснабжения и оксигенации по разработанной методике позволяет значительно снизить число интра- и послеоперационных осложнений и улучшить результаты хирургического лечения этой тяжелой категории больных.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 7 Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии (г.Москва, 14-16 апреля 2003 г.), на Межвузовской конференции молодых ученых (г.Ижевск, апрель 2004), на заседании кафедры хирургических болезней ФПК и ПП ИГМА (г.Ижевск, июнь 2004), на межкафедральном заседании кафедр хирургии ФПК и ПП, госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, факультетской хирургии и кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранения ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» 29 июня 2005 года.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 6 в центральной печати.

Изобретения:

Получены два патента на полезную модель: Патент на полезную модель № 34346 от 10 декабря 2003г., «Эндоскопический зажим для определения жизнеспособности органов и тканей». Патент на полезную модель № 39470 от 10 августа 2004г. «Эндоскопический индикатор для определения жизнеспособности органов и тканей».

Реализация результатов исследования:

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность клиники хирургии МУЗ МСЧ №3 г. Ижевска и используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней ФПК и ПП, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО ИГМА Росздрава.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевская Государственная Медицинская Академия» (ректор- доктор медицинских наук, профессор Н.С.Стрелков) и базе хирургического отделения МУЗ []МСЧ №3 Управления здравоохранения г.Ижевска (главный врач и заведующий кафедрой хирургических болезней ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА Росздрава - д.м.н., профессор А.Я.Мальчиков). Исследования гемопульсомотородинамики проводились совместно с кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. кафедрой д.м.н., профессор В.М.Сигал).

Статистические исследования и оценка медицинской эффективности оперативного лечения лапароскопическим методом с использованием интраоперационной эндоскопической пульсоксиметрии на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП (зав.кафедрой д.м.н., профессор Л.Ф.Молчанова).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического

выводы

1. Гемопульсомоторография и оксиметрия позволяют объективно оценить степень интраоперационного риска, связанного с повышением интраабдоминального давления, что особенно важно у больных с тяжелой сопутствующей патологией при выполнении лапароскопических операциях.

2. Разработанные лапароскопические инструменты для определения органной микроциркуляции и степени ишемии органов и тканей позволяют проводить интраоперационный гемопульсомотрографический и оксиметрический мониторинг внутренних органов.

3. У больных с первой и второй степенью операционного риска безопасный уровень внутрибрюшного давления составляет 10-12 мм рт.ст, так как показатели локальной сатурации в условиях карбоксиперитонеума не страдают, а на уровне 15 мм рт.ст возникает гипоксия тканей (SpOa)-92,35±2,17 %.

4. У пациентов с третьей и четвертой степенью операционного риска безопасным внутрибрюшным давлением является уровень 6-10 мм рт.ст., при уровне 15 мм рт. ст. возникают глубокие расстройства органного насыщения кислородом в тканях (SpOs) - 73,18±4,45%.

5. У пациентов, страдающих тяжелыми системными расстройствами, а также лиц, имеющих высокий кардиологический риск и наличием помимо недостаточности кровообращения и дыхательной недостаточности, следует отказаться от выполнения лапароскопической операции в пользу холецистэктомии из мини — доступа или использовать лапаролифтинг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью адекватного контроля за интраорганной гемодинамикой при лапароскопических операциях необходимо проводить интраоперационный гемопульсомоторографический и оксиметрический мониторинг.

2. Для интраоперационного мониторинга гемопульсомоторографических и оксиметрических параметров целесообразно использовать эндоскопические зажим и индикатор для определения жизнеспособности органов и тканей.

3. У больных с высокой степенью операционного риска операцию следует проводить в условиях интраабдоминального давления не превышающем 10 мм рт.ст.

4. У больных с 1 и 2 степенью операционно — анестезиологического риска лапароскопические операции в условиях напряженного карбоксиперитонеума следует проводить при уровне 10—12 мм рт.ст.

5. Соблюдение оптимальных параметров интраабдоминального давления во время операции у больных с высоким операционным риском позволяет избежать тяжелых интра- и послеоперационных осложнений и улучшить результаты хирургического лечения этой категории больных.

6. Разработанные нами эндоскопические инструменты для определения жизнеспособности органов и тканей позволяют проводить интраоперационный гемопульсомоторографический и оксиметрический мониторинг полых органов при лапароскопических операциях.